Anmeldelse af anlægs- og byggeaffald samt screening for PCB-holdigt affald og andet miljøfarligt affald

Transkript

1 Ansøgning Ansvarlig myndighed Syddjurs Kommune Indsendt af Mikkel Cerniusek Christensen Nyhåbsvej Kolind mikkel@mctag.dk Telefon CVR / RID CVR: RID: Indsendt: :06 Ansøgningsnr.: miljoe Indsendelse nr.: 1 Fase: Ansøgning Ansøgning for Byggeaffald Projekt: Klassifikation: Ansøgningstyper Sortevej 40, 8543 Hornslet KLnr: G01 B Anmeldelse af anlægs- og byggeaffald samt screening for PCB-holdigt affald og andet miljøfarligt affald Sted(er) Adresser Sortevej 40, 8543 Hornslet Ejendomme Ejendomsnr.: Matrikler Tendrup By, Hornslet - 4t Ansøgere Mikkel Cerniusek Christensen Nyhåbsvej Kolind mikkel@mctag.dk Telefon:

2 Indholdsfortegnelse. Samlet oversigt over.... bilag i. indsendelsen Oversigt over..... dokumentation pr.... fase Som.... del.... af.. ansøgningen Kontaktoplysninger på... ejeren Kontaktoplysninger på... den.... ansvarlige for.... anmeldelsen Fuldmagt Vælg..... matrikel/matrikler Adresse og... stamoplysninger Affald..... fra... ydre..... klimaskærm: Vægge, vinduer, døre,..... tag,.... altaner Angiv..... hvor..... affaldet stammer fra Direkte genbrugelige materialer Screeningsskema oplysninger Tidligere indsendelser

3 Samlet oversigt over bilag i indsendelsen Bilag med versionskode Refereret fra Oversigt over dokumentation pr. fase Som del af ansøgningen Den dokumentation der skal vedlægges ansøgningen når den indsendes. Udfyldt Obligatorisk Bilag Dokumentation x x Kontaktoplysninger på ejeren x x Kontaktoplysninger på den ansvarlige for anmeldelsen x x Fuldmagt x x Vælg matrikel/matrikler x x Adresse og stamoplysninger x x Affald fra ydre klimaskærm: Vægge, vinduer, døre, tag, altaner x x Angiv hvor affaldet stammer fra x x Direkte genbrugelige materialer Screeningsskema oplysninger Kontaktoplysninger på ejeren Navn, ejer af anlæg Ejendomsselskabet af 15. januar 1988 A/S Adresse Bundgårdsvej 45 Telefon CVR-nr Er ejer af anlægget og ejer af grunden, hvor anlægget er placeret, den samme person eller det samme firma? Er brugeren af anlægget den samme som ejer af anlægget? ja [Kode: ja] ja [Kode: ja] Kontaktoplysninger på den ansvarlige for anmeldelsen Navn, ansvarlig for ansøgning Adresse MC TAG A/S Nyhåbsvej Kolind Side 1 ud af 4

4 Telefon CVR-nr Fuldmagt Underskrift: Dokumentationen er ikke underskrevet. Redegørelse: Er vedhæftet Vælg matrikel/matrikler Valgte matrikler Tendrup By, Hornslet - 4t Adresse og stamoplysninger Adresse for aktiviteten: Sortevej Hornslet Matrikelnummer: Etageareal m²: 1000 Dato for påbegyndelse af arbejdet: 1/ Dato for forventet afslutning 1/ Er det nedrivning eller renovering? Beskrivelse af hvad arbejdet omfatter: Firmanavn: Renovering [Kode: renovering] Udskiftning af tag Ejendomsselskabet af 15. januar 1988 A/S CVR-nr.: Adresse: EjendomsselskaBundgårdsvej 45 Brovad 7000 Frederica Tlf. nr.: Kontaktperson: Gert Nielsen Tlf. nr. (Kontaktperson): (Kontaktperson): Er byggeledelse den samme som Bygherre? Hvor mange entreprenører og underentreprenører er tilknyttet projektet? 1. MC TAG A/S Affald fra ydre klimaskærm: Vægge, vinduer, døre, tag, altaner Side 2 ud af 4

5 Udfyldt værdi Elastiske fuger omkring døre og vinduer, der kan være fra perioden ? Elastiske fuger ved samling af facade- eller vægelementer, der kan være fra perioden ? Elastiske fuger som dilatationsfuger mellem bygningselementer, der kan være fra perioden ? Termoruder (vinduer med forseglede dobbelte ruder) der kan være fra perioden ? Maling, der kan være fra perioden ? Andre materialer, der mistænkes for at indeholde PCB eller andre miljøfarlige stoffer som fx bly? (Hvis JA angiv hvilke materialer, der er tale om i tabellen) False Affald fra ydre klimaskærm: Vægge, vinduer, døre, tag, altaner Affaldstype EAK Rent/forurenet Rapport og affald Prøve nr. Mængde [ton] Ønsket Transportør/Indsamler modtager Bemærkninger Beton Beton, afrenset Mursten Uglaseret tegl og keramik Træ, ubehandlet Imprægneret træ Vindues- og dør rammer Glas, fx fra vinduer Elastiske fugematerialer Maling, afrenset PCB-holdig maling, afrenset Isolering, fx Rockwool el. glasuld Afbanket puds med maling Tagpap Tagklæber Eternitplader, fx bølge eller skifter 39 Taginddækning er Facadeplader fx eternit el. Duraform Tagrender og nedløb, PVC Side 3 ud af 4

6 Isolering i branddøre Natursten, fx granit og flint Andet Andet Angiv hvor affaldet stammer fra Affald fra sokkel og kælder Affald fra ydre klimaskærm: Vægge, vinduer, døre, tag, altaner True Affald fra indre vægge Affald fra Indre gulve Affald fra Indre lofter Affald fra køkkener/badeværelser Affald fra stålkonstruktioner Affald fra tekniske installationer, vand, el, belysning, ventilation, varme, køleanlæg Affald øvrigt, fx fra udearealer, broer eller anlæg Direkte genbrugelige materialer Direkte genrbugelige materialer Ingen Screeningsskema oplysninger Markeret ikke relevant: Tagplader er asbestholdige. Tidligere indsendelser Der er ingen tidligere versioner Side 4 ud af 4