1.1. Baggrund I foråret 2015 nedsatte Sundhedsstyregruppen en arbejdsgruppe til at arbejde med udfordringer omkring ulighed i sundhed.

Transkript

1 Dato: 14. april Projektbeskrivelse: Social udsatte enliges sundhed på landet. 1) Indledning 1.1. Baggrund I foråret 2015 nedsatte Sundhedsstyregruppen en arbejdsgruppe til at arbejde med udfordringer omkring ulighed i sundhed. Afsættet for arbejdsgruppens arbejde vedr. de socialt udsatte er den politisk indgåede sundhedsaftale Mere sundhed i det nære på borgerens præmisser, i Region Midtjylland. Sundhedsaftalen bygger på tre overordnede visioner, hvor den tredje vision er Mere lighed i sundhed. Visionerne understøttes af en række konkret sundhedspolitiske mål. Af særlig interesse for arbejdet med socialt udsattes sundhed kan nævnes målene om Den sociale ulighed i sundhed mindskes og Bedre sundhed for borgere, som er socialt udsatte. For at indfri de politiske visioner og målsætninger for de socialt udsatte er det centralt, at indsatserne på sundhedsområdet i langt højere grad sammentænkes med indsatserne på andre velfærdsområder, som f.eks. social og arbejdsmarkedsområdet. Arbejdet skal være sammenhængende, holistisk og med udgangspunkt i et borgerperspektiv. Dette kræver nye og innovative metoder på tværs af sektorer og faggrænser. Arbejdsgruppen har foruden en generel kortlægning af området med social udsattes sundhed også nedsat underarbejdsgrupper til at arbejde med forslag til konkrete projektbeskrivelser på nogle af de problemstillinger, som de socialt udsatte udfordres af i forhold til deres sundhed. Et udkomme af dette arbejde er en projektbeskrivelse for en mere koordineret sundhedsindsats for socialt udsatte enlige i landområder Formål og mål Socialt udsattes sundhedsudfordringer i landområderne er en underbelyst problemstilling. I modsætning til de større byer lever de socialt udsatte mere geografisk spredt og afsondret på landet. Derfor har der ikke været den samme politiske opmærksomhed på disse borgers situation, som man har haft på ghettoproblematikken i de større byer. En særlig udsatte gruppe i forhold til sundhed og sociale forhold er de enlige voksne med kort uddannelse, ofte med dårlig tilknytning til arbejdsmarkedet, med ringe socialt netværk og nogle gange med en misbrugsproblematik i forhold til alkohol og andre stimulanser. Denne gruppe har erfaringsvist svært ved at gøre brug af de eksisterende tilbud hos alm. praksis, hospitalet og i kommunalt regi. Af samme grund er der mange borgere i denne gruppe, der ikke tids nok får handlet på de sundhedsmæssige og sociale udfordringer de står med, og derfor ender i mere komplekse og længerevarende behandlingsforløb end de behøvede. 1

2 Dato: 14. april Med afsæt i ovenstående er der derfor behov for at skabe ny viden om, hvordan man bedst sikre denne gruppe af borgere et sundere liv, og en mere hensigtsmæssig brug af de offentlige sundhedsydelser. For at adressere disse udfordringer iværksættes et eksplorativt projekt, hvor der med udgangspunkt i en case manager tænkning søges afdækket, hvordan der kan sikres tættere og bedre koordinering mellem de forskellige sektorers og fagligheders tilbud, og tillige at der sker en øget inddragelse af den enkelte borger i forhold til egen sundhedstilstand, sociale relationer, arbejdsmarkedstilknytning og mere generelt evnen til at mestre sit eget liv. Parterne i projektet er Norddjurs Kommune, Trustrup lægehus og Region Midtjylland. Foruden de offentlige parter søges også frivillige og den enkeltes netværk inddraget i arbejdet. 2) Struktur, metode & design Overordnet er projektet struktureret som et tre-fase-projekt. Første fase er udarbejdelsen af en overordnet projektbeskrivelse, der udgøres af nærværende dokument. Dokumentet kan ses som kernen, der er den samme uanset kontekst. Anden fase er en konkretisering og operationalisering af projektbeskrivelsen med udgangspunkt i de lokale forhold i Norddjurs Kommune. Tredje fase er igangsættelse og gennemførelse af projektet. Selve gennemførelsen af projektet forventes at have en varighed på minimum 2 år. Figur A: Projektets tre faser Den geografiske afgræsning af projektet vil være 1-2 sogne i Norddjurs Kommune kategoriseret som gruppe 4 sogne i den regionale sundhedsprofil. Norddjurs Kommune er den kommune i Midtjylland, der har flest gruppe 4 sogne. De potentielle borgere til projektet vil blive fundet i disse sogne via en specifik screening, der tager udgangspunkt i de karakteristika, der beskriver populationen (uddybes i nedenstående). Det er intentionen, at der skal ske en successiv tilgang af borgere til projektet, og at der løbende sker en videns generering via brugen af PDSA-cirkler. Denne viden bruges til kontinuerligt, at optimere indsatsen i projektet, og samtidig skaffe data til den Triple Aim evaluering, der skal foretages af hele projektet og herunder også muligheden for skalering af projektet til andre kommuner, såfremt der er basis herfor. 1 Collective impact er en australsk metode til at håndtere dybe og komplekse sociale og sundhedsproblemer hos socialt udsatte borgere. Metoden er struktureret i forhold til samarbejde på tværs af sektorer og faggrænser for at lave varige og betydelige forandringer for udsatte borgere. Konkret bygger metoden på fem grundlæggende principper for samarbejdet: 1 Collective Impact: 2

3 Dato: 14. april a) Fælles dagsorden, fælles problemforståelse og fælles mål b) Gensidigt forpligtende aktiviteter, der understøtter det fælles mål c) Fælles måling d) Løbende kommunikation mellem aktører, men også i forhold til målgruppen og det omgivende samfund e) Etablering af et rygrads-sekretariat, der løfter de praktiske opgaver og holder konneksen til aktørerne. Det er hensigten, at metoden udgør en ramme for projektet i Norddjurs Kommune. 3) Målgruppebeskrivelse Målgruppen for indsatsen i projektet skal findes blandt borgere i gruppe 4 sogne i sundhedsprofilen Hvordan har du det? 2 i 1 2 sogne i Norddjurs Kommune. Borgerne i målgruppen er kendetegnet ved bl.a. følgende karakteristika: Aldersgruppen for projektet: enlige og/eller par år. Uden hjemmeboende. Dårlig skolegang, lille eller intet netværk, der kan være misbrug af alkohol m.m., og nogle har løsere tilknytning til arbejdsmarkedet. De dykker meget i sundhedstilstand og kommer først til kommunen og øvrige myndigheder, når deres tilstand er kritisk. En del er kronikere, der ikke kan følge op på deres behandling, Har svært ved at møde op til aftaler i kommunen, hos alm. praksis og på hospitalet. Kan have psykiatriske problemstillinger specielt hos den yngre del af målgruppen. Manglende evne til at drage omsorg for sig selv. 4) Omfang og skallering Ud fra en kvalitetscirkel-tænkning (PDSA-cirklen) optages der løbende borgere i projektet. Der startes med 5 borger og op til 100 borgere henover den toårige projektperiode. Ved at inkludere et stigende antal borgere bibringes ny viden, om indsatsen. Denne viden bruges til kontinuerligt at optimere de enkelte elementer i projekter. Der er således tale successiv læringsproces, hvor der undervejes i projektet sker en optimering. Skaleringen fra 5 til potentielt set 100 borgere skaber en række udfordringer. For det første skal der tages stilling til bemandingen af den case-manager funktion, som er central i projektet. De 5 første borgere vil givetvis kunne håndteres inden for den eksisterende bemanding, men der vil være behov for se på ekstra personale ressourcer, når der skaleres til 100 borgere. For det andet vil der kunne være behov for at tage stilling til kompetenceløft til de sundhedskonsulenter, der skal arbejde som case-manager i projektet. For det tredje vil der være behov for tage stilling til datahåndtering og registrering, når man skalere projektet til de 100 borgere. I håndteringen af disse udfordringer vil det være hensigtsmæssige at gøre brug af erfaringerne med brugen af scale-up grid fra tidligere gennemførte Triple Aim projekter. 2 Larsen FB, Friis K, Lasgaard M, Pedersen MH, Sørensen JB, Jakobsen LMA, Christiansen J. Hvordan har du det? 2013 Sundhedsprofil for region og kommuner. Bind 1. Aarhus: CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling;

4 Dato: 14. april ) Beskrivelse af indsatsen Indsatsen i projektet bygger på en tidlig og forebyggende tænkning. De enlige socialt udsatte i landområderne skal spottes rettidigt, og der skal igangsættes en koordineret indsats, der forebygger alvorlig dyk i den enkeltes sundhedstilstand. Første skridt i denne indsats er en screening efter potentielle borgere, der ville kunne drage fordel af projektet i de udvalgte sogne. Screening af borgere til projektet påtænkes placeret hos alm. praksis og i regi af kommunens arbejdsmarkedsafdeling. Begrundelsen herfor, er at borgerne i målgruppen ofte har hyppigst kontakt til disse to offentlige aktører. Øvrige offentlige aktører omkring borgerne informere om projektet og kan henvise potentielle borgere for projektet til screening hos de to ovenfor nævnte indgange. Som et led i projektet skal der udvikles et screeningsredskab. Redskabet vil blive udviklet på baggrund af erfaringerne fra de første 5 15 borgere, der bliver indlemmet i projektet. 3 Parameterne i screeningsredskabet vil bl.a. kunne være: Geografi Alder Uddannelsesniveau En eller flere kroniske sygdomme Evne til egenomsorg Tilknytning til arbejdsmarked/uddannelse. I udviklingen af screeningsværktøjet vil der ligeledes kunne indhentes erfaringer fra ASI (Addiction Serverity Index) 4, der er et værktøj, som bruges til screening for misbrugsproblemtikker. De borgere der bliver screenet skal opfylde et givet antal parameter for at indgå i projektet. Det konkrete antal parameter, der skal være opfyldt må bero på, hvor mange parameter, der opstilles i det endelige screeningsredskab. Med udgangspunkt i målgruppebeskrivelsen udvikles et spørgeskema, der skal udfyldelses af den praktiserende læge eller arbejdsmarkedsafdelingens medarbejdere med henblik på at vurdere om borgeren er i målgruppen for projektet eller ej. Når screeningen er gennemført kontakter den medarbejder, der har gennemført screeningen, kommunens sundhedscenter med henblik på at skabe kontakt mellem borgeren og den kommunale case-manager. Det er afgørende, at kontakten mellem den medarbejder, der har foretaget screeningen og den kommunale case-manager, sker umiddelbart efter screeningen, så man sikre, at borgeren oplever en kontinuitet i 3 De første 5 15 borgere i projektet vil blive udvalgt af alm. praksis og arbejdsmarkedsområdet på baggrund af de opstillede karakteristika for målgruppen (se side 3). 4 ASI (Addiction Serverity Index): 4

5 Dato: 14. april forløbet. Case-manageren er i udgangspunktet en sundhedskonsulent i kommunen. Det er vigtigt, at casemanageren opfattes af borgeren som støttende person, og ikke som en myndighedsperson. Det kan overvejes om andre faggrupper kan indgå som case-manager, eller om der skal oprettes teams af casemanagers. Dette må bero på de konkrete lokale erfaringer, der gøres med projektet. Case-manageren tager kontakt til borgeren med henblik på et indledende møde. Til dette indledende møde inviteres de relevante fagpersoner fra den kommunale forvaltning, fra hospitalet, den praktiserende læge og evt. ressourcer fra borgerens netværk eller civilsamfundet. Det er case-manageren, der ud fra en dialog med borgeren finder frem til, hvem de relevante mødedeltagere vil være. Til dette indledende møde klarlægges borgerens udfordringer og ønsker om sundhed og trivsel. Med afsæt i collective impact metoden opsættes klare mål for borgeren og der aftales, hvilke konkrete aktiviteter, der skal sættes i værk en i konkret handleplan. Når der er opnået enighed herom hjælper case-manageren borgeren med at sikre vejen gennem systemet ud fra den aftalte handleplan. Som en del af denne hjælp vurderer case-manageren, hvilke ressourcer i familien, netværket og det bredere civilsamfund, der kan aktiveres for at understøtte en positiv udvikling for borgeren. Foruden det indledende møde, der sker ved fysisk fremmøde vil den videre kommunikation mellem borgeren og case-manageren i høj grad kunne varetages via telefonen eller andre former for elektronisk kommunikation. Et kardinal punkt i indsatsen er kontinuerlig dialog mellem casemanageren og borgeren med udgangspunkt i den opstillede proces og mål i handleplanen. For at kunne måle udviklingen i borgerens generelle sundhedstilstand foretages en måling af borgerens helbred og funktionsevne med SF12 af case-manageren ved opstart af handleplanen. På samme måde afsluttes forløbet med en gennemgang af SF12 for at afdække udviklingen i borgerens sundhed gennem projektet. Forløbet for en borger i projektet må maksimalt være 1 år. Dog bør en borger kunne afsluttes inden et år såfremt case-manageren vurderer det fagligt hensigtsmæssigt, forsvarligt, og at den pågældende borger er indforstået hermed. 6) Evaluering og måleparameter i projektet Ud fra Triple Aim metoden vil projektet løbende evalueret på nedenstående målparameter: Større sammenhæng i forløbende. proces/organisatorisk mål. Omkostninger pr. capita Kvalitative data i form af interview med borgeren eller fokusgruppe interview. Deltagelse i kommunale soft-tilbud Udeblivelse fra besøg hos alm. praksis og hospitalet. Fraværet af besøg på skadestuen. Generelle sundhedsomkostninger og forbrug af ydelser i det sekundære sundhedsvæsen Graden af tilknytning til arbejdsmarkedet, Selvvurderet helbred som metode (sygdomsrisiko) outcome mål (SF12). En måling ved forløbets start og ved afslutningen. 5

6 Dato: 14. april Det skal overvejes, hvorvidt der kan knyttes forskning på projektet. Her vil det være relevant, at afsøge mulighederne for et samarbejde med Forskningsheden for alm. praksis, da alm. praksis er en central aktør i projektet. 7) Økonomi Ved gennemførelse af projektet vil der være en række omkostninger. På overordnet plan er der følgende udgiftsposter: Omkostninger til case-manager funktionen Omkostninger til screening hos alm. praksis og kommunens arbejdsmarkedsområdet Efteruddannelse Befordringsgodtgørelse / transport Sekretærbistand Styregruppemøder Evaluering og forskning. Af bilag A fremgår de direkte omkostninger ved interventionen forstået som case-managerfunktionen og indledende møde. Omkostninger til projektledelse, efteruddannelse, evaluering og forskning er ikke beregnet. Bilag A: Direkte omkostninger ved interventionen - case-managerfunktionen og indledende møde med borgeren. Bilag B: Borgercases fra Norddjurs. 6

7 Bilag B: Borgercases fra Norddjurs Herunder er beskrevet to borgercases, som er to eksempler på personer, der vil være i målgruppe for projektet for socialt udsatte enliges sundhed i et landområde. CASE: LARS Lars er en 35-årig mand, der er samlevende med en lidt ældre kvinde. Han har haft en lidt vild ungdom med periodisk misbrug af bla. hash, amfetamin og alkohol, men har aldrig haft et afhængighedssyndrom og er på egen hånd stoppet indtagelsen af stimulanserne igen. Der har dog siden været perioder med overforbrug af alkohol. Han har gennemført folkeskolen og efter et par års pause taget en mekanikeruddannelse. Herefter startede han eget værksted, men efter 3 år gik han konkurs, og der tilkom en periode med øget alkoholindtag. I forbindelse med konkursen udviklede han en belastningsreaktion og blev kortvarigt fulgt med støttende samtaler i lægehuset. I de efterfølgende år havde han mange forskellige jobs, men det var særdeles vanskeligt for ham at holde fast i dem over længere tid; bla. på grund af konflikter med chefen og de andre medarbejdere. På mistanke om ADHD blev han udredt i Lokalpsykiatrien, men diagnosen kunne ikke bekræftes. I perioder var han på kontanthjælp, for han var aldrig kommet i hverken fagforening eller A-kasse, men fremmødet hos sagsbehandleren var ustabilt og præget af mistillid fra begge parter. Hans tandstatus har været elendig; nok især fordi han i høj grad lider af tandlægeskræk. Tænderne var ødelagte af, at han aldrig havde fået fjernet en påsat tandbøjle, der i stedet havde ødelagt emaljen og givet sort misfarvning. Den dårlige økonomi blev en supplerende grund til at der ikke blev gjort noget ved tænderne, indtil en socialrådgiver hjalp ham med at få en bevilling hertil og med at komme afsted. Til en familiefest for 3 år siden bemærkede flere familiemedlemmer at han havde en hævelse på halsen. Han havde ikke selv taget notits heraf, trods det, at hævelsen ved første henvendelse i lægehuset var ganske betragtelig, ca 4x7 cm stor, men set i bakspejlet havde han nok haft symptomer herfra gennem flere måneder. Ved nærmere undersøgelse viste det sig at være lymfekræft, og han kom i behandling herfor, som han har fulgt. Der har indtil videre ikke været tegn på opblussen af sygdommen. CASE: BENT Bent er en muskuløs, middelhøj og slank mand på 56 år, der altid fremtræder velsoigneret og høflig. Han har boet hos sine forældre indtil for 8 år siden, hvor hans far desværre døde og moderen måtte sælge ejendommen. Herefter flyttede han til området, for at kunne få råd til et landsted med plads til sit store dyrehold, der bla. indbefatter dromedarer, får, papegøjer og en stor hund. Hans netværk er sparsomt; han har en psykisk syg søster, moderen døde kort tid efter faderen og han har svært ved at holde fast i venner og bekendte, fordi han føler, de udnytter ham. Han har indtil flytningen haft en nogenlunde stabil tilknytning til arbejdsmarkedet med den længstvarende ansættelse på mere end 10 år. Han har ca 9 års skolegang, men er rigtig god til at bruge sine hænder, og har fungeret som altmulig-mand indenfor forskellige håndværksfag. Her har man bla. nydt godt af hans alsidige kompetancer og hans perfektionisme; han gør aldrig noget halvt men stiller rigtig store krav til det færdige resultat, hvilket sagtens kan ses. Efter flytningen er livet ikke helt gået, som han havde håbet. Han har haft svært ved igen at finde en plads på arbejdsmarkedet. Kommunen har forsøgt at hjælpe ham, men det er endt i konflikter med arbejdsgiveren, der ifølge Erik er for sjuskede og ikke laver et ordentligt arbejde. Samtidig har han store problemer med boligen. Der har skullet laves rigtig mange ting om, både i stalden, så der var gode forhold til dyrene, og i stuehuset. Han er også kommet i gang, bla. har han fjernet både køkken og toilet og har lavet nogle indhegninger til dyrene. Desværre løb han herefter tør for penge, fordi han ikke

8 har haft nogen fast indtægt, og byggeriet gik i stå. Samtidig begyndte der at komme rotter i stuehuset, bla. Fordi nogle vinduer var utætte og nogle gulve brækket op. Rotterne betød, at han udelukkende kunne opholde sig i ét af husets rum; alt mad og tøj måtte lukkes nede i kasser. Om natten kunne han høre rotterne gnave og huset bar efterhånden tydelige præg heraf. Kort tid efter han var flyttet ind, kom han ved et uheld til at hugge sig selv i benet med en økse. Han søgte umiddelbart læge, der vurderede, at der ikke var noget brækket og behandlede såret. Efter nogle uger bliver han rigtig syg med høj feber, og en nabo finder ham bevidstløs. Han bliver indlagt og får konstateret blodforgiftning, der stammer fra betændelse i såret. Samtidig konstateres det, at øksen faktisk hár ramt knoglen med et brud til følge. Da der er stabil fremgang udskrives han igen til egen bolig og uden nogen form for hjælp. Når han føler, livet går ham rigtig imod, fx når han mangler penge, bliver han helt passiv, lægger sig på sofaen og kan slet ikke se nogen lyspunkter i tilværelsen. Hans dyr kan mærke det med samme, fortæller han, og det giver ham grund til yderligere bekymring. Han har været fulgt i psykiatrien på mistanke om en depression, men dette blev aldrig konstateret. Istedet er det med tiden blevet tydeligt, at dette er hans måde at reagere på, når tilværelsen bliver for vanskelig, og at det ikke løses med lykkepiller men med hjælp til at få løst praktiske problemer og komme videre. Som en nærmest logisk konsekvens af livet med rotterne, udviklede han svær vitaminmangel, og kom i behandling herfor. Desværre har han ikke taget vitaminerne fast på grund af prisen. Rotteproblemet blev løst efter ca 6 måneder med hjælp fra kommunen. De seneste måneder har han døjet med mus, men dem kan han forholde sig til, siger han, selvom de sviner mere. Han er aktuelt også i arbejde igen, men har netop været sygemeldt på grund af vanskeligheder i samarbejdet, der dog ser ud til at være løst nu efter et fælles møde med deltagelse af bla. hans nye mentor.

9 Bilag A: Direkte omkostninger ved projektet - case-managerfunktionen og indledende møde med borgeren. Case-manager funktionen I det følgende er der lavet et estimat på de gennemsnitlige omkostninger ved et forløb for en borger i projektet. Der tages udgangspunkt i, at borgeren indgår i et forløb på 1 år og at case-manageren i gennemsnit har kontakt hver 14. dag med borgeren. Det antages, at 2/3 af disse kontakter kan håndteres pr. telefon eller anden form for elektronisk kommunikation, mens den sidste 1/3 af kontakterne sker ved et fysik møde mellem case-manageren og borgeren. Disse møder afholdes i borgerens hjem. De elektroniske møder forventes gennemsnitlig at tage 15 min. pr. møde, mens de fysiske fremmøder i borgerens hjem forventes have en gennemsnitlig varighed af 2 timer inklusiv transport. Foruden omkostninger til afholdes af mødeaktivitet med borgeren, vil der skulle indregnes omkostninger til administration 1 (plus overhead på 20 % til bl.a. kørsel). Den administrative tid sættes til den halve tid af mødetiden sammen med borgeren. Casemanageren er udgangspunktet en sundhedskonsulent med en sygeplejefaglig eller terapeut baggrund. Den gennemsnitlige løn for en sygeplejeske i 2015 i den midtjyske region var 178 kr. pr. time eksklusiv pension. Ud fra ovenstående antagelser kan følgende beregning laves: Gennemsnitlig antal møder med borgeren: Arbejdsuger pr. år: 43 uger. /2 = 21,5 uge. (21,5 /3 = 7,17*2 + 7,17*1) = ca. 14 elektroniske møder og ca. 7 fysiske møder. Udgifter til case-managerens møder med borgeren pr. borger. Udgifter til elektroniske møder: 14*(178/4)*1.20 = 747 kr. for 14 elektroniske møder Udgifter til fysiske møder: 7*(178*2)*1,20 = 2990 kr. for 7 fysiske møder Udgifter til administration: /2*1,20 = 2242 kr. til administration pr. borger i forløb. Estimerede samlede udgifter til case-managerens møder og administration = kr. pr. borger i forløb. Det indledende møde Foruden udgifter til case-managerfunktionen, vil der skulle beregnes omkostninger til det indledende møde med de relevante fagfolk. Det er forventningen, at et indledende møde forventes at have en gennemsnitlig varighed på 1 ½ time og med 30 min. forberedelse til hvert møde. Foruden case-manageren vil nedenstående beregning tage udgangspunkt i, at en repræsentant fra arbejdsmarkedsafdelingen og den praktiserende læge deltage i mødet. Herudover regnes med et overhead på 20 % til bl.a. mødeforplejning og befordring. Med afsæt i de overfor anførte forudsætninger kan følgende beregning opstilles for gennemførelsen af et indledende møde: Lønomkostninger: Case-manager: gennemsnitløn for sygeplejeske i den midtjyske region = 178 kr. pr. time. 1 I tiden til administration indgår foruden generel sagsbehandling også tid til forberedelse af møder med borgeren. 1

10 AC-konsulent fra arbejdsmarkedsafdelingen: gennemsnits løn 246 kr. pr. time (sluttrin 8 jf. Djøf lønstatistik) Praksiskonsulent: gennemsnitlig honorar ca kr. pr. time. Estimeret omkostning pr. indledende møde: 2 * ( ) * 1.20 = kr. pr. møde Ud fra ovenstående beregninger - case-manager funktion og det indledende møde - estimeres de direkte udgifter til et forløb at være ca kr. 2

11 PERSPEKTIVER PÅ DET FØRSTE ÅR SUNDHEDSAFTALEN FORRYGENDE START PÅ TRE ÅRIGT RYGESTOPPROJEKT I VESTKLYNGEN VIDENSCENTER FOR PATIENTNÆRE LØSNINGER LÆS MERE PÅ SIDE 12 LÆS MERE PÅ SIDE 6 "NÅR ALLE HØRER DET SAMME..." LÆS MERE PÅ SIDE 8 SAMMENFLETTEDE HJERTER LÆS MERE PÅ SIDE 10 TOBS TAGER HÅND OM PROBLEMERNE, FØR DE LØBER LØBSK LÆS MERE PÅ SIDE 14 SPUTNIK - ET NYSGERRIGT EKSPERIMENT LÆS MERE PÅ SIDE 16 Modelfoto 1

12 Kolofon Forord Sundhedsaftalen Perspektiver på det første år er udarbejdet og skrevet af Karoline Steen Jensen, Marie-Louise Heine Jensen og Trine Højgaard Knudsen, Nære Sundhedstilbud i Region Midtjylland for Sundhedskoordinationsudvalget. "Mere sundhed i det nære på borgerens præmisser" er Region Midtjylland og kommunernes overordnede mål for Sundhedsaftalen. Vi har sat en tydelig og fælles retning for, hvor vi sammen skal føre det nære og sammenhængende sundhedsvæsen hen. Vi er nu et år inde i Sundhedsaftalen og er i gang med at løfte aftalen til konkrete handlinger og indsatser. I dette magasin kan du læse om nogle af de indsatser på tværs af sektorer, som vi arbejder med. Spørgsmål, ønske om flere magasiner mv. kan rettes til Sanne Bech Lagerstedt: sanne. lagerstedt@stab.rm.dk Samarbejde på tværs af fag, sektorer, kulturer, pengekasser mv. er ikke nødvendigvis lige til. Det kræver en dedikeret, engageret og fokuseret indsats, og det kræver en ny form for samarbejde og ledelse med gensidig respekt og tillid. De eksempler vi nævner i magasinet viser, at vi kan lykkes med at skabe forløb, hvor borgeren oplever sammenhæng og god kvalitet. Borgeren oplever ét sammenhængende tilbud, når vi 'gentænker' det, vi før leverede hver for sig og i stedet 'fletter' kommunale og regionale indsatser. Sundhedskoordinationsudvalget Skottenborg Viborg I det seneste år har Sundhedskoordinationsudvalget iværksat en række af de tiltag, som er med i Sundhedsaftalen. For eksempel har vi ændret et forløbsprogram for hjertesygdom sådan, at en stor del af hjerterehabiliteringen fremover foregår i kommunerne i stedet for på hospitalet. På denne måde kan borgeren modtage rehabilitering i sit lokalmiljø og undgå køreturen til hospitalet. Det er sundhed i det nære og på borgerens præmisser. Indholdsfortegnelse Forord...3 Værdier, visioner og mål... 4 Den sociale ulighed i sundhed mindskes...6 Styrket indsats for sårbare gravide... 8 På akutområdet har vi indgået aftaler, der bidrager til, at specielt ældre borgere oplever tryghed i overgangen mellem kommunen og hospitalet, og at vi forebygger, at borgere får brug for at komme på hospitalet. Konkret er f.eks. TOBS (Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom) indført i alle kommuner. Samtidig har hospitalerne etableret tilbud om forskellige typer af rådgivning til kommuner og praktiserende læger. Et andet godt eksempel er en samarbejdsaftale om et fælles team for sårbare gravide, så vi i fællesskab bedst muligt kan støtte op om gravide og familier, som har nogle særlige udfordringer. Vi har med Sundhedsaftalen sat os nogle ambitiøse mål, og vi er trukket i arbejdstøjet for at skabe nogle gode løsninger for borgerne. Vi ser frem til endnu mere samarbejde. Hjerterehabilitering i det nære sundhedsvæsen Det bedst tilrettelagte patientforløb tæt på borgerens hverdag Behovet for akutte indlæggelser reduceres Sputnik Et nysgerrigt eksperiment Carl Johan Rasmussen 2 Formand for Sundhedskoordinationsudvalget Mads Jakobsen Næstformand for Sundhedskoordinationsudvalget

13 Sundhedsaftalens visioner for et fælles sundhedsvæsen: Et sundhedsvæsen på borgerens præmisser Værdier Sundhedsløsninger tæt på borgeren Mere lighed i sundhed Sundhedsaftalen hviler på følgende værdier: Vi sætter borgeren først Sundhedspolitiske mål Ingen borgere skal falde mellem to stole, og vi sætter borgerens interesser før sektorinteresser. Hvis der opstår tvivl, så er det den part, der har kontakten til borgeren, der handler. Borgeren skal behandles værdigt og opleve os som et team med et tillidsfuldt og respektfuldt samarbejde. Vi værdsætter hinandens og borgerens viden, kompetencer, erfaringer og input. Region Midtjylland, kommunerne og praksissektor har følgende sundhedspolitiske mål for aftaleperioden : Flere borgere er trygge, når de i deres behandlingsforløb krydser sektorgrænser Vi skaber resultater Flere borgere bevarer tilknytning til arbejdsmarkedet/uddannelse i forbindelse med sygdom Vi sætter derfor konkrete mål for vores indsatsers effekt. Og vi følger op, så borgere, politikere og andre beslutningstagere kan følge med i, om vores indsatser giver den tilstrækkelige effekt. Vores succes defineres af de resultater, vi skaber sammen med borgeren og for samfundet. Behovet for akutte indlæggelser reduceres Den sociale ulighed i sundhed mindskes Vi udfordrer vanetænkning Bedre sundhed for borgere, som er socialt udsatte Vi tør bryde vanetænkningen og arbejder i fællesskab med at udvikle nye løsninger til gavn for borgere, medarbejdere og samfundsøkonomien. Vi tager de stærkeste af vores nye løsninger og udbreder dem til gavn for alle borgere. 4 Bedre sundhed for børn og unge Bedre sundhed for borgere med psykisk sygdom Modelfoto 5

14 Den sociale ulighed i sundhed mindskes Forrygende start på tre-årigt rygestopprojekt i Vestklyngen "Det er bare fantastisk at arbejde med sådan en succes," siger Kirsten Brænder Aastrup om at arbejde med projektet "Forstærket indsats overfor storrygere i Vestklyngen". Kirsten Brænder Aastrup arbejder som rygestoprådgiver i Herning Kommune, og har siden juni 2015 haft ekstra meget at se til. "Vi må huske på, at tre ud af fire rygere gerne vil stoppe med at ryge, så henvisningen kan være en kærkommen anledning til at gå i gang med et rygestop," fortæller Lene Stokholm Jensen. Og lige præcis det kan Tage Hussak nikke genkende til. Han er en af de borgere, der takkede ja til henvisningen fra ortopædkirurgisk ambulatorium. Det er da win-win når klinikerne synes, at det gør deres arbejde nemmere og vi får henvist flere borgere til rygestopkurserne end tidligere Lene Stokholm Jensen Kommunerne har hele tiden haft gratis rygestoprådgivning, men med projektet indføres en ny henvisningsstruktur og gratis rygestopmedicin i fire uger. Projektet er et tre-årigt projekt, og der har siden april 2015 deltaget ca rygere. Siden juni 2015 har der kørt to pilotprojekter på lungemedicinsk afsnit og ortopædkirurgisk ambulatorium på Regionshospitalet Holstebro. "Det er gået over al forventning. Fra de to pilotafsnit er der allerede blevet henvist omkring 100 borgere. Foreløbige tal viser, at 72 % af alle dem, der gennemførte rygestopforløbet er røgfrie og 54 % stadig røgfrie et halvt år efter forløbet," fortæller en stolt Lene Stokholm Jensen, der er projektleder. "Det er faktisk gået så godt, at vi har været nødt til at reducere det fra otte ugers gratis rygestopmedicin til fire uger, for at sikre os at så mange som muligt kan få. Derudover har kommunerne også bakket flot op og øget egenfinansieringen af projektet," forsætter Lene Stokholm Jensen. "Det er da ærgerligt, at vi ikke kunne fortsætte med otte uger, men de fire ugers gratis rygestopmedicin skal ses som en starthjælp. Det kan være svært at starte med en ekstra udgift, når man ikke har set effekten af det endnu," fortæller Kirsten Brænder Aastrup. Projektet er målrettet storrygere, hvilket er defineret som dem, der ryger mere end 15 cigaretter om dagen. Alle interesserede rygere vil dog blive systematisk henvist, men det er kun storrygere der tilbydes gratis rygestopmedicin. "Jeg har røget i 52 år og har egentlig gerne ville stoppe længe. Min egen læge har bragt det på banen ad flere omgange, men jeg fik mig ikke lige taget sammen. Det gav først mening, da jeg var på hospitalet i forbindelse med et brækket ben. Lægerne fortalte mig, at benet ikke helede optimalt, og at det var på grund af tobakken. Så tænkte jeg, at det skulle rygning alligevel ikke have æren for. Nu har jeg været røgfri siden d. 28. august 2015." VBA På de to pilotafsnit har man valgt at bruge VBA-metoden, når patienterne skal henvises. VBA står for Very Brief Advice, og med den metode kan personalet henvise interesserede patienter til rygestop på 30 sekunder. "Det handlede om at finde en metode, som var effektiv, men som også kunne passe ind i en travl hverdag på hospitalet. Derudover viser nye undersøgelser, at det er mere effektivt at henvise til rygestoptilbud frem for at anbefale rygeren at stoppe," siger Lene Stokholm Jensen. Med VBA-metoden skal hospitalspersonalet kort spørge ind til patienternes rygevaner, rådgive dem om, at den største succes opnås ved en kombination af rådgivning Et e-læringsprogram om VBA-metoden til klinikere er under udvikling og forventes færdigt i slutningen af april og rygestopmedicin, og til slut henvise interesserede til et kommunalt tilbud. Efter henvisningen kontakter kommunen borgerne. "Vi tager borgerne i hånden. Det er meget afgørende og gør, at langt flere går i gang med et rygestop," fortæller Lene Stokholm Jensen. Hun fortæller ligeledes, at klinikerne oplever, at det letter deres arbejde, da det ikke kræver, at de indgår i en samtale om rygestop. De skal bare sørge for at henvise dem, der er interesseret. "Hvis ikke borgeren er klar til at stoppe på det tidspunkt vi kontakter dem, f.eks. på grund af sygdom, spørger vi dem, om vi må kontakte dem igen senere. På den måde behøver patienten ikke selv at gøre noget, og det er vigtigt," siger Lene Stokholm Jensen. Udfordringer Selvom Lene Stokholm Jensen beskriver projektet som en stor succes, understreger hun dog, at der er nogle udfordringer: "Det kan være en udfordring at fastholde fokus på projektet i en travl, klinisk hverdag på hospitalerne. Det er derfor vigtigt at få bygget VBA-metoden ind som en fast rutine, og det er en lang proces. En anden udfordring er at holde fast i, at VBA-metoden kun er en meget kort og enkel henvisningsmetode og at man skal lade være med at gå ind i en motiverende samtale om rygestop, som man som sundhedsfaglig er vant til, og i stedet overlade dette til den professionelle kommunale rygestoprådgiver." Derudover giver de mange antal deltagere ventelister i nogle kommuner. "For noget, der er motivationsafhængigt, dur det jo ikke med ventelister. Vi ved godt selv, hvad det betyder, når vi er motiveret. Så vil vi bare i gang. Man ved jo ikke, hvornår motivationen kommer igen," slutter Kirsten Brænder Aastrup. Det forventes, at projektet udrulles i hele Vestklyngen i løbet af Et e-læringsprogram om VBAmetoden til klinikere er under udvikling og forventes færdigt i slutningen af april Modelfoto 6 7

15 Styrket indsats for sårbare gravide Når alle hører det samme Det særlige i Barn på Vej er at vi binder indsatserne sammen, og det er det, der gerne skulle gøre forskellen for familien, som ofte er en kastebold mellem forskellige instanser, fortæller Anne Mette Vejgaard. Hun er projektleder på Barn på Vej, der siden januar 2015 har været et tværsektorielt tilbud til sårbare gravide i Odder, Hedensted, Skanderborg og Horsens kommuner. Projektets formål er dels at forebygge komplikationer i forbindelse med graviditet og fødsel, dels at arbejde på tidlig tilknytning mellem barn og forældre. Vores målgruppe er sårbare på forskellige måder, fortæller Pernille Arent, der er fremskudt socialrådgiver i projektet. Hun fortsætter: De er sårbare, og de ved som regel godt, hvad deres udfordringer er, så det er vigtigt at få dem som medspillere frem for modspillere. Godt og trygt rum Den proces starter allerede ved den første konsultation ved jordemoderen, som finder sted inden uge 17, og fortsætter resten af graviditeten frem til barnet er otte uger gammelt. Tilbuddet omfatter graviditetsbesøg i hjemmet af sundhedsplejersken, kendt jordemoder i hele graviditeten, ophold på barselsafsnittet og, som det skelsættende i projektet, et tværsektorielt gravidteam. Det tværsektorielle gravidteam består af en lang række fagpersoner og omfatter blandt andre jordemoder, sundhedsplejerske, socialrådgiver, fødselslæge og barselssygeplejerske, der alle er involveret i graviditeten og det efterfølgende forløb. Teamet holder et til to møder inden fødslen med den gravide og hendes netværk. På møderne har deltagerne hver især mulighed for at høre de forskellige perspektiver og lægge en plan for det videre forløb. Tilbagemeldingerne fra de gravide er, at det er et godt og trygt rum. De føler sig mødt, og det er en god proces for dem," fortæller Anne Mette, mens Pernille supplerer: "Alle hører det samme, og det er godt ikke bare for den gravide, men også for fagpersonerne. På møderne bliver det tydeligt, hvad forventningerne er. Man skal ikke underkende værdien af, at man som sårbar får sat ansigt på dem, der skal være omkring en." Forskelligt fokus Indholdet på møderne er forskellig alt efter hvilken situation den gravide er i, og hvad udkommet af graviditeten skal være. "I de tilfælde, hvor barnet skal fjernes direkte efter fødslen, så er vores fokus "hvad kan vi gøre for dig, mor, så du er tryg," fortæller Pernille, og nævner at det for eksempel her er vigtigt, at personalet ikke skal tale amning med mor efter fødslen. I andre tilfælde kan mødet være med til at forsikre den gravide om, at kommunen ikke har planer om at fjerne barnet, eller mødet bruges til at afklare bekymringer om medicin, fødselsangst eller manglende netværk. Alle hører det samme, og det er godt ikke bare for den gravide, men også for fagpersonerne. På møderne bliver det tydeligt, hvad forventningerne er Socialrådgiver Pernille Arent Som et led i projektet er der lavet aftaler med flere frivillige organisationer i kommunerne, som kan hjælpe de sårbare gravide og være det netværk, som for mange ellers er skrøbeligt: De frivillige kan være støttepersoner eller komme forbi og gå en tur med barnevognen, fortæller Anne Mette, der glæder sig over, at de frivillige organisationer også spiller en rolle i Barn på vej. Overkommeligt forløb giver stor opbakning Indtil videre har 105 gravide deltaget i projektet, hvoraf de 45 nu er afsluttet. Få har takket nej eller meldt fra undervejs, og overordnet set har der været stor opbakning blandt de gravide. En del af den succes tilskriver Anne Mette, at forløbet i Barn på vej Barn på Vej er et tre-årigt projekt, der afsluttes i Projektet er støttet af Sundhedsstyrelsen og evalueres løbende. I Sundhedsaftalen er det aftalt, at de enkelte kommuner og fødesteder skal etablere tværsektorielle gravidteam for sårbare gravide inden 1. juni Modelfoto er overkommeligt for den gravide, og følger den arbejdsgang, som er i en almindelig graviditet fraset de to teammøder og besøg i hjemmet af sundhedsplejersken. Den største barriere i projektet har, som i mange andre tværsektorielle sammenhænge, været af en lavpraktisk karakter, særligt i forhold til teammøderne: Man tænker måske ikke, at det burde være et problem, men hvordan indkalder man lige på tværs af systemer, spørger Pernille, og fortsætter: Det er en stor udfordring. Mange af fagper- sonerne er ikke i 8-16 job, men har skiftende arbejdstider, og vi har ikke adgang til hinandens kalendere. Der kan sagtens gå en halv dag med at indkalde til et møde. Vi drømmer om en it-løsning, så det bliver nemmere at booke folk på tværs af kommune og region, konstaterer Anne Mette. Hun er dog slet ikke i tvivl om, at arbejdet med at få gravidteammøderne i stand er alle anstrengelserne værd. 9

16 Hjerterehabilitering i det nære sundhedsvæsen Sammenflettede hjerter Jeg oplever, at det her et enestående eksempel på, at vi tværsektorielt i sundhedsvæsnet kan være ét team i hospital og kommune, der faktisk fletter sammen, så borgeren får ét forløb, fortæller Marianne Balsby, leder af Skive Sundhedscenter, engageret. Siden 1. januar 2015 har Skive og Viborg kommuners sundhedscentre varetaget det genoptræningsforløb, som er en del af behandlingsforløbet for hjertepatienter, og som hjertepatienterne tidligere skulle til Regionshospitalet Viborg for at deltage i. Helt konkret har det betydet, at 120 borgere fra Skive kommune med hjertesygdom har kunnet slippe for transporten til Viborg, som undersøgelser viste var en stor barriere for at gennemføre genoptræningsforløbet. I stedet har de benyttet sig af genoptræningstilbuddet på Sundhedscentret tættere på hjemmet og hverdagen. Hjerteområde i rivende udvikling 10 Tiltaget kan ses som endnu et eksempel på den rivende udvikling, som hjerteområdet har gennemgået de senere årtier, og som Marianne har fulgt på nært hold siden hendes elevtid i 70 erne: I slutningen af 70 erne lå borgere med hjertetilfælde ofte stille i sengen i flere uger. Nu er det lige før, at de kan stå i Netto, få en blodprop, komme ind og få det lavet og så være hjemme igen samme dag, fortæller Marianne, og fortsætter: Det går sommetider så hurtigt, at borgerne næsten ikke når at opfatte, hvad de har været igennem. Når de så kommer hjem, så kan angsten melde sig og en masse andre spørgsmål. Derfor giver det rigtig god mening at tilbyde genoptræningen i det nære sundhedsvæsen, tæt på borgerens hverdag. Hjerterehabiliteringen, som Skive Sundhedscenter nu tilbyder, er resultatet af en succesfuld sammenfletning af faglig viden, erfaringer og forskellige kompetencer fra både hospital og kommuner, og ikke mindst viljer til at flytte fokus fra den traditionelle silotænkning os/dem til hvad er godt for borgeren. Vi har fået dobbelt så meget sundhed for pengene Marianne Balsby, leder af Sundhedscenter Skive Rundbordsmøder Forud for opstarten i januar 2015 gik en række rundbordsmøder mellem læger, sygeplejersker og de kommunale sundhedsfaglige personer, hvor man i fællesskab beskrev den konkrete opgave, der skulle flyttes, og hvilke parametre, der skulle måles og følges op på i forløbet. Kendetegnede for hele processen var en enorm vilje til videndeling, efteruddannelse og sparring, som her godt et år efter fungerer upåklageligt. Der er altid en linje åben ind til sygeplejersker og læger på hospitalet, og skønnes det fagligt nødvendigt kan sundhedscenteret og hjertemedicinsk ambulatorium aftale, at borgeren kommer ind i ambulatoriet til vurdering, da borgerne stadig er tilknyttet hospitalet i genoptræningsforløbet. Fysioterapeut Maria Øland har samtale med en borger i genoptræning. Et typisk genoptræningsforløb i projektperioden tager otte til 12 uger og tilbydes, når hospitalet vurderer, at borgeren er stabil og parat til genoptræning. En af styrkerne ved genoptræning i kommunalt regi er, at det i højere grad giver mulighed for at justere forløbet, så det tager højde for den enkelte borger, ligesom det er muligt at supplere med den lange række af sundhedsfremmende tilbud, som Sundhedscentret i Skive også tilbyder. Kommunale og frivillige tilbud flettes sammen I Midtklyngens kommuner (Skive, Viborg og Silkeborg) tilbydes hjertepatienter genoptræning i hjemkommunen. I løbet af 2016 vil hjertepatienter i alle regionens kommuner få samme mulighed. En del af genoptræningsforløbet er gruppetræning, men vi oplever, at der er mere sårbare borgere og borgere med flere diagnoser, som ikke ønsker eller kan deltage i gruppetræningen. Der har vi så mulighed for at møde dem i hjemmet og starte forløbet op der, fortæller Marianne. Andre patienter er nærmest selvkørende, og har fuldstændig styr på motion, men vil gerne lige træne i et trygt rum med sundhedsfaglige personer, og der finde ud af, hvor meget kroppen kan tåle. Fælles for alle genoptræningsforløb er dog, at de starter og slutter med en samtale og en fysisk test af borgeren. Den afsluttende samtale og test bruges både som en plan til borgeren selv i forhold til motion og livsstil, men også som information, der sendes tilbage til hjerteambulatoriet, som vigtig viden inden borgeren afsluttes endeligt fra hospitalet og overgår til almen praksis. For Marianne Balsby og medarbejderne i Sundhedscentret har det været fantastisk at opleve, at mange af borgerne er godt på vej efter genoptræningsforløbet, og at Hjerteforeningens og andre frivillige foreningers tilbud også er flettet ind i mange af borgernes hverdag, når genoptræningsforløbet slutter: Vi har fået dobbelt så meget sundhed for pengene, slutter Marianne og binder derved en sløjfe om en succesfuld fortælling fra det nære sundhedsvæsen. 11

17 Det bedst tilrettelagte patientforløb tæt på borgerens hverdag Videnscenter for patientnære løsninger Med Callcentret forsøger vi at skabe en bevægelse hen imod et egentligt samarbejdsrum, hvor vi tidligere havde snitflader mellem sektorerne Sygeplejerske Ninna Odgaard Andersen Vi skaber overblik over tilbuddene fra kommune, almen praksis og hele Hospitalsenhed Midt - hele tiden med det bedste patientforløb for øje, fortæller sygeplejerske Ninna Odgaard Andersen. Hun og kollegaen Mette Brøndum Mouritsen har det sidste år været ansat i projektet Et Integreret Sundhedsvæsen i Midtklyngen." De to sygeplejersker bemander det tværfaglige Callcenter, der tilbyder vejledning om kommunale tilbud til de praktiserende læger i Midtklyngen (Skive, Silkeborg og Viborg kommuner) samt afdelingerne ved Hospitalsenhed Midt. Helt konkret hjælper Ninna og Mette med at finde alternative løsninger til en indlæggelse i de tilfælde, hvor det giver det bedste forløb for patienten. Vi havde for eksempel en læge, som ringede ind om en patient, der var konfus og mat. Patienten boede alene og kunne ikke huske, hvornår hun sidst havde drukket noget, så den praktiserende læge skønnede, at hun var dehydreret og skulle indlægges for at få intravenøs væskebehandling. Vi foreslog, at patienten i stedet kunne komme på en kommunal akutplads, hvor kommunens personale kunne give behandlingen, når den praktiserende læge havde ordineret det nødvendige i det fælles medicin kort (FMK), fortæller Ninna, og fortsætter: Den praktiserende læge fortsatte som behandlingsansvarlig læge med akutlægerne som sparringspartnere. I det konkrete tilfælde hentede kommunens akutteam medicin på Akutafdelingen, patienten modtog behandling på akutpladsen, og var meget glad for løsningen. Da hun var vel hjemme igen, fulgte kommunen hende for at sikre, at hun forsat havde det godt. Godt patientnært tilbud Casen er et godt eksempel på en patientnær løsning, og viser samtidig den vejledende og koordinerende funktion mellem sektorerne, som er tanken bag Callcentret. "Der kommer hele tiden nye kommunale tilbud, så det kan være svært for de praktiserende læger at danne sig et overblik i en travl hverdag, fortæller Ninna, og fortsætter: Vi har god kontakt til alle tre kommuner, og vi holder os hele tiden opdateret på eksisterende og nye tiltag. Koordineringen tager ofte også lang tid, og der kan vi så også hjælpe." Hjælpen falder i god jord hos de praktiserende læger, heriblandt praktiserende læge Simon Andreasen fra Viborg, der ofte ringer til Callcentret. Jeg oplever det som en klar styrkelse af de patientnære tilbud ikke mindst for de patienter, der ikke passer ind i de gængse forløb, konstaterer Simon Andreasen, mens han forsætter med en drøm om fremtiden: "I Kommunalt Lægeligt Udvalg forsøger vi at få ét telefonnummer direkte til kommunen, som vi har til hospitalet. Hvis Callcentrets tilbud kunne udvides med det så ville det være helt optimalt," siger Simon Andreasen. Bump på vejen 12 Sygeplejerske Ninna Odgaard Andersen (siddende som nummer to fra højre) udgør sammen med sin kollega Mette Brøndum Mouritsen den erfarne sygeplejerskestab i Callcentret. Et af formålene med Callcentret er at undersøge, hvad der fremmer og hæmmer samarbejdet imellem sektorerne, og i løbet af det forgangne år har Ninna og hendes kollega erfaret, at der stadig er stopklodser for et godt tværsektorielt forløb. Selv når man har fundet den gode løsning og den bare skal føres ud i livet, kan der være bump på vejen. Et koordineringsarbejde kan sagtens tage et par timer, hvor helt lavpraktiske ting som telefontider og faktureringsadresser kan være tidsrøvende barrierer. Jeg synes egentlig, at de involverede i både almen praksis og i kommunerne er parate til at tænke i nye baner. Det er systemet, der ikke altid er det, konstaterer Ninna med et smil. For Ninna er det derfor en stor tilfredsstillelse, når det trods forhindringer lykkes at skabe et bedre forløb for patienten. Hun ser en positiv udvikling i brugen af Callcentret, og glæder sig over, at de praktiserende læger ringer igen, fordi de har haft gode erfaringer med at ringe tidligere. De problemstillinger, som de to sygeplejersker i Callcentret identificerer, bliver bragt ind i den styregruppe, der er etableret i forbindelse med projektet. Her sidder repræsentanter fra kommunerne, almen praksis og hospitalet og lufter visioner, diskuterer nye idéer og udvikler nye initiativer. "Lige nu arbejder vi på et nyt tiltag, der hedder back-up til praksis. Her arbejder vi med, hvordan en patient med velbeskrevne symptomer udløser en pakke, der nøje beskriver, hvilke prøver den behandlingsansvarlige praktiserende læge mindst skal ordinere samt hvordan kommunens personale kan udføre behandlingen i hjemmet eller på en akutplads. Hvis en patient i et pakkeforløb bliver dårligere udenfor almen praksis åbningstid, bliver patienten indlagt direkte uden at forstyrre vagtlægen, fortæller Ninna om det nye tiltag i rækken af patientnære løsninger. Callcenter et Integreret Sundhedsvæsen i Midtklyngen er et to-årigt tværfagligt og tværsektorielt samarbejdsprojektet, der afsluttes med udgangen af Projektet har blandt andet som formål at nedbringe antallet af indlæggelse og identificere, hvad der fremmer og hæmmer samarbejdet imellem sektorerne. 13

18 Det er godt at have nogle observationer af patienten, som vi er enige om, hvad betyder Behovet for akutte indlæggelser reduceres TOBS tager hånd om problemerne, før de løber løbsk Den gennemsigtige iltslange bugter sig henover gulvet og ender ved Anny Signe Hansens næsebor. Den er et synligt bevis på, at luftvejssygdommen KOL med tiden er blevet en uløselig del af Anny Signe Hansens hverdag. Igennem de sidste par år har hun haft stor gavn af det hun med egne ord betegner som Danmarks bedste hjemmepleje nemlig hjemmeplejen i Grenaa. For hjemmeplejen er med til at skabe tryghed i Anny Signes Hansens liv - ikke mindst i de perioder, hvor KOL-sygdommen viser tænder. Fem vitale værdier Hjemmesygeplejerske Kirsten Rovsing er en af omsorgspersonerne i hjemmeplejen, som hjælper Anny Signe Hansen. Som sygeplejerske kigger hun rutinemæssigt forbi hver 14. dag. Siden 2013 har TOBS været et af de værktøjer, som hun har haft med i bagagen. TOBS er en forkortelse af Tidlig Opsporing af Begyndende Sygdom. 14 Helt konkret betyder det, at Kirsten Rovsing og kollegerne i hjemmeplejen TOBS er borgerne ved at måle de fem vitale værdier puls, bevidsthed, temperatur, respirationsfrekvens samt det systoliske blodtryk. Efterfølgende scores borgeren. Kerneårsagsundersøgelser og patientsikkerhedsaudits har nemlig vist, at mange kritisk syge patienter findes for sent i sygdomsforløbet og ender med en indlæggelse, der i mange tilfælde kunne være undgået. Fælles sprog Det er jo ikke fordi, vi ikke målte de værdier før. De er en indbygget del af min faglighed. Men nu gør vi det mere systematisk. Vi får målt alle værdierne hver gang. Og så er det et godt samtaleredskab, hvis jeg skal tale med lægen. På den måde har vi et fælles sprog om borgerens tilstand, forklarer Kirsten Rovsing. Det med det fælles sprog kan praktiserende læge i Randers Svend Kier nikke genkendende til. For ham er TOBS et godt redskab til en fælles vurdering af patienten. Sygeplejerskerne har altid været gode til at observere borgerne. Men når de bruger TOBS er jeg mere sikker på, at vi taler om det samme. Det er jo heller ikke altid, at jeg kender sygeplejersken, eller hun kender mig, og så er det godt at have nogle observationer af patienten, som vi er enige om, hvad betyder, siger han. Svend Kier understreger, at TOBS ikke handler om at undgå indlæggelser, men om at få de rigtige patienter indlagt, og i øvrigt handle så hurtigt som muligt på begyndende sygdom. Ringer en sygeplejerske til ham med en bekymring om en borger, hjælper Praktiserende læge Svend Kier Vi får målt alle værdierne hver gang. Og så er det et godt samtaleredskab, hvis jeg skal tale med lægen. På den måde har vi et fælles sprog om borgerens tilstand Hjemmesygeplejerske Kirsten Rovsing TOBS-værdierne ham til at lave en hurtigere og mere sikker vurdering: Skal jeg gøre noget nu, skal vi lige afvente og TOBS e igen lidt senere, kan vi sætte en behandling i værk med det samme, eller skal patienten indlægges, funderer Svend Kier. For Anny Signe Hansen er der de senere år også kommet mere ro på indlæggelserne. Seneste indlæggelse var i maj 2015, hvor hendes KOL pludselig blev forværret, men i langt de fleste tilfælde tages forværringer i opløbet. De foreløbige resultater fra Randers-klyngen viser en svag tendens til færre forebyggelige indlæggelser samt et mindre forbrug af de praktiserende læger ligesom brugeroplevelsen også er positiv. Derfor er TOBS i 2016 også blevet udbredt til alle 19 kommuner i regionen. Artiklen er en redigeret udgave af artiklen Danmarks bedste hjemmepleje bruger TOBS, som er skrevet af Mette Breinholdt, journalist i Koncern Kommunikation i Region Midtjylland. Læs mere om erfaringerne og evalueringen af TOBS i Randers-klyngen på www. sundhedsaftalen.rm.dk/ projekter/triple-aim/tobs Modelfoto 15

19 SPUTNIK et nysgerrigt eksperiment Sundhedsopgaver skal løses med afsæt i borgerens behov. Konsekvensen er, at sundhedsopgaver skal løses på tværs af sektorer. SPUTNIK går ud på hvad nu hvis?. Hvad nu, hvis man flytter stolen og ser verden på nye måder og derved får øje på de blinde pletter i egen organisation, i samarbejdet og i mellemrummet? Kirstine Markvorsen, Forvaltningschef, MSO "Der skal noget radikalt til for at komme til et fælles sundhedsvæsen. Vi har et ledelsestomrum i overgangene, som vi skal have kigget på fælles målsætning og fælles ansvar," siger Kirstine Markvorsen. Hun er forvaltningschef i Sundhed og Omsorg (MSO) i Aarhus Kommune, og 3. august 2015 havde hun første arbejdsdag på Aarhus Universitetshospital som led i projektet SPUTNIK. SPUTNIK er et projekt skabt i samarbejde mellem Aarhus Universitetshospital og Sundhed og Omsorg i Aarhus Kommune. Da mange borgerforløb går på tværs af sektorer, er projektets formål at undersøge ledelse i fællesskab på tværs af sektorer, og hvordan man i fællesskab tilrettelægger borgerforløb, mest med fokus på den ældre medicinske patient, der understøtter det levede liv og en værdig død, når den tid kommer. "SPUTNIK går ud på "hvad nu hvis?". Hvad nu, hvis man flytter stolen og ser verden på nye måder og derved får øje på de blinde pletter i egen organisation, i samarbejdet og i mellemrummet?" fortæller Kirstine Markvorsen. For eksperimentet SPUTNIK var en af de afgørende ting mobilitet. Kirstine Markvorsen lod sig udstationere i fem måneder og ville blandt andet undersøge, hvad det kunne betyde for samarbejdet mellem AUH og Aarhus Kommune, når hun havde sin daglige gang på hospitalets gange, frem for i de vante rammer på Sørens Frichs Vej. Ville hendes tilstedeværelse på AUH være med til at nedbryde nogle af de barrierer, der kan være med til at hindre det gode borgerforløb? Formålet med udstationeringen var at få nye ideer og påfund, alene fordi Kirstine Markvorsen i perioden på AUH så borgerforløb fra nye perspektiver. Tilgængelighed, kendskab og tillid til hinanden 16 Fra venstre: Karen Ingerslev (AUH), Eva Sejersdal (AUH), Kirstine Markvorsen (MSO), Trine Naldal (MSO) Gennem de fem måneder på AUH blev det tydeligt for SPUTNIK-holdet, at nogle fælles træk gjorde sig gældende for de problemstillinger de stødte på i forbindelse med ledelse af fælles borgerforløb. Nemlig at vores sundhedsvæsen savner tilgængelighed, kendskab og tillid til hinanden. For at imødekomme disse problemstillinger og lykkes som leder i fællesskab foreslår SPUTNIK-holdet syv ledelsesgreb. De lægger blandt andet vægt på; at man skal være nysgerrig. Involvere flere parter og være oprigtig åben over for at bringe deres stemmer til torvs borgerperspektivet, især i mellemrummet. Det er deres liv, vi vil understøtte. at det er vigtigt, at visionen formidles som en fortælling, der tager afsæt i konkrete historier om borgeres liv, så den rører folk. Disse fortællinger skal gøre det naturligt at arbejde med borgerforløbene i fællesskab Efter take-off fra AUH "SPUTNIK-perioden er kun en lille del af vejen. Det er et arbejde, som skal fortsætte," siger Kirstine Markvorsen. "Efter jeg rejste tilbage til Sundhed og Omsorg, er det tætte samarbejde mellem ledelsen på strategisk niveau fortsat. Jeg har nu for eksempel faste møder med ledelsen i AUH" fortsætter Kirstine Markvorsen. Derudover arbejdes der blandt andet fortsat på at udvikle initiativer i mellemrummet, udvikle fagligheder på tværs og ledelse på tværs. Artiklen er skrevet på baggrund af publikationen Ledelse i fællesskab På opdagelse med SPUTNIK De syv ledelsesgreb: Opgør med myter og mistillid Den store fortælling Lad dig smitte Ledelse af dig selv Farvel til gætteriet Vær nysgerrig Ingen hurtige løsninger 17

20 Sundhedskoordinationsudvalget M I D T J Y L L A N D

21 Regionshuset Viborg Sundhedsplanlægning Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel Opfølgningsnotat på Sundhedsaftalen For de sundhedspolitiske mål i "Mere sundhed i det nære - på borgerens præmisser" gælder, at baseline nogle steder er fra Da data fra 2014 nu er tilgængelig tager nedenstående notat udgangspunkt heri. Endvidere har en ændring i dataindsamling fra 2013 til 2014 gjort, at tallene fra 2013 ikke umiddelbart er sammenlignelige med Dato Karoline Steen Jensen Mail: karojs@rm.dk j.nr Side 1 Mål: Flere borgere er trygge, når de i deres behandlingsforløb krydser sektorgrænser Tabel 1: Patientoplevet tryghed ved krydsende sektorgrænser ifm. behandlingsforløb Sigtelinje Baseline (2014) 2015 Mere end 95 % af patienterne (somatik) skal opleve et positivt tværsektorielt samarbejde ved udskrivelsen. 79 % af de planlagt indlagte patienter og 77 % af de akut indlagte patienter oplevede et positivt 1 tværsektorielt samarbejde om udskrivelse % af de planlagt indlagte patienter og 76 % af de akut indlagte patienter oplevede et positivt tværsektorielt samarbejde om udskrivelse % af borgere med psykisk sygdom skal opleve 79 % af borgere med psykisk sygdom oplevede i 80 % af borgere med psykisk sygdom oplevede i 1 Positivt defineres ud fra kategorierne: "i nogen grad", "i høj grad" og "i meget høj grad". 2 Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2014 (spørgsmål 33 for planlagt indlagte og spørgsmål 36 for akut indlagte) 3 Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser 2015 (spørgsmål 33 for planlagt indlagte og spørgsmål 36 for akut indlagte)

22 en højere grad af sammenhæng mellem sektorer. højere grad sammenhæng mellem sektorer. 4 højere grad sammenhæng mellem sektorer. 5 Mål: Behovet for akutte indlæggelser reduceres Færre akutte indlæggelser Tabel 2 er opdelt på hospitals- og kommuneniveau, da en forskel i registreringspraksis gør, at et samlet tal for Region Midtjylland ikke er muligt. Eksempelvis er der forskel imellem hospitalerne ift. hvor lang tid patienter kan være "akut ambulante" inden evt. akut indlæggelse. Side 2 Tabel 2: Antal akutte indlæggelser opgjort på hospitalsniveau, pr. 3. april 2016 Hospital Udvikling i % Hospitalsenhed Midt Fald på 4,1 % Hospitalsenhed Horsens Fald på 0,5 % Hospitalsenhed Vest Stigning på 0,3 % Regionshospitalet Randers Stigning på 7,1 % Aarhus Universitetshospital Stigning på 0,2 % Tabel 3: Antal akutte indlæggelser opgjort på kommuneniveau, pr. 3. april 2016 Kommune Udvikling i % Favrskov Kommune Stigning på 7,8 % Hedensted Kommune Fald på 0,3 % Herning Kommune Fald på 0,6 % Holstebro Kommune Stigning på 3,2 % Horsens Kommune Fald på 2,3 % Ikast-Brande Kommune Fald på 3,9 % 4 National undersøgelse af patient- og pårørendeoplevelser i psykiatrien, regional rapport 2014 (spørgsmål 26) 5 National undersøgelse af patient- og pårørendeoplevelser i psykiatrien, regional rapport 2015 (spørgsmål 26)

23 Lemvig Kommune Stigning på 1,5 % Norddjurs Kommune Stigning på 3,5 % Odder Kommune Stigning på 0,7 % Randers Kommune Stigning på 3,4 % Ringkøbing-Skjern Stigning på 0,8 % Kommune Samsø Kommune Stigning på 1,1 % Silkeborg Kommune Fald på 0,9 % Skanderborg Kommune Stigning på 3,2 % Skive Kommune Fald på 5,7 % Struer Kommune Stigning på 0,2 % Syddjurs Kommune Stigning på 5,3 % Viborg Kommune Fald på 0,8 % Aarhus Kommune Stigning på 0,3 % Side 3 Færre forebyggelige genindlæggelser for 67+ årige Ift. registrering af forebyggelige genindlæggelser er der fulgt ensartet registreringspraksis, hvorfor det i tabel 4 og 5 er muligt at angive data på både hospitals-, kommune- og regionsniveau. Tabel 4: Andel forebyggelige genindlæggelser 6 blandt indlæggelser af 67+ årige medicinske patienter med udvalgte kroniske lidelser opgjort på hospitalsniveau, pr. d. 3. april 2016 Hospital Hospitalsenhed Midt 14,8 % 16,2 % Hospitalsenhed Horsens 13,2 % 12,3 % Hospitalsenhed Vest 13,9 % 13,8 % Regionshospital Randers 14,2 % 14,8 % Aarhus universitetshospital 10,3 % 10,4 % Total Region Midtjylland 13,0 % 13,2 % 6 Forebyggelige genindlæggelser omhandler ældre patienter, som bliver genindlagt inden 30 dage efter en indlæggelse med eks. dehydrering, forstoppelse eller lungebetændelse. Genindlæggelsen kunne muligvis have været undgået, med en forebyggende indsats på hospitalet eller i primærsektoren.

24 Tabel 5: Andel forebyggelige genindlæggelser blandt indlæggelser af 67+ årige medicinske patienter med udvalgte kroniske lidelser opgjort på hospitalsniveau, pr. d. 3. april 2016 Kommune Favrskov Kommune 13,7 % 13,3 % Hedensted Kommune 11,4 % 12,4 % Herning Kommune 12,8 % 12,8 % Holstebro Kommune 15,4 % 16,9 % Horsens Kommune 13,8 % 12,4 % Ikast-Brande Kommune 14,0 % 13,6 % Lemvig Kommune 14,1 % 13,4 % Norddjurs Kommune 11,0 % 10,8 % Odder Kommune 10,6 % 11,4 % Randers Kommune 12,8 % 15,3 % Ringkøbing-Skjern 11,7 % 11,1 % Kommune Samsø Kommune 5,1 % 6,3 % Silkeborg Kommune 14,9 % 15,3 % Skanderborg Kommune 12,0 % 10,6 % Skive Kommune 14,1 % 16,8 % Struer Kommune 12,9 % 12,6 % Syddjurs Kommune 13,4 % 12,2 % Viborg Kommune 15,2 % 17,9 % Aarhus Kommune 12,3 % 11,8 % Total Region Midtjylland 13,0 % 13,2 % Side 4

25 Forslag til ny organisering af det tværsektorielle samarbejdet om sundhed Kommunerne har sammen med Region Midt opbygget en samarbejdsorganisation, der har kunnet løse en række fælles udfordringer. Mange repræsentanter fra kommunerne og regionen har været i arbejdstøjet og har stillet op til arbejdsgrupper og temagrupper. I den nuværende organisation bestående af sundhedsstyregruppe, temagrupper (og andre tværsektorielle grupper) samt klynger, har der især været fokus på at få i gang sat fælles forpligtende initiativer. Eksempelvis omlægning af rehabiliteringsindsatsen for borgere med hjertesygdom, udbredelse af TOBS (tidlig opsporing af begynde sygdom), milepæle for akutområdet og aftale om fælles gravidteam. Den nuværende organisering med temagrupperne har også været hensigtsmæssig i forhold til selve udviklingen af sundhedsaftalen. Flere oplever dog, at vi nu er kommet til et punkt, hvor organiseringen opleves som kompleks og svær at overskue, samt at mandatet for de forskellige grupper kan være uklart. Samtidig er der i nogle kommuner et ønske om at styrke udviklingen af indsatser i sundhedsaftalen lokalt via klyngerne. På baggrund af erfaringerne med sundhedsaftalearbejdet indtil nu, tegner der sig således nogle opmærksomhedsområder, herunder hvordan vi fremadrettet bedst sikrer: Agilitet i arbejdet med sundhedsaftalen Udvikling af nye indsatser fx via lokale prøvehandlinger Beslutningskraft i forhold til aftaler og initiativer på tværs af kommuner og hospitaler (Én sundhedsaftale, der skal udmøntes i kommuner og region) Ejerskab på alle niveauer (politisk og administrativt) Et effektivt samspil mellem det centrale niveau (Sundhedsstyregruppe og tværgående grupper) og klynger Et hensigtsmæssigt forbrug af ressourcer Det vurderes derfor, at samarbejdsformen trænger til en sanering og tilpasning i forhold til behovene i dag. Principper for ny organisering Fokus er først og fremmest på at få et mere agilt set-up, der både kan sikre udviklingskraft og ejerskab lokalt (kommune-/hospitals-/klyngeniveau) samt beslutningskraft i forhold til fælles forpligtende aftaler på tværs. En udfordring er her at skabe den rette balance mellem udvikling af nye (forskellige) indsatser lokalt og udmøntningen af én fælles sundhedsaftale på tværs. De centrale elementer i forslaget til ny organisering er: At fælles aftaler og skal-opgaver fortsat løftes i regi af Sundhedsstyregruppen, og der etableres efter behov opgavefokuserede ad hoc grupper og færre grupper samlet set At ad hoc grupperne i højere grad sammensættes af ressourcepersoner ud fra kompetence frem for geografisk repræsentation At flere opgaver placeres i klyngerne (fremfor i temagrupper) 20. april

26 At den tværgående koordinering og opfølgning sker via et fællessekretariat At der på udvalgte områder etableres faste støttefunktioner til Sundhedsstyregruppen Overordnede ansvarsområder Den nye organisering for den tværsektorielle samarbejde om sundhed kan illustreres således: Opgaver på det centrale niveau varetages af Sundhedskoordinationsudvalget, Sundhedsstyregruppen, et fællessekretariat og ad hoc grupper. Samtidig skal klyngerne have en styrket rolle i forhold til udvikling og afprøvning af nye løsninger med henblik på spredning i hele regionen. Sundhedskoordinationsudvalget Sundhedskoordinationsudvalget er det tværsektorielle politiske organ for sundhedsaftalesamarbejdet. Sundhedsstyregruppen Sundhedsstyregruppen er det øverste administrative organ i det tværsektorielle sundhedsaftalesamarbejde. Sundhedsstyregruppen sætter strategisk retning og træffer de overordnede strategiske beslutninger for sundhedsaftalesamarbejdet og for den overordnede implementering af sundhedsaftalen. Sundhedsstyregruppen vil endvidere behandle sager af væsentlig økonomisk, organisatorisk eller kvalitetsmæssig betydning herunder skalering og udbredelse af initiativer. Sundhedsstyregruppen forbereder sager til 20. april

27 Sundhedskoordinationsudvalget. Sundhedsstyregruppens formandskab Sundhedsstyregruppens formandskab forbereder i samarbejde med et fællessekretariat sager til Sundhedsstyregruppen, herunder træffer beslutninger der kan afklares i formandskabet. Klynger Klyngerne skal have en central rolle i forhold til udvikling og afprøvning af nye løsninger med henblik på spredning til hele regionen. Desuden vil klyngerne skulle stå for at implementere de samarbejdsaftaler, der indgås i regi af Sundhedsstyregruppen. Derudover kan klyngerne vælge at prioritere andre områder og tiltag inden for sundhedsaftalen. Fællessekretariat Den tværgående koordinering og opfølgning varetages via et fællessekretariat med et arbejdende formandskab (direktionsniveau). Fællessekretariatet skal sikre koordinering og igangsættelse af de faglige opgaver, der tidligere ville være blevet løst i temagrupperne, herunder også udpegninger til forskellige ad hoc grupper. Sekretariatet skal endvidere sikre, at de relevante sager bringes ind i Sundhedsstyregruppen, og at der tilvejebringes et tilstrækkeligt beslutningsgrundlag. Ad hoc grupper Der etableres efter behov ad hoc grupper til at løfte forskellige typer af tværgående opgaver som fx udarbejdelse af forslag til fælles aftaler, tværgående analyser o.lign. Konkret vil der være behov for en gennemgang af alle nuværende tværsektorielle grupper under Sundhedsstyregruppen med henblik på at vurdere hvilke opgaver, der fortsat skal løftes på det centrale niveau i en ad hoc gruppe. Støttefunktioner/permanente grupper På udvalgte områder vil der i begrænset omfang være behov for grupper, der løbende har en støttefunktion i forhold til Sundhedsstyregruppen, fællessekretariatet og ad hoc arbejdsgrupperne. Fx en Triple aim gruppe, der understøtter og sikrer, at beslutningsoplæg er tilstrækkeligt belyst med afsæt i triple aim herunder, at den efterfølgende monitorering og kvalitetsopfølgning i tilstrækkeligt omfang belyses med afsæt i triple aim. 20. april

28 Samspil mellem klynger og sundhedsstyregruppe A Indsatser hvor initiativet både kan komme fra klynge og sundhedsstyregruppe B Indsatser hvor sundhedsstyregruppen er bestiller Et centralt element i forslaget til organisering er et nyt samspil mellem klynger og Sundhedsstyregruppen. Overordnet kan der skelnes mellem to typer af processer, der kan bringes i spil i implementeringen af sundhedsaftalen og andre tværsektorielle tiltag (fx som følge nationale handlingsplaner eller ny lovgivning). Nogle indsatsområder vil blive udfoldet på den måde, at initiativet til indsatser både kan komme fra klynger og Sundhedsstyregruppen (procestype A). Det kan eksempelvis være, at én eller flere klynger udvikler løsninger på en sundhedsudfordring, som efterfølgende eventuelt kan udbredes til hele regionen. Den konkrete proces aftales i dialog mellem Sundhedstyregruppen og klynger. På andre områder vil Sundhedsstyregruppen have rollen som bestiller i forhold til klyngerne (procestype B). Der kan fx være tale om implementering af fælles forpligtende aftaler, eller at en udvalgt klynge står for at gennemføre prøvehandlinger på et bestemt område. Eksempler på de to typer af processer: A. Tilknytning til arbejdsmarkedet Et mål for sundhedsaftalen er, at borgere fastholder tilknytning til arbejdsmarkedet på trods af sygdom. Det er derfor aftalt, at der skal udvikles modeller, hvor der i højere grad kan skabes koordinering og sammenhæng mellem behandling, træning og rehabiliteringsindsatsen og arbejdsmarkedsforløb både internt i sektorerne og på tværs af sektorerne (Sundhedsaftalen s. 49). Et antal klynger udvikler og afprøver på denne baggrund modeller. Erfaringer og anbefalinger drøftes med Sundhedsstyregruppen med fokus på evt. potentialer for spredning. B. Revision af forløbsprogram (fx hjertesygdom) Et indsatsområde i Sundhedsaftalen er at sikre en forebyggende og sammenhængende indsats til borgere med kronisk sygdom, herunder at de fælles forløbsprogrammet revideres. Forløbsprogrammerne skal understøtte en fælles tilgang og arbejdsdeling på tværs af sektorerne i hele regionen. Der nedsættes derfor en ad hoc, der inden for en tidsbegrænset periode, udarbejder forslag til revideret forløbsprogram. Forslaget godkendes administrativt i Sundhedsstyregruppen og politisk i Sundhedskoordinationsudvalget (samt evt. også i kommuner og region). Herefter har klyngerne ansvaret for at implementere forløbsprogrammet. 20. april

29 Der vil her være behov for, at Sundhedsstyregruppen for hvert indsatsområde i Sundhedsaftalen beslutter hvilke type af proces, der skal bringes i spil. Opmærksomhedsområder Balance og prioritering af indsatser Der skal sikres den rette balance mellem udvikling af nye (forskellige) indsatser lokalt og udmøntningen af én fælles sundhedsaftale på tværs. En forudsætning for at få den nye organisering er således, at der løbende sker en prioritering af hvilke indsatser, der skal løftes på det centrale niveau og i klyngerne. Der er behov for tydelighed omkring roller og opgaver. Repræsentation i arbejdsgrupper Den nye organisering bygger på en taskforce-tilgang. Dvs. øget brug af ad hoc grupper, der nedsættes til at løse en specifik opgave i en tidsbegrænset periode. Ad hoc grupperne sammensættes af ressourcepersoner med særlige kompetencer i forhold til opgaven og med afsæt i et helhedssyn i forhold til forløb og borger. Den enkelte kommune eller hospital vil derfor ikke altid vil være repræsenteret i gruppen, hverken direkte eller via en klyngerepræsentant. Det forudsætter tillid og mandat på tværs af organisationerne til, at udvalgte repræsentanter løser udvalgte opgaver på vegne af alle. Mandat og ressourcer i fællessekretariat Der er allerede i dag et fællessekretariat for sundhedsaftalen. Fællessekretariatet består af kontorchef og to medarbejdere fra Nære Sundhedstilbud i Region Midtjylland, næstformand for KOSU, KKR-konsulent og KOSU-sekretariatet. Forslaget indebærer, at fællessekretariatet vil skulle løfte en større koordineringsopgave end i dag og have kompetence til at træffe beslutninger i forhold til processer. Modellen fordrer derfor, at fællessekretariatet sikres et tydeligt mandat og ressourcer. Samtidig vil der også i forskellig grad være behov for, at klyngernes sekretariatsfunktioner tilpasses og udvikles. Psykiatri Samarbejdet om borgere med psykisk sygdom er ikke organiseret i klynger på samme måde som på de somatiske områder, hvilket der skal tages højde for i den endelige organisering. 20. april