Samarbejdet om den ældre medicinske patient

Transkript

1 Samarbejdet om den ældre medicinske patient Oversygeplejerske Kirsten Rahbek, Geriatrisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital og Leder af Akuttilbud og rehabilitering Anja Thoft Bach, Sundhed og Omsorg, Aarhus Kommune 1

2 Det fælles felt Borgerens forløb på tværs af sektorer og løbende udvikling af det nære sundhedsvæsen Opgaveoverdragelse og udvikling af det nære sundhedsvæsen Samarbejdet er centreret om den ældre / svage medicinske patient 2

3 Samarbejdet om den ældre medicinske patient i et historisk perspektiv Ældreaftaler mellem Aarhus Amt og Aarhus Kommune som forløber for sundhedsaftaler Tradition for tilbud på tværs af hospital og kommune Tilbud f.eks. Fælles vagtberedskab er startet i midten af 1990 erne. fælles finansiering Strukturreform har på nogle områder ændret samarbejdsformen (kommunal medfinansiering) Der har ikke været så lang tradition for at fastsætte mål for samarbejdet, evaluering og at måle effekt af indsatserne. Det er der kommet meget større fokus på nu.

4 Sundhedsaftale

5 Mål - Sundhedsaftale ) Flere borgere er trygge, når de i deres behandlingsforløb krydser sektorgrænser 2) Flere borgere bevarer tilknytning til arbejdsmarked/uddannelse i forbindelse med sygdom 3) Behovet for akutte indlæggelser reduceres 4) Mindske ulighed i sundhed 5) Øge sundheden for socialt udsatte borgere 6) Øge sundheden for børn og unge 7) Øge sundheden for borgere med psykisk sygdom 5

6 Den politiske aftale Mere sundhed i det nære på borgernes præmisser 6

7 På borgerens præmisser fra regler til værdier Fra Sundhedsaftale : Vi sætter borgeren først. Ingen borgere skal falde mellem to stole, og vi sætter borgerens interesser før sektorinteresser. Hvis der opstår tvivl, så er det den part, der har kontakten til borgeren, der handler. Borgeren skal behandles værdigt og opleve os som et team med et tillidsfuldt og respektfuldt samarbejde. Vi værdsætter hinandens og borgerens viden, kompetencer, erfaringer og input

8 National handlingsplan for den ældre medicinske patient National plan 1,2 mia. afsat Derefter varigt 300 mio. årligt Både kommunale og regionale initiativer, der skal skabe bedre forhold og sammenhæng for den ældre medicinske patient Midler til kommunerne til bl.a. styrket kommunal akutfunktion og kompetenceløft i hjemmeplejen Midler til regionerne til bl.a. flere udgående funktioner og øget rådgivning til kommuner og almen praksis Endnu ingen endelig udmøntningsaftale Status Sundhedskoordinationsudvalget Region Midtjylland Udgående funktioner fra hospitalerne indgår i milepæl for akutområdet Udgående funktioner indgår som element i Strategi for Region Midtjyllands indsats i det nære og sammenhængende sundhedsvæsen Milepæl for udgående funktioner skal udarbejdes 8

9 National handlingsplan for den ældre medicinske patient I Aarhus-klyngen har man erfaringer med og er klar til at arbejde videre med: kommunal akutfunktion tidlig opsporing god ernæring udgående hospitalsfunktioner rådgivning til kommuner rådgivning til almen praksis 9

10 Kender vi hinanden? Bygger vi på myter og fordomme? Hvad nu hvis vi sammen og MED BORGEREN får stykket et helt billede sammen? 10

11 Bevægelsen mod en ny kultur Vi tør at gå i gang sammen Vi prøver nye ting af sammen med medarbejderne, borgerne og patienter 11

12 I Aarhus-klyngen arbejder vi med Ledelse på tværs og afvikler fælles Ledertræf på tværs af sektorer Lederudvikling på tværs af sektorer - Over de sidste 3 år - Hold og team-baseret - Prøvehandlinger og relationel koordinering Ledertræf på tværs af sektorer - Ulighed i sundhed som ramme for dagen i deltagere 12

13 Hvor er vi nået til med Ledelse på tværs? En bevægelse på tværs Fra dem og os til vi : En større fælles forståelse af arbejdsgange, organisering og vilkår Fra snitflade til samarbejdsrum med fokus på fælles mål borgers mål Vi er gået fra tro til viden fra at tale om hinanden til at tale med hinanden 13

14 Model til styrket samarbejde på akut-området, 65 år + Akutteam Kontakt til egen læge eller vagtlæge Opfølgende hjemmebesøg FØR INDLÆGGELSE UNDER INDLÆGGELSE EFTER UDSKRIVELSE TOBS Vagtbered skab Udgående team Døgnophold på Vikærgården Besøg af KOLsygeplejerske Forebyggende hjemmebesøg Opsøgende hjemmebesøg 14

15 Fælles Akutteam særligt ved Aarhus-modellen AUH G-team Fælles. AAK Akut team To telefonnumre Behandling og undersøgelse i eget hjem 135 akutte indlæggelser forebygget i 2015 alene på de fælles borgere 15

16 Telemedicinske løsninger QHukaF- RFhTbukoeXIERCehaQLUCA..&URL=http%3a%2f%2fwww.tv2oj.dk%2f artikel%2fbetty-tilset-af-robot-herregud-man-kan-saa-meget-i-dag 16

17 Samlet akutberedskab Hospitalsindlæggelse Almen praksis Vagtlægerne Kommunal akutfunktion Akutteam og akutpladser (specialkompetencer) Sundhedsfaglige indsatser hvor behovet er opstået akut Lokalområderne (Basiskompetencer) Akutberedskab National definition af kommunale akutfunktioner Fælles definition og arbejde med fælles mål på akutområdet i Aarhus-klyngen Planlagte sundhedsfaglige indsatser Lokalområderne (Basiskompetencer) 17

18 Vagtberedskabet Vagtberedskabet er et tilbud om fast vagt til borgere i eget hjem som alternativ til indlæggelse. Formålet med Vagtberedskabet er, at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser ved akut opstået sygdom og hos terminale borgere. Dertil kommer enkelte patienter, som udskrives direkte fra Akutafdelingerne i delir(afkortning af indlæggelsestid og det akutte delir). Der tilbydes op til fire vagter (2 aften-og 2 nattevagter). Der er mulighed for dispensation i særlige situationer. Samarbejde er startet i 1996 Årligt ca. 200 borgere, der får gavn af tilbuddet. Udgifterpå godt 2 mio. kr. årligt 18

19 G-TOP-projektet Inklusionskriterier: Indlæggelse på Akutafdelingen 75 årogderover Udskrivelsesdiagnose: Lungebetændelse KOL (rygerlunger) Væskemangel Blærebetændelse Forstoppelse Andre infektioner Blodmangel Delirium Hjerteinsufficiens 19

20 G-TOP-projektet Baseline karakteristika Intervention (n=1.029) Kontrol (n=985) p-værdi Kvinder 61% 62% 0,67 Gennemsnitsalder (år) 86,4 86,4 0,99 Alvorlighed af sygdom let moderat svær 24% 45% 31% 22% 47% 31% 0,47 Boform egen bolig plejebolig 74% 26% 72% 28% 0,34 Gangfunktion uden hjælpemidler rollator/gangstativ kørestol 32% 52% 16% Geriatrisk afdeling 30% 52% 18% 0,43

21 Indlæggelsesvarighed Dage (median) Intervention Kontrol n=1.029 n=985 p < 0,001 Geriatrisk afdeling

22 Genindlæggelse 25 23% 20 % 15 12% Intervention Kontrol p < 0,001 reduktion: 48% n=1.029 n=985 Geriatrisk afdeling

23 Genindlæggelser indenfor uge Intervention Kontrol Antal Dage fra primær udskrivelse Geriatrisk afdeling p<0.001 reduktion: 53%

24 Patienttilfredshed - interview TRYGHED I HJEMMET INDDRAGELSE AF DE PÅRØRENDE INFORMATION GOD KOMMUNIKATION MELLEM HOSPITAL OG HJEMMEPLEJE/PL BLIVE HØRT VÆRE SAMARBEJDS- PARTNER

25 Mobil røntgen For ældre borgere, der er fysisk svækkede, immobile eller demente, kan en transport til hospitalet til en røntgenundersøgelse betyde en forværring af deres sygdom, desorientering og/eller angst. Radiologisk Afdeling og Geriatrisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital, samt Sundhed og Omsorg i Aarhus Kommune har siden 1. september 2014 samarbejdet omkring tilbud om mobil røntgen til plejehjemsbeboere i kommunen. Mobil røntgen betyder, at undersøgelsen foretages med et transportabelt røntgenudstyr i borgerens eget hjem Samarbejde er startet i 2014 I2015 fik550 borgere gavn af tilbuddet. I de første 9 måneder af 2016 fik 562 borgere gavn af tilbuddet 25

26 Opfølgendehjemmebesøg nyt samarbejde undervejs Aarhus-klyngen har sammen med de 4 andre klynger modtaget knap 16 mio. kr. i puljemidler fra Sundheds-og Ældreministeriet til styrket indsats for den svage ældre patient. Fokus for projektet i Region Midtjylland er på den tidlige indsats i hjemmet og med den ældre, svage borger i centrum. Aarhus-klyngen medvirker med indsatser til hurtig opfølgning efter udskrivelse; konkret undersøgelse af, hvornår ældre borgere har brug for opfølgning af kommunale sygeplejersker eller af hospitalets sygeplejersker og læger. Forventet projekt start 1. januar 2017 Overordnede formål: At sikre den rette indsats for den ældre borger allerede ved den første kontakt med sundhedsvæsenet. At skabe sikre overgange mellem sektorerne At forebygge uhensigtsmæssige / unødvendige indlæggelser eller genindlæggelser At yde en fælles indsats med tidlig opfølgning inden for 24 timer efter 26

27 Udfordringer Fælles information om borgeren/patienten datadeling Samarbejde med almen praksis, hvordan og hvornår 27

28 Tak for opmærksomheden 28