Deltagerinformation til deltagelse i et videnskabeligt forsøg

Transkript

1 Deltagerinformation til deltagelse i et videnskabeligt forsøg Forsøgets titel: Et fase 1/2 multicenter, ikke-blindet forsøg med det formål at bestemme den anbefalede dosis og doseringsregimen for durvalumab (MEDI4736) i kombination med lenalidomid (LEN) med og uden dexamethason (dex) hos forsøgspersoner, som for nylig er blevet diagnosticeret med myelomatose (NDMM) Vi vil gerne spørge, om du er villig til at deltage i et videnskabeligt forsøg, der udføres af Celgene International II Sàrl, Schweiz. Før du beslutter, om du ønsker at deltage i forsøget, bør du forstå fuldt ud, hvad forsøget indebærer, og hvorfor vi udfører det. Vi beder dig derfor læse denne deltagerinformation omhyggeligt. Du vil blive inviteret til en samtale om forsøget, hvor denne deltagerinformation vil blive gennemgået grundigt, og hvor du kan stille alle de spørgsmål, som du måtte have vedrørende forsøget. Du er velkommen til at medbringe et familiemedlem, en ven eller en bekendt til dette møde. Hvis du beslutter dig for at deltage i forsøget, vil vi bede dig om at underskrive en informeret samtykkeerklæring. Husk, at du har ret til en tænkepause, før du beslutter, hvorvidt du ønsker at underskrive den informerede samtykkeerklæring. Vi anbefaler en tænkepause på mindst 24 timer. Det er frivilligt at deltage i forsøget. Du kan trække dit samtykke tilbage til enhver tid, uden at du behøver at begrunde din beslutning. Det vil ikke få nogen konsekvenser for din fremtidige behandling. Vi beder dig om at læse "Forsøgspersonens rettigheder i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt", som findes på side 17 i denne deltagerinformation. 1. Forsøgets baggrund Du bliver bedt om at deltage i dette forsøg, fordi du for nylig har fået stillet diagnosen myelomatose (MM), som er kræft i plasmacellerne (en type immuncelle, der producerer antistoffer) i knoglemarven. Forsøgsbehandlingen vil bestå af durvalumab i kombination med lenalidomid med og uden dexamethason. Durvalumab er et humant monoklonalt antistof rettet mod ligand 1, som er involveret i programmeret celledød (PD-L1). Signaler fra PD-L1 hjælper tumorer med at undgå at blive registreret af immunforsvaret. Durvalumab blokerer disse signaler og modarbejder derved tumorens evne til at slippe uden om immunforsvaret. Durvalumab i kombination med lenalidomid med og uden dexamethason er ikke godkendt til behandling af nyligt diagnosticeret myelomatose på nuværende tidspunkt. Lenalidomid (Revlimid ) er en medicin, som tages peroralt (gennem munden), og som tilhører en gruppe lægemidler kaldt immunmodulerende stoffer, dvs. medicin som kan modificere eller regulere immunforsvarets funktion. Lenalidomid i kombination med dexamethason er godkendt til behandling af nyligt diagnosticeret myelomatose på nuværende tidspunkt. Men lenalidomid er ikke godkendt i kombination med durvalumab med og uden dexamethason til nyligt diagnosticeret myelomatose, og det bruges i dette forsøg som et testpræparat. Side 1 af 24

2 Dexamethason er et syntetisk (kunstigt fremstillet) steroid, der indgives peroralt, og som bruges i behandlingen af myelomatose. Dexamethason forårsager tilsyneladende programmeret celledød, også kaldet apoptose. Det betyder, at steroider som fx dexamethason kan fremkalde destruktion af myelomatoseceller. Dexamethason er ikke godkendt i kombination med durvalumab og lenalidomid til behandling af nyligt diagnosticeret myelomatose, og det bruges i dette forsøg som et testpræparat. 2. Formålet med forsøget Formålet med forsøget er at undersøge sikkerheden ved og at definere dosis og indgivelsesplan for forsøgslægemidlet og forsøgskombinationen af lægemidler. "Forsøgs-" betyder, at lægemidlet eller kombinationen af lægemidler stadig testes, og at forsøgslæger prøver at finde ud af mere om dem. Det betyder også, at Lægemiddelstyrelsen ikke har godkendt brug af denne kombination af lægemidler til patienter, herunder patienter med din kræfttype. Forsøget består af to dele, dosisbestemmelsesdelen og dosisøgningsdelen. Afhængigt af hvornår du indvilliger i at deltage i forsøget, kan du blive udvalgt til at deltage i en af de to dele. Målet med dosisbestemmelsesdelen er at bestemme, hvilken eller hvilke doser durvalumab der er passende, når det indgives i kombination med lenalidomid med eller uden dexamethason. I dosisøgningsdelen evalueres durvalumab, når det indgives i kombination med lenalidomid med eller uden dexamethason i en større gruppe patienter. Forsøget er opdelt i følgende perioder: Screening, behandling og sikkerhedsopfølgning. Screening: Hvis du, efter at have læst og underskrevet samtykkeerklæringen, indvilliger i at deltage i forsøget, vil lægen foretage undersøgelser for at finde ud af, om du kan deltage i forsøget. Først derefter kan du modtage forsøgsbehandlingen. Det kaldes "screeningsperioden". Den finder sted inden for 28 dage, inden du får din første dosis forsøgslægemiddel. Behandling: Hvis undersøgelserne under screeningsperioden viser, at du opfylder egnethedskriterierne for forsøget, vil du blive tildelt til en af følgende behandlingskohorter baseret på karakteriseringen af din sygdom: Behandlingskohorte A: højrisiko, ikke-transplantationsegnede forsøgsdeltagere med nydiagnosticeret myelomatose (NDMM) vil blive behandlet med durvalumab + lenalidomid + dexamethason Behandlingskohorte B: ikke-transplantationsegnede, ikke-højrisiko forsøgsdeltagere med nydiagnosticeret myelomatose, som er 65 år og uden højrisiko, vil blive behandlet med durvalumab + lenalidomid + dexamethason. Dexamethason kan tages i op til 12 cyklusser Behandlingskohorte C: højrisiko, post-transplanterede forsøgsdeltagere med nydiagnosticeret myelomatose vil modtage durvalumab + lenalidomid som vedligeholdelsesbehandling Du vil modtage forsøgsbehandling i cyklusser; hver cyklus varer 28 dage. Første cyklus starter, når du tager din første dosis forsøgsbehandling (cyklus 1 dag 1). Besøgsplanen under behandling er som følger: hver 7. dag i cyklus 1, hver 14. dag i cyklus 2, 3 og 4, derefter hver 28. dag i cyklus 5 og videre. Den længste tid, din deltagelse i forsøget vil vare, afhænger af, hvordan du reagerer på behandlingen. Du vil også blive bedt om at komme til et besøg ved afslutningen af din forsøgsbehandling (besøget ved behandlingsafslutning). Side 2 af 24

3 Sikkerhedsopfølgning: Du skal komme til sikkerhedsopfølgningsbesøg 28 dage efter behandlingsafslutningsbesøget og også 90 dage efter din sidste dosis durvalumab, derefter hver 6. måned i op til 5 år, efter den sidste forsøgsdeltager er blevet tilmeldt forsøget. Omkring 138 personer vil deltage i forsøget på 23 centre eller derover i hele verden. Omkring 6 forsøgsdeltagere vil blive tilmeldt i Danmark. Forsøget vil køre i ca. 6,5 år og vil starte i USA eller Europa. Biologiske prøver Forsøget omfatter undersøgelse af spyt-, blod- og knoglemarvsprøver for biomarkører (dvs. stoffer som fx proteiner, der viser hvordan lægemidlet virker i kroppen) og gentests (hvor man undersøger genetiske ændringer i DNA eller RNA i forbindelse med den kræft du har, men ikke andre arvelige sygedomme). Biomarkør- og gentesten er obligatorisk. Det betyder, at du ikke kan deltage i forsøget, hvis du ikke accepterer at deltage i biomarkørtesten. Der udtages i alt cirka 400 ml blod i hele forsøgsperioden. Der udtages cirka 2 ml spyt og 60 ml knoglemarv i hele forsøgsperioden. For mængden af urin er det cirka 10 ml, som tages fra den samlede mængde døgnurin indsamlet ved screening, på dag 1 af hver cyklus i løbet af behandlingen og ved afslutning af behandlingen. Den totale mængde af disse indsamlinger vil stige proportionalt med antallet af efterfølgende cyklusser du deltager i, så som ekstra blod og urin, der skal indsamles ved hver nyt/ikkeplanlagt besøg. 3. Forsøgsplan De prøver, undersøgelser og procedurer, der udføres i løbet af forsøget er anført herunder: Forsøgslægen/-personalet vil indsamle følgende oplysninger om dig: fødselsdato, køn, race og etnicitet. Forsøgslægen vil stille dig spørgsmål om, hvilke sygdomme, operationer og allergier du har haft, hvilken medicin du tager eller har taget (herunder medicin du har fået til behandling af din underliggende sygdom), hvilke andre forsøg du har deltaget i, og hvilken/hvilke form(er) for prævention du i øjeblikket bruger. Under forsøget og i sikkerhedsopfølgningsperioden vil forsøgslægen/-personalet også spørge dig, om du har haft nogen helbredsmæssige problemer eller bivirkninger. Mens du får forsøgsbehandlingen, vil du blive bedt om at tage Hjertemagnyl (eller et andet lignende lægemiddel, hvis du ikke tåler Hjertemagnyl), for at undgå dannelse af blodpropper (i kohorte C gælder dette kun forsøgsdeltagere, som tidligere har haft blodprop). Der udføres en helbredsundersøgelse ved screening, på dag 1 af hver cyklus i løbet af behandlingen og ved afslutning af behandlingen. Vitalparametre (blodtryk, mundtemperatur, hjertefrekvens) samt vægt og højde (højde kun ved screening) måles ved screening, ved hvert planlagt besøg i løbet af forsøgsbehandlingen, ved behandlingsafslutningsbesøget og ved sikkerhedsopfølgningsbesøgene. Der tages elektrokardiogram (EKG'er) med 12 afledninger, hvor man registrerer dit hjertes elektriske aktivitet, ved screening, ved behandlingens afslutning og på et hvilket som helst tidspunkt i løbet af forsøgsbehandlingen eller ved sikkerhedsopfølgningen, hvis lægen mener, at det er nødvendigt. Side 3 af 24

4 Lægen vil foretage en generel vurdering af dit helbred ved screening, på dag 1 af hver cyklus og ved behandlingens afslutning. Der tages blodprøver (cirka 5 ml) med henblik på test for hepatitis A, hepatitis B, hepatitis C og HIV (human immundefekt virus) ved screening. Statens Serum Institut bliver underrettet, hvis disse resultater er positive. Disse blodprøver tages også rutinemæssigt hos alle nydiagnostiserede patienter. Der tages blodprøver (cirka 15 ml) til blodtællinger, blodkemianalyser, nyrefunktionstest, test af skjoldbruskkirtlen (hver 2. cyklus efter cyklus 6) ved screening, ved behandlingsbesøg og ved sikkerhedsopfølgningsbesøg. Disse blodprøver tages også rutinemæssigt hos patienter der ikke indgår i dette forsøg. Der tages blodprøver (cirka 15 ml) til måling af proteiner forbundet med din sygdom ved screening, på dag 1 af hver cyklus i løbet af behandlingen og ved behandlingens afslutning. Der tages blodprøver (cirka 5 ml) til analyse for antistoffer mod lægemidlet (proteiner i blodet, som kan nedsætte de mulige gavnlige virkninger af durvalumab) i cyklus 1 dag 1, cyklus 2 dag 1, cyklus 4 dag 1, cyklus 6 dag 1, cyklus 10 dag 1 og cyklus 14 dag 1. Indsamling af farmakokinetiske (PK-) prøver er obligatorisk i dette forskningsforsøg. Farmakokinetiske prøver anvendes til at undersøge, hvordan lægemidler optages, fordeles, omsættes og udskilles af kroppen. Der tages blodprøver (cirka 5 ml) til PK-undersøgelser på følgende tidspunkter: For durvalumab, cyklus 1 dag 1 før, ved slutningen af og 4 timer efter din durvalumabinfusion (indgift af væske i en blodåre), cyklus 1 dag 8, cyklus 1 dag 15, cyklus 1 dag 22, cyklus 2 dag 1 før, ved slutningen af og 4 timer efter din durvalumab-infusion, cyklus 2 dag 15, cyklus 4 dag 1, cyklus 6 dag 1, cyklus 10 dag 1 og cyklus 14 dag 1 For lenalidomid: før, 0,5 time, 1 time, 2 timer, 4 timer og 8 timer efter din lenalidomiddosis cyklus 1 dag 1 og cyklus 1 dag 15. Blodprøver til biomarkør- og/eller gentests tages på følgende tidspunkter: I alle behandlingskohorter tages blodprøver (cirka 25 ml) på følgende tidspunkter: screening, cyklus 1 dag 1, cyklus 1 dag 8, cyklus 1 dag 15, cyklus 1 dag 22, cyklus 2 dag 1, cyklus 2 dag 15, cyklus 3 dag 15, cyklus 4 dag 15, cyklus 5 dag 1 og hver 3. cyklus derefter (cyklus 8 dag 1, cyklus 11 dag 1 osv.) og ved behandlingens afslutning Spytprøver til biomarkør- og gentests tages ved screening. Der opsamles døgnurin til måling af proteiner forbundet med din sygdom ved screening, på dag 1 af hver cyklus i løbet af behandlingen og ved behandlingens afslutning. Du vil blive bedt om at opsamle og opbevare al den urin, du har udtømt i løbet af en 24-timers periode og medbringe beholderen til dit næste forsøgsbesøg. Urinprøver til urinanalyse opsamles ved screening, ved behandlingsafslutning og på et hvilket som helst i løbet af forsøgsbehandling eller sikkerhedsopfølgning, hvis din læge mener, at det er nødvendigt. Dette er ligeledes normal procedure hos patienter der ikke deltager i dette forsøg. Side 4 af 24

5 Kvinder, som kan blive gravide 1, og mænd vil få rådgivning om risici forbundet med graviditet og præventionskrav før starten af forsøgsbehandlingen og i løbet af forsøget, mens du får lenalidomid som en del af forsøgsbehandlingen, ved behandlingens afslutning og ved sikkerhedsopfølgningsbesøgene. Hvis du er en kvinde, som kan blive gravid, vil du få foretaget en urin- og/eller serumgraviditetstest før start af forsøgsbehandling, i løbet af forsøgsbehandling og ved sikkerhedsopfølgningsbesøgene. En vurdering for knoglelæsioner ved hjælp af røntgen eller CT-scanning (inklusive PET-/CTscanning) eller magnetisk resonans-scanning udføres ved screening. Hvis du fik foretaget en vurdering for knoglelæsioner inden for 60 dage før starten af forsøgsbehandlingen, behøver scanningerne muligvis ikke gentages under screening. Denne vurdering kan også blive gentaget i løbet af forsøgsbehandlingen, hvis lægen mener, at det er nødvendigt. Vurdering af plasmacytomer (masser bestående af plasmaceller, som kan optræde tilfældige steder i kroppen), vil blive udført ved screening, på dag 1 af hver cyklus og ved behandlingens afslutning. Hvis sådanne masser er til stede og kan måles ud fra klinisk vurdering, vil der blive foretaget målinger. Hvis disse masser ikke kan registreres ved klinisk vurdering, vil lægen evt. bede om, at der udføres scanninger (røntgenbillede, CT-scanning eller magnetisk resonans-scanning [MRI]) for at måle eventuelle plasmacytomer. Hvis scanninger er nødvendige, vil de blive udført ved screening, i cyklus 3 dag 1 og hver 3. cyklus derefter. Ved knoglemarvsaspiration stikkes en nål ind i en knogle, hoftekammen, og en lille mængde knoglemarvsvæske og -celler suges ud. Ved en knoglemarvsbiopsi udtages et stykke knogle med marv til undersøgelse under mikroskop. Aspirationen (udtagning af væske) udføres som regel først, hvorefter biopsien udføres. Knoglemarvsprøverne vil blive brugt til biomarkørog gentests og til at se, hvor meget sygdom, der er i knoglemarven. I løbet af forsøget vil der blive udført en knoglemarvsaspiration og/eller -biopsi på følgende tidspunkter: Der udføres en knoglemarvsaspiration og -biopsi ved screening, i cyklus 2 dag 15, og hvis du opnås fuldstændig respons i løbet af forsøgsbehandlingen. I kohorte C vil der foruden på de ovennævnte tidspunkter blive udført en knoglemarvsaspiration ved afslutningen af hver 6. cyklus i løbet af forsøgsbehandlingen. Prøver fra knoglemarvsaspiration, der blev indsamlet på diagnosetidspunktet for myelomatose, skal være tilgængelige med henblik på central analyse af minimal restsygdom. En knoglemarvsaspiration er påkrævet, mens en knoglemarvsbiopsi kan udføres efter din læges skøn på det tidspunkt, hvor det første gang bestemmes, at din sygdom er forbedret (du har delvis respons), og på det tidspunkt, hvor det bekræftes, at din sygdom er blevet forværret. 1 Til dette forsøg, er en kvinde, som kan blive gravid, en kønsmoden kvinde, som ikke har fået fjernet livmoderen eller begge æggeledere, eller som ikke har været postmenopausal i mindst 24 måneder i træk (dvs. som har haft menstruation i løbet af de foregående 24 måneder i træk) Side 5 af 24

6 Hvis du tildeles til behandlingskohorte A, vil du få indgivet durvalumab intravenøst (en indsprøjtning i en vene) på dag 1 i hver cyklus, du vil tage lenalidomid gennem munden på dag 1-21 i hver cyklus, og du vil tage dexamethason gennem munden på dag 1, 8, 15, 22 i hver cyklus. Dosis af lenalidomid vil afhænge af din nyrefunktion. Dosis af dexamethason vil afhænge af din alder ( 75 år eller >75 år). Du vil blive bedt om at føre dagbog over, hvornår og hvor meget lenalidomid og dexamethason du har taget i hver cyklus. Hvis du tildeles til behandlingskohorte B, vil du få indgivet durvalumab intravenøst (en indsprøjtning i en vene) på dag 1 i hver cyklus, du vil tage lenalidomid gennem munden på dag 1-21 i hver cyklus, og du vil tage dexamethason gennem munden på dag 1, 8, 15, 22 i hver cyklus op til 12 cyklusser. Dosis af lenalidomid vil afhænge af din nyrefunktion. Dosis af dexamethason vil afhænge af din alder ( 75 år eller >75 år). Du vil blive bedt om at føre dagbog over, hvornår og hvor meget lenalidomid og dexamethason du har taget i hver cyklus. Hvis du tildeles til behandlingskohorte C, vil du få indgivet durvalumab intravenøst (en indsprøjtning i en vene) på dag 1 i hver cyklus, du vil tage lenalidomid gennem munden på dag Du vil blive bedt om at føre dagbog over, hvornår og hvor meget lenalidomid du har taget i hver cyklus. Du vil blive bedt om at udfylde tre spørgeskemaer om livskvalitet på dag 1 i cyklus 1 til 4, på dag 1 i cyklus 7, på dag 1 i cyklus 10 og hver 6. cyklus derefter (dag 1 i cyklus 16 og cyklus 22 osv.), mens du deltager i forsøget. Hvis forsøgslægen anser det for at være nødvendigt, kan dosis i en cyklus justeres for alle lægemidlerne i din forsøgsbehandling. Hvis du på noget tidspunkt i løbet af forsøget føler, at du har behov for at se forsøgslægen, og det endnu ikke er tid til dit næste besøg, kan du ringe til forsøgscentret og aftale en tid. I løbet af dette besøg kan forsøgslægen udføre nogle tests, hvis han/hun mener, at de er nødvendige. Forsøgslægen kan også bede dig komme til nogle ekstra tests, hvis han/hun mener, at det er i din bedste interesse. 4. Ikke-planlagte besøg Hvis du på noget tidspunkt i løbet af forsøget føler, at du har behov for at se den læge, der er ansvarlig for forsøget, og det endnu ikke er tid til dit næste besøg, kan du kontakte ambulatoriet og aftale en tid. 5. Fordel ved forsøget Du vil muligvis, men ikke nødvendigvis, opleve helbredsmæssige fordele ved at deltage i dette forsøg. Din tilstand kan endda blive forværret under forsøget. Oplysninger fra dette forsøg vil muligvis kunne være til gavn for dig og andre med myelomatose i fremtiden. Men vi kan ikke garantere, at dette vil ske. 6. Nye oplysninger Du vil løbende blive informeret om alle nye oplysninger vedrørende durvalumab, lenalidomid og dexamethason, som kan påvirke din beslutning om at deltage i forsøget. I et sådant tilfælde vil du blive bedt om at underskrive en ny informeret samtykkeerklæring, der indeholder de nye oplysninger. 7. Risici og bivirkninger Bivirkninger ved undersøgelser Side 6 af 24

7 Blodprøvetagning: Der kan være visse risici i forbindelse med nålestik, fx besvimelse, blødning, blå mærker, ubehag, svimmelhed, infektion og/eller smerte på indstiksstedet. EKG: Ved en EKG-optagelse sættes der elektroder på huden. Der kan opstå en let rødme eller betændelse på grund af en allergisk reaktion over for det klæbemiddel, der bruges til at sætte elektroderne fast på huden. Knoglemarvsaspiration/biopsi: Du kan få midlertidige smerter på biopsistedet, som vil kræve et smertestillende middel med paracetamol. Blødning og infektion er meget sjældne bivirkninger ved en knoglemarvsbiopsi og mulige bivirkninger af lokalbedøvelsesmidlet (smerter eller blå mærker på injektionsstedet). Ved en knoglemarvsprøve bruger man en nål til at udtage en lille mængde af knoglemarven fra hoftekammen. Det største ubehag ved denne prøve er smerter, når knoglemarven tages ud. For at gøre proceduren mere behagelig vil du få et lokalt bedøvelsesmiddel, der gør området følelsesløst. Røntgenbilleder: Du vil modtage en strålingsdosis, når der tages et røntgenbillede. Eksponeringsniveauet er lavt og udgør ikke en sundhedsrisiko. Strålingsmængden svarer til den mængde naturlig stråling, som du får ved at bo i en moderat højde i 6 måneder. CT-scanninger: Der er en lille risiko for at udvikle en allergisk reaktion over for kontraststoffet. Fortæl din forsøgslæge, hvis du har allergier af nogen art, fx høfeber, jodallergi, eksem, nældefeber eller fødevareallergier. Der er altid en lille risiko forbundet med eksponering for stråling, herunder de lave niveauer af røntgenstråler, der bruges ved en CT-scanning. Risikoen ved røntgenstråler er dog som regel meget lav i forhold til fordelene ved undersøgelsen med hensyn til håndtering af din behandling. Under en fuld krops-pet-/ct-scanning vil du blive eksponeret for en strålingsdosis på cirka 12 millisievert (msv). Denne dosis svarer til fire gange den normale årlige baggrundsstråling i Danmark. Baggrundsstråling er en naturlig stråling, som alle er eksponeret for. Denne dosis giver en øget risiko (0,01 %) for at udvikle ny kræftsygdom, men denne risiko er meget lille. Risici forbundet med MRI-scanninger: Under en MRI-scanning (magnetisk resonans-scanning) ligger du stille på et leje, som skubbes ind i en tunnel, der er en smule bredere end din krop. Personer, der føler sig utilpas i lukkede rum (klaustrofobi), kan føle ubehag i den smalle cylinder. Fortæl din forsøgslæge, hvis du er føler dig utilpas i lukkede rum. Din læge vil evt. give dig beroligende medicin, som får dig til at føle dig bedre tilpas. Mens billederne tages, fremkommer der høje bankelyde. Du kan få udleveret ørepropper eller hovedtelefoner, hvis du ønsker det. Du kan til enhver tid bede om at få standset MRIscanningen, men så er scanningen muligvis ikke afsluttet. Forhindring af blodpropper: Du vil blive bedt om at tage hjertemagnyl eller, hvis du ikke tåler hjertemagnyl, en anden medicin for at forhindre blodpropper i løbet af forsøget. Nogle af de mest almindelige bivirkninger ved hjertemagnyl er mavesmerter, halsbrand, kvalme og opkastning. Hvis du skal tage anden medicin end hjertemagnyl, kan forsøgslægen fortælle dig om risiciene og bivirkningerne ved den medicin. Spørg forsøgslægen om yderligere oplysninger om risici og bivirkninger. Bivirkninger relateret til forsøgslægemidlet/-midlerne Nedenfor er anført bivirkninger, som er almindelige eller som kan være alvorlige. Der kan ligeledes være risici forbundet med at tage disse lægemidler, som endnu ikke er identificeret. Der er altid en risiko forbundet med at tage et nyt lægemiddel, men du vil blive nøje overvåget. Hvis du får en bivirkning eller Side 7 af 24

8 lider skade eller hvis din tilstand forværres skal du straks fortælle det til forsøgslægen, så du kan modtage passende omsorg. Du vil blive underrettet om eventuelle nye oplysninger, der kommer frem i løbet af dette forsøg, som kan påvirke din beslutning om at blive i forsøget. Mulige risici forbundet med durvalumab (MEDI4736) Du vil eventuelt ikke opleve nogen, nogle eller alle bivirkninger, som er anført nedenfor. Forsøgslægemidlet durvalumab virker ved at styrke dit immunforsvar. Dette kan forårsage bivirkninger, som kan opstå, når lægemidlet gives eller efter indgift (dvs. inden for timer, dage eller uger). Det er muligt, at din kræft ikke forbedres i løbet af forsøget eller at den endog forværres. De fleste af de mulige bivirkninger, som er anført nedenfor, er milde til moderate. Dog kan nogle bivirkninger være meget alvorlige samt livstruende og endog resultere i dødsfald. Nogle bivirkninger kræver ikke behandling, mens andre generelt forbedres med behandling. Nogle patienter bliver eventuelt nødt til at udsætte doser med durvalumab, således at bivirkningerne kan forbedres. De vigtigste af de mulige bivirkninger, som er anført nedenfor, kan opstå pga. den måde, durvalumab påvirker immunforsvaret, og er set hos patienter, som blev behandlet med durvalumab i kliniske forsøg. Bivirkninger som disse er ligeledes observeret i kliniske forsøg med andre lægemidler, som minder meget om durvalumab. Meget almindelige bivirkninger (> 10 %): Træthedsfornemmelse, kvalme, opkastning, nedsat appetit, åndedrætsbesvær, hoste, feber, smerter i muskler og led, diarré, udslæt/tør irriteret hud, Leverproblemer: Stigning i blodkoncentrationen af enzymer i levercellerne. Enzymforandringerne vil højst sandsynligt ikke få dig til at føle utilpashed. Hvis disse enzymkoncentrationer imidlertid bliver meget høje, kan forsøgslægen være nødt til at stoppe forsøgslægemidlet. I sjældne tilfælde kan en patient udvikle inflammation af leveren. Tegn og symptomer herpå omfatter gulfarvning af huden eller det hvide i øjnene, mørk urin, ekstrem kvalme eller opkastning, smerter i øverste højre side af maven, hudirritation, tab af appetit samt lettere til blødning eller blå mærker end normalt. Almindelige bivirkninger (> 1 % til 10 %): Lungebetændelse: Symptomerne kan omfatte, men er ikke begrænset til, ny eller forværret hoste, åndedrætsbesvær eventuelt ledsaget af feber. Dette kan være livsfarligt. Lavt niveau af skjoldbruskkirtelhormon, der frembringes af skjoldbruskkirtlen, og som får stofskiftet til at fungere for langsomt. Symptomerne omfatter, men er ikke begrænsede til, træthed, øget følsomhed over for kulde, forstoppelse, tør hud, uforklarlig vægtøgning, oppustet ansigt, muskelsvaghed, langsom puls, hårtab, svækket hukommelse. Tilstanden kan behandles med erstatning af skjoldbruskkirtelhormon. En høj koncentration af skjoldbruskkirtelhormon får stofskiftet til at fungere for hurtigt. Symptomerne omfatter angst eller nervøsitet, vægttab, hyppig og løs afføring, åndenød, varmefornemmelse og muligvis hjertebanken. Alt afhængigt af sværhedsgraden af symptomerne, kan behandlingen blot omfatte overvågning af symptomerne, behandling af selve symptomerne og/eller ordinering af medicin til at blokere hormonet. Side 8 af 24

9 Nyreproblemer: Stigning i kreatininniveauer i en blodprøve, men du har måske ingen symptomer og føler dig ikke skidt tilpas. I sjældnere tilfælde kan patienten opleve nefritis, som er inflammation i nyrerne, der forhindrer nyrerne i at fungere korrekt. Problemer med nervesystemet: Symptomerne kan omfatte usædvanlig svaghed i ben, arme eller ansigt, følelsesløshed eller prikken i hænder og fødder. I sjældne tilfælde er der potentiale for alvorlig inflammation i nervesystemet: Fortæl straks forsøgslægen, hvis du har problemer med at synke, hvis du begynder at føle dig svag meget hurtigt og hvis du har problemer med at trække vejret. Sjældne bivirkninger (< 1 %): Inflammation i tarmen. Dette kan forårsage mavesmerter og diarré med eller uden blod og kan være ledsaget af feber. Inflammation i bugspytkirtlen forårsager normalt symptomer på vedvarende øvre mavesmerter, kvalme, opkastning og generel svaghed. Det aftager normalt med enkle foranstaltninger, men det kan være en alvorlig tilstand og kan være dødelig. Du kan få en stigning af lipase og amylase i en blodprøve (relateret til bugspytkirtlen), uden at have nogen symptomer eller at føle dig utilpas. Allergiske reaktioner: Disse kan forårsage hævelse af ansigt, læber og hals, åndedrætsbesvær samt nældefeber. Problemer med binyrerne: Kan forårsage mavesmerter, opkastning, muskelsvaghed og træthed, depression, lavt blodtryk, vægttab, nyreproblemer samt ændringer i humør og personlighed. Inflammation i hypofysen i hjernen: Symptomerne kan omfatte hovedpine, tørst og problemer med at se eller dobbeltsyn, lækage af brystmælk eller uregelmæssig menstruation hos kvinder. Risici forbundet med lenalidomid Lenalidomid er blevet undersøgt hos raske frivillige og hos forsøgspersoner med kræft i blodet og andre organer i kroppen samt hos forsøgspersoner med andre sygdomme. Som ved alle andre eksperimentelle behandlinger kan der være bivirkninger eller risici forbundet med lenalidomid, hvoraf nogle endnu ikke kendes. I det følgende gives en liste over de medicinsk mest betydelige eller mest almindelige bivirkninger, som er blevet indberettet i forbindelse med afsluttede eller igangværende forsøg, og som anses for at være relateret til lenalidomid. I visse tilfælde kan bivirkningerne være alvorlige, langvarige eller permanente eller kan føre til dødsfald. Listen er ikke fuldstændig, men forsøgslægen kan besvare eventuelle spørgsmål og give dig yderligere oplysninger. Meget almindelig (> 10 %) Lavt antal hvide blodlegemer (med eller uden feber); anæmi; nedsat antal celler, der medvirker til blodets størkning; sløret syn; diarré; smerter (mavesmerter, tandpine), forstoppelse; fordøjelsesbesvær; kvalme; opkastning; kraftesløshed og utilpashed; træthed; hævelse; feber; kulderystelser; lungebetændelse eller andre infektioner; ondt i halsen; stoppet næse; vægttab; nedsat appetit; højt blodsukker; kemisk ubalance i blodet; smerter i muskler og led samt brystsmerter, der ikke er hjerterelaterede; svimmelhed; ændret smagssans, hovedpine; uklarhed i øjets linse; unormal følesans; Side 9 af 24

10 smerter og nedsat føleevne i nerverne; rystelser; hoste; åndenød; næseblod; blodprop i benene, lungerne, hjertet, hjernen og andre organer, tør hud; kløe; allergisk reaktion; nedtrykthed, søvnforstyrrelser. Almindelige (1-10 %): Unormalt lavt antal blodlegemer; destruktion af røde blodlegemer; hjerteanfald; unormale hjerteslag; hjertestop; lav ilttilførsel til hjertevæv; tør mund; nedsat tarmfunktion; galdetilførsel fra leveren langsommere eller blokeret; urinsyregigt; fald; blå mærker; nedsat bevidsthedsniveau med svimmelhed, sløvhed og apati; unormale laboratorieprøver for lever; stigning i leverprotein som angiver betændelse i kroppen; væsketab; diabetes; højt urinsyreniveau i blodet; akkumulation af jern i kroppen; muskelsvaghed; kræft; slagtilfælde; prikken i huden; besvimelse; svimmelhed; humørskift; nyresvigt; vejrtrækningsproblemer; kraftig svedafsondring; nattesved; rødme i huden; blodfyldt hævelse af huden; hævelse af blodårer; højt eller lavt blodtryk; blodet når ikke ud til arme eller ben; blodprop i en blodåre, pludselig forstørret tumorstørrelse, hurtig hendøen af kræftceller, hvor det akkumulerende indhold af døende kræftceller skaber en ubalance i kroppens kemi, som kan føre til nyreskade; blodkræft, der forårsager et fald i antallet af røde blodlegemer, hvide blodlegemer og trombocytter, fordi de ikke kan udvikles normalt. Derudover er følgende risici blevet indberettet efter markedsføring af lenalidomid og anses af Celgene for at været relateret: Hævelse i lungerne Over- og underaktiv skjoldbruskkirtel Alvorlige allergiske tilstande, herunder o hævelse under huden. Alvorlige hudreaktioner, som omfatter slimhinden i næsen, munden, maven og tarmene eller udslæt, som forårsager separation af det øverste lag hud [Stevens-JohnsonSyndrom og Toksisk Epidermal Nekrolyse] Tumorlyse-syndrom (Hurtig cancercelledød hvor ophobet indhold af døende cancerceller forårsager en ubalance i kroppens biokemi, som kan medføre nyreskade) Akut graft-versus-host sygdom - efter en knoglemarvstransplantation angriber nye celler kroppen, hvilket kan give mavesmerter eller -kramper, kvalme, opkastning, diarré, gulsot (gulfarvning af huden) eller hududslæt. Sekundære kræftformer I kliniske forsøg med nydiagnosticeret myelomatose er der konstateret øget forekomst af sekundære kræftformer hos patienter, der fik lenalidomid, sammenlignet med patienter i den anden gruppe (som ikke fik lenalidomid). Disse nye kræftformer, som omfattede akut leukæmi (blodkræft), lymfeknudekræft og solide tumorer sås hos patienter, som modtog lenalidomid indtaget sammen med melphalan eller umiddelbart efter højdosis melphalan og stamcelletransplantation. Øget forekomst af blod- og lymfeknudekræft sås også i kliniske forsøg, hvor patienterne modtog lenalidomid efter stamcelletransplantation. Ved indgivelse af lenalidomid sammen med dexamethason er der rapporteret om et højere antal tilfælde af hudkræft og solide tumorer. Patienterne bør oplyse deres læge om deres Side 10 af 24

11 sygdomshistorie og eventuelle bekymringer med hensyn til deres egen øgede risiko for sekundære kræftformer. Lægen vil undersøge dig for mulige nye kræftformer, der kan udvikles i løbet af din behandling. Andre risici Fortæl din forsøgslæge, hvilke sygdomme du har nu eller tidligere har haft, om du lider af allergi, samt om al medicin, som du tager, herunder håndkøbsmedicin, vitaminer, urtemidler såvel som homøopatiske eller holistiske midler eller behandlinger. Dette er vigtigt, fordi en mulig interaktion med visse medikamenter, vitaminer og midler kan give alvorlige bivirkninger, som man endnu ikke kender til. Der er visse former for medicin, som ikke må tages i løbet af forsøget og i op til 1 måned efter den sidste dosis forsøgsmedicin (fx visse vacciner). Drøft det med din forsøgslæge, hvis du skal tage en ny form for medicin. Der er visse lægemidler, det ikke vil være tilladt for dig at tage. Din forsøgslæge vil fortælle, hvilke lægemidler det drejer sig om. Al den medicin, som du tager rutinemæssigt fra dag 28 før screeningsperioden til 90 dage efter din sidste dosis durvalumab, vil blive registreret af forsøgslægen. Forsøgslægen vil underrette sponsor, hvis du får lægemidler, som du ikke burde få, mens du deltager i dette forsøg. Det er påvist, at lenalidomid øger niveauet af digoxin i blodet hos nogle patienter. Fortæl det til din læge, hvis du tager digoxin. Det er muligt, at din tilstand ikke forbedres, eller at den forværres, mens du deltager i forsøget. Spørg forsøgslægen om yderligere oplysninger om risici og bivirkninger. Risici forbundet med dexamethason: Mere almindelige risici: Øget appetit, aggression, uro, angst, sløret syn, nedsat urinmængde, svimmelhed, hurtig(t), langsom(t), hamrende eller uregelmæssig(t) hjerteslag eller puls, hovedpine, irritabilitet, mental forvirring, depression, humørændringer, nervøsitet, støjende, rallende vejrtrækning, følelsesløshed eller prikken i arme eller ben, hamren i ørerne, kortåndethed, hævede fingre, hænder, fødder eller underben, problemer med at tænke, tale eller gå, besværet vejrtrækning i hvile samt vægtøgning Andre risici: Kramper og/eller svie i maven (svær), mavesmerter, rygsmerter, blodig, sort eller tjæreagtig afføring, hoste eller hæshed, mørkfarvning af huden, reduceret højde, nedsat syn, diarré, tør mund, øjensmerter, rindende øjne, skægvækst hos kvinder, besvimelse, træthed, feber eller kulderystelser, rød, tør hud, frakturer, frugtagtig ånde, oppustet eller rund(t) ansigt, hals eller krop, halsbrand og/eller fordøjelsesbesvær (svær og vedvarende), øget sult, øget tørst, øget vandladning, tab af appetit, tab af seksuallyst eller -evne, smerter i lænden eller siden, uregelmæssig menstruation, muskelsmerter eller - ømhed, muskelsvind eller -svaghed, kvalme, smerter i ryg, ribben, arme eller ben, smertefuld eller vanskelig vandladning, hududslæt, søvnløshed, svedafsondring, helingsbesvær, søvnbesvær, uforklaret vægttab, usædvanlig træthed eller svaghed, synsændringer, opkastning, opkastning af materiale der ligner kaffegrums, unormale fedtansamlinger på ansigt, hals og krop, acne, tør hovedbund, lysning af normal hudfarve, rødme i ansigtet, rødlilla streger på arme, ansigt, ben, krop eller lyske, hævelse i maveområdet, udtynding af hovedhår. Side 11 af 24

12 Risici forbundet med graviditet Effekterne af durvalumab på et ufødt barn kendes ikke. Det er meget vigtigt, at du benytter effektive præventionsmetoder for at forhindre graviditet i løbet af dette forsøg. Din forsøgslæge vil rådgive dig og kontrollere, at de metoder, du bruger, er acceptable i dit særlige tilfælde. Lenalidomid er i familie med thalidomid. Thalidomid vides at forårsage alvorlige livstruende fødselsdefekter hos mennesker. Hvis lenalidomid tages under graviditet, kan det forårsage fødselsdefekter eller døden for et ufødt barn. Kvinder må ikke blive gravide, mens de tager lenalidomid. Du er blevet informeret om, at risikoen for fødselsdefekter er ukendt. Hvis du er kvinde, erklærer du dig indforstået med ikke at blive gravid, mens du tager lenalidomid. Patienter, som tager lenalidomid og dexamethason har større chance for at få blodpropper. Derfor anbefales det, at patienterne ikke tager p-piller eller hormonerstatningsterapi, før de har drøftet det med lægen og har overvejet risiciene og fordelene ved disse valg. Før du underskriver denne samtykkeerklæring, er der nogle vigtige oplysninger, som du skal vide om dette forsøgs forholdsregler for risici forbundet med graviditet. Kvinder Hvis du er en kvinde, må du ikke være gravid eller amme, og du må ikke blive gravid under forsøget og i mindst 90 dage efter den sidste dosis durvalumab. En kvinde, der kan blive gravid, skal benytte to effektive præventionsmetoder (fx p-piller, kondomer), startende 28 dage før forsøgsbehandlingen begynder, i løbet af hele forsøgsbehandlingen, inklusive ved dosisafbrydelser, og i 90 dage efter den sidste dosis durvalumab. Forsøgslægen vil diskutere acceptable effektive præventionsmetoder med dig. Lægemiddelstyrelsen anerkender følgende metoder som sikre præventionsmetoder i forbindelse med kliniske forsøg: spiral eller hormonel prævention (p-piller, implantat, transdermale depotplastre, vaginalring eller depotinjektion). Hvis du i løbet af behandlingsperioden eller op til 90 dage efter forsøgsbehandling (bestemt af lægen på grundlag af den sidste forsøgsbehandling, du har fået) finder ud af, at du er gravid, skal du holde op med lægemidlet og fortælle det til din forsøgslæge med det samme. Under forsøgsbesøgene vil forsøgslægen muligvis bede dig om flere oplysninger med hensyn til, om du er gravid for at se, om forsøgslægemidlet har en effekt på ufødte børn. En kvinde, der kan få børn, skal afstå fra at donere æg i løbet af forsøgsbehandlingen og i 90 dage efter forsøgsbehandlingens ophør. Mænd Alle mandlige forsøgsdeltagere skal praktisere fuldstændig afholdenhed eller bruge kondom under seksuel kontakt med en gravid kvinde eller en kvinde, der kan få børn, mens de modtager forsøgsbehandling og 90 dage efter den sidste dosis durvalumab, også selv om de har fået foretaget en vellykket sterilisation. Hvis du finder ud af, at din kvindelige partner er blevet gravid i løbet af behandlingsperioden eller op til 90 dage efter ophørt forsøgsbehandling (bestemt af lægen på grundlag af den sidste forsøgsbehandling, du har fået), skal du fortælle det til din forsøgslæge med det samme. Forsøgslægen vil bede om at tale med din partner, hvis det er i orden med hende. Alle mandlige forsøgsdeltagere skal afstå fra at donere sæd, mens de modtager forsøgsbehandling, inklusive i løbet af dosisafbrydelser, og i 90 dage efter den sidste dosis durvalumab. Før du giver dit samtykke til at deltage i forsøget, vil forsøgslægen drøfte alle kravene vedrørende graviditetsforholdsregler i Information for forsøgsdeltagere i kliniske forsøg, der modtager lenalidomid sammen med durvalumab, som du har modtaget og skal acceptere at følge. Side 12 af 24

13 8. Hvad er mine forpligtelser, hvis jeg deltager i forsøget? Hvis du accepterer at deltage i forsøget, skal du følge de anvisninger, som du modtager fra forsøgslægen eller hans/hendes personale. Du må ikke udeblive fra aftalte besøg hos forsøgslægen eller hans/hendes personale. Du skal også fortælle forsøgslægen/-personalet det, hvis du oplever skader, sygdomme, bivirkninger, ubehag eller svækket helbred i løbet af forsøget. Du vil blive bedt om at returnere ubrugt forsøgsmedicin og tomme pakninger, når du kommer til besøg hos forsøgslægen. Tal med forsøgslægen, før du tager ny medicin, også selv det er en anden læge, der har ordineret medicinen. Hvis det drejer sig om et nødstilfælde, kan du tage medicinen og derefter fortælle forsøgslægen det så hurtigt som muligt. Hvis du ser eller får lægelig behandling hos en anden læge, skal du fortælle ham/hende, at du deltager i et forskningsforsøg. Du må ikke deltage i et andet forskningsforsøg, mens du deltager i dette forsøg. Du må ikke dele dit forsøgslægemiddel med andre. 9. Udelukkelse fra og afbrydelse af forsøget Hvis du vælger at deltage i forsøget, kan det ske, at du senere bliver nødt til at forlade forsøget, selv om du ikke selv beder om det. Hvis din sygdom forværres i løbet af behandlingen, vil du udgå af forsøget. Men hvis du ikke kan tåle behandlingen, vil din behandling blive afbrudt, og du vil fortsætte i forsøget, indtil din sygdom forværres, hvorefter du vil forlade forsøget. Hvis kvinder, der kan få børn, bliver gravide, vil de også blive udelukket fra at fortsætte behandlingen. Hvis det i løbet af forsøgsperioden bliver klart, at forsøgets resultater ikke lever op til forventningerne, eller hvis der opstår alvorlige forventede bivirkninger, vil forsøget i sin helhed blive afbrudt. 10. Andre behandlingsalternativer Hvis du ikke ønsker at deltage i forsøget, vil du få tilbudt alternative behandlinger i samråd med din læge. 11. Omkostninger og godtgørelse Celgene International II Sàrl, Schweiz, har iværksat og er sponsor af forsøget. Virksomheden betaler et samlet beløb svarende til kroner for kohorte A og B og kroner for kohorte C pr. patient, som gennemfører 14 cyklusser med behandling. Dette beløb vil blive brugt til udgifter forbundet med forsøgets udførelse, fx udstyr, blodprøvetagning, scanning og anvendt tid. Beløbet indsættes på en forskningskonto, som er underlagt offentlig revision, og som anvendes til at drive den kliniske forskningsenhed, der udfører det praktiske arbejde i forbindelse med forsøget. Medarbejderne på denne afdeling har ingen økonomisk interesse i forsøget eller i den medicinalvirksomhed, der er nævnt ovenfor. Du vil ikke modtage betaling for at deltage i forsøget. Du vil få refunderet dine transportudgifter i forbindelse med forsøget. Du vil være dækket af en forsikring tegnet gennem Seamair Insurance Limited, hvis du får en sygdom eller lider skade som følge af forsøget. Denne forsikring skal dække alle skader forbundet med medicinen, som kan opstå i løbet af forsøget. Din deltagelse i forsøget er dækket af Loven om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet. Du har mulighed for at klage til Patientombuddet, som er den nationale myndighed for patienters rettigheder og klager. Din forsøgslæge vil informere dig om retten til at klage. Side 13 af 24

14 12. Hvad vil der ske med de prøver, jeg afgiver? De blod-, urin-, spyt- og knoglemarvsprøver, du afgiver til forsøget, vil blive destrueret 5 år efter forsøgets afslutning. Prøverne bliver anonymiseret og sendt til [BARC NV (Belgien), Laboratories CERBA (Frankrig), QPS (USA), Eurofins Pharma Bioanalytics Services Us inc (USA), Covance CLS (USA), Intertek Pharmacetucial Services (USA), Adaptive Biotechnologies (USA), Q2 Solutions, (USA, Storbritannien) De vil kun blive analyseret med henblik på forskning i forbindelse med forsøget. De vil blive opbevaret på centrallaboratoriet, så sponsoren kan teste dem igen eller udføre yderligere analyser på dem for at følge op på forsøgsbehandlingens sikkerhed eller for bedre at forstå sygdommens forløb eller respons på forsøgsbehandlingen. Inden de indsamlede prøver bliver sendt, er de opbevaret i en forskningsbiobank i Danmark. Formålet med denne biobank i Danmark er kun til opbevaring i kort tid inden forsendelse til Barc. Når alle prøver er blevet sendt til Barc, afsluttes den danske forskningsbiobank. Der vil ikke være overskydende materiale i den danske forskningsbiobank, efter den er blevet afsluttet. Prøverne bliver sendt løbende samme dag, som de indsamles, eller næste arbejdsdag. Reserve-prøver bliver sendt med den næste planlagte forsendelse i forsøget. De oplysninger, der indsamles sammen med prøverne, vil have et format, som ikke kan identificere dig. Prøverne vil kun kunne identificeres med en kode. Prøverne og koden vil blive opbevaret sikkert og separat. Kodenøglen opbevares hos den læge, der er ansvarlig for forsøget. Hvis du beslutter at trække sit samtykke tilbage, kan du anmode om, at alle tidligere gemte, identificerbare prøver bliver destrueret. Du bedes underrette den læge, der er ansvarlig for forsøget, hvis du beslutter dig for at udtræde af forsøget. Data, som er indsamlet fra analyser, der allerede er udført, kan ikke trækkes tilbage. 13. Adgang til forsøgsresultater Celgene International II Sàrl, Schweiz ejer forsøgets resultater og er ansvarlig for publicering af dem. Forsøget, MEDI4736-MM-002, EudraCT-nummer er blevet godkendt af Lægemiddelstyrelsen, projektnr. [indsæt], og Videnskabsetisk Komité, projektnr. [indsæt]. 14. Fortrolighed og yderligere information Forsøgslægen vil indsamle oplysninger fra dig. Forsøgslægen vil holde disse oplysninger, herunder din sygejournal og alle andre optagelser, som identificerer dig, fortrolige. Monitorer, auditorer, sponsor, Lægemiddelstyrelsen og kompetente myndigheder (for eksempel inspektører og andre myndighedsrepræsentanter i dit land, det Europæiske Lægemiddelagentur eller de amerikanske sundhedsmyndigheder (FDA, Food and Drug Administration) vil, i det omfang det er tilladt ifølge loven, have adgang til at få videregivet relevante og nødvendige informationer fra din sygejournal for at bekræfte forsøgsdata og overholdelsen af forsøgsprocedurer. Disse personer er forpligtet til at holde oplysningerne fortrolige. Data som kan blive videregivet til forsøgslægen fra din journal, kan omfatte: demografiske data (fødselsdato, køn, race, og etnicitet), information fra helbredsundersøgelser (vitale tegn såsom blodtryk, puls, mundtemperatur), højde, vægt og enhver sygehistorie, tidligere medicin, information registreret i løbet af forsøget inklusive eventuelle bivirkninger eller indlæggelsesrelaterede bivirkninger du måtte få eller laboratorie-/andre undersøgelsesresultater. Side 14 af 24

15 Denne information vil blive brug i løbet af forsøgsperioden samt i løbet af opfølgningsperioden for at bestemme dosis af forsøgsmedicin og evaluere sikkerheden og den foreløbige effekt af forsøgsmedicinen. Forsøgslægen vil overføre disse data til Celgene eller til tredjeparter, som hjælper Celgene med udførelsen af forsøget (f.eks. laboratorier). Inden overførslen, erstattes dit navn, CPR-nummer eller andre informationer, som muliggør direkte identificering af dig, med en kode. Hverken Celgene eller ovennævnte tredjeparter vil være i stand til at identificere dig. En fortrolig liste med navne vil forbinde koden med dit navn i en periode på 15 år. Kun autoriserede personer (for eksempel forsøgslægen) vil have adgang til listen med navne og være i stand til at identificere dig. De kodede forsøgsdata vil udelukkende blive brugt til forsøgets formål og til opfølgning af sikkerheden og effekten af forsøgslægemidlet. Kun autoriseret forsøgspersonale, Celgenes personale eller tredjeparter, som hjælper Celgene med udførelse af forsøget, vil have adgang til dataene. Celgene kan desuden videregive dataene til kompetente myndigheder. Forsøgslægen vil give dig en liste over tredjeparter, som modtager dine kodede data, hvis du beder om det. Celgene vil måske overføre de kodede data til udlandet og til lande uden for Det Europæiske Økonomiske Samarbejdsområde (EØS) med henblik på behandling eller indsendelse til kompetente myndigheder. Databeskyttelseskravene i disse lande yder muligvis ikke tilstrækkelig beskyttelse af dine oplysninger. Celgene vil dog sikre, at der tages nødvendige forholdsregler for at beskytte og bevare fortroligheden af dine oplysninger. Forsøgsresultaterne kan nævnes i fagbøger eller tidsskrifter eller anvendes i undervisning. Din identitet vil ikke blive nævnt. Celgene kan desuden videregive oplysninger indsamlet under forsøget til forskere uden for Celgene til anden videnskabelig forskning til gavn for folkesundheden. Celgene vil dog ikke give informationer om din identitet til disse forskere. Hvis du forlader forsøget eller efter ophør af din deltagelse af anden grund (se afsnit 9 ovenfor), vil alle de informationer, som blev indsamlet under forsøget, blive gemt og kan inkluderes i forsøgets endelige resultater. I henhold til den europæiske lovgivning om databeskyttelse betragtes både Celgene og hospitalet som dataansvarlige i forbindelse med forsøget. Det betyder, at Celgene og dit hospital har ansvar for at sikre, at personlige data indsamlet under forsøget behandles ifølge loven. Hospitalet påtager sig dette ansvar i forbindelse med forsøgsdata, som er registreret i din sygejournal. Celgene påtager sig ansvaret med hensyn til de kodede data, som forsøgslægen overførte til Celgene eller tredjeparter. Du har ret til at få adgang til og bekræfte dine personlige oplysninger i forsøgslægens eller Celgenes besiddelse og til at få dem slettet eller rettet, hvis de er ukorrekte. Fortæl det til forsøgslægen, hvis du ønsker at udøve denne ret (se nedenstående kontaktoplysninger). Vi håber, denne information har givet dig tilstrækkeligt indblik i, hvad det indebærer at deltage i forsøget, og at du føler dig velforberedt til at beslutte, om du vil deltage. Hvis du ønsker at vide mere om forsøget, er du velkommen til at kontakte: Forsøgsansvarlig læge: Annette Juul Vangsted Overlæge, dr. med., klinisk lektor Hæmatologisk afdeling, Rigshospitalet Blegdamsvej 9, 2100 ø Annette.juul.vangsted@regionh.dk Side 15 af 24

16 Projektsygeplejerske Tina Linde Hæmatologisk afdeling, Rigshospitalet Blegdamsvej 9, 2100 København Ø En beskrivelse af dette kliniske forsøg er tilgængelig i Den Europæiske Unions register over kliniske forsøg ( og på Disse hjemmesider vil ikke indeholde oplysninger, der kan identificere dig. Hjemmesiderne vil højst indeholde et sammendrag af resultaterne. Du kan til enhver tid søge på disse hjemmesider. Side 16 af 24

17 DET VIDENSKABSETISKE KOMITESYSTEM Forsøgspersoners rettigheder i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt Som deltager i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt skal du vide at: Din deltagelse i forskningsprojektet er helt frivillig og kun kan ske efter, at du har fået både skriftlig og mundtlig information om forskningsprojektet og underskrevet samtykkeerklæringen Du til enhver tid mundtligt, skriftligt eller ved anden klar tilkendegivelse kan trække dit samtykke til deltagelse tilbage og udtræde af forskningsprojektet. Såfremt du trækker dit samtykke tilbage påvirker dette ikke din ret til nuværende eller fremtidig behandling eller andre rettigheder, som du måtte have Du har ret til at tage et familiemedlem, en ven eller en bekendt med til informationssamtalen Du har ret til betænkningstid, før du underskriver samtykkeerklæringen Oplysninger om dine helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om dig, som fremkommer i forbindelse med forskningsprojektet, er omfattet af tavshedspligt Opbevaring af oplysninger om dig, herunder oplysninger i dine blodprøver og væv, sker efter reglerne i lov om behandling af personoplysninger og sundhedsloven Der er mulighed for at få aktindsigt i forsøgsprotokoller efter offentlighedslovens bestemmelser. Det vil sige, at du kan få adgang til at se alle papirer vedrørende din deltagelse i forsøget, bortset fra de dele, som indeholder forretningshemmeligheder eller fortrolige oplysninger om andre Der er mulighed for at klage og få erstatning efter reglerne i lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet. Hvis der under forsøget skulle opstå en skade kan du henvende dig til Patienterstatningen, se nærmere på Dette tillæg er udarbejdet af det videnskabsetiske komitésystem og kan vedhæftes den skriftlige information om det sundhedsvidenskabelige forskningsprojekt. Spørgsmål til et konkret projekt skal rettes til projektets forsøgsansvarlige. Generelle spørgsmål til forsøgspersoners rettigheder kan rettes til den komité, som har godkendt projektet. Revideret august 2014 Side 17 af 24

18 Informeret samtykke til deltagelse i et sundhedsvidenskabeligt forskningsprojekt Et fase 1/2 multicenter, ikke-blindet forsøg med det formål at bestemme den anbefalede dosis og doseringsregimen for durvalumab (MEDI4736) i kombination med lenalidomid (LEN) med og uden dexamethason (dex) hos forsøgspersoner, som for nylig er blevet diagnosticeret med myelomatose (NDMM) Erklæring fra forsøgsdeltageren: Jeg har fået skriftlig og mundtlig information, og jeg ved nok om formål, metoder, fordele og ulemper til at sige ja til at deltage. Jeg ved, at det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling. Jeg indvilliger i at deltage i forskningsprojektet, og i at der udtages biologisk materiale med henblik på opbevaring i en forskningsbiobank. Jeg har fået en kopi af denne informerede samtykkeerklæring sammen med en kopi af den skriftlige information til eget brug. Forsøgsdeltagerens navn (med blokbogstaver): Dato: Underskrift: Ønsker du at blive informeret om forskningsprojektets resultater samt eventuelle konsekvenser for dig? Ja (sæt x) Nej (sæt x) Giver du samtykke til, at vi underretter din praktiserende læge om din deltagelse i forsøget? Sæt X ved det relevante svar. Ja, jeg giver samtykke hertil (sæt x) Nej, jeg giver ikke samtykke hertil (sæt x) Hvis jeg dør efter at have forladt forsøget, giver jeg/giver jeg ikke (sæt ring om et svar) min læge tilladelse til at oplyse Celgene om datoen for og årsagen til min død, og til at Celgene behandler disse oplysninger i forbindelse med forsøget eller opfølgning af sikkerhed og effekt af forsøgslægemidlet. (sæt x) Jeg har læst denne deltagerinformation og samtykkeerklæring og indvilliger i at deltage i udtagning af PK-prøver/cytogenetisk testning/biomarkørtest, som udgør en del af forsøget. Side 18 af 24

19 Sundhedspersonale: Jeg bekræfter hermed, at jeg har informeret forsøgsdeltageren i henhold til Informeret samtykke til at deltage i et biomedicinsk forskningsprojekt, og at deltageren har haft mulighed for at stille spørgsmål. Jeg har efter min overbevisning givet tilstrækkelig information, herunder om fordele og ulemper ved forsøget, til at forsøgsdeltageren kan træffe beslutning om at deltage i forsøget. Sundhedsmedarbejderens navn (med blokbogstaver): Den forsøgsansvarlige læge: Sundhedsmedarbejderens titel (med blokbogstaver): Dato: Underskrift: Jeg bekræfter hermed, at der er givet mundtlig information om forsøget, og at forsøgspersonen har modtaget en skriftlig kopi af Informeret samtykke til at deltage i et biomedicinsk forskningsprojekt. Den forsøgsansvarlige læges navn (med blokbogstaver): Dato: Underskrift: Side 19 af 24

20 Protokolnummer: MEDI4376-MM-002 Fuldmagt Et fase 1/2 multicenter, ikke-blindet forsøg med det formål at bestemme den anbefalede dosis og doseringsregimen for durvalumab (MEDI4736) i kombination med lenalidomid (LEN) med og uden dexamethason (dex) hos forsøgspersoner, som for nylig er blevet diagnosticeret med myelomatose (NDMM) Jeg er informeret om og giver hermed min fuldmagt til, at udenlandske sundhedsmyndigheder kan få direkte adgang til oplysninger i min patientjournal med henblik på, overvågning af udførelsen, audit og inspektion af forsøget. Fuldmagten gælder i 15 år efter forsøgets afslutning. Fuldmagten vil blive behandlet strengt fortroligt. Den kan når som helst trækkes tilbage. Udfyldes af deltageren Navn (Blokbogstaver) Patientens initialer Patientnummer Dato Underskrift MEDI4376-MM-002 Fuldmagt DK V1_12. jan (dansk)