Er sundhed et personligt valg?

Transkript

1 Nyhedernes Tænketank - et debatoplæg om forebyggelse i Danmark Debatoplægget er udarbejdet på opdrag fra

2 2 - et debatoplæg om forebyggelse i Danmark Udgivet af Huset Mandag Morgen og TrygFonden Copyright Huset Mandag Morgen og TrygFonden, 2006 Tryk: Ekspressen Tryk- og Kopicenter Layout: Qvist & CO Forsideillustration: Sune Watts ISBN:

3 3 Forord Vi burde kunne leve sundere og længere liv. Men årligt dør titusinder af danskere unødvendigt tidligt af rygning, for lidt motion, overvægt eller drikkeri. Der er uden for enhver sammenligning tale om de største dræbere i dagens Danmark. Endnu flere overlever men med alvorlige sygdomme som diabetes, rygerlunger, kræft, slagtilfælde og knogleskørhed. Vi bruger milliarder på at behandle og lindre disse sygdomme, men vi gør forbløffende lidt for at forebygge dem. Vi har vænnet os til dødsfald og lidelser i et enormt og unødvendigt omfang. Det behøver ikke at være sådan. Moderne samfund som det danske har store historiske succeser bag sig, når det gælder forebyggelse. Vi har f.eks. fjernet nitten ud af tyve dødsfald af infektioner og på kun godt 30 år - fjernet omkring tre ud af fire dødsfald i trafikken. Det fortæller hvilken forskel en systematisk og slagkraftig forebyggelsespolitik kan gøre. I øvrigt uden at det offentlige har begrænset vores frihed urimeligt eller leget smagsdommer. Dette debatoplæg handler om, hvordan vi kan løfte forebyggelse fra en status som underprioriteret sideaktivitet for dele af sundhedsvæsnet til at blive en politik, der er navnet værdig. Debatoplægget argumenterer for, at et afgørende første skridt er at gøre op med den grundlæggende opfattelse: at forebyggelse bør handle om at informere danskerne om, at de hver især bør vælge en sundere livsstil. For sagen er, at så godt som ingen mennesker ønsker at have en usund livsstil. Næppe en eneste overvægtig, nikotinafhængig endsige alkoholiker har ønsket at komme i den situation - og mange arbejder intenst, men med ringe succes, på at forandre den. Begrebet livsstilssygdomme er misvisende. Det er langt mere konstruktivt at betragte problemerne som civilisationssygdomme, der er skabt af den moderne civilisations stadigt mere udbredte og lettilgængelige fristelser fra nikotin og alkohol over alt for rigelige mængder fed og sød mad til næsten konstant stillesidden. Formålet med debatoplægget er ikke at afskrive betydningen af personlige valg men at få en realistisk opfattelse af, hvad det enkelte menneske egentlig kan gøre. Kunsten i fremtidens forebyggelsespolitik er at udvikle ideer, der uden at begrænse vores frihed tager fat i samfundets fysiske struktur, priser, udbud, sociale traditioner og gruppepres og gør det lettere for hver enkelt af os at træffe flere af de beslutninger, som vi ikke efterfølgende fortryder. Vi skal hen imod en civilisation, hvor de sunde valg er de lette, sjove og sexede valg. Debatoplægget skitserer en række felter, hvor der kan sættes ind, og opstiller den lange række af parter fra civilsamfund over kommercielle virksomheder til det offentlige, der alle bør kunne bidrage langt mere, end de gør i dag. Tonen i oplægget er kontant og direkte, men emnet er også vigtigt. Og det er vigtigt, at vi får gang i en grundlæggende debat om forebyggelse i Danmark. Kritikken er ikke rettet mod enkeltpersoner eller organisationer men mod den alt for uambitiøse mindste fællesnævner, som forebyggelsespolitikken i praksis har bestået af.

4 4 I denne tid flyttes ansvaret for forebyggelsen fra amter til kommuner. Kommunerne har vist, at de faktisk kan lave slagkraftig forebyggelse, f.eks. når det gælder trafikulykker og huller i børns tænder. Men civilisationssygdommenes udfordring er mangefold større, samtidig med at kommunernes ressourcer er mangefold mindre (omkring en femtedel af hvad de bruger på børns tænder!). Og på nogle områder mangler der stadig gode ideer og dokumentation for hvilke tiltag, der bør sættes i værk. Selv med en markant forebyggelsespolitik vil det tage årtier at skabe resultater. Derfor er det afgørende til stadighed at måle, om man faktisk gør fremskridt. Netop på dette sidste område går udviklingen i den rigtige retning med en systematisk måling af danskernes vaner, når det gælder kost, rygning, alkohol og motion (KRAM). Så der er gode erfaringer, og der er positive udviklinger i gang. Men i forhold til problemets størrelse har vi langt igen, før Danmark har en forebyggelsespolitik. er skrevet af Anders Hede (projektleder), Huset Mandag Morgen og Jacob Andersen, Dansk Kommunikation. Undervejs har Martin Greve bidraget med oplæg. TrygFonden er opdragsgiver og har finansieret arbejdet. Huset Mandag Morgen har hele ansvaret for debatoplæggets udformning. September 2006 Erik Rasmussen Chefredaktør Gurli Martinussen Direktør TrygFonden Tak En tidlig version af dette oplæg har været drøftet med et panel af personer, der har stor og forskellig ekspertise på forebyggelsesområdet. Personerne er: Jens Egsgaard, sundhedschef, Københavns Kommune Trey Greenwood, adm. dir., Fitnesskæden SATS Bente Jensen, forskningslektor, Danmarks Pædagogiske Universitet Pia Müller, praktiserende læge, Greve Lene Møller, ledende sundhedsplejerske, Rødovre Kommune Helle Rasmussen, socialchef, Hammel Kommune Arne Rolighed, adm. dir. Kræftens Bekæmpelse Jonatan Schloss, sundhedsdirektør, Falck Janne Seemann, lektor, Aalborg Universitet John Wagner, adm. dir., De Samvirkende Købmænd Kurt Æbelø, seniorkonsulent, Institut for Serviceudvikling Lone Grøn, antropolog, Aarhus Universitet nu DSI Institut for Sundhedsvæsen Kristine Sørensen, projektleder, TrygFonden Adskillige af disse personer, samt udviklingschef i Hjerteforeningen Ingrid Willaing, skal også takkes for at give talrige, værdifulde bemærkninger til et mere færdigt udkast af oplægget. De kan dog ikke tages til indtægt for debatoplæggets endelige indhold.

5 5 Indholdsfortegnelse Sammenfatning Kapitel 1: Farvel til livsstilstankegangen Hvorfor er livsstilstankegangen faktuelt forkert? Hvorfor er livsstilstankegangen politisk vildledende? Tillæg 1: Uddybning af civilisationens svøber Tillæg 2: Hvor effektiv er individuel rådgivning overfor civilisationssygdomme? Kapitel 2: Livsstilstankegangen øger den sociale ulighed i sundhed Sådan ser ulighedsproblemet ud Livsstilstankegangen er en blindgyde Social stress og civilisationssygdomme Kapitel 3: Ni byggeklodser til at ændre en civilisation : Fysisk arbejde kan være sjovt og sundt : Kroppe i romantisk konkurrence : Livet ændrer på os : Vi kan nogle gange træffe rationelle beslutninger : Vi evner at bygge kultur op, der snyder vores besværlige natur : Samfundet kan tænke i risiko : Alderdomsfrigørelsen : Funktionærgørelsen af arbejdslivet : Politisk mentalitet åben for sundhedspligter Kapitel 4: Civilsamfundets rolle: Vi skal være her alle sammen og vi skal være med...53 Civilsamfundet som udviklingslaboratorium En platform for nye grupper En politisk aktør Kan det offentlige gøre noget for at skabe et mere forebyggende civilsamfund? Kapitel 5: Markedets rolle: Der skal tjenes penge på sundhed Fødevaresektoren Dagligvarebranchen Bygge- og planlægningsbranchen Den farmaceutiske industri Wellness-branchen Sundhedsfremme på arbejdspladsen Rådgivningsbranchen Kapitel 6: Den offentlige sektors rolle: At tage udfordringen seriøst Barrierer i den statslige forebyggelsespolitik Kommunerne som katalysatorer? Hvad kan vi lære af fortidens forebyggelsessucceser? Den nationale forebyggelsesopgave Referencer:

6 6

7 7 Sammenfatning Den danske forebyggelsesindsats er utilstrækkelig og uambitiøs. Godt nok stiger gennemsnitslevealderen, og især ældres helbred har formentlig aldrig været bedre., Men udviklingen bør kunne blive dramatisk bedre. Årtiers lave prioritering af forebyggelse medfører årligt, at titusindvis af borgere må leve med svær sygdom eller dø. Danmark har som andre lande fejret store triumfer i kampen mod først infektionssygdomme og senere mod dårligt arbejdsmiljø og ulykker. Triumfer, der i al væsentlighed er høstet ved at prioritere ambitiøst indenfor forebyggelse, frem for behandling. Men når det gælder de sygdomme og dødsfald, der skyldes rygning, drikkeri, for lidt fysisk aktivitet og problematisk kost, så kan indsatsen, især fra offentlig side, kun betegnes som grotesk lille. Vi bruger hvis man tager udgangspunkt i de offentlige regnskaber i runde tal 1 kr. på forebyggelse af sygdom, hver gang vi bruger kr. på helbredelse, omsorg og kompensation for sygdom. Og det på trods af at netop rygning, drikkeri, manglende motion og forkert kost med flere længder i dag er de største sundhedsmæssige svøber. De slår mindst 50 gange så mange ihjel som trafikken og mange hundrede gange flere, end der omkommer ved arbejdsulykker. Debatoplægget argumenterer ikke for en ekstra forebyggelsesmillion her eller en kampagne der. I stedet prøver det at argumentere for en grundlæggende ændring i opfattelsen af forebyggelse. På mange måder er Danmark lige som i øvrigt andre rige samfund ganske handlingslammet over for effektivt at forebygge de moderne døds- og sygelighedsårsager. Vi ofrer frihedsrettigheder, milliarder af kroner og starter krige for at holde terror nede. Men vi gør til sammenligning næsten intet ved rygning, selv om dødsfaldene herfra alene i Danmark svarer til et 11. september-angreb hver tredje måned. Vi tillader flere og flere børn at være svært overvægtige eller helt ude af form, på trods af at det i dramatisk grad forringer deres livskvalitet og med stor sikkerhed vil skabe massive helbredsproblemer og lavere frihedsgrader senere. Vi accepterer, at drikkeri ikke bare skaber tusindvis af dødsfald men også talrige sociale tragedier. Debatoplægget argumenterer ikke for en ekstra forebyggelsesmillion her eller en kampagne der. I stedet prøver det at argumentere for en grundlæggende ændring i opfattelsen af forebyggelse. Der er brug for en ændring, der er mindst lige så vidtrækkende, som de ændringer, vi har gennemført inden for f.eks. trafiksikkerhed og arbejdsmiljø de sidste år. Her trak man tidligere på skulderen af stribevis af ulykker og dødsfald. Det gør man ikke længere og resultaterne er derefter. livsstilsbetragtningen er både faktuelt forkert, moralsk uacceptabel og politisk vildledende som grundlag for forebyggelsespolitikken. Det er oplæggets centrale påstand, at årsagen til den lave prioritering er, at vi opfatter rygning, drikkeri, overvægt og fysisk inaktivitet som livsstil og vel at mærke selvvalgt livsstil. Vil man gøre livet kort og sygt, har og bør man have - friheden hertil. Livsstils-

8 8 MM Civilisationens fire store dræbere Der er blandt forskere bred enighed om, at der findes fire store sundhedsudfordringer i den moderne civilisation: For meget og forkert sammensat Kost, Rygning, for meget Alkohol og manglende Motion. Tilsammen står disse såkaldte KRAM-faktorer bag i omegnen af 60 pct. af alle forebyggelige dødsfald. Til sammenligning udgør trafikulykker ca. 2 pct. af forebyggelige dødsfald. KRAM-faktorernes andel af forebyggelige dødsfald vil efter alt at dømme stige i fremtiden. KRAM-faktorer står også bag en betragtelig del af sygeligheden: Diabetes, demens, lungeproblemer ja selv problemer som fald og benbrud blandt ældre. Risikoadfærden er udbredt. Mellem to og tre ud af ti ryger dagligt én ud af ti er storryger. Tre ud af ti er fysisk inaktive. Yderligere fem ud af ti er så moderat aktive, at de ville have betydelige helbredsgevinster ud af at være mere aktive. Fire ud af ti er moderat til svært overvægtige knapt én ud af ti er svært overvægtig. En ud af ti har en stort alkoholforbrug ca. én ud af tyve er regulært afhængig. Kilder: WHO EUROPE (2005), Annex, table 5. Det er forudsat, at forhøjet blodtryk og kolesterol også henføres til KRAM faktorer. DANSK SYGEPLEJERÅD (2006), JUEL ET AL. (2006). Se også tillæg 1 til kapitel 1. betragtningen er det ideologiske grundlag, der gør det utilbørligt, at det offentlige gør mere end at informere om konsekvenserne af forskellig livsstil. Det er først, hvis man kan påvise farlige følger for uskyldige tredjeparter af passiv rygning, at rygeforbud kan komme på tale. Men livsstilsbetragtningen er både faktuelt forkert, moralsk uacceptabel og politisk vildledende som grundlag for forebyggelsespolitikken. Første indvending mod livsstilsbetragtningen er, at den er faktuelt forkert på en række måder. Den overser, at rygning og drikkeri er afhængighed, der netop er defineret ved, at den enkelte har svært ved at ændre adfærd, også selv om man brændende ønsker det. Praktisk taget ingen begynder at ryge som følge af en bevidst livsstilsbeslutning om at blive afhængige af nikotin. Næsten al rygning begynder som følge af et mere eller mindre alkoholpåvirket gruppepres fra andre unge, som man gerne vil overgå og hvis fællesskab man gerne vil være en del af. Livsstilsbetragtningen overser også, at vores bevægelses- og spisevaner i høj grad er skabt af ydre rammer. Hvordan er f.eks. vores byplanlægning eller transportsystemer bygget op, hvad koster mad og hvor let tilgængelig er den? Der er næppe nogen, der vil argumentere for, at den dramatiske vækst i overvægt skyldes, at flere ønsker at føre en fed livsstil. Størstedelen af vores liv også de mere eller mindre sunde vaner - er ikke udformet ud fra bevidste valg men er opstået som rutiner, der kan få vores hverdag til at fungere. En anden væsentlig del af vores vaner er formet af vores genetiske dispositioner: Nogle har let ved at blive afhængige eller elsker at slappe helt af, mens andre har et mindre modtageligt biokemisk setup i hjernen eller har en rastløs krop, der brænder masser af energi af. Igen et forhold som livsstilsbetragtningen er blind for. Når det gælder børn påviser debatoplægget, at forældres adfærd har forbløffende lille faktisk så godt som ingen effekt på deres børns sundhedsadfærd. Forældre og deres livsstil har i praksis umådeligt svært ved reelt at påvirke deres børns sundhedsadfærd; den påvirkes udover af gener formentlig mere af kammerater og af den bredere samfundsudvikling.

9 9 Den anden indvending mod livsstilstankegangen er, at den er moralsk uacceptabel af mindst tre grunde: Mennesker er forskellige. Der er simpelthen vid forskel på menneskers genetiske, kulturelle og sociale udgangspunkt for at håndtere de moderne fristelser og for at indlægge et rimeligt aktivitetsniveau i hverdagen. Livsstilstankegangen lægger op til diskrimination frem for at udvikle konkrete tiltag, der kan støtte forskellige mennesker på forskellig vis. De, der ikke kan finde ud af at leve sundt, er ifølge livsstilsbetragtningen nogle mindreværdige svæklinge, som selv er ude om deres tilstand, fordi de ikke kan tage sig sammen til at leve ordentligt. De har derfor ikke rigtigt krav på noget men er frit bytte for spot og mobning. Hvad overvægtige må stå model til i medierne, på arbejdspladser og i skolegården er ikke småting. Livsstilstankegangen begrænser vores frihed. Den foregøgler os, at vi har nogle valg. Men disse valg er i virkeligheden ofte illusoriske. Debatten burde handle om at skabe reelle valgmuligheder. Det bør være frit for borgerne, om de vil blive rygere men det skal være en reel og velovervejet valgmulighed, ikke resultatet af et tilfældigt gruppepres. Den tredje indvending mod livsstilstankegangen er, at den er politisk uanvendelig. Det fungerer som en ideologisk spændetrøje, der ikke tildeler forebyggelsespolitik nogen nævneværdige udviklingsmuligheder. Forebyggelse skal bestå i information og rådgivning og ikke andet. Mindst lige så vigtigt er, at livsstilstankegangen medfører en dramatisk undervurdering at de langsigtede muligheder i en forebyggelsespolitik. Det har taget over 30 år at nedbringe trafikdrabene med tre fjerdedele. Det tog 25 år at fjerne tre fjerdedele af hullerne i skolebørns tænder på trods af en samtidig vækst i slikforbruget. Andre samfundsændringer - kvindernes frigørelse eller fremvæksten af en retsstat - er også noget, der har taget mange år. Alle disse forandringer er sket takket være utallige tiltag, der langsomt har ændret grundlæggende regler, indretninger, normer og adfærd i samfundet. Ingen ændringer er sket, bare ved at det offentlige har informeret om konsekvenser af individuelle valg. Livsstilssygdomme bør omdøbes til civilisationssygdomme, fordi det er den moderne civilisation med dens effektive produktion og distribution af tobak, alkohol og mad og med den systematiske fjernelse af muskelbaseret arbejde - der i dag skaber de store sundhedsproblemer. Tænker man i lange tidsperspektiver, så vokser antallet af forebyggelsesvirkemidler og deres indbyrdes påvirkning gevaldigt. Det er især de strukturelle og fysiske virkemidler, som tager årtier om at virke. Endelig gør livsstilstankegangen det umuligt at gøre noget effektivt ved den sociale ulighed i sundhed, som alle er enige om er et centralt politisk problem. En kortuddannet mand lever i dag henvend syv år kortere end en højtuddannet og de færre år er desuden mod slutningen mere præget af sygdom. Denne forskel er i øvrigt i vækst. Og forskellen skyldes i tiltagende grad rygning og muligvis også øgede forskelle i fysisk aktivitet og kost. Men livsstilstankegangen lægger alene op til at betragte denne forskel som resultatet af personlige valg, som man så kan trække på skulderen af. I stedet, argumenterer dette debatoplæg for, bør der anlægges et civilisationsperspektiv. Livsstilssygdomme bør omdøbes til civilisationssygdomme, fordi det er den moderne civilisation med dens effektive produktion og distribution af tobak, alkohol og mad og med den systematiske fjernelse af muskelbaseret arbejde - der i dag skaber de store sundhedsproblemer. Den på andre måder ønskværdige modernisering stiller os over for ud-

10 10 fordringer, som vi grundlæggende ikke er skabt eller udviklet til at håndtere. Mennesker er dyr, som i dag lever i en zoologisk have, vi selv har bygget. Vi ender derfor uden at vi rigtigt ønsker det - i usunde vaner eller i hvad der måske mere retvisende kan kaldes for risikoadfærd. Løsningen er ikke at vende tilbage til oprindelige samfund med deres infektioner, afsavn, ulykker, nedslidning og vold men at begynde at gennemtænke ønskværdige civilisationsforandringer. Det lyder stort og umuligt at ændre en civilisation. Men vi gør det hele tiden. F.eks. forurener vores nuværende civilisation mindre, end den gjorde tidligere takket være årtiers markante investeringer og regulering på området. I dag har vi et retssamfund, hvor kun politiet må bruge magt. Tidligere var familier og klaner udgangspunktet for magten i samfundet. De stærkes ret rådede med et ekstremt højt voldsniveau til følge. Fra et forebyggelsesperspektiv er løsningen ikke at lave en forbudsstat, hvor fristelser og nydelse forfølges af statslige smagsdommere. Tværtimod er udfordringen at skabe en civilisation, hvor sundhedsmæssigt afgørende sider af vores adfærd ikke opstår som tilfældige og utilsigtede resultater af andres beslutninger og pres, og hvor vi gang på gang følger en adfærd, som vi efterfølgende fortryder. Udfordringen er at skabe et samfund, hvor den enkelte har reel frihed og mulighed for at træffe sunde valg. Det kan lade sig gøre i praksis. På andre områder har samfundet for længst indrettet sig, så vi arbejder fornuftigt rundt om vores besværlige menneskelige natur og samtidigt udnytter nogle af de muligheder, en moderne civilisation åbner. Tidligere var alderdom noget, man knapt kunne spare op til, bl.a. fordi der ikke fandtes finansielle virksomheder for almindelige mennesker. Få ville være i stand til at spare op, hvis pension var et livsstilsvalg, hvor man MM Bør det personlige ansvar ikke spille en afgørende rolle i forebyggelsen? At være kritisk overfor livsstilsbetragtningen er ikke det samme som at afskrive det personlige ansvar og overtage den gamle venstrefløjsideologi om at det er samfundets skyld. Dette oplæg forsøger tværtimod at afideologisere spørgsmålet om, hvad individet faktisk gør og kan gøre. En officiel forebyggelsespolitik bør baseres på realiteter og ikke som i dag på en fejlagtig ideologisk konstruktion som livsstilsbetragtningen. En fornyet forebyggelsespolitik forhindrer ingen i at argumentere over for sig selv og andre, at man hver især bør handle anderledes, end man gør i dag. Men man bør være klar over, at effekterne af individuel opmærksomhed ofte vil være små, og at dette først og fremmest at satse på den enkeltes egne handlemuligheder kan trække en række problematiske effekter med sig i form af stigmatisering og social ulighed. Det overordnede, langsigtede mål for en forebyggelsespolitik bør være at give individer reelle muligheder for at løfte et personligt ansvar, så deres liv og sundhed formes af dem selv og ikke af tilfældige omstændigheder fra gener til tankeløs byplanlægning. Et eksempel fra et andet politikområde kan illustrere denne tankegang: Det er i dag almindeligt accepteret at kræve af danskerne, at de skal udvise en bedre trafikkultur. For der er investeret store ressourcer og mange tanker i at gøre vejene overskuelige og sikre at køre på. Det har åbnet muligheder for den enkelte til i praksis at udvise hensyn, opføre sig ordentligt og dermed påvirke den samlede trafikafvikling. Derfor kan forsøg på at appellere til det personlige ansvar meget vel være en konstruktiv ide for at skabe endnu større trafiksikkerhed. Men tager man en tredjeverdens-storby med alt for mange biler til for små veje uden striber, trafiklys eller fortorve og med et inkompetent og korrupt politi, bør moralske opsange ikke være det virkemiddel, man først griber til eller endog hele grundlaget for at skabe en bedre færdselssikkerhed. Når det gælder den enkeltes mulighed for at styre sit - og sine børns - rygning, alkoholforbrug, kost og motion, er vi i metaforisk forstand langt tættere på trafikken i den tredje verdens storbyer, end vi er på det velordnede danske vejnet. Kilde:Huset Mandag Morgen

11 11 hver måned holder lidt igen, så der løbende bliver flere og flere penge tilbage på kontoen. Det ville kræve en overmenneskelig og gnieragtig selvdisciplin. Vi har heller ikke en statslig pensionspolitik, der består i at bruge en håndfuld millioner på at prædike nytten af en sparsommelig livsstil. I stedet vælger vi både demokratisk og individuelt at begrænse vores umiddelbare frihed til fordel for at betale skat til pension og for at blive automatisk trukket i løn til privat pensionsopsparing. Ved at begrænse vores umiddelbare frihed, får vi netop den langsigtede og vigtigere frihed, vi ønsker os. En række af disse valg; f.eks. hvordan samfundet indrettes fysisk, hvordan skattesystemet er indrettet osv., er og vil altid være kollektive beslutninger. Her er udfordringen at få et forebyggelsesperspektiv ind i disse beslutninger ligesom man i dag medtænker trafiksikkerhed, når man planlægger veje eller brandsikkerhed, når man designer bygninger. Vi ændrer hele tiden på vores civilisation. Spørgsmålet er alene at gøre det målrettet. Et første fokuspunkt for denne forandring bør være den sociale ulighed i sundhed. Den sociale ulighed i sundhed er ikke bare stor. Den er tilmed vokset i de seneste årtier på trods af den stadige udbygning af velfærdsordninger. Nogle af årsagerne til den sociale ulighed i sundhed er kendte. Rygning der er en afgørende og voksende kilde til social ulighed i sundhed. Også motion og kost spiller en rolle, især blandt mænd. Den første udfordring må være overhovedet at stoppe væksten i den sociale ulighed i sundhed. Livsstilstankegangen er ikke bare uegnet men modarbejder regulært, at vi kan nå dette første beskedne delmål. Derimod bør en systematisk, strukturelt orienteret indsats mod civilisationssygdommene være den bremse, der får standset væksten i den sociale ulighed i sundhed. Men social ulighed i sundhed er dog også mere end et spørgsmål om civilisationssygdomme. Det er social ulighed i sundhed, uanset hvilket samfundssystem eller tidsalder man lever i. Blandt andre sociale dyr som f.eks. aber genfinder man mønstret: livet er længere i toppen af hierarkiet end i bunden. Så der er ikke tale om en problem, der er lette snuptagsløsninger på. Udover civilisationssygdomme kender vi en lille håndfuld årsager til den sociale ulighed i sundhed, men vi er stadigt ret langt fra at udvikle effektive indsatser. En indfaldsvinkel, der kunne være lovende, er begrebet social stress. Det er et begreb, der går igen i flere forskellige teorier om den sociale ulighed i sundhed. Den grundlæggende pointe er, at mennesker bliver kronisk stressede af at befinde sig i bunden af et hierarki, hvor man føler sig underlegen og oplever at blive overhørt og kostet rundt med. Hvor kortvarig stress er et mærkbart og nyttigt fænomen, så gælder det ikke med konstant stress. Fordi den er konstant, vænner mange sig til situationen, selv om kroppen er konstant belastet. At være konstant stresset bidrager i sig selv til hjertekarsygdomme og diabetes og fremmer psykiske sygdomme. Som en anden vigtig effekt gør konstant stress ens tankegang og horisont mere kortsigtet. Der er ikke udviklet mange ideer til, hvordan man modvirker social stress. Det er f.eks. usikkert, om nogle af de kneb, der virker mod midlertidig stress, gør noget ved den sociale og mere kroniske stress. Man ved dog, at indsatser mod en af de allermest ubehagelige sider af hierarkier, nemlig mobning, faktisk virker. Den voksende opmærksomhed over for dårligt psykisk arbejdsmiljø kan måske også give nyttige erfaringer. Hvis man målrettet skal ændre en civilisation, gør man klogt i først at tage bestik af tre spørgsmål: civilisationens beboere: hvordan udfolder menneskets besværlige natur sig i en moderne verden? hvilke civilisationsændringer er allerede i gang+ Er der civilisatorisk medvind til nogle former for forebyggelse? - og endelig:

12 12 hvilke aktører i civilsamfund, på markedet og i den offentlige sektor har muligheder for at ændre civilisationen? En grundig forståelse af vores på en gang besværlige og tilpasningsdygtige natur bør selvsagt være en hjørnesten i forebyggelsen. Den anden hjørnesten er at få forebyggelse til at spille sammen med de store kulturelle og sociale udviklinger i samfundet. Mennesket er heldigvis ikke en blank tavle, som kan manipuleres eller tilpasses til hvad som helst. Mennesket har en natur eller biologi, som de fleste hver dag mærker er irriterende bøvlet, når det gælder om at leve sundt i en moderne civilisations mange fristelser. Men menneskets natur åbner også muligheder; f.eks. er der masser lyst og nydelse for mange i at være fysisk aktive, hvis man ellers har et spændende område at være aktiv i. Tilsvarende er vi ikke de samme mennesker hele livet igennem. Nogle gange er døre mere åbne og andre gange er de mere lukkede. Gravide er gode til at holde op til at ryge og til at tage rigeligt med kilo på. De fleste unge er medmindre de udsættes for store mængder af passiv underholdning naturligt fysisk aktive. Til gengæld er de særligt modtagelige for gruppepres i retning af at vise, at man tør sejle op mod voksensamfundets moralske pegefingre. Og mennesker, der flytter sammen, har mulighed for at planlægge, hvordan de vil leve deres liv, inden vaner og rutiner sætter sig alt for fast. En grundig forståelse af vores på en gang besværlige og tilpasningsdygtige natur bør selvsagt være en hjørnesten i forebyggelsen. Den anden hjørnesten er at få forebyggelse til at spille sammen med de store kulturelle og sociale udviklinger i samfundet. F.eks. har ældre i de seneste årtier fået et grundlæggende bedre og friere liv, hvor de tidligere arbejdere til helbredet sagde stop. Det åbner store muligheder for en lang række forebyggelsesstrategier for og med ældre. Tilsvarende sker der store ændringer på arbejdspladserne. Tidligere konfliktede medarbejderne for retten til at være fulde. I dag er mange spontant med på, at arbejdspladsen er en god ramme for at lave kollektive spilleregler for rygning og motion. Der findes altså et fundament for forandringer både i den menneskelige natur og i brede kulturforandringer i samfundet. Så er der spørgsmålet om hvilke aktører, der kan skabe forandringer. I dag bor forebyggelsespolitikken billedligt talt i et mindre værelse i en ghetto, der hedder sundhedssektoren. De få personer, der beskæftiger sig med forebyggelsespolitik, kommer stort set alle fra sundhedssektoren. Og de dele af civilsamfundet, der mener, at de laver forebyggelse, er alle tæt knyttet til sundhedsvæsnet. Hvis vi i løbet af nogle årtier for alvor skal skabe en sundere civilisation, skal der tænkes langt bredere. Der skal tænkes i et udbygget samarbejde med for det første civilsamfundet og for det andet med private virksomheder. For det tredje skal hele den moderne stats mange handlemuligheder tages i brug. Civilsamfundet, markedet og den offentlige sektor har hver især mulighed for at yde afgørende bidrag. Når det gælder forebyggelse er civilsamfundet i dag et centralt udviklingslaboratorium. Faktisk bruger foreninger i dag flere ressourcer, end den offentlige sektor gør, især hvis man medtæller de frivillige arbejdstimer på forebyggelse. Det er blandt foreninger og i uformelle sociale eller professionelle netværk, nye ideer dukker op og prøves af. Det gælder nye idrætsgrene, det gælder selvhjælpsgrupper og det gælder initiativer for sundere skolemad. Det er også civilsamfundet, der giver en platform for grupper, der hidtil er blevet anset som mindreværdige eller pinlige, hvis de var fysisk aktive eller krævede hjælp. Det gælder f.eks. handicappede. Endelig udgør civilsamfundet også en regulær interesse-

13 13 organisation for forebyggelse. Store samfundsforandringer sker ikke uden et konstant politisk pres, som f.eks. den miljøorganisationer stod og stadig står bag. Udfordringen for en offentlig forebyggelsespolitik er at få et mere dynamisk samarbejde etableret med civilsamfundet f.eks. om lokal, fysisk planlægning, der fremmer fysisk aktivitet eller om aktivering af de samfundsgrupper, der i dag lever usundest. Måltidskulturen i Danmark er et andet oplagt område for et øget civilt engagement. Der skal kunne tjenes en gedigen profit på at bidrage til et sundere samfund. Ser man på andre områder, hvor der har været succes med forebyggelse som f.eks. trafiksikkerhed og arbejdsmiljø, har markedet spillet en afgørende rolle. De private virksomheder eller markedet er den anden afgørende arena, vi har i forebyggelsespolitikken. Der skal kunne tjenes en gedigen profit på at bidrage til et sundere samfund. Ser man på andre områder, hvor der har været succes med forebyggelse som f.eks. trafiksikkerhed og arbejdsmiljø, har markedet spillet en afgørende rolle. Det er private virksomheder, som har udviklet alt fra mere sikre biler over detaljeret rådgivning om trafikplanlægning til beskyttelsesudstyr og mindre giftige kemiske stoffer. Der har endda været gevinster til virksomheder, som ligger de i lande, der først har stillet strammere krav og skabt mere krævende markeder. Allerede i dag findes der en motionsudstyr-industri. Samtidig udvikler fødevareindustrien sundere fødevarer. I nogle tilfælde har private virksomheder overtaget regulære forebyggelsesideer og tjener nu på at sørge for f.eks. frugtlevering til arbejdspladser. Dagligvarebranchen er også en vigtig del af markedsarenaen. I årtier har branchen udviklet det ene raffinerede redskab efter det andet til at udnytte forbrugernes impulsivitet frem for et mere overvejet forbrug. I dag ser vi de første tendenser til at branchen, måske især i udlandet, overvejer, hvordan butikker er indrettet. Kan man lave om på det nuværende butikslayout, hvor produkter, der spiller på afhængighed (alkohol og nikotin) eller særligt stærkt på impulskøb (slik og kager) er placeret lige ved kassen eller i særligt lettilgængelige kiosker ved indgangen? Dette layout er designet til at friste, når man går ind i butikken, og man får en ekstra chance, når man går ud. Forebyggelsespolitikken har også brug for en større medvirken af medicinalindustrien. Denne industri leverer allerede i dag stribevis af potente lægemidler mod bl.a. forløberne til hjertesygdom. Problemet er her, at der forekommer en regulær underbehandling af mange mennesker, der kunne have gavn af medicin. Danskernes forbrug af adskillige veldokumenterede lægemidler er ret lav sammenlignet med forbruget i udlandet. Industrien har også udviklet enkelte midler mod afhængighed, abstinenser m.v., men det er et godt spørgsmål, om ikke udviklingsindsatsen på dette område burde intensiveres dramatisk. Forebyggelsespolitisk er det utvivlsomt en god ide at satse langsigtet på at udvikle biokemiske fix mod nikotin- og alkoholafhængighed. Én mulighed er, at det offentlige (f.eks. på EU- eller WHO-plan) garanterer en stor efterspørgsel eller anden præmie i milliardklassen, hvis der udvikles tilstrækkeligt effektive lægemidler. Dagens forebyggelsesindsats har karakter af ultrablød styring, hvor man håber, at lokale initiativer bliver inspireret af ministerielle tanker og en støvregn af puljemidler.

14 14 Den tredje afgørende arena for fremtidens forebyggelse er den offentlige sektor, og vel at mærke hele den offentlige sektor. Mønstret i det sidste årtis forebyggelsespolitik er desværre at skrive velklingende oplæg og dernæst undlade at følge op. Et oplæg til en tværministeriel handlingsplan mod svær overvægt med 66 anbefalinger er et tankevækkende eksempel. Oplægget blev udgivet på officielt brevpapir og med ministerpressekonference men har aldrig siden været politisk behandlet. Den tværgående arbejdsgruppe er ophørt med at fungere, og der er højst delt lidt puljemidler ud til arbejdet med overvægtige børn. Der er ingen konkrete eller forpligtende mål, som der følges op på basis af den for tiden MM Hvilke tankegange har inspireret oplægget? Det er ambitionen med dette debatoplæg at bringe mange forskellige former for viden ind i debatten. Det er sket på to måder: 1) Vi betragter forebyggelse på tværs af videnskabelige discipliner og traditioner. Vi prøver at inddrage viden fra adfærdsgenetik, -biologi, -økonomi og fra mere traditionelle antropologiske, historiske og politiske analyser. Natur-, samfunds- og sundhedsvidenskab er altså med vilje blandet godt og grundigt sammen i oplægget. Hvis man vil forstå moderne menneskers adfærd med hensyn til kost, fysisk aktivitet, nikotin osv., må man både forstå menneskets natur (hvad er f.eks. vores fødesøgningsstrategier, vores oprindelige aktivitetsniveau eller vores måde at blive voksen?) og forstå, hvor forandret den moderne civilisation er i forhold til tidligere tiders samfund. Adfærdsbiologer og adfærdsgenetikere har i de senere årtier i stigende grad undersøgt og nuanceret forståelsen af både menneskers og dyrs adfærd. Adfærdsøkonomi er en relativt ny udvikling indenfor økonomi. Man er blevet mere skeptisk over for abstrakte, perfektionistiske forudsætninger om mennesket og dets beslutningsevne. Til gengæld prøver man at tage højde for faktuel viden fra andre discipliner som psykologi, hjerneforskning, biologi, kontrollerede eksperimenter m.v. for at blive klogere på, hvordan mennesker faktisk træffer beslutninger i konkrete situationer. 2) Vi betragter forebyggelse i et historisk helikopterperspektiv. Selv om menneskets natur i mange henseender er konstant, ændrer de samfund sig, som menneskene lever i. Set over længere tidsrum år - er ændringerne vidtrækkende og synlige. Derfor har vi trukket på analyser af og dokumentation for lange tendenser. Mad er blevet markant billigere og lettere tilgængelig, ældre har fået meget bedre råd og tid, antallet af muligheder for stillesiddende underholdning er eksploderet, den politiske debat om risiko har ændret sig, og der er vundet store sejre på andre forebyggelsesområder som f.eks. trafikulykker og infektionssygdomme. Det lange, overordnede perspektiv gør det muligt at se flere moralske, kulturelle, politiske og planlægningsmæssige muligheder for grundlæggende at ændre forebyggelsespolitikken. Ud over dette trækker oplægget selvsagt på den klassiske viden under forebyggelse, nemlig de mange befolkningsundersøgelser. Der er naturligvis nogle begrænsninger i et så overordnet perspektiv. Når man gaber over så meget, kan man let misforstå noget. Mange nuancer er skåret væk, og det er sjældent muligt at udlede helt konkrete politikker og indsatser. Kilde: Huset Mandag Morgen formelt gældende, overordnede folkesundhedsplan Sund hele livet fra Dagens forebyggelsesindsats har karakter af ultrablød styring, hvor man håber, at lokale initiativer bliver inspireret af ministerielle tanker og en støvregn af puljemidler. Hvis der skal nås forebyggelsesresultater, skal indsatsen være offensiv og vedholdende. Resultaterne kommer ikke af sig selv. At opnå fald i væsentlige dødsårsager tager årtier.

15 15 Der er talrige historiske erfaringer med succesrig forebyggelse. Indsatsen mod smitsomme sygdomme har fjernet 19 ud af 20 infektionsbetingede dødsfald. Antallet af trafikulykker er reduceret dramatisk, og det samme er antallet af huller i børns tænder. En gedigen forebyggelsessucces, som kommunernes skoletandpleje først og fremmest i høj grad står bag. Historiske analyser viser klart, at disse sundhedsgevinster ikke er kommet som passive gevinster i takt med, at samfundet er blevet rigere og mere velnæret. Der var rige og velnærede folk i 1700-tallet, men de levede alligevel umådeligt kort - også sammenlignet med dagens førtidspensionister. De historiske erfaringer med forebyggelse giver en række ganske entydige råd til fremtidens forebyggelse. Hvis der skal nås markante resultater, skal indsatsen være offensiv og vedholdende. At opnå fald i væsentlige dødsårsager tager årtier. Undervejs er der som regel brug for at udskifte og udbygge virkemidler. Civile organisationer spiller her en afgørende rolle for at presse på og udvikle nye ideer. Den offentlige indsats skal varetages i et velkvalificeret, professionelt miljø for at sikre den nødvendige læring. Og indsatsen skal være tværgående og strukturelt orienteret; information er langtfra nok. Nogle af samfundsmagtens tunge skyts med påbud, forbud, kvoter, skatter og afgifter skal tages i brug. Og endelig skal den offentlige indsats ske i et samspil med virksomheder, der udvikler alt fra tandbørster over hygiejnisk emballage til software, der simulere bilsammenstød. Kommunerne overtager med strukturreformen ansvaret for forebyggelse. Der er talt meget om, at kommunerne nu får økonomiske incitamenter til at lave mere forebyggelse, bl.a. fordi de skal betale for sygehusene. Oplægget påviser, at der igen er tale om, at forebyggelse er mere retorik end realitet. Langt det meste forebyggelse tager to-tre byrådsperioder, før den antydningsvis kan ses i sygdoms- og dødelighedsstatistikken. Kommunerne kan ikke lokkes økonomisk til at prioritere forebyggelse, medmindre der udtænkes orwellianske økonomiske virkemidler a la kommunale strafafgifter for andelen af rygere. Forebyggelse skal prioriteres, fordi det er politisk og moralsk rigtigt. Det er meget tænkeligt, at kommuner især hvis de begynder med indsatser for børn og unge, kan gøre forebyggelse til en kommunalpolitisk vindersag. Debatoplægget slutter med syv mere konkrete anbefalinger. Det er ikke anbefalinger om indholdet af en konkret forebyggelsespolitik men om en markant anderledes organisering og indretning af forebyggelsespolitikken. Det er anbefalinger, der som nævnt er udviklet udfra de historiske succeser for forebyggelse. 1. Der er brug for at lave et folkesundhedsprogram med indbyggede tommelskruer i form af forpligtende mål frem for vidtløftigheder. Målene, der skal følges op på hvert år, skal have en tidshorisont på 10 eller 15 år, så man realistisk kan opstille som mål, f.eks. at andelen af unge rygere skal halveres. Hvis man ikke når målene der også bør måles på kommunalt niveau så skal der iværksættes ekstra initiativer. Hvis vi ikke fokusere på sådanne måltal, som vi i årtier har fokuseret på antallet af dræbte i trafikken, så kommer vi næppe meget videre. 2. Der bør opbygges et stort og professionelt, slagkraftigt bureaukrati til at udvikle og fastholde en forebyggelsespolitik. Til det formål kunne man passende dele Sundhedsstyrelsen op i en Sundhedsstyrelse, der tager sig af forebyggelse og en Sygdomsstyrelse, der tager sig af det behandlende sundhedsvæsen. 3. Samfundet bør tage sit tunge skyts i brug i forebyggelsespolitikken. På nogle områder skal der tænkes i forbud, påbud og regler. Det kan være alt fra indretning af skolekantiner og eksamenskrav i gymnastik til begrænsninger i tilgængeligheden af tobak og alkohol. Endnu vigtigere er det at benytter afgifter, kvoter og andre typer af økonomiske virkemidler. Her er der brug for en betragtelig udvikling af styringsinstrumenterne, herunder af forslag der med dagens øjne virker temmelig futuristiske. Ét

16 16 forslag kunne være at indføre energikvoter, så alle, der sælger madvarer, skal have kvoter for varernes energiindhold. Der findes tilsvarende systemer for fiskeri og udledning af svovl. Hvis energikvoter uddeles gratis men i en begrænset mængde, vil prisen stige markant på højenergifødevarer som slik, traditionel sodavand og chips, mens lavenergifødevarer som f.eks. grøntsager eller kunstigt sødede produkter bliver markant billigere. 4. Der skal skabes langt mere grundlæggende viden om forebyggelse. Derfor er der brug for mere forskning i indsatser og i forståelse af vores adfærd. Den virkeligt effektive indsats mod infektionssygdommene kom først, da man havde en grundlæggende rigtig teori om infektion. Så længe man rodede rundt i tågede teorier om usund luft, Guds straf og åreladninger, døde folk i tusindvis. Civilisationssygdommene er mere komplicerede at forstå end infektionssygdomme. Nogle af vores nuværende ideer og teorier kan meget vel vise sig at være helt eller halvt forkerte. Ved vi f.eks. hvad der skaber vores måltidskultur eller hvordan gruppepres virker blandt unge og hvad ved vi om hvordan vi målrettet påvirker disse ting? 5. Det bør være en central politisk målsætning at skabe flere forretningsmuligheder inden for forebyggelse, sundere produkter og distribution. Det kan spænde fra at tilbyde medicinalindustrien seriøst mange penge som belønning, hvis den kan udvikle mere effektive midler mod f.eks. afhængighed, til den lille forretningsniche, som ideen om frugtspisning på arbejde har skabt. Der skal også tænkes i at regulere dele af erhvervslivet tættere af sundhedshensyn, end det sker i dag. F.eks. er hele indretningen af dagligvarehandlen nøje indrettet efter at spille på vores impulsivitet frem for på et rationelt forbrugsvalg. Det bør der kunne indgås brancheaftaler om at lave om på. Det tog også lang tid at få bilbranchen med på at tænke i sikkerhed, men i dag har mange bilfabrikker en god forretning ud af at lave biler, der er mere sikre end de offentlige krav. 6. Gør forebyggelse til en lokalpolitisk vindersag for kommunerne. Det vil også på kort sigt være stor folkelig opbakning til forebyggelse indenfor børn og unges kost og motion. Flere og mere aktivitetsindbydende parker og grønne arealer er også oplagte kommunale vindersager. Senere kan og skal ambitionsniveauet hæves, f.eks. med langt bedre tilbud til mennesker med misbrugsproblemer og en sundhedsmålrettet gennemtænkning af den fysiske planlægning. 7. Endelig bør det offentlige både lokalt og centralt satse på at opbygge et tættere samarbejde med civilsamfundet om at skabe et sundere samfund. Civilsamfundet bør inddrages mere i de utallige, især lokale beslutninger, der påvirker de ydre rammer, vi lever under i hverdagen. Det er også oplagt at invitere civilsamfundet til at byde på opgaver som f.eks. at øge den fysiske aktivitet blandt ledige, førtidspensionister eller fysisk inaktive ældre.

17 17 Kapitel 1 Farvel til livsstilstankegangen Den forebyggelsespolitik, vi fører i Danmark hviler på et begreb om livsstil. Nogle alt for mange har en usund livsstil. De ryger, drikker, spiser sig tykke og glemmer at røre sig. Derfor dør de tidligt, og inden de dør har de lidt af livsstilssygdomme og kostet sundhedsvæsnet store summer. Kernen i livsstilsbegrebet er, at sundhed er selvvalgt. Tankegangen kan koges ned til seks sammenhængende principper: 1. Sygdom og død er resultatet af individuel adfærd. 2. Individuel adfærd er resultater af individuelle valg. 3. Valg er styret af den viden, som individet har om konsekvenserne af de foreliggende valgmuligheder. 4. Det er en offentlig opgave at sørge for, at borgerne informeres om konsekvenserne af usunde valg. 5. Derudover kan det offentlige ikke gøre andet uden at gribe utilbørligt ind i privatlivet og individets frie valg. 6. Til gengæld er det den enkeltes ansvar at gøre, hvad der er muligt for at undgå at ligge fællesskabet unødigt til byrde. De flest er parate til at gøre visse undtagelser fra den rene lære. F.eks. kan indgreb i friheden begrundes med negative konsekvenser for andre de senere års lovgivning mod passiv rygning er et eksempel. Samtidig er der almindelig enighed om, at (de umyndige) børn ikke kan have samme friheder som andre, da de ikke er i stand til at træffe informerede valg. Her er det i stedet forældrene, der vælger på deres børns vegne, navnlig ved at gå foran med godt eksempel. Tvangsforanstaltninger over for misbrugere og psykisk udviklingshæmmede drøftes også. Men bortset fra disse hele og halve undtagelser er livsstilstankegangen tilsyneladende det eneste grundlag, vi kan enes om, når vi skal føre forebyggelsespolitik. MM Forebyggelse udfra livsstilsbetragtningen Offentlig information Individuel viden Individuelle valg Individuelle adfærd Sundhed eller sygdom Figur 1.1. Livsstilsbetragtningen er den dominerende tankegang bag den danske forebyggelsespolitik. Den acceptable offentlige politik består i at informere. Mere direkte påvirkning af valg og adfærd opfattes som problematiske indgreb i borgernes frihed. Det er kun når uskyldige tredjeparter rammes f.eks af passiv rygning at livsstilstankegangen forlades. Kilde: Huset Mandag Morgen

18 18 Idéen om, at det er individet selv, der træffer de grundlæggende valg, har stærke og på mange måder konstruktive traditioner. Vægten på individets valg og princippet om at påtage sig ansvaret for sine handlinger er f.eks. et uundværligt princip i retsvæsnet. Det at individet er berettiget og klogt nok til at træffe valg ligger også som grundprincip i demokratiet, og det har medvirket til at fjerne undertrykkende traditioner over for kvinder og unge. De blev tidligere anset som ude af stand til at træffe tilstrækkeligt fornuftige beslutninger om hvem, der skulle regere landet, eller hvem de skulle giftes med. Man kan naturligvis heller ikke frakende livsstilsbetragtningen enhver berettigelse, når det gælder sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. Livsstilstankegangen har faktisk fået mange til at gøre noget mere selv. F.eks. har mange reageret konstruktivt på information om farligheden af rygning, fysisk inaktivitet og vigtigheden af spise grønt. Men livsstilstankegangen har haft sin tid. I dag må vi konstatere, at den er faktuelt forkert som grundlag for at forstå, hvorfor folk lever mere eller mindre sundt; moralsk uacceptabel og politisk vildledende som grundlag for samfundets indsats imod de store sundhedsrisici. I stedet vil vi i dette debatoplæg argumentere for, at livsstilssygdomme mere konstruktivt og moralsk forsvarligt kan betragtes som civilisationssygdomme. Sygdomme der er skabt af, at vi lever i en grundlæggende anden verden, end den vi blev tilpasset til i de første par hundrede tusinde år af menneskehedens historie. Den nuværende verden, civilisationen, har vi skabt blandt andet for at undgå sygdom og sult og for at leve andre behov ud, der er kommet til efterhånden. Hvorfor er livsstilstankegangen faktuelt forkert? I indledningen til dette kapitel beskrev vi livsstilstankegangen med seks sammenhængende præmisser. De tre første lød: 1. Sygdom og død er resultatet af individuel adfærd. 2. Individuel adfærd er resultater af individuelle valg. 3. Valg er styret af den viden, som individet har om konsekvenserne af de foreliggende valgmuligheder. Vi vil tværtimod hævde følgende: 1. Sundhed og især sygdom er resultater af forhold mennesker er fælles om. 2. Den enkeltes adfærd er kun undtagelsesvist resultatet af en egentlig viljesakt. 3. Viden om langsigtede sundhedskonsekvenser styrer normalt ikke ret meget. I de følgende tre afsnit vil vi begrunde og dokumentere de tre teser nærmere og dermed vise, at livsstilstankegangen er faktuelt forkert. Det risikable fællesskab De forhold, der bestemmer vores sundhed og sygdom, er først og fremmest resultatet af noget, som mennesker er fælles om som mennesker, som samfundsmedlemmer og som medlemmer af bestemte grupper i samfundet. Ser man nærmere efter, er det desuden svært at komme uden om, at de individuelle livsstilsvalg i væsentligt omfang er styret af noget andet end individuelle valg. De styres snarere af, hvad man kan kalde de tre store fællesskaber, vi alle indgår i. 1) Vores fælles natur; vi er alle mennesker med en fælles biologi. 2) Samfundsfællesskabet; vi er alle medlem-

19 19 mer af et samfund, der sætter rammer og belønner os. 3) De nære fællesskaber med familie, naboer, venner og kolleger. Vores fælles natur: Tager vi det første først, så har mennesket levet mindst 99% af sin udviklingshistorie under radikalt anderledes omstændigheder end det moderne samfund. Vi er tilpasset et samfund med jævnlig mangel på føde og med et enormt fysisk arbejde, der let svarer til en daglig gåtur på næsten 30 km. Vi er også tilpasset et samfund med relativt få andre mennesker, som vi kan samarbejde og konflikte med. I menneskets lange udviklingshistorie overlevede dels de, der evnede at skaffe sig ekstra mad - gerne med masser energi - dels de, som var bedre til at holde hus med deres energiforbrug. Fedt på sidebenene var en god forsikring mod sygdom og dårlige tider, et hvil genvandt kræfter og sparede energi osv. Vi er derfor indstillet til at spise og spise rigeligt, når muligheden byder sig. Og hvornår gør den ikke det i det moderne samfund med dets chipsposer, marsbarer, solide tærter, flødeis og halvliters colaer? Vi leder samtidig ubevidst konstant efter muligheder for at spare skridt og bevægelser og dermed spare på energien. Denne proces er nu nået så langt, at vi målt i skridt har skåret pct. af vores bevægelse væk. En pæn del af de nyeste huse i dag sælges med fjernstyrede stikkontakter. Så der arbejdes hårdt på at få bragt antallet af nødvendige skridt yderligere ned. Disse biologiske træk er i øvrigt ikke noget, mennesker er alene om. Vores kæledyr eller laboratoriedyr gør nøjagtigt det samme som vi, hvis de ellers får mulighed for at spise sig tykke, slappe af, drikke sig fulde eller blive afhængige af nikotin eller kokain. Selv når vores forfædre af og til stødte ind i en moderne risiko (rygning, alkohol og en del narkotiske stoffer er som bekendt opfundet af præmoderne jæger-samlere), var den så besværlig at udleve, at den aldrig kunne blive et sundhedsproblem. I dag er det klart, at disse risici er særligt dramatiske, når de kommer pludseligt til uforberedte mennesker. Når fattige mennesker fra den tredje verden pludseligt befinder sig i moderne, rige samfund som USA eller Nordeuropa, stiger deres forekomst af civilisationssygdomme markant. Samfundsfællesskabet: De sidste eksempler peger allerede på samfundsfællesskabets betydning for vores sygdom og død. Men det er næppe muligt at udskille de faktorer bag sygelighed og tidlig død, der har deres rod i det særlige samfund, vi lever i. I stedet kan man se på de mere systematiske forskelle i sygelighed og død mellem forskellige samfund. Som bekendt er der betydelige forskelle mellem U- og I lande og mellem lande i Europa og Asien, også selvom sidstnævnte er på nogenlunde samme økonomiske udviklingstrin. Der er imidlertid også væsentlige forskelle mellem samfund, der ligner hinanden forholdsvist meget som f.eks. de nordiske. Forskellene fortæller, at en væsentlig del af sygeligheden må være samfundsskabt, men de fortæller naturligvis ikke, hvor stor den samfundsskabte andel af forskellene er. Alligevel vil vi ikke undlade at pege på en særligt vigtig samfundsfaktor, nemlig betydningen af sociale statusforskelle. Mennesker med lav status er mere syge end andre i alle kendte samfund. Det gælder uanset deres køn, alder og etniske tilhørsforhold, uanset om de har samme adgang til sundhedsvæsnet eller ej, uanset om de lever i et kulturelt homogent samfund eller ét, der er spækket med etniske modsætninger, uanset om de er regeret af socialister, liberalister eller noget helt tredje og uanset samfundets generelle økonomiske niveau.

20 20 Gruppefælleskaberne, vi indgår i, er afgørende for vores risikoadfærd. Det skyldes, at adfærden er kædet tæt sammen med vores behov for anerkendelse og status i grupper. Adgang til og status i en gruppe er et grundlæggende menneskeligt behov, der er stærkere end vores bevidsthed om problematiske konsekvenser for helbredet i en fjern fremtid. Behovet for tilhørsforhold skyldes muligvis, at det kan være forbundet med umiddelbar fare at være placeret uden for eller i udkanten af gruppen SAPOLSKY (2004). Det er tydeligt, at unge begynder at ryge, fordi deres venner ryger, og fordi det er sejt og forbudt. Rygning er et signal om styrke og uafhængighed, der i mange kredse giver status. Rygning kan også være en nødvendig adgangsbillet til det fællesskab, man gerne vil være en del af. Det er velkendt, at også voksne kan have svært at komme alkoholfri gennem en god middag eller for den sags skyld slankere gennem julen. Ud over disse let identificerbare sammenhænge er gruppefænomenet også tilstede i alle mulige små dagligdags situationer, hvor familie og venner giver hinanden små gaver og belønninger og hygger sig, eller hvor man demonstrerer sin sociale indstilling over for kolleger, naboer eller medlemmerne i frimærkeklubben. Overalt er der fedt og sukker med spillet, ofte også alkohol og tobak. Samtidig hygger man sig almindeligvis siddende. Man slapper af. Vi vælger mindre, end vi selv tror Den enkeltes adfærd er kun undtagelsesvist resultatet af en egentlig viljesakt. Livsstilsbegrebet afspejler en urealistisk opfattelse af, hvordan vores adfærd formes med hensyn til spisning, bevægelsesmønstre osv. For det første har vi hver især nogle genetiske dispositioner, der betyder noget for, hvor sultne vi er, hvor meget lyst og ulyst, vi føler ved bevægelse, hvor let vi har ved at udsætte vores behov, hvor let vi har ved at udvikle fysisk afhængighed osv. Nogle af os slæber rundt på en kombination af gener, der ikke efterlader ret meget spillerum til det frie valg. For nogle er den sunde livsstil en livslang kamp imod det, deres krop forlanger af dem (vi vender tilbage til dette problem nedenfor). For det andet har vi en fortravlet hjerne, der prøver at prioritere, hvad den skal tænke nærmere over. En stor del af vores aktivitet består af vaner, der har vist sig at fungere i hverdagen, men som ikke har været nøje overvejet eller indpasset i en eller anden selvdesignet livsstil. Når vanen først er etableret, fungerer den langt under vores bevidstheds radar. Vi MM Der er flere civilisationssygdomme Civilisationen har ikke kun bragt rigeligt med mad og billig tobak og alkohol. Den har også medført fænomener som anonymitet, enorme forskelle i social status, uklare hierarkier og forventninger, bogstaver og læsning, meget høj hygiejnisk standard, kunstig belysning, mindre søvn, penge og gratis salt. Som civilisationssygdommene er det fænomener, vi er biologisk uforberedte på, men det er langtfra klart, hvilke konsekvenser de har - om nogen. Én teori om væksten i allergi er, at vi er biologisk indrettet på at leve i en verden med masser af snavs og mikrober. Når vi så i den moderne civilisation konstant går og vasker os og især vores børn og gør rent i vores boliger, så får immunforsvaret ikke den stimulering, det forventer og begynder derfor at fejle. Måske er nærsynethed også en civilisationssygdom, der opståer, fordi vi begynder at læse, før øjet er færdigudvokset. I den mere alvorlige ende tyder meget på, at nervøse lidelser er i vækst i moderne samfund. Årsagerne til disse ændringer er dårligt forstået. I en vis forstand kan fænomener som DAMP opfattes som civilisationssygdomme. Børn med korte opmærksomhedsspænd for abstrakte tanker har formentlig altid eksisteret, men tidligere har det ikke givet nævneværdige problemer, fordi man ikke forlangte, at børn skulle sidde stille i timevis og beskæftige sig med abstrakte emner. Men sammenlignet med de fire store KRAM-faktorer er de ovennævnte civilisationssygdomme langt mindre om overhovedet - dødelige. Kilde: NESSE ET AL. (1995) og GRAY (2002)