Styrelsen for Patientsikkerhed. - tilsyn på akut sygehuse - kirurgi i 2019

Transkript

1 Styrelsen for Patientsikkerhed - tilsyn på akut sygehuse - kirurgi i 2019

2 Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad betyder det? Temaer og områder hvad, hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget forløb og forberedelse Vigtige målepunkter Behandlingsstedsdatabasen registrering hvordan og hvornår? Afslutning

3 Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed Hvor og hvem?

4 Styrelsens mål Vi arbejder for, at det er trygt at være patient Målet er et sikkert og lærende sundhedsvæsen Vi vil gerne kendes på at være Innovative Åbne Troværdige

5 STPS

6 Styrelsens hovedopgaver Tilsyn med organisationer Tilsyn med sundhedspersoner Ordinationsovervågning Rådgivning om smitsomme sygdomme, miljø, sundhedsjura Deltagelse i nationens kriseberedskab

7 Styrelsens medarbejdere Læger Sygeplejersker Tandlæger Folkesundhedsvidenskabskandidater, oftest med sundhedsfaglig baggrund Jurister Sekretærer og andre administrative medarbejdere Og andre

8 Styrelsens strategi for tilsyn Behandlingssteder og sundhedspersoner skal levere behandling som har en kvalitet over et minimumsniveau. Styrelsen ønsker en hensigtsmæssig balance mellem tilsyn og læring målrettet behandlingssteder og sundhedspersoner Vi skal have fokuserede og risikobaserede tilsynsindsatser Tilsynet skal være professionelt og troværdigt. Det indebærer blandt andet at sanktioner skal være konsistente og proportionale Vi skal have transparente og risikobaserede modeller, der kan identificere behandlingssteder og sundhedspersoner Interessenter skal inddrages på strategisk og fagligt niveau Link til strategien 8

9 Styrelsens strategi for læring Styrelsen for Patientsikkerhed ønsker at integrere læringsperspektivet i en overordnet model for styrelsens virksomhed. Styrelsen for Patientsikkerhed opererer med et bredt læringsbegreb, der trækker på data fra mange kilder. Synergipotentialet mellem det risikobaserede tilsyn og læringsarbejdet skal udnyttes. Interessenter inddrages på strategisk og fagligt niveau. Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser bevares sanktionsfrit. Læringsprodukter skal formidles mere segmenteret med henblik på, at målgrupperne får de rigtige informationer på en formålstjenstlig måde. Link til strategien 9

10 Analyse af data Følgegruppe Strategisk rådgivning Risikoområder Kvalitetsprogrammet Interessent involvering Tilsynsaktiviteter Læringsaktiviteter Interessent involvering

11 Det sundhedsfaglige tilsyn Risikobaseret hvad betyder det?

12 Politisk aftale om risikobaseret tilsyn Risikobaseret tilsyn med alle behandlingssteder på sundhedsområdet, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af en autoriseret sundhedsperson. Ressourcerne anvendes der, hvor risikoen for patientsikkerheden ud fra en løbende helhedsbetragtning er størst. Fokus på områder, hvor der er høj risiko for patientsikkerheden, og hvor konsekvenserne af fejl og mangler kan være alvorlige. Hensyn til behandling af særlige svage eller sårbare grupper. Kilde: Sundheds- og Ældreministeriet 11. februar 2016 STPS

13 Tilsynsforpligtelsen 17 faggrupper, i alt personer (dec. 2018) Sygeplejerske: SOSU-assistent: Læge: Fysioterapeut: Bioanalytiker: Ergoterapeut: Tandlæge: Jordemoder: Optiker/optometrist: Radiograf: Tandplejer: Fodterapeut: Klinisk diætist: Kiropraktor: 958 Klinisk tandtekniker: 548 Bandagist: 149 Osteopat: 0 Antal behandlingssteder: ca er registeret ud af ca

14 Undertyper af tilsyn Organisationstilsynet planlagt i øjeblikket ud fra stikprøver reaktivt på baggrund af konkret bekymring

15

16 Kilder til brug for tilsynet Afgørelser fra Klagecentret (tidl. Patientombud) Domme fra domstolene SPOOP Retslægelige ligsyn Andre sundhedspersoner Pressen Borgerhenvendelser Internationale informationer

17 Temaer og tilsynsområder 2019 Temaer og områder

18 Risikotemaer Eksempler: Medicinhåndtering Overgange Håndtering af parakliniske undersøgelser Epikriser Delegation It-nedbrud Håndteres ofte ved udgivelser af faglige vejledninger mv.

19 Risikoområder Risikoorganisationer Risikopersoner Analysesektion Strategisk følgegruppe Analyse Presse Bekymringshenvendelser Arbejdstilsynet Nationale og internationale Patientklager data Sundhedsdataprogrammet DATA IKAS - akkreditering Resultater socialtilsyn STPS egne data (ESDH m.m.) Erstatningssager Patienterstatningen (risikoområder) Andre risikokilder DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase (risikoområder)

20 Baggrund for udvælgelse af temaer og områder Forslag fra eksterne aktører/patienter/pårørende Klager Bekymringshenvendelser Overordnede konklusioner fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase Ordinationsovervågningsprogrammet Tilsynsførendes erfaringer / erfaringer fra 2018

21 Er det sundhedsfaglige tilsyn risikobaseret? JA Aktuelt: Temaer og underliggende målepunkter Fremtidigt: Temaer og underliggende målepunkter Risikoorganisationer

22 Temaer 2019 Diagnostik og behandling med særligt fokus på kirurgi og sårbare patienter, hvor det er relevant Sårbare patienter findes inden for alle behandlingsstedstyper Fokus kirurgi er ikke relevant inden for alle behandlingsstedstyper Selvom styrelsen udpeger temaer hvert år, så føres der også tilsyn med andre forhold. Målepunkterne viser, hvad styrelsen fokuserer på.

23 Typer af behandlingssteder i 2019 Føde- og jordemoderområdet Det præhospitale område Det kirurgiske område Hjemmesygeplejen/hjemmeplejen/plejehjem/akutfunktioner, midlertidige pladser, sygeplejeklinikker i kommunerne Bosteder Misbrugscentre Tandteknikkerklinikker Forsvar, fængsler og asylcentre Vaccinationsområdet (vaccinationsklinikker og apoteker) Bandagerier Særlige fokusområder efter risikoidentifikation

24 Udvikling af målepunkter Arbejdsgrupper med inddragelse af eksterne interessenter 2-3 møder konferering ind i mellem Involvering af sagkyndige Intern bearbejdning Høring Tilretning Evaluering/kalibrering

25 Afprøvning af refleksionspunkter Refleksionspunker skal adressere en minimumsstandard for patientsikkerheden Emnet skal have klinisk relevans for den enkelte type af behandlingssted Der må ikke være direkte hjemmel til at sanktionere Refleksionspunkter skal omhandle kendte patientsikkerhedsmæssige problemstillinger, risici og evt. handlemuligheder for behandlingsstedet STPS

26 Ensartethed Kalibreringsgrupper Task Force

27 Læringsindsats Før tilsyn Offentliggørelse af målepunkter Informationsmøder Under tilsyn Dialog Efter tilsyn Tilsynsrapporter Læringsrapporter, tematiserede udgivelser Rådgivning Arbejde med UTH Projekter f.eks. med epikriser, WHO

28 Selve tilsynet STPS

29 Varslingsbrev til regionen 6 uger før tilsyn Hvorfor tilsynet finder sted Hvornår og hvilke afdelinger Før, under og efter besøget Forventninger til afdelingen - Indsendelse af materiale - Forberedelse?

30 Enheder der får tilsyn Akutafsnit Et abdominalkirurgisk sengeafsnit Operationsafsnit Opvågningsafsnit Tilsynet er begrænset til at finde sted på en matrikel STPS

31 Indsende 8 journaler Journaler på senest afsluttede patientforløb, hvor patienten er opereret for ileus og er udskrevet. Min: 4 journaler fra akutafsnit 4 journaler fra abdominalkirurgisk operationsafsnit 4 journaler fra opvågningsafsnit 4 journaler fra abdominalkirurgisk sengeafsnit Diagnosekoder + operationskoder fremgår af varslingsbrevet Skal give mulighed for at følge patienter på tværs af overgange Journaler vurderes af tilsynsgående før tilsynet

32 Indsende baggrundsinformation Ledelse Organisation Bemanding Antal patienter Oplysninger om evt. særlige forhold vedr. opgavevaretagelse og samarbejde om patienterne

33 Forberedelse til tilsynet Patientsikkerheden skal være i orden ikke af hensyn til tilsyn, men af hensyn til patienterne. Derfor skal I ikke gøre noget særligt, men vise hverdagen frem. Orienter jer i målepunkter og tilhørende relevante lovgrundlag (se hjemmeside: Orienter medarbejderne så de ved, at vi kommer Sikre møderum med adgang til journalsystemet samt et møderum for de tilsynsførende

34 Tilsynet 4-5 tilsynsførende både sygeplejersker og læger Tilsyn på 3-4 afsnit I alt ca. 8 timer Tilsynsførende: Holder indledende møde med ledelsen (evt. deltager flere) Interview og dialog med ledelse Interview og dialog med medarbejdere, samt gennemgang af journaler ved behov Giver tilbagemelding på de væsentligste fund som afslutning på besøget.

35 Efter tilsynet Rapporten om besøget sendes til jer i partshøring hurtigst muligt. Svar til STPS inden tre uger Efter høringen lægges rapporten på styrelsens hjemmeside, Hver afd./afsnit får et spørgeskema med spørgsmål om tilsynet ca. 1 måned og ca. 4. mdr. efter udsendelse af den endelige rapport. - Oplevelse af tilsynet - Faktuelle forhold

36 Sanktioner i organisationstilsynet Henstilling Henstilling med anmodning om handleplan Påbud Forbud helt eller delvist

37 Vigtige målepunkter - Behandling af patienter med ileus

38 Målepunktssættet Generelle/generiske målepunkter men tilpasset - organisatoriske fx; ansvar og kompetenceforhold - faglige fx; ordination og opfølgning på medicin, håndtering af parakliniske undersøgelser Sygdomsspecifikke - vedr. det præ-, per-, og postoperative forløb Interviewmålepunkter & journalmålepunkter STPS

39 Behandlingsstedets organisering Ansvars- og kompetence forhold samt samarbejde med afdelinger Anvendelse og gennemgang af skriftlige instrukser vedr. rammedelegation og sundhedsfaglig virksomhed (præ-,perog postoperativt) Patienters retsstilling Informeret samtykke Øvrige Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici

40 Faglige fokuspunkter i patientforløb Diagnostik til udredning af patienten Begrundet indikation for operation og plan for optimering af patientens tilstand Præ- per- og postoperative behandling Overvågning og vurdering af klinisk tilstand ved vitalparametre

41 Faglige fokuspunkter i patientforløb Sygeplejefaglige beskrivelse af pt. aktuelle og potentielle problemer Ordination og opfølgning på medicinsk behandling Overlevering af information mellem sundhedspersoner og ved overgange Sammenhæng i patientforløb ved udskrivelse

42 Refleksionspunkter Tilsyn fra andre afdelinger: Hvordan samarbejder I på tværs af afdelinger, så patienter sikres den relevante behandling rettidigt? Det kan forekomme, at tilsynet fra andre afdelinger udebliver eller er forsinket. Hvilke overvejelser har I gjort jer om, hvad man gør i sådanne situationer? Hvordan følger I op på, om de tilsyn, der bliver bestilt, faktisk bliver gennemført? Skriftligt informationsmateriale til patienter Hvordan sikrer I kvaliteten af jeres informationsmaterialer?

43 Litteratur Perioperativ treatment of patients undergpoing a high riskabdominal surgery. Ph.d, Tengberg L Toft, 2016 A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in Global Population, New Engl. J of Medicine 2009 Mulidisciplinary perioperative protocol in patients undergoing acute high-risk abdominal surgery. British Med J.of Sur, 2017 Enhanced recovery after surgery: the furture of improving surgical care. Critical Care Clinics, 2010 Vejledning i perioperativ vædskebehandling. Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv terapi, 2014 STPS