En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer. Udarbejdet af Ostomy Forum. Dedicated to Stoma Care

Transkript

1 En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer Udarbejdet af Ostomy Forum Dedicated to Stoma Care

2 En praktisk vejledning i håndtering af stomi og peristomale hudproblemer. Udarbejdet af: Frances McKenzie, Amanda Smith, Doreen Woolley, Beverly Colton, Bart Tappe og Global Clinical Marketing, Dansac A/S. Redigeret af: Lotte Voergaard, Ulla Ostenfeld, Dorte Skaarup Schmidt, Berit Kiesbye, Kirsten Bach og Grethe Vendelbo. Denne praktiske vejledning er baseret på Observationsindekset udarbejdet af Ostomy Forum-gruppen, som er en gruppe af erfarne stomisygeplejersker fra Sverige, Norge, Holland, Polen, Japan, Storbritannien og Danmark. Bogen er lavet for at hjælpe dig med at håndtere de mest almindelige problemer du, som sygeplejerske kan møde, når du arbejder med mennesker, som har stomi. Ved brug af denne vejledning kan du tidligt opdage potientielle problemer og gøre de nødvendige interventioner. Dette vil være med til at sikre en høj standard indenfor stomiplejen. Denne vejledning bør anvendes i samarbejde med din stomisygeplejerske. Fralæggelse af ansvar: Målet med denne vejledning er at tage det første skridt med hensyn til at give praktiske råd, som er internationalt anerkendte og accepterede. Konvekse produkter bør kun anvendes efter anvisning af en erfaren stomisygeplejerske. 2

3 En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer Normal stomi Stoma er et græsk ord, som betyder åbning eller mund. Det er en åbning, der laves ved kirurgi. En stomi kan være midlertidig eller permanent, og gør det muligt at udskille fækale affaldsstoffer (kolostomi, ileostomi) eller urin (urostomi). En stomi er en kirurgisk lavet åbning af tarmen: Tarmen føres igennem abdominalvæggen Tarmen krænges og syes fast subkutant Afføring eller urin kan passere og opsamles i en stomipose På de følgende sider vil du finde eksempler på forskellige stomikomplikationer med forslag til behandling. 3

4 En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer Stomi Status Ødem Definition/hvordan ser det ud? Hævelse af stomien Nekrose Manglende blodforsyning til stomien 4 Stomi

5 En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer Forslag til behandling Postoperative ødemer er almindelige efter en operation. De vil langsomt reduceres over tid. Vedvarende ødemer skal undersøges nærmere. Mål stomien dagligt og tilpas hulstørrelsen i pladen Kold kompres eller sukker kan reducere ødemet før påsætning af bandage Stomien fremtræder med delvist eller totalt dødt væv. Nekrosen kan være over eller under fascieniveau. Dårlig blodforsyning til stomibærende tarm pga Stramning/fjernelse af tarmkrøset i bugvæggen når stomien konstrueres Stomiåbningen i hudniveau forskyder sig i forhold til fascien Suturer, der sidder for tæt eller for stramt omkring stomien Tryk på stomien Berolig og informer patienten Tæt observation af stomiens udseende og afføring/urin i samråd med læge. Anvend klar pose Observer patientens almene tilstand Minimer lugtgener Omfanget af nekrosen kan fastsættes ved hjælp af endoskopisk undersøgelse Konservativ behandling ved delvis nekrose Kirurgisk revision ved total nekrose Stomi 5

6 En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer Stomi Status Separation Definition/hvordan ser det ud? Mucocutan separation Mekanisk skade af slimhinden Læsion 6 Stomi

7 En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer Forslag til behandling Separationen kan være delvis eller total. Den kan opstå over eller under fascieniveau. Nedsat sårheling Ved separation under fascieniveau vurderes patienten af læge med henblik på reoperation Ved separation over fascieniveau heler separationen spontant: Defekten kan skylles med vand og vurderes for infektionstegn ved hvert bandageskift Tætningsring, pasta og alginater kan ved behov anvendes til opsugning af sekretion Separationen kan dækkes af klæberen (lukket behandling), eller den kan medinddrages i klæberens hul (åben behandling) Stomiens mucosa er mere eller mindre gult/hvidt og patienten kan se frisk blod i stomiposen. For lille hulstørrelse eller forkert teknik ved påsætning af klæber Skade på stomien (uforskyldt eller selvforskyldt) Behandling: Identificer og fjern årsag Stomi 7

8 En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer Stomi Status Retraheret Definition/hvordan ser det ud? Stomi under hudniveau Flush Stomi i hudniveau 8 Stomi

9 En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer Forslag til behandling Stomikonstruktion med for kort tarmlængde Som følge af nekrotisk stomi Ardannelse efter separation Vægtøgning Iværksæt behandling som for flush (se nedenunder) Vægttab Stomien har ingen synlig stomirod og mucosa flugter med huden. Manglende højde på stomien kan vanskeliggøre en tæt bandagering. Stomien er konstrueret som flush stomi Stomien har ændret sig fra normal til flush pga. Tidlige postoperative komplikationer Sene postoperative komplikationer Hvis der opstår lækage, kan en fleksibel tynd klæber eller en konveks plade være nødvendig Anvendelse af tætningsring, pasta og/eller stomibælte Evt. irrigation ved kolostomi Kirurgisk revision af stomien Stomi 9

10 En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer Stomi Status Stenose Definition/hvordan ser det ud? Forsnævring af stomiåbning Hudindtrækning Stomien er i en hudfold 10 Stomi

11 En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer Forslag til behandling Forsnævring af stomiåbning i hud og/eller på fascieniveau Komplikation til separation og nekrose Regelmæssig kontrol samt regulering af afføring. Afføringen skal kunne passere uden at være vandtyndt Stomien kan dilateres med en lille finger eller en Hegar (dilator) Kirurgisk revision Stomien kan have normal højde men giver vanskeligheder med tæt bandagering. Træk på tarmbenet fx adipositas Ukorrekt eller manglende stomimarkering Anvend tætningsring og/eller pasta i folderne Anvend fleksibel klæber eller konveks plade Stomi 11

12 En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer Stomi Status Hernie Definition/hvordan ser det ud? Frembuling omkring stomien Prolaps Betydelig øgning af stomilængden 12 Stomi

13 En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer Forslag til behandling Problemer med bandagering. Stomiens diameter øges og højden aftager. Herniet kan være helt eller delvist omkring stomien. Den peristomale hud er ofte tynd og sart. Patienten kan opleve fornemmelse af fylde/tyngde og kosmetiske gener. Defekt i fascien Vær særlig opmærksom på størrelsen af stomiens rod. Vurdering i både siddende og stående stilling. Tilpas bandage i siddende eller stående stilling Brug fleksibel klæber og kantsikring Evt. anvendelse af brokbandage i samråd med stomisygeplejerske Evt. kirurgisk revision Problemer med bandagering og mekanisk skade af stomiens slimhinde. Patienten kan opleve det kosmetisk generende. For stor konstrueret åbning i abdominalvæggen Manglende adhærencedannelse mellem tarm og fascie Ødematøs tarm under stomikonstruktionen Moderart prolaps behandles konservativt. Stomien reponers ved små blide skub mens patienten sidder eller ligger ned Korrekt bandagering: anvendelse af tætningsring omkring stomiens rod samt en stor fleksibel stomibandage med plads til stomien. Tildæk evt. stomien med en bomuldskompres mens klæberen påsættes, for at undgå, at klæberen bliver fugtig Klip slidser i dækpapiret så klæberen kan påsættes, uden at blive våd. Først når klæberen er på plads og huden er tør, trækkes dækpapiret af Kirurgisk revision, hvis prolapsen er kompliceret af: iskæmi, obstruktion, stort fremfald, fysisk og psykisk generende Stomi 13

14 En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer Stomi Status Granuloner Definition/hvordan ser det ud? Vortelignende granulation/fortykket væv på stomislimhinden Fistel En unormal kanal opstået mellem tarmen og hudoverfladen 14 Stomi

15 En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer Forslag til behandling Granulomerne forandrer slimhindens udseende og bløder let. Udefrakommende friktion fx for lille hulstørrelse i klæberen, livrem/bælte Nænsom stomipleje ved vask og aftørring af slimhinden Tilpasning af hulstørrelse se side 3 (God praksis i stomipleje) Lapistouchering Argonbeaming Som differential diagnose skal du være opmærksom på om det kan skyldes cancer recidiv Ses ved fx Morbus Crohn, diverticulitis og stråleskader Skade opstået efter fx dræn og suturer Behandling: Sikre, at der er frit afløb for sekret fra fistlen Tætningsring eller pasta kan anvendes Anvend en fleksibel klæber, konveks plade eller fistelpose i samråd med en stomisygeplejerske Stomi 15

16 En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer Notater 16 Stomi

17 Alle rettigheder forbeholdes. Dansac A/S har ophavsret til alle billederne i denne pjece. Medical Illustrations, Salford Royal NHS Foundation Trust har ophavsret til billederne af flush, prolaps, granulomer, separation, tilbagetrukket, nekrose, ødem, infektion, pyoderma gangrenosum, psoriasis, kronisk papillomatøs dermatitis, ulcereret, erythem, normal stomi og normal hud. Dr. Calum Lyon har ophavsret til billederne af retraheret, fistel, folliculitis og granulomer på hud. Dansac takker Medical Illustrations og Dr. Calum Lyon for tilladelse til at anvende deres materialer i denne pjece. Ingen af billederne i denne pjece må distribueres eller reproduceres i andre materialer. En praktisk vejledning i håndtering af peristomal hud 17

18 En praktisk vejledning i håndtering af stomi og peristomal hud Dansac Tilbehør Flad plade Dansac NovaLife 2 Alle Dansacs hudklæbere er hydrocolloide, sikre, hudvenlige og allergitestet. Pladens glatte overflade tillader huden at ånde, letter rengøring og forhindrer at tøjet hænger fast. X3 plade Dansac Nova 2 X3 pladen er en 3 mm ekstra tyk hydrocolloid plade, som giver øget absorptionskapacitet, beskyttelse af huden samt ekstra sikkerhed og komfort. En alt-i-en løsning der kan erstatte tætningsring og pasta. Soft Pasta Dansac Soft Pasta er ideel til at udjævne hudfolder og ar, så pladen passer rundt om stomi eller fistel. Dansac Soft Pasta hjælper til med at beskytte huden, øger sikkerheden og forlænger bæretiden. 18 Dansac Produkter

19 En praktisk vejledning i håndtering af stomi og peristomal hud Dansac konvekse produkter Soft Convex Dansac Nova 2 Soft Convex er en 5 mm ekstra tyk hydrocolloid plade, som giver øget absorptionskapacitet, kan formes og give en moderat understøttelse rundt om stomien. Kan anvendes til patienter med flush stomi, delvis retraheret stomi, en stomi i en dyb hudfold eller peristomal ulceration. Convex* Dansac NovaLife Convex er en standard konveks plade med 6 mm konveksitet. Den er fast og understøtter ekstra rundt om stomien, så denne kommer frem. Ideel til stomier i en dyb hudfold, en retraheret stomi eller ved adipositas. Formbar tætningsring Dansac Seal. Det unikke design på Dansac formbar tætningsring med det topplacerede starthul giver beskyttelse netop dér, hvor der er ekstra behov for det. Ringen er kun 3 mm tyk, har en stor opsugningsevne og giver god beskyttelse af huden. Med fire størrelser at vælge mellem og med mulighed for individuel tilpasning passer ringen til enhver stomi. *Konvekse produkter bør kun anvendes efter anvisning fra en stomisygeplejerske. Dansac Produkter 19

20 Referencer: Lyon C og Smith A.: Abdominal stomas and their skin disorders. An atlas og diagnosis and management. Martin Dunitz, London (Anden udgave 2009). Ogden S., Mukasa Y., Lyon C.C. & Coulson I.H.: Nicorandil-induced ulcers: is nicorandil also associated with gastrointestinal fistula formation? British Journal of Dermatology 2007, March 156 (3): p En praktisk vejledning i håndtering af Stomikomplikationer

21 En praktisk vejledning i håndtering af peristomale hudproblemer Notater 16 Hud

22 En praktisk vejledning i håndtering af peristomale hudproblemer Forslag til behandling Huden kan være tør og skælagtig eller hævet, rød, varm og fugtig. Kan være smertefuld. Bakterier: sekundær infektion til anden grundlidelse fx diverse eksemer, psoriasis, rosen, kutane metastaser Virus: herpes zoster, herpes simplex Svampe: candida albicans Klarlæg type af infektion i samråd med læge/dermatolog Evt. medikamina /antibiotika systemisk eller lokalt Ulcerativ betændelsestilstand i huden der associerer med systemisk sygdom, fx Colitis Ulcerosa, Morbus Crohn, rheumatoid arthritis, leukæmi. Begynder med én eller flere papler, med lilla eller røde rande, der brister. De efterlader kratere med uregelmæssige rande evt. med underminering (hudbroer). Der er oftest sekundær infektion og selv små hudafskrabninger kan forårsage nye sår. Patienten oplever voldsomme smerter og lækage pga. sekretion. Ukendt Evt. ændring i immunsystemet Henvis til stomisygeplejerske/dermatolog for videre vurdering Evt. konveks bandage og stomibælte fjernes. Bandager skånsomt og minimer smerterne. Såret bruses og der anvendes 2-dels bandage Afhængig af sværhedsgraden findes der forskellige behandlingsmuligheder, systemisk (immun supression) og lokalt (Protopic salve 0,1%) Hud 15

23 En praktisk vejledning i håndtering af peristomale hudproblemer Peristomal hud Status Definition/hvordan ser det ud? Infektion Infektionen kan komme fra bakterier eller svampe Pyoderma gangrenosum Væskende sår med lilla rande 14 Hud

24 En praktisk vejledning i håndtering af peristomale hudproblemer Forslag til behandling Afgrænset plaque med hvidlig tør skællet hud, som er fortykket, let skinnende og rød. Ofte ses udbrud andre steder på kroppen. Patienten oplever kløe, svie og smerter. Ukendt, arveligt betinget Skånsom bandagering. Der anvendes 2-dels bandage. Anvend evt. Steroid (gruppe 4) kutanopløsning i samråd med stomisygeplejerske/læge Henvis til dermatolog Punktvis rødme svarende til hårsækkene. Kan ses som pustler. Patienten oplever hævelse, varme, ømhed og smerter med væskende hud og kløe. Traumatisk hårfjerning svarende til området ved klæberen Hyppigste årsag til infektion er gram positive stafylokokker Hårene i klæberområdet fjernes regelmæssigt og skånsomt med trimmer Evt. lokalbehandling med antibaktiel creme fx Fucidin Hud 13

25 En praktisk vejledning i håndtering af peristomale hudproblemer Peristomal hud Status Definition/hvordan ser det ud? Psoriasis/eksem Almindelige hudlidelser som kan opstå over hele kroppen Folliculitis Inficerede hårfollikler 12 Hud

26 En praktisk vejledning i håndtering af peristomale hudproblemer Forslag til behandling Granulomerne kan være smertefulde, bløde let og være årsag til lækage. Vedvarende kontakt af afføring/urin på huden Tilpasning af hulstørrelse på klæberen se side 3 (God praksis i stomipleje) Lapistouchering Steroidbehandling i samråd med stomisygeplejerske/læge Argonbeaming Optræder kun ved urostomier. Kan være smertefuld og forårsage lækage. Vedvarende kontakt af urin på huden Tilpasning af hulstørrelse se side 3 (God praksis i stomipleje) Lapistouchering Steroidbehandling i samråd med stomisygeplejerske/læge Hud 11

27 En praktisk vejledning i håndtering af peristomale hudproblemer Peristomal hud Status Definition/hvordan ser det ud? Granulomer Hypergranulationsvæv i den muccokutane overgang. Ses som vortelignende granulation/fortykket væv Kronisk papillomatøs dermatitis (CPD) Grålige fortykkelser på huden 10 Hud

28 En praktisk vejledning i håndtering af peristomale hudproblemer Forslag til behandling Irritant som gør huden inflammeret, øm, kløende og rød 1) Lækage af afføring/urin 2) Allergi Evt. ændringer i patientens måde at skifte bandage på, samt de anvendte produkter: ex sæber, vådservietter, cremer, vaskepulver, klæbestoffer. Ad. 1) Iværksæt behandling efter hudproblemets karakter Ad. 2) Allergiske reaktioner er meget sjældne (under 1 %). Diagnosen kan kun bekræftes efter positiv plasterprøve. Henvis derfor til dermatolog. Evt. irritant fjernes. Applikation af lokal steroidbehandling efter ordination. Hud 9

29 En praktisk vejledning i håndtering af peristomale hudproblemer Peristomal hud Status Definition/hvordan ser det ud? Irritation Hudirritation 8 Hud

30 En praktisk vejledning i håndtering af peristomale hudproblemer Forslag til behandling Overfladisk læsion med tab af epidermis. Huden kan optræde mere eller mindre væskende, blødende og hudløs. Patienten kan evt. opleve smerter, svien og kløe. Når den peristomale hud er udsat for vedvarende belastning Iværksæt behandling som for erythem og maceration Anvend evt. Steroid gruppe 2 kutanopløsning i samråd med stomisygeplejerske/læge Læsion i alle hudens lag. Vigtigt at beskrive længde, bredde og dybde. Huden optræder væskende, blødende og er rød/rødblå. Patienten oplever smerter og svien. Vedvarende påvirkning af afføring/urin Tryk fra konveks plade, stomibælte eller buksekant/livrem Infektion (se side 14) Cancer Pyoderma gangrenosum (se side 14) Tynd hud pga. hernie Traume/selvskade Iværksæt behandling som for erythem og erosion Fjern årsag til tryk (konveks plade og bælte) Brug relevant sårbehandling fx Alginat, skumbandage Dyrk og resistensbestem samt evt. skrab for svamp i samråd med stomisygeplejerske/læge Overvej biopsi ved manglende sårheling Hud 7

31 En praktisk vejledning i håndtering af peristomale hudproblemer Peristomal hud Status Definition/hvordan ser det ud? Erosion Fugtig, opblødt og blødende peristomal hud Ulceration Defekt hud som går ned i de dybere hudlag 6 Hud

32 En praktisk vejledning i håndtering af peristomale hudproblemer Forslag til behandling Velafgrænset rødme af huden pga. kardilatation. Kan ses som svagt, let, moderat, kraftigt eller udtalt rødme. Hullet er klippet for stort Overdrevet skift af klæberen Forkert skifteteknik/hyppighed eller valg af klæber Undervis patienten i god stomipleje se side 3 (God praksis i stomipleje) Korriger evt. valg af klæber Huden er lys, mere hvid, evt. hævet og fortykket pga. fugtindholdet. Opstår når den peristomale hud er i kontakt med afføring/urin eller tarmsekret Iværksæt behandling som for erythem Afdæk årsagen Evt. Methylrosanilin 0,5% i en begrænset periode til at udtørre huden Stomipulver, tætningsring eller pasta (alkoholfri) Hud 5

33 En praktisk vejledning i håndtering af peristomale hudproblemer Peristomal hud Status Definition/hvordan ser det ud? Erythem Rød intakt hud Maceration Fugtig og opblødt peristomal hud 4 Hud

34 En praktisk vejledning i håndtering af peristomale hudproblemer Normal peristomal hud Peristomal hud er huden, som umiddelbart omgiver stomien. Intakt peristomal hud er vigtig i stomiplejen, da det er den overflade, som klæberen hæfter på. Det første du skal gøre ved ethvert peristomalt hudproblem, er altid at vurdere praksis i stomipleje. God praksis i stomipleje er at: Vurdere patientens teknik i forhold til hvordan klæberen skiftes Undervise patienten i at holde igen på huden mens klæberen tages af Undervise patienten i at se på graden af klæberens opløsning for at vurdere det rette interval for skiftning Måle stomien ved stomiens rod. Tilpas hulstørrelsen på klæberen. (+1 mm fri hud). Undervis patienten i at måle stomien regelmæssigt Bruge vand og blødt materiale til at vaske den peristomale hud. Huden skal være helt tør før klæberen sættes på Ved ileo-/kolostomier: vurdere og regulere så afføringskonsistens passer til stomitype På de følgende sider vil du finde eksempler på forskellige peristomale hudproblemer med forslag til behandling. 3 34

35 E / Dansac A/S Lindegaard & Co Dansac vil gerne takke følgende personer for et fremragende bidrag med at gøre dette projekt vellykket: Beverley Colton United Hospitals Bristol Foundation Trust Amanda Smith Salford Royal Foundation NHS trust Bart Tappe Royal United Hospital Bath Doreen Woolley Manchester NHS Primary Trust Frances McKenzie Glasgow Royal Infirmary, Greater Glasgow and Clyde NHS Trust Lotte Voergaard Nordsjællands Hospital Hillerød Ulla Ostenfeld Bispebjerg Hospital Dorte Skaarup Schmidt Rigshospitalet Berit Kiesbye Århus Universitetshospital Skejby Kirsten Bach Regionshospitalet Horsens Grethe Vendelbo Regionshospitalet Herning 2 35

36 En praktisk vejledning i håndtering af peristomale hudproblemer Udarbejdet af Ostomy Forum Dedicated to Stoma Care