Bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet

Transkript

1 BEK nr 986 af 11/10/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 21. juni 2016 Ministerium: Transportministeriet Journalnummer: Transportmin., Trafikstyrelsen, j.nr. T Senere ændringer til forskriften BEK nr 892 af 07/07/2015 Bekendtgørelse om helbredskrav på jernbaneområdet I medfør af 21 h, stk. 2, 22, stk. 6, 24 c, stk. 2, og 25, stk. 2, i lov om jernbane, jf. lovbekendtgørelse nr af 11. november 2010, fastsættes efter bemyndigelse i henhold til 24 h, stk. 1: Anvendelsesområde og definitioner 1. Denne bekendtgørelse gælder for personer og enhver offentlig eller privat virksomhed, der udfører sikkerhedsklassificerede funktioner på jernbaneområdet. Stk. 2. Ved sikkerhedsklassificerede funktioner forstås i denne bekendtgørelse funktioner, der har direkte betydning for jernbanesikkerheden. De sikkerhedsklassificerede funktioner er inddelt i følgende kategorier: 1) fremføring af trækkraftenheder i henhold til lokomotivførerbekendtgørelsen samt fremføring af metrotog, 2) ansvar for arbejde i og ved spor uden sporspærring, herunder opsyn med andre, der arbejder i og ved spor med og uden sporspærring, 3) klargøring af tog, herunder sammenkobling af rullende materiel og deltagelse i rangering, 4) sikkerhedsopgaver i tog, og 5) deltagelse i den sikkerhedsmæssige afvikling af toggangen. Stk. 3. Trafikstyrelsen træffer i tvivlstilfælde afgørelse om, hvorvidt en person udfører sikkerhedsklassificerede funktioner, og hvilken sikkerhedsklassificeret funktion den pågældende person hører ind under. Stk. 4. Ved helbredsgodkendelse forstås i denne bekendtgørelse et af Trafikstyrelsen udstedt dokument, der bekræfter, at en sikkerhedsklassificeret person opfylder helbredsbestemmelserne i 6, jf. bilag 2-3, og 7-8. Stk. 5. Ved EØS-land forstås et land, som fuldt ud har tilsluttet sig EU-lovgivningen på området. Stk. 6. Bekendtgørelsen gælder ikke for udførelse af sikkerhedsklassificerede funktioner på veteranbaner. Helbredsgodkendelse 2. Sikkerhedsklassificerede funktioner må kun udføres af personer, som har opnået helbredsgodkendelse fra Trafikstyrelsen, jf. dog stk. 2. Helbredsgodkendelsens udløbsdato fastsættes i godkendelsen. Stk. 2. Helbredsgodkendelser udstedt i henhold til gældende EU-lovgivning af et andet EU-medlemsland eller EØS-land gælder i Danmark. Stk. 3. En person, som er indehaver af en udenlandsk helbredsgodkendelse og som har opnået denne helbredsgodkendelse på anden måde end den i stk. 1 eller 2 angivne, vil kunne opnå en dansk helbredsgodkendelse, såfremt den pågældende helbredsgodkendelse anses for at svare til de krav, der er angivet i denne bekendtgørelse. Stk. 4. De i stk. 3 nævnte personer skal over for Trafikstyrelsen dokumentere, at den pågældendes helbredsgodkendelse svarer til de helbredskrav, som kræves for udførelsen af de sikkerhedsklassificerede funktioner i henhold til denne bekendtgørelse. På baggrund af den fremsendte dokumentation træffer Tra- 1

2 fikstyrelsen, efter indstilling fra Trafikstyrelsens læge, afgørelse om, hvorvidt der kan udstedes en dansk helbredsgodkendelse. 3. Trafikstyrelsen udsteder helbredsgodkendelse til personer, der ved helbredsattest og synsattest dokumenterer at opfylde helbredskravene i bekendtgørelsens 6, jf. bilag 2-3, og 7-8. Stk. 2. Trafikstyrelsen kan udstede helbredsgodkendelser, hvortil der knyttes særlige vilkår med henblik på efterfølgende dokumentation for, at betingelserne er opfyldt. Stk. 3. Helbredsundersøgelser med henblik på helbredsgodkendelse skal foretages af en læge eller speciallæge og udføres efter Trafikstyrelsens anvisninger. Stk. 4. Krav til helbredsundersøgelser før ansættelse og ved de efterfølgende periodiske helbredsundersøgelser er angivet i bilag 1 for de sikkerhedsklassificerede funktioner i henhold til 1, stk. 2. Stk. 5. Attesterne i bilag 4 (Helbredsattest til brug ved undersøgelse af personer, der udfører sikkerhedsklassificerede funktioner på jernbaneområdet) og bilag 5 (Synsattest til brug ved undersøgelse af personer, der udfører sikkerhedsklassificerede funktioner på jernbaneområdet) skal benyttes. 4. Personer, der udfører sikkerhedsklassificerede funktioner i henhold til 1, stk. 2, nr. 1, skal helbredsundersøges med følgende intervaller: 1) hvert tredje år i alderen til og med 55 år, og 2) hvert år i alderen fra 56 år. Stk. 2. Personer, der udfører sikkerhedsklassificerede funktioner i henhold til 1, stk. 2, nr. 2-5, skal helbredsundersøges med følgende intervaller: 1) hvert femte år i alderen til og med 40 år, 2) hvert tredje år i alderen fra 41 år til og med 62 år, og 3) hvert år i alderen fra 63 år. Stk. 3. Helbredsattest vedrørende periodisk helbredsundersøgelse skal foreligge hos Trafikstyrelsen senest fire uger inden helbredsgodkendelsens udløbsdato. Helbredsgodkendelsen bortfalder ved den i godkendelsen angivne udløbsdato. Trafikstyrelsen kan forny en helbredsgodkendelse, hvorved helbredsgodkendelsens gyldighedsperiode forlænges. Stk. 4. Personer, der udfører sikkerhedsklassificerede funktioner, skal lægeundersøges, hvis de har mere end 30 dages sammenhængende sygefravær eller har været involveret i en ulykke eller hændelse, hvor der kan opstå tvivl om, hvorvidt den pågældende kan udføre sin funktion sikkerhedsmæssigt forsvarligt. Stk. 5. Trafikstyrelsens læge kan bestemme, at der skal ske hyppigere undersøgelser, hvis den ansattes helbredstilstand giver grundlag herfor. Stk. 6. Ved mistanke om at der foreligger et misbrug af alkohol og lægemidler eller brug af euforiserende stoffer, kan der udtages blod-, sved- og urinprøver i forbindelse med helbredsundersøgelse af personer, der udfører sikkerhedsklassificerede funktioner. 5. Trafikstyrelsen tilbagekalder en helbredsgodkendelse, såfremt indehaveren ikke længere opfylder helbredskravene i bekendtgørelsens 6, jf. bilag 2-3, og 7-8. Krav til helbred 6. Personer, der udfører sikkerhedsklassificerede funktioner i henhold til 1, stk. 2, nr. 1, skal opfylde de helbredskrav, som er angivet i bilag 2. Stk. 2. Personer, der udfører sikkerhedsklassificerede funktioner i henhold til 1, stk. 2, nr. 2-5, skal opfylde de helbredskrav, som er angivet i bilag Personer, der 1) er afhængige af eller misbruger alkohol, eller har et alkoholoverforbrug, 2) misbruger lægemidler, eller 3) bruger euforiserende stoffer 2

3 må ikke udføre sikkerhedsklassificerede funktioner. Stk. 2. Lægemidler, der kan påvirke reaktionsevnen eller bevidsthedsniveauet, må ikke anvendes ved udførelse af sikkerhedsklassificerede funktioner. 8. Graviditet kan medføre uegnethed til at udføre sikkerhedsklassificerede funktioner, hvis der under graviditeten optræder sygdomslignende symptomer, som beskrevet i bekendtgørelsens 6, jf. bilag 2-3, punkt 1. Informations- og indberetningspligt 9. Ledelsen i virksomheder, hvor sikkerhedsklassificerede funktioner udføres, skal sørge for at informere de personer, der udfører sikkerhedsklassificerede funktioner, om kravene i denne bekendtgørelse. Stk. 2. Sikkerhedsklassificerede personer, der har formodning om eller kendskab til, at de ikke længere opfylder helbredskravene i bekendtgørelsen, skal snarest muligt indberette dette til Trafikstyrelsen og virksomheden og afholde sig fra at udføre sikkerhedsklassificerede funktioner. Stk. 3. Virksomheder, der har en formodning om eller kendskab til, at en sikkerhedsklassificeret person ikke opfylder helbredskravene i denne bekendtgørelse, skal indberette dette til Trafikstyrelsen snarest muligt og fratage den pågældende udførelsen af sikkerhedsklassificerede funktioner, indtil Trafikstyrelsens vurdering af helbredsforholdene foreligger. Stk. 4. Virksomhederne skal orientere Trafikstyrelsen om ansættelse eller afskedigelse af personer, som udfører sikkerhedsklassificerede funktioner, med henblik på opfølgning af kravene i bekendtgørelsen. Dispensation og vilkår 10. Trafikstyrelsen kan dispensere fra kravene i bekendtgørelsens bilag 2 og 3, punkterne 2 og 3 (syn og hørelse), hvis det må formodes, at den pågældende kan udføre tjenesten på fuldt betryggende måde, og når det i øvrigt er foreneligt med EU-regler på området. Stk. 2. Trafikstyrelsen kan udstede helbredsgodkendelse med vilkår på baggrund af en lægelig vurdering, herunder i forbindelse med behandling af hjertesygdomme, sukkersyge og alkoholbehandlinger m.v. Gebyr og klage 11. For udstedelse af helbredsgodkendelse er der i Trafikstyrelsens gebyrbekendtgørelse fastsat gebyr til dækning af omkostningerne i forbindelse med sagsbehandling af helbredsgodkendelser (godkendelser og afslag), herunder for helbredsgodkendelse efter 2, stk Trafikstyrelsens afgørelser i medfør af denne bekendtgørelse kan påklages til transportministeren. Klager skal være indgivet til transportministeren senest 4 uger efter, at Trafikstyrelsens afgørelse er meddelt den pågældende. Straf 13. Den, der ikke har en helbredsgodkendelse efter 2, og som udfører sikkerhedsklassificerede funktioner, jf. 1, stk. 1-2, straffes med bøde. Overtrædelse af 9, stk. 1-3, straffes med bøde. Ikrafttræden og overgangsbestemmelser 14. Bekendtgørelsen træder i kraft den 29. oktober Bekendtgørelse nr. 72 af 2. februar 2009 om helbredskrav på jernbaneområdet ophæves. Stk. 2. Helbredsgodkendelser, der er udstedt i henhold til bekendtgørelse nr. 72 af 2. februar 2009 forbliver i kraft, indtil de udløber eller tilbagekaldes. 3

4 Stk. 3. Senest den 1. maj 2012 skal de i bilag 4 og 5 angivne attester anvendes. Indtil dette tidspunkt kan de hidtidige attester anvendes. Trafikstyrelsen, den 11. oktober 2011 CARSTEN FALK HANSEN / Ole Boysen Lynggaard 4

5 1. Krav til helbredsundersøgelser Bilag 1 Personer, der udfører sikkerhedsklassificerede funktioner i henhold til 1, stk. 2, skal helbredsundersøges som angivet i punkt 2 før ansættelse og som angivet i punkt 3 ved de periodiske undersøgelser. 2. Helbredsundersøgelser før ansættelse 2.1. Generelle krav til helbredsundersøgelser for alle sikkerhedsklassificerede funktioner før ansættelse: generel lægeundersøgelse, undersøgelse af sansefunktioner (syn, hørelse, farvesans), undersøgelse af urin for sukkersyge (diabetes mellitus), og supplerende undersøgelser i det omfang, de er nødvendige for at bedømme personens fysiske egnethed, test for euforiserende stoffer eller psykotrop medicin (herunder antidepressiva), samt for alkoholmisbrug, der kan rejse tvivl om, hvorvidt personen er egnet til at udføre den pågældende sikkerhedsklassificerede funktion, undersøgelse af de kognitive egenskaber: opmærksomhed og koncentration, hukommelse, opfattelsesevne, dømmekraft, undersøgelse af kommunikationsevne, og undersøgelse af psykomotoriske egenskaber: reaktionshastighed, koordinering af bevægelser Særlige helbredsundersøgelser før ansættelse af personer, der udfører sikkerhedsklassificerede funktioner i henhold til 1, stk. 2, nr. 1: elektrokardiogram (EKG) i hvile Kravet gælder ikke for metrostewarder. 3. De periodiske helbredsundersøgelser 3.1. Generelle krav til de periodiske helbredsundersøgelser efter ansættelse for alle sikkerhedsklassificerede funktioner: generel lægeundersøgelse, undersøgelse af sansefunktioner (syn og hørelse), analyse af blod- eller urinprøve for at undersøge for sukkersyge (diabetes mellitus) og andre helbredstilstande efter indikation fra den kliniske undersøgelse, og test for euforiserende stoffer, hvis den kliniske undersøgelse indikerer det. 3.2 Særlige periodiske helbredsundersøgelser for personer, som udfører sikkerhedsklassificerede funktioner i henhold til 1, stk. 2, nr. 1: elektrokardiogram (EKG) i hvile, hvis personen er fyldt 40 år Kravet gælder ikke for metrostewarder. 5

6 Bilag 2 Helbredskrav for personer, der udfører sikkerhedsklassificerede funktioner i henhold til 1, stk. 2, nr Generelle krav til helbred Personen må ikke have noget helbredsproblem, være under medicinsk behandling eller tage medikamenter eller stoffer, der kan forårsage: 1.1. pludselig bevidstløshed, 1.2. nedsat opmærksomhed eller koncentration, 1.3. pludseligt tab af arbejdsevnen, 1.4. nedsat balance- eller koordinationsevne, eller 1.5. betydelig begrænsning af bevægelsesevnen. 2. Krav til synsevnen Der stilles følgende krav til synsevnen: 2.1. synsstyrke på afstand med eller uden korrektion: 1,0 med mindst 0,5 på det svagest seende øje, 2.2. maksimalværdier for korrigerende linser: langsynethed +5/nærsynethed -8. Trafikstyrelsen kan i særlige tilfælde, og efter udtalelse fra en øjenlæge, tillade værdier, der ligger uden for dette interval, 2.3. synsstyrke på kort og mellemlang afstand: tilstrækkelig med eller uden korrektion, 2.4. kontaktlinser og briller er tilladt, hvis de regelmæssigt kontrolleres, 2.5. normalt farvesyn. Der anvendes en anerkendt test, f.eks. Ishihara, suppleret af en anden anerkendt test, hvis nødvendigt, 2.6. synsfelt: normalt (ingen abnormitet af betydning for det arbejde, der skal udføres), 2.7. syn på begge øjne: fyldestgørende; kræves ikke, når en person har god adaptationsevne og tilstrækkelig kompenseringsevne. Kun i det tilfælde, hvor personen har mistet sit binokulære syn efter ansættelsen, 2.8. binokulært syn: skal være normalt og uden dobbeltsyn, 2.9. identificering af farvesignaler: testen skal baseres på genkendelse af enkeltfarver og ikke på relative forskelle, kontrastfølsomhed: god, ingen fremadskridende øjensygdom, øjenimplantater, keratotomi og keratektomi er kun tilladt, hvis de kontrolleres eller med en hyppighed, som Trafikstyrelsen fastsætter, evne til at modstå blænding, og farvede kontaktlinser og farveskiftende glas må ikke benyttes. Linser med UV-filter må benyttes. 3. Krav til hørelse og tale Tilstrækkelig hørelse skal være bekræftet ved audiogram, dvs.: 3.1. ingen anomali (svimmelhedssygdomme) i det vestibulære sanseapparat (balanceorganet), 3.2. ingen kroniske talevanskeligheder (jf. nødvendigheden af høj og klar udveksling af meddelelser), og 3.3. hørelsen skal være tilstrækkelig til, at personen kan føre en telefonsamtale og høre alarmtoner og radiomeddelelser Følgende værdier anses for vejledende: 6

7 hørenedsættelsen må ikke være større end 40 db ved 500 og 1000 Hz, og hørenedsættelsen må ikke være større end 45 db ved 2000 Hz for det øre, hvor hørelsen ved luftledning er dårligst Brug af høreapparat er tilladt i særlige tilfælde. 7

8 Bilag 3 Helbredskrav for personer, der udfører sikkerhedsklassificerede funktioner i henhold til 1, stk. 2, nr Generelle helbredskrav Personen må ikke have helbredsproblemer eller være under en medicinsk behandling, der kan forårsage: 1.1. pludselig bevidstløshed, 1.2. nedsat opmærksomhed eller koncentration, 1.3. pludseligt tab af arbejdsevnen, 1.4. nedsat balance- eller koncentrationsevne, eller 1.5. betydelig begrænsning af bevægelsesevnen. 2. Krav til synsevnen Der stilles følgende krav til synsevnen: 2.1. synsstyrke på afstand med eller uden korrektion: 0,8 (højre øje + venstre øje målt separat); mindst 0,3 på det svagest seende øje, 2.2. maksimalværdier for korrigerende linser: langsynethed + 5/nærsynethed -8. Trafikstyrelsen kan i særlige tilfælde, og efter udtalelse fra en øjenlæge, tillade værdier, der ligger uden for dette interval, 2.3. synsstyrke på kort og mellemlang afstand: tilstrækkelig med eller uden korrektion, 2.4. kontaktlinser og briller er tilladt, hvis de regelmæssigt kontrolleres, 2.5. normalt farvesyn. Der anvendes en anerkendt test, f.eks. Ishihara, suppleret af en anden anerkendt test, hvis nødvendigt, 2.6. synsfelt: normalt (ingen abnormitet af betydning for det arbejde, der skal udføres), 2.7. syn på begge øjne: fyldestgørende; kræves ikke, når en person har god adaptationsevne og tilstrækkelig kompenseringsevne. Kun i det tilfælde, hvor personen har mistet sit binokulære syn efter ansættelsen, 2.8. binokulært syn: skal være normalt og uden dobbeltsyn, 2.9. kontrastfølsomhed: god, ingen fremadskridende øjensygdom, og øjenimplantater, keratotomi og keratektomi er kun tilladt, hvis de kontrolleres årligt eller med en hyppighed, som Trafikstyrelsen fastsætter. 3. Krav til hørelsen Tilstrækkelig hørelse skal være bekræftet ved toneaudiogram, dvs.: 3.1. hørelsen skal være tilstrækkelig til, at personen kan føre en telefonsamtale samt høre alarmtoner og radiobudskaber Følgende værdier anses for vejledende: hørenedsættelsen må ikke være større end 40 db ved 500 og 1000 Hz, og hørenedsættelsen må ikke være større end 45 db ved 2000 Hz for det øre, hvor hørelsen ved luftledning er dårligst. 8

9 Bilag 4 Helbredsattest for jernbanepersonale Helbredsattest til brug ved undersøgelse af personer med sikkerhedsklassificerede funktioner Alle spørgsmål skal besvares Navn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By: Stillingsbetegnelse: Arbejdsgiver: Sikkerhedsklassificeret funktion i henhold til helbredsbekendtgørelsen: Fremføring af trækkraftenheder (tog rangertræk arbejdskøretøjer metro ) Ansvar for arbejde i og ved spor, herunder opsyn med andre (SR-arbejdsledere, mv.) Klargøring af tog (togklargørings- og rangerpersonale) Sikkerhedsopgaver i tog (togfører, mv.) Deltagelse i den sikkerhedsmæssige afvikling af toggangen (trafikstyringspersonale, mv.) A-F udfyldes af ansøgeren inden fremmødet hos lægen Uddybende oplysninger skal gives i punkt B A: Har du nogensinde haft, eller er du blevet behandlet for 01) Øjensygdomme 02) Døvhed eller øresygdom 03) Hjertesygdom 04) Forhøjet blodtryk 05) Lungesygdom og allergi 06) Mave-, tarm- eller leversygdom 07) Sukkersyge 08) Nyresten, blod i urinen 09) Epilepsi 10) Hovedskade / hjernerystelse 11) Anfald med bevidsthedspåvirkning eller usikker gang 12) Svimmelhed eller besvimelse 13) Søvnforstyrrelse 14) Nedsat hukommelse eller dømmekraft 15) Psykiske sygdomme 16) Andet B: Bemærkninger til punkt A giv tillægsforklaring til spørgsmål besvaret med Ja 9

10 CPR-nr.: C: Tager du nogen form for medicin? D: Bemærkninger til punkt C giv tillægsforklaring til spørgsmålet besvaret med Ja Navn på medicin Styrke / Dosis Årsag E: Angiv ugentligt forbrug af øl, vin & spiritus Antal genstande pr. uge F: Tager du nogen form for euforiserende stoffer? Undertegnede bekræfter hermed, at oplysningerne i punkt A F er korrekte Sted og dato Den ansattes / ansøgerens underskrift CPR-nr.: I. Supplerende oplysninger givet af undersøgende læge. Alle spørgsmål skal besvares 10

11 Er der bemærkninger eller supplerende oplysninger til det, ansøger har anført under punkterne A-F II. Objektiv undersøgelse Højde: cm Vægt: kg Blodtryk mmhg: / / / Blodtryk målt i siddende stilling med passende manchet. Hvis BT er = med eller > 140/90 anføres yderligere 2 målinger Puls: pr. minut Er pulsen regelmæssig? Findes der noget abnormt vedrørende: 1) Hjertestetoscopi 2) Lungestetoscopi 3) Abdomen (palpation) 4) Ekstremiteter 5) Kognitive egenskaber, psykomotoriske tempo og kommunikationsevne Abnorme fund beskrives nærmere herunder Synsundersøgelse: Synsstyrke: Højre øje Venstre øje Begge øjne Skal undersøges med sædvanlig anvendt afstandskorrektion, Snellens tavle Blev der benyttet korrektion ved undersøgelsen? 11

12 Er synsfeltet for hånd normalt for højre øje? Er synsfeltet for hånd normalt for venstre øje? Er elektrokardiogram (EKG) i hvile vedlagt? Undersøgelsen skal foretages for personer, der fremfører trækkraftenheder (lokomotivførere, køremænd, ranger- og troljeførere, men ikke metrostewarder) ved førstegangsundersøgelse, samt ved alle undersøgelser efter det fyldte 40. år CPR-nr.: II Objektiv undersøgelse (fortsat) Hørelse. Undersøges på hvert øre for sig. Undersøgte har ryggen mod undersøgeren Høres talestemme på 4 meters afstand på højre øre? Høres talestemme på 4 meters afstand på venstre øre? Blev høreapparat benyttet ved undersøgelsen? Ved høreapparat, angiv side: Sæt x Højre øre Venstre øre Begge ører Urinundersøgelse ved stix Sæt x Pos Neg Protein Blod Uddybende oplysninger til urinundersøgelsen: Glucose Urintest for psykotrope stoffer Sæt x Pos Neg - skal kun foretages ved 1. gangs undersøgelse Hash Extacy Uddybende oplysninger til urintesten: Kokain Eventuelt supplerende oplysninger, som lægen er i besiddelse af? Relevant materiale er vedlagt? 12

13 Skønnes der at være behov for at indhente yderligere oplysninger eller supplerende undersøgelser? Hvis Ja, angiv venligst hvilke Den udstedte attest sendes til Trafikstyrelsen, Edvard Thomsens Vej 14, 2300 København S Lægens navn, adresse og tlf. nr. (maskinelt eller stempel) Undersøgelsens dato og lægens underskrift Dato Underskrift Lægeforeningens Attestudvalg og Trafikstyrelsen Det skal tydeligt fremgå, hvilken læge der har udstedt attesten 13

14 Synsattest for jernbanepersonale Bilag 5 Synsattest til brug ved undersøgelse af personer med sikkerhedsklassificerede funktioner Alle spørgsmål skal besvares Navn: CPR-nr.: Adresse: Postnr.: By: Stillingsbetegnelse: Arbejdsgiver: Sikkerhedsklassificeret funktion i henhold til helbredsbekendtgørelsen: Fremføring af trækkraftenheder (tog rangertræk arbejdskøretøjer metro ) Ansvar for arbejde i og ved spor, herunder opsyn med andre (SR-arbejdsledere, mv.) Klargøring af tog (togklargørings- og rangerpersonale) Sikkerhedsopgaver i tog (togfører, mv.) Deltagelse i den sikkerhedsmæssige afvikling af toggangen (trafikstyringspersonale, mv.) A-C udfyldes af ansøgeren inden fremmødet hos øjenlægen A: Har du tidligere været undersøgt hos øjenlæge? Hvis Ja angiv venligst: Hvornår Hvorfor B: Bruger du briller eller kontaktlinser? Hvis Ja angiv venligst styrke hvis kendt Briller Kontaktlinser højre øje højre øje venstre øje venstre øje C: Har du vanskeligheder ved at orientere dig i nedsat belysning? 14

15 Undertegnede bekræfter hermed, at oplysningerne i punkt A C er korrekte Sted og dato Den ansattes / ansøgerens underskrift CPR-nr.: Udfyldes af undersøgende speciallæge i øjensygdomme. Alle spørgsmål skal besvares Anamnese Øjenklager/-sygdomme/-skader Tidligere Nuværende Hvis Ja beskrives det herunder: Objektivt Højre øje Venstre øje Begge øjne Synsstyrke uden brille Synsstyrke med briller Brillestyrke Sfærisk Cylinder Grader Sæt x Normal Abnorm Externa Stilling Lejring Motilitet Pupilforhold Farvesyn: Ishihara 21 (38 tavler) /21 Højre Venstre Sæt x Normal Abnorm Normal Abnorm Øjentryk mm Hg Spaltelampe Oftalmoskopi Synsfelt for hånd Abnorme fund beskrivelse: 15

16 Den udstedte attest sendes til Trafikstyrelsen, Edvard Thomsens Vej 14, 2300 København S Lægens navn, adresse og tlf. nr. (maskinelt eller stempel) Undersøgelsens dato og lægens underskrift Dato Underskrift Lægeforeningens Attestudvalg og Trafikstyrelsen Det skal tydeligt fremgå, hvilken læge der har udstedt attesten 16