TILSYNSTEMA God lægefaglig journalføring

Transkript

1 TILSYNSTEMA 2004 God lægefaglig journalføring 2005

2 Tilsynstema 2004 God lægefaglig journalføring

3 Tilsynstema God lægefaglig journalføring Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 Postboks København S Emneord: tilsyn, patientsikkerhed, journalføring, information og samtykke, embedslæger Sprog: Dansk URL: Version: 1,0 Versionsdato: 10. marts 2005 Elektronisk ISBN: Format: pdf Udgivet af: Sundhedsstyrelsen

4 Indhold Baggrund 5 Formål 6 Forløb Resultat af journalgennemgang 8 1 Tid og sted 8 2 Behandling 9 3 Lokalisation 12 4 Information og samtykke 12 5 Udskrivning 13 Konklusion 15 Bilag 1. Udskrift af spørgeskemaet 16 Tilsynstema God lægefaglig journalføring 3

5 Forord Siden 1999 har Sundhedsstyrelsen, i samarbejde med Embedslægevæsenet, søgt at udnytte erfaringer fra behandling af klage- og indberetningssagerne, som bidrag til forbedring af patientsikkerheden og for at forebygge gentagelse af fejl. Sigtet med arbejdet er at formidle de problemstillinger, der afdækkes i klage- og indberetningssagerne videre til sundhedsvæsenet, og evt. få ændret uhensigtsmæssige handlemåder eller få udfærdiget nye vejledninger. Embedslægevæsenet varetager det lokale opfølgningsarbejde, mens opfølgning af overordnet karakter, fx udarbejdelse af administrative forskrifter varetages af Sundhedsstyrelsen. Som led i opfølgningen udvælger Sundhedsstyrelsen og Embedslægevæsenet, hvert år et tilsynstema, ud fra de generelle problemer, der har vist sig ved en systematiseret gennemgang af forrige års klage- og indberetningssager. Tilsynstema God lægefaglig journalføring 4

6 Baggrund Embedslægerne skal følge sundhedsforholdene i amtet og påse at sundhedslovgivningen overholdes, samt henlede myndighedernes opmærksomhed på mangler ved de sundhedsmæssige forhold og fremkomme med forslag til forbedringer 1. Endvidere fører embedslægerne, på Sundhedsstyrelsens vegne, tilsyn med den virksomhed sundhedspersoner udøver i det pågældende amt 2. I tilsynssager har embedslægerne mulighed for at foretage indberetning til Sundhedsstyrelsen. Hvis Sundhedsstyrelsen finder grundlag for kritik, videresendes sagen til Patientklagenævnet, som træffer afgørelse om, hvorvidt sundhedslovgivningen er overtrådt. Embedslægerne undersøger desuden klager over sundhedspersoners faglige virksomhed på vegne af Sundhedsvæsenets Patientklagenævn. Sundhedsvæsenets Patientklagenævn underretter Sundhedsstyrelsen om de afgørelser 3 nævnet træffer, uanset om der er givet kritik eller ej. Sundhedsstyrelsen modtager således afgørelser i alle klagesager for hele landet. Embedslægeinstitutionerne modtager afgørelser for eget amt. Patientklagenævnet tager i sine afgørelser kun stilling til enkeltpersoners faglige virke, og ikke om der kan ligge en uhensigtsmæssig tilrettelæggelse af den sundhedsfaglige virksomhed til grund for forløbet. Ved Sundhedsstyrelsens og embedslægernes systematiske opfølgning på klage- og indberetningssager, bliver en evt. uhensigtsmæssig tilrettelæggelse af procedurer, arbejdsgange m.m. vurderet. Opfølgningen omfatter også de sager, hvor Patientklagenævnet ikke har udtrykt kritik. Afdelingsledelsen på det enkelte sygehus har ansvaret for at tage stilling til om en klage- eller indberetningssag giver anledning til ændringer, justeringer eller omlægning af de organisatoriske, tekniske eller personalemæssige forhold. Risikostyring er en ledelsesopgave, men embedslægerne og Sundhedsstyrelsen kan medvirke ved at udpege særlige indsatsområder, som Sundhedsstyrelsen og embedslægerne er blevet opmærksomme på gennem behandlingen af klage- og indberetningssagerne. Mangelfuld journalføring er et tilbagevendende problem i de journaler, der indgår i embedslægernes sagsbehandling af klage- og indberetningssager, og kan være årsag eller medvirkende årsag til fejl eller misforståelser vedrørende patientens behandlingsforløb. Sundhedsstyrelsens og Embedslægevæsenets centrale kontaktforum for tilsyn vælger hvert år et tilsynstema og valgte for 2004 temaet God lægefaglig journalføring. Til varetagelse af temaet blev nedsat en arbejdsgruppe bestående af Elisabet Tornberg Hansen (ELI Københavns Amt), Kristine Holk (ELI Københavns og Frederiksberg kommuner) og Anne Mette Dons (Sundhedsstyrelsen). Arbejdsgruppen blev senere suppleret med Lena Graversen (Sundhedsstyrelsen) og Elisabeth Hersby, Sundhedsstyrelsen. 1 Bekendtgørelse nr af 13. december 2002 om embedslægeinstitutionernes virksomhed, 6. 2 Bekendtgørelse nr. 805 af 13. september 2001 om lov om embedslægeinstitutioner mv. 3 Lovbekendtgørelse nr. 790 af 10. september 2002 om sundhedsvæsenets centralstyrelse m.v. 19, stk. 3. Tilsynstema God lægefaglig journalføring 5

7 Formål God lægefaglig journalføring blev valgt som tilsynstema for 2004, for at se nærmere på kvaliteten af lægers journalføring på sygehuse, skabe opmærksomhed omkring emnet god journalføring, og dermed medvirke til en forbedring af patientsikkerheden. Mangelfuld journalføring er en hyppig årsag til kritik af sundhedspersoner i Sundhedsvæsnets Patientklagenævn, dette gælder især ved mangelfuld journalføring af information og samtykke til behandling. Erfaringsmæssigt kan mangelfuld journalføring være årsag til, eller medvirke til fejl eller nærfejl i sundhedsvæsnet. Tilsynstemaet bestod af to delprojekter. I den første del af projektet skulle der indhentes oplysninger fra klage- og indberetningssagernes journaler, til nærmere belysning af problemerne ved journalføring, mens anden del skulle omhandle undervisning af læger på landets sygehuse, med udgangspunkt i de indhentede oplysninger. I løbet af 2004 viste det sig imidlertid, at opgaven med at indhente oplysninger var omfattende både tids- og ressourcemæssigt, hvorfor Sundhedsstyrelsen og embedslægerne valgte, at anden del af projektet skulle være tilsynstema for Formålet med tilsynstema 2004 var derfor at indhente oplysninger, med henblik på at få en bedre forståelse af problemerne vedrørende lægefaglig journalføring, så den planlagte oplysningsvirksomhed, over for de sygehusansatte læger i 2005, kunne blive så målrettet som muligt. Det skal pointeres, at det generelt ikke er hensigten med den tematiserede opfølgning at føre tilsyn med enkeltpersoner. Tilsynstema God lægefaglig journalføring 6

8 Forløb 2004 Embedslægeinstitutionerne sendte i september 2004 en enslydende orientering om Tilsynstema 2004 til amternes sygehusadministrationer eller de tilsvarende enheder i det pågældende amt. Embedslægerne gennemgik i perioden fra 1. oktober til 30. november 2004 alle de sygehusjournaler, der i denne periode forelå i forbindelse med klage- eller indberetningssager. På forhånd var omfanget skønnet til at være cirka sager. Journalerne blev gennemgået ved sagens videresendelse eller afslutning i embedslægeinstitutionen. Alt det foreliggende journalmateriale, inkl. skadesedler og journalnotater fra ambulante forløb, blev gennemgået. Embedslægerne vurderede herefter journalføringen i sygehusjournalerne, jf. det af arbejdsgruppen udarbejdede elektroniske skema (se bilag 1). Det elektroniske skema tog udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse 4 og vejledning 5 om lægers journalføring, og indeholdt fem kategorier af spørgsmål til journalføringen: tid og sted behandling lokalisation information og samtykke udskrivning Til hvert spørgsmål var det muligt at svare: 1= ja, helt eller altid; 2 = delvist - enkelte mangler; 3 = nej mange mangler; 4 = ikke relevant eller 5 = ved ikke. For hver journalgennemgang overvejede embedslægen, om der var mulighed for forbedringer i journalføringen. Ved alvorlige systematiske mangler var det hensigten, at embedslægen skulle henvende sig direkte til den involverede afdeling med henblik på afklaring, rådgivning eller ideer til forbedringer af de mangler, der var fundet ved den aktuelle journalgennemgang. Såfremt embedslægerne havde et andet lokalt forum, hvor den slags problemer sædvanligvis blev taget op med sygehusafdelingerne skulle dette benyttes. Det blev noteret på skemaet, om afdelingen var kontaktet, eller om der var taget andre initiativer. De udfyldte spørgeskemaer blev sendt til Sundhedsstyrelsen i december Denne rapport er udarbejdet på baggrund af de indkomne spørgeskemaer. Rapporten danner grundlag for Tilsynstema 2005, hvis hovedformål er at skabe opmærksomhed vedrørende god journalføring og dermed medvirke til en forbedring af patientsikkerheden. 4 Bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring). 5 Vejledning nr. 118 af 13. oktober 2003 om lægers journalføring Tilsynstema God lægefaglig journalføring 7

9 Resultat af journalgennemgang Sundhedsstyrelsen modtog skemaer fra landets 14 embedslægeinstitutioner, på i alt 217 journaler. Skemaerne, der var opdelt i fem kategorier, gennemgås i dette afsnit. Ud for nogle af spørgsmålene i skemaet var der en vejledning til embedslægerne, vedrørende besvarelsen. Vejledningerne er her trykt i kursiv under det relevante spørgsmål. Embedslægerne havde ikke besvaret alle spørgsmål, for alle journalgennemgange. I forbindelse med journalgennemgangen rettede embedslægerne i fem sager henvendelse til den involverede afdeling, med henblik på fx afklaring, rådgivning eller forbedringsforslag til journalføringen. 1 Tid og sted Disse spørgsmål vedrørte tidspunkter og stedangivelser, som kunne være vigtige i patientforløbet, samt oplysninger om hvem, der havde skrevet journalnotatet. Af bekendtgørelsen og vejledningen om lægers journalføring 4,5 fremgår, at journalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (dato og om nødvendigt klokkeslæt). Det kan have væsentlig betydning for patientens behandling, og dermed patientens sikkerhed, at det kan læses i journalen, hvornår akutte ændringer i patientens tilstand har fundet sted. I bekendtgørelsen er der ikke specifikke krav til angivelse af sted og overflyttelser, men såfremt journalen skal kunne fungere som et arbejdsredskab, er det vigtigt, at man entydigt ud af journalen kan læse på hvilken afdeling patienten befandt sig. 1.1 Fremgår det af indlæggelsesnotatet, hvilken afdeling patienten er indlagt på? Vejledning til spørgsmålet: Svar ja, hvis navnet på afdelingen fremgår af indlæggelsesnotatet ved første relevante indlæggelse evt. blot af sidehovedet på kontinuationen. Svar ja, hvis det for ikke indlagte patienter er angivet, hvor det ambulante notat kommer fra. For 206, af de gennemgåede journaler var spørgsmålet, relevant. Heraf fremgik for 97% (200), hvilken afdeling patienten var indlagt på. Kun 2% (5) svarede, at der var mangler, og for 1 journal var der svaret ved ikke. 1.2 Fremgår det af overflytnings-notatet, hvilken afdeling patienten er overflyttet til? Vejledning til spørgsmålet: Svar ja, hvis navnet på afdelingen fremgår af overflytningsnotatet. Svar ikke relevant, hvis patienten ikke er blevet overflyttet. Spørgsmålet var kun relevant for 30% (66) af journalerne, og af disse 66 journaler var 14% (9) mangelfulde, hvad angår overflytningsnotat. 1.3 Fremgår det af eventuelle tilsynsnotater, hvilken afdeling tilsynet kommer fra? Vejledning til spørgsmålet: Svar ja, hvis det fremgår af notatet uden at skulle læse indholdet, og delvist, hvis man kan finde ud af det ved at læse tilsynsnotatet. Svar ikke relevant, hvis der ikke har været tilsyn. Tilsynstema God lægefaglig journalføring 8

10 Spørgsmålet var relevant i 28% (60) af journalerne, heraf manglede 7% (4) af journalerne disse oplysninger helt eller delvist. 1.4 Er der dato på alle notater? Der var dato ud for journalnotaterne i 98%( 211) af alle de relevante gennemgåede journaler. I 2% (4) af tilfældene var der mangler, og for én af journalerne blev der svaret ved ikke. 1.5 Er der angivet klokkeslæt på notater om akutte ændringer i patientens tilstand? Vejledning til spørgsmålet: Svar ikke relevant, hvis der ikke har været akutte ændringer i tilstanden. I 55% (119) af de gennemgåede journaler var spørgsmålet ikke relevant. I 45% (98) af de gennemgåede journaler, hvor der havde været akutte ændringer i patientens tilstand, var der i 22% (22) af journalerne ikke konsekvent angivet klokkeslæt. 1.6 Er der navn under alle notater? I 91% (193) af alle de relevante gennemgåede journaler fremgik det, hvem der stod for journalnotatet. I 7% (15) af journalerne var der enkelte eller mange mangler, og for de 1% (3) blev der svaret ved ikke. For 5 journaler var der svaret ikke relevant. Konklusion: Næsten alle de gennemgåede journaler overholdt gældende regler for journalføring af dato og sted. I mere end 90% af journalerne fremgik det af alle notaterne, hvilken læge, der var ansvarlig for journalnotatet. Arbejdsgruppen finder dog, at det er væsentligt at tilstræbe, at navnet på den ansvarlige læge fremgår af alle journalnotater. Rutiner for navn ved alle journalnotater bør findes på de enkelte afdelinger/enheder. I 22% af de journaler, hvor det ville have været relevant med angivelse af klokkeslæt, er tidspunktet ikke noteret ved akutte ændringer i patientens tilstand. Det er vigtigt, at man på afdelingerne/enhederne bliver mere opmærksomme på dette krav til journalføringen, da det kan have afgørende betydning for patientsikkerheden, når der skal følges op på de observationer og problemer, der er beskrevet i journalen. Arbejdsgruppen finder, at dette problem bør løses lokalt på de enkelte afdelinger/enheder. 2 Behandling Spørgsmålene i dette afsnit vedrørte journalføring af ordineret behandling, og undersøgelser samt rettelser i journalen. Af bekendtgørelsen om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser 4 (journalføring) fremgår det bl.a., at journalen skal indeholde oplysninger om årsag til patientkontakten, beskrivelse af patientens tilstand samt diagnose, eller lægens skøn angående sygdommens art. Undersøgelsesresultater fx blodprøvesvar, der danner grundlag for behandlingen, skal beskrives i journalen. Desuden skal indikationen for undersøgelser og behandling fx operative indgreb og lægemiddelordinationer fremgå. Tilsynstema God lægefaglig journalføring 9

11 Optegnelser i journalen må ikke slettes eller gøres ulæselige. Hvis der nødvendigvis skal rettes eller tilføjes i en journal, skal det gøres på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares, og det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen og hvornår. 2.1 Foreligger der journalnotat med lægelig vurdering og foreløbig diagnose i forbindelse med indlæggelsen? Vejledning til spørgsmålet: Svar ja, hvis det fremgår enten af indlæggelsesnotatet eller af gennemgangen ved første relevante indlæggelse. Svar ikke relevant, hvis patienten ikke har været indlagt (fx ambulant eller skadestuebesøg). I 90% (163) af de relevante journaler forelå journalnotat med lægelig vurdering og foreløbig diagnose. I 7% (13) af journalerne var der enkelte mangler, mens der i 2% (4) var mange mangler. For 36 af journalerne vurderedes spørgsmålet ikke at være relevant (fx ved ambulante forløb). For én journal var der angivet ved ikke. 2.2 Fremgår indikationen for den medicin, der er nyordineret i journalen? Vejledning til spørgsmålet: Svar ja, hvis indikationen for de tre først ordinerede behandlinger/præparater (ikke videreførelse af patientens sædvanlige behandling/ordination) fremgår, og altid inklusive eventuel operativ behandling, selv om antallet af behandlinger så kommer op over 3. I 56% (83) af de journaler, hvor det var relevant, var der angivet indikation for nyordineret medicin. Derimod var 31% (46) af journalerne mangelfulde, og 12% (17), havde mange mangler, fx at indikation for nyordineret medicin konsekvent ikke fremgik. Til én journal (1%) blev der svaret ved ikke. For 70 af journalerne var spørgsmålet ikke relevant. 2.3 Fremgår indikationen for anden ordineret lægelig behandling? Vejledning til spørgsmålet: Eksempelvis kirurgiske indgreb, hvor der altid skal foreligge en indikation. Det kan også være strålebehandling eller fysioterapi. Af de 171 journaler, hvor spørgsmålet var relevant, fremgik indikationen for den ordinerede lægelige behandling i 81% (139) af journalerne. I 14% (24) af de relevante journaler var der enkelte mangler, mens der i 4% (7) var mange mangler. For én journal var der svaret ved ikke. 2.4 Fremgår det, hvorvidt ordinerede blodprøver er taget? Vejledning til spørgsmålet: Svar ikke relevant, hvis der ikke har været ordineret undersøgelser. Det er efterfølgende blevet bemærket, at dette spørgsmål ikke kan besvares entydigt. Ofte vil blodprøvesvar kun fremgå af et laboratorieskema i journalen, mens det ikke vil fremgå af journalen, om resultatet er set af en læge, og om der er taget stilling til resultaternes betydning for patienten. Spørgsmålet skulle have belyst om resultaterne og opfølgningen på fx unormale blodprøvesvar, var beskrevet i et journalnotat. 2.5 Fremgår det hvorvidt ordinerede undersøgelser er gennemført? Vejledning til spørgsmålet: Svar ikke relevant, hvis der ikke har været ordineret undersøgelser. Tilsynstema God lægefaglig journalføring 10

12 I de 164 journaler, hvor spørgsmålet var relevant, fremgik undersøgelsesresultatet i 83% (136) af journalerne. I 12% (20) af journalerne var resultatet af de ordinerede undersøgelser ikke konsekvent noteret, og i de 5% (8) var der mange mangler. 2.6 Er evt. rettelser i journalen udført korrekt? Vejledning til spørgsmålet: Svar ikke relevant, hvis der ikke er rettet i journalen. Der forekom rettelser i 18 ud af 217 journaler, hvoraf 5 ikke var udført korrekt. 2.7 Er der blanke felter i journalen? Vejledning til spørgsmålet: Typisk når sekretæren ikke kan høre båndet eller lægens skrift har været ulæselig. Spørgsmålets formulering gjorde, at svarkategorierne ja og nej var modsatte (ja var dårligt og nej godt) i dette spørgsmål, hvilket kan have medført forkerte svar. Grundet muligheden for misforståelser, har arbejdsgruppen valgt ikke at bruge svarene, men embedslægerne oplyser, at der erfaringsmæssigt ofte er blanke felter i journalen. Konklusion: I langt de fleste journaler forelå en lægefaglig vurdering og en foreløbig diagnose, i forbindelse med indlæggelsen. Hvis disse overvejelser mangler i journalen, kan det udgøre en risiko for patientsikkerheden, specielt da der i reglen er flere læger involveret i et patientforløb. I mange af de journaler, hvor der var blevet ordineret ny medicin, fremgik indikationen ikke, eller oplysningerne var mangelfulde. I knap 20% af de gennemgåede journaler var der enkelte eller mange mangler, hvor indikationen for anden ordineret lægelige behandling end medicin ikke fremgik. Det er af største vigtighed, at indikationen, for såvel medicinsk som anden ordineret behandling, fremgår af journalen. Angivelse af indikation i journalen er vigtigt, ikke mindst fordi der ofte er flere læger involverede i en patients behandlingsforløb. Desuden er det vigtigt, at indikationen for ordineret medicin angives i journalen, da dette kan være medvirkende til at forhindre medicineringsfejl. Ligeledes er det vigtigt for patientsikkerheden, at stillingtagen til de foretagne undersøgelser fremgår af journalen. Det gælder både blodprøver og andre ordinerede undersøgelser og behandlinger. Det er en almindeligt kendt problemstilling i klageog indberetningssager, at indkomne prøvesvar lægges på plads i journalen, uden at der tages stilling til svaret, med alvorlige konsekvenser for patienten til følge. Et eksempel på denne problemstilling var en gravid kvinde, som fik taget en urinprøve, der blev sendt til dyrkning. Svaret, som viste vækst af bakterier, blev lagt i journalen, uden at blive set af en læge. Kvinden modtog således ikke behandling. Kvinden fødte og få dage efter fødslen blev barnet svært syg med septisk shock og døde trods intensiv behandling. Det afdøde barn blev undersøgt, og der blev påvist infektion med samme bakterier, som tidligere var fundet hos moderen. Et andet eksempel var en 65-årig asbestarbejder, som blev opereret for pneumo- og hæmothorax (ansamling af luft og blod i lungesækken). Ved operationen blev der udtaget væv til patologisk undersøgelse. Dette blev ikke journalført. Mikroskopisk Tilsynstema God lægefaglig journalføring 11

13 undersøgelse af vævet viste malignt mesotheliom (ondartet svulst udgået fra lungens bindevævshinde), men svaret blev lagt i journalen og først set næsten 3 år senere. Arbejdsgruppen anbefaler, at der på afdelingerne/enhederne etableres en procedure, som sikrer, at det noteres i journalen, at prøve- og undersøgelsessvar er blevet set og om resultaterne giver anledning til yderligere overvejelser. Det kan fx ske ved, at der rutinemæssigt tages stilling til svarene i et journalnotat. I øvrigt henvises til Sundhedsstyrelsens vejledning om udfærdigelse af instrukser 6. Knap 1/3 af rettelserne i det gennemgåede journalmateriale var ikke udført korrekt. Hvis det er nødvendigt at rette i en journal, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst klart fremgår, også efter rettelsen. Det kan have betydning både for patientens behandling og for patientens sikkerhed, at den oprindelige tekst er tilgængelig. Det er arbejdsgruppens opfattelse, at der på den enkelte afdeling/enhed bør udarbejdes en instruks, der indeholder procedurer for tilfælde af blanke felter eller andre uforståligheder i journalen, og at instruksen præciserer, hvem der har ansvaret for at få den manglende tekst fyldt ind. 3 Lokalisation 3.1 Er der korrekte sidelokalisationer? Vejledning til spørgsmålet: Svar ikke relevant, hvis der ikke er behov for sideangivelse ved den givne behandling fx meningitis eller mavesår. I 154 journaler var spørgsmålet relevant, og i 84% (130) af disse journaler var angivelsen korrekt. I 11% (17) af journalerne var der mangler, og i 3% (5) af journalerne var der mange mangler. For 1% (2) var svaret ved ikke. Konklusion: Vigtigheden af korrekt sidelokalisation er indlysende, og har ofte været diskuteret. Desværre var der mangler i 14% af de journaler, hvor sidelokalisation var relevant at beskrive. Arbejdsgruppen anbefaler, at der på alle afdelinger udarbejdes instrukser for, hvorledes afdelingen sikrer sig mod denne risiko for patientsikkerheden. Sundhedsstyrelsen har tidligere udsendt en vejledning om identifikation og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet 7 4 Information og samtykke Af reglerne for information og samtykke 8,4,5 fremgår detaljeret, at det skal fremgå af journalen, hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information der er givet, og hvad patienten har tilkendegivet i forbindelse hermed. 4.1 Fremgår det, at der er givet mundtlig information om behandlingsmulighederne af grundlidelsen? 6 Vejledning om udfærdigelse af instrukser af 20. november Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet, maj Lov om patienters retsstilling; Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke samt om videregivelse af helbredsoplysninger. Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke samt om videregivelse af helbredsoplysninger. Tilsynstema God lægefaglig journalføring 12

14 I de 197 journaler, hvor spørgsmålet var relevant, var der kun i 37% (73) angivet, at der var givet information om behandlingsmuligheder af grundlidelsen. I 57% (112) af journalerne fremgik informationen ikke konsekvent, eller der var mange mangler. Til 6% (12) af journalerne havde embedslægerne svaret ved ikke. 4.2 Fremgår det, at der er oplyst om bivirkninger og komplikationer til behandling af grundlidelsen? Af de189 journaler, hvor spørgsmålet var relevant, var det kun i 24% (46) angivet, hvilke oplysninger om bivirkninger og komplikationer, der var givet til patienten. I 65% (122) af journalerne var oplysningerne mangelfulde. Embedslægerne havde svaret ved ikke til 11 % (21) af journalerne. 4.3 Fremgår det, hvad patienten har tilkendegivet på baggrund af informationen? Det fremgik kun i 19% (35) af de 181 journaler, hvor spørgsmålet var relevant, hvad patienten havde tilkendegivet på baggrund af informationen. I 74% (134) af journalerne var oplysningerne mangelfulde. Til 7% (12) af journalerne havde embedslægerne svaret ved ikke. Konklusion: Reglerne for journalføring af information og samtykke følges tilsyneladende kun i ringe grad. Af undersøgelsen fremgår ikke om der rent faktisk blev givet information og samtykke, men alene om det blev journalført. Det forudsættes at, patienterne informeres og på baggrund af dette giver samtykke til behandlingen. Der kunne således være behov for, at lægerne var mere opmærksomme på vigtigheden af journalføringen af dette. Patientens samtykke og den information, der ligger til grund for samtykket, er helt centrale begreber for patientens retsstilling, herunder selvbestemmelsesretten. Det er vigtigt at kunne dokumentere, at information og samtykke er givet. 5 Udskrivning 5.1 Fremgår det hvornår patienten er blevet udskrevet/er død under indlæggelsen? Vejledning til spørgsmålet: Svar ikke relevant, hvis patienten ikke er udskrevet i den del af journalen der foreligger. I 187 journaler var spørgsmålet relevant, og heraf svarede embedslægerne ved ikke for 4 journaler. Af de 187 journaler fremgik det af de 88% (164), hvornår patienten var død eller udskrevet. I 10% (19) af journalerne fremgik oplysningen ikke eller var mangelfuld. 5.2 Fremgår det med hvilken medicin patienten er udskrevet? Vejledning til spørgsmålet: Svar ja, hvis det fremgår, eller hvis det fremgår, at der ikke skal behandles yderligere. Svar ikke relevant, hvis patienten ikke er udskrevet eller er død under indlæggelsen. Af de relevante 118 journaler fremgik det for 58% (69), hvilken medicin patienten var udskrevet med. Der var mangler i 36% (42) af journalerne. For 7 journaler var der angivet svaret ved ikke. Tilsynstema God lægefaglig journalføring 13

15 5.3 Fremgår det med hvilken øvrig behandling patienten er udskrevet? Vejledning til spørgsmålet: Svar ja, hvis det fremgår eller hvis det fremgår, at der ikke skal behandles yderligere. Svar ikke relevant, hvis patienten ikke er udskrevet eller er død under indlæggelsen. Af de relevante 131 journaler indeholdt de 77% (101) oplysninger om, hvilken behandling patienten var udskrevet med i øvrigt, og 18% (24) var mangelfulde. I 85 journaler var spørgsmålet ikke relevant, og til 6 journaler svarede embedslægen ved ikke. 5.4 Fremgår aftalte kontroller? Vejledning til spørgsmålet: Svar ikke relevant, hvis der ikke skulle foretages kontrol eller hvis patienten ikke er udskrevet eller er død under indlæggelsen. Af de 154 journaler, hvor der var aftalt kontroller, indeholdt de 83% (128) oplysninger om dette. For 16% (24) af journalerne manglede der oplysninger om dette. For 63 journaler var spørgsmålet ikke relevant, og til 2 journaler svarede embedslægen ved ikke. 5.5 Giver dokumentationen dig et tilstrækkeligt og sammenhængende overblik over forløbet? Vejledning til spørgsmålet: Giv din subjektive opfattelse af journalen. Embedslægerne havde kun besvaret dette spørgsmål for 189 af de 217 journaler. Embedslægerne vurderede, at de havde fået et tilstrækkeligt overblik i 79 % (150) af de 189 journaler, men manglede i 20 % (37) af journalerne et overblik. For én journal var der svaret ved ikke og for én ikke relevant. Konklusion: Af flere journaler fremgik det ikke, hvornår patienten var udskrevet eller afgået ved døden. Det var for en stor del af journalerne ikke noteret, hvilken medicin patienten var blevet udskrevet med. Hovedparten af journalerne indeholdt oplysninger om den øvrige planlagte behandling og kontroller efter udskrivelsen. Af hensyn til patientsikkerheden er det vigtigt, at det ved udskrivelsen er præciseret, hvem der har ansvaret for det videre forløb. Hvis der skal foregå genoptræning, ambulant opfølgning, strålebehandling eller planlagte ændringer i patientens medicin, skal det fremgå af journalnotatet ved udskrivelsen. Tilsynstemaet for 2003 drejede sig bl.a. om medicinhåndtering og konkluderede at måden, hvorpå videregivelse af medicinoplysninger ved udskrivelsen foregår, udgør en risiko for fejl. Sundhedsstyrelsen planlægger derfor i 2005, at udsende en vejledning vedr. udskrivelse fra sygehus. Tilsynstema God lægefaglig journalføring 14

16 Konklusion Overordnet set opfyldte hovedparten af de gennemgåede journaler kravene til oplysninger om dato, sted og hvilken læge, der har skrevet et journalnotat, samt oplysninger om årsagen til patientkontakten og en diagnose. I flere af de undersøgte journaler manglede der oplysninger vedrørende indikationen for ordineret medicin, oplysninger om den givne information, samt oplysninger om, hvorvidt patienten havde givet samtykke til undersøgelse og behandling. Arbejdsgruppen finder, at undersøgelsen har belyst flere af de problemer, der kan være i forbindelse med journalføring og dermed bidraget til en bedre forståelse af på hvilke områder, der er behov for information af lægerne om god lægefaglig journalføring. Materialet er et godt udgangspunkt for udarbejdelse af informationsog undervisningsmateriale med fokus på hele området, og på særlige problemområder. Denne formidlingsopgave vil blive varetaget ved gennemførelsen af Tilsynstema Tilsynstema God lægefaglig journalføring 15

17 Bilag 1. Udskrift af spørgeskemaet 1. Tid og sted Udfyld venligst rubrikkerne på følgende måde: 1 = ja, helt eller altid 2 = delvis, enkelte mangler 3 = nej. mange mangler 4 = ikke relevant 5 = ved ikke Sagsnr. 1.1 Fremgår det af indlæggelses-notatet, hvilken afdeling patienten er indlagt på 1.2 Fremgår det af overflytningsnotatet, hvilken afdeling patienten er overflyttet til 1.3 Fremgår det af eventuelle tilsynsnotater, hvilken afdeling tilsynet kommer fra 1.4 Er der dato på alle notater 1.5 Er der angivet klokkeslæt på notater om akutte ændringer i patientens tilstand 1.6 Er der navn under alle notater 2. Behandling 2.1 Foreligger der journalnotat med lægelig vurdering og foreløbig diagnose i forbindelse med indlæggelsen 2.2 Fremgår indikationen for den medicin der er nyordineret i journalen. 2.3 Fremgår indikationen for anden ordineret lægelig behandling 2.4 Fremgår det hvorvidt ordinerede blodprøver er taget 2.6 Er evt. ret- 2.5 Fremgår det hvor- telser i journalen udført vidt ordinerede undersøgelser korrekt er gennemført 2.7 Er der blanke felter i journalen? Tilsynstema God lægefaglig journalføring 16

18 3. lokalisation 3.1 Er der korrekte sidelokalisationer 4. Information og samtykke 4.1 Fremgår det, at det er givet mundtlig information om behandlingsmulighederne af grundlidelsen 4.2 Fremgår det, at der er oplyst om bivirkninger og komplikationer til behandling af grundlidelsen 4.3 Fremgår det, hvad patienten har tilkendegivet på baggrund af informationen 5. Udskrivning 5.1 Fremgår det hvornår patienten er blevet udskrevet/er død under indlæggelsen 5.2 Fremgår det med hvilken medicin patienten er udskrevet 5.3 Fremgår det med hvilken øvrig behandling patienten er udskrevet 5.4 Fremgår aftalte kontroller 5.5 Giver dokumentationen dig et tilstrækkeligt og sammenhængende overblik over forløbet Tilsynstema God lægefaglig journalføring 17