Koordineret Indsats for Arbejdsfastholdelse (KIA)

Transkript

1 Koordineret Indsats for Arbejdsfastholdelse (KIA) af sygemeldte med længerevarende smertegener fra bevægeapparatet.

2 Jørgen Kilsgaard, Kiropraktor, MPH (1) David Sherson, Cand.Med., Speciallæge (2) Ute Bültmann, M.Sc., Ph.D. (3) Jens Olsen, Cand.Oceon (4) Jacob Pedersen, Cand.Scient (3) Thomas Lund, Cand.Scient, Ph.D. (3)

3 Koordineret Indsat for Arbejdsfastholdelse (KIA) af sygemeldte med længerevarende smertegener fra bevægeapparatet Beskrivelse af en tværfaglig rehabiliteringsindsats samt dokumentation af effekt og omkostninger 1. Sekretariat og udviklingsafdelingen, Vejle Amt 2. Arbejds- og miljømedicinsk afdeling, Vejle Sygehus. 3. Arbejdsmiljøinstituttet (AMI), København 4. Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering (CAST), Syddansk Universitet.

4 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Sammenfatning Baggrund for projektet Rehabilitering som nyt begreb i arbejdsfastholdelse Ny model for rehabilitering? Definition af funktions- og arbejdsevne Samarbejdsformer i rehabilitering Evidens for tværfaglig rehabiliteringsindsats KIA-konceptet fra teori til praksis Beskrivelse af rehabiliteringsprocessen i KIA Work Disability Screening (WDS) Konferenceproces Progressiv Indsats for Tilbagevendelse til Arbejde (PTA) Evaluering af indsatsen Effektevaluering vs. evaluering af målopnåelse Medicinsk Teknologivurdering (MTV) som metode for sammenfattende vurdering af en rehabiliteringsindsats Forskningsmæssig metode som grundlag for vurdering af teknologiens effekt Beskrivelse af projektets deltagere Effektevaluering Introduktion Kumulerede antal sygetimer og sygemeldingsstatus Anvendelse og fortolkning af spørgeskemaer ved 3 og 12 måneder Smerte og funktionsniveau Sygemeldtes vurdering af rehabiliteringsindsatsen Effektvurdering af sygemeldte i særlig risiko for langvarigt fravær

5 5 10. Evaluering af de økonomiske konsekvenser Introduktion Metode Samfundsøkonomisk analyse Kasseøkonomisk analyse Diskussion Implikationer på nationalt niveau Organisatoriske udfordringer ved en tværfaglig rehabiliteringsindsats Forudsætninger for tværorganisatorisk samarbejde Model for indplacering af KIA-konceptet Afslutning Samarbejdspartnere og økonomisk støtte Litteraturliste og oversigt over forkortelser Bilag

6 6 Forord Ved længerevarende sygefravær forstås sygefravær af mere end to ugers varighed. Det længerevarende fravær har været stigende i de senere år. Ifølge Danmarks Statistik drejede det sig i 2002 om ca lønmodtagere og ca selvstændige. I 2005 var det steget til knap lønmodtager, medens det for selvstændige var faldet til godt For den sygemeldte, for virksomheden og for de offentlige budgetter har sygefraværet betydelige menneskelige og økonomiske konsekvenser. Alene sygedagpenge til de sygemeldte lønmodtagere beløb sig i 2005 til 9,6 mia. kroner. For den sygemeldte kan længerevarende sygefravær have betydning for evt. senere udstødning fra arbejdsmarkedet. Af både menneskelige og økonomiske årsager er det vigtigt at finde effektive metoder, der muliggør, at de længerevarende sygemeldte så hurtigt som muligt kan vende tilbage til arbejdsmarkedet eller få afklaret deres situation. I denne rapport redegøres der for en videnskabeligt afprøvet metode rettet mod den betydelige del af de sygemeldte, der er fraværende på grund af smertegener i bevægeapparatet, fx rygproblemer. Denne gruppe udgør ca. en tredjedel af sygemeldte med tre eller flere ugers fravær. KIA-metoden koordineret indsats for arbejdsfastholdelse har vist, at man effektivt kan forkorte sygemeldingsperioden for denne gruppe med betydelig økonomisk gevinst for kommunerne og menneskelige gevinster for de sygemeldte. Metoden og resultaterne er dokumenteret i denne rapport. Rapporten er en sjælden kombination af en lodtrækningsbaseret afprøvning af en særlig koordineret tidlig indsats og en parallel evaluering af økonomien i metoden. Metoden er ikke afprøvet i et drivhus, men under rimelig realistiske omstændigheder. Den afprøvede rehabiliteringsindsats bygger på en tidlig (efter 4-12 ugers sygefravær) systematisk identifikation af barriere for tilbagevenden til arbejde og en efterfølgende målrettet og handlingsorienteret rehabiliteringsplan, som blandt andet også indeholder en indsats på den sygemeldtes arbejdsplads. Klienterne visiteres til det tværfaglige team baseret på en særlig udviklet screeningstest. Udredning og handleplan udføres af et tværfagligt team til den sygemeldte er tilbage i arbejde. Teamet består normalt af en speciallæge i arbejdsmedicin, en kiropraktor, en BST-fysioterapeut, en psykolog og en socialrådgiver. Sidstnævnte fungerede som forløbskoordinator. Det kan anbefales at ibrugtage KIA-konceptet. Det er vigtigt at understrege, at den videnskabelige afprøvning ikke peger på, at bestemte dele er vigtigere end andre. Det er den samlede pakke, der har vist sig effektiv. Derfor kan man ikke blot plukke og så forvente de samme resultater. Jeg har sammen med speciallæge i arbejdsmedicin og lægekonsulent i 3F Thora Brendstrup gennemlæst og kommenteret rapporten med kritiske briller. Kjeld Møller Pedersen Professor i sundhedsøkonomi Syddansk Universitet

7 7 1. Indledning Sygefravær er på den politiske dagsorden. Dette hænger blandt andet sammen med, at ca helårspersoner var væk fra arbejde i 2001 pga. sygdom 1. Dette er ikke et alarmerende niveau i forhold til andre nordiske lande 2, men alligevel af en betydelig størrelse, der muligvis kan reduceres. Specielt det længerevarende sygefravær (over 2 uger) har været stigende de senere år og anses som havende betydning for senere udstødelse fra arbejdsmarkedet 1. Udgifterne afledt af sygefravær er således store både for den enkelte borger, det offentlige og for virksomhederne. Det skønnes, med betydelig usikkerhed, at de samlede direkte udgifter i forbindelse med sygefravær udgør godt 32 mia. kr. i 2001, fordelt med 10 mia. kr. i udgifter for det offentlige i sygedagpenge og godt 22 mia. kr. i udgifter for arbejdsgiverne til løn under sygdom og sygedagpenge 1. Der til skal lægges udgifter til undersøgelse, behandling og genoptræning i sundhedssektoren, løn under sygdom og afledte omkostninger til vikarer og oplæring i virksomhederne. Sygdom og fravær medfører også menneskelige og økonomiske omkostninger for den enkelte borger. Udover at sygdom i sig selv er et helbredsmæssigt problem, kan sygdom også medføre, at tilknytningen til arbejdsmarkedet mistes. Forholdet imellem sundhed, sygdom og fravær kan derfor ikke adskilles, men må ses samlet, såfremt langsigtede løsningsforslag skal udvikles. Denne rapport er resultatet af et forsknings- og udviklingsprojekt (KIA- Koordinerende Indsats for Arbejdsfastholdelse) der tog afsæt i disse kendsgerninger og forsøgte at udvikle og afprøve en alternativ måde at organisere indsatsen efter 4-12 ugers sygefravær. De faglige kompetencer eksisterede, men skulle omstilles og udvikles til at tænke og arbejde på en ny måde. En måde der synes effektiv og som umiddelbart kan implementeres såfremt alle relevante fagpersoner og aktører er indstillet herpå. Rapporten henvender sig bredt til både politikere og administratorer i den offentlige og private sektor, men også til ledere indenfor Human Ressource i erhvervslivet og fagpersoner med særlig interesse for arbejdsfastholdelse og rehabilitering. Efter en kort beskrivelse af baggrunden for projektet indleder rapporten med en præsentation af rehabiliteringsparadigmet og dets anvendelse indenfor arbejdsfastholdelse. Den går derefter dybere ind i forskellige forhold vedrørende rehabilitering af funktions- og arbejdsevne og hvorledes dette kan anskues som en samlet teknologi og anvendes i praksis. Kapitel 6 er en mere uddybende beskrivelse af indsatsen, primært målrettet mod fagprofessionelle der ønsker at arbejde med rehabilitering i denne kontekst. Desuden indeholder rapporten en evaluering af effekten, omkostningerne, den samlede nytte i praksis, samt en kvalitativ gennemgang af de forudsætningerne der vurderes at være for organisatorisk samarbejde indenfor dette felt.

8 8 2. Sammenfatning Et projekt i krydsfeltet mellem sundhed og arbejdsliv Projektet bag denne rapport, KIA -Koordineret Indsats for Arbejdsfastholdelse, udviklede sig i et krydsfelt mellem sundhedssektoren, socialsektoren og arbejdsmarkedet. Tre forvaltninger i Vejle Amt (Sundhedsforvaltningen, Socialforvaltningen og Sekretariats og udviklingsafdelingen) stod bag initieringen, sammen med 4 kommuner i amtet (Vejle, Kolding, Give og Egtved). Baggrunden var, at sygefraværet i årene op til projektets start havde været stigende og, at der var ønske om at fokusere på en tidlig forebyggende indsat for at undgå udstødelse fra arbejdsmarkedet på grund af længerevarende sygefravær. Tværfaglig rehabilitering er et logisk valg når indsatsen skal rettes mod mere komplekse og sammensatte helbreds- og arbejdsmæssige problemstillinger. Udfordringen ligger i at systematisere rehabiliteringsindsatsen så den bliver målrettet og effektiv. Denne rapport beskriver baggrund, indhold og resultater af et projekt, hvor en individ rettet indsats for arbejdsfastholdelse var i fokus. Målgruppen var borgere, sygemeldt i mellem 4-12 uger fra en arbejdsplads på grund af smerter fra bevægeapparatet (ryg, hofte, nakke, skuldre, arme mv.). Arbejdsfastholdelse og rehabilitering i ny kontekst Erfaringer fra sundhedsvæsenet og socialsektoren har vist at diagnostik, behandling og genoptræning af sygemeldte med smertegener fra bevægeapperatet, ikke altid sker koordineret og samordnet og at arbejdspladsen kun i sjældne tilfælde involveres. Dette kan resultere i længerevarende sygemeldingsforløb og udstødelse fra arbejdsmarkedet. De fleste er i dag enige om, at der ved helbredsproblemer og fravær fra arbejde som oftest indgår både biologiske, psykologiske og sociale forhold. Udfordringen er, hvordan en bio-psyko-social løsning skal organiseres og implementeres, så den bliver omkostningseffektiv. Rehabiliteringsbegrebet kan med fordel anvendes som teoretisk referenceramme for indsatsen. Ved rehabilitering forstås: en tidsafgrænset, planlagt proces med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbejder om at give nødvendig assistance til en borgers egen indsats, for at opnå bedst mulig funktionsevne, selvstændighed og deltagelse i arbejdslivet og samfundet. Udviklet og afprøvet indsats I KIA projektet blev der i de fire deltagende kommuner udviklet og afprøvet en indsats, der byggede på ovenstående rehabiliteringskoncept. I projektet blev der anvendt et videnskabeligt design og en helhedsorienteret evalueringsmetode. Der var tale om et lodtrækningsforsøg, hvor alle sygemeldte i de deltagende kommuner blev fordelt i enten en indsatsgruppe eller en kontrolgruppe. Kontrolgruppen modtog kommunernes normale indsats for sygemeldte borgere.

9 9 Den nye rehabiliteringsindsats byggede på en tidlig (efter 4-12 ugers sygefravær) systematisk identifikation af barriere for tilbagevenden til arbejde og en efterfølgende målrettet og handleorienteret rehabiliteringsindsats. Udredning og handleplan blev udført af et tværfagligt team, Team for Arbejdsfastholdelse (TAF), indtil den sygemeldte var tilbage i arbejde (dog maks. 3 måneder). Teamet bestod af en arbejdsmediciner, en kiropraktor, en BST-fysioterapeut, en psykolog og en socialrådgiver. Sidstnævnte fungerede som forløbskoordinator - en funktion inspireret af canadiske erfaringer 18. Indsatsen var en systematisk, progressiv og målrettet proces, der igennem forløbet udviklede sig dynamisk, guidet af den feed-back, der løbende indkom fra den sygemeldte, kommunen, arbejdspladsen og de øvrige aktører. Den primære målsætning var tilbagevenden til arbejde. Resultater Indsamling af data foregik via patientspørgeskemaer og data fra diverse registrer ved 3, 6 og 12 måneders opfølgning. Ved 12 måneders opfølgning kunne der dokumenteres en gennemsnitlig statistisk signifikant reduktion af sygefraværet på 341 timer pr. sygemeldt i indsatsgruppen i forhold til kontrolgruppen, svarende til en relativ reduktion på 34 %. Indsatsen havde bruttoomkostninger på ca kr. pr. forløb, mens de anslåede nettoomkostningerne var mindre, da der i indsatsgruppen blev anvendt færre ressourcer til sagsbehandling, medicin- og sundhedsudgifter i forhold til kontrolgruppen, der modtog den ordinære indsats. Indsatsen viste sig også at være særdeles omkostningseffektiv med en netto samfundsmæssig besparelse på omkring kr. pr. forløb. I tillæg havde de sygemeldte i indsatsgruppen en væsentlig reduktion i selvopfattede smerter (37 %) og forbedring af funktion (41 %), samt en samlet tilfredshed med forløbet på 87 % i modsætning til 41 % i kontrolgruppen. Perspektivering I Danmark var der i 2005 ifølge Danmarks statistik 3 i alt afsluttede sygedagpengesager med en varighed over 4 uger for personer mellem år, hvilket svare til 82,112 årsværk. Ca. 1/3 af disse (omkring sager) anslås at være relateret til bevægeapparatbesvær. Dette svare til et produktionstab på omkring årsværk når den gennemsnitlige varighed af hver sag indregnes 3. Ovennævnte tværfaglig rehabiliteringsproces har vist sig omkostningseffektiv for personer sygemeldt imellem 4-12 uger på grund af smerter fra bevægeapparatet. Implementering af et lignende rehabiliteringsberedskab i større danske kommuner og virksomheder, vurderes derfor at kunne medvirke til en reduktion i det samlede sygefravær til gavn for den enkelte i særdeleshed og for det danske samfund som helhed.

10 10 3. Baggrund for projektet Den nuværende regering satte sygefravær på den politiske dagsorden i 2003 og udarbejdede en handleplan for nedbringelse af dette 4. I handleplanen blev der fremsat forslag til initiativer, der forventedes at kunne bidrage til en reduktion i de danske sygefravær. Blandt forslagene var følgende: øget fokus i kommunernes sygedagpengeopfølgning på risikosager og arbejdsfastholdelse. visitere og følger op i forhold til behovet og anvende flere ressourcer på de svære og komplicerede udvikle bedre helbredserklæringer, der i højere grad forholder sig til hvad den sygemeldte kan udføre af funktioner, herunder gøre mere brug af delvise syge-/raskmeldinger. skabes bedre dialog med læger, speciallæger og andre myndigheder, for at sikre et hurtigere forløb gennem undersøgelser og behandling. skabes bedre rammer i lovgivningen for at inddrage andre aktører som f.eks. arbejdsmiljørådgivere, arbejdsmedicinske klinikker, private konsulenter, faglige organisationer og a-kasser. Inspireret af disse forslag blev KIA-projektet (Koordineret Indsats for Arbejdsfastholdelse) initieret i Der blev udarbejdet en model der sammendrog mange af de forslag, som indgik i regeringens handleplan med det formål at gøre det praktisk muligt at gennemføre i dagligdagen. Modellen var også inspireret af udenlandske erfaringer 18 og indarbejde relativ hurtigt begrebet rehabilitering som en samlende matrix for hvorledes den sygemeldte, sundhedssektoren, socialsektoren og arbejdspladsen kan forstå hinanden og samarbejde mod en fælles målsætning og løsning. Prioritering af ressourcer Det er i stigende grad blevet accepteret at diskutere, hvordan man skal prioritere ressourcer til forskellige sundhedsydelser og behandlinger, selv om der næppe opnås enighed om den præcise prioritering. Hvad der er den bedste behandling for et givent problem og derfor også bør have tilført ressourcer, er ofte vanskelig. Dette er især gældende for personer med uspecifikke smerteklager fra ryggen og det øvrige bevægeapparat. For denne gruppe er der bred enighed om, at årsagssammenhængen ofte er uklar og både indeholder fysiske, psykiske og sociale faktorer i et samspil, der selv for professionelle aktører kan være vanskelig at gennemskue. I MTV Ondt i ryggen fra , lykkedes det ikke at komme med klare anbefalinger for den bedste behandling. Dette kan selvfølgelig tilskrives for lidt forskning på området og derfor endnu ikke tilstrækkelig viden til at kunne komme med konkrete anbefalinger, men det kan også hænge sammen med det forskningsfokus, der stadigt i dag bliver lagt på uspecifikke lidelse. Klinisk forskning indenfor dette felt afprøver sjældent en indsats, der indeholder både en biologiske-, psykologiske-, sociale- og erhvervsmæssige komponenter, selvom

11 11 alle er enige om, at problemet er bio-psyko-socialt. Dette er ikke kun et forskningsmæssigt paradoks, men påvirker også prioriteringen indenfor den offentlige sektor, hvor det forudsætter at man ser social- og sundhedsindsatsen under ét og dermed mulighed for at få mest sundhed for pengene. At krydse sektorgrænser I sundhedssektoren har der i en årrække været fokuseret på kvalitetsudvikling af kerneydelserne, hvilket selvsagt er positivt. Udfordringen opstår, når en borger/patient krydser grænserne imellem specialer og sektorer. I disse tilfælde bliver også kvalitetsudvikling af periferydelser som kommunikation, koordination og kontinuitet vigtige. Kvalitetsbrist i et forløb med rygbesvær kan ofte være relateret til overgangen imellem de enkelte instanser eksempelvis imellem primær- og sekundærsektoren, socialsektoren og patientens arbejdssted 6,7. På trods af disse kendsgerninger har der ikke hidtil ikke været tradition for at beskrive indsatsen på tværs af sektorerne. Dette er især et problem i længerevarende sygdomsforløb, hvor borgeren/patienten kommer i kontakt med mange aktører, og oplever rollen som både patient, klient og sygemeldt medarbejder samtidig med at være en privatperson, der for en tid ikke kan opfylde de krav, som omverdenen stiller. Bio-psyko-sociale problemer og rehabiliteringsbegrebet Det kan være komplekst at planlægge, igangsætte og afprøve bio-psyko-sociale løsninger, da det involverer flere sektorer og organisationer med hver deres kompetencer, traditioner og kulturer. Der er således brug for brobygning, hvis der skal udvikles ny viden indenfor et område, hvor problemet og løsningen er et kompleks samspil imellem helbredsmæssige, sociale og arbejdsmæssige forhold. I KIA-projektet blev rehabiliteringsbegrebet inddraget fra starten som grundlag for den forståelsesmæssige enighed. Rehabilitering af funktionsevnebegrænsning blev den matrix, hvorom indsatsen i dette projekt blev formet og udviklet. Der vil i de følgende afsnit være en beskrivelse af disse begreber sat ind i projektets kontekst, nemlig sygemelding på grund af smerter fra bevægeapparatet.

12 12 4. Rehabilitering som nyt begreb i arbejdsfastholdelse I det traditionelle rehabiliteringskoncept har interventionen ofte været opfattet som en separat sekundær proces afgrænset fra den biomedicinske behandling 8. Rehabilitering blev her først igangsat når den primære behandling og genoptræning var afsluttet og der var et observeret handicap (impairment) der skulle arbejdes med og kompenseres for. Tilbage i arbejde var traditionelt ikke en målsætning i sig selv, men derimod en aktivitet der kunne indgå på modificerede vilkår. Dette rehabiliteringskoncept kan muligvis stadig anvendes ved svært funktionsbegrænsede personer, men egner sig mindre godt til personer med midlertidige smertetilstande fra bevægeapparatet, hvor den væsentligste begrænsning er evnen til at arbejde i vant beskæftigelse. 4.1 Ny model for rehabilitering? Rehabilitering som begreb er blandt andet beskrevet i en hvidbog fra Marselisborgcentret og Rehabiliteringsforum Danmark i I beskrivelsen indgår en række danske og udenlandske definitioner af begrebet rehabilitering. I forbindelse med dette projekt blev det valgt at tage udgangspunkt i følgende definition: Rehabilitering er en tidsafgrænset, planlagt proces med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbejder om at give nødvendig assistance til en borgers egen indsats for at opnå bedst mulig funktionsevne, selvstændighed og deltagelse i arbejdslivet og samfundet. Denne definition dækker meget præcist den proces, der ligger til grund for indsatsen i dette projekt. Nogle af begreberne vil her blive uddybet: En planlagt proces med klare mål forudsætter en systematisk tilgang med velbeskrevne virkemidler tidsafgrænset henføre til at indsatsens målsætning skal søges opnået indenfor en afgrænset tidsperiode. I dette projekt i alt 3 måneder. Når flere aktører skal samarbejde i en proces, kan flere former overvejes. Tværfagligt samarbejde vurderes at være den form der egner sig bedst når komplekse opgaver skal koordineres. (se afsnit vedrørende tværfaglig samarbejde) I formuleringen nødvendig assistance ligger at indsatsen skal være tilstrækkelig til at nå den fastlagte målsætning og ikke nødvendigvis indeholde alt hvad der findes. Implicit kan være at indsatsen skal være omkostningseffektiv. Fokus på borgerens egen indsats ligger op til at anvende coaching principperne frem for den traditionelle sundhedsrådgivning. Den sygemeldte skal således assisteres til at komme med egne løsninger. Funktionsevnebegrebet er centralt. Den traditionelle sygdomsorienterede model, hvor indsatsen tager udgangspunkt i kausal behandling af patoanatomiske/ patofysiologi-

13 13 ske årsager, kan således ikke anvendes isoleret. I stedet fokuseres fra start på funktionsevne og funktionsevnebegrænsninger som eventuelle smerter medfører, samt de ressourcer den sygemeldte og omgivelserne besidder til at nå en fælles målsætning, - i dette projekt deltagelse i arbejdslivet. At arbejde med rehabilitering på denne måde er en ny og udfordrende model specielt for sundhedsfagligt personale. På den anden side udfordrer modellen også fagpersoner, der har tradition for at arbejde med genoptræning og rehabilitering, når modellen anvendes på personer, der kun har en midlertidig funktionsevnebegrænsning på grund af et smerteproblem. 4.2 Definition af funktions- og arbejdsevne. Den tværfaglige indsats i KIA-projektet byggede på en lang række af tiltag, der alle isoleret set har en dokumenteret effekt, eller erfaringsmæssigt har vist sig anvendelige i den rehabiliterende og fastholdende proces. Den teoretiske referenceramme tog blandt andet udgangspunkt i The International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), udarbejdet af verdens sundhedsorganisation WHO og oversat til dansk af sundhedsstyrelsen 10. I ICF anvendes en begrebsmatrix knyttet til begrebet funktionsevne og funktionsevnenedsættelse/begrænsning (fig. 4.1). Funktionsevne er overbegreb for arbejdsevne. En person kan således godt have fuld arbejdsevne på trods af begrænset funktionsevne, eksempelvis en kørestolsbruger med siddende arbejdsfunktion. I vurderingen af en persons overordnede funktionsevne hører således både de helbredsmæssige forhold, kropslige funktionsniveau, evt. begrænsninger i aktivitet og deltagelse og mere kontekstuelle komponenter som forhold hos personen og dennes omgivelser. Jævnfør den bio-psyko-sociale model kan den helbredsmæssige komponent sjældent forklare hele baggrunden for sygemeldingen. Ofte kan der, hos personer med udtalt funktionsevne-begrænsning, kun findes diskrete helbredsmæssige forandringer (objektive fund). En monofaglig tilgang i sundhedsvæsnet vil derfor ikke altid være tilstrækkelig for at opnå en sikker tilbagevendelse til arbejdet. Fig 4.1 Helbredstilstand Kroppens funktioner og anatomi Funktionsnedsættelse (impairment) Aktivitet Aktivitetsbegrænsning Deltagelse Deltagelsesbegrænsning Omgivelsesmæssige faktorer Personlige faktorer

14 Samarbejdsformer i rehabilitering Ethvert samarbejde bør som udgangspunkt tage afsæt i den opgave, der skal løses. Det betyder, at ikke alle opgaver kræver samme grad af samarbejde. Det er derfor nødvendigt først at få opgaverne præciseret, før graden af samarbejde besluttes. Samarbejdets form er således ikke et mål i sig selv, men en proces på vej mod målet. Kompleksiteten af opgaveløsningen afgør hvilken samarbejdsform, der mest hensigtsmæssigt bør anvendes for at nå målet. Når opgaven bliver mere kompliceret kræves ofte end mere kompleks samarbejdsform. Problemstillingerne hos sygemeldte med længerevarende bevægeapparatbesvær er som oftest bio-psyko-sociale og kræver derfor også biopsyko-sociale løsninger. Sådanne løsninger forudsætter et systematiseret input fra flere faggrupper og koordineret opfølgning med eksterne samarbejdspartnere. Flerfagligt og tværfagligt samarbejde Disse samarbejdsformer anvendes typisk i forløb med mere komplicerede helbredsforhold, væsentlige funktionstab eller mange parter inddraget. Her har koordinering og samordning stor betydning og den monofaglige sekventielle samarbejdsform er ofte utilstrækkelig. Flerfagligt og tværfagligt samarbejde er de mest benyttede danske termer for de engelske begreber som multidisciplinary og interdisciplinary collaboration. Begge samarbejdsformer er som oftest organiseret i teams, men adskiller sig derudover på væsentlige punkter, der er forsøgt opstillet i tabel 4.1. Tabel 4.1. Typiske forskelle imellem flerfagligt og tværfagligt samarbejde (inspireret af Ester Cotton). Område Flerfagligt samarbejde (multidisciplinary collaboration) Tværfagligt samarbejde (interdisciplinarary collaboration) Problemstilling Mål Opgaver Kompetence Roller Sprog Rutiner og arbejdsmåder Organisering Evaluering af målopnåelse Relativt afgrænset og klart defineret Hver faggruppe har egne mål for indsats. Klient/patient inddrages ikke i målsætning Kan deles op i enkelt opgaver, som derefter kan fordeles og løses separat. Enkelte delopgave kræver forskellige kompetencer Kompetence direkte ift. delopgaver Formel kompetence vigtig Klart definerede Knytter sig til afgrænsende opgaver Teammedlemmer betjener sig af eget fagsprog Faste, standardiserede, regelbundne Hierarkisk, relateret til kompetenceniveau. Rekvirering af tjeneste fra anden faggruppe anvendes ofte Foregår for hver enkelt faggruppe Kompleks og ugennemskuelig Der anvendes fælles målsætning. Klient/ patient inddrages aktivt i målsætningen. Sammensatte, de enkelte opgaver indvirker på hinanden og kan ikke adskilles. Forskellige kompetencer nødvendige for at få en bred vurdering på tværs Ofte overlappende kompetencer Fokus på helhed, sammenhæng, dynamik. Reel kompetence vigtig Fleksible, jvnf. overlappende kompetence Fælles sprog nødvendigt Fleksible, variable og tilpasset den enkelte opgave. Flad struktur relateret til ligeværdighed Tjeneste rekvireres ikke. Evaluering af fælles målsætning.

15 15 Hvorvidt den ene samarbejdsform er mere velegnet end den anden, afhænger af kompleksiteten af den opgave, der skal løses. Formen vil være afhængig af konteksten og med hyppige overlap imellem de forskellige samarbejdsformer. Det bør dog understreges, at både flerfaglig, men specielt tværfaglig samarbejde forudsætter kendskab til og forståelse af hinandens arbejdsmetoder og teorigrundlag, men også stiller udvidede krav til fagpersonernes personlige kompetencer, herunder refleksive og samarbejdsegenskaber. 4.4 Evidens for tværfaglig rehabiliteringsindsats Traditionen for at arbejde i tværfaglige teams udspringer fra rehabiliteringskulturen. Indenfor bevægeapparatområdet er der endnu kun sparsomme erfaringer med at arbejde i egentlige tværfaglige teams. Der er dog flere undersøgelser, der peger på at en flerfaglig rehabiliteringsindsats (multidisciplinary rehabilitation) overfor specielt længerevarende lænderygbesvær er effektiv, specielt når der inddrages indsats på den sygemeldtes arbejdsplads Her indarbejdes diagnostik, behandling og genoptræning af de helbredsmæssige problemer, samtidig med en indsats rettet mod personlige og omgivelsesmæssige faktorer, eksempelvis psykosociale problemer og fastholdelse af personens relation til arbejdspladsen/arbejdsmarkedet. Diagnostik, behandling og genoptræning indgår derfor som selvstændige delelementer i den samlede rehabiliteringsindsats.

16 16 5. KIA-konceptet fra teori til praksis Inspireret af disse erfaringer blev KIA-projektet igangsat for at videreudvikle og afprøve en tværfaglig rehabiliteringsindsats i en dansk kontekst. Målet var at arbejdsfastholde sygemeldte personer med bevægeapparatbesvær. Indsatsen fokuserede på en tidlig koordineret indsats på tværs af de eksisterende kompetencer i både den primære- og sekundære sundhedssektor, socialsektoren og på den sygemeldtes arbejdsplads. Målsætningen var en hurtigere og mere sikker tilbagevenden til arbejdet. Dette mål blev søgt opnået ved at indføre et tværfagligt rehabiliteringsteam, -Team for Arbejds- Fastholdelse (i det følgende betegnet TAF). I TAF indgik personer med faglig ekspertise indenfor arbejdsfastholdelse, social- og arbejdsmarkedslovgivning, viden om diagnostik, behandling og rehabilitering. Teamet havde til opgave at foranledige og understøtte en koordineret indsats for de personer, der havde et længerevarende sygefravær på grund af lænderyg- og/eller bevægeapparatbesvær. Indsatsen tog udgangspunkt i kommunernes sygedagpengeafdelinger, hvor projektdeltagerne der opfyldte inklusionskriterierne blev indbudt til at deltage. Progressiv indsats for Tilbagevendelse til Arbejde (PTA) Indsatsen i TAF byggede på erfaringer fra Sherebrooke i Canada, hvor man igennem de seneste år har arbejdet med et begrebet, Therapeutic return to work using a graded activity protocol 14. I KIA projektet blev begrebet oversat til dansk og betegnet: Progressiv indsats for Tilbagevendelse til Arbejde (PTA). I denne proces blev der arbejdet ud fra en metode, der på systematisk vis, afdækkede den sygemeldtes funktionsevnenedsættelse (disability) og derefter skræddersyede en indsats, der var styret af de identificerede barriere indtil målsætningen var nået. Dette er i tråd med den anvendte definition af rehabilitering, hvor en klar defineret målsætning fra start, er en forudsætning. Den traditionelle diagnostik, i biomedicinsk forstand, blev derfor erstattet af funktionsevne diagnostik (disability diagnosis). De elementer, der blev vurderet til at bidrage mest til den sygemeldtes funktionsevnebegrænsning (jvf figur 4.1), blev herefter prioriteret i den rehabiliterede proces. Den rehabiliterende proces (PTA) blev kontinuerligt guidet af de forhold, der blev vurderet til at begrænse den sygemeldtes funktionsevne mest og hvilke, der lettest kunne påvirkes. Blev den sygemeldtes funktionsevne eksempelvis vurderet til overvejende at indeholde helbredsmæssige komponenter (eks. akut lumbal diskusprolaps), blev indsatsen prioriteret mod behandling og genoptræning efter evidensbaserede principper. Blev omvendt forhold i omgivelserne, eks på arbejdspladsen eller i hjemmet, vurderet som den primære barriere, blev der i udgangspunktet fokuseret på dette. Der var i praksis, dog næsten altid tale om en kontinuerlig interaktion imellem de enkelte komponenter, hvilket netop gjorde en individuel feed-back guidet proces hensigtsmæssig at anvende. Indsatsen i TAF byggede således på en systematisk identifikation af årsager til den sygemeldtes funktionsevnebegrænsning efterfulgt af en prioriteret og progressiv rehabiliteringsindsats i forhold til dette. Konkret foregik det ved at den sygemeldte på én og samme dag blev set af en arbejdsmediciner, en kiropraktor, en BST-fysioterapeut, en psykolog og en socialrådgiver, der

17 17 sammen afdækkede den sygemeldtes helbredsmæssige forhold og funktionsevne. Sammen med den sygemeldte og den kommunale sagsbehandler blev der udarbejdet en koordineret handlingsplan for tilbagevenden til arbejdet. Den sygemeldtes arbejdsplads blev kontaktet og inddraget med henblik på evt. midlertidige tilretning af arbejdsforhold så de matchede funktionsevnen. Målsætningen var en hurtigere og mere holdbar tilbagevenden til arbejdet. Nedenfor er skitseret et diagram for indsatsen i KIA-projektet. Figur 5.1 Diagram for indsatsen i KIA-projektet Ønsker ikke at deltage i projektet Interventionsgruppe Sygemeldt 4-12 uger pga. smertegener fra bevægeapparatet Informationsmøde Spørgeskema PS-0 Kontrolgruppe Work Disability Screening (WDS) TAF arbejdsmediciner kiropraktor psykolog fysioterapeut socialrådgiver Progresiv indsats for Tilbagevenden til Arbejde (PTA)»Tailored Intervention«(Match af funktionsevne og jobkrav) Opfølgning via forløbskoordinator Tværfaglig team konference Feed-back guidet koordineret samarbejde med alle relevante aktører

18 18 6. Beskrivelse af den rehabiliterende proces i KIA Den rehabiliterende indsats blev overordnet opdelt i tre hovedområder: 1) Work Disability Screening (WDS). En systematisk afdækning og vurdering af funktionsevnebegrænsning og barrierer for tilbagevenden til arbejde 2) Tværfaglig konferenceproces 3) Progressiv indsats for Tilbagevendelse til Arbejde (PTA) 6.1. Work Disability Screening Processen omkring vurdering af funktionsevnenedsættelse og barriere for tilbagevenden til arbejde bliver i det følgende samlet betegnet Work Disability Screening (WDS). Denne proces var inspireret af PREVICAP modellen fra Quebec i Canada, hvor der blev anvendt en lignende systematik til afdækning af disse forhold 15. I WDS tages der udgangspunkt i den tidligere omtalte ICF matrix. Dette havde klare fordele i forhold til opgavefordeling hos faggrupperne i TAF. Ud fra de faglige kompetencer repræsenteret i teamet, blev rollefordelingen defineret. Hver af fagpersonerne i TAF foretog en fagspecifik screening af funktionsevnenedsættelsen (WDS) på ca. 30 min ud fra ICF matrixen. Arbejdsmedicineren afdækkede forhold med relation til de helbredsmæssige komponenter, kiropraktoren afdækkede forhold med relation til funktion og biomekaniske forhold, BST-terapeuten afdækkende forhold med relation til jobfunktioner og arbejdspladsen og psykologen afdækkede forhold med relation til personlige forhold og belastninger i omgivelserne. Sammen dækkede TAF således alle komponenter i ICF matrixen. I tankekonceptet er dynamik og fleksibilitet i centrum. Dette er i figur 6.1 eksemplificeret ved drejeknapper, der illustrerer hvordan indsatsen skræddersyes og løbende tilpasses ud fra information omkring funktions- og arbejdsevnen.

19 19 Figur 6.1 Omgivelsesmæssige faktorer Personlige faktorer Aktivitet og deltagelse Funktionsniveau Helbredsmæssige faktorer Forhold i omgivelserne Psykosociale forhold Observeret adfærd Symptomer og tegn Patologi, diagnose, vævsskade Familielivet Arbejdslivet Jobfunktioner Uddannelse Mestringsevne Omstillingsevne Sygemelding Arbejdslivet Jobfunktioner Smerte Bevægelighed Diabetes Diskusprolaps Fraktur Screeningen havde til formål at generere et tilstrækkeligt vidensniveau til efterfølgende at kunne udarbejde en kvalificeret rehabiliteringsplan. Formålet var således ikke i sig selv at gennemføre et dybtgående udredningsarbejde, men derimod at indhøste tilstrækkelig viden til at kunne igangsætte en kvalificeret handling. Kvalificeret handlingsparathed blev derfor vægtet højere end den traditionelle og mere defensive arbejdsform, hvor tilbundsgående og tidskrævende udredningsarbejde går forud for enhver handling. Rationalet for dette tankekoncept var, at tidsforbruget i forbindelse med dybtgående udredninger kunne være en risikofaktor (sygdomsfaktor) i sig selv. Tanken bag WDS konceptet bygger på et kompromis imellem tidsforbrug til udredning og adækvat vidensniveau for kvalificeret handling. Forudsætningen for dette er en systematik, der følger op på handleplanen og at denne efterfølgende kan udvikler sig dynamisk i forhold til det aktuelle vidensniveau. Dette var netop kendetegnende for rehabiliteringsprocesen i KIA projektet. Nedenfor følger overskrifterne i den tværfaglige interviewguide, som blev anvendt af fagpersonerne i WDS. Den samlede vidensindsamling ved første kontakt imellem den sygemeldte og TAF varende i alt ca. 2½ time fordelt på 4 x 30 minutter + 30 minutters konference.

20 20 A. Indhold af lægefaglig udredning hos arbejdsmediciner (30 min.) Helbredsanamnese Aktuelle lidelser: - Tidspunkt og måde for aktuel debut og udvikling? - Aktuelle undersøgelser/behandlinger? - Benudstråling? Udstrålings lokalisation og udfald. Tidligere bevægeapparatproblemer: - Alder for første tilfælde, recidiv hyppighed, recidiv art? - Behandlinger/undersøgelser? - Effekt af disse (forløb)? Andre sygdomme: - Hvilke?, aktuelle tilstedeværelse? - Behandlinger, især aktuelt? - Erhvervskonsekvenser? Misbrug (tobak alkohol, andet)? Vurdering af helbreds- og erhvervsprognose: - Sygdomsforståelse? Vurdering: (diagnostisk triade) - Tentativ diagnose - Anden alvorlig patologi (obs. for røde flag). - Hvilke helbredsmæssige begrænsninger ser den sygemeldte som de væsentligste barriere og hvilke forudsætning for TTA (Tilbagevenden Til Arbejde). - Motivation for TTA Aktuel medicin: Monofaglig målsætning for WDS: Afdækning af hvilke helbredsmæssige forhold den sygemeldte ser som de væsentligste barrierer for TTA. B. Indhold af den biomekaniske udredning hos kiropraktor (30 min.) Funktionsanamnese: - Beskrivelse af aktuelle symptomer og udviklingen af disse - Lokalisation af dominante smerter - Lindrende og provokerende forhold/belastninger - Neurologiske udfaldssymptomer, herunder kontrol over sphinxter og blære. Aktivitet og deltagelse - Dagligdags- og fritidsfunktioner Funktionsundersøgelse: - Områdets (ex. ryggen) generelle og specifikke bevægelighed. - Almene og specifikke neurologiske og ortopædiske test - Specifikke belastningstest i samtlige bevægebaner. - Tidligere eller igangværende behandlings eller træningsforløb. - Hvilke funktionsmæssige begrænsninger ser den sygemeldte som de væsentligste barriere og hvilke forudsætning er der for TTA. - Motivation for TTA Funktionshæmmende/-forbedrende faktorer: - Stå, gå, sidde. - Ved lænderygssmerter checkes for retningspræferencer i forhold til centralisering af evt. bensmerter Supplerende spørgeskemaer: Oswestry Disability Index (ODI) Monofaglig målsætning for WDS: Afdækning af hvilke funktionsmæssige og biomekaniske forhold den sygemeldte ser som de væsentligste barrierer for TTA.

21 21 C. Indhold af den arbejdsmæssige udredning hos BST fysioterapeut (30 min.) Jobfunktionsanamnese: - Kort beskrivelse af primære jobfunktioner (opgaver) - Interesse fra sygemeldtes virksomhed i at medvirke i arbejdsfastholdelse - Hvilke opgaver/funktioner forestiller SM selv at ville kunne varetage med udgangspunkt i det nuværende funktionsniveau? - I hvilket omfang (antal timer pr. dag/uge) forestiller SM sig at kunne komme tilbage i arbejde med udgangspunkt i det nuværende funktionsniveau? - Hvilken kategori beskriver bedst de tiltag der evt. kan blive igangsat - Hvilke mulighederne ser SM for at komme tilbage til arbejde? - Hvilke arbejdsmæssige begrænsninger ser den sygemeldte som de væsentligste barriere og hvilke forudsætning er der for TTA. - Har SM talt med sin arbejdsplads om muligheden for tilbagevenden til arbejdet? Udspørge og om muligt opnå accept til at måtte kontakte arbejdspladsen. - Er der arbejdsopgaver som SM er bevidst om, er særligt belastende (øger smerter/ubehag) i arbejdet? Monofaglig målsætning for WDS: Afdækning af hvilke jobmæssige funktioner og forhold på arbejdspladsen den sygemeldte ser som de væsentligste barrierer for TTA. D. Indhold af den psykologfaglige udredning (30 min.) Symptomfortolkning Er der givet, en for den sygemeldte, fornuftig forklaring Påvirkninger Påvirkninger fra smerteproblem af psykisk karakter Påvirkninger i forhold til at være sygemeldt Arbejdsmæssige situation med vægt på psykiske belastninger Arbejdsmængde op til sygemelding Forhold til kolleger Forhold til leder Barriere for TTA i det psykiske arbejdsmiljø Familie og netværk Smerteproblemets påvirkninger af ægtefælle/kæreste og børn Livsbelastninger Aktuelle og/eller langvarige Coping Supplerende spørgeskemaer: Ôrebro Muskuloskeletal Pain Screenings Questionnaire (ÖMPSQ) Coping Screening Questionnaire (CSQ) Monofaglig målsætning for WDS: Afdækning af hvilke personlige eller belastningsmæssige forhold den sygemeldte ser som de væsentligste barrierer for TTA.

22 Tværfaglig konferenceproces Samme dag blev der afholdt en tværfaglig konference, som havde til formål at opsummere den indsamlede viden, reflektere og kvalificere en foreløbig målsætning og handleplan. På konferencen deltog de fire fagpersoner og forløbskoordinatoren. Sidstnævnte var ordstyrer og fik ansvaret for at koordinere den efterfølgende rehabiliteringsproces. Konferencen var opdelt efter følgende skabelon: a. Sagsfremstilling b. Refleksion og afdækning af behov for yderligere viden (vidensindsamling) c. Foreløbig vurdering, målsætning og plan Sagsfremstilling Der blev indledt med en sagsfremstilling af de gennemgåede sager fra tidligere på dagen (nye sager). Sagsfremstillingen fulgte nedenstående sekvens og tog ca. 3-5 min pr. fagperson. 1. Læge: Historik, helbredsmæssige forhold inkl. evt. differentiel diagnostiske overvejelser. 2. Kiropraktor: Biomekaniske forhold og funktionsniveau. Aktuelle behandlings- og træningstiltag. 3. BST-terapeut: Arbejdsmæssige forhold og evt. barriere for tilbagevenden til arbejde. 4. Psykolog: Psykisk påvirkninger, psykosociale forhold og belastninger, copingstrategier. Hver fagperson afrundende sagsfremstillingen med en monofaglig vurdering af de væsentligste barrierer for tilbagevenden til det nuværende arbejde. Dette blev noteret ned af ordstyreren og guidede den videre konferenceproces Refleksion og afdækning af behov for yderligere viden I denne fase blev processen guidet af følgende spørgsmål - Er der vilje fra sygemeldte, virksomhed og kolleger til arbejdspladsfastholdelse? - Hvilke informationer mangler for at vurdere de helbredsmæssige forhold? - Hvilke informationer mangler for at vurdere de biomekaniske forhold og funktionsniveau? - Hvilke informationer mangler for at vurdere jobfunktioner og arbejdsmæssige forhold? - Hvilke informationer mangler for at vurdere personlige forhold eller forhold i omgivelserne? Foreløbig vurdering, målsætning og plan Efter refleksion og afdækning af behov for yderligere viden, blev en foreløbig vurdering og arbejdsmålsætning afstemt og fastsat. Nedenfor er anført en prioriteret liste over målsætninger. Prioriteringen er lavet med det rationale at arbejdsfastholdelse på samme arbejdsplads med samme jobfunktioner er første prioritet, såfremt både den sygemeldte og arbejdspladsen er interesseret. I de tilfælde hvor der ikke var mulighed for at fastholde den sygemeldte på samme arbejdsplads (eks. ved opsigelse), blev arbejdsevnebegrebet erstattet med funktionsevnebegrebet, idet vurdering af arbejdsevne forudsætter kendskab til den aktuelle jobfunktion, da vurderingen sættes i relation til denne.

23 23 Første prioritet: Anden prioritet: Tredje prioritet: Fjerde prioritet: Femte prioritet: At øge arbejdsevnen så arbejdsfunktionsfastholdelse er mulig med samme jobfunktioner. At øge arbejdsevnen så arbejdspladsfastholdelse er mulig med modificerede jobfunktioner At øge arbejdsevnen så midlertidig arbejdspladsfastholdelse er mulig med modificerede/andre jobfunktioner. At øge funktionsevnen så arbejdsmarkedsfastholdelse er mulig med samme eller modificerede jobfunktioner. At øge funktionsevnen så arbejdsmarkedsfastholdelse er mulig i anden funktion. I fjerde og femte prioritet anvendes begrebet funktionsevne i stedet for arbejdsevne, da der her ikke findes en arbejdsplads at kunne vurdere den sygemeldtes arbejdsevne op i mod. Rehabiliteringsplan Senest 2 dage efter første konferencegennemgang indskrev hver fagperson i en elektronisk forløbsjournal (EFJ) oplæg til plan set ud fra eget fagprofessionelle synsvinkel men på baggrund af den tværfaglige refleksion. I EFJ blev der genereret en tværfaglig syntese af arbejds-/funktionsevnen og plan for rehabilitering. Dette skete på baggrund af de monofaglige notater og blev betegnet rehabiliteringsplan. Rehabiliteringsplanen havde følgende overskrifter og indhold og blev efter samtykke med den sygemeldte tilsendt kommunen, den praktiserende læge og andre relevante samarbejdsparter. Fig 6.2 Disposition i rehabiliteringsplan Helbredsmæssige forhold: Her beskrives hvilke helbredsmæssige forhold der indvirker på sygemeldes arbejds-/ og funktionsevne, hvad der findes af egentlige patologiske- eller biomekaniske forhold, og evt. konkurrerende lidelser. Dette fremkom fra lægens resumé. Biomekaniske forhold og funktionsniveau: Her beskrives elementer fra de helbredsmæssige forhold der har relation til specifikke biomekaniske forhold (generelt og specifikt) tegn og symptomer. Der indarbejdes en beskrivelse af hvorledes dette påvirker aktivitetsniveauet. (Hvilke daglige gøremål er begrænset). Her beskrives hvorledes de øvrige ICF komponenter påvirker SM s aktiviteter i dagliglivet. Dette fremkom fra kiropraktorens resumé. Arbejdsmæssige forhold: Her beskrives de omgivelsesmæssige faktorer der relaterer sig til sygemeldtes arbejde og jobfunktioner. Dette fremkom fra fysioterapeutens resumé. Psykosociale forhold: Her medtages komponenter fra både personlige- og omgivelsesmæssige forhold. Der vil som regel også indgå en beskrivelse af begrænsningerne aktivitets- og deltage, såfremt det relatere sig det psykosociale. Eks. hvorledes psykosociale forhold påvirker SM s deltagelse i dagliglivet (familielivet, arbejdslivet, fritidslivet). Dette fremkom fra psykologens resumé. Nuværende barriere for tilbagevendelse til arbejde: Her beskrives en sammenfatning af de forhold der aktuelt vurderes som væsentlige barrierer for at den sygemeldte kan tilbagevende til sit nuværende arbejde. Plan for forbedring af arbejds- og funktionsevne Her beskrives hvilke tiltag der kan forbedre den sygemeldtes funktionsevne og hvordan dette konkret søges udført. Funktionsevne anvendes som hovedbegreb efter WHO s ICF referenceramme, hvori indgår både fysiske, psykiske og sociale elementer. Der vil også fremgå hvilke tiltag der er gjort og hvilke aktører / interessenter planen er afhandlet med. Plan for tilbagevenden til arbejde Her beskrives hvilke tiltag der kan planlægges for at få SM tilbage i arbejde. Teorien er at tilpasse krav i forhold til funktionsevne (nedsat tid, modificeret eller anden jobsfunktion). Der vil også fremgå hvilke tiltag der er gjort og hvilke aktører / interessenter planen er afhandlet med. Der anføres hvis der er behov for en ergonomisk APV. Prognose for arbejdsfastholdelse Her anføres den overordnede prognose i henhold til arbejdsmålsætning.

24 Progressiv Indsats for Tilbagevendelse til Arbejde (PTA) Progressiv Indsats for Tilbagevenden til Arbejde (PTA) beskriver den proces der blev igangsat efter rehabiliteringsplanen var afhandlet og udsendt. Den byggede på en individualiseret og skræddersyet indsats (tailored intervention) og tog udgangspunkt i de identificerede barrierer i WDS. Indsatsen kan betegnes som en progressiv og målrettet proces, der gennem forløbet udvikler sig dynamisk, guidet af den feed-back der løbende indkommer fra den sygemeldte, arbejdspladsen og de øvrige aktører. Målsætningerne, anført i afsnit 6.2.3, kan således ændre sig i takt med ny viden og erkendelse i processen. Overordnet målsætning var dog ufravigelig fokuseret på tilbagevenden til arbejdsmarkedet, gerne samme arbejdsplads hvis mulig. Den teoretiske referenceramme Grundholdningen i dette projekt har været, at handlingen, der fører til raskmelding og tilbagevenden til arbejde, i sidste ende er et bevidst valg som alene den sygemeldte kan træffe og som kontinuerlig påvirkes af en lang række faktorer. Forudsætningen for at kunne hjælpe personer effektivt tilbage i arbejde efter længerevarende sygemelding, er en forståelse for, hvordan denne proces foregår og, hvordan den kan påvirkes. Processen er både tværfaglig og tværorganisatorisk. Det forudsætter derfor også en fælles forståelsesramme og systematik. Dette medførte, at vi i planlægningsfasen til dette projekt, måtte definere en teoretisk referenceramme, hvor ud fra vi kunne arbejde med at hjælpe sygemeldte tilbage til deres job eller andet arbejde. At bringe personer tilbage til arbejde efter længerevarende sygemelding er en kompleks proces, der kræver indgående kendskab til de socialpsykologiske mekanismer der pågår. Den teoretiske referenceramme bag PTA, tog derfor udgangspunkt i to socialpsykologisk teorimodeller: 1) Stages of Change modelen af Prochaska og Diclemente og Self-efficacy modellen af Bandura. Teorierne har begge været forslået og anvendt i en arbejdsfastholdelseskontekst. Readiness for return to work 16 er en videreudvikling af Stages of change modellen og anvender fem faser som den sygemeldte og omgivelserne menes at gennemgå, fra det øjeblik valget om at sygemelde sig er truffet. De fem faser kan på dansk betegnes 1) Ikke-parat-stadiet (precontemplation), 2) Overvejelses-stadiet (comtemplation), 3) Beslutnings-stadiet (preparation for action), 4) Handlings-stadiet (action), 5) Vedligeholdelses-stadiet (maintenance). Bevægelse imellem de enkelte stadier foregår ikke fra en dag til den anden men kvalificeres og påvirkes igennem en proces 16. Dette er især gældende for personer, der har været sygemeldt i en længere periode. Bevægelse igennem de forskellige stadier, menes at være påvirket af mange forhold, men især Self-efficacy er fremtrædende. Anvendelsen af teorien omkring Self-efficacy har været undersøgt i forhold til tilbagevenden til arbejde 17. Self-efficacy kan her betegnes som den tiltro, den sygemeldte har til at kunne: 1) vende tilbage til fysisk aktivitet og 2) vende tilbage til arbejde. Sammenfattende kan Self-efficacy i denne kontekst betegnes som en situationsspecifik tillid til at kunne vende tilbage til arbejde. Der er således ikke tale om en generel selvtillid hos den sygemeldte, men mere en kontinuerlig egen-vurdering af, om det er realistisk at vende tilbage til fysisk aktivitet og arbejde.

25 25 Egen-vurderingen kan være både bevidst og ubevidst og knyttet til mange faktorer. Disse er fundet at relaterer sig til blandt andet: Det aktuelle smerte- og funktionsniveau, tidligere erfaring med at være sygemeldt, selvopfattet trussel, herunder mulig angst for at arbejdsbelastninger kan forværrer smerterne, forhold på arbejdspladsen og i arbejdsfunktionerne, herunder jobkrav, forventninger fra familie og arbejdskolleger, økonomiske forhold, ect. Vi valgte i KIA-projektet, at kombinerer de ovenfornævnte teorier med det formål at udvikle en forståelse og systematik, der kunne bane vejen for at arbejde med arbejdsfastholdelse i praksis. De overordnede tidsstadier og dimensioner i de anvendte teorier er sammensat og illustreret i tabel 6.1. Tabel 6.1 Tidsstadier for tilbagevenden til arbejde (Readiness for return to work) Dimensioner 1. Ikke-parat-stadiet 2. Overvejelses- stadiet 3. Beslutnings-stadiet 4. Handlings-stadiet 5. Vedligeholdelsesstadiet Generelle kendetegn Sygemeldte har ingen planer for TTA* Har overvejende fokus på smerter og helbredsmæssige forhold. Begynder at overveje TTA indenfor en overskuelig periode. Beslutningsbalancen vigtig. Har konkret besluttet TTA og planlægger hvordan det vil kunne ske. Sygemeldte vender tilbage til arbejde på del eller heltid. Fastholde og understøtte de strategier og den adfærd der har resulteret i TTA. Beslutningsbalance Ulemper > fordele Ulemper = fordele Ulemper < fordele Ulemper < fordele Ulemper < fordele Specielt modtagelig overfor input vedrørende: Smertereduktion og genoptræning af fysiske funktioner. Information omkring konkrete muligheder for TTA. Økonomisk- sikkerhed. Sikkerhed for at jobfunktioner ikke forværre smerteproblem. Ekstern hjælp til at planlægge arbejdsskema, modificerede jobfunktioner, ect Ekstern hjælp og støtte ift. jobkrav og jobfunktioner, men også fra en evt. behandler ved øgede smerte-gener. (reassurance). Ekstern motivation og støtte til at fortsætte i arbejde på trods af lettere gener. Motivationsniveau i forhold ti TTA Ikke overvejende, ikke interesseret Ambivalent Motiveret og engageret til ændring Sikker på handling Self-efficacy ift. TTA Lav Lav Moderat Moderat til høj Høj *TTA= Tilbagevenden til arbejde

26 26 Praktiske arbejdsramme Ud fra tidsstadierne og indholdet i den teoretiske referenceramme, blev der opstillet en skabelon for hvordan der i praksis kunne arbejdes med de barrierer der var blevet identificeret i WDS processen. Overordnet blev PTA opdelt med fokus på tre forskellige indsatsområder. Disse relaterede sig til: 1. Indsats rettet mod den sygemeldte 2. Indsats rettet mod den sygemeldtes arbejdsplads 3. Indsats rettet mod barrierer i omgivelserne i øvrigt Indsatserne foregik enten isoleret eller parallelt, afhængigt af hvor den sygemeldte befandt sig i tidsfaserne og hvor modtagelige omgivelserne var for påvirkning/hjælp Indsats rettet mod den sygemeldte Indsatsen rettet mod den sygemeldte tog overordnet udgangspunkt i at påvirke den sygemeldtes tro på at han/hun kan vende tilbage til arbejde (Self-efficacy). I KIA projektet blev teorien anvendt praktisk i forhold til at påvirke beslutning og handling for tilbagevendelse til arbejde og for at understøtte og fastholde dette. I de to første tidsfaser (ikke parat-stadiet og overvejelses-stadiet) blev der fokuseret på følgende områder: a. Forbedre den sygemeldtes selvopfattede helbredsstatus (smerte/funktion) b. Reducere sygemeldtes angst for bevægelse (fear avoidance) c. Øge sygemeldtes fysiske formåen, aktivitet og deltagelse i dagliglivet. d. Anden psykologisk indsats rettet mod den sygemeldte Forbedre den sygemeldtes selvopfattede helbredsstatus Dette blev søgt opnået ved at informere den sygemeldte grundigt om smerternes årsag og om det naturlige forløb. Det blev generelt understreget, at smerter fra bevægeapparatet normalt ikke er farlige og, at øgede smerter ikke er udtryk for øget vævsbeskadigelse. Såfremt der blev vurderet at være kurative eller smertelindrende behandlingsmuligheder, blev disse foranlediget og koordineret. Dette havde som formål at øge den sygemeldtes funktionsniveau mod eventuel opstart på modificerede arbejdsfunktioner. En evt. behandlingsindsats blev altid suppleret med et specifikt eller generelt genoptræningsprogram ud fra evidensbaserede principper. I de tilfælde, hvor der blev vurderet ikke at være behandlingsmæssige muligheder, blev hovedvægten lagt på fysisk træning, der kunne øge den sygemeldtes generelle funktionsniveau. Reducere sygemeldtes angst for bevægelse Indsats rettet mod angst for bevægelse blev indirekte indarbejdet i ovennævnte, men også understøttet kognitivt i form af holdundervisning. Dette bestod af 3 timers undervisning ved fysioterapeut og psykolog. Undervisningen havde som formål at:

27 27 - ruste den sygemeldte til at håndtere sit smerteproblem, således at sygemeldte fremover havde bedre muligheder for at fastholde sit arbejde, samt mindske sygefravær på trods af gener. - øge handlekompetence i forhold til det aktuelle smerteproblem - øge selvansvar for smerteproblem / træning m.m. - forhindre/ evt. bryde onde smertecirkler. Øge sygemeldtes fysiske formåen, aktivitet og deltagelse i dagliglivet Indsatsen relaterede sig til mere individ rettede tiltag der understøttede de to ovennævnte indsatser. Eksempler herpå kunne være: Råd og vejledning i forhold til supplerende fysisk træning der understøtter igangsatte behandlingstiltag, ergonomisk rådgivning i forhold til udførelse af opgaver, ordinering af hjælpemidler, med videre. Anden psykologisk indsats rettet mod den sygemeldte På baggrund af den psykosociale udredning i WDS, blev det vurderet hvorvidt der var behov for yderligere psykologsamtaler. Til grund for denne vurdering blev nedenstående forhold anvendt som indikatorer: Indikatorer for tilbud om psykologsamtaler var bl.a.: -samlet høj score på ÖMPSQ (Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire), (> 125 point) 23, 24 -høj score på fear-avoidance spørgsmålene i ÖMPSQ, (> 20 point) -høj score på katastrofetænkning i CSQ (Coping Screening Questionnaire) -selvmordstanker og mistanke om depression, -konkrete livsbelastninger, eksempelvis i form af familiære problemer, sorg/krisereaktioner, stress/udbrændthed eller den aktuelle arbejdsmæssige situation som sygemeldt. Observation af eller mistanke om anvendelse af uhensigtsmæssige copingstrategier i f.t. smertetackling og i f.t. tilbagevenden til arbejdet, kunne ligeledes begrunde tilbud om psykologsamtale. Ovennævnte indikatorer blev udvalgt på baggrund af dokumenteret viden om prædiktive faktorer for udvikling af kroniske smertetilstande. Såfremt der var tale om mere komplekse problemstillinger blev der tilbudt en afklarende psykologsamtale, mhp. yderligere afdækning af aktuelle psykologiske og sociale problemstillinger. Såfremt der var tale om afgrænsede problemstillinger, der formodedes at kunne bearbejdes på nogle få samtaler og som havde relevans i f.t. TTA, blev der tilbudt et korttidsforløb med op til 4 psykologsamtaler. Der blev primært arbejdet ud fra en kognitiv-adfærdsmæssig indgangsvinkel. Da psykologsamtalerne indgik som et delelement af den tværfaglige indsats, var det muligt at opnå et ønsket resultat på forholdsvis få samtaler (synergetisk effekt).

28 28 Var der derimod tale om problemstillinger, der krævede mere end 4 samtaler eller som krævede udredning indenfor et andet psykologisk speciale (eks. neuropykologisk undersøgelse), blev der anbefalet kontakt til eksempelvis privat praktiserende psykolog, neuropsykolog eller psykolog i psykiatrisk regi. Der kunne også anbefales kontakt til psykiater Indsats rettet mod den sygemeldtes arbejdsplads Indsats rettet mod den sygemeldtes arbejdsplads blev primært iværksat i tidsstadierne 2-5, jf tabel 6.1. Erfaringer og dokumentation peger på, at indsats i samarbejde med arbejdspladsen er central i TTA 12;13;18;19 Dette gælder i særdeleshed, såfremt der er forhold på arbejdspladsen, som vurderes til enten at have været direkte/ medvirkende årsag til sygefraværet eller hindrende for en tilbagevendelse til arbejdet men også, når ovennævnte ikke synes at spille ind. I alle de tilfælde, hvor det var relevant, blev den sygemeldte og arbejdspladsen tilbudt forskellige ydelser. Ydelserne tog alle udgangspunkt i en initial jobfunktion screening. Jobfunktionsscreening Jobfunktionsscreening blev iværksat i tidsstadierne 2 og foregik på den sygemeldtes arbejdsplads. Den blev altid afrundet med en skriftlig tilbagemelding og beslutningsreferat på de aftaler der var blevet indgået. Processen tog udgangspunkt i nedenstående skabelon og kunne afhængigt af feed-back, udvides til også at omfatte andre elementer som eksempelvis instruktion i arbejdsteknikker, rådgivning om anskaffelse af hjælpemidler, ect. Alt med tanke på hvad der kunne påvirke den sygemeldtes self-efficacy for TTA. 1. Den sygemeldtes arbejdsplads blev kontaktet telefonisk (efter samtykke) og den reelle interesse for arbejdsfastholdelse af den pågældende medarbejder blev afdækket. Såfremt virksomheden var positiv omkring arbejdsfastholdelse, blev der aftalt et møde på arbejdspladsen. Mødet blev planlagt ud fra at det fandtes hensigtsmæssigt og realistisk at opstarte den sygemeldte i visse jobfunktioner. Det var vigtigt at den sygemeldte selv udførte de arbejdsopgaver der skulle vurderes under jobfunktion screeningen. 2. Under arbejdspladsbesøget, deltog den sygemeldte, BST-fysioterapeut fra TAF samt evt. en sikkerhedsrepræsentant/ tillidsmand. Alle jobfunktioner blev gennemgået og udført af den sygemeldte. Dette gav anledning til både at vurdere udførelsen, men også for den sygemeldte til at give feed-back på de belastninger der evt. forværrede eller vedligeholdte smertegenerne. Der blev også vurderet på pladsforhold, hjælpemidler og muligheder for at anvende alternative arbejdsteknikker. 3. Hvis de normale arbejdsfunktioner ikke fandtes brugbare på det pågældende tidspunkt, blev det undersøgt om der var alternative jobfunktioner på arbejdspladsen den sygemeldte kunne udføre. Hvis dette var tilfældet blev disse jobfunktioner gennemgået som ovenfor. 4. Umiddelbart efter rundgangen på arbejdspladsen mødtes den sygemeldte, BSTterapeuten fra TAF, en sikkerhedsrepræsentant/ tillidsmand samt en repræsentant for ledelsen, samt evt. en sagsbehandler fra kommunen. Under dette møde blev

29 29 der søgt opnået enighed om, hvilke jobfunktioner der kunne være realistiske i en opstartsperiode og med hvilket timeantal. Der blev lavet en plan for det forventede antal arbejdstimer i et aftalt tidsrum. Der blev udpeget en kontaktperson (normalt forløbskoordinatoren i TAF) som telefonisk løbende skulle følge op på sagen. Såfremt en anden person, eks den kommunale sagsbehandler eller den sygemeldtes egen læge, følte sig kompetent og var indstillet på at påtage sig opgaven, kunne opgaven overdrages til disse. Det vigtigste var, at alle vidste hvem der var ansvarlig for opfølgningen og at der til enhver tid kun var én tovholder. I afsnit 6.4 er krav og forudsætningerne for opfølgningen uddybet. 5. BST-terapeut fra TAF udarbejdede et beslutningsreferat, som indeholdt en beskrivelse af de gennemgåede jobfunktioner (ledsaget af digitale billeder) og indgåede aftaler. I afrapporteringen indgik også, hvem der var ansvarlig for hvad, og hvilke tidsrammer der var for aktioner og opfølgning. Afrapportering skulle foreligge senest én uge efter besøget på arbejdspladsen. Under opstartsforløbet koordinerede TAF indsatsen, progressionen i arbejdsfunktioner/ arbejdstid, samt evt. behandlingsforløb i primærsektoren. Jobfunktionsscreening blev også anvendt som et tilbud der kunne medvirke til analyse af arbejdsmiljømæssige belastninger og barriere for tilbagevenden til arbejde og/eller som en støttefunktion til sygemeldte, som var bekymrede for at gøre noget forkert og forværre smerterne på arbejdet (øge self-efficacy i tidsstadie 4 og 5). Rundbordssamtale Rundbordsamtalen er tidligere beskrevet som et selvstændigt redskab 20. I dette projekt blev redskabet naturligt integreret som et afsluttende element i jobfunktion screeningen. Rundbordsamtaler blev dog også udført selvstændigt, såfremt dette var relevant. Dette skete typisk i længerevarende forløb, hvor den sygemeldtes funktionsniveau ikke gjorde det muligt at foretage en jobfunktionsscreening eller hvis den sygemeldt var blevet opsagt og dermed havde mistet sin arbejdsplads. I disse tilfælde blev der afholdt rundbordsamtaler uden jobfunktion screening. Formålet var at nå til enighed om hvilke forudsætninger, der skulle være i forbindelse med opstart på arbejde, evt. på en anden arbejdsplads, jobprøvning, ect. Der blev også her afsat datoer i forløbet, hvor den sygemeldte sammen med en fagperson fra TAF, skulle gennemgå muligheder for forøgelse af arbejdstid, ændring af jobfunktioner osv. Efter hver rundbordssamtale blev der udarbejdet et beslutningsreferat. Den kommunale sagsbehandler skulle altid deltage ved denne typer samtaler, da de som regel var forbundet med en eller anden type af bevilling (jf. sygedagpengeloven, aktivloven eller LAB loven) Instruktion i arbejdsteknik Under gennemførelse af jobfunktion screeningen blev der ved behov undervist i arbejdsteknik på arbejdsstedet. Dette skete typisk såfremt BST-terapeuten fra TAF vurderede at den sygemeldte foretog uhensigtsmæssige arbejdsrutiner og bevægelser/mønstre. Dette var en effektiv og meget konkret måde at arbejde med ergonomisk undervisning på og som den sygemeldte og dennes leder kunne anvende umiddelbart. I mange tilfælde kunne erfaringerne også overføres til andre på arbejdspladsen og virk-

30 30 somheden opnåede da ved samme lejlighed både erkendelse og viden til at forebygge uhensigtsmæssige jobfunktioner/rutiner for andre medarbejdere. Rådgivning om anskaffelse af hjælpemidler Ved vurderet behov for hjælpemidler, blev der udarbejdet specifikke henvisninger til type og forhandler/kontakt. Der blev skelnet imellem need to have og nice to have. Eksempelvis blev et hæve /sænke kontorbord kun anbefalet, såfremt det blev vurderet nødvendigt og understøttende for at kunne vende tilbage til den pågældende arbejdsfunktion Indsats rettet mod barrierer i omgivelserne i øvrigt Der blev igen taget udgangspunkt i at understøtte den sygemeldtes egen tro på tilbagevendelse og fastholdelse af arbejdet. Indsatsen var styret ud fra de tilbagemeldinger der kom fra omgivelserne og som kunne påvirke den sygemeldtes self efficacy. Dette rettede sig hyppigst mod koordinering af indsat imellem relevante aktører og interessenter (kommunen, sundhedssektoren, fagforening, familie/pårørende, forsikringsselskaber ect.), men kunne også være at informere og i nogle tilfælde uddanne samme aktører omkring moderne principper for disability prevention og tilbagevendelse til arbejde. 6.4 Opfølgning Formål Formålet med opfølgningen var overordnet at der hele tiden var overensstemmelse imellem den sygemeldte og TAF, således at processen frem mod tilbagevenden til arbejde forløb hensigtsmæssigt (understøtte sygemeldtes self-efficacy). Opfølgningen kunne overordnet opdeles på følgende måde: Opfølgning ca. 7 arbejdsdage efter WDS. Sygemeldte blev ringet op af forløbskoordinatoren og rehabiliteringsplanen blev afstemt. Hvis der ikke var enighed, blev planen rettet efter drøftelse med TAF. Planen blev herefter sendt til sygemeldte, egen læge og sagsbehandler i kommunen. Hvis der var uenighed der hindrede TAF i at iværksætte de nødvendige handlinger, blev alternative muligheder drøftet med sygemeldte. Det var i enkelte tilfælde nødvendigt at sygemeldte trak sit samtykke til at medvirke i projektet. Eks. hvis sygemeldte ikke ønskede at følge de planer der blev foreslået af TAF. Øvrige opfølgninger efter behov i følgende tilfælde: 1. Når der var behov for at foretage en Jobfunktions screening, tog BST-fysioterapeut kontakt med sygemeldte, dennes arbejdsgiver og sagsbehandler. Forløb planen (afsnit 6.2.3) uden problemer, gav sygemeldte efter aftale tilbagemeldinger om f.eks. stigning i arbejdstid. 2. Skete der ændringer i helbredsmæssige forhold eller andre forhold der påvirkede rehabiliteringsplanen, og det aftalte forløb, kunne der være behov for at enkelte fagpersoner fra TAF-teamet vurderede den sygemeldte igen. Sagen blev herefter

31 31 drøftet på den efterfølgende konference og der blev udarbejdet ny status og plan for det fortsatte forløb. Denne blev afstemt med sygemeldte som beskrevet under første opfølgning. 3. Hvis der på grund af eksempelvis operation eller anden langvarig behandlingsindsats ikke kunne iværksættes en Jobfunktionsscreening (sygemeldte fortsat i tidsstadie 1), blev der jævnligt fulgt op på sagen telefonisk. Det blev løbende vurderet om der var behov for revurdering af både plan og målsætning. 4. I løbet af indsatsperioden blev der anvendt rundbordssamtaler, som en del af opfølgningen. Ved første rundbordssamtale blev der aftalt ny dato for rundbordssamtale, såfremt dette var nødvendigt. 5. Der var konstant mulighed for at TAF kunne kontaktes af andre aktører, dette skete dog ikke ofte. 6. Der kunne være behov for kontakt til egen læge m.h.p. henvisning til yderligere udredning, denne opfølgning blev oftest udført af enten lægen eller kiropraktoren i TAF. Opfølgningsprocessen bliver guidet af både TAF s behov for vidensindsamling hos andre aktører og konkrete tilbagemeldinger fra enten sygemeldte selv eller andre aktører. I projektet viste der sig behov for at de enkelte sager blev drøftet ofte på konferencerne. Opfølgning ved den kommunale sagsbehandler Den kommunale sagsbehandler foretog opfølgning i forhold til sygedagpengeloven dels på baggrund af rehabiliteringsplanerne fra TAF, dels fra deltagelse i rundbordssamtalerne. Dette samarbejde varierede meget i de enkelte sager. Den overordnede erfaring var, at en opfølgning der svare til kravene i sygedagpengeloven (hver 4. uge for risikosager) ville være hensigtsmæssig. For nærmere beskrivelse af samarbejdserfaringer henvises til afsnit 11.1, Forudsætninger for tværorganisatoriske samarbejde. Afslutning af sagen Afslutning af sagen skete når en af de fastsatte målsætninger var nået og opretholdt i minimum 4 uger eller efter en periode på tre måneder efter WDS og første tværfaglige konference. I de tilfælde hvor målsætningen ikke blev nået indenfor dette tidsrum, blev sagen overdraget til anden instans. I disse tilfælde kunne der arbejdes videre med den viden, der allerede var blevet indsamlet og dokumenteret igennem forløbet i TAF. Det var vigtigt, at evt. andre aktører på banen ikke startede forfra, men derimod tog udgangspunkt i den viden der forelå og arbejdere videre derfra. Typisk kunne næste fase i indsatsen være jobprøvning i anden beskæftigelse eller igangsættelse af et pre-revalideringsforløb. Vigtigst var det, at den sygemeldte ikke gik uafklaret efter 3-6 måneders sygemelding. Hele indsatsen er eksemplificeret i en case beskrivelse (bilag 1), der dog har haft vise ændringer for at kunne være anonym overfor den sygemeldte. KIA-konceptet er beskyttet af Intellectual Property Rights (IPR).

32 32 7. Evaluering af indsatsen 7.1 Effektevaluering vs. evaluering af målopnåelse En velbeskrevet og udført rehabiliteringsproces er ikke nok i sig selv. Det må også dokumenteres, at den er effektiv og når de opstillede målsætninger. For at belyse dette tilfredsstillende, er det nødvendigt først at definere de begreber, der relaterer sig til effektevaluering og deres forskellige anvendelsesmuligheder. Kort beskrevet kan begreberne opdeles på denne måde: Effektevaluering Effekt i denne kontekst kan populært betegnes som den forskel, der observeres imellem det der sker og det, der ville være sket, såfremt man ikke havde gjort noget. Begrebet effekt på dansk svarer til det engelske begreb efficacy, som betegner en given indsats effekt under ideelle omstændigheder. Denne form for evaluering bør anvendes, når der kun foreligger ringe eller slet ingen dokumentation for en given indsats. Denne type af evaluering anvendes ofte i biomedicinske forsøg, hvor man ikke kender et præparats virkning. Metoden har som hovedforudsætning, at målgruppen opdeles ved lodtrækning i en gruppe, der modtager den afprøvede indsats og en kontrolgruppe, der modtager det normale (kendte) tilbud. Kun på denne måde kan man efterfølgende drage konklusioner om, hvorvidt en given forskel imellem de to indsatser skyldes en intervention eller blot skyldes tilfældigheder. Såfremt man ud fra statistiske metoder finder en sandsynlig forskel imellem de to indsatser, kan denne kvantificeres. Evaluering af målopnåelse Evaluering af målopnåelse betegner den proces, der evaluerer om man opnår en forudbestemt og eksplicit defineret målsætning, eksempelvis at reducere sygefraværet med 20 %. Man kan dog ikke, som ved effektevaluering, fastslå om den observerede målopnåelse er resultatet af indsatsen, da man ikke har kendskab til og indflydelse på omstændigheder i de omkringliggende omgivelser. Der kunne eksempelvis være konjunkturændringer, strukturreform eller ændret procedure i sundhedssektor, som alene kunne forklare resultatet uafhængigt af indsatsen. Evaluering af målopnåelse er velegnet og bør indgå i enhver form for normal driftsfase, som en kontinuerlig monitorering af en given kvalitetsnorm, som alle organisationer bør definere og fastsætte. Dette gælder også for en tværfaglig rehabiliteringsindsats. 7.2 Medicinsk Teknologivurdering (MTV) som metode for sammenfattende vurdering af en rehabiliteringsindsats Det overordnede formål med dette forskningsprojekt var som anført at afprøve og evaluere effekten af en tidlig tværfaglig rehabiliteringsindsats for sygemeldte personer med smerteklager fra bevægeapparatet, med det mål at få dem tilbage i arbejde.

33 33 Som beskrevet i afsnittet om rehabilitering (afsnit 4) er der særlige forhold, der knytter sig til en rehabiliteringsindsats, som ikke er i spil i traditionel biomedicinsk forskning eller monofaglig indsats. Dette vedrører for det første, at der er tale om komplekse og sammensatte forløb der udspiller sig på tværs af forskellige sektorer og organisationer. For det andet kan relevante mål have både fysisk, psykologiske og social karakter og realisering af målene kan være indbyrdes afhængige. For det tredje dækker rehabiliteringsområdet over flere videnskabsområder, f.eks. sundhedsvidenskab, social-/samfundsvidenskab, med forskelle i videnskabsidealer og paradigmer. Endvidere er indsatsen i dette projekt ikke standardiseret for alle i målgruppen, men guides af de identificerede barrierer (tailored intervention) og kan derfor betegnes et pragmatisk studie. Derudover er de økonomiske parametre centrale, når problemstillingen er sygemelding og fravær fra arbejde. Standarder for den ideelle evaluering af tværfaglige rehabiliteringsindsatser er endnu ikke udviklet. I dette projekt tog evalueringen derfor udgangspunkt i en model der både anvender sundheds- og samfundsvidenskabelige metoder, hvor også de organisatoriske og økonomiske parametre indgår som standard. Metoden betegnes Medicinsk Teknologivurdering (MTV) og er tidligere anvendt i problemstillinger hvor grænsen mellem teknologi og organisation er flydende. Ved at gennemføre evalueringen ud fra en MTV-tankegang sikres en alsidig og systematisk vurdering af forudsætningerne for og konsekvenserne af at anvende medicinsk teknologi 21. Medicinsk teknologi kunne i denne kontekst med rette betegnes rehabiliterings teknologi, men for ikke at forvirre eksisterende begreber anvendes den traditionelle definition af MTV. Man vurderer her teknologien bredt ved både at vurdere den principielle effekt af rehabiliteringsindsatsen, men også forhold, der vedrører patienten, organisationen og økonomien. På baggrund af dette blev det overordnede MTV-spørgsmål formuleret således: Hvad er forudsætningerne for og konsekvenserne af at indføre en afgrænset tværfaglig rehabiliteringsindsats for personer med længerevarende sygefravær på grund af smerteklager fra bevægeapparatet? Afledt udviklingsmæssigt formål Forud for MTV en indgik der et udviklingsarbejde, der havde som formål: - at videreudvikle, beskrive og afprøve en tværfaglig rehabiliteringsindsats på personer sygemeldt i 4-12 uger på grund af smerteklager fra bevægeapparatet Forskningsmæssige metode som grundlag for vurdering af teknologiens effekt Som omdrejningspunkt for effektevalueringen blev der gennemført et studie med et pragmatisk design. I det pragmatiske design er interventionen bredspektret og kan variere fra person til person, i modsætning til et snævert forsøg, hvor alle får samme behandling. Prisen for at anvende et pragmatisk design er, at man i sagens natur ikke

34 34 kan afgøre, hvad der præcist forårsager en evt. konstateret effekt. Det er i pragmatiske forsøg derfor særlig vigtigt, at anvende systematiserede algoritmer for hvornår de forskellige interventioner anvendes. Til at belyse effekten af den tværfaglige pragmatiske indsats i forhold til standard praksis på området, blev der anvendt et randomiseret, kontrolleret design (RCT). I de deltagende kommuner (Vejle, Kolding, Give og Egtved) blev sygemeldte med mere end 4 ugers fravær på grund af lænderyg og/eller bevægeapparatbesvær tilbudt at deltage. Øvrige in- og eksklusionskriterier er anført nedenfor. Inklusionskriterier: -Sygemeldt fra ordinært arbejde -Varighed af sygemelding imellem 4-12 uger. -Alder imellem 18 og 65 år. -Lænderyg- og/eller bevægeapparatbesvær angivet som fraværsårsag.* Eksklusionskriterier: -Graviditet -Manglende evne til at tale og forstå dansk -Opsagt fra arbejde inden lodtrækning. -Psykisk lidelse -Misbrug af alkohol eller andre stoffer * De første 6 måneder var det kun sygemeldte med lænderygbesvær der blev inkluderet Styrkeberegning af nødvendige antal deltagere Der blev forud for projektet gennemført en styrkeberegning med udgangspunkt i resultater fra tidligere kliniske studier på området 22. For at kunne finde en forskel på 20 % mellem de to grupper, med 5 % sandsynlighed for at tage fejl og med en styrke på 90 %, blev stikprøvestørrelsen estimeret. Ud fra disse beregninger blev det estimeret, at der som minimum skulle rekrutteres 100 sygemeldte i hhv. interventionsgruppen og kontrolgruppen, dvs. minimum 200 individer i alt. Dette antal viste sig igennem projektet at være urealistisk at opnå i den berammede periode på 12 måneder. Der blev kun inkluderet 66 og 47 i hhv. interventions- og kontrolgruppe. Dette medførte at vi ikke kunne opfylde den forventede styrke på 90 %, men kun på ca. 83 % (0.8317). Metode for rekruttering af deltagere I de fire deltagende kommuner blev personer sygemeldt fra arbejdspladsen i mere end 4 uger indkaldt til informationsmøde i kommunen. De blev her informeret både skriftligt og mundtligt om projektet af en projektmedarbejder. Såfremt de ønskede at deltage blev de bedt om at udfylde en samtykkeerklæring og et spørgeskema. Sideløbende blev den sygemeldtes arbejdsplads udspurgt om forhold, der vedrører procedure for arbejdsfastholdelse på virksomheden. (Alle de anvendte spørgeskemaerne kan rekvireres ved henvendelse til hovedforfatteren). De sygemeldte blev herefter randomiseret (lodtrækning) til enten at modtage en tværfaglig rehabiliteringsindsats fra Team for ArbejdsFastholdelse (TAF) (interventionsgruppe) eller modtage kommunens ordinære tilbud på dette område (kontrolgruppe). Dette design gav mulighed for at analysere, hvad effekten af en tværfaglig rehabiliteringsindsats vil være. Design for dataindsamlingsprocessen fremgår af figur 8.1.

35 35 Etiske og lovgivningsmæssige overvejelser i forbindelse med projektet Projektet udsatte ikke de sygemeldte for oplevelser af væsentlig anden karakter, end dem de normalt modtog i kommunens ordinære tilbud ved opfølgning af sygemeldte. Interventionsgruppen modtog en indsats, der forsøgte at koordinere det samlede forløb bedre, men hvor effekten ikke var kendt på forhånd. Projektet blev forelagt videnskabsetisk komité, der ikke vurderede projektet til at være af biomedicinsk karakter og derfor ikke krævede traditionel godkendelse. Processerne vedrørende dataindsamling, datahåndtering og opbevaring blev godkendt i registertilsynet (ref.nr ).

36 36 8. Beskrivelse af projektets deltagere I projektet blev i alt 396 sygemeldte inviteret til at deltage 183 personer (47 %) tog imod tilbuddet og blev indbudt til det første informationsmøde i kommunen. Hovedparten af de der ikke ønskede at deltage gav enten som begrundelse at de snart forventede at raskmeldte sig eller at de blot ikke ønskede at indgå i et projekt. Baseline spørgeskema blev udfyldt efter informationsmøde og før randomiseringen. I figur 8.1 ses en skematisk oversigt over inklusions- og lodtrækningsprocessen, samt materiale til analyse ved de forskellige tidspunkter (baseline, 3 måneder og 12 måneder). Lodtrækning (randomisering) til enten at modtage den tværfaglige rehabiliteringsindsats (TAF) eller kommunens ordinære tilbud, blev foretaget efter informationsmødet i de deltagende kommuner. Dette foregik ved hjælp af en computer, der fordelte deltager i én af de to grupper. Den matematiske model for dette, samt test af denne findes i bilag 2. Seks personer i alt trak efter randomisering deres samtykke til at deltage (to i interventionsgruppen og fire i kontrolgruppen). Årsagerne var hhv.: graviditet, misforståelse af projektet, flyttet fra kommunen, udredning i gang andet sted, sproglige barrierer. 204 personer fra Kolding Kommune 67 personer fra Give Kommune 119 personer fra Vejle Kommune 6 personer fra Egtved Kommune 149 (38%) Ønskede ikke at deltage 396 (100%) inviteret med i projektet 76 (19%) Raskmeldt før infomøde 34 (8%) Ekskluderet efter infomøde 3 pga. alder >65 år 31 ikke i målgruppen Her af: 3 gravide 19 ikke primær rygdiagnose 9 ikke i ordinær beskæftigelse 183 (46%) Information-møde 119 (30%) Randomisering 9 (2%) Opsagt fra arbejdet før infomøde 9 (2%) Ikke fremmødt til infomøde 2 udgik efter randomisering TAF n = 68 Kontrol n = 51 4 udgik efter randomisering Indgik i analyserne TAF n = 66 Kontrol n = 47 Ved 3 måneders spørgeskema: TAF 81,8%, kontrol 63,8% TAF n = 54* Kontrol n = 29* Ved 12 måneders spørgeskema: TAF 81,8%, kontrol 55,3% TAF n = 54* Kontrol n = 26* * tallene referere til hvor mange der udfyldte og tilbagesendte det postomdelte spørgeskema ved 3 og 12 måneder. Oplysninger om smerte- og funktionsniveau fremkommer herfra, hvorimod primære variable (kumulerede sygetimer) fremkom fra registerdata, hvor datasættet var komplet. Alle 66 personer i interventionsgruppen fik indsats fra TAF.

37 37 Figur 8.1 Oversigt over design og deltagere i projektet. Karakteristika for deltagerne ved baseline Ud fra data i PS-0 (spørgeskema udfyldt ved baseline) fremkom data på sociodemografiske, uddannelses- og erhvervsmæssige forhold, samt fysiske, psykosociale og jobmæssige faktorer. Disse er opstillet og anført i hhv. tabel 8.1 og 8.2. Der blev foretaget test af, hvorvidt disse forhold og faktorer var fordelt ligeligt i både interventions- og kontrolgruppen, som tegn på at randomiseringen var lykkedes. Der blev anvendt en grænseværdi på P= 0,05, hvilket betyder, at faktorer med en p-værdi større end dette, antages for at være jævnt statistisk fordelt. Det vil sige, at den forskel der evt. ses i antal eller gennemsnit med overvejende sandsynlighed må tilskrives tilfældighed. Selvom der ikke var statistisk signifikant forskel imellem grupperne, var der alligevel en trend imod at kontrolgruppen havde flere kvinder og et lavere uddannelsesniveau og erhvervsuddannelse. Dette forhold bør indgå i vurderingen af resultaterne. Tabel 8.1 Oversigt over sociodemografiske, uddannelses- og erhvervsmæssige variable for målgruppen fordelt på interventions- og kontrolgruppe. Variable Alle N = 113 Intervention n = 66 Kontrolgruppe n = 47 p-værdier Sociodemografisk Gennemsnitsalder i årene (sd) (10.8) 42.9 (11.9) Køn, (% mænd) Varighed af nuværende sygemelding, Gennemsnit dage (sd) Median (20.94) (18.68) (23.86) Skoleuddannelse, % <= 7 års skolegang års skolegang års skolegang Studenter-, HF-eksamen Under uddannelse Erhvervsuddannelse, % Specialarbejder uddannelse Basisår I efg-uddannelse/handelsskole Lærlige-efg eller HG Anden faglig uddannelse Kort videregående uddannelse < 3 år Mellemlang videregående uddannelse 3-4 år Lang videregående uddannelse > 4 år Anden uddannelse Ingen erhvervsuddannelse

38 38 Variable Alle N = 113 Intervention n = 66 Kontrolgruppe n = 47 p-værdier Erhvervsgruppe, % Selvstændig Funktionær/tjeneste mand Faglært arbejder Ufaglært arbejder Andet Andre erhversmæssige- / sociale forhold Gennemsnitlige antal ansatte (sd) (153.5) (174.3) (118.1) Tidligere skiftet arbejde pga. bevægeapparatbesvær, % Igangværende forsikringssag, % Igangværende arbejdsskadesag, % Livstil Body Mass Indeks (BMI) (5.76) Gennemsnit (sd) (6.33) (4.89) Tabel 8.2 Oversigt over fysiske, psykosociale og jobmæssige variable ved baseline fordelt på interventions- og kontrolgruppe Variable Alle N =113 Intervention n = 66 Kontrolgruppe n = 47 p-værdier Andel (%) med gener fra: Nakken Ryggens øverste del Skulder/skulderparti Ryggens nedre del (lænderyggen) Ben Bensmerter under knæniveau Gener og symptomer (gennemsnit, sd) Range 0-10 point, 10 point = maksimum Smerteintensitet sidste uge 5.88 (2.48) 5.77 (2.77) Smerter den sidste mdr (1.98) 6.56 (2.02) Smertehyppighed den sidste mdr (2.45) 7.26 (2.76) 6.04 (2.02) 6.96 (1.92) 7.66 (1.94)

39 39 Variable Alle N =113 Intervention n = 66 Kontrolgruppe n = 47 p-værdier Funktionsniveau (gennemsnit /sd) Oswestry sumscoreindeks Korrigeret inverted (14.66) (14.76) (14.69) Range point, 100 point = normal funktion Psykosociale forhold (gennemsnit /sd) Range 0-10 point, Høj score= mindst favorabel Selvvuderet evne til at mestre smertesituation 4.89 (2.69) (coping) (2.77) (2.57) Anspændthed og stresset 4.21 (3.23) 3.89 (3.31) Depression 3.90 (3.16) 3.94 (3.18) 4.66 (3.10) 3.85 (3.18) Variable Alle N = 113 Intervention n = 66 Kontrolgruppe n = 47 p-værdier Selvvurderet prognose for langvarigt besvær 5.50 (3.02) 5.33 (3.20) 5.74 (2.75) Selvvurderet prognose for tilbagevenden til 2.42 (2.82) arbejde (3.04) (2.50) ÖMPSQ* sumscore (sd) (28.89) Range point (32.04) (23.81) ÖMPSQ sumscore over 125 point (%)** Fear avoidance adfærd (5.98) Sumscore (sd) (6.33) (5.51) Range 0-30 point 30 point = høj Jobmæssige forhold (gennemsnit /sd) Global jobtilfredshed Range 0-10 (3.09) (2.64) 10 point = maksimal jobtilfredshed Alle sammenligninger imellem intervention og kontrolgruppe er lavet med t-test og non-parametrisk Wilcoxon Mann Whitney U test for kontinuerte variable (gennemsnit) og Chi square test for proportioner. *Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Spørgeskema brugt til vurdering af risiko for langvarigt sygefravær) 23 ** Antaget risikosumscore fra andre studier 24

40 40 9. Effektevaluering 9.1 Introduktion Som baggrund for evaluering af, hvorvidt der kunne konstateres en effekt af den tværfaglige intervention sammenlignet med kontrolgruppen, blev der anvendt data fra både patient spørgeskemaer og registerdata. Patientspørgeskemaerne blev udsendt og indsamlet henholdsvis 3 og 12 måneder efter det første informationsmøde i kommunen (randomiseringstidspunktet). Registerdata blev indsamlet ad hoc og bagudrettet ud fra formålet. Det fremgår af de efterfølgende afsnit, hvordan data er fremkommet og anvendt i analyserne. Effekten af TAF blev vurderet ud fra en række sundheds- og socioøkonomiske variable, hvor kumulerede antal sygetimer og status for tilbagevenden til arbejde efter 3, 6 og 12 måneder var de primære effektvariable. Til belysning af de sekundære variable (smerteintensitet, funktionsniveau og patienttilfredshed) blev der anvendt data fra de indkomne spørgeskemaer. Data vedrørende medicinforbrug, brug af sundhedsydelser og kontakter til sundhedssektoren blev registerdata anvendt (se kapitel 10). Data blev analyseret ud fra konventionelle statistiske metoder, dvs. primært ved test af en nul-hypotese om ingen forskel mellem en indsats med og uden TAF. 9.2 Kumulerede antal sygetimer og sygemeldingsstatus Traditionelt anvendes sygemeldingsstatus ved forskellige tidspunkter som effektmål. Problemet med dette er, at sygefravær er en proces der fluktuere over tid og derfor egner sig dårlig som primær effektvariabel. Eksempelvis kan en sygemeldt godt raskmelde sig for derefter at blive sygemeldt igen, hvis en given belastning overstiger den sygemeldtes funktionsevne jf. tidlige kapitler. Det vil således være meget afhængigt af hvilket tidspunkt den sygemeldte spørges på. Det kumulerede antal sygedage i perioder er derimod en mere præcis indikator, men giver ved specielt hyppig brug af deltid-sygemelding, et upræcist estimat af fraværets samlede varighed og produktionstab. I dette projekt blev det kumulerede antal netto sygetimer i intervaller valgt som primær effekt variabel. Denne variabel fremkommer ved at udregne antal sygetimer brutto og fratrække antal raskmeldte timer i samme periode. Til belysning af effektforskel blev der i dette studie anvendt både kumulerede antal sygetimer og sygemeldingsstatus. Baggrundsdata blev udtrukket fra de deltagende kommunernes lovpligtige registrering af sygemeldings-/raskmeldingsdatoer for hver enkelt deltager. I indberetningerne lå også deltidsraskmeldte timer, hvilket gjorde det muligt at foretage analyser af det samlede antal netto sygemeldte timer i forskellige intervaller. Dette fremkom ved at tage brutto sygemeldte timer minus brutto raskmeldte timer pr. sygemeldt i de to grupper. Første sygemeldingsdato der medførte inklusion i projektet, blev anvendt for alle deltagerne. Dette bevirker at fortolkningen af data i intervallet 0-3 måneder skal tages med forbehold, idet den gennemsnitlige ventetid fra 1. sygedag til inklusion i projektet var 41 dage. Interventionen kom således først i gang midt inde i

41 41 dette tidsinterval. I tabel 9.1 er de gennemsnitlige fraværstimer pr. sygemeldt i forskellige tidsintervaller præsenteret fordelt på interventions- og kontrolgruppe. Tabel 9.1. Sammenligning af kumulerede sygefraværstimer i intervaller fordelt på interventions- og kontrolgruppe Variable Intervention n = 66 Kontrolgruppe n = 47 Absolutte reduktion (i %) P værdi 0-3 måneder Gennemsnitlige timer , (standard deviation) (165.89) (152.93) (15,8 %) Median min - max måneder Gennemsnitlige timer , * (standard deviation) (319.26) (322.61) (20,4 %) Median min - max måneder Gennemsnitlige timer ,7 (standard deviation) (565.17) (668.83) (34,2 %) 0.006** Median min - max måneder Gennemsnitlige timer , (standard deviation) (183.10) (198.99) (26,3 %) Median min - max måneder Gennemsnitlige timer , ** (standard deviation) (312.11) (423.12) (53,8 %) Median min - max måneder Gennemsnitlige timer , * (standard deviation) (461.72) (581.26) (43,3 %) Median min max Sammenligning foretaget med non-parametrisk Mann-Whitney U test. Værdier angivet med * er signifikante på 5 % niveau. Værdier angivet med ** er signifikante på 1 % niveau.

42 42 Af tabel 9.1 fremgår det, at der i samtlige tidsintervaller ses en reduktion af netto sygefraværstimer i interventionsgruppen. Reduktionen er dog kun marginal signifikant (P-værdi =0,06) i det første interval (0-3 måneder), hvilket kan hænge sammen med, at interventionen tager tid (3 måneders indsatsperiode) og, at der på grund af inklusionsprocessen i gennemsnit først blev igangsat aktiviteter efter 41 dages sygefravær. Det fremgår også af tabel 9.1, at den mest markante ændring indtræder i perioden 6-12 måneder, hvor der er den relativt største ændring (53,8 %). Forskellen i det kumulerede antal sygefraværstimer imellem de to grupper vurderet efter 12 måneder, var i gennemsnit 341 timer pr. sygemeldt, svt. til en relativ reduktion for interventionsgruppen på 34 %. I forhold til vurdering af arbejdsstatus ved 3, 6 og 12 måneder, blev der skelnet imellem 3 kategorier; tilbage i arbejde på fuld tid, tilbage i arbejde deltid, eller fortsat fuldtidssygemeldt. Som det fremgår af tabel 9.2 ses fordelingerne ved de forskellige tidspunkter for hhv. interventions- og kontrolgruppen. Igen ses samme tendens med at forskellen imellem de to grupper blev mere udtalt over tid. Således var der ved 6 måneders opfølgning 21 % flere i fuldtidsarbejde i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen, hvorimod denne forskel udlignede sig ved 12 måneder (15 %). Ved 12 måneder var der dog 31,1 % der fortsat var sygemeldt fuld tid i kontrolgruppen, hvorimod dette kun gjaldt for 13,8 % i interventionsgruppen. Som nævnt i indledningen til dette afsnit, vurderes sygemeldingsstatus ikke at være den mest præcise indikator for sygefravær, idet mange personer pendler ind og ud af fraværsperioder. Når skæringsdatoerne for status (3, 6 og 12 måneder efter første sygedag) lægges ned over datoerne for fravær, opstår der et statisk øjebliksbillede, som ikke afspejler den sande proces. Kumuleret antal netto sygetimer, vurderes derfor som værende den mest præcise indikator for fravær, funktionsevne og produktionstab. Tabel 9.2. Sygefraværsstatus (arbejdsstatus) ved 3, 6 og 12 måneder fordelt på interventions- og kontrolgruppe Variable Intervention n, (%) Kontrolgruppe n, (%) Total N, (%) 3 måneder n = 64 n = 46 n = 110 Tilbage til arbejde 29 (45.3) 17 (36.9) 46 (41.8) Sygemeldt deltid 14 (21.9) 8 (17.4) 22 (20.0) Sygemeldt fuldtid 21 (32.8) 21 (45.7) 42 (38.2) 6 måneder n = 64 n = 46 n = 110 Tilbage til arbejde 44 (68.8) 22 (47.8) 66 (60.0) Sygemeldt deltid 8 (12.5) 6 (13.0) 14 (12.7) Sygemeldt fuldtid 12 (18.8) 18 (39.1) 30 (27.3) 12 måneder n=58 n=45 n=103 Tilbage til arbejde 45 (77.6) 28 (62.2) 73 (70.9) Sygemeldt deltid 5 (8.6) 3 (6.7) 8 (7.8) Sygemeldt fuldtid 8 (13.8) 14 (31.1) 22 (21.3) Note: 3 måneder: 3 missing; 6 måneder: 3 missing; 12 måneder: 10 missing

43 43 Fig 9.0 Andel af fuldtidsraskmeldte ved forskellige opfølgningstidspunkter fordelt på interventions- og kontrolgruppe % fuldtidsraskmeldte TAF Kontrol Indgang 3 måneder 6 måneder 12 måneder Tid 9.3 Anvendelse og fortolkning af spørgeskemaer ved 3 og 12 måneder Til vurdering af de sygemeldtes smerte- og funktionsniveau, blev der anvendt data fra de udsendte spørgeskemaer ved 3 og 12 måneder, betegnet hhv. PS-3 og PS-12. På grund af utilfredsstillede responsrater, specielt i kontrolgruppen, (se figur 8.1) blev der foretaget flere bortfaldsanalyser der sammenlignede baselinedata og registerdata på hhv. respondenter mod ikke-respondenter. Denne analyser gav følgende overordnede billede. Ved 3 måneders opfølgning fandt vi, at de personer i interventionsgruppen der ikke havde tilbagesendt spørgeskemaet (n = 12), havde relativt flere sygetimer end gruppen der havde besvaret spørgeskemaet. Dette kan betyde at den gruppe der besvarede PS- 3 var relativt bedre end dem der ikke havde besvaret PS-3, under antagelse af, at der er sammenhæng imellem kumulerede sygetimer og smerte- og funktionsniveau. Ved 12 måneder var der ikke signifikant forskel imellem grupperne. For begge grupper gjaldt, at der var relativt flere mænd der ikke havde besvaret og tilbagesendt spørgeskemaerne.

44 Smerte og funktionsniveau ved 3 og 12 måneders opfølgning Smerteintensitet Som indikator for de sygemeldtes smerteniveau ved opfølgningstidspunkterne, blev der anvendt svar fra PS-3 og PS-12, omkring den selvopfattede smerteintensitet den seneste måned. Svarmulighederne var fra 0-10, hvor 0 = Ingen smerter og 10 = Værst tænkelig smerter. Det samme spørgsmål indgik ved baseline (PS-0). Den gennemsnitlige smerteintensitet for de to grupper efter 3 og 12 måneder er anført i tabel 9.3 og hvor der ses signifikant forskel imellem gennemsnittet i grupperne. Dette illustreret som indekstal i figur 9.1. (o = ingen smerte og 100 = maks. smerte) Tabel 9.3 Gennemsnitlige smerteintensitet ved 3 og 12 måneder fordelt for interventions- og kontrolgruppe. Gruppe Interventionsgruppe Kontrolgruppe P-værdier* Baseline 6.56 (n = 66) 6.96 (n = 47) måneders opfølgning 3.69 (n = 54) 5.60 (n = 30) måneders opfølgning 3.06 (n = 54) 4.69 (n = 26) Ikke-respondenter ved hhv. 3 måneder 12 måneder 12 (18.2%) 12 (36.2%) 17 (18.2%) 21 (44.7%) *Sammenligning foretaget med non-parametrisk Mann-Whitney U test. Fig. 9.1 Værdierne fra tabel 9.3 som smerteindeks ved forskellige tidspunkter fordelt på interventions- og kontrolgruppe I nte r v e ntio n Smerteindeks K ontro l Baseline 3 måneder 12 måneder Tid

45 45 Traditionelt har man i lignende studier sammenlignet de gennemsnitlige forandringer imellem grupperne. Disse fremgår af tabel 9.4. Her ses at der for interventionsgruppen har været en gennemsnitlig smertereduktion på 43,8 % ved 3 måneder og 53,4 % ved 12 måneder, sammenlignet med hhv. 19,5 % og 32,6 % i kontrolgruppen. Tabel 9.4 Oversigt over de gennemsnitlige ændringer i smerteintensitet fordelt på interventions- og kontrolgruppe Gruppe Absolut ændring ved 3 måneder Relativ ændring i % 3 ved måneder Absolut ændring ved 12 måneder Relativ ændring i % 12 ved måneder Intervention -2,9-43,8-3,5-53,4 Kontrol -1,4-19,5-2,3-32,6 At sammenligne gennemsnitlige smertereduktioner i to grupper, kan dog give fortolkningsmæssige udfordringer, idet man her skal sammenligne og fortolke arbitrære forskelle. Eksempelvis; Hvor stor en smertereduktion skal der til for at den er klinisk relevant? I denne rapport blev der derfor suppleret med en alternativ analysemetode, der i dag anbefales anvendt til vurdering af effektforskelle imellem to grupper i kliniske studier. Her fastsættes forud den forskel man som minimum ønsker at se, for at ændringen vurderes som klinisk relevant. Den minimalle relevante forskel blev i denne rapport fastsat ud fra erfaringer fra tidligere kliniske studier på dette område 25;26. I dette studie blev forbedring defineret som en 30 % reduktion eller angivelse af 0-1 på smerteskalaen. Ud fra dette fremkom tre grupper. 1) personer med en reduktion i smerteintensitet på mere en 30 % fra baseline (forbedret gruppe), 2) personer med en smerteintensitet på imellem en 30 % reduktion og en 30 % forøgelse (uændret gruppe), 3) personer med en forøgelse af smerterne på mere end 30 % (forværret gruppe). Fra data i spørgeskemaerne blev andelen af hhv. forbedrede, uændrede og forværrede i de to grupper beregnet illustreret i figur 9.2 Ved at sammenlægge alle de forbedrede proportioner og fratrække de proportioner der var uændrede eller forværrende for hver af grupperne, kunne de kliniske relevante differencer imellem de to grupper udregnes. Denne blev beregnet til at være hhv. 37 % ved 3 måneder og 28 % ved 12 måneder i interventionsgruppens favør. Figur 9.2 viser i søjlediagram hvorledes de respektive smerteproportionerne fordeler sig på henholdsvis interventions- og kontrolgruppe. Smerteforbedring på mere eller lig med 30 % (forbedret gruppe), Imellem 30 % forbedring og 30 % forværring (uændret gruppe) og mere end 30 % forværring (forværret gruppe).

46 46 Figur 9.2 Illustration af hvorledes hhv. de forbedrede, uændrede og forværrede smerteproportioner fordeler sig ved 3 og 12 måneder for både interventions- og kontrolgruppen. 100 % 3 måneder 12 måneder ,5 63,3 81, ,8 34,6 26,7 20,4 11, ,8 11,5 3,7 Forbedring Uændret Forværring 0 Intervention Kontrol Intervention Kontrol Gruppe Funktionsniveau I evaluering af deltagernes funktionsniveau blev der i patientspørgeskemaerne, PS-0, PS-3 og PS-12 anvendt et spørgeskema, The Revised Oswestry Disability Index Questionnaire, der afdækkede den sygemeldtes fysiske funktionsniveau i ti dimensioner (eksempelvis: gå, stå, ligge, sidde). Indekset havde en mulig score fra 0-100, hvor 100 angav maksimalt funktionsniveau. I tabel 9.5 og 9.6 er fremført de gennemsnitlige scoreværdier ved baseline, 3 og 12 måneder, samt de gennemsnitlige ændringer i funktionsscore fordelt på interventions og kontrolgruppe. Tabel 9.5 Gennemsnitlige funktionsniveau på en skala fra ved 3 og 12 måneder fordelt for interventions- og kontrolgruppe. Gruppe Interventionsgruppe Kontrolgruppe p-værdier* Baseline (n = 66) (n = 47) måneders opfølgning (n = 54) (n = 30) måneders opfølgning (n = 54) (n = 30) Ikke-respondenter ved: 3 måneder 12 måneder 12 (18.2%) 12 (36.2%) 17 (18.2%) 17 (36.2%) *Sammenligning foretaget med non-parametrisk Mann-Whitney U test.

47 47 Tabel 9.6 Oversigt over de gennemsnitlige ændringer i funktionsniveau fordelt på interventions- og kontrolgruppe Gruppe Absolut ændring ved 3 måneder Relativ ændring i % 3 ved måneder Absolut ændring ved 12 måneder Relativ ændring i % 12 ved måneder Intervention 8,8 13,3 15,95 24,0 Kontrol 1,3 1,9 6,4 9,6 *Korrigeret Oswestry sumscoreindeks (range 0-100; 100 = maksimal funktion) Der ses her en relativ forbedring i det gennemsnitlige fysiske funktionsniveau ved 3 måneder på hhv. 13,3 % og 1,9 % for interventions- og kontrolgruppe. Ved 12 måneder var dette hhv. 15,9 % og 6,4 %. Som ved data for smerteintensitet blev beregningerne af de gennemsnitlige værdier også suppleret med den alternative analysemetode. En relevant funktionsforbedring blev her defineret som en 20 % forbedring i Oswestry indeksscore eller en score større end 80 point. Ved at sammenlægge alle de forbedrede proportioner og fratrække de proportioner der var uændrede eller forværrede for hver af grupperne, kunne de relative kliniske relevante differencer imellem de to grupper udregnes. Denne blev beregnet til at være hhv. 41 % ved 3 måneder og 23 % ved 12 måneder i interventionsgruppens favør. I Figur 9.3 er de respektive funktionsproportioner opsat i søjlediagram for en mere synlig illustration af, hvorledes andelen af sygemeldte der oplevede funktionsforbedring på hhv. større eller lig med 20 % (forbedret gruppe), Imellem 20 % forbedring og 20 % forværring (uændret gruppe) og mere end 20 % forværring (forværret gruppe). Figur 9.3 Illustration af hvorledes hhv. de forbedrede, uændrede og forværrede funktionsproportioner fordeler sig ved 3 og 12 måneder for både interventions- og kontrolgruppen. % måneder 12 måneder , 4 31, 5 36, , 4 29, Forbedring Uændret Forværring , , 3 0 I nterv ention Kontrol Interv ention Kontrol Grupper

48 Sygemeldtes vurdering af rehabiliteringsindsatsen I afdækning af de sygemeldtes vurdering af rehabiliteringsindsatsen blev der taget udgangspunkt i besvarelserne fra opfølgningsspørgeskemaerne ved 3 og 12 måneder (PS-3). Her blev projektdeltagerne spurgt om forskellige forhold i forløbet fra første sygedag og fremefter. I forhold til at afdække eventuelle forskelle i de første måneder blev den information, de sygemeldte havde modtaget de første 3 måneder, anvendt som indikator. Kvaliteten af den information, der gives til de sygemeldte, antages at være forudsætningen for at kunne handle og vende tilbage til arbejde så hurtigt som muligt. Kvaliteten af den givne information blev kategoriseret ud fra besvarelserne i PS-3 og opdelt i fem kategorier. For hver af kategorierne blev de fem svarmuligheder dikotomiseret i to grupper; God eller Rimelig vs. Mindre god, Mangelfuld eller Dårlig. De to første kategorier blev vurderet som Tilfredsstillende, de tre sidstnævnte som Ikke tilfredsstillede. I tabel 9.7 er angivet de sygemeldtes vurdering af den information de modtog de første 3 måneder opdelt i kategorier og fordelt på interventions og kontrolgruppe. Tabel 9.7 Kvalitetsvurdering af informationen givet til sygemeldte de første 3 måneder fordelt på interventions- og kontrolgruppe, N = 113. Hvordan har information været omkring : God eller rimelig, angivet i % Mindre god, mangelfuld eller dårlig angivet i % Ikke besvaret angivet i % Årsagen til dit smerteproblem? Intervention 84,9 11,3 3,8 Kontrolgruppe 51,6 25,9 22,6 Plan og mål for indsatsen? Intervention 86,8 9,5 3,8 Kontrolgruppe 35,5 38,7 25,8 Sammenhæng med andre forhold i dagligdagen (psykosociale) Intervention 84,9 11,3 3,8 Kontrolgruppe 35,5 38,7 25,8 Muligheder i forhold til tilbagevenden til arbejde Intervention 77,4 15,1 7,5 Kontrolgruppe 42,0 35,5 22,6 Hvad du selv kunne gøre for at få det bedre og vende tilbage til arbejde Intervention 81,1 11,3 7,5 Kontrolgruppe 38,8 38,8 22,6 Besvarelsesprocent: Intervention = 80,3%, Kontrolgruppe = 66,0%

49 49 På trods af den lave svarprocent blandt kontrolgruppens deltagere, vurderes der alligevel at være en markant forskel imellem interventions- og kontrolgruppen, på den patientopfattende information givet de første 3 måneder. Selv ved en antagelse om, at alle ikke besvarende i kontrolgruppen ville have svaret God eller rimelig, ville andelen af sygemeldte, der vurderede den givne information som tilfredsstillende, være betydelig større i interventionsgruppen. Dette mønster ses også når der efter 12 måneder blev spurgt om til den overordnede tilfredshed med forløbet (Global assessement). På et spørgsmål der lød: Hvis du ser tilbage på dit sygemeldingsforløb, hvordan vil du da alt i alt vurdere dit forløb siden det første informationsmøde i kommunen?, svarede 86,8 % i interventionsgruppen Meget godt eller rimeligt imod 41,9 % i kontrolgruppen. Besvarelsen Mindre godt eller dårligt blev givet af 11,3 % i interventionsgruppen imod 41,8 % i kontrolgruppen. Det tyder således på at de personer der modtog den tværfaglige rehabiliteringsindsats, vurderede kvaliteten af den information de har modtaget som værende højere og generelt var mere tilfreds med det samlede forløb fra første sygedag og 12 måneder frem. 9.6 Effektvurdering af sygemeldte i særlig risiko for langvarig sygefravær I en tidligere amerikansk undersøgelse af indsats overfor patienter med akut lænderygsmerter blev der dokumenteret en mereffekt ved først at udvælge de patienter der var i særlig risiko for et langvarigt forløb, for derefter at tilbyde en indsats med tidlig funktionsgenoptræning 22. I KIA-projekt var det som udgangspunkt et af formålene at afprøve og validere et tidligere anvendt screeningsredskab (spørgeskema), for at undersøge, om samme tendenser kunne spores her. På grund af manglende rekruttering af deltagere til projektet (113 mod forventet 200), blev en prædiktiv validering vanskeliggjort, da størrelsen på de to subgrupper blev relativt små. Vi valgte dog alligevel at foretage en subgruppeanalyse på kumulerede antal sygetimer i perioder, (lignende den fra tabel 9.1), for at undersøge, hvorvidt en mereffekt opstår, når den tværfaglige rehabiliteringsindsats gives til dem i særlig risiko. Rationalet er, at en særlig indsats giver relativ mereffekt på sygemeldte med særlig risko for langvarigt sygefravær, hvorimod indsatsen ikke vil have relativ samme effekt på ikke risiko sygemeldte, da disse vil have en tendens til at klare sig godt uanset. For at få svar på dette, blev der fortaget en stratificeret analyse, hvor sygemeldte med en score højere end 125 point på Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ), se tabel 7.2, blev analyseret overfor dem med en score lavere end 125 point. Resultatet fremgår af tabel 9.8 og viser, at den absolutte forskel i kumulerede antal sygetimer imellem interventions og kontrolgruppen var større på gruppen af sygemeldte med en ÖMPSQ > 125 point (høj risiko). Ligeledes var forskellen også større end hvis man sammenlignede med analysen hvor interventionsog kontrolgrupperne ikke var opdelt i hhv. høj og lav risiko angivet i tabel 9.1 (414 timer imod 341 timer).

50 50 Tabel 9.8 Stratificeret analyse med sygemeldte i interventions- og kontrolgruppe fordelt på hhv. Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire score (ÖMPSQ) højere og lavere end 125 point. n Gennemsnitlige kumulerede antal sygetimer (KAS) Min. Max. Std. Dev. Absolut forskel i KAS. Relativ forskel i % P-værdi* Interventionsgruppe lav risiko (<125 points) 0-3 måneder , , måneder , , måneder , , måneder , ,013 Kontrolgruppe risiko (<125 points) lav 0-3 måneder , måneder , måneder , måneder ,97 Interventionsgruppe høj risiko (>125 points) 0-3 måneder , , måneder , , måneder , , måneder , ,033 Kontrolgruppe risiko (>125 points) høj 0-3 måneder , måneder , måneder , måneder ,64 * Mann-Whitney U test.

51 51 ÖMPSQ s prædiktive egenskaber i forhold til langtidssygefravær har været undersøgt i flere studier 23, 24, 27. Der har været anvendt forskellige skæringspunkter for lav vs. høj risiko pointscore. Fastsættelse af pointscore har vist sig at være afhængig af kontekst og målgruppe og ÖMPSQ har ikke tidligere været anvendt i en kommunal kontekst. I dette studie blev der anvendt 125 point som skæringsværdi, hvilket i tidligere undersøgelser vist, at give en sensitivitet (evnen til at indfange sygemeldte i høj risiko) på 73 % og en specificitet (evnen til at udelukke sygemeldte i lavrisiko) på 76 % 24. Det er forfatternes opfattelse, at der i fremtidig visitering af sygedagpengesager i kommunerne med fordel vil kunne anvendes lignende screeningsprocedure som supplement til sagsbehandlernes normale visiteringsmetoder. Det vil forudsætte en øget systematik og kendskab til screeningsproblematikken, eks. fastsættelse af relevant skæringspunkt, falsk positiv og falsk negativ test.

52 Evaluering af de økonomiske konsekvenser Introduktion Sundhedsøkonomisk analyse i en MTV har til formål at tilvejebringe information om det anvendte ressourceforbrug og gevinster ved en (ny) medicinsk teknologi, herunder om effekterne af en given intervention står i et rimeligt forhold til de ressourcer, der investeres i interventionen. Dette gøres normalt i en omkostnings-effektanalyse. En sundhedsøkonomisk analyse bør som udgangspunkt anlægge et samfundsøkonomisk perspektiv, det vil sige, at alle relevante omkostninger og effekter ved interventionen beskrives i analysen. Ofte kan en mere snæver driftsøkonomisk/kasseøkonomisk tilgang være relevant for fx at vurdere interventionens ressourcemæssige konsekvenser for forskellige sektorer/aktører. I nærværende sammenhæng, hvor der er tale om en sektoroverskridende indsats er den samfundsøkonomiske tilgang imidlertid den mest relevante. I nærværende analyse er det altså omkostningerne og effekterne ved den tværfaglige rehabiliteringsindsats (interventionsgruppen), som sammenlignes med omkostningerne og effekterne ved det sædvanlige tilbud (kontrolgruppen). Principielt gennemføres der en omkostningseffekt-analyse, hvor de inkrementale omkostninger dvs. omkostningsforskellene mellem interventions- og kontrolgruppe holdes op mod effekterne. I kapitel 9 er effekterne ved interventionen beskrevet (bl.a. ved smerte, funktionsniveau og tilfredshed blandt de sygemeldte), og fokus i dette kapitel vil derfor være på omkostningssiden, hvor omkostningsforskellene mellem interventions- og kontrolgruppe dvs. de inkrementale omkostninger estimeres og analyseres. Der beregnes således ikke omkostnings-effekt-ratioer dvs. omkostninger per effektenhed da omkostnings-effektratioer typisk estimeres som omkostninger per vundet leveår eller omkostninger per vundet kvalitetsjusterede leveår. For at gøre læsning af tabeller lettere, er referencerne i dette kapitel anført i fodnoterne. Disse tal må derfor ikke forveksles med referencerne i de øvrige kapitler Metode De direkte interventionsomkostninger, dvs. omkostningerne ved at gennemføre et rehabiliteringsforløb for én sygemeldt baserer sig på regnskabs- og budgetoplysninger for KIA. Omkostningerne til et forløb inkluderer personaleomkostninger (tidsforbrug for teamleder, sekretær, læge, socialrådgiver/forløbskoordinator, kiropraktor, fysioterapeut samt psykolog), omkostninger til kontorhold, IT m.m. samt omkostninger til husleje. Det har været en væsentlig målsætning og hypotese, at den tværfaglige rehabiliteringsindsats medfører en hurtigere tilbagevenden til arbejde sammenlignet med den sædvanlige indsats. Det vil sige en reduktion i antallet af sygetimer. Indenfor økonomisk teori betegnes reduceret produktion, som følge af en eller flere medarbejderes sygdom/fravær,

53 53 som et produktionstab, og såfremt at der konstateres en reduktion i antallet af sygefraværstimer for interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen, så betyder det altså, at interventionen er forbundet med en produktionsgevinst eller en reduktion i produktionstabet. I henhold til human kapital-metoden er én times produktion værdisat med bruttotimelønnen, og af tabel 1 fremgår de anvendte bruttotimelønninger, for de erhvervsgrupper som de sygemeldte blev kategoriseret efter. For diskussion af produktionstab se evt. også boks 1. Tabel Anvendte bruttotimelønninger ved beregning af produktionstab. Erhvervsgruppe Bruttotimeløn (kr.) Selvstændig erhvervsdrivende (inkl. medhjælpende ægtefælle) 326,96 Funktionær eller tjenestemand 254,38 Faglært arbejder 213,48 Specialarbejder eller ikke-faglært arbejder 185,66 Lærling/elev 104,37 Andet 216,97 Kilde: Danmarks Statistik. Som bruttotimeløn er anvendt Danmarks Statistik begreb Fortjeneste i kr. per præsteret time, og for dette hovedlønbegreb gælder det, at det er fortjenesten i alt, som er sat i forhold til den præsterede arbejdstid. Fortjenesten omfatter alle lønmodtagerens indtægter i forbindelse med ansættelsesforholdet, herunder såvel lønmodtagers som arbejdsgivers andel af eventuelle bidrag til pensionsordninger og indtægter i form af A-skattepligtige personalegoder prisniveau. Boks 1. Af analysen i dette kapitel fremgår det, at produktionstabet er medregnet på omkostningssiden, selv om reduktionen i antallet af sygetimer i kap. 9 er rapporteret som en effekt. I den økonomiske litteratur diskuteres produktionstab eller produktivitetsomkostninger. For det første diskuteres det, om produktionstabet i det hele taget skal medtages eller ej. Derudover anføres det bl.a. også, at inddragelse af produktionstabet kan medføre en risiko for at tælle dobbelt, hvis fx en produktionsgevinst sker som følge af en forbedret sundhedstilstand, og hvis denne forbedrede sundhedstilstand estimeres som en effekt ville der blive talt dobbelt hvis også produktionsgevinsten blev estimeret og medregnet 1. Produktivitetsomkostninger kan defineres som the costs associated with lost or impaired ability to work or to engage in leisure activities due to morbidity and lost economic productivity due to death 2. Med henblik på at vurdere om den tværfaglige rehabiliteringsindsats har haft nogen indflydelse på de sygemeldtes forbrug af sundhedsydelser i primær- og sekundærsektoren samt forbrug af smertestillende medicin og gigtmedicin blev der endvidere analyseret på registerdata for henholdsvis interventions- og kontrolgruppe 6 måneder før og 12 måneder efter evt. inklusion. Der blev analyseret på data fra Sygesikringsregisteret, Landspatientregisteret samt Lægemiddeldatabasen. Data blev stillet til rådighed af Vejle Amt 3. Ved analyse af data blev der testet for forskelle i de gennemsnitlige omkostninger. 1 Se bl.a. Drummond MF, O Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the economic evaluation of health care programmes. 2. ed. Oxford University Press; 2001 og Drummond M, McGuire A (editors). Economic evaluation in vealth care. Merging theory with practice Marc Sculpher i Drummond M, McGuire A (editors). Economic evaluation in health care. Merging theory with practice Der er tale om krypterede data på individniveau.

54 54 Såfremt data kan antages normalfordelt blev der anvendt t-test, ellers blev der anvendt non-parametrisk test (Wilcoxon) Samfundsøkonomisk analyse De direkte interventionsomkostninger for den tværfaglige rehabiliteringsindsats baseret på regnskabs- og budgetoplysninger blev estimeret til gennemsnitlig kr. per forløb (2006 prisniveau). Af tabel 10.2 fremgår de beregnede produktionstab for henholdsvis interventions- og kontrolgruppe efter 6 og 12 måneder. Af kolonne 4 og 6 i tabel 10.2 fremgår det, at det gennemsnitlige antal sygefraværstimer er signifikant lavere i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen såvel efter 6 som efter 12 måneder. I forhold til de beregnede produktionstab ses det, at interventionen efter 6 måneder fører til et reduceret produktionstab svarende til gennemsnitligt kr. per person. Efter 12 måneder er gevinsten beregnet til kr. Disse produktionsgevinster skal holdes op mod interventionsomkostningerne som altså er estimeret til kr. per person/forløb. Det betyder at interventionen - den tværfaglige rehabiliteringsindsats efter 6 måneder reducerer de samfundsmæssige omkostninger med kr. ( kr.), og efter 12 måneder reduceres de samfundsmæssige omkostninger med kr. Hertil kommer en række positive effekter af den tværfaglige rehabiliteringsindsats (se kap. 9), idet de sygemeldte i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen oplevede en øget livskvalitet, en gevinst som bl.a. betød, at de kunne vende hurtigere tilbage i arbejde (det skal imidlertid bemærkes, at der i nærværende projekt ikke blev indsamlet data med henblik på at vurdere udviklingen i den helbredsrelaterede livskvalitet for interventions- og kontrolgruppe). Resultaterne hér viser altså, at den tværfaglige rehabiliteringsindsats rent omkostningsmæssigt er dominerende, idet der sammenlignet med det sædvanlige/hidtidige tilbud spares omkostninger. Derudover skal tillægges interventionens positive effekter (jf. kap. 9). Tabel Estimeret produktionstab samt gennemsnitlige og median antal sygetimer for henholdsvis interventions- og kontrolgruppe Gns. produktionstab efter 6 mdr. pr. person (kr.) Gns. produktionstab efter 12 mdr. pr. person (kr.) Gns. antal sygetimer 0-6 mdr. - netto (timer) Median antal sygetimer 0-6 mdr. - netto (timer) Gns. antal sygetimer 0-12 mdr. - netto (timer) Median antal sygetimer 0-12 mdr. - netto (timer) Kontrolgruppe Interventionsgruppe Forskel (gevinst) * 341** * Angiver at forskellen er signifikant (p*=0,034), non-parametrisk test (Wilcoxon). ** Angiver at forskellen er signifikant (p*=0,006), non-parametrisk test (Wilcoxon) prisniveau.

55 55 Subgruppe analyse: estimeret produktionstab for høj risiko sygemeldte I kapitel 9.4 er der præsenteret en subgruppe analyse, for de personer som menes at være i en særlig risiko (høj risiko) for langvarigt sygefravær. Høj eller lav risiko er estimeret vha. Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ), hvor personer, der scorer mere end 125 point vurderes, at være i høj risiko for langvarigt sygefravær. I tabel 10.3 er resultaterne for produktionstab efter 6 og 12 måneder for denne høj-risiko gruppe vist. Der er en tendens i retning af at produktionstabet for denne gruppe er højere end generelt (tabel 10.2 versus tabel 10.3), og endvidere er den estimerede gevinst efter 12 måneder dvs. forskel i produktionstab mellem interventions- og kontrolgruppe højere for denne subgruppe end generelt ( kr. versus kr.) Tabel Estimeret produktionstab samt gennemsnitlige og median antal sygetimer for henholdsvis høj risiko sygemeldte * interventions- og kontrolgruppe. Gns. produktionstab efter 6 mdr. pr. person (kr.) Gns. produktionstab efter 12 mdr. pr. person (kr.) Kontrolgruppe (n = 16) Interventionsgruppe (n = 27) Forskel (gevinst) * Høj risiko sygemeldte angiver, at scoren er højere end 125 i Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire prisniveau Kasseøkonomisk analyse Den samfundsøkonomiske analyse viser altså, at den tværfaglige rehabilitering er en bedre og omkostningsbesparende intervention sammenlignet med det tilbud de sygemeldte i kontrolgruppen har fået. Selv om det samfundsøkonomisk er omkostningsbesparende vil en sygdomsperiode og etablering af en tværfaglig rehabiliteringsindsats ressourcemæssigt belaste forskellige kasser ulige. I det følgende præsenteres således en såkaldt kasseøkonomisk analyse, idet interventions- og kontrolgruppen sammenlignes, og der ses på de økonomiske konsekvenser for den sygemeldte, arbejdsgiver, kommune, amt (region) og stat. Ifølge de gældende regler betaler arbejdsgiveren ved en ansats sygemelding dagpenge (dvs. sygedagpenge) eller fuld løn de første 14 sygedage. Efter de første 14 dage modtager den sygemeldte enten sygedagpenge eller fuld løn. Såfremt arbejdsgiveren udbetaler fuld løn, får arbejdsgiveren refunderet, hvad der svarer til sygedagpengesatsen fra staten og kommunen. Denne sygedagpengeudgift afholdes 100 % af staten i 3. og 4. uge, og efter 4. uge frem til 52. uge afholdes udgifterne til sygedagpenge 50/50 af kommune og stat. Efter ét år er det formelt set ikke muligt at modtage sygedagpenge længere, men denne regel kan dog i visse tilfælde afviges 4. Dagpengesatsen er 90,05 kr. per time (2006 prisniveau) 5. 4 Bekendtgørelse af lov om dagpenge ved sygdom eller fødsel. LBK nr af 28/10/ Vejledning om satser m.v. pr. 1. januar VEJ nr. 100 af 17/11/2005.

56 56 6 Nogle virksomheder er muligvis forsikret i tilfælde af medarbejderes længerevarende sygdom, således at der udover dagpengerefusionen også sker hel eller delvis dækning af de øvrige lønudgifter fra et forsikringsselskab. 7 Beregnet som henholdsvis kr. og kr. I tabel 10.4 er præsenteret resultaterne af en kasseøkonomisk analyse, hvor det er forudsat, at der udbetales fuld løn til den sygemeldte i såvel de første 14 dage som den resterende sygdomsperiode. Derfor vil der under disse forudsætninger ikke være noget tab for den sygemeldte, da lønnen under sygdomsperioden ikke reduceres til dagpenge. For virksomheden/arbejdsgiver vil der derimod være udgifter til udbetaling af løn under sygdom udgiften per dag reduceres efter de første 14 dage, hvorefter der sker en refusion svarende til dagpengesatsen fra stat og kommune 6. Også i den kasseøkonomiske analyse fremgår de positive effekter af den tværfaglige rehabiliteringsindsats idet udgifterne for virksomhederne gennemsnitligt er lavere i interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen kr. versus kr., svarende til en udgiftsreduktion på kr. For stat og kommune er der udgifter til udbetaling af sygedagpenge efter de første 14 sygedage, og også her fremgår det, at interventionen medfører en besparelse for såvel stat og kommune for staten udgør udgiftsreduktionen gennemsnitligt kr., og for kommunen udgør den gennemsnitlige udgiftsreduktion kr. 7 Disse tal skal holdes op mod, at interventionsomkostningerne er estimeret til kr. per forløb. Det må forventes at en evt. kommende finansiering af et tværfagligt rehabiliteringsforløb vil være en udgift, som afholdes af kommunen eller staten selv eller i fællesskab, men det ville kunne betale sig, idet besparelsen på sygedagpenge området mere end modsvarer ekstraudgifterne til interventionen. Så set i det lys, er den tværfaglige rehabiliteringsindsats både omkostningsbesparende i et kasseøkonomisk og samfundsøkonomisk perspektiv. Tabel Kasseøkonomisk analyse, scenario 1 Gns. udgifter for arbejdsgiver pr. sygemeldt (median & standardafvigelse) Gns. udgifter for stat pr. sygemeldt (median & standardafvigelse) Gns. udgifter for kommune pr. sygemeldt (median & standardafvigelse) Interventionsgruppe kr. ( kr., ) kr. ( kr., ) kr. ( kr., ) Kontrolgruppe kr. ( kr., ) kr. ( kr., ) kr. ( kr., ) * Scenario 1 forudsætter, at der de første 14 sygedage udbetales fuld løn. Efter de første 14 dage udbetales der fuld løn, og stat/kommune refunderer hvad der svarer til dagpengesatsen prisniveau. 8 Hvornår en sygemeldt person går fra normal løn til sygedagpenge varierer, og er oftest enten bestemt af overenskomsten eller lokale aftaler, men som oftest vil sygeperioden skulle være længere end 14 dage inden man kommer på sygedagpenge. I tabel 10.5 er vist resultaterne af et scenario, hvor det er forudsat, at den sygemeldte efter 14 dages sygemelding kun modtager sygedagpenge 8. Denne beregningsforudsætning, betyder at den sygemeldte efter 14 dages sygdom vil opleve et tab, da man går fra normal løn til dagpenge. Det gennemsnitlige tab for interventions- og kontrolgruppen fremgår af kolonne 2 i tabellen, og det ses at tabet, som følge af den hurtigere tilbagevenden til arbejde, er mindst for interventionsgruppen. Da der efter 14 dage kun udbetales sygedagpenge er udgifterne for virksomhederne sammenlignet med scenario 1 reduceret, idet udgifterne således kun udgøres af lønudgifter de første 14 sygedage.

57 57 For stat og kommune er resultatet for scenario 2 det samme som ved scenario 1, idet der stadig gælder den samme forpligtigelse til refusion efter 14 dage. Så derfor gælder det også ved scenario 2, at den tværfaglige rehabiliteringsindsats er omkostningsbesparende i et kasseøkonomisk perspektiv, selv om interventionsomkostningerne er kr. For staten og kommunerne er der desuden en væsentlig udgift idet staten og kommunernes skattegrundlag reduceres ved længerevarende sygdom, såfremt den sygemeldtes indtægt reduceres fra normal løn til sygedagpenge. Principielt er det vanskeligt at estimere den reducerede skatteindtægt for stat og kommune som følge af de sygemeldtes indtægtsnedgang fra normal løn til sygedagpenge, da det vil kræve information om de sygemeldtes skatteforhold (fradrag etc.). Men anlægges der en grov betragtning om, at alle har en trækprocent på 40 %, så vil den mistede skatteindtægt for stat og kommune tilsammen være gennemsnitligt ca kr. i kontrolgruppen og ca kr. i interventionsgruppen givet beregningsforudsætninger i scenario Forskellen skyldes, at personerne i interventionsgruppen gennemsnitligt var lidt højere lønnet, og det giver altså en forskel i mistet skatteindtægt på trods af at personerne i interventionsgruppen var sygemeldt i kortere tid. Tabel Kasseøkonomisk analyse, scenario 2* Gns. udgifter/tab for den sygemeldte (median & standardafvigelse) Gns. udgifter for arbejdsgiver pr. sygemeldt (median & standardafvigelse) Gns. udgifter for stat pr. sygemeldt (median & standardafvigelse) Gns. udgifter for kommune pr. sygemeldt (median & standardafvigelse) Interventionsgruppe kr. ( kr., ) kr. ( kr., 2.416) kr. ( kr., ) kr. ( kr., ) Kontrolgruppe kr. ( kr., ) kr. ( kr., 2.464) kr. ( kr., ) kr. ( kr., ) * Scenario 2 forudsætter, at der de første 14 sygedage udbetales fuld løn. Efter de første 14 dage udbetales der kun sygedagpenge som refunderes af stat/kommune prisniveau. Den tværfaglige rehabiliteringsindsats starter tidligst efter 4 ugers sygdom, da der først efter 4 uger sker inklusion. I forhold til en kasseøkonomisk analyse kan det derfor hævdes, at det ikke er relevant at inkludere de første 4 uger i analysen. I tabel 10.6 er der derfor præsenteret resultater, hvor de første 4 uger er ekskluderet af den kasseøkonmiske analyse. For kommunen er resultatet uændret, mens udgifterne for virksomhed og stat reduceres, men forskellen i udgifter mellem interventions- og kontrolgruppe for henholdsvis virksomhed og stat er uændret. Tabel Kasseøkonomisk analyse, scenario 3* Gns. udgifter for arbejdsgiver pr. sygemeldt (median & standardafvigelse) Gns. udgifter for stat pr. sygemeldt (median & standardafvigelse) Gns. udgifter for kommune pr. sygemeldt (median & standardafvigelse) Interventionsgruppe kr. ( kr., ) kr. ( kr., ) kr. ( kr., ) Kontrolgruppe kr. ( kr., ) kr. ( kr., ) kr. ( kr., ) * I scenario 3 er der først analyseret efter 4 ugers sygemelding, og det er forudsat, at der udbetales fuld løn under sygdom, og stat/kommune refunderer hvad der svarer til dagpengesatsen prisniveau.

58 58 Tabel 10.6a Besparelse pr. forløb for hhv. den sygemeldte, arbejdsgiver, stat og kommune ved den tværfaglige rahabiliteingsindsats (scenario 1, 2 og 3) Scenarier Gns. besparelser for arbejdsgiveren Besparelser for arbejdsgiveren Besparelser for staten Besparelser for kommune Scenario 1a Scenario 2a Scenario 3a prisniveau. Forbrug af sundhedsydelser og medicin (amt/region) I dette afsnit af den kasseøkonomiske analyse, præsenteres resultater af de sygemeldtes forbrug af sundhedsydelser i primær- og sekundærsektoren samt forbrug af smertestillende medicin og gigtmedicin før og efter evt. inklusion i TAF (Team for ArbejdsFastholdelse). Som nævnt, er disse analyser gennemført med henblik på at vurdere, om den tværfaglige rehabiliteringsindsats har haft nogen indflydelse på de sygemeldtes forbrug af disse sundhedsydelser. Søgning til primærsektoren Resultatet af analyserne af de sygemeldtes (hhv. interventions- og kontrolgruppe) søgning til primærsektoren før og efter interventionen er vist i tabel Med det forbehold at de to perioder tidsmæssigt ikke er sammenlignelige (6 måneder versus 12 måneder), så fremgår det, at andelen af personer som søger læge, kiropraktor eller fysioterapeut i primærsektoren er stigende for efter-perioden sammenlignet med før-perioden. Der er også en stigning i de gennemsnitlige omkostninger, men det kan også skyldes det forhold, at omkostningerne er opgjort over 12 måneder mod 6 måneder for før-perioden. Men det er væsentlig at bemærke, at der for hver af de to perioder ikke er signifikant forskel i de gennemsnitlige omkostninger for de to grupper (det vil fx sige, at der er ikke signifikant forskel på gennemsnitsværdien kr. og gennemsnitsværdien kr.). Det implicerer, at interventionen ikke har haft nogen indflydelse på søgningen til primærsektoren. Tabel Oversigt over søgning til primærsektorerne for interventions- og kontrolgruppe hhv. 6 måneder før og 12 måneder efter evt. inklusion i TAF. Periode Antal personer, som har haft mindst én kontakt Andel af personer, som har haft mindst én kontakt Mediane omkostninger Gennemsnitlige omkostninger b Test for forskel i gns. omkostninger Interventionsgruppe (n=66) Før (6 mdr.) 53 80,3 % 873 kr kr. Kontrolgruppe (n=47) Før (6 mdr.) 38 80,9 % kr kr. Interventionsgruppe (n=66) Efter (12 mdr.) 55 83,3 % kr kr. Kontrolgruppe (n=47) Efter (12 mdr.) 41 87,2 % kr kr. p>0,05 p>0,05 a Med søgning til primærsektoren menes der kontakter til praktiserende læge, praktiserende speciallæge, fysioterapeut samt kiropraktor, hvor der er ydet tilskud via Sygesikringen. b Med gennemsnitlige omkostninger menes der de gennemsnitlige behandlingsomkostninger, opgjort vha. sygesikringens honorar tillagt evt. egenbetaling, for de personer, som har haft en eller flere kontakter i perioden. Omkostningerne er opgjort i 2006 prisniveau.

59 59 I tabel 10.8 er resultaterne fra tabel 10.7 splittet op på behandlergruppe (hhv. alment praktiserende læge og privatpraktiserende speciallæge, fysioterapeut samt kiropraktor). Det fremgår, at målt på omkostningerne er søgningen til alment praktiserende læge og privatpraktiserende speciallæge i efter perioden signifikant højere i kontrolgruppen end blandt de personer som har modtaget den tværfaglige rehabilitering. Det indikerer med andre ord, at interventionen også har bevirket en mindre søgning til egen læge og speciallæger. Forskellen i de gennemsnitlige omkostninger er 278 kr. ( kr.) blandt dem som har søgt læge, så i den samlede opgørelse udgør denne forskel en beskeden andel. Tabel Oversigt over søgning til primærsektorena for interventions- og kontrolgruppe henholdsvis før og efter evt. inklusion i TAF, opdelt på behandlere. Periodeb Behandlerc Antal personer, som har haft mindst én kontakt Andel af personer, som har haft mindst én kontakt Gns. omkostninger Test for forskel i gns. omkostninger Interventionsgruppe (n=66) Før AL & SP 51 77,3 % 676 kr. Kontrolgruppe (n=47) Før AL & SP 38 80,9 % 885 kr. Interventionsgruppe (n=66) Efter AL & SP 55 83,3 % 871 kr. Kontrolgruppe (n=47) Efter AL & SP 41 87,2 % kr. p>0,05 p=0,026* Interventionsgruppe (n=66) Før FY 14 21,2 % kr. Kontrolgruppe (n=47) Før FY 11 23,4 % kr. Interventionsgruppe (n=66) Efter FY 38 57,6 % kr. Kontrolgruppe (n=47) Efter FY 26 55,3 % kr. p=0,035* p>0,05 Interventionsgruppe (n=66) Før KI 12 18,2 % kr. Kontrolgruppe (n=47) Før KI 8 17,0 % kr. Interventionsgruppe (n=66) Efter KI 12 18,2 % kr. Kontrolgruppe (n=47) Efter KI 11 23,4 % kr. p>0,05 p>0,05 a Med søgning til primærsektoren menes der kontakter til praktiserende læge, praktiserende speciallæge, fysioterapeut samt kiropraktor, hvor der er ydet tilskud via Sygesikringen. b Før: 6 måneder før evt. inklusion i TAF. Efter: 12 måneder efter evt. inklusion i TAF. c AL & SP: Alment praktiserende læge og privatpraktiserende speciallæge. FY: Fysioterapeut. KI: Kiropraktor. d Med gennemsnitlige omkostninger menes der de gennemsnitlige behandlingsomkostninger, opgjort vha. sygesikringens honorar tillagt evt. egenbetaling, for de personer, som har haft en eller flere kontakter i perioden. Omkostningerne er opgjort i 2006 prisniveau. * Angiver signifikant forskel i de gennemsnitlige omkostninger mellem de to grupper. Tilsvarende ses det, at søgningen til fysioterapeut i perioden før evt. inklusion var højere for kontrolgruppen end interventionsgruppen. Det er uklart hvad denne forskel skyldes, og forskellen kan ikke relateres til interventionen. I forhold til søgning til kiropraktor-behandling er der ingen forskel mellem de to grupper, hverken før eller efter evt. inklusion.

60 60 10 Omkostningsforskellen på kr. mellem interventions- og kontrolgruppen er forskellen mellem de henholdsvis 45,5% og 53,2%, som har haft mindst én ambulant kontakt. Når denne forskel beregnes for hele populationen bliver forskellen kr., som altså er tillagt de kr. Ambulant aktivitet I forhold til ambulant behandling i sygehus regi så ses det af tabel 10.9, at der er signifikant højere omkostninger til ambulant behandling i kontrolgruppen end i interventionsgruppen for perioden efter inklusion. Det betyder altså, at interventionen alt andet lige medfører et mindre ressourcetræk til ambulant udredning og behandling i sekundærsektoren, og det fremgår at for de som har haft én eller flere ambulante kontakter er forskellen i omkostningerne gennemsnitligt kr. ( kr.). Medregnes denne omkostningsbesparelse betyder det, at omkostningsbesparelsen efter 12 måneder øges fra kr. (jf. tabel 2) til kr. 10 Tabel Oversigt over ambulant behandling for interventions- og kontrolgruppe hhv. 6 måneder før og 12 måneder efter evt. inklusion i TAF. Periode Antal personer, som har haft mindst én ambulant kontakt Andel af personer, som har haft mindst én ambulant kontakt Mediane omkostninger Gennemsnitlige omkostninger a Test for forskel i gns. omkostninger Interventionsgruppe (n=66) Før (6 mdr.) 23 34,8 % kr kr. Kontrolgruppe (n=47) Før (6 mdr.) 17 36,2 % kr kr. Interventionsgruppe (n=66) Efter (12 mdr.) 30 45,5 % kr kr. Kontrolgruppe (n=47) Efter (12 mdr.) 25 53,2 % kr kr. p>0,05 p=0,047* a Med gennemsnitlige omkostninger menes der de gennemsnitlige behandlingsomkostninger, opgjort vha. DRG-takster, for de personer, som har haft ambulant kontakt i perioden. Omkostningerne er opgjort i 2006-prisniveau. * Angiver signifikant forskel i de gennemsnitlige omkostninger mellem de to grupper - non-parametrisk test (Wilcoxon). Indlæggelser Af tabel ses det, at der hverken før eller efter evt. inklusion i TAF har været nogen forskel i omkostningerne til indlæggelse for interventions- og kontrolgruppen. Tabel Oversigt over behandling under indlæggelse for interventions- og kontrolgruppe hhv. 6 måneder før og 12 måneder evt. inklusion i TAF. Periode Antal personer, som har haft mindst én indlæggelse Andel af personer, som har haft mindst én indlæggelse Mediane omkostninger Gennemsnitlige omkostningera Test for forskel i gns. omkostninger Interventionsgruppe (n=66) Før (6 mdr.) 15 22,7 % kr kr. p>0,05 Kontrolgruppe (n=47) Før (6 mdr.) 7 14,9 % kr Interventionsgruppe (n=66) Efter (12 mdr.) 13 19,7 % kr kr. p>0,05 Kontrolgruppe (n=47) Efter (12 mdr.) 11 23,4 % kr kr. a Med gennemsnitlige omkostninger menes der de gennemsnitlige behandlingsomkostninger, opgjort vha. DRG-takster, for de personer, som har haft ambulant kontakt i perioden. Omkostningerne er opgjort i 2006-prisniveau.

61 61 Forbrug af receptindløst medicin Også for forbruget af receptindløst medicin (analgetica, antiinflammatoriske og antirheumatiske midler) er der hverken for før eller efter perioden forskel i forbruget målt ved omkostningerne (dvs. udsalgspriser). For efter perioden er der dog en tendens i retning af, at medicinforbruget har været højest i kontrolgruppen (1.410 kr. versus 671 kr., p=0,062), men samtidig giver en sammenholdning af de mediane og gennemsnitlige omkostninger en indikation af, at variationen i forbruget er meget stor. Tabel Oversigt over forbrug af receptindløst medicin for interventions- og kontrolgruppe hhv. 6 måneder før og 12 måneder efter evt. inklusion i TAF. Periode Antal personer, som har haft et forbrug Andel af personer, som har haft et forbrug Mediane omkostninger Gennemsnitlige omkostninger a Test for forskel i gns. omkostninger Interventionsgruppe (n=66) Før (6 mdr.) 34 51,5 % 68 kr. 624 kr. p>0,05 Kontrolgruppe (n=47) Før (6 mdr.) 23 48,9 % 113 kr. 682 kr. Interventionsgruppe (n=66) Efter (12 mdr.) 49 74,2 % 310 kr. 671 kr. p>0,05 (p=0,062) Kontrolgruppe (n=47) Efter (12 mdr.) 30 63,8 % 188 kr kr. Der er kun medtaget medicin fra ATC-gruppe N02 og M01. dvs. analgetica samt antiinflammatoriske og antirheumatiske midler. a De gennemsnitlige omkostninger er opgjort vha. apotekets udsalgspris. Dvs. såvel egenbetaling som tilskud er medtaget. Omkostningerne er opgjort i 2006-prisniveau. Status efter 12 måneder I tabel er vist en oversigt over de sygemeldtes erhvervsstatus efter et år. For en række kategorier er der tale om små tal, ligesom der især for kontrolgruppen er en temmelig høj andel af uoplyste. Men det ses, at der for kategorierne Sygemeldt deltid, Raskmeldt fuldtid, Raskmeldt og ledig og Ansøgt/bevilget revalidering er en tendens i retning af højere andele for interventionsgruppen, hvilket således også er med til at bekræfte interventionens positive effekter 11. Selv om der ikke kan konkluderes noget entydigt på baggrund af tallene i tabel 10.11, så ligger det fast, at den sygemeldtes videre skæbne efter 12 måneder også kan have væsentlige økonomiske implikationer for stat og kommune. Eksempelvis udgør de årlige udgifter for stat og kommune til førtidspensionering mellem kr. og kr. årligt 12, og det ses at der for én person i kontrolgruppen er ansøgt/bevilget førtidspension. 11 Revalidering sker når der en forventning om, at den sygemeldte ved en revalideringsindsats kan blive bragt tilbage eller blive fastholdt på det ordinære arbejdsmarked. 12 Bekendtgørelse af lov om social pension. LBK nr. 759 af 02/08/2005. Vejledning om regulering pr. 1. januar 2006 af satser på Socialministeriets område. VEJ nr. 99 af 16/11/2005.

62 62 Tabel Erhvervsstatus 12 måneder efter inklusion. Kontrolgruppe Interventionsgruppe Antal Andel Antal Andel Uoplyst 19 40% 12 18% Sygemeldt fuldtid 3 6% 1 2% Sygemeldt og ledig 6 13% 7 11% Sygemeldt deltid 1 2% 5 8% Raskmeldt fuldtid 12 26% 33 50% Raskmeldt og ledig 1 2% 3 5% Ansøgt/bevilget flexjob 1 2% 1 2% Ansøgt/bevilget revalidering 1 2% 3 5% Ansøgt/bevilget førtidspension 1 2% 0 0% Andet 2 4% 1 2% % % 10.5 Diskussion Der er positive effekter i forhold til tilfredshed, smerter, livskvalitet m.m. ved den tværfaglige rehabiliteringsindsats, derudover har analyserne i nærværende kapitel vist, at den tværfaglige rehabiliteringsindsats overfor sygemeldte med smerter fra bevægeapparatet også er fordelagtigt økonomisk. Samfundsøkonomisk er der efter 12 måneder tale om en omkostningsreduktion på kr., når der tages højde for interventionsomkostninger på kr. samt, at interventionen reducerer omkostningerne til ambulant behandling med gennemsnitligt kr. Kasseøkonomisk vil etablering af det tværfaglige rehabiliteringstilbud også reducere udgifterne ved sygdom for såvel virksomhederne, kommunerne og staten. Såfremt den sygemeldt ikke modtager fuld løn under sygdom vil en hurtigere tilbagevenden til arbejde også medføre et reduceret løntab. Det er værd at bemærke, at der fx for kommunerne og staten er tale om reelle besparelse populært sagt klingende mønt idet implementeringen en tværfaglig rehabiliteringsindsats bl.a. vil medføre en direkte besparelse på udgifterne til sygedagpenge en besparelse som vil kunne ses direkte i kommune og statskassen. Selv om det ikke lykkedes at inkludere så mange personer i projektet (n=113), så er der alligevel påvist signifikante forskelle mellem interventions- og kontrolgruppe, og selv om de økonomiske beregninger, som er præsenteret hér, altid er forbundet med en vis usikkerhed, så må det konkluderes at etablering af en tværfaglig rehabiliteringsindsats overfor sygemeldte med smerter fra bevægeapparatet vil være samfundsøkonomisk og kasseøkonomisk fordelagtigt. Hertil skal lægges interventionens positive effekter (jf. kap. 9).

63 63 Som eksempel på en usikkerhedsfaktor kan nævnes omkostningerne ved et rehabiliteringsforløb. Jf. afsnit 10.3 er disse estimeret til kr. per forløb. Dette estimat er baseret på en etablering i offentlig regi, og estimatet indbefatter de rene driftsomkostninger. Såfremt fx private aktører fremover vil udbyde rehabilitering, som opfylder kriterierne for det rehabiliteringsforløb som er beskrevet og evalueret hér, så kan det tænkes, at prisen bliver højere fx kr. per forløb. Men selv med en pris på kr. vil der stadig være tale om en fordelagtig intervention såvel kasseøkonomisk som samfundsøkonomisk. Baseret på resultaterne hér kan det konkluderes, at prisen for et rehabiliteringsforløb skal overstige kr., for at det samlet set ikke kan betale sig kasseøkonomisk for stat og kommune Implikationer på nationalt niveau Som nævnt blev der inkluderet 113 sygemeldte fra fire kommuner i Vejle Amt i nærværende projekt. Der var en relativ stor gruppe, der ikke ønskede at deltage i projektet. Vi har ikke præcise begrundelser for ikke at ønske deltagelse, men hovedparten angav at de forventede opstart på arbejde i den nærmeste fremtid og derfor ikke vurderede at det var nødvendigt. En anden gruppe angav at de bare ikke ønskede at indgå i et projekt. Baggrunden for dette kender vi ikke. Disse forhold giver selvsagt usikkerhed i den eksterne validitet (hvordan resultaterne kan overføres til en større population). Vi har dog alligevel forsøgt at fremkomme med antagelser om størrelsen på målgruppen. I 2005 var der afsluttede sygedagpengesager for årige med en sygdomsvarighed på mindst 4 uger. 13 Af disse afsluttede sager vurderes det, at ca. 1 / 3 skyldes smerter fra bevægeapparatet, svarende til sager/personer. Baseret på resultaterne fra nærværende analyse vides det, at ca. 60 % af de sygemeldte var personer i en særlig risiko (høj risiko) for langvarigt sygefravær (ÖMPSQ-score>125). 60 % svarer til personer på landsplan per år. Antages det at disse personer tilbydes og deltager i et tværfagligt rehabiliteringstilbud som beskrevet hér (TAF), vil det medføre en samfundsøkonomisk besparelse på knap kr. per forløb/person svarende til 1,86 mia. kr. per år på landsplan (tabel 10.13). Antages det, at omkostningerne ved et rehabiliteringsforløb er kr. i stedet for kr., så estimeres den potentielle besparelse til 1,78 mia. kr. Der er således tale om et besparelsespotentiale af væsentlig størrelse. 13 Bekendtgørelse af lov om social pension. LBK nr. 759 af 02/08/2005. Vejledning om regulering pr. 1. januar 2006 af satser på Socialministeriets område. VEJ nr. 99 af 16/11/2005. Tabel Ekstrapolation til nationalt niveau for sygemeldte med særlig risiko. Antal tilfælde per år i DK Sparede omkostninger per tilfælde efter 1 år (inkl. besparelse i ambulant regi) Ekstra omkostninger per tilfælde Samlet besparelse per tilfælde ved TAF kr kr kr. Samfundsøkonomisk besparelsespotentiale i DK per år kr prisniveau.

64 Forudsættes det derimod, at alle personer, som hvert år sygemeldes pga. smerter fra bevægeapparatet, tilbydes et tværfagligt rehabiliteringstilbud vil det medføre en samfundsøkonomisk besparelse 2,78 mia. kr. per år. 64

65 Organisatorisk udfordringer ved tværfaglig rehabiliteringsindsats I en medicinsk teknologivurdering indgår som hovedregel også en vurdering af de organisatoriske forudsætninger for at indføre en ny teknologi. I denne rapport er dette belyst ud fra to forskellige indgangsvinkler. Den første indgangsvinkel relaterer sig til de forudsætninger der vurderes at være for tværorganisatorisk samarbejde set ud fra det tværfaglige team. Den anden er, hvorledes tilbuddet i fremtiden vil kunne indplaceres organisatorisk Forudsætninger for tværorganisatorisk samarbejde For at nå de fastsatte målsætninger i KIA projektet (se afsnit 6.2.3), forudsatte indsatsen et indgående samarbejde med alle interessenter (den sygemeldte, kommunen, arbejdspladsen, egen læge, øvrige behandlere, fagforening, mfl.). I vurderingen af hvilke egenskaber og faktorer der henholdsvis fremmende eller hindrede rehabiliteringsprocessen, blev der benyttet en systematik der tidligere har været anvendt i lignende vurderinger (28). Nedenstående data er fremkommet dels ved interview med TAF, dels ved en kvalitativ gennemgang af journaldatabasen. Udsagn og journalmateriale blev struktureret ud fra hvilke faktorer, der blev vurderet som hhv. fremmende og hindrende for interorganisatorisk samarbejdet. Disse faktorer er opstillet i tabel 11.1 fordelt på hver af de primære interessenter. Tabel 11.1 Oversigt over faktorer, fordelt på interessenter, der af det tværfaglige rehabiliteringsteams (TAF) blev vurderet som hhv. fremmende eller hindrende i forhold ved interorganisatorisk samarbejde. Interessent Fremmende faktorer Hindrende faktorer Sygemeldte Holdninger og motivation - Tro mod projektets formål og indsats - Er motiveret for at vende tilbage til arbejde Kapaciteter - Gode problemløsningsevner - Hensigtsmæssige coping strategier - Gode sociale kompetencer Personligheds relaterede faktorer - Positiv men realistisk attitude - Proaktiv (kan se muligheder) - Imødekommende overfor løsninger - Ærlig og oprigtig Holdninger og motivation - Har ikke tiltro til projektets formål og indsats - Har andre planer end at tilbagevende til arbejdet Kapaciteter - Dårlige problemløsningsevner - Anvender uhensigtsmæssige coping strategier (eks. katestrofetænkning) - Dårlige sociale kompetencer Personligheds relaterede faktorer - Pessimistisk, indtager offer rolle - Krævende attitude - Bevægeangst - Manglende oprigtighed

66 66 Arbejdspladsen (leder/kolleger) Organisatoriske faktorer - Muligheder for tilpasset arbejdsfunktioner - Respektere den sygemeldtes midlertidige fysiske og psykiske kapacitet (tillid til sygemeldingen) - Godt fysisk og psykisk arbejdsmiljø Ledelsens holdninger og adfærd over for TAF - Imødekommende overfor projektidéen og TAF - Samarbejder omkring anbefalet tiltag/indsats på arbejdspladsen - Proaktive og fleksible - Overholder aftaler Holdninger og adfærd over for medarbejderen - Ønsker at fastholde medarbejderen - Støtter og motivere medarbejderen - Har god tone overfor medarbejderne generelt Organisatoriske faktorer - Jobusikkerhed på virksomheden (hyppige opsigelser) - Manglende muligheder for at kunne tilpasse arbejdstid- og/eller funktioner - Fysisk tungt belastende arbejdsfunktioner - Dårligt fysisk og psykisk arbejdsmiljø Ledelsens holdninger og adfærd over for TAF - Forstår ikke projektidéen og mener at det er unødvendig indblanding - Urealistisk og utålmodig ift. tilbagevendelses- processen - Kynisk attitude - Samarbejder ikke omkring anbefalet tiltag/indsats på arbejdspladsen - Forhaler opfølgninger og aftaler Holdninger og adfærd over for medarbejderen - Ønsker ikke at fastholde medarbejderen - Illoyal og uærlig overfor medarbejderen - Dårlig omgangstone overfor medarbejderne generelt Kommunen (sagsbehandler) Holdninger og adfærd over for TAF - Forstår projektidéen og konceptet - Har tillid og tiltro til teamet - Støtter teamets anbefalinger - Deler relevant information med TAF - Hurtig opfølgning på aftaler - Proaktive og fleksible - Overholder aftaler Holdninger og adfærd over for sygemeldte (SM) - Informere klart SM om rettigheder og pligter i forløbet. - Godt kendskab til sagen - Støtter og motivere den sygemeldte i TTA - Videregiver information der er i overensstemmelse med teamets udmeldinger - Er stringent og fast i kommunikationen med SM Relationer til arbejdspladsen - Indsigt i lovgivningsmæssige muligheder og kender spillereglerne på arbejdsmarkedet - Imødekommende overfor virkeligheden på arbejdspladsen Holdninger og adfærd over for TAF - Har ikke tillid til teamet - Forstår ikke anbefalet rehabiliteringsplan - Forsinker kommunikationen imellem relevante aktører - Ser teamet som en konkurrent - Tilbageholder relevant information - Foretager beslutninger i modstrid med rehabiliteringsplanen, uden at konsultere teamet. - Udviser utålmodighed Holdninger og adfærd over for sygemeldte (SM) - Informere ikke klart SM om rettigheder og pligter forløbet. - Har dårligt indsigt i sagen - Er let påvirkelig fra sygemeldte og andre - Udtrykker hentydninger der klart miskreditere teamets filosofi og faglige vurderinger - Anvender bureaukratiske procedure frem for procesorienterede handlinger Relationer til arbejdspladsen - Mangler evne til at se muligheder indenfor lovgivningen - Manglende handlekraft og autoritet i sager med konflikt på arbejdspladsen Behandlere (praktiserende læge, kiropraktor, fysioterapeut, mfl.) Holdninger og adfærd over for TAF - Forstår projektidéen og konceptet - Videregiver information til teamet der har betydning for sagen - Har tillid til teamets faglighed og anbefalinger - Støtter teamets rehabiliteringsplan - Overholder aftaler - Proaktiv Holdninger og adfærd over for sygemeldte (SM) - Afslutter behandlingsforløb når SM har et acceptabelt funktionsniveau - Støtter og motivere den sygemeldte i TTA - Kommunikere at det nok skal gå (reassurance). - Videregiver information der er i overensstemmelse med teamets udmeldinger. Holdninger og adfærd over for TAF - Forstår ikke projektidéen og konceptet - Manglende tillid til teamets faglighed og anbefalinger - Forsinker videregivelse af relevant information - Støtter ikke teamets rehabiliteringsplan - Overholder ikke aftaler Holdninger og adfærd over for sygemeldte (SM) - Afslutter behandlingsforløb uden plan for videre træning og forebyggelsestiltag selvom SM ikke har et acceptabelt funktionsniveau - Giver information og behandlinger der er i modstrid med gængse anbefalinger ift. aktivitet og tilbagevenden til arbejde - Miskreditere teamets vurderinger overfor sygemeldte, uden at have diskuteret sagen med teamet.

67 67 Ud fra det tværfaglige teams vurdering var der jf. tabel 11.1 således både fremmende og hindrende faktorer der påvirkede rehabiliterings- og arbejdsfastholdelsesprocessen. Faktorerne afspejler udelukkende en vurdering fra TAF, da det ikke lå indenfor projektets ressourcer, at lave en kvalitativ undersøgelse af de øvrige interessenters opfattelser (360 graders refleksion). Dette vil dog være naturligt at inddrage i fremtidige studier af tværfaglige rehabiliteringsindsatser. Det er netop det interorganisatoriske samarbejde spiller en afgørende rolle for hvor stor effekt der kan forventes af rehabiliteringsindsatsen generelt og arbejdsfastholdelse i særdeleshed. Det anbefales derfor at sætte fokus på hvilke organisatoriske og evt. uddannelsesmæssige tiltag, der vil kunne understøtte og udvikle de fremmende faktorer i fremtidige indsatser Model for indplacering af KIA-konceptet På baggrund af KIA-projektets metodeudvikling, erfaringer og resultater er der i dette afsnit forsøgt at fremkomme med en model for, hvorledes en lignende rehabiliteringsindsats vil kunne implementeres i den kommende kommunalstruktur. Der kan opstilles flere modeller, men en naturlig model for en individbaseret indsats rettet mod den sygemeldte, tager udgangspunkt i kommunernes sygedagpengeafdelinger. Her registreres alle sygemeldinger efter ca. 4 ugers fravær. Jævnfør sygedagpengeloven skal der efter senest 8 ugers sygefravær foretages en visitering til en af tre kategorier. Kategori 1 er sager vurderet til at være kortvarige og ukomplicerede. Kategori 2 er sager hvor den medicinske diagnose er usikker og hvor arbejdsevnen vurderes at være truet. Kategori 3 er sager med et langvarigt men veldefineret sygdomsforløb, eks cancer. De fleste længerevarende sager hvor fraværet begrundes med uspecifikke bevægeapparatgener/smerter, vil naturlig hører ind under kategori 2. Den medicinske diagnose er her ofte uklar og behandlingstilbuddet derfor usikkert. Sygemeldte i kategori 2 kan formentlig yderligere inddeles ved at anvende et problemspecifikt spørgeskema i forhold til fremtidig funktions- og arbejdsevne. Der findes i dag flere validerede spørgeskemaer til dette formål. Fastsættelse af selektionskriterierne bør ske efter nøje overvejelser og foregå med rådgivning fra fagfolk med viden indenfor screeningsprogrammer. Der kunne i denne sammenhæng anvendes en form for sekventielt eller trinvist system, der opfanger sygemeldte i særlig risiko. Denne gruppe kunne tilbydes en tværfaglig udredning af funktions- og arbejdsevnen, lig WDS processen i KIA-projektet. Dette vil kunne etableres i kommunalt regi eller ved brug af anden aktør, eks. arbejdsmedicinske klinikker eller private aktører. Såfremt denne udredning indikere at den sygemeldtes arbejdsevne er truet og der fortsat vurderes risiko for et langvarigt forløb, kan en tværfaglig rehabiliteringsindsats opstartes, lig PTA processen i dette projekt. Omkostningerne forbundet med denne forebyggende indsat vil jf. kapitel 10 i lov om aktiv beskæftigelse, kunne dækkes ligeligt imellem stat og kommune. (Jævnfør LAB-lovens 32, kan personer, der er omfattet af sygedagpengelovens 2, nr. 1-5, få tilbudt korte vejlednings- og afklaringsforløb). Følgende forløb er skitseret i figur 11.1.

68 68 Figur 11.1 Oversigt over en mulig indplacering af KIA-konceptet i en kommunal sygedagpengeadministration Alle sygemeldte over 4 ugers varighed Personer sygemeldt fra 4 til 12 uger og hvor arbejdsevnen vurderes truet (kategori 2). Udfylder et visitationsspørgeskema der opdeler i hhv. lav og høj risiko for langvarigt fravær Ukomplicerede (kategori 1) Ikke i øget risiko I øget risiko Langvarige sager med et klart sygdomsbillede (eks. cancer) (kategori 3) Henvises til et tværfagligt Arbejdsfastholdelses Team. Teamet udfører en arbejdsevnescreening, jf WDS fra kap. 6. Ud fra denne vurderes behov for særlig indsats. Modtager kommunens normale indsats jf. sygedagpengeloven Fortsat sygemeldt efter 3 måneder Såfremt der vurderes behov for en særlig indsats, tages udgangspunkt i de identificerede barriere for tilbagevendelse til arbejde og derefter igangsættes målrettet indsats jf. PTA i kapitel 6. Denne bør altid koordineres med den sygemeldtes egen læge.

69 Afslutning Ud fra resultaterne af dette projekt er der, selv med de beskrevne forbehold, klare tegn på at en koordineret og tværfaglig rehabiliteringsindsats for længerevarende sygemeldte (over 4-6 uger), både er omkostningseffektiv og giver brugerne (de sygemeldte) en højere grad af oplevet tilfredshed med det samlede forløb. Samtidig med dette er der tegn på at indsatsen også kan reducerer udgifterne til udredning og behandling i sundhedssektoren, samt begrænse medicinudgifterne. Udfordringerne vil blive hvorledes en lignende metode for rehabilitering bedst organiseres, finansieres og hvor den naturligt kan forankres. Som nævnt indledningsvis udspiller rehabilitering og arbejdsfastholdelse sig netop i et krydsfelt imellem sundhedssektoren (regionerne), socialsektoren (kommunerne), arbejdsmarkedet (beskæftigelsescentrene og virksomhederne). På nuværende tidspunkt er det endnu uklart hvordan de nye strukturer (fra januar 2007) vil igangsætte arbejdet på dette felt. Uanset dette vil der være behov for en hurtig afklaring af, hvad der ligger til grund for en sygemelding af 6-8 ugers varighed og derefter få igangsat en aktiv indsats for tilbagevenden til arbejde. Dette kan betale sig for alle. Hvorvidt der træffes beslutning om at tilbyde en tidlig intensiv indsats for gruppen af sygemeldte i særlig risiko for langvarigt sygefravær er op til beslutningstagerne i de nye kommuner og regioner. Uafhængigt af denne beslutning og ligeledes om indsatsen skal leveres af kommunen selv eller i partnerskab med en anden aktør (OPP- Offentlig Privat Partnerskab), er der visse forudsætninger forbundet med kunne overføre projektets resultater til drift. Forudsætningerne relaterer sig til hvorvidt viden og faglig kompetence er til rådighed på rette sted og rette tidspunkt, til at kunne levere en tværfaglig rehabiliteringsindsats af høj kvalitet. såfremt resultaterne skal kunne overføres må alle elementerne i KIA-konceptet indgå, da der er tale om en samlet pakke for arbejdsfastholdelse. Målsætningen for samfundet må være at få struktureret den nødvendige viden i effektive metoder, der sikre at alle sygemeldte får mulighed for at bidrage med relevant arbejdsevne på trods af midlertidige eller permanente helbredsmæssige problemer. Det er forfatternes håb, at denne rapport vil bidrage med inspiration og viden til at nå denne målsætning i fremtiden.

70 Samarbejdspartnere og økonomisk støtte Dette projekt blev til i samarbejde med Arbejds- og miljømedicinsk afdeling, Vejle Sygehus, Arbejdsmiljøinstituttet (AMI), Center for Anvendt Sundhedstjenesteforskning og Teknologivurdering (CAST), Syddansk Universitet og Vejle Amt. Projektet blev finansieret af Arbejdsmarkedsstyrelsen, Vejle Amt, koordinationsudvalgene i Kolding, Vejle, Egtved og Give kommuner, samt Fonden til fremme af kiropraktisk forskning og postgraduat uddannelse og den kommunale momsfond. Endvidere har en lang række institutioner, forbund og personer medvirket til at projektet kunne realiseres og denne rapport kunne publiceres..

71 Litteratur og oversigt over anvendte forkortelser 1. Beskæftigelsesministeriet. Analyse af det danske sygefravær, Beskæftigelsesministeriet, Nordisk råd. Nordiske initiativer til nedbringelse af sygefravær Danmarks Statistik S. Opgørelse over sygefravær i Danmark. SOCDAG9, Regeringen. Det gør vi ved sygefraværet - Regeringen handlingsplan, Sundhedsstyrelsen. MTV rapporten Ondt i ryggen Dorte Effersøe Gannik. Situationel sygdom, Sundhedsstyrelsen, DSI Institut for Sundhedsvæsen. Forebyggelse som led i behandling af rygproblemer, Waddell G, Burton AK. Concepts of rehabilitation for the management of low back pain. Best.Pract.Res.Clin.Rheumatol. 2005;19: Rehabiliteringsforum Danmark, MarselisborgCentret. Rehabiltering i Danmark - Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet, Sundhedsstyrelsen. International klassifikation af funktionsevne, funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand. Schiøler, G and Dahl, T. Munksgaard Danmark, Guzman J, Esmail R, Karjalainen K et al. Multidisciplinary rehabilitation for chronic low back pain: systematic review. BMJ 2001;322: Karjalainen K, Malmivaara A, van Tulder M et al. Multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation for subacute low back pain in working-age adults: a systematic review within the framework of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2001;26: Loisel P, Lemaire J, Poitras S et al. Cost-benefit and cost-effectiveness analysis of a disability prevention model for back pain management: a six year follow up study. Occup.Environ.Med. 2002;59: Loisel P, Gosselin L, Durand P et al. Implementation of a participatory ergonomics program in the rehabilitation of workers suffering from subacute back pain. Appl.Ergon. 2001;32:53-60.

72 Durand MJ, Loisel P, Hong QN et al. Helping clinicians in work disability prevention: the work disability diagnosis interview. J Occup.Rehabil. 2002;12: Franche RL, Krause N. Readiness for return to work following injury or illness: conceptualizing the interpersonal impact of health care, workplace, and insurance factors. J Occup.Rehabil. 2002;12: Shaw WS, Huang Y. Concerns and expectations about returning to work with low back pain: identifying themes from focus groups and semi-structured interviews. Disabil Rehabil. 15(27), Loisel P, Durand MJ, Diallo B et al. From evidence to community practice in work rehabilitation: the Quebec experience. Clin J Pain 2003;19: Arnetz BB, Sjogren B, Rydehn B et al. Early workplace intervention for employees with musculoskeletal-related absenteeism: a prospective controlled intervention study. J Occup.Environ.Med. 2003;45: Betty Pedersen, Hans Henrik Jacobsen, Knud Lindhold Lau. Rundbordssamtalen. Nyt samarbejde på arbejdspladsenom sygdom, fravær og fastholdelse Frydenlund. 21. Statens Institut for Medicinsk teknologivurdering. Medicinsk Teknologivurdering - Hvorfor? Hvad? Hvornår? Hvordan? Sundhedsstyrelsen. 22. Gatchel RJ, Polatin PB, Noe C et al. Treatment- and cost-effectiveness of early intervention for acute low-back pain patients: a one-year prospective study. J Occup.Rehabil. 2003;13: Linton SJ, Boersma K. Early identification of patients at risk of developing a persistent back problem: the predictive validity of the Örebro Musculoskeletal Pain Questionnaire. Clin J Pain 2003;19: Kilsgaard J. Prædiktive faktorer for udvikling af erhvershindrende lænderygbesvær Master of Public Health, Aarhus Universitet. 25. Leboeuf-Yde C, Gronstvedt A, Borge JA et al. The Nordic back pain subpopulation program: a 1-year prospective multicenter study of outcomes of persistent low-back pain in chiropractic patients. J Manipulative Physiol Ther. 2005;28: Cepeda MS, Africano JM, Polo R et al. What decline in pain intensity is meaningful to patients with acute pain? Pain 2003;105:151-7.

73 Hurley DA, Dusoir TE, McDonough SM et al. How effective is the acute low back pain screening questionnaire for predicting 1-year follow-up in patients with low back pain? Clin J.Pain 2001;17: Loisel P, Durand MJ, Baril R et al. Interorganizational collaboration in occupational rehabilitation: perceptions of an interdisciplinary rehabilitation team. J Occup.Rehabil. 2005;15: Anvendte forkortelser: KIA : Koordineret Indsats for Arbejdsfastholdelse TAF: Team for ArbejdsFastholdelse BST: Bedrift Sundhedstjeneste PTA: Progressiv indsats for Tilbagevendelse til Arbejde WDS: Work Disability Screening MTV: Medicinsk Teknologivurdering ÖMPSQ: Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire CSQ: Coping Screening Questionnaire TTA: Tilbagevenden Til Arbejde LAB: Lov om aktiv beskæftigelse Henvendelsel vedrørende denne rapport kan rettes til hovedforfatter Jørgen Kilsgaard på mail adressen: [email protected]

74 Bilag Bilag 1 Case Lene En 46 årig kvindelig pædagog, Lene, har været fuldtidssygemeldt med ondt i lænden i 6 uger. Hendes egen læge har henvist hende til røntgenfotografering af rygsøjlen. Røntgenbilledet viste alderssvarende slitage på de nederste lændehvirvler. Egen læge fortæller hende, at det er tale om lettere slidgigt. Lene er imidlertid meget fokuseret på, at hendes ryg er slidt, og hun begynder at blive nervøs for at bøje i lænden og undlader til sidst helt foroverbøjning, lige som hun går stift og bevægehæmmet. Smerterne fylder mere og mere, og hun ønsker ikke at vende tilbage til sit arbejde, da hun frygter at øget belastning af ryggen vil nedslide den yderligere. Hun spekulerer på, om hun overhovedet kan vende tilbage til sit arbejde eller om hun skal omskoles, evt. revalideres. Work Disability Diagnosis (WDS) Forløbskoordinatoren i TAF indkalder Lene til WDS, hvor hun bliver undersøgt af det tværfaglige TAF-team. Først ser lægen hende, og han udspørger om det aktuelle sygdomsforløb. Der er intet der tyder på alvorlig sygdom, og Lene virker i øvrigt sund og rask. Efter ca. ½ time følger lægen Lene hen til kiropraktoren, der laver en biomekanisk undersøgelse. Undersøgelsesresultaterne stemmer fint overens med røntgenbilledets tegn på slitage nederst i ryggen. Lene taler derefter med fysioterapeuten, især om hendes arbejde, og om hun ønsker at vende tilbage til det. Det fremgår, at Lene er rigtig glad for at være pædagog og savner sit arbejde. Hun tror også, at hendes arbejdsgiver gerne vil have hende tilbage igen. Til slut taler hun med psykologen om bl.a. rygsmerterne og om det at gå sygemeldt. Lene fortæller, at hun er bange for at bruge sin ryg og frygter for at komme til at sidde i kørestol. Undersøgelsen varer i alt 2 timer og Lene tager derefter hjem. Tværfaglig konference Umiddelbart efter WDS afholdes en tværfaglig konference mellem lægen, kiropraktoren, fysioterapeuten og psykologen. De fremlægger hver deres iagttagelser og konklusioner, hvorefter de reflekterer og afstemmer en foreløbig plan. Orientering til sygemeldte Efter konferencen ringer enten lægen eller kiropraktoren tilbage til Lene for at give hende en tilbagemelding på formiddagens undersøgelser og den efterfølgende konference. Lene får også mulighed for at stille spørgsmål, som evt. måtte være kommet efter undersøgelsen. Lægen eller kiropraktoren gav også Lene en tilbagemelding på den foreløbige plan og specielt hvad der allerede kunne igangsættes her og nu eks. træning.

75 75 Rehabiliteringsplan Det tværfaglige team udfærdiger dernæst en rehabiliteringsplan for Lene tilbagevenden til sin arbejdsplads. Planen indeholder en kort beskrivelse af de helbredsmæssige forhold, biomekaniske forhold og funktionsniveau, arbejdsmæssige forhold, psykosociale forhold, barrierer for tilbagevenden til arbejde samt plan for forbedring af funktionsevne og tilbagevenden til arbejde. Rehabiliteringsplanen afsluttes med en prognose for arbejdsfastholdelse. Forløbskoordinator afstemmer telefonisk planen med Lene og sender en kopi til hende, den kommunale sagsbehandler og hendes egen læge. Progressiv Indsats for tilbagevenden til Arbejde (PTA) Med udgangspunkt i rehabiliteringsplanen igangsættes PTA. Fem dage efter WDS tager TAF-fysioterapeuten sammen med Lene ud til hendes arbejdsplads, børnehaven, hvor de sammen gennemgår Lenes arbejdsfunktioner. Det viser sig, at der faktisk er flere opgaver, som Lene kan løse, eksempelvis opsyn med børnene på legepladsen. Hun kan også fint hjælpe børnene med at komme i og af overtøjet, hvis hun sætter sig på en skammel. Men hun skal for eksempel undgå at samle cykler og gocarts sammen om eftermiddag og sætte dem i garagen. Sammen med Lene s leder aftaler de, at hun kan begynde med 4 timer pr. dag, og de noterer hvilke opgaver Anette på nuværende tidspunkt kan varetage og hvilke opgaver hun skal vente med at påtage sig. Samtidig får hun fri til at genoptræne ryggen hos en praktiserende fysioterapeut efter en plan, der aftales i samarbejde mellem TAF og den praktiserende læge. Fysioterapeuten i TAF nedskriver ovennævnte observationer og aftaler fra arbejdspladsen i en såkaldt jobfunktionsscreening, som hun sendes til Lene s leder og til hendes kommunale sagsbehandler. Kontakt til kommunen Før Lene igen begynder at arbejde, kontaker TAFs fysioterapeut den kommunale sagsbehandler for at høre, om kommunen vil støtte planen for deltidsraskmelding. Dette vil kommunen som regel gerne, når de har modtaget en plan for forløbet og perspektivet for, at Lene kan vende tilbage til fuldtidsarbejde. Undervisning Ca. en uge efter WDS deltager Lene sammen med 4 andre sygemeldte i tre timers undervisning om smertehåndtering. Undervisningen foregår ved TAF fysioterapeut og psykolog. Lene bliver her opmærksom på, at det er hensigtsmæssigt at bruge sin krop på trods af smerterne, og hun lærer samtidig nogle praktiske kneb om løfteteknik, som hun kan bruge i børnehaven. Hun opdager, at hun ikke har været så god til at tænke på at løfte rigtigt, specielt når de har haft travlt. Det går samtidig op for Lene, at det altid er hende, der påtager sig ekstraopgaver i institutionen, fordi hun har svært ved at sige fra, og fordi hun synes, det er vigtigt, at tingene er i orden. Lene er dog fortsat bekymret for sin slidgigt og tilbydes derfor en såkaldt pædagogisk gennemgang af sine røntgenbilleder hos lægen og kiropraktoren i TAF. De forklarer, at de slidforandringer, der ses på røntgenbillederne, er helt normale i hendes alder, og at der i øvrigt ikke er sammenhæng imellem graden af smerter og slidforandringer i ryggen. De understreger, at netop ved slidforandringer er det særlig vigtigt at holde ryggen i gang, samtidig med at man lærer at lytte til signalerne fra kroppen.

76 76 Psykologsamtaler Lene modtager 3 psykologsamtaler i indsatsperioden. Fokus i samtalerne er hendes angst for at bevæge ryggen og hendes vanskelighed ved at sige nej til ekstraopgaver på arbejdet. Tilbagevenden til arbejdet Efter at have arbejdet 4 timer pr. dag trapper Lene langsomt op i tid og varetager flere og flere arbejdsopgaver efter aftale med TAF-fysioterapeuten og børnehavens leder. Efter ca. 1½ måned er Lene oppe på fuld tid igen og raskmeldes. Hun er nu også i stand til at lave sit øvelsesprogram derhjemme efter arbejdstid. Fysioterapeuten anbefaler, at hun forsætter med øvelserne så længe hun synes de hjælper, samtidig med at hun styrker sin fysiske form ved at motionere. Sagen afsluttes Da Lene har været på arbejde på fuld tid i 4 uger afslutter TAF sagen: Forløbskoordinatoren udfærdiger afslutningsstatus og sender denne til Lene, den kommunale sagsbehandler og hendes egen læge. Forløbet har i alt varet 3 ½ måned.

77 77 Bilag 2. Randommiseringsprocedure A. Er antallet i TAF-gruppen = antallet i kontrolgruppen, eller er antallet i kontrolgruppen = 0 1 : 2 Tilfældigt tal X, imellem 0 og 2 1 Sikkerhed for at brøken Y ikke divideres med 0. 2 Er antallet i TAF = 0, er antallet enten lig med antallet i kontrolgruppen, eller Er X > Er X 1 kontrolgruppen. 1 TAF-gruppen. antallet i kontrolgruppen er større end 0. Nedenstående brøk Y, giver da med sikkerhed et udfald til TAF-gruppen (0 divideret med et tal). B. Hvis antallet i TAF-gruppen antallet i kontrolgruppen og antallet i kontrolgruppen 0 så: Fordeles ud fra brøken: Y = TAF antal Kontrol antal (Ide: Hvis antallet i TAF-gruppen er større end i kontrolgruppen, bliver brøken > 1, og omvendt hvis TAF-gruppen er mindre end kontrolgruppen) Tilfældigt tal X imellem 0 og 2 Er X = TAF antal Kontrol antal TAF (note: Er TAF dobbelt så stor som Kontrol kommer ingen i TAF). Er X = TAF antal Kontrol antal Kontrolgruppen (note: Jo større kontrolgruppen er i forhold til TAF-gruppen, jo flere kommer i TAF-gruppen). Test af randommiseringsproceduren: I nedenstående 3 grafer, er randommiseringsproceduren simuleret 100 gange for et skiftende antal personer. Resultatet skulle gerne give en tilfældig variation omkring 0, hvor 0 er forskellen imellem de to randommiseringsgrupper.

78 78 R a n d o m m is e r in g : P la c e r in g a f p e r s o n e r g a n g e (nega tiv t = fle re i Kontrolgruppen) Forskel imellem grupper R a n d o m m is e r in g : P la c e r in g a f 2 0 p e r s o n e r g a n g e (ne gativ t = fle re i Kontrolgruppe n) Forskel imellem grupper

79 79 R a n d o m m is e r in g : P la c e r in g a f 1 0 p e r s o n e r g a n g e (ne ga tiv t = fle re i Kontrolgruppe n) Forskel imellem grupper

80

81

82 Mediasyd Arbejdsmiljøinstituttet Lersø Parkallé København Ø Tlf Fax [email protected]