Ti skarpe til hudlægen

Transkript

1 Artikel: xxxxxx Ti skarpe til hudlægen Af Carsten Sauer Mikkelsen og Helene Ringe-Holmgren Biografi Carsten Sauer Mikkelsen er speciallæge i dermato-venereologi, Hudklinikken i Brønderslev Kristian Bakke Arvesen er reservelæge i dermato-venerologi, Dermatologisk Afdeling S, Århus Universitetshospital Helene Ringe Holmgren er speciallæge i dermato-venereologi, Hudklinikken i Frederikshavn. Forfatters adresse Bredgade 13, 2. sal 9700 Brønderslev c.s.mikkelsen@ hotmail.com Hermed endnu et bidrag til artikelserien fra vore samarbejdspartnere inden for de mindre specialer. Ideen er, at man som praktiserende læge får en hurtig påmindelse om, hvad man stiller op med en række hyppigt forekommende tilstande eller bliver påmindet om nogle almindelige fejltagelser i den kliniske hverdag. Denne gang er det hudlægens tur. 1. Hvordan sikrer man sig, at et kløende udslæt er fnat? Mistanken til fnat skal vækkes ved alle kløende hudlidelser med forkradsede, evt. skorpedækkede, eksemlignende forandringer. Anamnesen kan bidrage til mistanken f.eks når en ung kommer hjem fra efterskole, epidemi på plejehjem o.lign. Den sikre diagnostik sker ved identifikation af fnatgange med scabiesmide eller scabiesæg (hvilket kan være vanskeligt ved salonfnat med få mider). Fnatgangene kan være lineære, kurvede eller s-formede. De er typisk 12 mm brede, mindre end 15 mm lange, let eleverede og lyserøde til hvidlige. Ofte er de v-formede mellem gangåbningen, og der er små sorte prikker i den modsatte ende, hvor scabiesmiden findes. Miden kan ses ved hjælp af kraftigt lys og lup eller et dermatoskop (episkop). Isolering af scabiesmiden kan ske ved forsigtig spaltning af gangen med en knappenål, der med små sidebevægelser føres gennem gangen. Miden vil ofte klæbe fast til nålespidsen og kan afstryges på et objektglas. Alternativt kan man finde den ved afskrab af scabiesgangen med en stump skalpel forudgået af let drypning med immersionsolie. Mikroskopi ( 50 forstørrelse) med fund af scabiesmide, scabiesæg eller fragmenter af æggeskal bekræfter diagnosen. Behandlingen er permethrin- creme, der påsmøres om aftenen fra kæberand og ned hos voksne er der aldrig affektion af ansigt og hovedbund (børn under 2 år påsmøres også ansigt og hovedbund). Behandlingen gentages efter typisk 1 uge. Intens kløe som f.eks ses ved fnat, men også ved andre lidelser eller uden objektive eller parakliniske fund, kan gøre patienter despe- 1

2 xxxxxx rate. De mest effektive symptomlindrende midler der kan forsøges er højpotent (gruppe IV) topikalt binyrebarkhormon som kan forsøges x 1 dgl i 2 uger, uge 3+4 hver 2.dag, herefter x 2-3 per uge svarende til trunkus og ekstremiteterne. Såfremt der mod forventning er tale om fnat vil miderne bedre kunne findes efter den immundæmpende behandling. Figur 1 / Scabiesmide og tom æggeskal intrakornealt. Foto: Patolog: Ole Clemmensen. 2. Hvordan kan man se forskel på et malignt melanom og en seboroisk keratose? Malignt melanom (MAP juni 2014) er kendetegnet ved asymmetri, uskarp afgrænsning og ændring fra tidligere udseende. Seboroisk keratose kendetegn: En seboroisk keratose (gammelmandsvorte / skælvorte) har stuck-on appearence, hudfarvet, gulligbrun til sort- farvet og samme forandring kan ikke sjældent have flere farver. Fremtræder skarpt afgrænset. Ved dermoskopi ses cerebriformt mønster, pseudofollikler og horncyster (se kliniske fotos nedenfor). Overfladen ved en seboroisk keratose er ofte mere fedtet. Der forekommer intet pigment- netværk. Behandlingen er typisk kryoterapi med flydende kvælstof. Såfremt den seboroiske keratose er kraftigt fortykket, kan man foretage curettage. En seboroisk keratose er en hyppigt forekommende epidermal vorte, betinget af benign proliferation af overfladeepithelet. Antallet af seboroiske keratoser stiger med alderen. Der er ingen kønsforskel. Leser Trèlat: Pludselig udvikling af multiple seboroiske keratoser på ryggen kan ses som en skinmarker for gastrointestinal adenocarcinom, men også ved malignitet i lunge, bryst og fraførende urinveje. Figur 2 / Foto fra Hudklinikken i Brønderslev 2

3 3. Hvorfor er det vigtigt at diagnosticere psoriasis? Forskning har vist, at der er en association mellem psoriasis og risiko for udvikling af bl.a diabetes mellitus, hyperlipidæmi og metabolisk syndrom. Relationen synes at være knyttet til sværhedsgraden af psoriasis. Specielt blandt unge med svær psoriasis er der beskrevet øget risiko for udvikling af hjertekredsløbs-forstyrrelser og akut myokardieinfarkt. Screening for diabetes mellitus, hypertension, hyperlipidæmi, mikroalbuminuri og metabolisk syndrom bør overvejes hos alle psoriasispatienter, men specielt hos dem med svær psoriasis. Psoriasispatienter bør derfor opfordres til sund livsstil, herunder motion og ingen rygning. Ved smerter i senetilhæftninger, ligamenter og led bør psoriasisartritis overvejes. Der er ligeledes en øget forekomst af psoriasis hos patienter med inflammatoriske tarmlidelser (morbus Crohn og colitis ulcerosa). Endelig er der beskrevet en øget forekomst af angst, depression og neurodermatitis. Moderat til svær psoriasis med manglende behandlingsrespons på topikal behandling bør viderehenvises til speciallæge i dermatologi så korrekt behandling kan indledes eventuelt med systemisk behandling (Methotrexat, Neotigason, Sandimmun ) eller biologisk behandling. 4. Nævn en potentielt livstruende hudlidelse de praktiserende læger bør kende? Hereditært angioødem (HAE) er en sjældent hudlidelse hvor patienterne mangler proteinet C1-esterase-inhibitor (C1-INH) som følge af en genfejl. Den hyppigste HAE kaldet type 1 (85 %) skyldes nedsat koncentration af C1-INH. HAE type 2 (ca 15%) skyldes nedsat funktionel aktivitet af C1-INH. Endelig findes der en meget sjældent forekommende HAE type 3. Diagnosen sikres ved en blodprøve. Hudlidelsen præsenterer sig Figur 3 / Chicken-wire erytem 3

4 xxxxxx ved recidiverende episoder som i anfald typisk varer 1-5 døgn med hævelse af hud, slimhinder og øvre luftveje samt meget smertefulde mavesmerter. Hævelserne kan også opstå overalt og vil i øvre luftveje give hæshed, hoste, synkebesvær og åndenød. Hos nogle med HAE kan observeres et guirlandeformet eller ringformet rødt trunkalt eksantem (chicken-wire erytem / erythema marginatum se figur nedenfor). Der er risiko for udvikling af pludselig livstruende anfald når de øvre luftveje angribes. Sygdommen bør behandles med proteinet C1-esterase-inhibitor. Behandling med antihistamin, binyrebarkhormon eller adrenalin har ingen effekt på HAE. Differentialdiagnoser til HAE kan være astma, anafylaksi, peritonsillær absces, epiglottit eller retrofaryngeal absces. 4Månedsskrift for almen praksis marts Hvilke profylaktiske råd kan gives til patienter og pårørende med børneeksem? Ved atopisk dermatit kan huden mangle filaggrin der er med til at lime hudcellerne sammen og dermed give huden en tæt barriere mod omgivelserne. Denne fejl i hudbarrieren bevirker forøget fordampning gennem huden. Huden bliver derfor tør, sart og lettere irriteret af vand, kulde og andre påvirkninger udefra. Det kan giver anledning til udvikling af eksem. En tør og irriteret hud har en øget tendens til revnedannelse og dermed også forøget risiko for infektion (typisk staphylococcus aureus). Det er derfor basalt men vigtigt at mindske fordampningen fra huden samt øge hudens beskyttende egenskaber. Jævnlig indsmøring med fugtighedscremer forebygger opblussen af eksemet. Fedtcremer (fedtprocent over 70 %) bør foretrækkes. Derved kan forbruget af steroidholdige midler mindskes. Vejledning i korrekt påsmøring af fedt og steroidholdig lokalbehandling bør gives. Patienten anbefales desuden at have korte fingernegle samt klø med flad hånd for at undgå infektion og hudbarrieredefekt. Bomuldshandsker kan eventuelt anvendes i forbindelse med sengetid. Anbefaler kun kortvarigt bad dagligt og anvendelse af mild sæbe og shampoo hvis man har eksem. Kaliumpermanganatbade kan overvejes som supplement til lokal og systemisk antibiotiskbehandling ved infektionsmistanke. 6. Skal alle børn med eksem allergitestes? Nej! - men alle børn skal allergivurderes. Allergitestning (inklusiv priktest) bør kun foretages ved manglende behandlingseffekt eller når barnet har samtidige forandringer i hud, lunger, næse, øjne og mave/tarm. Børn kan priktestes i vores respektive hudklinikker helt ned til 6 måneders alderen. Ved phadiatop undersøges for et panel af inhalationsallergener (pollen, husstøvmider, husdyrallergi). Undersøgelse for IgE antistoffer kan særligt anvendes hos patien-

5 ter, hvor priktest ikke er muligt (behandling med antihistamin eller hudforandringer, der umuliggør priktest). Ved anamnese om anafylaksilignende reaktioner på f.eks. peanut vil blodprøver også foretrækkes. Priktest og måling af allergenspecifikt IgE regnes i dag for ligeværdige til diagnostisk brug. Husk at fødevareallergi debuterer tidligt, men højst 30 % med atopisk dermatitis har samtidig fødevareallergi. Højst 0,4 % med eksem har reaktion på peanut, men til gengæld kan peanut udløse alvorlige reaktioner. Der bør pauseres minimum 3 dage (gerne 7 dage) med antihistamin inden en priktest udføres. 7. Hvad kan forårsage hudforandringer på mandlige kønsorganer når der er normal screening for seksuelt overførbare sygdomme? Ved rødt udslæt er der ofte tale om banal svampeinfektion. Candidiasis er den hyppigst forekommende genitale lidelse (candida albicans 75 %, candida tropicalis, etc. 25%). Hvis det skønnes nødvendigt er behandlingen: creme/salve imidazol eller nystatin. Peroral imidazol fluconazol (150 mg dag 1,3,7). Candidiasis kan forværre andre genitale lidelser inklusive lichen sclerosus et atrophicus, lichen planus, lichen simplex chronicus eller kontaktdermatitis. Hvis der svarende til glans penis ses diffus rødme, eventuelt med hvidlige voksagtige papler eller plaques, atrofi og maceration bør lichen sclerosus et atrophicus (LSA) overvejes. Senere i forløbet kan udvikles exoriationes, erosioner, purpura, lichenisering, hyperpigmentering og fissurdannelse. Der kan ses permanent arvævsdannelse. Denne ofte meget generende tilstand kan også ses hos kvinderne samt sjældent ekstragenitalt. LSA diagnosen bør sikres med biopsi. Tilstanden kræver langvarig behandling, sommetider 3 måneder med daglig applikation af højpotent topikal binyrebarkhomonholdig salve og senere vedligeholdelsesbehandling x 2-3 pr. uge. Der er også beskrevet effekt af salve tacrolimus 0,1 % - eller pimecrolimus 1 % x 2 dgl. Ved utilstrækkelig effekt af topikal behandling kan overvejes Buckystråler eller smalspektret UVB-tl01 behandling. Sommetider er vævsstramningen og kollagendensiteten af præputium så udtalt at circumcision skal foretages (alternativt fotodynamisk terapi). Der er ved udtalte forandringer beskrevet effekt af systemisk behandling med blandt andet Acitretin (op til 10 mg dgl) og Methotrexat (10 15 mg/ uge). 8. Hvad er Red man syndrome? Ved erythroderma ses nærmest universel ( > 90 % hudorganinvolvering) eksfoliativ dermatitis. Tilstanden benævnes også Red man syndrome. Der kan være ledsagende sygdomsfølelse, dårlig termoregulation med feber, kulderystelser og/eller hypotermi. Ubehandlet kan udvikles en livstruende tilstand med proteintab fra hud og tarm (hypoalbuminæmi), elektrolytforstyrrelser (hyperkaliæmi), hjerteinsufficiens og 5

6 xxxxxx sepsis. Erythrodermi kan udløses af psoriasis, dermatitis ( atopisk dermatitis, kontakt dermatitis,seboroisk dermatitis), kutant T-cellelymfom, lichen planus, pityriasis rubra pilaris, infektion, medicin og som et paraneoplastisk fænomen (lymfom,leukæmi, kolorektal og lungecancer). Figur 4 / Kliniske fotos med erythrodermi 9. Hvordan virker lysbehandling? De fleste privatpraktiserende hudlæger i Danmark har smalspektret UVB(Tl01)-lys ( nm). Bredspektret lysbehandling indeholder bølgelængderne (280) nm. UVB-lys nedregulerer immunforsvaret via påvirkning af T-lymfocytter og de langerhanske celler. UVB-lys virker antiinflammatoriske og påvirker hudcellernes evne til at proliferere. Anvendes især til patienter med psoriasis, atopisk dermatitis og udbredt hudkløe af ukendt årsag. Kan også anvendes imod blandt andet vitiligo, urticaria, ichthyosis, excoriationes neurotica, parapsoriasis, andre eksemtyper og polymorft lysudslæt. Patienter med akut hudinfektion, hudcancer (melanom og non-melanom), SLE og som er i Sandimmunbehandling må IKKE behandles med fototerapi. 6Månedsskrift for almen praksis marts Hvad er fotodynamisk behandling? Fotodynamisk terapi er en relativt ny behandling der hyppigst anvendes til områdebehandling af aktiniske keratoser, basalcellehudkræft og morbus Bowen. Forandringerne er typisk lokaliseret i de mest lyseksponerede områder som ansigt, bryst, ryg og underben. En creme, der indeholder stoffet methylaminolevulinat, smøres på hudforandringen. Stoffet optages og omdannes i de syge celler til et lysfølsomt stof. Når man efterfølgende lyser påceller, der indeholder det lysfølsomme stof, sker der en fotokemisk reaktion, som ødelægger de syge celler. Der kan forekomme smertereaktion under og efter belysningen, men det er umuligt på forhånd at vide, hvem der udvikler den. Generelt synes smertereaktionen at være relateret til graden af solskadet hud samt lokalisation (specielt ansigtet). Smerten er mest udtalt de første minutter under belysningen. Ved svær smertereaktion kan man forsøge at minimere denne ved at øge belysningsafstanden (hvilket kræver

7 længere belysningstid), anvende en sprayflaske med koldt vand på behandlingsstedet. Kold luft kan også lindre. Der kan ses en kortvarig (oftest få dage) svær inflammatorisk reaktion i huden med rødme og hævelse når belysningen er overstået. Selvom reaktionen kan synes alvorlig, forekommer der heldigvis kun sjældent infektion eller hyperpigmenteringsreaktion. Kontaktallergisk reaktion overfor methylaminolevulinat ses kun meget sjældent. Ved svær inflammatorisk reaktion kan der benyttes kortvarigt symptomdæmpende binyrebarkhormonsalve. Figur 5 / Figur med PDT-belysning Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet 7