MOD. Income and assets Indtægt og formue. Purpose of this form Formål med denne blanket. Your partner Deres partner

Transkript

1 Income and assets Indtægt og formue MOD IA Purpose of this form Formål med denne blanket This form is part of your claim for an Australian payment. Denne blanket udgør del af Deres ansøgning om en australsk pension. r partner Deres partner For more information Få flere oplysninger What else you will need to provide Andre oplysninger eller dokumentation The Australian Government Department of Human Services recognises both opposite-sex and samesex relationships. This includes de facto relationships and relationships registered under Australian state or territory law. must answer all questions and provide all requested information about your partner, even if your partner has never been to Australia or is not claiming or receiving an Australian pension. Det australske Department of Human Services anerkender parforhold mellem personer af samme eller modsat køn. Dette omfatter såvel uregistrerede parforhold som parforhold registreret under australsk lovgivning. De skal besvare alle spørgsmål og give alle nødvendige oplysninger om Deres partner, også selvom Deres partner aldrig har været i Australien eller ikke ansøger om eller modtager en australsk pension. can call the Department of Human Services in Australia direct (free of charge) on (between 0800 and 1700 hours Australian Eastern Standard time, Monday to Friday). This service may not be available from all locations in Denmark. If this service is not available call the Department of Human Services on may reverse charges through your local operator if they provide this service. If you call outside these hours you can leave a message and we will return your call. Please leave your name, your Centrelink Reference Number (CRN) and your phone number (including country and area code). Information online If you would like further information on Centrelink services and payments, you can go to our website Ring direkte til Department of Human Services (gratiskald) på (mellem 0800 og 1700 australsk tid, mandag til fredag). Det er muligt, at gratiskald ikke kan foretages fra alle områder i Danmark. Hvis De ikke kan benytte Dem af denne service, kan De ringe til Department of Human Services på De kan bede Deres lokale telefonselskab om at lade opkaldet betale af modtageren, hvis de tilbyder denne mulighed. Hvis De ringer udenfor normal ekspeditionstid, kan De indtale en besked og vi vil kontakte Dem. Deres kontaktoplysninger bør indeholde Deres navn, Deres australske Centrelink journalnummer (CRN) og et telefonnummer (med landekode og områdenummer). Online oplysninger Hvis De ønsker yderligere oplysninger om Centrelinks serviceydelser og pensioner, kan De læse mere på vores hjemmeside The Department of Human Services may not be able to pay you until you provide this form and the documents requested. Please provide documents relating to your, and your partner s investments and/or income, as requested in this form (e.g. investment certificates/share certificates). Department of Human Services vil muligvis ikke kunne foretage udbetaling til Dem, før De har indgivet denne blanket og de ønskede dokumenter. De bedes vedlægge dokumenter vedrørende Deres (eller Deres partners) investeringer og/eller indtægter som anvist på denne blanket (f.eks. investeringscertifikater/aktiecertifikater). 1 of 32

2 Filling in this form Udfyldelse af blanketten Returning your form(s) Indgivelse af ansøgning Please use black or blue pen. Mark boxes like this with a tick or. Where you see a box like this Go to 5 skip to the question number shown. do not need to answer the questions in between. Brug en sort eller blå kuglepen. Marker afkrydsningsfelter med eller. Hvis De ser et afkrydsningsfelt, som siger Gå til 5, skal De gå ned til det angivne spørgsmål. De skal ikke besvare de mellemliggende spørgsmål. Take your completed Income and assets form (Mod (IA)), Claim for Australian pension form (PART 2) and any supporting documentation to your local Danish Municipal office. r Danish Municipal office will stamp PART 2, and copy original documents and return them to you. The claim forms do not need to be copied. If you do copy the claim form, please ensure you keep the copy, not the original. The Danish Municipal office will forward PART 2, Mod (IA) and any supporting documentation to Pensionsstyrelsen for processing and mailing to the Department of Human Services, International Services in Australia. If you later wish to contact Pensionsstyrelsen in Denmark their telephone number is OR Post PART 2, Mod (IA) and any supporting documentation to: Department of Human Services International Services GPO Box 273 Hobart TAS 7001 AUSTRALIA If you send original documents the Department of Human Services, International Services will copy these and return the original documents to you. If you need advice call the Department of Human Services, International Services direct (free of charge) on (between 0800 and 1700 hours Australian Eastern Standard time, Monday to Friday). This service may not be available from all locations in Denmark. If this service is not available call the Department of Human Services on may reverse charges through your local operator if they provide this service. If you call outside these hours you can leave a message and we will return your call. 2 of 32

3 Indgivelse af ansøgning Indgiv Deres udfyldte blanketter Indtægt og Formue (Mod (IA)), Ansøgning om australsk pension (SEKTION 2) samt eventuelle bilag til Deres lokale kommunekontor i Danmark. Det danske kommunekontor vil stemple SEKTION 2 og tage kopier af originale dokumenter og give dem tilbage til Dem. De behøver ikke kopiere ansøgningsblanketterne, men hvis De kopierer dem, skal De sørge for at beholde kopien og ikke originalen. Det danske kommunekontor sender SEKTION 2, Mod (IA) og eventuelle bilag til Pensionsstyrelsen, som vil behandle ansøgningen og sende den til Department of Human Services, International Services i Australien. Hvis De senere ønsker at kontakte Pensionsstyrelsen I Danmark, kan dette ske på ELLER Send SEKTION 2, Mod (IA) samt eventuelle bilag til: Department of Human Services International Services GPO Box 273 Hobart TAS 7001 AUSTRALIEN Hvis De fremsender originaldokumenter, vil Department of Human Services, International Services kopiere disse og returnere originalerne til Dem. De kan få råd og vejledning ved at ringe direkte til Department of Human Services, International Services (gratiskald) på (mellem 0800 og 1700 australsk tid, mandag til fredag). Det er muligt, at gratiskald ikke kan foretages fra alle områder i Danmark. Hvis De ikke kan benytte Dem af denne service, kan De ringe til Department of Human Services på De kan bede Deres lokale telefonselskab om at lade opkaldet betale af modtageren, hvis de tilbyder denne mulighed. Hvis De ringer udenfor normal ekspeditionstid, kan De indtale en besked og vi vil kontakte Dem. 3 of 32

4 Personal details Personlige oplysninger 1 r name Deres navn Mr Mrs Hr. Fru First surname Efternavn Mother s maiden name Moders pigenavn Given name(s) Fornavne Miss Frk Ms Fr Other Andet 7 Please read this before answering the following questions. Læs her før De besvarer de følgende spørgsmål. 8 If you are CURRENTLY in a relationship, we require your partner s details to assess your entitlement. Hvis De FOR TIDEN er i et parforhold, skal vi have oplysninger om Deres partner for at vurdere Deres ansøgning om pension. Is your partner also claiming an Australian pension? Ansøger Deres partner også om australsk pension? must still answer all the questions about them. Alle spørgsmål om Deres partner skal besvares, selvom De svarer. 2 r sex Køn Male Mand Female Kvinde 9 Is your partner using this form or a separate form for a claim or to provide their details? Anvender Deres partner denne blanket eller en separat blanket til at ansøge om pension eller give deres oplysninger? This form Denne blanket Separate form Separat blanket 3 r date of birth Fødselsdato 4 r Centrelink Reference Number (if known) Deres journalnummer (hvis oplyst) 10 r partner s name Deres partners navn Mr Mrs Hr. Fru First surname Efternavn Miss Frk Ms Fr Other Andet 5 6 r contact phone number Telefonnummer, som De kan kontaktes på It is important that you include the complete number (including country and area codes) as we may need to contact you on this number. Det er vigtigt at angive hele telefonnummeret (med landekode og områdenummer) i tilfælde af, at vi skal kontakte Dem på nummeret. Country ( ) ( ) Land Områdenummer Do you have a partner (married, registered partner, or de facto of the opposite-sex or same-sex)? Er De i et parforhold (gift eller med registreret eller uregistreret partner af modsat eller samme køn)? Go to 14 Gå til 14 Area code Mother s maiden name Moders pigenavn Given name(s) Fornavne 11 r partner s sex Deres partners køn Male Mand Female Kvinde CLK0Mod(iA)DK of 32

5 12 r partner s date of birth Deres partners fødselsdato Do you give your partner permission to make enquiries on your behalf with the Department of Human Services? Har Deres partner tilladelse til at foretage forespørgsler hos Department of Human Services på Deres vegne? can change this authority at any time. Denne tilladelse kan ændres til enhver tid. Earnings Arbejdsindtægter Do you (and/or your partner) CURRENTLY receive any income from work? Har De (og/eller Deres partner) PÅ NUVÆRENDE TIDSPUNKT nogen arbejdsindtægter? Go to 16 Gå til 16 Give details in the next column Angiv detaljerne i næste kolonne AND OG Please attach a copy of your most recent payslip(s). De bedes vedlægge en kopi af Deres sidste lønseddel/lønsedler Name of employer Arbejdsgivers navn Address Adresse Country Land Job description Arbejdsbeskrivelse Workplace (if different from your employer s address) Arbejdsplads (hvis det ikke er på arbejdsgiverens adresse) Who works for this employer? Hvem arbejder for denne arbejdsgiver? r partner Deres partner Type of work/arbejdets art Full-time Fuldtid Part-time Deltid How many hours do you work? Hvor mange timer arbejder De? Amount earned before tax and other deductions Arbejdsindtægt før skat og andre fradrag per week om ugen Amount earned annually including all bonuses and additional payments, before tax and other deductions Arbejdsindtægt pr. år inklusive alle bonusbeløb og andre beløb, før skat og andre fradrag per year om året per week om ugen Do you plan to stop working soon? Har De planer om snart at holde op med at arbejde? Date you plan to stop working Dato for arbejdets ophør 5 of 32

6 14 2 Name of employer Arbejdsgivers navn Address Adresse 15 Do you (and/or your partner) receive a fringe benefit provided by this employer? Modtager De (og/eller Deres partner) nogen frynsegoder fra denne arbejdsgiver? Fringe benefit means a benefit you receive as part of your earned income but not as a wage or salary (e.g. use of a car as part of a salary package). Frynsegode vil sige en ydelse, som De modtager som en del af Deres arbejdsindtægt men ikke i form af løn eller gage (f.eks. brug af bil som en del af lønpakken). Country Land Job description Arbejdsbeskrivelse Workplace (if different from your employer s address) Arbejdsplads (hvis det ikke er på arbejdsgiverens adresse) Please attach documents which indicate the type of fringe benefit and its value. De bedes vedlægge kopi af dokumenter, der angiver typen af frynsegode og værdien heraf. Who works for this employer? Hvem arbejder for denne arbejdsgiver? r partner Deres partner Type of work/arbejdets art Full-time Fuldtid Part-time Deltid How many hours do you work? Hvor mange timer arbejder De? per week om ugen Amount earned before tax and other deductions Arbejdsindtægt før skat og andre fradrag per week om ugen Amount earned annually including all bonuses and additional payments, before tax and other deductions Arbejdsindtægt pr. år inklusive alle bonusbeløb og andre beløb, før skat og andre fradrag per year om året Do you plan to stop working soon? Har De planer om snart at holde op med at arbejde? Date you plan to stop working Dato for arbejdets ophør If you (and/or your partner) work for more than 2 employers, attach a separate sheet with details. Hvis De (og/eller Deres partner) arbejder for mere end 2 arbejdsgivere, skal De vedlægge et separat ark med yderligere oplysninger. 6 of 32

7 16 Please read this before answering the following questions. Læs her før De besvarer de følgende spørgsmål. If you are claiming an Age Pension, you do NOT need to answer questions 17 to 19. Go to 20 If you are claiming a different payment. Hvis De ansøger om folkepension, skal De IKKE besvare spørgsmål Gå til 20 Hvis De ansøger om anden pension Name of employer Arbejdsgivers navn Address Adresse 17 In the last 12 months, have you (and/or your partner) stopped working for any employers (including self-employment)? Har De (og/eller Deres partner) ophørt med at arbejde for en arbejdsgiver inden for de sidste 12 måneder (herunder selvstændig virksomhed)? Go to 20 Gå til 20 Give details below Giv nærmere oplysninger herunder AND OG Country Land Who stopped this work? Hvem ophørte med at arbejde? Date last worked Sidste arbejdsdag r partner Deres partner Date last paid Sidste lønningsdag Please attach details which confirm you have stopped working for an employer (e.g. letter from employer). Vedlæg venligst oplysninger, der bekræfter, at De er ophørt med at arbejde for en arbejdsgiver (f.eks. brev fra arbejdsgiver). If you (and your partner) stopped work with more than 2 employers, attach a separate sheet with details. Hvis De (og/eller Deres partner) ophørte med at arbejde for mere end 2 arbejdsgivere, skal De vedlægge et separat ark med yderligere oplysninger. 1 Name of employer Arbejdsgivers navn Address Adresse Country Land Who stopped this work? Hvem ophørte med at arbejde? Date last worked Sidste arbejdsdag r partner Deres partner Date last paid Sidste lønningsdag Have you (and/or your partner) received any redundancy payments since 20 September 2006? Har De (og/eller Deres partner) modtaget nogen fratrædelsesgodtgørelse efter 20. september 2006? Please attach details which confirm the redundancy payment (e.g. letter from employer). Vedlæg venligst oplysninger som bevis for fratrædelsesgodtgørelsen (f.eks. brev fra arbejdsgiver). Have you (and/or your partner) received any leave entitlement payments? Har De (og/eller Deres partner) modtaget nogen feriegodtgørelse? Please attach details which confirm the leave entitlement payments (e.g. letter from employer). Vedlæg venligst oplysninger som bevis for feriegodtgørelsen (f.eks. brev fra arbejdsgiver). 7 of 32

8 Household contents Indbo 20 Please read this before answering the following question. Læs her før De besvarer de følgende spørgsmål. Market value is what you would get if you sold your household contents and personal effects. It is not the replacement or insured value. Household contents include: all normal furniture such as soft furnishings (e.g. curtains) electrical appliances (other than fixtures such as stoves and built-in items) antiques and works of art. Personal effects include: jewellery for personal use hobby collections (e.g. stamps, coins). Markedsværdi er, hvad De ville få, hvis De solgte Deres indbo og personlige ejendele. Det er ikke erstatningseller forsikringsværdien. Indbo omfatter bl.a.: møbler, herunder anden indbo (som f.eks. gardiner) elektrisk udstyr (udover hårde hvidevarer, såsom komfur og indbygget inventar) antikviteter og kunstværker. Personlige ejendele omfatter bl.a.: smykker til personligt brug hobbysamlinger (f.eks. frimærker, mønter). What is your estimate of the net market value of your (and your partner s) normal household contents and personal effects? Hvad mener De er nettomarkedsværdien af Deres (og Deres partners) normale indbo og personlige ejendele? Amount Beløb Life insurance policies Livsforsikringspolicer 21 Do you (and/or your partner) have any life insurance policies that can be cashed in? Har De (og/eller Deres partner) nogen livsforsikringspolicer, der kan indløses? Do NOT include details of life office or friendly society insurance bonds in this question. will be asked about these in a later question. Der skal IKKE gives oplysninger om rateforsikringsordninger udtaget gennem et livsforsikringsselskab eller gensidig hjælpekasse under dette punkt. De vil blive bedt om disse oplysninger senere. 1 Give details below Giv nærmere oplysninger herunder AND OG Please attach the policy document and the latest statement for each policy listed below. Vedlæg venligst police og sidste opgørelse for hver af nedenstående policer. Name of insurance company Forsikringsselskabets navn Policy number Policenummer 2 Surrender value Genkøbsværdi Owned by: Policens ejer: Name of insurance company Forsikringsselskabets navn r partner Deres partner Policy number Policenummer Surrender value Genkøbsværdi Owned by: Policens ejer: r partner Deres partner 8 of 32

9 21 3 Name of insurance company Forsikringsselskabets navn 22 1 Make Mærke Model Model Policy number Policenummer Surrender value Genkøbsværdi Year Årgang Market value Markedsværdi Vehicles Køretøjer 22 4 If you require more space, attach a separate sheet with details. Hvis De har brug for mere plads, bedes De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. Do you (and/or your partner) own any motor vehicles, boats, caravans or trailers? Ejer De (og/eller Deres partner) nogen motorkøretøjer, både, campingvogne eller trailere? Do NOT include a vehicle, boat, caravan or trailer in which you live. De skal IKKE inkludere bil, båd, campingvogn eller husvogn, hvis dette udgør Deres bolig. Owned by: Policens ejer: Name of insurance company Forsikringsselskabets navn Policy number Policenummer Surrender value Genkøbsværdi Owned by: Policens ejer: Give details in the next column Angiv detaljerne i næste kolonne r partner Deres partner r partner Deres partner Amount owing Restgæld 2 Make Mærke Year Årgang Amount owing Restgæld 3 Make Mærke Year Årgang Amount owing Restgæld Model Model Market value Markedsværdi Model Model Market value Markedsværdi If you require more space, attach a separate sheet with details. Hvis De har brug for mere plads, bedes De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. 9 of 32

10 Bank accounts Bankkonti 23 Give details of all your (and/or your partner s) bank accounts, including term deposits, joint accounts and accounts you hold under any other name, inside and outside Australia. Giv oplysninger om alle Deres (og/eller Deres partners) bankkonti, herunder aftalekonti, fælleskonti, samt konti under et andet navn i og uden for Australien. Please attach the latest statement for each account. Vedlæg venligst sidste kontoudtog for hver konto. 1 Name of institution Institutionens navn Type of account (e.g. savings, cheque) Kontoart (f.eks. opsparingskonto, checkkonto) Account number Kontonummer Account balance Saldo Name of account holder(s) Kontohaverens/kontohavernes navn 2 Name of institution Institutionens navn Type of account (e.g. savings, cheque) Kontoart (f.eks. opsparingskonto, checkkonto) Account number Kontonummer Account balance Saldo Name of account holder(s) Kontohaverens/kontohavernes navn 23 3 Name of institution Institutionens navn Type of account (e.g. savings, cheque) Kontoart (f.eks. opsparingskonto, checkkonto) Account number Kontonummer Account balance Saldo Name of account holder(s) Kontohaverens/kontohavernes navn 4 Name of institution Institutionens navn Type of account (e.g. savings, cheque) Kontoart (f.eks. opsparingskonto, checkkonto) Account number Kontonummer Account balance Saldo Name of account holder(s) Kontohaverens/kontohavernes navn If you require more space, attach a separate sheet with details. Hvis De har brug for mere plads, bedes De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. 10 of 32

11 Bonds and debentures Obligationer og gældsbreve 24 Do you (and/or your partner) have any bonds or debentures? Har De (og/eller Deres partner) nogen obligationer eller gældsbreve? Include investments inside and outside Australia. Do NOT include friendly society bonds or life insurance bonds. will be asked about these in a later question. De skal inkludere investeringer i og udenfor Australien. Her skal IKKE medtages rateforsikringsordninger udtaget gennem gensidige hjælpekasser eller livsforsikringsselskaber. Der kommer spørgsmål om disse senere. 1 Type of investment Investeringsart Name of company Selskabets navn Current amount invested Aktuelt beløb investeret 2 Give details below Giv nærmere oplysninger herunder AND OG Type of investment Investeringsart Please attach the latest statement for each investment listed below. Vedlæg venligst sidste opgørelse for hver af nedennævnte investeringer. Money on loan Udlån 25 Do you (and/or your partner) have money on loan to another person or organisation? Har De (og/eller Deres partner) udlånt penge til en anden person eller organisation? Include all loans, whether they are made to family members, other people or organisations or trusts. De skal inkludere alle lån, hvadenten de er til familiemedlemmer, andre personer eller organisationer eller fonde. 1 Give details below Giv nærmere oplysninger herunder AND OG Who did you lend the money to? Hvem har De lånt pengene til? Date lent Dato for udlån Current balance of loan Nuværende lånebeløb Lent by you Udlånt af Dem 2 Please attach a document which gives details for each loan (if available). De bedes vedlægge et dokument med detaljer for hvert lån (hvor muligt). Amount lent Beløb udlånt Who did you lend the money to? Hvem har De lånt pengene til? Lent by your partner Udlånt af Deres partner Name of company Selskabets navn Current amount invested Aktuelt beløb investeret Date lent Dato for udlån Current balance of loan Nuværende lånebeløb Amount lent Beløb udlånt If you require more space, attach a separate sheet with details. Hvis De har brug for mere plads, bedes De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. Lent by you Udlånt af Dem Lent by your partner Udlånt af Deres partner If you (and/or your partner) have more than 2 loans, attach a separate sheet with details. Hvis De (og/eller Deres partner) har mere end 2 lån, skal De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. 11 of 32

12 Shares Aktier 26 Do you (and/or your partner) own any shares, options, rights, convertible notes, warrants or other securities LISTED on any stock exchange, inside or outside Australia? Ejer De (og/eller Deres partner) nogen aktier, optioner, rettigheder, konvertible obligationer, tegningsretter eller andre værdipapirer, der er BØRSNOTERET i eller uden for Australien? Include shares traded in exempt stock markets. * ASX means Australian Stock Exchange. De skal inkludere værdipapirer handlet på alle former for aktiebørser. * ASX betyder Australian Stock Exchange. 1 Give details below Giv nærmere oplysninger herunder AND OG Name of company Selskabets navn Please attach the latest statement(s) detailing your share holding for each share listed below. Vedlæg venligst sidste opgørelse(r), der specificerer Deres aktiebeholdning for hver af de herunder nævnte aktier. Type of share/investment (e.g. ordinary share, option) Aktie-/investeringstype (f.eks. ordinær aktie, option) 26 2 Name of company Selskabets navn Type of share/investment (e.g. ordinary share, option) Aktie-/investeringstype (f.eks. ordinær aktie, option) ASX* code (if known) ASX* kode (hvis bekendt) Country (if share is NOT listed on the ASX*) Land (hvis aktien IKKE er noteret på ASX*) 3 Name of company Selskabets navn Current market value (if share is NOT listed on the ASX*) Aktuel markedsværdi (hvis aktie IKKE er noteret på ASX*) Number of shares or other securities Antal aktier eller andre værdipapirer Type of share/investment (e.g. ordinary share, option) Aktie-/investeringstype (f.eks. ordinær aktie, option) ASX* code (if known) ASX* kode (hvis bekendt) Current market value (if share is NOT listed on the ASX*) Aktuel markedsværdi (hvis aktie IKKE er noteret på ASX*) ASX* code (if known) ASX* kode (hvis bekendt) Current market value (if share is NOT listed on the ASX*) Aktuel markedsværdi (hvis aktie IKKE er noteret på ASX*) Country (if share is NOT listed on the ASX*) Land (hvis aktien IKKE er noteret på ASX*) Number of shares or other securities Antal aktier eller andre værdipapirer Country (if share is NOT listed on the ASX*) Land (hvis aktien IKKE er noteret på ASX*) Number of shares or other securities Antal aktier eller andre værdipapirer If you require more space, attach a separate sheet with details. Hvis De har brug for mere plads, bedes De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. 12 of 32

13 27 Do you (and/or your partner) own any shares, options or rights issued in a PUBLIC company NOT listed on any stock exchange, inside or outside Australia? Ejer De (og/eller Deres partner) nogen aktier, optioner eller rettigheder, udstedt af et OFFENTLIGT selskab, der IKKE er børsnoteret i eller uden for Australien? Include shares traded in exempt stock markets. De skal inkludere værdipapirer handlet på alle former for aktiebørser. 1 Type of shares Aktietype Current market value Aktuel market value 2 Give details below Giv nærmere oplysninger herunder AND OG Name of company Selskabets navn Name of company Selskabets navn Please attach the latest statement(s) detailing your share holding for each share listed below. Vedlæg venligst opgørelse(r), der specificerer Deres aktiebeholdning for hver af de herunder nævnte aktier. Number of shares Antal aktier Managed investments and superannuation Midler i investeringsforeninger og pensionsopsparinger 28 Do you (and/or your partner) have any managed investments? Har De (og/eller Deres partner) nogen investeringer i investeringsforeninger? Include investment trusts, personal investment plans, life office and friendly society bonds. Do NOT include life insurance policies or superannuation and rollover investments. *APIR is a commonly used code for fund managers in Australia to identify individual financial products. De skal inkludere investeringer i investeringsfonds, personlige investeringsplaner og livsforsikringer. Der skal IKKE medtages livsforsikringspolicer eller pensionsopsparing og rollover investeringer. * APIR er en almindeligt anvendt kode for fondsbestyrere i Australien til identificering af de enkelte finansielle produkter. 1 Give details below Giv nærmere oplysninger herunder AND OG Name of company Selskabets navn Please attach documents which show details for each investment listed below. Vedlæg venligst dokumenter, der giver oplysninger om hver of de herunder anførte investeringer. Name of product (e.g. investment trust) Produktets navn (f.eks. investeringsselskab) Type of shares Aktietype Number of shares Antal aktier Type of product/option (e.g. balanced, growth) Type produkt/option (f.eks.afbalanceret, tilvækst) Current market value Aktuel market value APIR* code (if known) APIR* kode (hvis bekendt) Number (if applicable) Antal (hvis relevant) If you require more space, attach a separate sheet with details. Hvis De har brug for mere plads, bedes De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. Current market value of investment Aktuel markedsværdi af investering 13 of 32

14 28 2 Name of company Selskabets navn Name of product (e.g. investment trust) Produktets navn (f.eks. investeringsselskab) Type of product/option (e.g. balanced, growth) Type produkt/option (f.eks.afbalanceret, tilvækst) APIR* code (if known) APIR* kode (hvis bekendt) Current market value of investment Aktuel markedsværdi af investering Number (if applicable) Antal (hvis relevant) 29 Please read this before answering the following question. Læs her før De besvarer de følgende spørgsmål. Answer this question only if you are over age pension age. If you have a partner, your partner should answer this question only if over age pension age. This question relates to Australian funds ONLY. Include any money held in a Self Managed Superannuation Fund (SMSF) and Small APRA Fund (SAF) only if these are a complying fund. These are funds in the accumulation phase from which payments are not being made. De skal kun besvare dette spørgsmål, hvis De har opnået folkepensionsalder. Hvis De har en partner, skal Deres partner kun besvare spørgsmålet, hvis vedkommende har opnået folkepensionsalder. Dette spørgsmål omhandler KUN australske fonds. Der skal kun medtages beløb, der henstår i en selvadministreret pensionsopsparing (SMSF) og Small APRA Fund (SAF) hvis det drejer sig om en fond, der overholder betingelserne. Det drejer sig her om fonds i tilvækststadiet, hvorfra der ikke sker udbetaling. 3 Name of company Selskabets navn Name of product (e.g. investment trust) Produktets navn (f.eks. investeringsselskab) Type of product/option (e.g. balanced, growth) Type produkt/option (f.eks.afbalanceret, tilvækst) APIR* code (if known) APIR* kode (hvis bekendt) Current market value of investment Aktuel markedsværdi af investering Number (if applicable) Antal (hvis relevant) Do you (and/or your partner) have any money invested in approved deposit funds, deferred annuities, or superannuation funds (where you do not receive a superannuation pension from the fund)? Har De (og/eller Deres partner) penge investeret i godkendte indlånsfonds, opsat livrente eller pensionsopsparingsselskaber (hvorfra De ikke modtager en pension)? Give details on the next page Giv nærmere oplysninger på næste side AND OG Please attach documents which show details for each fund listed. Vedlæg venligst dokumenter, der giver oplysninger om hver af de herunder nævnte fonds. If you require more space, attach a separate sheet with details. Hvis De har brug for mere plads, bedes De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. 14 of 32

15 29 1 Name of company Selskabets navn Name of product (e.g. investment trust) Produktets navn (f.eks. investeringsselskab) Type of product/option (e.g. balanced, growth) Type produkt/option (f.eks.afbalanceret, tilvækst) APIR code (if known) APIR kode (hvis bekendt) Current market value of investment Aktuel markedsværdi af investering 2 Name of company Selskabets navn Number (if applicable) Antal (hvis relevant) Name of product (e.g. investment trust) Produktets navn (f.eks. investeringsselskab) Type of product/option (e.g. balanced, growth) Type produkt/option (f.eks.afbalanceret, tilvækst) APIR code (if known) APIR kode (hvis bekendt) Current market value of investment Aktuel markedsværdi af investering Number (if applicable) Antal (hvis relevant) Income stream products Løbende indtægtsordninger 30 Please read this before answering the following question. Læs her før De besvarer de følgende spørgsmål. An income stream is a regular series of payments which may be made for a lifetime or fixed period by a financial institution or employer subject to Australian prudential regulations. Where the income stream is from a country other than Australia it will be assessed differently than if it were from a source inside Australia. En løbende indtægtsordning er en række regelmæssige udbetalinger, som kan ske for livstid eller en fastsat periode fra et pengeinstitut eller arbejdsgiver, der er undergivet australske tilsynsregler. Hvis den løbende indtægtsordning er fra et andet land end Australien, bliver den ansat anderledes, end hvis den var fra en kilde i Australien. Do you (and/or your partner) receive income from income stream products? Har De (og/eller Deres partner) indtægter fra løbende indtægtsordninger? Give details on the next page Giv nærmere oplysninger på næste side AND OG Please attach your latest schedule of information for each income stream product you currently hold. (A schedule is a document usually given to a customer by the product provider showing details of the investment purchased such as purchase price, payment frequency etc.) Vedlæg venligst sidste oplysningsskema for hver af Deres aktuelle løbende indtægtsordninger. (Et oplysningsskema er et dokument, som produktudbyderen normalt udleverer til en kunde, og som giver oplysning om den købte investering, som. f.eks. købspris, betalingshyppighed, o.s.v.) If you require more space, attach a separate sheet with details. Hvis De har brug for mere plads, bedes De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. 15 of 32

16 30 1 Please indicate which kind of income stream product you (and/or your partner) receive: De bedes anføre, hvilken former for indkomst, De (og/eller Deres partner) modtager: Allocated pension Allokeret pensionsordning Rollover immediate annuity Rollover direkte annuitet Superannuation pension (defined benefit) Pensionsopsparingsordning (specifik ydelse) Allocated annuity Allokeret annuitet Ordinary annuity Almindelig annuitet Superannuation pension Pensionsopsparing Other (give details below) Andet (giv venligst nærmere oplysninger herunder) 30 2 Please indicate which kind of income stream product you (and/or your partner) receive: De bedes anføre, hvilken former for indkomst, De (og/eller Deres partner) modtager: Allocated pension Allokeret pensionsordning Rollover immediate annuity Rollover direkte annuitet Superannuation pension (defined benefit) Pensionsopsparingsordning (specifik ydelse) Allocated annuity Allokeret annuitet Ordinary annuity Almindelig annuitet Superannuation pension Pensionsopsparing Other (give details below) Andet (giv venligst nærmere oplysninger herunder) Received by: Modtages af: r partner Deres partner Received by: Modtages af: r partner Deres partner Income stream provider s details Oplysninger om udbyderen af den løbende indtægtsordning Income stream provider s details Oplysninger om udbyderen af den løbende indtægtsordning Provider s name Udbyderens navn Provider s name Udbyderens navn Provider s address Udbyderens adresse Provider s address Udbyderens adresse Country Land Country Land If you (and/or your partner) receive income from more than 2 providers, attach a separate sheet with details. Hvis De (og/eller Deres partner) modtager indkomst fra mere end 2 indkomstkilder, skal De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. 16 of 32

17 Other investments Andre investeringer 31 Do you (and/or your partner) have any money invested in, or do you receive income from, any other investments not declared elsewhere on this form? Har De (og/eller Deres partner) penge investeret i, eller modtager indtægter fra, andre investeringer, der ikke er angivet andetsteds på denne blanket? Include all investments inside and outside Australia not declared elsewhere on this form. Do NOT include real estate inside or outside Australia, private trusts, private companies or business. will be asked about these in later questions. De bedes angive alle investeringer både i og uden for Australien, som ikke er angivet andetsteds på denne blanket. Der skal IKKE medtages fast ejendom i eller uden for Australian, private trustfonde, privatejede selskaber eller foretagender. Der vil blive spørgsmål om disse senere. 1 Give details below Giv nærmere oplysninger herunder AND OG Type of investment Investeringsart Name of organisation/company Navn på organisation/selskab Current value of investment Aktuel værdi af investering Please attach documents which show details for each investment listed below. Vedlæg venligst dokumenter, der giver oplysninger om hver af de herunder angivne investeringer. Income received in last 12 months Indtægt modtaget i de sidste 12 måneder 31 2 Type of investment Investeringsart Name of organisation/company Navn på organisation/selskab Current value of investment Aktuel værdi af investering 3 Type of investment Investeringsart Name of organisation/company Navn på organisation/selskab Current value of investment Aktuel værdi af investering Income received in last 12 months Indtægt modtaget i de sidste 12 måneder Income received in last 12 months Indtægt modtaget i de sidste 12 måneder If you require more space, attach a separate sheet with details. Hvis De har brug for mere plads, bedes De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. 17 of 32

18 Gifting Gaver 32 In the last five years have you (and/or your partner) given away, sold for less than their value, or surrendered a right to, any cash, assets, property or income? Har De (og/eller Deres partner) i de sidste fem år givet, solgt til underpris eller afgivet rettighed til kontanter, aktiver, ejendom eller indtægter? Include forgiven loans and shares in private companies. De skal inkludere eftergivne lån og aktier i unoterede selskaber. 1 Give details below Giv nærmere oplysninger herunder What you gave away or sold for less than its value (e.g. money, care, second home, land, farm) Oplysninger om hvad De gav eller solgte til underpris (f.eks. penge, bil, anden bolig, jord, landbrug) Date given or sold Dato for gave eller salg Amount you received for the item Beløb modtaget herfor Was this gift to a Special Disability Trust (SDT)? Var det en gave til en særlig invaliditetsfond? What it was worth Hvad var værdien 32 2 What you gave away or sold for less than its value (e.g. money, care, second home, land, farm) Oplysninger om hvad De gav eller solgte til underpris (f.eks. penge, bil, anden bolig, jord, landbrug) Date given or sold Dato for gave eller salg 3 Amount you received for the item Beløb modtaget herfor What you gave away or sold for less than its value (e.g. money, care, second home, land, farm) Oplysninger om hvad De gav eller solgte til underpris (f.eks. penge, bil, anden bolig, jord, landbrug) Date given or sold Dato for gave eller salg Amount you received for the item Beløb modtaget herfor Was this gift to a Special Disability Trust (SDT)? Var det en gave til en særlig invaliditetsfond? What it was worth Hvad var værdien What it was worth Hvad var værdien Was this gift to a Special Disability Trust (SDT)? Var det en gave til en særlig invaliditetsfond? If you require more space, attach a separate sheet with details. Hvis De har brug for mere plads, bedes De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. 18 of 32

19 Other pension-type payments from outside Australia Andre pensionslignende betalinger fra kilder uden for Australien 33 Do you (and/or your partner) receive income from outside Australia? Modtager De (og/eller Deres partner) indtægter fra kilder uden for Australien? Include: payments for retirement or old age payments for disability or invalidity payments for widowhood or survivorship payments for children superannuation payments payments for war injury payments for war service payments as a war widow war restitution payments compensation payments other pensions, benefits or allowances from outside Australia. De skal inkludere: Førtids- eller folkepensioner Invalide- eller invaliditetsydelse Enke- eller efterlevelsespension Børnetilskud Pensionsopsparing Krigsinvaliditetsydelse Militære tjenestepensioner Krigsenkepension Krigsskadeserstatning Erstatningsydelser Andre pensioner, ydelser eller tilskud fra kilder uden for Australien. Give details in the next column Angiv detaljerne i næste kolonne AND OG Please attach the most recent document showing payment details for each of the pensions, benefits or allowances paid (e.g. pension certificate). De bedes vedlægge de sidst modtagne dokumenter, der specificerer betaling af de enkelte pensioner, ydelser eller tilskud (f.eks. pensionsopgørelse) Type of payment Betalingens art Paid in name of Udbetalt til, navn Authority paying it Betalende myndighed Country paying it Udbetalt af, land Amount of payment before deductions Betalt beløb før fradrag How often paid? Betalingens hyppighed? 2 Type of payment Betalingens art Paid in name of Udbetalt til, navn Authority paying it Betalende myndighed Country paying it Udbetalt af, land Amount of payment before deductions Betalt beløb før fradrag How often paid? Betalingens hyppighed? Reference number Referencenummer of payment, hvori der betales Received by: Modtages af: r partner Deres partner Reference number Referencenummer of payment, hvori der betales Received by: Modtages af: r partner Deres partner If you (and/or your partner) have more than 2 types of payments, attach a separate sheet with details. Hvis De (og/eller Deres partner) modtager mere end 2 slags indkomst, skal De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. 19 of 32

20 34 Will you (and/or your partner) be claiming any pension, benefit, allowance, superannuation, compensation or similiar payment in the next 12 months? Vil De (og/eller Deres partner) ansøge om pension eller andre sociale ydelser, udbetaling fra pensionsordninger, erstatningsydelser eller lignende ydelser i de næste 12 måneder? 1 Give details below Giv nærmere oplysninger herunder Type of payment Betalingens art Country claiming from Fra hvilket land When are you going to claim? Hvornår vil De søge? 2 Type of payment Betalingens art Country claiming from Fra hvilket land When are you going to claim? Hvornår vil De søge? Who is claiming this payment? Hvem ansøger om denne ydelse? r partner Deres partner Who is claiming this payment? Hvem ansøger om denne ydelse? r partner Deres partner If you (and/or your partner) have more than 2 types of payments, attach a separate sheet with details. Hvis De (og/eller Deres partner) modtager mere end 2 slags indkomst, skal De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. Money from boarders and lodgers Indtægter fra pensionærer og logerende 35 Do you (and/or your partner) receive money from any boarders or lodgers living with you? Modtager De (og/eller Deres partner) betaling fra nogen pensionærer eller logerende, der bor hos Dem? Include boarders or lodgers who live with you or in accommodation at the property you live in (e.g. granny flat). Do NOT include family members (e.g. son, daughter, parent). De skal også inkludere oplysninger om logerende eller andre, som bor sammen med Dem eller i en bolig tilknyttet Deres ejendom (f.eks. pensionistbolig). Der skal IKKE nævnes familiemedlemmer (f.eks. søn, datter, forældre). 1 Give details below Giv nærmere oplysninger herunder Name of boarder or lodger Navnet på pensionær eller logerende Relationship to you (e.g. friend, cousin) Forhold til Dem (f.eks.ven, fætter/kusine) Amount paid for board or lodging Beløb, der betales for kost og/eller logi How often paid Betalingens hyppighed Number of meals you provide each day Antal måltider, De yder pr. dag each day pr. dag Date boarder or lodger started paying Startdato for betaling af kost og/eller logi 20 of 32

21 35 2 Name of boarder or lodger Navnet på pensionær eller logerende Relationship to you (e.g. friend, cousin) Forhold til Dem (f.eks.ven, fætter/kusine) Amount paid for board or lodging Beløb, der betales for kost og/eller logi How often paid Betalingens hyppighed 3 Number of meals you provide each day Antal måltider, De yder pr. dag Name of boarder or lodger Navnet på pensionær eller logerende Date boarder or lodger started paying Startdato for betaling af kost og/eller logi each day pr. dag Lump sum payment Engangsydelser 36 In the last 12 months, have you (and/or your partner) received a lump sum payment that is not declared elsewhere on this form? Har De (og/eller Deres partner) inden for de sidste 12 måneder modtaget en éngangsydelse, der ikke er opgivet andetsteds på denne blanket? Do NOT include compensation, insurance or damages lump sum payments. will be asked about these in a later question. Der skal IKKE medtages éngangsbetalinger for erstatning, forsikring eller skade. De vil blive spurgt om disse senere. 1 Give details below Giv nærmere oplysninger herunder Type of lump sum Engangsydelsens art Amount paid Beløb, der er betalt Relationship to you (e.g. friend, cousin) Forhold til Dem (f.eks.ven, fætter/kusine) Number of meals you provide each day Antal måltider, De yder pr. dag each day pr. dag Date paid Dato for betaling 2 Type of lump sum Engangsydelsens art Payment received by: Betaling modtaget af: r partner Deres partner Amount paid for board or lodging Beløb, der betales for kost og/eller logi Amount paid Beløb, der er betalt How often paid Betalingens hyppighed Date boarder or lodger started paying Startdato for betaling af kost og/eller logi Date paid Dato for betaling 3 Type of lump sum Engangsydelsens art Payment received by: Betaling modtaget af: r partner Deres partner If you (and/or your partner) have more than 3 boarders or lodgers, attach a separate sheet with details. Hvis De (og/eller Deres partner) har mere end 3 logerende, skal De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. Amount paid Beløb, der er betalt Date paid Dato for betaling Payment received by: Betaling modtaget af: r partner Deres partner If you (and/or your partner) have more than 3 lump sum payments, attach a separate sheet with details. Hvis De (og/eller Deres partner) modtager mere end 3 engangsydelser, skal De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. 21 of 32

22 Other payments Andre betalinger 37 Do you (and/or your partner) receive any income from other sources? Modtager De (og/eller Deres partner) betaling fra nogen anden kilde? Include income from: gratuities other government departments (e.g. study allowance, War Widow s/ Service Pension) match or sporting payments other payments made from inside or outside Australia any other income you have not included elsewhere on this form. te: Income includes any payment in kind, such as non-monetary payments for services. Do NOT include compensation or damages payments. will be asked about these in a later question. De skal inkludere: godtgørelser andre offentlige kontorer (f.eks. studietilskud, Krigsenke-/tjenestepension) betaling for kamp- eller sportsaktiviteter andre ydelser fra kilder i eller uden for Australien andre indtægter, der ikke er angivet andetsteds på denne blanket. BEMÆRK: Indtægt omfatter også naturalieydelser, som f.eks. naturalier for serviceydelser. Der skal IKKE medtages betaling for erstatning eller skade. Der vil blive spørgsmål herom senere. Give details in the next column Angiv detaljerne i næste kolonne AND OG Please attach documents which show details of the payment (e.g. statement from other Government departments). De bedes vedlægge dokumenter, der giver nærmere oplysninger om betalingen (f.eks. en opgørelse fra andre offentlige kontorer) Type of payment Betalingens art Who pays it Hvem betaler ydelsen Amount received before tax and other deductions Beløb, der modtages før skat og andre fradrag How often paid Betalingens hyppighed Paid to: Betales til: 2 Type of payment Betalingens art Who pays it Hvem betaler ydelsen Amount received before tax and other deductions Beløb, der modtages før skat og andre fradrag How often paid Betalingens hyppighed Paid to: Betales til: If part of amount is for children how much Hvis en del af betalingen er til børn hvor meget r partner Deres partner If part of amount is for children how much Hvis en del af betalingen er til børn hvor meget r partner Deres partner If you (and/or your partner) have more than 2 other payments, attach a separate sheet with details. Hvis De (og/eller Deres partner) modtager mere end 2 andre betalinger, skal De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. 22 of 32

23 Cash holdings Kontantbeholdninger 38 Do you (and/or your partner) have any cash holdings? Har De (og/eller Deres partner) nogen kontantbeholdninger? Include notes and coins you have in a safety deposit box, or you are holding instead of putting it into a bank account, or someone else is looking after for you. Do NOT include cash you have for shopping and other day to day expenses. Eventuelle sedler og mønter, som De måtte opbevare i bankboks eller anden form for opbevaring i stedet for at indsætte dem på en bankkonto eller som en anden person måtte opbevare på Deres vegne. De skal IKKE inkludere kontante pengebeløb til husholdningen og andre daglige omkostninger. Total amount Samlet beløb Give details below Giv nærmere oplysninger herunder Property Fast ejendom 40 Do you (and/or your partner) own or partly own any property inside or outside Australia, other than the home in which you live? Ejer De (og/eller Deres partner) helt eller delvist nogen ejendom eller fast ejendom i eller uden for Australien bortset fra det hjem, hvor De bor? will need to complete and attach a Real estate details form (Mod R). A separate form must be used for each property. If you do not have this form, go to our website or call the De skal udfylde og vedlægge en blanket om Fast Ejendom (Mod R). Der skal anvendes en separat blanket for hver enkelt ejendom. Hvis De ikke har denne blanket, gå til vores hjemmeside på eller kontakt Compensation Erstatning 39 Are you (and/or your partner) receiving or entitled to claim an insurance payout, damages, or compensation (if made wholly or partly in respect of lost earnings or lost capacity to earn resulting from personal injury)? Modtager De (og/eller Deres partner), eller har De ret til at søge om en betaling under en forsikringspolice, skadeserstatning eller anden erstatning (såfremt kravet enten helt eller delvist relaterer til tab af indtægt eller tabt arbejdsevne på grund af personskade)? will need to complete and attach a Compensation and damages form (Mod C). If you do not have this form, go to our website or call the De skal udfylde og vedlægge en blanket om Erstatning og skadeserstatning (Mod C). Hvis De ikke har denne blanket, gå til vores hjemmeside på eller kontakt 23 of 32

24 Private trust/private company/business Private trustfonde/privat selskab/virksomhed 41 Are, or have you (and/or your partner), been involved in a private trust? Er eller har De (og/eller Deres partner), været involveret i en privat trustfond? may be, or have been: a trustee an appointor a beneficiary or have: made a loan to a private trust made a gift of cash, assets, or private property to a private trust in the last 5 years relinquished control of a private trust since 1 nuary 2002 a private annuity a life interest an interest in a deceased estate. De kunne være eller have været: trustee appointor beneficiary eller have: ydet et lån til en privat trustfond foræret kontanter, aktiver eller privat ejendom til en privat trustfond inden for de sidste 5 år afhændet kontrol over en privat trustfond efter 1. januar 2002 en privat annuitet en livsvarig adkomst en andel i et dødsbo. will need to complete and attach a Private Trust form (Mod PT). If you do not have this form, go to our website www. humanservices.gov.au or call the De skal udfylde og vedlægge en Privat Trustfond blanket (Mod PT). Hvis De ikke har denne blanket, gå til vores hjemmeside på eller kontakt 42 Are, or have you (and/or your partner), been involved in a private company? Er De eller har De (og/eller Deres partner), været involveret i et privat selskab? may be, or have been: a director a shareholder or have: made a loan to a private company transferred shares in a private company since 1 nuary 2002 made a gift of cash, assets or property to a private company in the last 5 years. De kunne være eller have været: direktør aktionær eller have: ydet et lån til et privat selskab overført aktier i et privat selskab efter 1. januar 2002 foræret kontanter, aktiver eller ejendom til et privat selskab inden for de sidste 5 år. will need to complete and attach a Private Company form (Mod PC). If you do not have this form, go to our website www. humanservices.gov.au or call the De skal udfylde og vedlægge en blanket for Private Selskaber (Mod PC). Hvis De ikke har denne blanket, gå til vores hjemmeside på eller kontakt 24 of 32

25 43 Are you (and/or your partner) involved in any type of business? Er De (eller Deres partner) engageret i nogen form for virksomhed? Include: farming self-employed sole-trader partnership sub-contractor. Dette inkluderer: landbrug selvstændig virksomhed anpartsselskab interessentskab underleverandør. will need to complete and attach a Business details form (Mod F). If the business owns real estate you will also need to complete and attach a Real estate details form (Mod R) for each property. If you do not have these forms, go to our website or call the De skal udfylde og vedlægge formular Virksomhedsoplysninger (Mod F). Hvis virksomheden ejer fast ejendom, skal De også udfylde og vedlægge formular Ejendomsoplysninger (Mod R) for hver ejendom. Hvis De ikke har denne blanket, gå til vores hjemmeside på eller kontakt Other assets Andre aktiver 44 Do you (and/or your partner) own or partly own any other assets not previously mentioned on this form? Ejer De (og/eller Deres partner) helt eller delvist aktiver, der ikke tidligere er omtalt på denne blanket? Include assets inside or outside Australia. De skal inkludere aktiver i og udenfor Australien. 1 Description of asset Beskrivelse af aktivet Current market value Aktuel markedsværdi Asset owned by: Aktivet ejes af: 2 Give details below Giv nærmere oplysninger herunder Description of asset Beskrivelse af aktivet Current market value Aktuel markedsværdi Asset owned by: Aktivet ejes af: 3 Description of asset Beskrivelse af aktivet r partner Deres partner r partner Deres partner Current market value Aktuel markedsværdi Asset owned by: Aktivet ejes af: r partner Deres partner If you (and/or your partner) have more than 3 other assets, attach a separate sheet with details. Hvis De (og/eller Deres partner) har mere end 3 andre aktiver, skal De udfylde et separat ark med yderligere oplysninger. 25 of 32

26 Accommodation Bolig 45 Which of the following best describes where you live? Hvilket beskrivelse passer bedst på Deres bolig? In a home you (and/or your partner) own This includes paying it off (mortgage). Et hjem, som De (og/eller Deres partner) ejer Dette omfatter, hvis De betaler det af (huslån). In a place where you pay private rent or board and lodging Et sted, hvor De betaler privat for leje eller kost og logi In a retirement village Et pensionistbyggeri In accommodation which you have the right to use free for life Such as a granny flat to use for life. En bolig, hvor De har ret til at bo gratis for livstid Som f.eks. en aftægtsbolig for livstid. In a residential aged care home (nursing home or hostel) which provides nursing care En ældrebolig (eller plejehjem), hvor der ydes pleje Other (give details below) Andet (giv nærmere oplysninger herunder) Go to 46 Gå til 46 Go to 60 Gå til 60 Go to 50 Gå til 50 Go to 52 Gå til 52 Go to 53 Gå til 53 Go to 60 Gå til 60 r principal home Deres faste bolig 46 Is your principal home, or the land on which your principal home stands, used for commercial (business) purposes? Bliver Deres faste bolig, eller den jord, hvor Deres faste bolig ligger, anvendt til forretningsmæssige (virksomheds-) formål? Go to 48 Gå til Have you previously told Centrelink about your principal home, or the land on which it stands, which is used for commercial (business) purposes? Har De tidligere fortalt Centrelink om Deres faste bolig, eller den jord, hvor det ligger, som anvendes til forretningsmæssig (virksomheds-) formål? Attach a copy of the latest balance sheet, profit and loss statements, tax returns and your (and/or your partner s) latest personal tax return. De bedes vedlægge en kopi af sidste statusopgørelse, driftsregnskab, selvangivelser og Deres (og/eller Deres partners) sidste personlige selvangivelse. 48 Is the land on which your principal home stands more than two hectares (five acres) in area? Er grundarealet på Deres primære bopæl større end m 2? will need to complete and attach a Real estate details form (Mod R). If you do not have this form, go to our website www. humanservices.gov.au or call the De skal udfylde og vedlægge en blanket for Fast Ejendom (Mod R). Hvis De ikke har denne blanket, gå til vores hjemmeside på eller kontakt 26 of 32

27 49 Is the land on which your principal home stands on more than one title? Omfatter den jord, hvor Deres faste bolig liggger, mere end 1 parcel? Go to 60 Gå til 60 will need to complete and attach a Real estate details form (Mod R). If you do not have this form, go to our website www. humanservices.gov.au or call the De skal udfylde og vedlægge en blanket for Fast Ejendom (Mod R). Hvis De ikke har denne blanket, gå til vores hjemmeside på eller kontakt Go to 60 Gå til 60 Life interest Livsvarig adkomst 52 Did you pay a sum of money or transfer any assets to another person in return for this accommodation for life? Betalte De penge eller overførte aktiver til en anden person til gengæld for denne livsvarige ret? Name of person or organisation Personens eller oganisationens navn Address Adresse Go to 60 Gå til 60 Give details below Giv nærmere oplysninger herunder Retirement village Pensionistbyggeri 50 Did you pay an entry contribution for your accommodation in the retirement village? Betalte De et indskud på Deres bolig i pensionistbyggeriet? How much? Hvor meget? 51 Do you still own your former home? Ejer De stadig Deres tidligere bolig? Give details below Giv nærmere oplysninger herunder Go to 60 Gå til 60 will need to complete and attach a Real estate details form (Mod R). If you do not have this form, go to our website www. humanservices.gov.au or call the De skal udfylde og vedlægge en blanket for Fast Ejendom (Mod R). Hvis De ikke har denne blanket, gå til vores hjemmeside på eller kontakt Go to 60 Gå til 60 Country Land Date paid/transferred Dato for betaling/overførsel Amount paid Beløb, der er betalt OR ELLER What asset was transferred Hvilke aktiver er overført Market value of assets transferred Markedsværdi af overførte aktiver Go to 60 Gå til of 32

28 Residential aged care home (nursing home or hostel) which provides nursing care Ældrebolig (plejehjem), hvor der ydes pleje 53 On what date did you move into your accommodation in the nursing home or hostel? Hvornår flyttede De ind i Deres plejehjemsbolig eller beskyttet bolig? 54 Do you still own your former home? Ejer De stadig Deres tidligere bolig? Go to 60 Gå til Do you have a partner? Har De en partner? Go to 59 Gå til Does your partner still live in your former home? Bor Deres partner stadig i Deres tidligere bolig? Go to 60 Gå til What date did your partner leave your former home? Hvilken dato forlod Deres partner Deres tidligere bolig? 58 Did your partner leave your former home more than two years ago? Er det mere end to år siden, at Deres partner forlod Deres tidligere bopæl? Go to 60 Gå til Did you leave your former home more than two years ago? Er det mere end to år siden, at De forlod Deres tidligere bopæl? will need to complete and attach a Real estate details form (Mod R). If you do not have this form, go to our website www. humanservices.gov.au or call the De skal udfylde og vedlægge en blanket for Fast Ejendom (Mod R). Hvis De ikke har denne blanket, gå til vores hjemmeside på eller kontakt Go to 60 Gå til 60 will need to complete and attach a Real estate details form (Mod R). If you do not have this form, go to our website www. humanservices.gov.au or call the De skal udfylde og vedlægge en blanket for Fast Ejendom (Mod R). Hvis De ikke har denne blanket, gå til vores hjemmeside på eller kontakt 28 of 32

29 Checklist Checkliste 60 Use this checklist to remind you which documents you must attach. Brug denne liste til at checke hvilke dokumenter, der skal vedlægges If you are unsure, check the question to see if you should attach the documents. Hvis De er i tvivl, så gå tilbage til punktet for at se, om der skal vedlægges dokumenter. Most recent payslip(s) (If you answered at question 14) Sidste lønseddel/lønsedler (Hvis De svarede til spørgsmål 14) Documents which show details of fringe benefits (If you answered at question 15) Dokumenter, der giver oplysninger om frynsegoder (Hvis De svarede til spørgsmål 15) Documents which show details of stopped working for an employer (If you answered at question 17) Dokumenter, der giver oplysninger om at have ophørt med at arbejde for en arbejdsgiver (Hvis De svarede til spørgsmål 17) Documents which show details of redundancy payments (If you answered at question 18) Dokumenter, der giver oplysninger om fratrædelsesgodtgørelse (Hvis De svarede til spørgsmål 18) Documents which show details of leave entitlement payments (If you answered at question 19) Dokumenter, der giver oplysninger om feriegodtgørelse (Hvis De svarede til spørgsmål 19) Latest insurance policy documents and latest statements (If you answered at question 21) Sidste forsikringspolicer og sidste opgørelser (Hvis De svarede til spørgsmål 21) Latest bank account statements (If required at question 23) Sidste kontoudtog (Om nødvendigt i spørgsmål 23) r partner Deres partner 60 Latest statements for bonds and debentures (If you answered at question 24) Sidste opgørelser for obligationer og gældsbreve (Hvis De svarede til spørgsmål 24) Loan contract and latest statements (If you answered at question 25) Udlånsaftaler og sidste kontoudtog (Hvis De svarede til spørgsmål 25) Latest statements for shares listed on a stock exchange (If you answered at question 26) Sidste opgørelser over børsnoterede aktier (Hvis De svarede til spørgsmål 26) Latest statements for shares NOT listed on a stock exchange (If you answered at question 27) Sidste opgørelser over aktier, der IKKE er børsnoterede (Hvis De svarede til spørgsmål 27) Documents which show details of managed investments (If you answered at question 28) Dokumenter, der giver oplysninger om investeringer i investeringsforeninger (Hvis De svarede til spørgsmål 28) Latest statements which show details of approved deposit funds, deferred annuities and superannuation funds (If you answered at question 29) Sidste opgørelser, der giver oplysninger om godkendte indlånsfonds, opsat livrente og pensionsopsparingsselskaber (Hvis De svarede til spørgsmål 29) Latest schedule of information for income stream products (If you answered at question 30) Seneste oplysningsskema, der giver oplysninger om løbende indtægtsordninger (Hvis De svarede til spørgsmål 30) Documents which show details of other investments (If you answered at question 31) Dokumenter, der giver oplysninger om andre investeringer (Hvis De svarede til spørgsmål 31) Documents which show details of payments from outside Australia (If required at question 33) Dokumenter, der giver oplysninger om ydelser fra Australien og andre lande (Om nødvendigt i spørgsmål 33) r partner Deres partner 29 of 32

30 60 Documents which show details of other payments (If you answered at question 37) Dokumenter, der giver oplysninger om andre ydelser (Hvis De svarede til spørgsmål 37) A Compensation and damages form (Mod C) (If you answered at question 39) En blanket vedrørende Erstatning og skadeserstatning (Mod C) (Hvis De svarede til spørgsmål 39) A Real estate details form (Mod R) (If you answered at questions 40, 43, 48, 49, 51, 58 and 59) En blanket for Fast Ejendom (Mod R) (Hvis De svarede til spørgsmål 40, 43, 48, 49, 51, 58 og 59) A Private Trust form (Mod PT) (If you answered at question 41) En Privat Trustfond blanket (Mod PT) (Hvis De svarede til spørgsmål 41) A Private Company form (Mod PC) (If you answered at question 42) En blanket for Private Selskaber (Mod PC) (Hvis De svarede til spørgsmål 42) A Business details form (Mod F) (If you answered at question 43) En blanket for Virksomhedsoplysninger (Mod F) (Hvis De svarede til spørgsmål 43) A copy of the latest balance sheet, profit and loss statements, tax returns and your (and/or your partner s) latest personal tax return (If you answered at question 47) En kopi af sidste statusopgørelse, driftsregnskab, selvangivelse samt Deres (og/eller Deres partners) sidste personlige selvangivelse (Hvis De svarede til spørgsmål 47) r partner Deres partner 30 of 32

31 61 IMPORTANT INFORMATION VIGTIGT Privacy and your personal information r personal information is protected by law, including the Privacy Act 1988, and is collected by the Australian Government Department of Human Services for the assessment and administration of payments and services. This information is required to process your application or claim. r information may be used by the department or given to other parties for the purposes of research, investigation or where you have agreed or it is required or authorised by law. can get more information about the way in which the Department of Human Services will manage your personal information, including our privacy policy at www. humanservices.gov.au/privacy or by requesting a copy from the department. Beskyttelse af personoplysninger Personoplysninger er beskyttede ved lov, bl.a. Privacy Act 1988 (Lov om Personlige Oplysninger) og indhentes af det australske Department of Human Services til brug for bedømmelse og administration af betalinger og serviceydelser. Personoplysninger anvendes til behandling af Deres ansøgning eller krav. Personoplysninger kan anvendes af Department of Human Services eller videregives til tredjepart til forskningsbrug eller med henblik på yderligere undersøgelser, eller hvor De har givet tilladelse til det eller det er påbudt eller tilladt ved lov. De kan få flere oplysninger om, hvordan Department of Human Services registrerer og opbevarer personoplysninger samt vores datafortrolighedspolitik på eller ved at rekvirere et eksemplar fra styrelsen. Statement Erklæring 62 Statement I declare that: the information I have given on this form is correct. I understand that: giving false or misleading information is a serious offence. the Australian Government Department of Human Services can make relevant enquiries necessary to ensure I receive the correct entitlement. Erklæring Jeg erklærer at: jeg har afgivet fuldstændige og korrekte oplysninger på denne blanket. Jeg er indforstået med at: det er en alvorlig forseelse at afgive falske eller misvisende oplysninger. Department of Human Services er bemyndiget til at indhente relevante oplysninger for at sikre, at jeg modtager det korrekte pensionsbeløb. r signature Deres underskrift Date Dato r partner s signature Deres partners underskrift Date Dato 31 of 32

32 What to do now De skal nu Take your completed Income and assets form (Mod (IA)), Claim for Australian pension form (PART 2) and any supporting documentation to your local Danish Municipal office. r Danish Municipal office will stamp PART 2, and copy original documents and return them to you. The claim forms do not need to be copied. If you do copy the claim form, please ensure you keep the copy, not the original. The Danish Municipal office will forward PART 2, Mod (IA) and any supporting documentation to Pensionsstyrelsen for processing and mailing to the Department of Human Services, International Services in Australia. If you later wish to contact Pensionsstyrelsen in Denmark their telephone number is OR Post PART 2, Mod (IA) and any supporting documentation to: Department of Human Services International Services GPO Box 273 Hobart TAS 7001 AUSTRALIA If you send original documents the Department of Human Services, International Services will copy these and return the original documents to you. If you cannot attach all of the required documents when you return this form, please let the Department of Human Services know when they will be available. If you are having difficulty obtaining documents, let the Department of Human Services, International Services know. If you need advice call the Department of Human Services, International Services on or direct (free of charge) on Indgiv Deres udfyldte blanketter Indtægt og Formue (Mod (IA)), Ansøgning om australsk pension (SEKTION 2) samt eventuelle bilag til Deres lokale kommunekontor i Danmark. Det danske kommunekontor vil stemple SEKTION 2 og tage kopier af originale dokumenter og give dem tilbage til Dem. De behøver ikke kopiere ansøgningsblanketterne, men hvis De kopierer dem, skal De sørge for at beholde kopien og ikke originalen. Det danske kommunekontor sender SEKTION 2, Mod (IA) og eventuelle bilag til Pensionsstyrelsen, som vil behandle ansøgningen og sende den til Department of Human Services, International Services i Australien. Hvis De senere ønsker at kontakte Pensionsstyrelsen I Danmark, kan dette ske på ELLER Send SEKTION 2, Mod (IA) samt eventuelle bilag til: Department of Human Services International Services GPO Box 273 Hobart TAS 7001 AUSTRALIEN Hvis De fremsender originaldokumenter, vil Department of Human Services, International Services kopiere disse og returnere originalerne til Dem. Hvis De ikke kan vedlægge alle de ønskede dokumenter, når De sender denne blanket tilbage, bedes De meddele Department of Human Services, hvornår de vil være til rådighed. Meddel venligst Department of Human Services, hvis De har problemer med at fremskaffe dokumenter. De kan få råd og vejledning ved at ringe til Department of Human Services, International Services på eller direkte (gratiskald) på of 32