Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.

Transkript

1 Odder kommune Hjemmeplejen Ålykkecentret Odder Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen, Odder Kommune. Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2. Styrelsen har den 25. oktober 2017 partshørt Hjemmesygeplejen, Odder Kommune over et afgørelsesudkast om påbud efter sundhedsloven 215 b, stk december 2017 Sagsnr /2/ Reference SABN T E Hjemmesygeplejen, Odder Kommune har den 9. november 2017 afgivet høringssvar, som er inddraget i afgørelsen. Afgørelsen og den endelige tilsynsrapport er vedlagt. Som bilag til afgørelsen er også vedlagt det endelige resumé til offentliggørelse. Det er dette resumé, Hjemmesygeplejen, Odder Kommune har pligt til at offentliggøre. Med venlig hilsen Sofie Amalie Bøje Nielsen Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Tlf stps@stps.dk

2 Odder kommune Hjemmeplejen Ålykkecentret Odder AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et varslet tilsyn den 11. august 2017 påbud til Hjemmesygeplejen, Odder Kommune, om: 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder sikre implementering af instruks for medicinhåndtering fra den 20. december december 2017 Sagsnr /2/ Reference SABN T E 2) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder sikre implementering af instruks for journalføring senest den 3. januar Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 11. august 2017 et varslet planlagt tilsyn med Hjemmesygeplejen, Odder Kommune, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentation for fire patienter. Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at journalføringen generelt var mangelfuld, og at der var problemer med medicinhåndteringen. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynet henvises til tilsynsrapporten om tilsynsbesøget. Hjemmesygeplejen, Odder Kommune har den 9. november 2017afgivet høringssvar, som ikke har givet anledning til ændring af styrelsens vurdering af forholdene. Hjemmesygeplejen, Odder Kommunes høringssvar bestod blandt andet af en handleplan med henblik på at sikre tilstrækkelig journalføring og ansvarlig medicinhåndtering fremadrettet. Hjemmesygeplejen, Odder Kommune har i deres høringssvar blandt andet anført, at de ikke er enige i styrelsens udkast til afgørelse om påbud om sikring af implementering af instruks for journalføring og medicinhåndtering, da de omtalte instrukser er udarbejdet i 2009 som opfølgning på embedslægetilsyn. Instrukserne er tilgængelige i Odder Kommunes elektroniske proceduremappe, Side 2

3 som ansatte kan tilgå via telefon, tablet og pc, og de indgår i både introduktion af nyansatte og intern obligatorisk kompetenceudvikling under emnerne medicin og dokumentation. Styrelsen for Patientsikkerhed anerkender hjemmesygeplejens opfølgning på de konstaterede problemer i form af den beskrevne handleplan, men skal samtidig fremhæve, at styrelsen har hørt Hjemmesygeplejen, Odder Kommune over et påbud om at sikre implementering af instruks for journalføring og instruks for medicinhåndtering. Det skyldes, at at implementeringen af handleplanen og de pågældende instrukser ikke kan på nuværende kan anses for være dokumenteret. Det er således styrelsens vurdering, at den indsendte handleplan ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan anses for tilstrækkeligt implementeret. Medicinhåndtering Det fremgår af pkt i vejledning nr af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler, at den medhjælper, der dispenserer et lægemiddel, er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen. Hvis en medhjælper er i tvivl om en lægemiddelordination, skal medhjælperen ikke administrere lægemidlet til patienten, men i stedet tage kontakt til sin nærmeste leder og eventuelt lægen med henblik på en afklaring. Ifølge pkt skal alle lægemiddelordinationer fremgå af de lokale patientjournaler, herunder medicinlisten. Ved telefonordinationer og ændringer i lægemiddelordinationer efter aftale med en læge/tandlæge skal medhjælperen umiddelbart indføre ændringen i den lokale patientjournal. Det fremgår desuden af Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, at personalet skal kontrollere, at antallet af tabletterne på medicinlisten er det samme, som antallet af tabletter i doseringsæskerne. Det fremgår endvidere, at det aktuelle handelsnavn, eventuelt sammen med det generiske navn skal dokumenteres, at al den medicin, patienten er i behandling med, skal være i patientens medicinbeholdning, at der skal skrives anbrudsdato på medicinske salver og dråber samt kontrolleres, at medicinens holdbarhedsdato ikke er overskredet. Ved tilsynsbesøget den 11. august 2017 konstaterede styrelsen, at der i en stikprøve var uoverensstemmelse mellem medicinliste, ordination og ophældning, idet der ikke forelå en opdateret medicinliste. I en stikprøve konstaterede styrelsen, at ordineret medicin ikke var i medicinbeholdningen, det aktuelle handelsnavn for to præparater fremgik ikke af medicinlisten, og der var uoverensstemmelse mellem antal tabletter angivet på medicinlisten i forhold til på doseringsæsken. I en stikprøve var tillige to præparater, hvor tabletterne fra blisterpakninger lå løse i pakningerne. Det var dermed ikke muligt at sikre, at holdbarheden på medicinen ikke var overskredet. Medicinen blev fjernet i forbindelse med tilsynet. Side 3

4 Endelig kunne styrelsen ved tilsynet konstatere, at der forelå en medicininstruks for social- og sundhedshjælpere. Af instruksen fremgik det, at sundhedspersonen i hjemmeplejen skal vurdere, om doseringsæsker i borgers hjem skal påføres navn og cpr-nummer. Det følger af vejledning nr af 13. december 2013 om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet punkt 5.4.2, at ved brug af doseringsæske og andre beholdere, hvor den enkelte patients medicin opbevares særskilt skal doseringsæsken mærkes med patientens navn og personnummer. Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler, Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, og vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis, og der ikke sker fejlmedicinering. Journalføring Ved tilsynsbesøget den 11. august 2017 kunne styrelsen konstatere, at der ved Hjemmesygeplejen, Odder Kommune, ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Det fremgår af bekendtgørelse nr af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. dog stk. 2 og 4. Det fremgår videre af 10, stk. 2, nr. 2, i journalføringsbekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Det er uddybet i vejledning nr af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, pkt , at journalen ved hver enkelt patientkontakt i relevant omfang skal indeholde følgende: a) Oplysning om årsag til henvendelsen eller kontakten og aktuel helbredssituation før kontakten. b) Dato for kontakten. c) Nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand. d) Indikation for foretagne undersøgelser samt resultatet heraf. e) Planlagt indsats. f) Udført pleje og behandling, herunder opgaver udført på delegation, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, observation mv., herunder observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. g) Beskrivelse og vurdering af resultatet. h) Information og undervisning af patienten. i) Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. j) Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. k) Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet heraf. l) Aftaler med patienten, pårørende og/eller samarbejdspartnere. Side 4

5 Det fremgår af vejledningens pkt. 5, at sygeplejefagligt personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse. Sygeplejefagligt personale skal endvidere journalføre delegeret behandling, som udføres som medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). I hjemmesygeplejen, på plejehjem, botilbud m.v., hvor der til daglig ikke arbejder læger, har ledelsen ansvar for at sikre, at behandling på stedet, der udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført. Dette fremgår af journalføringsbekendtgørelsens 5, stk. 3. Ved tilsynsbesøget foretog Styrelsen stikprøver af medicinbeholdning samt journalgennemgang på fire patienter. Besøgene foregik i patienternes hjem, og patienterne var til stede under tilsynet. Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at der manglede en fuldstændig beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer, eksempelvis om smerteproblematik, udskillelse af affaldsstoffer og respiratoriske problemer. Der var endvidere ikke en fyldestgørende liste over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, samt dokumentation af, hvilke aftaler, der var indgået vedrørende opfølgning og kontrol af sygdomme og handicap. Hertil kom, at flere aktuelle sygdomme ikke var registreret i oversigten, men kun fremgik af medicinlisten. Der fremgik ikke en beskrivelse af opfølgning og evaluering af pleje og behandling af journalerne, og styrelsen konstaterede, at der hos en KOL-patient ikke var foretaget opfølgning og evaluering af behandling med inhalation af Bricanyl. Journalerne var derudover ikke ført på en overskuelig og systematisk måde, da oplysninger om patienternes helbredssituation, deres aktuelle sygdomme og handicap, aktuel beskrivelse af pleje og behandling samt opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling var forskellige steder i journalen. Styrelsen kunne ved besøget konstatere, at der forelå en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation, men at denne ikke blev fulgt af personalet, hvilket anses som en skærpende omstændighed.. Styrelsen konstaterede endvidere i en stikprøve, at patientens fravalg af livsforlængende behandling ikke var journalført i overensstemmelse med eksisterende instruks herfor. Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient. Særligt om implementering af instrukser vedrørende journalføring og medicinhåndtering Styrelsen for Patientsikkerhed konstaterede ved tilsynsbesøget den 11. august 2017, at instrukser for medicinhåndtering og instruks om sundhedsfaglig dokumentation ikke var implementeret. Side 5

6 Styrelsen bemærker, at instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen mellem sundhedspersoner og hvilke procedurer, som sundhedspersonerne skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. Styrelsen for Patientsikkerhed finder derfor anledning til at understrege, at ledelsen har ansvaret for: At instrukserne er kendt af personalet At instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde At nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser At påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser Styrelsen skal i øvrigt henlede opmærksomheden på, at der stilles visse formelle krav til instrukserne. Det er således et krav, at instrukserne løbende journalføres, at instruksen indeholder dato for ikrafttrædelse og for seneste ajourføring og at instruksen angiver, hvem der har udarbejdet instruksen, jf. de principper der fremgår af vejledning nr. nr af 20/11/2000 om udfærdigelse af instrukser. Styrelsen for Patientsikkerhed vurderer, at den manglende implementering af de nævnte instrukser udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden også i forbindelse med skiftende personale, brug af vikarer, nyansatte mv. Konklusion Styrelsen vurderer at den manglende journalføring, fejl og mangler i medicinhåndteringen og den i disse sammenhænge manglende efterlevelse af instrukser for sundhedsfaglig dokumentation og medicinhåndtering samlet set udgør en betydelig fare for patientsikkerheden. Styrelsen har ved vurderingen lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter, og at den mangelfulde journalføring var gennemgående i tre ud af fire stikprøver. Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der forelå en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation, men at denne ikke blev fulgt konsekvent, hvilket anses som en skærpende omstændighed. Styrelsen påbyder på den baggrund Hjemmesygeplejen, Odder Kommune, at sikre forsvarlig medicinhåndtering for den enkelte patient fra datoen for endelig afgørelse. Styrelsen påbyder videre Hjemmesygeplejen, Odder Kommune, at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom senest Side 6

7 14 dage efter fra endelig afgørelse, herunder sikre implementering af instruks for journalføring. Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter sundhedslovens 215 b. Det følger af sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. På styrelsens hjemmeside og på offentliggøres derfor et resumé af det endelige påbud. Et udkast til resumé fremgår nederst i dette brev. Vi gør opmærksom på, at det enkelte behandlingssted også skal offentliggøre påbuddet på behandlingsstedets egen hjemmeside samt gøre påbuddet umiddelbart tilgængeligt på selve behandlingsstedet. Det følger af 2, jf. 4, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 604 af 2. juni 2016 om offentliggørelse af påbud givet som led i Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med sygehuse, klinikker og andre behandlingssteder. Klagevejledning Man kan ikke klage over Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse og sagsbehandling til nogen anden administrativ myndighed, jf. sundhedsloven 215, stk. 2. Med venlig hilsen Sofie Amalie Bøje Nielsen Fuldmægtig, cand.jur. Sarah Leth Madsen Oversygeplejerske Lovgrundlag Lovbekendtgørelse nr af 24. september 2016 om sundhedsloven 213. Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører løbende tilsyn med udvalgte behandlingssteder nævnt i 213 c, stk. 1, ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden. 213 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter tilsynsbesøg udført efter 213, stk. 1 og 2, og en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynet efter 213, stk b. Hvis de sundhedsmæssige forhold på et behandlingssted omfattet af tilsyn efter 213, stk. 1 eller 2, kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud til disse, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggør afgørelser truffet efter stk. 1. Side 7

8 272. Medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning, straffes med bøde den, som undlader at efterkomme en forpligtelse efter 202 a, stk. 1-4, 202 b, stk.1, eller 213 a, stk. 1, 2 pkt., 213 c, stk. 1, eller 215 b, stk. 1, eller som overtræder regler, påbud eller forbud udstedt i medfør af 220, stk. 2, 3 og 7. Hjemmesygeplejen, Odder Kommune Resumé til offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed har den 20. december 2017 givet påbud til Hjemmesygeplejen, Odder Kommune, om at sikre tilstrækkelig journalføring, forsvarlig medicinhåndtering og implementering af visse instrukser. Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmesygeplejen, Odder Kommune: 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder sikre implementering af instruks for medicinhåndtering fra den 20. december ) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder sikre implementering af instruks for journalføring senest den 3. januar Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse for påbuddet Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 11. august 2017 et varslet planlagt tilsyn med Hjemmesygeplejen, Odder Kommune, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for fire patienter. Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen og at journalføringen var mangelfuld. Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen desuden, at der var uoverensstemmelser mellem medicinliste, ordination og ophældning af dispenseret antibiotika. Medicinlisten var ikke konsekvent opdateret, det aktuelle handelsnavn manglede og ikke alt ordineret medicin fandtes i medicinbeholdningen. I en stikprøve fandtes tillige to præparater, hvor tabletterne fra blisterpakninger lå løse i pakningerne. Det var dermed ikke muligt at sikre, at holdbarheden på medicinen ikke var overskredet. I forhold til medicinhåndtering fandt styrelsen, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, udgør en væsentlig patientsikker- Side 8

9 hedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis, og der ikke sker fejlmedicinering. Styrelsen for Patientsikkerhed konstaterede ved gennemgang af journaler for fire patienter, at der manglede en fuldstændig beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer, at der manglede en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, samt dokumentation af, hvilke aftaler, der var indgået vedrørende opfølgning og kontrol af sygdomme og handicap. Opfølgning og evaluering på iværksat pleje og behandling var endvidere ikke konsekvent dokumenteret. Journalerne var hertil ikke ført på en overskuelig og systematisk måde, idet oplysninger om patienternes helbredsmæssige forhold, behandlingsplaner samt opfølgning og evaluering heraf fandtes forskellige steder i journalen. I forhold til journalføringen fandt styrelsen, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient. Styrelsen fandt videre, at det var en skærpende omstændighed, at de udarbejdede instrukser for medicinhåndtering og journalføring ikke blev efterlevet på stedet. Styrelsen for Patientsikkerhed finder, at den manglende implementering af de nævnte instrukser udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden også i forbindelse med skiftende personale, brug af vikarer, nyansatte mv. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til journalføring, medicinhåndtering og den manglende efterlevelse af visse instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden. Side 9