LUNGEFORUM SKANDINAVISK TIDSSKRIFT FOR LUNGEMEDISIN

Transkript

1 ÅRGANG 14 UTGAVE 03 OKTOBER 2004 LUNGEFORUM SKANDINAVISK TIDSSKRIFT FOR LUNGEMEDISIN The best physiological test to use when evaluating asthma and sport

2 innhold: Leder: Sport er det sundt eller årsag til astma? Vibeke Backer Side 4 The best physiological test to use when evaluating asthma and sport - from the respiratory physiological`s point of view Sandra D Anderson og Pascale Kippelen Side 6 Elitesport og bronkial inflammation Lars Pedersen, Thomas Lund og Vibeke Backer Side 17 Nordisk lungekongress 2005 Side Astma og idrett, Behandling og prestasjon - doping (?) Kai-Håkon Carlsen Side 27 Inntrykk fra ERS, 2004 Fysisk träning av patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) Margaretha Emtner Side 32 Asthma and perceived health status Vibeke Backer Side 33 IFIGENIA-studien: N-acetylcystein, et framskritt i behandlingen av idiopatisk lungefibrose Haldor Jenssen Side 34 Inntrykk fra American Hearth, 2003 Pulmonary Arterial Hypertension Nils Heine Walde Side 36 Svar på spørsmål til artiklene Side 38 Veiledning til forfattere Side 39 SKANDINAVISK TIDSSKRIFT FOR LUNGEMEDISIN REDAKSJON: Per Bakke Christer Janson Vibeke Backer Bankgiro: Redaksjonell adresse: [email protected] En stille kveld ute, mørket fokuserer ringen rundt bålet, tankene glir fritt og fellesskapets verdi merkes. Forsidebildet er tatt av lege og fotograf Regin Hjertholm. 3

3 Leder Sport er det sundt eller årsag til astma? Vibeke Backer Undersøgelser har vist, at elite idrætsudøvere sammenlignet med normalbefolkningen har en øget forekomst af astma, Airway hyperresponsiveness (AHR) og astma lignende luftvejssymptomer. En tredje del af sportsfolkene har astma eller AHR, stort set uafhængigt af sportsgren (1). Forbruget af astma medicin er ligeledes højt blandt eliteidrætsfolk, omkring en fjerde del af elite sportsudøvere anvendte ß 2 - agonist (1). Det er derfor fristende at stille spørgsmålet om sportsfolk har astma forud for deres karriere som elite idræts udøver, eller om de udvikler astma som led i deres intensive sportsudøvelse. Årsagerne til astmaudviklingen, tidspunkt for debut af astma og mulige provokerende faktorer blandt eliteidrætsudøvere er fortsat uvis, men studier tyder på, at årsagen muligvis skal findes i eliteidrætsudøvernes Vibeke Backer [email protected] overlæge, lektor, dr med Lungemedicinsk ambulatorium Bispebjerg hospital træningsmiljø eller træningsmængde. Udvikling af astma symptomer følger polygenarv, med varierende penetrans, og er således afhængig af provokerende miljø faktorer. Dermed afviger sportsastma ikke fra astma af anden årsag. Trods lighederne synes der at være forskelle i det inflammatoriske respons hos eliteidrætsudøverne med sportsastma sammenlignet med astma hos ikke sportsudøvere. Luftvejenes cellulære komponent i det inflammatoriske respons synes præget af en anderledes fordeling mellem de inflammatoriske celler. Det er yderligere interessant, da et enkelt studie har vist at når sportsfolk stopper deres aktive karriere delvis mister deres AHR og astma. Sportsastma synes at være et delvist reversibelt inflammatorisk fænomen, som muligvis udvikler sig under en aktiv sportskarriere. Flere studier af den inflammatoriske komponent og forløb af sportsastma synes imidlertid at være nødvendige før disse spørgsmål endeligt kan afgøres (1). Vores kliniske erfaring i udredning og behandling af elite idrætsudøvere med åndenød, er at de ofte er underdiagnosticeret og underbehandlet. De fleste eliteidrætsudøvere med astma kan kun med vanskelighed diagnosticeres på vanlig vis med anvendelse af anamnesen og spirometri inklusive reversibilitet overfor ß 2 -agonist. Dette kan skyldes at eliteidrætsudøvere ofte har en særdeles god lungefunktion, med FEV1 værdier der ofte ligger over 100 %pred og FEV1/FVC ratio over 80%. Dette kan vanskeliggøre tolkningen af sportsfolkenes sygelighed, og ofte bliver sportsfolkene ikke klassificeret som havende en obstruktiv lungelidelse. En grundig anamnese og undersøgelse herunder som minimum en reversibilitetsundersøgelser bør derfor altid være en naturlig del af udredningen for astma hos sportsfolk. I de tilfælde hvor diagnosen ikke kan stilles umiddelbart som led i reversibilitet overfor inhaleret bronkodilator, kan Peak-flow monitorering være en mulighed. Direkte provokations-test med metakolin eller histamin har været blandt de foretrukne metoder til diagnosticering af 4

4 astma hos såvel eliteidrætsudøvere som astmatikere i almindelighed. Men som det fremgår at Anderson et al (2) er eukapnisk hyperventilation samt provokation med mannitol og Hypertonisk NaCl mere specifikke, hvorfor de synes at foretrække ved undersøgelse af eliteidrætsudøvere. Forbruget af medicin blandt eliteidrætsudøvere har ført til drøftelser i både WADA og IOC. Der efterspørges fra klinisk side evidens baserede regler og konsekvens af den førte politik, men det har været vanskeligt at påvise om ß 2 -agonis skulle være præstations fremmende, som illustreret tydeligt i gennemgangen af K-H Carlsen (3). Alligevel er ß 2 -agonis på dopinglisten. Og forbruget af ß 2 -agonist blandt sportsfolk har været relativt stort, og man fristes derfor til at overveje om det man måler er det rette, eller om små stigninger i lungefunktionen på 7-9% alligevel skulle øge chancen for at vinde. De nye behandlingsregler for astma i forbindelse med OL 2004 i Athen, med krav om objektiv dokumentation for astma, andet en Peak-flow registreringer, har været vanskelige at gennemføre i det kliniske arbejde. Kravene for AHR overfor inhaleret agent har været betydelig skrappere end for diagnosen astma i almindelig klinisk arbejde, og ikke alle har investeret i udstyr til måling af det bronkiale respons på Eucapnisk hyperventilation. Dette synes som bagsiden af medaljen, vanskelighederne ved implementering af en ny test, mens forsiden er at man kommer til at evaluere mange sportsfolk, som enten ikke er i relevante behandling eller som er underbehandlet. I vores klinik har vi derfor set de nye initiativer som en positiv udvikling, og selvom 2004 har været lidt turbulente, har det udviklet nye samarbejdspartnere mellem sportens verden og specialisterne, de sundhedsfaglige ledelser i sportsassociationerne, og i det tværfaglige udviklingssamarbejdspartnere i det lokale hospitalsmiljø. Men frem for alt synes jeg, at vi får en bedre behandling af personer med sportsastma. Referanser: 1. Pedersen L, Lund T, Backer V. Elite port og bronchial inflammation. Lungeforum 2004; 3: : Anderson SD, Kippelen P. The best physiological test to use, when evaluating asthma and sport - from the respiratory physiologist s point of view. Lungeforum 2004; 3: : Carlsen K-H. Astma og Idrett. behandling og prestasjon - doping (?). Lungeforum 2004; 3:

5 The best physiological test to use, when evaluating asthma and sport from the respiratory physiologist s point of view Sandra D Anderson PhD DSc, Pascale Kippelen PhD ABSTRACT: In healthy people playing sport and with normal lung function the diagnosis of asthma is frequently being made only on the basis of respiratory symptoms related to exercise. Formal studies in athletes show that respiratory symptoms do not predict hyperresponsive airways, the hallmark of asthma, and paradoxically many with no symptoms have exercise-induced bronchoconstriction (EIB) and would benefit from treatment. Before a diagnosis of asthma is given and a medication prescribed, on the basis of symptoms, provoked in relation to sport, it is advisable to document a significant change in FEV 1 in response to a stimulus that causes either bronchodilatation or bronchoconstriction. At present, performing eucapnic voluntary hyperpnea with dry air is the best stimulus Dr. Sandra D. Anderson [email protected] Department of Respiratory Medicine to use to detect airway narrowing because it is both a sensitive and specific test for identifying airway narrowing due to exercise. To diagnose currently active asthma a hyperosmolar aerosol is a suitable provocative stimulus. A positive test result indicates the potential for EIB and the provoking dose of aerosol provides information about severity of asthma. This information permits rational decisions to be made with respect to dose and type of medication that can be used acutely to prevent EIB and chronically to reduce airway inflammation. Towards objective testing Over the last decade there has been an increasing interest in the prevalence of asthma in people who perform sport including school children, college athletes and athletes competing at state, national and international level (2-5). Many people who perform strenuous exercise report respiratory symptoms. On the basis of symptoms alone many have been given a diagnosis of asthma. This symptomatic approach to diagnosis has led to a higher than expected percentage of athletes using inhaled beta 2 adrenoceptor agonist (IBA) before exercise. For example at the Winter Olympic Games in Nagano in 1998, 17.9% of cross-country skiers reported use of this class of drug before an event. In the Summer Games in Sydney in 2000, 17.3% of cyclists and 20% of triathletes notified intention to inhale a beta 2 agonist before their events (6). This high use contributed to the IOC Medical Commission decision to request test results to demonstrate asthma or exercise-induced bronchoconstriction (EIB) in order to justify, on medical grounds, use of IBA prior to an event before the Salt Lake and Athens Games. This policy intensifies the need to identify the best and most appropriate physiological test to identify asthma or exercise-induced bronchoconstriction, two indications for which an IBA is indicated (7). This move towards objective testing is all the more important since it is now recognised that respiratory symptoms in athletes are unreliable in predicting either the presence of or absence of airway hyperresponsiveness (AHR) the hallmark of asthma (8-10). 6

6 Response to bronchodilator The easiest physiological test to identify asthma is to demonstrate an increase in forced expiratory volume in one second (FEV 1 ) greater than 15% of the baseline value (or 12% of the FEV 1 predicted value) in response to the acute administration of a bronchodilator. Most respiratory physicians would accept this response to a bronchodilator as being consistent with a diagnosis of asthma in an otherwise healthy person. However most athletes who present for diagnosis of asthma have values for spirometry, and FEV 1 in particular, within the predicted normal range and do not record a significant increase in FEV 1 in response to a bronchodilator. Response to exercise and the practical aspects In the absence of either airflow limitation at rest, or an acute response to a bronchodilator, the next best option is to use a stimulus with potential to cause the airways to narrow abnormally. Because the respiratory symptoms that trouble athletes are usually related to exercise (8) a physiologist may decide to take the spirometer into the field and make repeated measurements of FEV 1 during and after the same exercise task that gives the athlete his or her symptoms. However there are logistical problems related to this approach, particularly in studying athletes who perform in cold weather sports over long distances or those who only get their symptoms in the spring. Further, many physiologists would find it impractical to perform a challenge in the field and most look for a test close by. The seemingly obvious first choice would be to perform an exercise test in the laboratory. However this choice may also be impractical for some athletes because there is usually only either a treadmill or a cycle ergometer available in a pulmonary function laboratory and the athlete may be a rower or cross-country skier. Further it is well recognised that the water content of the inspired air and the ventilation reached and sustained during are the primary determinants of airway response to exercise. Thus the inspired air may need to be conditioned during exercise to achieve good sensitivity of the test (11). There are other limitations in laboratory-based exercise tests and for athletes they are less sensitive than field based tests for identifying EIB (12). Even in known asthmatics, exercising whilst breathing dry air in the laboratory can be unsuccessful in causing the airways to narrow (13) and repeatability of the airway response to exercise could explain some unexpected negative test results (14). The sensitivity of a laboratory based exercise test to detect EIB is best when the subject breathes dry air whilst exercising at an intensity that results in a ventilation rate in L/min greater than 22 times the pre-exercise FEV 1 (L) and maintains this for at least 4 minutes. This usually means exercising for a period of 8 minutes for an adult and 6 minutes for a child. Cooling the inspired air may simulate the conditions experienced in the field but for most asthmatics it only serves to reduce the time required to provoke EIB. From a physiologists viewpoint the best way to measure intensity of exercise for EIB is to measure the ventilation during exercise. In the absence of a means to measure ventilation, (a respiratory physiologist s nightmare) heart rate can be measured and EIB is more likely when it reaches 90% of predicted maximum (15). To document airway narrowing, the FEV 1 is measured before and at various intervals from 3 to 20 minutes after exercise (16). A reduction in FEV 1 of 10% or more of the baseline value after exercise is regarded as abnormal (16, 17). This value is beyond the 95% confidence interval for the response observed in healthy subjects performing regular sport (8, 18). As EIB is one of the first signs of asthma to come and the last to go after treatment, early identification of the problem is important (19, 20). An excuse to throw away the ergometer The major problem with low sensitivity of exercise to induce airway narrowing in the laboratory is likely to relate to the low ventilation rate achieved and maintained during exercise performed on ergometers. For example a rower may cycle with a ventilation of 120 L/min but row with one of 200 L/min! The eucapnic voluntary hyperpnea test was specifically developed to overcome this and it was used to assess healthy army recruits (21, 22). Based on published reports in athletes and our own experience in a busy hospital laboratory, we would recommend EVH as the best physiological test to identify EIB in athletes (23). The major advantage is that subjects find it very easy to increase their ventilation voluntarily and to maintain it at levels well above that normally achieved during maximum exercise. Normally the maximum level of ventilation achieved on exercise is about 22 times the FEV 1 yet it is easy to achieve and maintain a ventilation rate of 28 or more times FEV 1 for 6 minutes during an EVH test. The test requires breathing a dry gas containing 5% carbon dioxide, 21% oxygen and balance nitrogen for 6 minutes at a target ventilation of 30 times FEV 1 (22, 23). The ability to sustain this high ventilation rate for 6 minu- 7

7 tes comes as a surprise to many physicians. From a Respiratory Physiologist s view the EVH test has an enormous number of advantages (23). Although there are fundamental differences in the physiological and metabolic events that accompany exercise and EVH, there are a number of features of challenge with EVH that are similar in nature to those found with exercise challenge with which the athlete can relate. For example the EVH test can provoke symptoms such as cough, dyspnoea and wheeze that are similar to those that occur after exercise. As with exercise, the airway response is usually, but not always, delayed until the cessation of the hyperpnea. The maximum airway response occurs within 10 minutes of the cessation of EVH in the majority (88%) of asthmatics. A median time of 4 minutes to maximum fall has been reported (24). Increasing the duration of the hyperpnea enhances the response particularly when the air inspired is of temperate conditions. Like exercise, EVH has a high specificity, 90% when a 10% fall in FEV 1 is taken as abnormal and 100% when a 15% fall in FEV 1 is used for identifying persons with currently active asthma (25). The equipment and the protocol permit standardisation between laboratories and between repeated tests. The drugs that inhibit EIB also inhibit response to eucapnic hyperpnea so that the test can be used to evaluate the benefit of prophylactic medication (26-28). A negative response (i.e. a fall in FEV 1 less than 10%) to EVH, performed at a ventilation rate of 28 times the FEV 1 (L) lessens the chances that bronchoconstriction will occur during maximal exercise where for all but the elite athlete the ventilation is likely to be lower. The only major disadvantage to EVH is the need for a special gas mixture of air with 5% carbon dioxide to be prepared either commercially or within the laboratory. For this reason a Respiratory Physiologist may need to select another type of test. These would normally involve inhaling either a pharmacological agent or an osmotic agent. The reasons why not to choose a pharmacological challenge Traditionally pharmacological agents have been widely used in pulmonary function laboratories to diagnose asthma (16, 29). In the days before inhaled steroids became common in the treatment of asthma, AHR to these agents correlated well with asthma severity and need for medication in a clinical population (30). From this it was assumed that these same agents could be used to test the presence of AHR in athletes. This assumption has not been supported by experimental findings. First, it is now well recognised that EIB, even of moderate severity, can be demonstrated in the absence of AHR to either histamine or methacholine (2, 9). The reason for this apparent paradox is probably explained by; 1) the use of single pharmacological agonist for provocation when many are involved in asthma and; 2) the lessor potency of histamine and methacholine to induce airway narrowing compared with prostaglandins and leukotrienes which are agonists released in response to hyperpnea of dry air (31-33). Second, and by contrast, some groups of athletes have been demonstrated to have AHR to pharmacological agents yet lack the other features of classical asthma e.g. sputum eosinophilia and responsiveness to inhaled corticosteroids (34, 35). The AHR to pharmacological agents documented in athletes could simply reflect airway injury from conditioning dry and cold air, or injury from low level but long term exposure to gases such as chlorine or oxides of nitrogen or simply from exposure to a virus. The prevalence of AHR in athletes is high simply because of the high values chosen to define abnormality based on the provoking dose (PD 20 ) or provoking concentration (PC 20 ) to cause a 20% fall in FEV 1. The fact that AHR to pharmacological agents has been defined on the premise that healthy people also respond when given the substance in adequate doses, seems to have long been forgotten (36). If a cut-off point known to have a high specificity for identifying asthma is used (37), as it should be in these healthy young people with normal spirometry, then a PC 20 value less than 1 mg/ml has been identified (38). This is equivalent to a PD 20 of 100 micrograms or 0.5 micromoles. When the airway responses to pharmacological agents in athletes are compared with those in sedentary controls 2 mg/ml is the value that discriminates best between the two groups (39, 40). This value would seem to be acceptable to recommend. The physiologist will also keep in mind that in using a pharmacological test to make a positive decision, the physician is giving a diagnosis of asthma not simply one of EIB. The athlete may prefer a test with a high specificity if the label of asthma excludes them from certain occupations and affects their health insurance premiums at some time in the future (41). Further, to justify treatment with inhaled steroids that have potential for unwanted side effects, such as bruising, most athletes are likely to prefer a test specific for the diagnosis of asthma. A test result supporting a specific diagnosis would also be useful in applying for therapeu- 8

8 Algorithm to assess asthma or exercise-induced bronchocontriction (EIB) in athletes (1) tic use exemption by the World Anti-doping Agency. Bronchial provocation using osmotic aerosols One of the mechanisms proposed for hyperpnea with dry air to cause airway narrowing in asthmatics is an increase in osmolarity of the airway surface as a result of evaporative water loss in conditioning the inspired air (11). The idea to develop hyperosmolar aerosols for routine use in bronchial provocation testing came after it was shown that asthmatics were similarly sensitive to the effects of a hyperosmolar aerosol and to hyperpnea with dry air (42, 43). Thus hyperosmolar aerosols can be used as a surrogate for either exercise or EVH to identify active asthma. A positive response to exercise is 4.3 times more likely in a child responsive to hyperosmolar aero- 9

9 sol (44) and there is no reason to think it would be different in adults. Hyperosmolar aerosols have been shown to be particularly useful in identifying elite athletes with positive responses to EVH negative to challenge with methacholine (9, 45). These aerosols are also useful to evaluate an athlete because they provoke cough and sometimes mucus (46). The cough and the mucus are not necessarily associated with airway narrowing but they are important symptoms suffered by the athlete and they probably occur from the same osmotic insult during exercise. For example neuropeptides are released in response to hyperosmolar aerosols (47) and exercise (48) and these substances may play an important role in the symptoms suffered by athletes even in those without significant airway narrowing. A positive response to a hyperosmolar aerosol is associated with the presence of inflammatory cells and the severity of the response is related to the number of mast cells near the airway surface (49). There is an increased excretion of the same inflammatory mediators (prostaglandins and leukotrienes) in the urine after challenge with hyperosmolar aerosols and exercise (1, 31). The airway narrowing provoked by inhaling a hyperosmolar aerosol is reduced or even inhibited after either chronic treatment with inhaled corticosteroids or the acute administration of drugs used in the prevention of EIB, e.g. sodium cromoglycate, nedocromil sodium and montelukast sodium (50-52). For all these reasons these tests are used to identify people with currently active asthma who would benefit from treatment used for asthma and for EIB. There are several ways of administering hyperosmolar aerosols. The traditional way has been to use a large volume (250 ml) ultrasonic nebuliser that delivers at least 1.2 ml/min to the inspiratory port of a two-way valve (17). The airway response in asthmatics is determined by the rate of change of the surface osmolarity. The best compromise between safety and sensitivity has been to generate an aerosol of 4.5% saline rather than one of a higher concentration. The exposure times are doubled from 30 secs to 8 minutes and a 15% fall has defined an abnormal response although the 95% confidence interval for responses in healthy people is 11.2% (17). In order to overcome the problems with generating wet aerosols a challenge test using a dry powder of mannitol has been developed and tested successfully in many hundreds of people in Europe and Australia.(53-55). The test is currently in Phase 3 trials and should it reach the commercial market it will provide for the first time a common operating standard for bronchial provocation testing and a simple point of need test to the assessment of the athlete with asthma or EIB. Table: The most important news in the present paper Asthma is over diagnosed on the basis of symptoms Many young people with asthma have a normal FEV1 making diagnosis on the basis of a bronchodilator response impossible. Laboratory based exercise tests are not sensitive to detect exercise induced bronchoconstriction in many athletes. Eucapnic voluntary hyperpnea is both sensitive and specific for identifying exercise-induced bronchoconstriction and asthma Hyperosmolar aerosols provide a convenient alternative to hyperpnea of dry air and give additional information with respect to severity Five Questions: 1. What is the best laboratory based test to identify exerciseinduced bronchoconstriction 2. What is the best laboratory based test to identify currently active asthma 3. Why are pharmacological aerosols sub optimal for identifying exercise-induced bronchonstriction. 4. Why are hyperosmolar aerosols considered useful for identifying exercise-induced bronchoconstriction 5. Why are hyperosmolar aerosols useful for identifying currently active asthma 10

10 REFERENCES: 1. Brannan JD, Gulliksson M, Anderson SD, Chew N, Kumlin M. Evidence of mast cell activation and leukotriene release after mannitol inhalation. Eur Respir J 2003;22(3): Haby MM, Anderson SD, Peat JK, Mellis CM, Toelle BG, Woolcock AJ. An exercise challenge protocol for epidemiological studies of asthma in children: comparison with histamine challenge. Eur Respir J 1994;7: Hallstrand TS, Curtis JR, Koepsell TD, D.P. M, Schoene RB, Sullivan SD, et al. Effectiveness of screening examinations to detect unrecognised exerciseinduced bronchoconstriction. J Pediatr 2002;141(3): Helenius I, Tikkanen HO, Helenius M, Lumme A, Remes V, Haahtela T. Exercise-induced changes in pulmonary function of healthy, elite long-distance runners in cold air and pollen season exercise challenge tests. Int J Sports Med 2002;23(4): Weiler JM, Layton T, Hunt M. Asthma in United States Olympic athletes who participated in the 1996 Summer Games. J Allergy Clin Immunol 1998;102(5): Anderson SD, Fitch K, Perry CP, Sue-Chu M, Crapo R, McKenzie D, et al. Responses to bronchial challenge submitted for approval to use inhaled beta2 agonists prior to an event at the 2002 Winter Olympics. J Allergy Clin Immunol 2003;111(1): Mims Annual. AUSTRALIAN ed. Sydney: MediMedia Australia Pty Ltd. 8. Rundell KW, Im J, Mayers LB, Wilber RL, Szmedra L, Schmitz HR. Self-reported symptoms and exerciseinduced asthma in the elite athlete. Med Sci Sports Exerc 2001;33.(2): Holzer K, Anderson SD, Douglass J. Exercise in elite summer athletes: Challenges for diagnosis. J Allergy Clin Immunol 2002;110(3): Potts J. Factors associated with respiratory problems in swimmers. Sports Med 1996;21: Anderson SD, Daviskas E. The mechanism of exerciseinduced asthma is. J Allergy Clin Immunol 2000;106(3): Rundell KW, Wilber RL, Szmedra L, Jenkinson DM, Mayers LB, Im J. Exerciseinduced asthma screening of elite athletes: field vs laboratory exercise challenge. Med Sci Sports Exerc 2000;32(2): Anderson SD, Lambert S, Brannan JD, Wood RJ, Koskela H, Morton AR, et al. Laboratory protocol for exercise asthma to evaluate salbutamol given by two devices. Med Sci Sports Exerc 2001;33(6): Dahlén B, O Byrne PM, Watson RM, Roquet A, Larsen F, Inman MD. The reproducibility and sample size requirements of exercise-induced bronchoconstriction measurements. Eur Respir J 2001;17(4): Carlsen KH, Engh G, Mørk M. Exercise induced bronchoconstriction depends on exercise load. Respir Med 2000;94(8): Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing Am J Respir Crit Care Med 2000;161: Anderson SD, Brannan JD. Methods for indirect challenge tests including exercise, eucapnic voluntary hyperpnea and hypertonic aerosols. Clin Rev Allergy Immunol 2003;24: Helenius IJ, Tikkanen HO, Haahtela T. Occurrence of exercise induced bronchospasm in elite runners: dependence on atopy and exposure to cold air and pollen. Br J Sports Med 1998;32: Jones A, Bowen M. Screening for childhood asthma using an exercise test. Brit J Gen Practice 1994;44: Pedersen S, Hansen OR. Budesonide treatment of moderate and severe asthma in children: a dose-response study. J Allergy Clin Immunol 1995;95(1 Pt 1): Phillips YY, Jaeger JJ, Laube BL, Rosenthal RR. Eucapnic voluntary hyperventilation of compressed gas mixture. A simple system for bronchial challenge by respiratory heat loss. Am Rev Respir Dis 1985;131:

11 22.Argyros GJ, Roach JM, Hurwitz KM, Eliasson AH, Phillips YY. Eucapnic voluntary hyperventilation as a bronchoprovocation technique. Development of a standardized dosing schedule in asthmatics. Chest 1996;109: Anderson SD, Argyros GJ, Magnussen H, Holzer K. Provocation by eucapnic voluntary hyperpnoea to identify exercise induced bronchoconstriction. Br J Sports Med 2001;35: Anderson SD, Camps J, Perry CP, Brannan JD, Holzer K. Prevalence of exercise-induced bronchoconstriction (EIB) in young athletes identified by eucapnic voluntary hyperpnea (EVH). Med Sci Sports Exerc 2001;33(5):S Hurwitz KM, Argyros GJ, Roach JM, Eliasson AH, Phillips YY. Interpretation of eucapnic voluntary hyperventilation in the diagnosis of asthma. Chest 1995;108: Smith CM, Anderson SD, Seale JP. The duration of action of the combination of fenoterol hydrobromide and ipratropium bromide in protecting against asthma provoked by hyperpnea. Chest 1988;94: Latimer KM, O Byrne PM, Morris MM, Roberts R, Hargreave FE. Bronchoconstriction stimulated by airway cooling. Better protection with combined inhalation of terbutaline sulphate and cromolyn sodium than with either alone. Am Rev Respir Dis 1983;128: Evans TM, Rundell KR, Baumann JM, Spiering BA. Effectiveness of Single-dose Montelukast on airway hyperresponsiveness during cold air exercise and eucapnic voluntary hyperventilation. Med Sci Sports Exer 2004;36(5):S Sterk PJ, Fabbri LM, Quanjer PH, Cockcroft DW, O Byrne PM, Anderson SD, et al. Airway responsiveness: Standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Eur Respir J 1993;6(Suppl 16): Cockcroft DW, Killian DN, Mellon JJA, Hargreave FE. Bronchial reactivity to inhaled histamine: a method and clinical survey. Clin Allergy 1977;7: O Sullivan S, Roquet A, Dahlén B, Larsen F, Eklund A, Kumlin M, et al. Evidence for mast cell activation during exercise-induced bronchoconstriction. Eur Respir J 1998;12: Pliss LB, Ingenito EP, Ingram RH, Pichurko B. Assessment of bronchoalveolar cell and mediator response to isocapnic hyperpnea in asthma. Am Rev Respir Dis 1990;142: Reiss TF, Hill JB, Harman E, Zhang J, Tanaka WK, Bronsky E, et al. Increased urinary excretion of LTE 4 after exercise and attenuation of exercise-induced bronchospasm by montelukast, a cysteinyl leukotriene receptor antagonist. Thorax 1997;52(12): Sue-Chu M, Larsson L, Moen T, Rennard SI, Bjermer L. Bronchoscopy and bronchoalveolar lavage findings in cross-country skiers with and without ski asthma. Eur Respir J 1999;13(3): Sue-Chu M, Karjalainen E-M, Laitinen A, Larsson L, Laitinen LA, Bjermer L. Placebo-controlled study of inhaled budesonide on indices of airways inflammation in bronchoalveolar lavage fluid and bronchial biopsies in cross country skiers. Respiration 2000;67(4): Eiser NM, Kerrebijn KF, Quanjer PH. Guidelines for standardization of bronchial challenge with (nonspecific) bronchoconstricting agents. Working Group on Bronchial Hyperreactivity SEPCR. Bull Eur Physiopathol Respir 1983;19: Cockcroft DW. Bronchoprovocation methods: direct challenges. Clin Rev Allergy Immunol 2003;24(1): Cockcroft DW, Murdock KY, Berscheid BA, Gore BP. Sensitivity and specificity of histamine PC 20 determination in a random selection of young college students. J Allergy Clin Immunol 1992;89: Langdeau J-B, Turcotte H, Bowie DM, Jobin J, Desgagné P, Boulet L-P. Airway hyperresponsiveness in elite athletes. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:

12 40.Potts JE. Adverse respiratory health effects of competetive swimmers: the prevalence of symptoms, illnesses, and bronchial responsiveness to methacholine and exercise. MD Thesis, University of British Columbia Freed R, Anderson SD, Wyndham J. The use of bronchial provocation tests for identifying asthma. A review of the problems for occupational assessment and a proposal for a new direction. ADF Health 2002;3(2): Smith CM, Anderson SD. A comparison between the airway response to isocapnic hyperventilation and hypertonic saline in subjects with asthma. Eur Respir J 1989;2: Smith CM, Anderson SD. Inhalational challenge using hypertonic saline in asthmatic subjects: a comparison with responses to hyperpnoea, methacholine and water. Eur Respir J 1990;3: Riedler J, Reade T, Dalton M, Holst DI, Robertson CF. Hypertonic saline challenge in an epidemiological survey of asthma in children. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: Holzer K, Anderson SD, Chan H-K, Douglass J. Mannitol as a challenge test to identify exercise-induced bronchoconstriction in elite athletes. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4): Koskela HO, Hyvärinen L, Brannan JD, Chan HK, Anderson SD. Coughing during mannitol challenge is associated with asthma. Chest 2004;125(6): Prazma J, Coleman CC, Shockley WW, Boucher RC. Tracheal vascular response to hypertonic and hypotonic solutions. J Appl Physiol 1994;76: Ichinose M, Miura M, Yamauchi H, Kageyama N, Tomaki M, Oyake T, et al. A neurokinin 1-receptor antagonist improves exerciseinduced airway narrowing in asthmatic patients. Am J Respir Crit Care Med 1996;153: Gibson PG, Saltos N, Borgas T. Airway mast cells and eosinophils correlate with clinical severity and airway hyperresponsiveness in corticosteroid-treated asthma. J Allergy Clin Immunol 2000;105: Anderson SD, Rodwell LT, Daviskas E, Spring JF, du Toit J. The protective effect of nedocromil sodium and other drugs on airway narrowing provoked by hyperosmolar stimuli: A role for the airway epithelium. J Allergy Clin Immunol 1996;98(5 Part 2):S S. 51.Brannan JD, Anderson SD, Gomes K, King GG, Chan H- K, Seale JP. Fexofenadine decreases sensitivity to and montelukast improves recovery from inhaled mannitol. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: Brannan JD, Anderson SD, Freed R, Leuppi JD, Koskela H, Chan H-K. Nedocromil sodium inhibits responsiveness to inhaled mannitol in asthmatic subjects. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: Anderson SD, Brannan J, Spring J, Spalding N, Rodwell LT, Chan K, et al. A new method for bronchialprovocation testing in asthmatic subjects using a dry powder of mannitol. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Leuppi JD, Brannan JD, Anderson SD. Bronchial provocations tests: The rationale for using inhaled mannitol as a test for airway hyperresponsiveness. Swiss Med Wkly 2002;132: Brannan JD. A new bronchial provocation test to assess the presence and severity of asthma. RT International 2003;Fall:29-31&

13 Elitesport og bronkial inflammation Lars Pedersen, Thomas Lund og Vibeke Backer. Lungemedicinsk forskningsenhed, Intern medicinsk afdeling I, Bispebjerg Universitetshospital, København, H:S, Danmark. Hovedbudskaber i artiklen: Forekomsten af astma, bronkial hyperreaktivitet og astmasymptomer er stigende blandt eliteidrætsudøvere. Den bronkiale inflammation set hos eliteidrætsudøvere med astmalignende symptomer synes at adskille sig fra inflammation ved klassisk astma ved bl.a. at være præget af neutrofil snarere end eosinofil inflammation. Der er muligvis tale om en særlig form for astma. Astma og BHR hos sportsfolk er muligvis en forbigående tilstand, der forsvinder ved ophør af idrætsudfoldelse. Behandlingen af idrætsfolk med astma er usikker, men indtil videre vil vi anbefale at følge f.eks. GINA-guidelines i den medicinske behandling. Indledning I de industrialiserede lande har omkring 7-10 % af den voksne befolkning astma, og tallet har de seneste årtier været stigende (1 ). Blandt eliteidrætsfolk ser man en højere forekomst, og også her er problemet stigende. I en spørgeskemaundersøgelse ved de Olympiske Lege i Los Angeles i 1984, svarede 11 % af de adspurgte idrætsudøvere, at de havde astma. Dette tal var steget til 17 % ved sommerlegene i Bruger man anvendelsen af astmamedicin som et udtryk for astmaforekomsten, har man fundet, at ved OL i Atlanta 1996 anvendte 26 % af de adspurgte svømmere og 45 % af cykelrytterne astmamedicin i en eller anden form (2 ), og i en anden undersøgelse fandt man et forbrug af ß 2 -agonister på 25 % blandt de undersøgte sportsfolk (3 ). Også forekomsten af bronkial hyperreaktivitet (BHR) er høj blandt eliteidrætsudøvere sammenlignet med normalbefolkningen. Man har f.eks. i en undersøgelse af ishockeyspillere fundet signifikant højere forekomst af BHR og astma sammenlignet med en tilfældig udvalgt kontrolgruppe (4 ). Helenius et al. (5 ) har i et studie fra 1998 vist, at 36 % af de undersøgte elitesvømmere havde bronkial hyperreaktivitet, og 26 % havde aktuel astma defineret som bronkial hyperreaktivitet samt minimum et anstrengelsesudløst astmasymptom månedligt. Problemet blandt eliteidrætsudøvere synes således ikke at begrænse sig til en enkelt idrætsgren, men derimod at være et mere generelt problem, der er relevant for mange eliteidrætsudøvere. Præcis hvor stor træningsmængde, der skal til for at udvikle bronkial hyperreaktivitet og astmasymptomer, er uklart, men formodentlig kræver det større og længerevarende træning. Bronkial inflammation hos astmatikere Astma er en kronisk sygdom karakteriseret ved bronkial hyperreaktivitet, luftvejsinflammation og luftvejssymptomer såsom åndenød, pibende vejrtrækning, trykken for brystet og hoste. I den inflammatoriske reaktion indgår en række forskellige celler og mediatorer. Hos den typiske astmatiker sker der en remodelering af luftvejene, og de typiske forandringer omfatter fortykkelse af basalmembranen, øget mængde glat Korrespondance: Lars Pedersen. Lungemedicinsk forskningsenhed Intern medicin afd. I, Mail: [email protected] 17

14 muskelvæv, epitelskade samt infiltration af mukosa med bl.a. eosionfile granulocytter, lymfocytter, mastceller og makrofager. Særligt de eosinofile granulocytter synes at være typisk for astmasygdommen, og eosinofile granulocytter er tillige en prognostisk faktor, idet høj grad at eosinofil infiltration forværrer prognosen. Sportsastma? Den højere forekomst af astma og bronkial hyperreaktivitet hos eliteidrætsudøvere kunne tyde på, at der er faktorer i forbindelse med eliteidræt, der påvirker de udøvendes luftveje. Forskellige forklaringer har været fremsat, men meget tyder på, at udtørring af luftvejene, som man især ser ved udholdenhedssport, spiller en væsentlig rolle. Dyb og hurtig respiration medfører en udtørring af luftvejene, hvilket resulterer i skrumpning af cellerne i bronkieslimhinden. Dette ledsages af frigørelse af en række mediatorer, som blandt andet forårsager kontraktion af glatte muskelceller i bronkierne samt ødemdannelse i slimhinderne. Det samlede resultat bliver en forsnævring af luftvejene med astmasymptomer til følge (6,7 ). Også forskellige miljøfaktorer i idrætsudøvernes træningsmiljø har været foreslået som årsager til den øgede forekomst af BHR og astma blandt eliteidrætsudøvere. Bl.a. er klorholdige dampe under mistanke for at være årsagen til overhyppigheden af astma blandt elitesvømmere, kold tør luft menes at kunne forværre langrendsløberes symptomer, og NO- og CO-forbindelser er blevet foreslået som mulige skadelig miljøfaktor blandt ishockeyspillere. De provokerende faktorer er således ikke entydige, og der er ikke kun tale en kemisk provokation. Det er uklart, om den øgede forekomst af BHR, astma og astmasymptomer hos eliteidrætsudøvere skyldes, hvad man kan kalde almindelig astma, eller om der er tale om en særlig form for sportsastma. Ligesom det er tilfældet ved klassisk astma, ses også ved sportsastma en bronkial inflammation. Meget tyder dog på, at den bronkiale inflammation, der ses hos eliteidrætsudøvere, adskiller sig fra inflammationen hos den normale astmatiker, og at der i hvert fald delvist er tale om to forskellige tilstande. Eliteidræt og bronkial inflammation Særligt langrendsløbere er blevet undersøgt for inflammatoriske forandringer i bronkierne. I en undersøgelse af 30 langrendsløbere og 10 ikkeastmatiske kontrolpersoner fandt man signifikant forskel i BAL-væskens sammensætning mellem de to grupper (8 ). Skiløberne havde således signifikant højere samlet celletal i BAL-væsken ligesom også den procentuelle andel af lymfocytter og mastceller var signifikant højere. Desuden kunne man hos 40 % af skiløberne, men ingen af kontrolpersonerne, registrere tumornekrose-faktor α (TNF-α) i BAL-væsken. TNF-α har proinflammatorisk effekt og menes at indgå i patogenesen ved astma, og disse fund kunne således tyde på, at der også blandt skiløberne er en distal luftvejsinflammation. Som forfatterne bag undersøgelsen selv fremhæver, er det muligt, at der er forskel mellem de inflammatoriske celler fundet intraluminalt (BAL-væske) og i selve bronkieslimhinden. Også ved bronkiebiopsier har man dog fundet signifikant flere ansamlinger af lymfoidt væv hos langrendsløbere sammenlignet med kontrolpersoner, hvilket støtter hypotesen om, at der sker bronkiale forandringer med astmalignende karakter ved langrend på eliteplan (9 ). I en omfattende undersøgelse udført af Karjalainen et al foretog forfatterne bronkoskopier med mukosabiopsier på 40 langrendsløbere uden kendt astma og sammenlignede biopsifundene med tilsvarende undersøgelser på personer med mild astma samt en gruppe personer (kontrolgruppe) uden astma (10 ). Undersøgelsen viste, at skiløberne havde signifikant flere T-lymfocytter, makrofager og eosinofile granulocytter end kontrolpersoner, ligesom sportsfolkene havde signifikant flere neutrofile granulocytter end astmatikerne. En svaghed var, at der ikke blev foretaget en optælling af neutrofile hos kontrolpersonerne. Derimod fandt man signifikant færre makrofager, eosinofile og mastceller i bronkiebiopsierne fra skiløberne sammenlignet med fundene hos astmatikerne. Endelig fandt man et tykkere bånd af proteinet tenascin i luftvejene hos skiløbere og astmatikere sammenlignet med hos kontrolpersonerne. Tenascin formodes at være et udtryk for, at der foregår en remodeleringsproces i bronkieslimhinden. Også blandt ishockeyspillere, der dyrker deres sport på elite- 18

15 plan, findes tegn på bronkial inflammation. I en finsk undersøgelse fandt man, at ishockeyspillernes sputum indeholdt signifikant større andel af eosinofile og neutrofile granulocytter sammenlignet med sputum fra en kontrolgruppe bestående af ikke sportsaktive studerende (4). Derimod fandt man ingen forskel i total-antallet af celler, lymfocytter eller epitelceller. Fra denne undersøgelse er det ydermere interessant at bemærke, at differentialtællingen ikke var signifikant forskellig, når man sammenlignede ishockeyspillere med og uden astmasymptomer, ishockeyspillere med og uden bronkial hyperreaktivitet og slutteligt ishockeyspillere med og uden atopi. Permanente eller forbigående forandringer? I modsætning til klassisk astma, hvor man ser kroniske eller i hvert fald længerevarende forandringer i bronkierne, tyder undersøgelser på, at den bronkiale inflammation set hos eliteidrætsudøvere er af forbigående karakter. En amerikansk forskergruppe har opstillet en dyremodel, hvor de udsatte dyrelunger for gentagende nedkøling og udtørring i et sådan omfang, at det kan sidestilles med hyperventilation af kold luft hos mennesker (11 ). Deres undersøgelser viser, at sådanne ventilationsforhold påvirker luftvejene og forårsager inflammation og remodelering (12 ). Man fandt blandt andet øget luftvejsmodstand, øget epitelskade med færre ciliebeklædte celler og flere mukøse celler samt fortykkelse af lamina propria med infiltration af mastceller og eosinofile og neutrofile granulocytter. Forandringerne viste sig imidlertid at mindskes eller ligefrem forsvinde efter kortere tid. En uge efter undersøgelserne var epitelskaden forsvundet, ligesom densiteten af eosinofile granulocytter var normaliseret. Dog fandt man fortsat øget densitet af neutrofile granulocytter og mastceller. Som forfatterne selv påpeger, er der i undersøgelsen tale om relativ kort tids påvirkning, og det er muligt at længerevarende påvirkning vil forårsage patologiske luftvejsforandringer, der vil være længere om at normaliseres eller ligefrem være irreversible. En undersøgelse af idrætsfolk peger ligeledes i retning af, at sportsastma muligvis er en forbigående tilstand, og dermed forskellig fra klassisk astma. I et prospektivt studie fra 2002 undersøgte man 42 elitesvømmere med bl.a. spørgeskemaer og histamin-provokation (13 ). Ved undersøgelsens start havde svømmerne en høj forekomst af astmasymptomer, BHR og klassificerbar astma defineret som enten lægediagnosticeret astma eller bronkial hyperreaktivitet og samtidig astmasymptomer. Ved opfølgning 5 år senere blev forsøgsdeltagerne opdelt i to grupper, fortsat aktive konkurrencesvømmere og tidligere svømmere. Opfølgningsundersøgelserne viste, at forekomsten af astma blandt de fortsat aktive svømmere var steget yderligere, hvorimod astmaforekomsten og BHR var faldet blandt de tidligere svømmere. Man kan ikke udelukke, at der er sket en selektion, således at det er en særlig gruppe, der har ophørt med elitesvømning, men det blev konkluderet, at hos svømmere synes astma at udvikle sig under en aktiv sportskarriere og delvist forsvinde efter karriereophør. Behandling Det er uklart, hvordan man skal behandle eliteidrætsudøvere med sportsastma, og om de i det hele taget skal behandles. Utallige studier har vist, at astmatikere med anstrengelsesudløst bronkokonstriktion har effekt af veldokumenterede anti-astmatiske lægemidler såsom inhalationssteroid, ß 2 - agonister (14,15,16 ) og leukotrien-receptor-antagonister (15,17 ). Vi mener derfor, at eliteidrætsudøvere med klassisk astma skal behandles som enhver anden astmatiker, hvilket vil sige ud fra sædvanlige retningslinier foreslået i GINA-guidelines (18 ). Behandlingen skal dog muligvis være en anden ved sportsastma. Både i det daglige kliniske arbejde og i forskningsmæssig sammenhæng er det svært at skelne mellem og afgøre om, en idrætsudøver har sportsastma eller klassisk astma. At det stadig er uklart præcis, hvilke mekanismer og cellulære forandringer, der ligger bag sportsastma, vanskeliggør valget af behandling yderligere. Der er os bekendt kun få undersøgelser, der har beskæftiget sig med behandling af sportsastma. En af disse undersøgelser er udført af Malcolm Sue-Chu et al. med det formål at vurdere effekten af inhalationssteroid hos eliteidrætsudøvere (19 ). Steroid-naive 19

16 Nordisk lungekongress 2005 Den 42. nordiske lungekongress vil bli arrangert i Trondheim juni Programkomiteen, bestående av representanter for alle de 5 nordiske landene, er i full gang med sitt arbeid. Man er blitt enige om at man hovedsakelig skal satse på nordiske foredragsholdere og nordisk lungemedisinsk forskning. Av aktuelle programposter skal nevnes: 1. Presentasjon av ferske nordiske lungemedisinske doktorgrader. 2. Kasuistikker. 3. Gruppearbeid med løsning av oppgaver innen respirasjonsfysiologi og søvnapnoe. 4. Presentasjon av nordiske multisenterstudier. 5. Frie foredrag basert på abstrakts. 6. Inviterte foredrag. 7. Pro/kon-debatter Frist for innlevering av abstrakts er 1. april Frist for innlevering av abstrakts er altså over 6 måneder frem i tid, men vi oppfordrer alle til allerede nå å begynne å planlegge emne for abstraktet. Ernst Omenaas President for kongressen 20 Per Bakke Leder i programkomiteen

17 Welcome to the 42nd Nordic Lung Congress Trondheim, Norway, June 9th - 11th 2005 F We wish to invite you to the 42nd Nordic Lung Congress in Trondheim on June 9-11, The Norwegian Thoracic Society is especially pleased to be able to host the Congress again. Sicne the Nordic meeting in Bergen 1994 the NLC has become a larger multidisclinary meeting with participation from a range of health care professionals. The 5th Congress of Pulmonary Nurse will now be held in collaboration width the NLC 2005 and organized by the Norwegian Society of Pulmonary Nurses. The Congress will offer an outstanding educational and scientific program with lectures, symposia and original scientific sessions on a wide range of topics in lung participate in major symposia and state-of-the-art lectures. We encourage submission of origninal scientific studies for presentation and discussion in oral sessions only. The meeting will also provide an important an opportunity to discuss scientific collaboration within the Nordic Countries during specially designed meetings. The Congress venue will be the Conference Centre of Radisson SAS Royal Garden Hotel in the heart of Trondheim. As the beginning of June is a beautiful time of the year in Trondheim, you wil enjoy meeting with friends and colleagues in a relaxed atmosphere. The social program includes a get-together with a musical event as well as a congress banquet. There will be many opportunities for sightseeing and visits to places of natural beauty and historical interest. On behalf of the organizing committee we hope you will join us for the Nordic Lung Congress in 2005 Contact persons: Dr. Ernst Omenaas [email protected] Dr. Øystein Bjørtuft [email protected] Elise Austegard, RN [email protected] Dr. Malcolm Sue-Chu [email protected] Dr. Sigurd Steinshamn [email protected] Synnøve Sunde, RN [email protected] Nordic Lung Congress 2004 Congress secretariat Department of Lung Medicine Kongress & Kultur AS St. Olavs Hospital Tlf: N-7006 Trondheim, Norway Fax: Home page: 21

18 elite-langrendsløbere med minimum to astmalignende symptomer indgik i undersøgelsen. Deltagerne randomiseredes til enten inhalationssteroid (budesonid 400 µg to gange dagligt) eller placebo. Undersøgelsen viste ingen signifikant forskel grupperne i mellem hvad angik bronkial reaktivitet, celletal i BALvæske, celle-tal i bronkiale mukosabiopsier eller tenascinimmunoreaktivitet. Heller ikke leukotrien-receptor-antagonisten montekulast lader umiddelbart til at være et oplagt valg i forbindelse med sportsastma. Et dobbeltblindet, randomiseret, crossover studie med ishockeyspillere med astmalignende symptomer viste ingen signifikant effekt af montekulast på hverken lungeparametre (FEV1, FVC, FEV1/FVC-ratio eller PEF), bronkial hyperreaktivitet, ekspiratorisk NO, peakflow-måling eller sputumindhold af eosinofile og neutrofile granulocytter (20 ). Tolkning af resultaterne begrænsedes dog af en lille studiepopulation (n=16). Det er således uklart om og i givet fald hvilken medicinsk behandling, man skal tilbyde personer med sportsastma. Udover anti-astmatisk medicin består en væsentlig del af behandlingen af sportsastma formentlig i at forsøge at minimere skadelige påvirkninger i idrætsudøvernes træningsmiljø. Der foreligger derfor et vigtigt arbejde i at opspore og reducere disse risikofaktorer. Af andre ikkemedicinske tiltag kan nævnes, at omhyggelig opvarmning før sportslig udfoldelse har vist sig at kunne afhjælpe eliteidrætsudøveres obstruktive symptomer (21 ), ligesom en fugt- og varmebesparende ansigtsmaske gerne kombineret med en ß 2 -agonist kan reducere anstrengelsesudløst bronkokonstriktion hos personer med EIB (22 ). Nævnes kan også, at en forskergruppe i en placebo-kontrolleret undersøgelse med 10 idrætsudøvere med anstrengelsesudløst bronkokonstriktion (EIB) viste, at fiskeolie, angiveligt via anti-inflammatoriske virkninger, i deres undersøgelsespopulation virkede beskyttende mod udviklingen af EIB (23 ). Der er blevet sat spørgsmål ved undersøgelsens resultater (24 ), som går imod tidligere undersøgelser, og forfatterne anbefaler selv yderligere undersøgelser. Endelig skal det understreges, at en del eliteidrætsudøvere måske fejlagtigt diagnosticeres som værende sportsastmatikere. Inspiratorisk stridor, herunder særligt dysfunktion af stemmelæberne (vocal cord dysfunction), har f.eks. vist sig at kunne fejltolkes som sportsastma. Vores kliniske erfaring er dog, at astma hos sportsfolk, det være sig klassisk astma eller sportsastma, ofte underdiagnosticeres og underbehandles, sandsynligvis fordi eliteidrætsudøvere ofte har en god lungefunktion og derfor mistolkes som ikke-havende obstruktiv lungelidelse. En Resumé Blandt eliteidrætsudøvere ser man en høj og tilsyneladende stigende forekomst af astma, bronkial hyperreaktivitet (BHR) og astmasymptomer. Den høje forekomst tyder på, at faktorer i forbindelse med eliteidræt påvirker sportsfolkenes luftveje. Udtørring af luftvejene med efterfølgende bronkieforsnævring er ligesom forskellige miljøfaktorer blandt de mulige årsager. Undersøger man eliteidrætsudøvere med astmasymptomer, finder man, at de har bronkial inflammation. Inflammationen synes i hvert fald delvist at adskille sig fra inflammation ved klassisk astma ved bl.a. at være præget af neutrofil snarere end eosinofil inflammation. Der kan således være tale om en særlig form for astma. Astma og BHR hos sportsfolk er muligvis en forbigående tilstand, der forsvinder ved ophør af idrætsudfoldelse. Det er uklart, hvordan intensiteten og varigheden af træning samt typen af sport påvirker udvikling af inflammation og astmasymptomer hos eliteidrætsudøvere. Behandlingen af idrætsfolk med astma er ikke velundersøgt, og der foreligger ingen særlig dokumentation for, at eliteidrætsudøvere med astmasymptomer har effekt at vanlig anti-astmatisk medicin. Indtil yderligere dokumentation foreligger, vil vi dog anbefale, at man følger GINA-guidelines i den medicinske behandling af denne patientgruppe. Der er i fremtiden behov for yderligere undersøgelser herunder behandlingsstudier og kortlægning af inflammatoriske forandringer, for bedre at kunne forebygge, behandle og rådgive om astma hos eliteidrætsudøvere. 22

19 grundig anamnese og undersøgelse herunder som minimum en reversibilitetsundersøgelser bør derfor altid være en naturlig del af udredningen for astma hos sportsfolk. Kommende undersøgelser vil forhåbentlig øge vores viden om de tilgrundliggende mekanismer for behandlingen af sportsastma. Indtil vi ved mere, er det vores opfattelse, at eliteidrætsudøvere med sportsastma skal behandles ud fra gængse behandlingsprincipper for håndteringen af klassisk astma. Det er dog vigtigt at bemærke, at der foreligger regler for brug af antiastmatisk medicin ved internationale og nationale konkurrencer, hvorfor det i sådanne sammenhæng er essentielt, at visse krav er opfyldt, før man initierer en behandling. Sammenfatning og perspektivering Undersøgelser af den bronkiale slimhindeinflammation hos eliteidrætsudøvere viser både ligheder og forskelle med inflammationen hos astmatikere. En særlig forskel synes at være, at mens man hos astmatikere finder eosinofil inflammation, ses der ved sportsastma typisk neutrofil inflammation, om end billedet ikke er entydigt. Det er muligt, at inflammationen varierer mellem de enkelte idrætsgrene, idet forskellige miljøpåvirkninger kunne påvirke inflammationen i forskellig retning. En anden forskel mellem sportsastma og klassisk astma er inflammationens bestandighed. Astma regnes traditionelt som en kronisk tilstand, hvorimod sportsastma viser tegn på at være reversibel. Flere og nye undersøgelser af slimhindeinflammationen hos eliteidrætsudøvere synes nødvendige. Dette vil øge vores viden om typen af inflammation, graden af remodelering af luftveje samt kunne hjælpe med at belyse sammenhængen mellem astmasymptomer og ophør af elitesport. Da det langt fra er alle sportsfolk, der udvikler astma og astmasymptomer, er det muligt, at genetiske undersøgelser vil kunne øge vores viden om sportsastma. Det er f.eks. en mulighed, at det er en særlig gruppe med loci foreneligt med astmaudvikling, der får symptomer, og som oplever persisterende symptomer efter ophør med eliteidræt. Også i adskillelsen af eosinofil og neutrofil inflammation kunne man muligvis finde en genetisk årsag. Et nærmere kendskab til patogenesen bag sportsastma vil også bedre mulighederne for korrekt håndtering og behandling af tilstanden. Ved at øge vores viden om bl.a. de inflammatoriske processer og kunne differentiere mellem klassisk astma og sportsastma, vil vi kunne målrette behandlingen. Der er endvidere brug for flere kontrollerede undersøgelser, der vurdere behandlingseffekten af forskellige behandlingsregimer. Så vidt muligt må undersøgelser også fokusere på, hvor intens og langvarig træning der skal til for at udvikle sportsastma, samt hvorvidt tilstanden er permanent. Det har bl.a. betydning for anbefalinger om sport på recept, som for tiden vinder frem i Danmark og andre skandinaviske lande. Kontrolspørgsmål: 1. Hvordan er prævalensen af astma, astmasymptomer og bronkial hyperreaktivitet (BHR) blandt eliteidrætsudøvere sammenlignet med baggrundsbefolkningen? 2. Klassisk astma er præget af eosinofil bronkial inflammation. Hvordan forholder det sig med inflammationen set hos eliteidrætsudøvere? 3. Hvorfor synes især udholdenhedssport at kunne forårsage sportsastma? 4. Er sportsastma en kronisk tilstand? Hvordan skal astmasymptomer hos eliteidrætsudøvere behandles? Referencer: Svar finnes på side 33 1 Sly RM. Changing prevalence of allergic rhinitis and asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 82: Weiler et al., Asthma in United States Olympic athletes who participated in the 1996 summer games. J Allergy Clin Immunol 1998; 102: Sue-Chu et al., Lymphoid aggregates in endobronchial biopsies from young elite cross-country skiers. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: Lumme A, Haahtela T, Öunap J, Rytilä P, Obasa Y, Helenius M, Remes V, Helenius I. Airway inflammation, bronchial hyperresponsiveness and asthma in elite ice hockey players. Eur Respir J 2003; 22:

20 5 Helenius et al., Asthma and increased bronchial responsiveness in elite athletes: Atopy and sport event as risk factors. J Allergy Clin Immunol 1998; 101: Anderson SD, Daviskas E. The mechanism of exerciseinduced asthma is.. J Allergy Clin Immonul 2000; 106: Anderson SD, Holzer K. Exercise-induced asthma: is it the right diagnosis in elite athletes. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: Sue-Chu M, Larsson L, Moen T, Rennard SI, Bjermer. Bronchoscopy and bronchoalveolar lavage findings in crosscountry skiers with and without ski asthma. Eur Respir J 1999; 13: Sue-Chu M, Karjalainen E-M, Altraja A, Laitinen A, Laitinen LA, Næss AB, Larsson L, Bjermer L. Lymphoid aggregates in endobronchial biopsies from young elite cross-country skiers. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: Karjalainen E-M, Laitinen A, Sue-Chu M, Altraja A, Bjermer L, Laitinen LA. Evidence o fairway inflammation and remodeling in ski athletes with and without bronchial hyperresponsiveness to methacholine. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: Freed AN. Experimental models of exercise-induced asthma. In: Exercise-induced asthma, ER McFadden Jr. (Ed.). New York: Marcel Dekker, Inc., 1999, Davis MS, Schofield B, Freed AN. Repeated peripheral airway hyperpnea causes inflammation and remodelling in dogs. Med Sci Sports Exerc 2003; 35: Helenius I, Rytilä P, Sarna S, Lumme A, Helenius M, Remes V, Haahtela T. Effect of continuing or finishing high-level sports on airway inflammation, bronchial hyperresponsiveness, and asthma: A 5-year prospective follow-up study of 42 highly trained swimmers. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: Kemp JP, Dockhorn RJ, Busse WW, Bleecker ER, Van As A. Prolonged effect of inhaled salmeterol against exercise-induced bronchospasm. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: Corene A, Skowronski M, Kotaru C, McFadden Jr, ER. Comparative effects of longacting â 2 -agonist, leukotrien receptor antagonists, and a 5- lipoxygenase inhibitor on exercise-induced asthma. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: Ferrari M, Balestreri F, Baratieri S, Biasin C, Oldani V, Lo Cascio V. Evidence of the rapid protective effect of formeterol dry-powder inhalation against exercise-induced bronchospasm in athletes with asthma. Respiration 2000; 67: Leff JA, Busse WW, Pearlman D, Bronsky EA, Kemp J, Hendeles, Dockhorn R, Kundu S, Zhang J, Seidenberg BC, Reiss TF. Montelukast, a leukotrien-receptor antagonist, for the treatment of mild asthma and exercise-induced bronchoconstriction. N Engl J Med 1998; 339: Global strategy for asthma management and prevention. WHO/NHLBI workshop report. National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute, NIH publication no , updated Sue-Chu M, Karjalainen E- M, Laitinen A, Larsson L, Laitinen LA, Bjermer L. Placebocontrolled study of inhaled budesonide on indices of airway inflammation in bronchoalveolar lavage fluid and bronchial biopsies in cross-country skiers. Respiration 2000; 67: Helenius I, Lumme A, Öunap J, Obase Y, Rytilä P, Sarna S, Alaranta A, Remes V, Haahtela T. No effect of montelukast on asthma-like symptoms in elite ice hockey players. Allergy 2004; 59: Reiff DB, Choudry NB, Pride NB, Ind PW. The effect of prolonged sub-maximal warm-up exercise on exercise induced asthma. Am Rev respire Dis 1989; 139: Millqvist E, Bengtsson U, Löwhagen O. Combining a â 2 - agonist with a face mask to prevent exercise-induced bronchoconstriction. Allergy 2000; 55: Mickleborough TD, Murray RL, Ionescu AA, Lindley MR. Fish oil supplementation reduces severity of exercise-induced bronchoconstriction in elite athletes. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: Sadeh J, Israel E. Airway narrowing in athletes. A different kettle og fish? Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:

21 Astma og Idrett Behandling og prestasjon - doping (?) F Kai-Håkon Carlsen Kai-Håkon Carlsen [email protected] Voksentoppen BKL Rikshospitalet Universitetet i Oslo og Norges Idrettshøyskole I løpet av de to-tre siste tiår har det blitt tydelig at toppidrettsutøvere har en enda høyere forekomst av astma og anstrengelsesutløst astma enn den vanlige befolkningen, til tross for den økning som er rapportert i denne. I en undersøkelse fra Norges Idrettshøyskole rapporterte vi allerede i 1989 at konkurransesvømmere fra 12 års alder og oppover fikk en signifikant økning i bronkial reaktivitet mot histamin (PC 20 ) etter en kraftig svømmeøkt over 3000 meter, og at økningen i bronkial reaktivitet korrelerte med grad av anstrengelse bedømt ut fra stigning i serum laktat konsentrasjon (1). Særlig hos utøvere innen kondisjonsidretter har astmaforekomsten vært særlig høy. Heir og medarbeidere viste i en undersøkelse utgående fra Norges Idrettshøyskole at blant konkurrerende langrennsløpere på toppnivå i norsk nasjonal sammenheng økte forekomsten av legediagnostisert astma fra 6-7 % ved års alder opp til 24 % hos konkurrerende utøvere i aldersgruppen over 30 år, mens vanlig aktive kontroller i samme alder fortsatt hadde en forekomst på 6-7 % (2). Kjell Larsson og medarbeidere rapporterte en alarmerende høy forekomst av astma og bronkial hyperreaktivitet blant svenske langrennsløpere på toppnivå (3). Senere viste Helenius og medarbeidere at forekomsten av astma og bronkial hyperreaktivitet også var høy blant sommeridrettsutøvere, og at forekomsten var avhengig av hvilken type sommeridrett utøvere drev. Langdistanse løpere hadde høyere forekomst enn utøvere innen spurt og kraftidretter som kast og støt (4). Blant amerikanske olympiadeltagere ved sommerlekene i1984 hadde 11 % anstrengelsesutløst astma (5). I 1996 ved sommerlekene i Atlanta var tallet steget til >20 % (6). Bemerkelsesverdig nok viste Kenneth Rundells gruppe en enda høyere forekomst av objektivt påvist anstrengelsesutøst bronkialkonstriksjon (EIB) hos amerikanske deltagere i vinter OL når man benyttet en konkurranse eller simulert konkurranse innen den aktuelle idrettsgren for utøveren som provokasjonsmiddel. Blant utøvere som rapporterte om anstrengelsesutløst astma ble EIB objektivt påvist hos 98 % på denne måte, og hos 48 % som ikke hadde rapportert anstrengelsesutløst astma (7). Ut fra denne undersøkelsen ble det konkludert at hvis man ikke benyttet et relevant provokasjonsmiddel kunne man risikere mange falske negative resultater ved screening undersøkelse for anstrengelsesutløst astma blant idrettsutøvere (7). I tillegg til forekomst har man fokusert på den hyppige bruk av astmamedisiner innen idretten. Fra sin undersøkelse rapporterte Heir og medarbeidere at topp langrennsløpere benyttet både inhalasjonssteroider og inhalerte ß 2 -agonister meget hyppigere enn tilsvarende kontroller (2). Gjennomgang av litteraturen har vist at bruken av inhalerte ß 2 -agonister har økt blant deltagerne fra 1984 til senere Olympiske leker (8). Dette har igjen ført til bekymring over bruken av astma medisiner generelt og særlig inhalerte ß 2 -agonister i forhold til idrett og konkurranser. Derfor har det blitt lagt restriksjoner på bruken. Fra 1993 tillot den medisinske kommisjon innen den Internasjonale Olympiske Komité (IOC) kun bruk av de korttidsvirkende inhalerte ß 2 -agonistene, salbuatamol og terbutaline, for bruk hos astmatiske idrettsutøvere etter legeattest. Fra 1996, etter at man påviste at den langtidsvirkende ß 2 -agonisten, salmeterol ikke hadde effekt på prestasjonen både for kondisjonsidretter (9) og for kraft og spenst (10), ble også salmeterol tillatt under de samme betingelser. Etter tilsvarende un- 27

22 dersøkelser for formoterol (11), ble også formoterol tillatt brukt fra år World Anti-Doping Agency (WADA) ble etablert i Lausanne 10. november WADA ble satt opp med lik representasjon fra den olympiske organisasjon og offentlige myndigheter. Fra 2001 har WADA s hovedkvarter ligget i Montreal. Allerede fra år 2000 begynte WADA å publisere sin liste over forbudte medikamenter i forhold til idretten. Både IOC og WADA fjernet i år 2000 alle restriksjoner for inhalasjonssteroider. Det ble opprettholdt at for å kunne bruke ß 2 -agonister for inhalasjon, ble det krevet attestasjon med dokumentasjon i form av utskrift av lungefunksjonskurver fra spesialist i lungemedisin. Kort tid før Vinter-OL i Salt Lake City 2002 innførte imidlertid IOC s medisinske kommisjon helt nye regler for bruk av inhalerte ß 2 -agonister i forbindelse med de Olympiske Leker. For å kunne benytte disse medikamentene under OL i Salt Lake City måtte man på forhånd søke den medisinske kommisjon om tillatelse. Søknaden ble vurdert av en ekspertgruppe. For å få tillatelse måtte man dokumentere med vedlagte utskrifter av lungefunksjon enten en reversibilitet på inhalerte ß 2 -agonister på =12 % (FEV 1 ), en økt bronkial hyperreaktivitet med PC 20 metacholine =2 mg/ml eller PD 20 metacholine = 1µmol (0,2 mg), fall i FEV 1 på 10 % i løpet av 30 minutter etter en eukapnisk hyperventilasjonstest, fall i FEV 1 =15 % etter hypertonisk provokasjon eller et fall i FEV 1 på =10 % etter enten en test på anstrengelsesutløst astma i laboratoriet eller som felt test løp i terreng, praktisk skiløp eller annen anstrengelses. Hvis utøverne har brukt inhalasjonssteroider lenger enn de siste tre måneder, er kravet til metakoline reaktivitet redusert. For metakoline reaktivitet er kravet til PC 20 satt til 13.2 mg/ml og for PD 20 til 6.6 µmol (1.32 mg) når utøver bruker inhalasjonssteroider. Reglene, skjemaer for de nevnte provokasjoner og søknadsskjemaer gitt av IOC finnes på IOC s hjemmeside: ( utilities/reports/ level2_uk.asp?head2 =1&HEAD1=1). Disse reglene som plutselig ble innført kort før de Olympiske Leker i Salt Lake City skapte problemer for mange utøvere, dels også for mange ikke ble gjort kjent med reglene. Den medisinske kommisjon i IOC har for sommerlekene i Athen opprettholdt reglene for bruk av astmamedisiner. Reglene er uforandret bortsett fra at kravet til reversibilitet etter inhalasjon av ß 2 -agonist er økt til 15 % stigning i FEV 1. Sandra Anderson og medarbeidere har rapportert erfaringer med det heller restriktive regelverket fra Salt Lake City (12). Fra år 2000 er dopingarbeidet, regelverk og kontroller tillagt WADA når det gjelder internasjonal idrett bortsett fra de Olympiske Leker. For de Olympiske Leker er det den medisinske kommisjon i IOC som fortsatt gir reglene. Regelverket i WADA når det gjelder astmamedisiner, atskiller seg vesentlig fra regelverket i IOC. Felles er at det må søkes om tillatelse på forhånd. WADA har ikke akseptert de grenser for bronkial hyperreaktivitet som IOC har fastsatt, og spesifiserer heller ikke krav til fall i FEV 1 i forhold til de provokasjonsmetoder som er satt opp av IOC. WADA krever at det er diagnostisert astma eller anstrengelsesutløst astma i forhold til dokumenterbare metoder og krever dokumentasjon i form av utskrift av lungefunksjonstester, men har ikke spesifisert kriterier for positiv testing. Fra 1. januar 2004 har WADA i tillegg krevet søknad også når det gjelder all bruk av lokale steroider, enten dette er inhalasjon, nasal applikasjon, øyendråper eller steroidsalve for eksem. IOC har ikke vedtatt noen restriksjoner for lokale steroider. WA- DA krever attestasjon fra spesialist i lunge medisin, mens søknaden om tillatelse til bruk av disse medikamentene skal gjøres av lag legen. Dette skal gjøres på forhånd, før internasjonale konkurranser. Søknadene skal gjøres årlig, og objektive undersøkelser skal ikke være eldre enn tre år. Regler og skjemaer for søknader finnes på WADA s hjemmeside: ( t1.asp). Mange idrettsleger har gitt uttrykk for at de er forvirret over disse regelverk. I tillegg til at IOC og WADA ikke har helt felles regler, kompliseres bildet for utøver og lag lege av at enkelte forbund, bl.a. det internasjonale friidrettsforbundet (IAAF), har vedtatt at de følger IOC s regelverk, mens de fleste andre forbund følger WADA s regelverk.. Leger som behandler idrettsutøvere og leger med ansvar for nasjonale lag, må holde seg underrettet om regelverket. WADA opp- 28

23 daterer sin dopingliste gjerne to ganger i året. Det skal også nevnes at fra oppdateringen per 1. januar 2004 har WADA stillet lagleder og lag lege ansvarlig i forhold til dopingreglene. Hvis en utøver blir dopingtatt, kan ikke bare utøver, men også lagleder og lag lege stilles til ansvar. Dette understreker ytterligere behovet for å holde seg orientert om disse reglene. Det bør understrekes at disse restriksjoner på bruken av inhalerte ß 2 -agonister er satt i verk til tross for en meget entydig og sterk dokumentasjon på inhalasjon av ß 2 -agonister ikke har prestasjonsfremmende effekt. I dyre-eksperimentelle studier er det rapportert at injeksjon av clenbuterol på rotte kan gi skifte av muskelfibre mot type 2 fibre(13), og at tversnittsarealet av muskelfibre i skjelett og hjertemuskulatur kan øke ved bruk av clenbuterol hos rotte, men at kapillærtettheten og dermed diffusjonsavstanden for oxygen avtar (14). Infusjon av salbutamol er funnet å øke kontraktiliteten i rotte-diafrgama muskulatur (15). Infusjon av salbutamol hos friske personer økte ikke muskelstyrke eller kontraktile egenskaper i diafragmamuskulatur (16), mens oral systemisk bruk av salbutamol i noen tilfeller ble rapportert å ha positiv effekt på muskelstyrke (17;18), likeledes fenoterol (19), men ikke i andre undersøkelser (20-24). Særlig når det gjaldt utholdenhet var det ikke rapportert positiv effekt (25). Når det gjelder effekt av inhalasjon av korttids virkende og langtids virkende ß 2 -agonister, er det en rapport som viser økt styrke i tverrstripet muskultur, ingen effekt på hjertemuskulatur etter salbutamol inhalasjon (26), mens tre undersøkelser ikke viser effekt etter inhalasjon av salbutamol (27-29). Det foreligger videre to studier som ikke viser effekt av salmeterol på kraft og spenst (10;30). Når det gjelder effekt på utholdenhet er bildet helt entydig med 11 publiserte undersøkelser for inhalasjon av korttidsvirkende ß 2 - agonister og tre for langtids virkende. (Liste over referanser kan fåes ved henvendelse til forfatteren). De fleste av de kliniske undersøkelsene når det gjelder effekt av inhalasjonspreparater, er randomiserte kliniske undersøkelser med et høyt evidence nivå. De kvantitative regler som IOC s medisinske kommisjon har utformet, krever en meget omfattende og kostbar testprosedyre i form av anstrengelsestesting eller måling av bronkial reaktivitet for de astmatiske idrettsutøvere som ønsker å delta i internasjonal idrett. Dersom disse regler skal gjøres gjeldende for konkurranseidrett i alminnelighet, og ikke bare for de Olympiske Leker, må man bygge opp et kostbart og personell krevende system for denne utredningen. Ingen av de nevnte tester er egentlig diagnostiske for astma. Astma diagnosen er og blir en klinisk diagnose, hvor resultatet av forskjellige testprosedyrer kan styrke diagnosen. Reglene har lagt vekt på testmetodenes spesifisitet, mens det er et spørsmål om man ikke burde legge mer vekt på sensistivitet. Det har derfor blitt uttrykt skepsis over hvor korrekte disse reglene er (31), og også om reglene og medikamentbruken i følge reglene er i samsvar med gjeldende internasjonale retningslinjer for diagnose og behandling av astma (32). Likevel er det utvilsomt behov for å sikre den diagnostiske prosessen når det gjelder medikamentbruk for astmatiske idrettsutøvere, både på grunn av den utstrakte bruken av medisiner som er rapportert, og på grunn av at ved utredning ofte viser det seg at det er lavt samsvar mellom en antatt astma diagnose og testresultat (33;34). Således er det på den ene siden grunnlag for å bekymre seg for den utstrakte bruken av astmamedisiner, og i sær inhalerte ß 2 -agonister innen idretten, på den andre siden gir disse medikamenter ingen påvisbar bedring av prestasjon. For å forsøke å finne en løsning på disse problemer har man i samarbeid mellom European Respiratory Society og European Academy of Allergology and Clinical Epidemiology satt ned en felles Task Force for å utrede og gi anbefalinger for diagnostiske kriterier for diagnose og behandling av anstrengelsesutløst astma, andre respirasjonssykdommer og allergier i forhold til idrett og konkurranser. Resultatene fra denne Task Force er ventet i løpet av høsten

24 Referanser: (1) Carlsen KH, Oseid S, Odden H, Mellbye E. The response to heavy swimming exercise in children with and without bronchial asthma. In: Oseid S, Carlsen KH, editors. Children and Exercise XIII. Champaign, Illinois: Human Kinetics Publishers, Inc., 1989: (2) Heir T, Oseid S. Selfreported asthma and exercise-induced asthma symptoms in high-level competetive cross-country skiers. Scand J Med Sci Sports 1994; 4: (3) Larsson K, Ohlsen P, Larsson L, Malmberg P, Rydstrom PO, Ulriksen H. High prevalence of asthma in cross country skiers. BMJ 1993; 307(6915): (4) Helenius IJ, Tikkanen HO, Haahtela T. Association between type of training and risk of asthma in elithe athletes. Thorax 1997; 52: (5) Weiler JM, Metzger J, Donnelly AL, Crowley ET, Sharath MD. Prevalence of bronchial responsiveness in highly trained athletes. Chest 1986; 90: (6) Weiler JM, Layton T, Hunt M. Asthma in United States Olympic athletes who participated in the 1996 Summer Games. J Allergy Clin Immunol 1998; 102(5): (7) Rundell KW, Wilber RL, Szmedra L, Jenkinson DM, Mayers LB, Im J. Exerciseinduced asthma screening of elite athletes: field versus laboratory exercise challenge. Med Sci Sports Exerc 2000; 32(2): (8) McKenzie DC, Stewart IB, Fitch KD. The asthmatic athlete, inhaled beta agonists, and performance. Clin J Sport Med 2002; 12(4): (9) Carlsen KH, Ingjer F, Kirkegaard H, Thyness B. The effect of inhaled salbutamol and salmeterol on lung function and endurance performance in healthy well-trained athletes. Scand J Med Sci Sports 1997; 7(3): (10) Morton AR, Joyce K, Papalia SM, Carroll NG, Fitch KD. Is salmeterol ergogenic? CLINICAL JOUR- NAL OF SPORT MEDI- CINE 1996; 6(4): (11) Carlsen KH, Hem E, Stensrud T, Held T, Herland K, Mowinckel P. Can asthma treatment in sports be doping? The effect of the rapid onset, long-acting inhaled ß 2 - agonist formoterol upon endurance performance in healthy well trained athletes. Respir Med 2001; 95(7): (12) Anderson SD, Fitch K, Perry CP, Sue-Chu M, Crapo R, McKenzie D et al. Responses to bronchial challenge submitted for approval to use inhaled beta2-agonists before an event at the 2002 Winter Olympics. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(1): (13) Dodd SL, Powers SK, Vrabas IS, Criswell D, Stetson S, Hussain R. Effects of clenbuterol on contractile and biochemical properties of skeletal muscle. Med Sci Sports Exerc 1996; 28(6): (14) Suzuki J, Gao M, Xie Z, Koyama T. Effects of the beta(2)-adrenergic agonist clenbuterol on capillary geometry in cardiac and skeletal muscles in young and middle-aged rats. Acta Physiologica Scandinavica 1997; 161(3): (15) Van Der Heijden HF, Zhan WZ, Prakash YS, Dekhuijzen PN, Sieck GC. Salbutamol enhances isotonic contractile properties of rat diaphragm muscle. J Appl Physiol 1998; 85(2): (16) Violante B, Pellegrino R, Vinay C, Selleri R, Ghinamo G. Failure of aminophylline and salbutamol to improve respiratory muscle function and exercise tolerance in healthy humans. Respiration 1989; 55(4): (17) Caruso JF, Signorile JF, Perry AC, Leblanc B, Williams R, Clark M et al. The effects of albuterol and isokinetic exercise on the quadriceps muscle group. Med Sci Sports Exerc 1995; 27(11):

25 (18) van Baak MA, Mayer LH, Kempinski RE, Hartgens F. Effect of salbutamol on muscle strength and endurance performance in nonasthmatic men. Med Sci Sports Exerc 2000; 32(7): (19) Suzuki J, Suzuki S, Okubo T. Effects of fenoterol on inspiratory effort sensation and fatigue during inspiratory threshold loading. J Appl Physiol 1996; 80(3): (20) Javaheri S, Smith JT, Thomas JP, Guilfoile TD, Donovan EF. Albuterol has no effect on diaphragmatic fatigue in humans. Am Rev Respir Dis 1988; 137(1): (21) Rolett EL, Strange S, Sjogaard G, Kiens B, Saltin B. Beta 2-adrenergic stimulation does not prevent potassium loss from exercising quadriceps muscle. Am J Physiol 1990; 258(5 Pt 2):R1192-R1200. (22) Collomp K, Candau R, Collomp R, Carra J, Lasne F, Prefaut C et al. Effects of acute ingestion of salbutamol during submaximal exercise. Int J Sports Med 2000; 21(7): (23) Collomp K, Candau R, Millet G, Mucci P, Borrani F, Prefaut C et al. Effects of salbutamol and caffeine ingestion on exercise metabolism and performance. Int J Sports Med 2002; 23(8): (24) Collomp K, Candau R, Lasne F, Labsy Z, Prefaut C, De Ceaurriz J. Effects of short-term oral salbutamol administration on exercise endurance and metabolism. J Appl Physiol 2000; 89(2): (25) Lanigan C, Howes TQ, Borzone G, Vianna LG, Moxham J. The effects of beta 2-agonists and caffeine on respiratory and limb muscle performance. Eur Respir J 1993; 6(8): (26) Signorile JF, Kaplan TA, Applegate B, Perry AC. Effects of acute inhalation of the bronchodilator, albuterol, on power output. Med Sci Sports Exerc 1992; 24: (27) Meeuwisse WH, McKenzie DC, Hopkins S, Road JD, Hopkins SR. The effect of salbutamol on performance in nonasthmatic athletes. Med Sci Sports Exerc 1992; 24: (28) Lemmer JT, Fleck SJ, Wallach JM, Fox S, Burke ER, Kearney JT et al. The effects of albuterol on power output in non-asthmatic athletes. Int J Sports Med 1995; 16(4): (29) Morton AR, Papalia SM, Fitch KD. Changes in anaerobic power and strength performance after inhalation of salbutamol in nonasthmatic athletes. Clin J Sport Med 1993; 3: (30) McDowell SL, Fleck SJ, Storms WW. The effects of salmeterol on power output in nonasthmatic athletes. J Allergy Clin Immunol 1997; 99(4): (31) Bonini S, Brusasco V, Carlsen KH, Delgado L, Giacco SD, Haahtela T et al. Diagnosis of asthma and permitted use of inhaled beta2-agonists in athletes. Allergy 2004; 59(1): (32) Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2 ed. National Institutes of Health, (33) Capao-Filipe M, Moreira A, Delgado L, Rodrigues J, Vaz M. Exercise-induced bronchoconstriction and respiratory symptoms in elite athletes. Allergy 2003; 58(11):1196. (34) Stensrud T, Carlsen KH. Exercise induced bronchoconstriction among a t h l e t e s. Am.J.Respir.Crit.Care Med. 2004; 169[7], A

26 INNTRYKK FRA ERS, 2004 Fysisk träning av patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) Margareta Emtner Rehabilitering och fysisk träning av patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en viktig del i omhändertagandet och behandlingen, eftersom en majoritet av KOL-patienterna har en nedsatt fysisk kapacitet. För att få en djupare förståelse för de bakomliggande orsakerna till begränsningar i fysisk kapacitet behövs en ökad kunskap om skelettmuskulaturen och hur den påverkas av fysisk träning. Vid ERS ägnades många föredrag och postrar åt dessa ämnen. En av de mest givande sessionerna för mig under mötet hade titeln Skeletal muscle dysfunction in COPD. Världens främsta forskare inom området såsom F Maltais, A Schols och P Palange sammanfattade på ett förståeligt sätt var vi står idag och gav dessutom förslag Margareta Emtner, Med Dr, universitetslektor, Uppsala universitet [email protected] på fortsatt forskning inom området. Dysfunktionen och muskelsvagheten i den perifera muskulaturen beror på en lägre muskelmassa (ca 30 % lägre). Det är muskelatrofin och inte de kontraktila elementen i muskelfibern som är orsak till muskelsvagheten. Skelettmuskelatrofin korrelerar till fysisk kapacitet och till överlevnad, dvs. ju större atrofi desto lägre fysisk kapacitet och överlevnad. Muskelatrofin beror på färre typ I-fibrer (oxidativa) och fler typ II-fibrer (glykolytiska), lägre grad av oxidativa enzymer, en obalans i muskelproteinerna samt en ökad oxidativ stress efter ansträngning. En viktig orsak till dessa förhållanden är den systemiska inflammation som patienter med KOL har. Motsvarande atrofi finns inte i andningsmuskulaturen (diafragma). Det stora andningsarbetet hos KOL-patienterna beror bland annat i stället på det ogynnsamma längdspänningsförhållandet i diafragmamuskeln (utplanade diafragmavalv). Fysisk träning kan förbättra skelettmuskeldysfunktion, fysiska kapacitet, sjukvårdskonsumtion, antal exacerbationer och livskvalitet hos patienter med KOL. Detta redovisades i ett otal föredrag och postrar. Ingen skillnad i förbättringar finns mellan yngre, medelålders och äldre patienter. Den oxidativa kapaciteten i vastus lateralis (biopsier) förbättrades efter en träningsperiod, medan de glykolytiska enzymerna förblev oförändrade. Den förhöjda oxidativa stress som KOL-patienter har efter ett arbete kunde normaliseras efter en träningsperiod på 8 veckor (styrketräning och konditionsträning). Vilken form och typ av träning patienter med KOL bör utsättas för har diskuterats mycket. Vid ERS-kongressen rapporterades det att intervallträning kan vara att föredra för KOLpatienter. Tolv veckors cykelträning (3 gånger per vecka) i intervaller (30 sek träning, 100 % av maximal kapacitet / 30 sekunders vila) jämfördes med kontinuerlig träning (70 % av maximal kapacitet). Ut- 32

27 INNTRYKK FRA ERS, 2004 hålligheten förbättrades 15 % i båda grupperna. Fiberstorlek (typ I och typ II-fibrer) förbättrades i intervallgruppen medan kapilläriseringen förbättrades i större utsträckning i den grupp som tränat kontinuerligt. Dyspné och träningsvärk var lägre hos intervallträningsgruppen, vilket skulle kunna tala för att intervallträning kan vara lämpligare för KOL-patienter. Vid en jämförelse mellan träningstyperna gång och cykling rapporterades att vid samma arbete krävdes en större ventilatorisk-, cirkulatorisk samt metabol kapacitet vid gång. Av dessa resultat kan man dra slutsatsen att cykling kan vara lättare att genomföra för KOL-patienterna. Asthma and perceived health status Vibeke Backer, Asthma Quality of life Questionnaire (AQLQ) er udviklet og standardiseret af prof Juniper og dette værktøj til måling af sygdomsspecifik livskvalitet har gennem flere år været anvendt i forskellige forskningsundersøgelser. AQLQ er oversat til mange sprog og anvendes i det meste af verden. I forskning har AQLQ vist sig anvendelig, i særdeleshed hvis man erstatter de 5 patientspecifikke aktivitets spørgsmål med 5 standard spørgsmål. Disse 5 standard spørgsmål er konstrueret således at de er uafhængige af for eksempel årstids variationer. Men AQLQ er ikke ligetil at anvende i den kliniske situation, idet der Vibeke Backer, Bispebjerg Hospital, København Danmark backeradlnet.dk mindst er 30 forskellige spørgsmål, AQLQ er uoverskuelig for klinkeren i konfrontationssituationen med patienterne og slutteligt er AQLQ opbygget af et point system fra 1 til 7, hvor 7 er meget godt og 1 er meget dårlig, hvilket vil kræve lommeregner i praksis. Men dette scoring system har den svaghed at der er en top effekt (Ceiling effect), forstået således at man ikke kan score mere end 7. Dette har kun betydning, ifald AQLQ anvendes til monitorering af patienterne, hvis patienten ved en af de fire grupper (domainer) har scoret 7, og dermed ikke kan blive bedre. De første 2 foredrag var af Prof Juniper selv. I det første analyserede hun muligheden for at anvende en miniaql i stedet for den lange version AQLQ. Den kliniske årsag til at reducere antallet af spørgsmål til 7 fra 34, er at klinikeren lettere kan indgå i dialog med patienterne hvis vedkommende kan tage fat på et enkelt svar med høj eller lav score, i stedet for en score der er et gennemsnit af 11 spørgsmål. Det blev med stor statistisk sandsynlighed bevist at forskellene mellem AQLQ og miniaql er så små at mini- AQL er at foretrække i fremtiden. Herefter fulgte et indlæg om den minimale forskel i score, der har klinisk betydning, ved anvendelse astma livskvalitets spørgeskemaerne udviklet af Prof Juniper. En forskel på 0.5 point, er den mindst kliniske differens der påviser en forskel af betydning. Her får Ceiling effect betydning, idet patienten kan være blevet væsentligt bedre, men have nået loftet og dermed ikke ville kunne demonstrere denne bedring.. Efter de 2 indlæg var der 33

28 INNTRYKK FRA ERS, 2004 en god drøftelse med flere interessante indlæg og vinkler på problemerne. For eksempel er patienter der møder første gang i ambulatoriet måske slet ikke klar over hvor syge de er og hvor syg de burde føle sig, hvor nedsat livskvalitet de i virkeligheden har derfor score de højt. Ved næste kontrol besøg, har patienten nu det problem, at den oplyste patient nu ved hvordan vedkommende burde føle sig når de er velbehandlet, hvilket måske er den samme score som sidst. Og sidst var det måske allerede tæt ved loftet. Dette er en af svaghederne ved både AQLQ og miniaql ved kliniske anvendelse. Herefter fulgte flere interessante foredrag fra den vestlige verden, afsluttende med 1 fra Øst Europa og 1 fra Tyrkiet, hvoraf det første havde målt graden af psykisk uro hos patienter indlagt med akut astma og det andet sammenhænget mellem lungefunktions niveau, graden af åndenød og graden af depression. Begge undersøgelser var tværsnits undersøgelser, og dermed gav de kun mulighed for at beskrive associationer mens årsagssammenhæng ville kræve follow-up undersøgelser og analyser. Disse forskelle blev diskuteret med deltagerne i salen. Åbningen til den nye verden, giver nye spændende fund, men også vanskeligheder. Spørgeskemaerne anvendt i Rusland og Tyrkiet var oversættelser af standardiserede spørgeskemaer fra den vestlige verden, oversat efter alle regler to gange, en gang til eget sprog, og anden gang tilbage oversættelse til engelsk. Og her opstår muligheder for oversættelse fejl idet oversættelse af følelser og livskvalitet mellem forskellige livsbetingelser måske ikke udtrykker det samme. Dette blev drøftet, hvilket var en meget relevant indvending i forhold til analyserne af resultaterne. IFIGENIA-studien: N-acetylcystein, et framskritt i behandlingen av idiopatisk lungefibrose Haldor Jenssen Modellen for patogenese i idiopatisk lungefibrose er følgende: Det skjer repeterende skader av epiteliale celler i alveoleveggen og endoluminal eksudasjon av plasma med organisering av fibrin. I reparasjonsprosessen foregår proliferasjon av subepiteliale fibroblaster. Sentralt i det hele er økt oksydativt stress. Det foreligger lavt nivå av redusert glutathion, en vesentlig faktor i lungevevets antioksydative kapasitet. Også angiotensin II er involvert i patogenesen, bl.a. i regulering av apoptose. Idiopatisk lungefibrose har dårlig prognose. Immunosuppresiv behandling er ikke vist å bedre overlevelsen. Yngre pasienter kan gjennomgå lungetransplantasjon. N-acetylcystein (NAC) er kjent precursor for glutathion-syntesen. Til tross for mangeårig kjennskap til denne sammenhengen, har man til nå ikke 34

29 INNTRYKK FRA ERS, 2004 Haldor Jenssen spes. indremedisin og blodsykdommer Telemark Institutt for Hjerte Lunge og Blodsykdommer hatt klare data som viser endring av det kliniske forløp ved å heve glutathion-nivået gjennom tilførsel av NAC. I regi av studiegruppen IFIGE- NIA (idiopathic pulmonary fibrosis international group exploring NAC I annual) ble det under ERS-kongressen i Glasgow primo september-04 under overskriften Hot topic: Idiopathic pulmonary fibrosis: a treatable disease? lagt fram nåværende resultater og framtidige teoretiske muligheter for behandling av sykdommen. Flere postere var viet målbar effekt og resultater av nyere studier vedr. klinisk effekt av tilført NAC. Poster 4077, 4078 og 4079 (Demedts et al, Behr et al) viste resultat av 12 mndr. behandling med NAC 1800 mg/dag eller placebo i tillegg til konvensjonell behandling med prednisone-azathioprine. Det ble vist klar trend i forskjell på dyspnoe, CRP, VO2max og Wmax i favør av behandlingsgruppen. Det ble registrert signifikant bedre verdier av VC, DLCO og DLCO/VA for behandlingsgruppen i forhold til placebo. I et eget innlegg om sikkerhet ved behandlingen la R. Buhl fram tall for adverse events. Av alle registrerte adverse events forelå det her signifikant forskjell kun for benmargsdepresjon, og da til fordel for behandlingsgruppen. Tilførsel av NAC ser altså ut til å beskytte benmargen mot azathioprine-toksisitet. Selv om mange andre nye behandlingsmuligheter er under utprøving, synes tilførsel av NAC allerede nå å være et effektivt og trygt tilskudd til standardbehandling ved idiopatisk lungefibrose. De refererte studier taler for reduksjon i bivirkningsfrekvens. Kun ved aktivt ulcus eller kjent intoleranse for NAC bør man utelate preparatet. 35

30 INNTRYKK FRA AMERCIAN HEART, 2003 Pulmonary Arterial Hypertension in 2003 Nils Walde Moderatorer: Lewis Rubin, San Diego og Gerald Simonneau, Clamart Fr. Pulmonal hypertensjon har den senere tid fått økende oppmerksomhet vesentlig på grunn av nye medikamenter som brukes i behandlingen av tilstanden, og også muligheten for kirurgisk behandling av pulmonal hypertensjon som resultat av thromboembolisk sykdom. Hovedpunkter fra symposiet var som følger: Ny klassifikasjon David Langleben, Montreal WHO har hatt et møte om klassifisering av pulmonal hypertensjon i Venezia juni Det er vedtatt en ny klassifikasjon som vil bli publisert i JACC januar Inndelingen blir nå slik: 1. Pulmonal arteriell hypertensjon. Herunder primær pulmonal hypertensjon, pulmonal hypertensjon relatert til kollagene sykdommer, Eisenmengers syndrom, relatert til portal hypertensjon, HIV infeksjon, medikamenter, persisterende pulmonal hypertensjon hos nyfødte, veno occlusive disease og andre. Det nye her er at veno occlusive disease er flyttet til denne gruppen da dette passer best sett på bakgrunn av klinisk presentasjon. 2. Pulmonal hypertensjon relatert til venstresidig hjertesvikt. 3. Pulmonal hypertensjon relatert til lungesykdom/ hypoxi. 4. Pulmonal hypertensjon relatert til kronisk tromboembolisk sykdom. 5. Andre Genetikk Jane H Morse, New York Primær pulmonal hypertensjon har en incidens på 1-2/ mill./år. Forhold kvinner til menn er 2:1. Klinisk manifestasjon kommer oftest i årene. Ca. 6% er familiær. Det foregår mye genetisk forskning på området. Den mest vanlige arvelige formen for primær pulmonal hypertensjon er av dominant type med inkomplett penetrans. Flere mutasjoner relatert til primær pulmonal hypertensjon er påvist. Nils Walde, Hjerteavdelingen, Haukeland Sykehus [email protected] Medikamentell behandling Robyn J Barst; New York Det dreier seg her om behandling av prekapillær pulmonal hypertensjon. Flere av medikamentene kan være farlige for pasienter med forhøyet trykk i lungevenene. Aktuelle medikamenter: Antikoagulasjon Pasienter med pulmonal hypertensjon antikoagulert med warfarin har øket overlevelse. (Furster, Circulation 1984 og Rich NEJM 1992). Alle pasienter med PPH skal antikoaguleres dersom dette ikke er kontraindisert. Calciumantagonister Pasienter som er vasoreaktive kan ha effekt av calciumantagonister. Denne medikamentgruppen kan gis til pasienter som får over 10 mm Hg fall i MAP ned til under 40 mm Hg ved reversibilitetstest under hjertekateterisering. Disse har god prognose og god effekt på overlevelse ved behandling med høye doser calciumantagonist. Men bare ca. 15% av pasientene med PPH er reversible, og en del av disse utvikler seg til å bli irreversible. Bare halvdelen beholder vedvarende effekt av calciumantagonist. 36

31 INNTRYKK FRA AMERCIAN HEART, 2003 Epoprostenol/ Prostacyclinaloger Epoprostenol (Flolan) har kort halveringstid. Medikamentet er egnet til reversibilitetstest, men må ved behandling gis som kontinuerlig infusjon. Det er effektivt, og kan være livreddende hos de dårligste pasientene. Transplantasjon kan likevel bli aktuelt. Medikamentet har en god del bivirkninger. Prostacyclinanaloger er tilgjengelige i form av iloprost (Ilomedin) til inhalasjon og beraprost i tablettform. Disse medikamentene er vist å bedre 6 minutters gangtest etter 3 og 6 måneders behandling. Det er ikke data på bedret overlevelse. Endothelin recepor antagonister Endothelin er en av de mest potente vasokonstriktorer vi kjenner. Det aktuelle medikamentet er Bosentan (Tracleer). Også dette medikamentet har vist bedring av 6 minutters gangtest. Levertoksitet er viktigste bivirkning. Fosfodiesteraseinhibitorer Aktuelt medikament er sildenafil (Viagra). Pasienter med PPH har redusert mengde NO. Fosfodiesterase øker mengden NO. Det er lite dokumentasjon på dette medikamentet som monoterapi. Det er mest aktuelt sammen med et annet medikament som for eksempel iloprost. For pasienter i funksjonsklasse 4 er epoprostenol førstevalg, alternativt bosentan. I funksjonsklasse 2-3 vil man av praktiske grunner starte med peroral behandling med bosentan eller eventuelt beraprost. Inhalasjonsbehandling er også aktuelt, eventuelt i kombinasjon med andre medikamenter. Transplantasjon må vurderes hos de dårligste. Utredning Marc Humbert, Clamart Fr. Klassifikasjon gjøres med hensyn til type og alvorlighet. Symptomer kommer sent. Ofte blir de feiloppfattet som asthma eller KOLS. Ekkocardiografi bør gjøres på alle pasienter med dyspne av usikker årsak, og man bør se etter tegn på pulmonal hypertensjon, ikke bare vurdere venstre ventrikkel og klaffer. Ledsagende sykdommer er viktig, spesielt kollagenoser. Veno-occlusive disease ble omtalt spesielt. Det er her okklusjon av septalvener som følge av prolifererende celler og thrombose. Pulmonal kapillær angiomatose har proliferasjon av kapillærer med sekundær okklusjon av vener. High resolution CT er viktig. Man ser her ground glass opacities som er flekkvise og centrilobulære. Videre er det forstørrede septalvener og forstørrede mediastinale lymfeknuter. Man går da videre med bronchoalveolar lavage. Man finner da jernmakrofager. Dette er svært sjelden ved primær pulmonal hypertensjon. Biopsi er best til diagnostikk, men for farlig. Vi må ikke overse thromboembolisk sykdom som krever en annen form for behandling. Man bør derfor gjøre scintigrafi og evt. pulmonal angiografi. Funksjonsklasse må angis med henblikk på alvorlighet. Overlevelsen er mindre enn 1 år i funksjonsklasse 3 og 4. Troponin T er en markør for alvorlig sykdom, likeså BNP. 6 minutters gangtest er mye brukt som funksjonstest. Prognosen er dårlig ved gangdistanse mindre enn 330 meter. Høyrekateterisering gir også viktig informasjon med henblikk på alvorlighet og prognose. Reversibilitetstest viktig for å plukke ut pasienter som skal behandles med calciumblokker. Reversible har også god prognose. Utredning og behandling av disse pasientene krever multidisiplinært samarbeid, og bør sentraliseres. Pulmonal thrombendarterectomi Stuart W Jamieson, San Diego Dette er etablert behandling med god effekt i øvede hender. Pulmonal hypertesjon på bakgrunn av tromboembolisk sykdom er relativt hyppig, og forekommer hos ca. 5% av pasientene som har hatt betydelig lungeembolisme. Sykdomsbildet er sannsynligvis ofte oversett. Man må spesielt være oppmerksom på dyspne som er vesentlig mer uttalt enn man ville forvente ut fra kliniske funn. Endarterektomi er behandlingen som bør velges for disse pasientene, ikke transplantasjon. Scintigrafi viktig i utredningen, men kan underestimere emboliene. CT brukes lite eller ikke i utredningen. Den viser bare relativt sentrale lesjoner. Angiografi kombinert med 37

32 høyresidig hjertekateterisering er gullstandard, og er beskrevet som lite farlig. Det dreier seg om en stor operasjon med en betydelig lærekurve. Den må være bilateral med nedkjøling til ca. 20 grader. Dersom det dreier seg om tromboembolisk sykdom, er den i prinsippet tilgjengelig for operasjon. Typer: 1. Trombe i sentrale arterier. 2. Hyppigst (ca 50%) Ikke sentrale arterier. 3. Segmentale lesjoner. 4. Ikke thromboembolisk sykdom (Prim. pulmonal hypertensjon eller Eisenmenger) Type 1,2 og 3 bør opereres. Resultatene er gode i klasse 1 og 2, og brukbare i klasse 3. Mortaliteten er 4-7% og øker med pulmonal vasculær motstand. Thrombolyse og antikoagulasjon ved lungeemboli og PAH Irene M Lang, Wien 3 måneders antikoagulasjon med Marevan og INR 2-3 er nok for sekundære lungeembolier, men ikke for primære. Idiopatisk lungeemboli bør antikoaguleres 6 måneder første gang. Ved recidiv bør antikoagulasjonen være varig. Likeså ved koagulopatier som f. eks. homozygot Leidenmutasjon. Ximelagatran blir en mulig erstatter for Marevan. Dette medikamentet trenger ikke monitorering med INR målinger. Thrombolyse er aktuelt ved lungeemboli med hemodynamisk påvirkning, og ved ekkocardiografisk påvist dysfunksjon av høyre ventrikkel. Det er bra dokumentasjon for varig antikoagulasjon av pasienter med primær pulmonal hypertensjon. Fem svar på spørsmål side 5 Elitesport og bronkial inflammation 1. Hos eliteidrætsudøvere ser man en højere forekomst af astma, astmasymptomer og BHR sammenlignet med baggrundsbefolkningen. Forekomsten synes endvidere at være for opadgående. 2. Typisk ser man neutrofil inflammation. 3. Ved hurtig og dyb respiration sker en udtørring af luftvejene, som via forskellige mekanismer, resulterer i kontraktion af glatte muskelceller og ødemdannelse i bronkieslimhinden. 4. Det er stadig uklart, om sportsastma er en kronisk tilstand, men nogle undersøgelser kunne tyde på, at sportsastma i hvert fald delvist er en reversibel tilstand, der aftager eller ligefrem forsvinder ved ophør af eliteidræt. 5. Behandlingen af astmasymptomer hos eliteidrætsudøvere er endnu uklar. Vi anbefaler, at man indtil videre behandler dem efter GINA-guidelines. Desuden skal man bl.a. forsøge at minimere risikofaktorer i idrætsudøvernes trænings- og konkurrencemiljø. Fem svar på spørsmål side 10 The best physiological test to use when evaluating asthma and sport from the respiratory physiologist s point of view 1. eucapnic voluntary hyperpnea 2. hyperosmolar aerosol 3. because they are testing sensitivity to less potent mediators than exercise 4. because the asthmatics have been shown to be similarly sensitive to dry air hyperpnea and hyperosmolar aerosols. 5. because a positive tests identifies a person who would benefit from treatment with inhaled steroids. 38

33 Veiledning for forfattere Artikler og annet stoff til Lungeforum skal sendes til redaktøren. Manuskriptene ønskes helst levert på diskett eller i Word for Windows-format eller Windows tekstformat. Vi tar også imot MAC-disketter skrevet i Word. Bruk minst mulig redigeringskoder (spesielt ikke bokmerke), bortsett fra tabulator i tabeller. Figurer og tekst ønskes ikke i teksten. Illustrasjoner må være i sort/hvitt, rene kopier. Brevtykkelse og tekst må være stor nok til å tillate forminskning. Illustrasjoner laget på Excel- Corell Drew kan leveres på diskett. Figurer levert i Wordfiler kan ikke brukes. Legg ved utskrift. Fotografier kan være i sort/hvitt eller farger. Til hver artikkel skal det skrives et resymé på 200 ord. Til hver artikkel skal det og lages en tabell med overskrift Det viktigste budskapet i denne artikkelen. Tabellen som så følger skal lages med ikke mer enn 4 punkter hvor altså de 4 viktigste punktene i artikkelen resymeres. Til hver artikkel skal det og lages 3-5 kontrollspørsmål med svar som leserne skal kunne besvare etter å ha lest artikkelen. De 3-5 kontrollspørsmålene vil bli presentert til slutt i artikkelen, mens svarene vil bli presentert lenger bak i bladet. Referanser Referanser skrives i henhold til Vancouver-reglene. Eksempler: 1. Vestbo J, Sørensen T, Lange P, Brix A, Torre P, Viskum K. Long-term effect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 1999; 353: Midgren B, Skoogh B-E. Kronisk respiratorisk insuffficiens. In: Simonsson BG, red. Diagnostik och behandling av lungsjukdomar. Lund: Studentlitteratur, 1995: