AFGØRELSE. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
|
|
- Freja Nielsen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Tlf stps@stps.dk Helsingør Rehabiliterings - og træningscenter Nørrevej Snekkersten AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 27. september 2018 et påbud til Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter om: 13. marts 2019 Sagsnr /3/ Reference JWI T E sjur@stps.dk 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 13. marts ) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at sikre tilstrækkelig journalføring af informeret samtykke, fra den 13. marts Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 27. september 2018 et varslet planlagt tilsyn på Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter under Helsingør Kommune varetager døgnrehabilitering efter udskrivelse fra sygehus, patientrettet forebyggelse og ambulant genoptræning. Der var to døgnafsnit på behandlingsstedet, hvoraf det ene med 22 blev ledet af en fysioterapeut og havde fokus på neurologiske patienter, og det andet med 24 sengepladser blev ledet af en sygeplejerske og havde et bredt fokus på resten af patientgrupperne. På behandlingsstedet var ansat i alt 130 medarbejdere. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder gennemgang af medicinhåndtering for to patienter og journaldokumentation for tre patienter. Styrelsen har endvidere inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 27. februar 2019.
2 Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, og at journalføringen var mangelfuld. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. I tilsynsrapporten har Styrelsen for Patientsikkerhed opstillet minimumskrav med hensyn til målepunkter, som efter styrelsens opfattelse skal efterleves på et sted som Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. I rapporten er de relevante vejledninger m.v. angivet i tilknytning til de enkelte målepunkter i rapportens bilag. Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter har den 27. februar 2019 afgivet høringssvar, som ikke har givet anledning til ændring af styrelsens vurdering af forholdene. Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter har i sit høringssvar korrigeret enkelte faktuelle oplysninger, som styrelsen har tilrettet i rapporten fra tilsynsbesøget. Herudover har behandlingsstedet beskrevet en række tiltag, der er eller vil blive iværksat med henblik på navnlig at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring. Behandlingsstedet har endvidere stillet spørgsmål til fund vedrørende medicinhåndtering og oplyst om stedets information om inddragelse af pårørende. Endelig har behandlingsstedet kommenteret, at styrelsens tilsynsrapport først er fremsendt fire måneder efter tilsynsbesøget. Styrelsen har taget dette til efterretning. Styrelsen anerkender, at Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter ifølge sit høringssvar har gjort og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold. Medicinhåndtering Ved tilsynsbesøget den 27. september 2018 konstaterede styrelsen, at medicinhåndteringen på Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter ikke foregik forsvarligt og i overensstemmelse med gældende regler herom. Side 2
3 Det fremgår af pkt i vejledning nr af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler, at lægen skal sikre, at lægemiddelordinationen er tydelig, så den, der skal varetage håndteringen af lægemidlet, er i stand til at udføre opgaven korrekt. Lægen skal derfor altid angive indikationen for behandlingen, lægemidlets navn (handelsnavnet), lægemiddelform, styrke (hvis lægemidlet findes i flere styrker), enkeltdosis, doseringshyppighed (evt. tidspunktet), hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre og eventuelt administrationsvejen. Af vejledningens pkt fremgår det, at den medhjælper, der dispenserer et lægemiddel, er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen. Hvis en medhjælper er i tvivl om en lægemiddelordination, skal medhjælperen ikke administrere lægemidlet til patienten, men i stedet tage kontakt til sin nærmeste leder og eventuelt lægen med henblik på en afklaring. Det fremgår videre af pkt , at en medhjælper, der medvirker med håndteringen af lægemidler, har journalføringspligt. Ifølge pkt skal alle lægemiddelordinationer fremgå af de lokale patientjournaler, herunder medicinlisten. Af Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af medicin, 2011, fremgår det, at al den medicin, som patienten får, skal skrives på en medicinliste, og at personalet på bostedet skal kontrollere, at en skriftlig ordination er korrekt dokumenteret på medicinlisten. Medicin, som ikke er i brug, skal endvidere opbevares adskilt fra medicin, der er i brug. Det fremgår videre af pjecen, at medicinordinationer skal dokumenteres korrekt i den lokale medicinliste, herunder med angivelse af dato for ordination, navnet på den ordinerende læge eller navnet på sygehuset og afdelingen, lægemidlets korrekte handelsnavn, behandlingsindikation, enkeltdosis og maksimal dosis for medicin ordineret som pn medicin (medicin efter behov). Hvis lægen ikke har oplyst om indikationen for behandlingen, skal lægen spørges herom, så indikationen kan dokumenteres på medicinlisten. Desuden fremgår det, at personalet skal kontrollere, at antallet af tabletter på medicinlisten er det samme som antallet af tabletter i doseringsæskerne. Ved tilsynsbesøget den 27. september 2018 foretog styrelsen en gennemgang af medicinhåndteringen for to patienter. I to ud af to stikprøver konstaterede styrelsen, at instruksen for medicinhåndtering ikke var efterlevet, idet der var fejl i medicinhåndteringen, ligesom der manglede journalføring af lægemiddelordinationer. Ved gennemgangen af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende ordineret medicin og medicinliste konstaterede styrelsen, at der i to ud af to Side 3
4 stikprøver på medicinlisten var angivet et forkert aktuelt handelsnavn på lægemidlet. Der var ordinationer, som ikke fremgik af medicinlisten, og der var ikke overensstemmelse mellem ordinationen på præparatet og den ordination, der fremgik af medicinlisten, uden at det var angivet tydeligt på medicinlisten, hvad der var den seneste, gældende ordination. Ved gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende medicinhåndtering og opbevaring konstaterede styrelsen i to ud af to stikprøver, at aktuel og ikke aktuel medicin ikke var adskilt. I én ud af to stikprøver manglede der angivelse af anbrudsdato på en creme, der var ordineret mod en svampelidelse. I én ud af to stikprøver var der fejl i den doserede medicin, og der forelå pn-medicin (efter behov), som ikke var mærket korrekt. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det indebærer en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke er entydig og indeholder tilstrækkelige oplysninger, samt hvis oplysningerne på doseringsæsken ikke er mærket korrekt og indholdet i æsken ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten. Det er endvidere styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten. Det er desuden styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen. Det er styrelsens vurdering ud fra de konkrete omstændigheder, at fejlene og manglerne vedrørende medicinhåndteringen er af grundlæggende karakter og ikke kan anses som enkeltstående. Styrelsen vurderer samlet, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt. Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller mangelfuld medicinering, samt at der var tale om gennemgående fejl i de stikprøver, som blev udført. Side 4
5 Journalføring Ved tilsynsbesøget 27. september 2018 kunne styrelsen konstatere, at der på Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Det fremgår af bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. dog stk. 2 og 4. Det fremgår videre af 10, stk. 2, nr. 2, i journalføringsbekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Det er uddybet i vejledning nr af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, pkt , at journalen ved hver enkelt patientkontakt i relevant omfang skal indeholde følgende: a) Oplysning om årsag til henvendelsen eller kontakten og aktuel helbredssituation før kontakten. b) Dato for kontakten. c) Nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand. d) Indikation for foretagne undersøgelser samt resultatet heraf. e) Planlagt indsats. f) Udført pleje og behandling, herunder opgaver udført på delegation, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, observation mv., herunder observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. g) Beskrivelse og vurdering af resultatet. h) Information og undervisning af patienten. i) Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. j) Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. k) Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet heraf. l) Aftaler med patienten, pårørende og/eller samarbejdspartnere. Det fremgår af vejledningens pkt. 5, at sygeplejefagligt personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse. Sygeplejefagligt personale skal endvidere journalføre delegeret behandling, som udføres som medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). I hjemmesygeplejen, på plejehjem, botilbud m.v., hvor der til daglig ikke arbejder læger, har ledelsen ansvar for at sikre, at behandling på stedet, der udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført. Dette fremgår af journalføringsbekendtgørelsens 5, stk. 3. Side 5
6 En medhjælp behøver ikke være autoriseret sundhedsperson, så længe den autoriserede sundhedsperson, som har delegeret sundhedsfaglig virksomhed har sikret sig, at medhjælpen er kvalificeret til og har modtaget instruktion i at udføre opgaven, jf. bekendtgørelse nr af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler. Styrelsen konstaterede, at journalnotaterne var uoverskuelige og usystematiske. Det blev ved tilsynet oplyst, at der blev ført sundhedsfaglige oplysninger på holdtræningssedler, men dette fremgik ikke ved journalgennemgang. Styrelsen kan oplyse, at hvis behandlingsstedet fører patientjournalen i flere separate elektroniske systemer eller foretager journalføring i både elektronisk og papirbaseret journal, bør det efter styrelsens opfattelse fremgå ved krydshenvisning, og det skal tydeligt fremgå, at journalen er opdelt i flere dele samt hvilke typer af dokumentation, der befinder sig i den øvrige journal. Dette skal sikre, at der altid er et samlet overblik over behandlingen. Ved tilsynet kunne styrelsen konstatere, at der på journalnotaterne kun fremgik navnet på den ansatte, der journalførte, hvorimod behandlingsstedets journalsystem ikke kunne vise funktion/titel for den pågældende. Styrelsen konstaterede endvidere, at feltet dato for observation skulle rettes manuelt, så det stemte overens med datoen for journalnotatet. Styrelsen konstaterede ligeledes, at det i tre ud af tre gennemgåede journaler ikke var journalført, hvilken sundhedsfaglig vurdering der var foretaget i forbindelse med visitation af genoptræningsplanen. Der var heller ikke en klar journalføring af, hvad den ansvarlige terapeut havde vurderet med hensyn til hvilket niveau for genoptræning, patienten skulle modtage. Herudover var der i tre ud af tre journaler mangelfuld beskrivelse af patienternes helbredsrelaterede funktionsevne. Det var således vanskeligt at skabe et overblik over ændringer i patientens kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. Det fremgår af sundhedslovens 15, stk. 1, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov. Ved informeret samtykke forstås samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side. Side 6
7 Det fremgår af 13, stk. 1, i journalføringsbekendtgørelsen, at det skal fremgå af patientjournalen hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller de pårørende eller en værge ved stedfortrædende samtykke til behandling, og hvad patienten, de pårørende eller værgen på denne baggrund har tilkendegivet. For at man kan tale om et gyldigt samtykke til behandling, skal patienten være i stand til at overskue konsekvenserne på baggrund af den givne information, jf. pkt. 2 i vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og videregivelse af helbredsoplysninger mv. I ingen af de tre journalgennemgange fremgik det, hvilken information patienterne havde fået forud for afgivelse af samtykke til undersøgelse og behandling. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, intern kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation. af den enkelte patient. Konklusion Styrelsen vurderer, som ovenfor anført, at fejlene og manglerne ved medicinhåndteringen og den utilstrækkelige journalføring samlet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. Styrelsen har desuden lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter og at der er tale om en særligt sårbar patientgruppe. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder på den baggrund at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 13. marts Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at sikre journalføring af informeret samtykke, fra den 13. marts Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Påbuddet kan ophæves, Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Side 7
8 Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter sundhedslovens 215 b. Det følger af sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. På styrelsens hjemmeside og på offentliggøres derfor et resumé af det endelige påbud. Resuméet fremgår nederst i dette brev. Vi gør opmærksom på, at det enkelte behandlingssted også skal offentliggøre resuméet af påbuddet på behandlingsstedets egen hjemmeside samt gøre påbuddet umiddelbart tilgængeligt på selve behandlingsstedet. Det følger af 2 i bekendtgørelse nr. 604 af 2. juni 2016 om offentliggørelse af påbud givet som led i Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med sygehuse, klinikker og andre behandlingssteder. Klagevejledning Man kan ikke klage over Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse og sagsbehandling til nogen anden administrativ myndighed, jf. sundhedsloven 215 b, stk. 2. Med venlig hilsen Jette Willer Specialkonsulent, cand.jur. Birgitte Nielsen Oversygeplejerske Side 8
9 Lovgrundlag Lovbekendtgørelse nr. 191 af 28. februar 2018 om sundhedsloven 213. Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører løbende tilsyn med udvalgte behandlingssteder nævnt i 213 c, stk. 1, ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden. 213 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter tilsynsbesøg udført efter 213, stk. 1 og 2, og en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynet efter 213, stk b. Hvis de sundhedsmæssige forhold på et behandlingssted omfattet af tilsyn efter 213, stk. 1 eller 2, kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud til disse, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggør afgørelser truffet efter stk Medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning, straffes med bøde den, som undlader at efterkomme en forpligtelse efter 202 a, stk. 1-4, 202 b, stk.1, eller 213 a, stk. 1, 2 pkt., 213 c, stk. 1, eller 215 b, stk. 1, eller som overtræder regler, påbud eller forbud udstedt i medfør af 220, stk. 2, 3 og 7. Side 9
10 Resumé til offentliggørelse Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter Styrelsen for Patientsikkerhed har den 13. marts 2019 givet påbud til Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring. Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter: 1) at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 13. marts ) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at sikre journalføring af informeret samtykke, fra den 13.marts Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Begrundelse for påbuddet Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 27. september 2018 et varslet planlagt tilsyn på Helsingør Rehabiliterings- og Træningscenter, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder gennemgang af medicinhåndtering for to patienter og journaldokumentation for tre patienter. Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen og at journalføringen var mangelfuld. I forhold til medicinhåndtering konstaterede styrelsen i to ud af to stikprøver, at instruksen for medicinhåndtering ikke var efterlevet, idet der var fejl i medicinhåndteringen, ligesom der manglede journalføring af lægemiddelordinationer. Ved gennemgangen af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende ordineret medicin og medicinliste konstaterede styrelsen, at der i to ud af to stikprøver på medicinlisten var angivet et forkert aktuelt handelsnavn på lægemidlet. Der var endvidere ordinationer, som ikke fremgik af medicinlisten, og der var ikke overensstemmelse mellem ordinationen på præparatet og den ordination, der fremgik af medicinlisten, uden at det var angivet tydeligt på medicinlisten, hvad der var den seneste, gældende ordination. Ved gennemgang af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende medicinhåndtering og opbevaring konstaterede styrelsen i to ud af to Side 10
11 stikprøver, at aktuel og ikke aktuel medicin ikke var adskilt. I én ud af to stikprøver manglede der angivelse af anbrudsdato på en creme, der var ordineret mod en svampelidelse. I én ud af to stikprøver var der fejl i den doserede medicin, og der forelå pn-medicin (efter behov), som ikke var mærket korrekt. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det indebærer en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke er entydig og indeholder tilstrækkelige oplysninger, samt hvis oplysningerne på doseringsæsken ikke er mærket korrekt og indholdet i æsken ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten. Det er endvidere styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten. Det er desuden styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen. Det er styrelsens vurdering ud fra de konkrete omstændigheder, at fejlene og manglerne vedrørende medicinhåndteringen er af grundlæggende karakter og ikke kan anses som enkeltstående. Styrelsen vurderer samlet, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt. Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller mangelfuld medicinering, samt at der var tale om gennemgående fejl i de stikprøver, som blev udført. I forhold til journalføring kunne styrelsen konstatere, at journalnotaterne var uoverskuelige og usystematiske. Det blev ved tilsynet oplyst, at der blev ført sundhedsfaglige oplysninger på holdtræningssedler, men dette fremgik ikke ved journalgennemgang. Styrelsen konstaterede endvidere, at der på journalnotaterne kun fremgik navnet på den ansatte, der journalførte, hvorimod behandlingsstedets journalsystem ikke kunne vise funktion/titel for den pågældende. Side 11
12 Styrelsen konstaterede ligeledes, at feltet dato for observation skulle rettes manuelt, så det stemte overens med datoen for journalnotatet. Styrelsen konstaterede desuden, at det i tre ud af tre gennemgåede journaler ikke var journalført, hvilken sundhedsfaglig vurdering der var foretaget i forbindelse med visitation af genoptræningsplanen. Der var heller ikke en klar journalføring af, hvad den ansvarlige terapeut havde vurderet med hensyn til hvilket niveau for genoptræning, patienten skulle modtage. Herudover var der i tre ud af tre journaler mangelfuld beskrivelse af patienternes helbredsrelaterede funktionsevne. Det var således vanskeligt at skabe et overblik over ændringer i patientens kropsfunktion, aktivitet og deltagelse. I ingen af de tre journalgennemgange fremgik det, hvilken information patienterne havde fået forud for afgivelse af samtykke til undersøgelse og behandling. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, intern kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation. af den enkelte patient. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering og journalføring samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden. Side 12
Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
DRAGØR KOMMUNE Kirkevej 7 2791 Dragør Att. Ledelsen af hjemmesygeplejen Afgørelse om påbud til Dragør Kommunes Hjemmesygepleje Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Plejehotel Stenhusvej 21 4300 Holbæk Afgørelse om påbud til Plejehotel Stenhusbakken Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-1118/2. Styrelsen har den
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke
Egedal Kommune Dronning Dagmars Vej 200 3650 Ølstykke Att. Ledelsen for Hjemmesygeplejen, område Ølstykke Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune, område Ølstykke Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereAfgørelse om påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme
Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Vardevej 45 6900 Skjern Afgørelse om påbud til Rosengården, Center for Socialpsykiatri, ADHD og Autisme Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Fonden Skovhaven Hellegårdsvej 7 5700 Svendborg Afgørelse om påbud til Fonden Skovhaven Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-933/2. Styrelsen har den
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune
Hjemmeplejen Christians Torv 124 Solrød Kommune Att. Ledelsen 14. november 2017 Afgørelse om påbud til Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig
Læs mereAfgørelse om påbud til Møllebo Plejecenter 6. februar 2019
Møllebo Plejecenter Jasminvej 23 8763 Rask Mølle Afgørelse om påbud til Møllebo Plejecenter 6. februar 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-1832/2.
Læs mereAfdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune
Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Lille Madsegade 34 3700 Rønne Afgørelse om påbud til Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Odder kommune Hjemmeplejen Ålykkecentret 5 8300 Odder Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen, Odder Kommune. Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-953/2.
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande
Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande Brandlundparken 1 7330 Brande Afgørelse om påbud til Hjemmesygeplejen Distrikt Syd, Brande Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.
Solskrænten Lykkevalg 17 5600 Faaborg Afgørelse om påbud til Solskrænten Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-3078/1. Styrelsen har den 19. februar
Læs mereAfgørelse om påbud til Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse
Næstved, Slagelse og Ringsted sygehuse Herlufsvænge 14A 4700 4700 Næstved Afgørelse om påbud til Næstved, Slagelse og Ringsted Sygehuse 10. maj 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /2.
Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune Ådalsparkvej 2 2970 Hørsholm Afgørelse om påbud til Sophielund Distrikt, Hørsholm Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med
Læs mereAfgørelse om påbud til Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød
Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen Milnersvej 37D 3400 Hillerød Afgørelse om påbud til Hjemmeplejen Skov/Øst og Sygeplejen, Hillerød Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse
Læs mereAfgørelse om påbud til Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark
Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark Kongensgade 1A 9800 Hjørring Afgørelse om påbud til Herberg Nord Hjørring, Blå Kors Danmark Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen
Læs mereAfgørelse om påbud til Møltrup Optagelseshjem 19. juli 2018
MØLTRUP OPTAGELSESHJEM c/o Ebbe Larsen Møltrupvej 70 7480 Vildbjerg Afgørelse om påbud til Møltrup Optagelseshjem 19. juli 2018 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med
Læs merePåbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Resumé til offentliggørelse Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter (tidligere Haderslev Misbrugscenter) Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. juni 2018 givet påbud til Haderslev Kommunes Rusmiddelcenter
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.
Plejecentret Albertshøj Stationsporten 4-10 2620 Albertslund Afgørelse om påbud til Plejecenter Albertshøj Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-4278/1.
Læs mereAfgørelse om påbud til radiologisk afdeling, Ringsted Sygehus
Ringsted Sygehus, radiologisk afdeling Bøllingsvej 30 4100 Ringsted Afgørelse om påbud til radiologisk afdeling, Ringsted Sygehus 10. maj 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.
Ældreområdet, Billund Plejecenter Skolevej 2 7190 Billund Afgørelse om påbud til Ældreområdet, Billund Plejecenter Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-3961/1.
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed var den 18. oktober 2018 på tilsynsbesøg ved HabitusHuset Ny Mårumvej ApS.
HabitusHuset Ny Mårumvej ApS Ny Mårumvej 200 3230 Græsted Afgørelse om påbud til HabitusHuset Ny Mårumvej ApS Styrelsen for Patientsikkerhed var den 18. oktober 2018 på tilsynsbesøg ved HabitusHuset Ny
Læs mereTilsynsrapport Rosenlund Centret
Reaktivt tilsyn, 2017 Sydgaden 8 7400 Herning CVR- eller P-nummer: 1003345154 Dato for tilsynet: 29-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-769/3 1. Vurdering Konklusion
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i. Helsingør Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med boenheder i 19. januar 2015 Sagsnr. 5-2910-5/1 Helsingør Kommune 2014 Tilsynene i Helsingør Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt otte tilsynsbesøg på følgende botilbud
Læs mereHjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune
Hjemme- og Sygepleje Løgstør, Vesthimmerland kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Blindebomsgade 5A, st 9670 Løgstør CVR- eller P-nummer: 1008187483 Dato for tilsynet: 30-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport Hemmet Plejehjem
Reaktivt tilsyn, 2017 Tarmvej 99 6893 Hemmet P-nummer: 1003344390 Dato for tilsynet: 20-11-2017 Ringkøbing-Skjern kommune Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-423/3 1.
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejegruppe Nord, Høje- Taastrup Kommune
Hjemmeplejegruppe Nord, Høje- Taastrup Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Valby Søndergade 2 2630 Taastrup CVR- eller P-nummer: 1015723412 Dato for tilsynet: 27-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig Klintholm Havn Centret Adresse: Sildemarken 2, 4791 Borre Kommune: Vordingborg Leder: Distriktsleder Helene Kvist Telefon: 55 36 32 36 E-post: helkvi@vordingborg.dk
Læs mereHjemmepleje og hjemmesygepleje
Hjemmepleje og hjemmesygepleje Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Hjemmepleje og hjemmesygepleje - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn
Læs mereBosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereHjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune
Hjemmeplejen Brøndby Øster, Brøndby Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Horsedammen 42A 2605 Brøndby CVR- eller P-nummer: 1003261708 Dato for tilsynet: 03-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejen Område Boeslunde
Reaktivt tilsyn, 2018 Borgergade 31F 4241 Vemmelev CVR- eller P-nummer: 1019937034 Dato for tilsynet: 28-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Boenheden Solbakken
Reaktivt tilsyn, 2018 Randlevvej 4A 8300 Odder P-nummer: 1003351608 Aarhus Kommune Dato for tilsynet: 28-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1573/3 1. Vurdering
Læs mereHjemmesygeplejen i Egedal Kommune
Hjemmesygeplejen i Egedal Kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Område Ølstykke Dronning Dagmars Vej 200 3650 Ølstykke CVR- eller P-nummer: 29188386 Dato for tilsynet: 08-05-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen
Læs mereHjemmesygeplejen, Odder kommune
Hjemmesygeplejen, Odder kommune Reaktivt tilsyn, 2018 Ålykkecentret 5 8300 Odder CVR- eller P-nummer: 1007533000 Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Hedevej, Hus 3, Aarhus
Reaktivt tilsyn, 2017 Hedevej 50 8240 Risskov P-nummer: 4932 Aarhus kommune Dato for tilsynet: 08-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-427/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport Enghaven Ældrecenter
Reaktivt tilsyn, 2018 Mellemgade 8 6900 Skjern CVR- eller P-nummer: 1003348049 Dato for tilsynet: 15-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-701/3 1. Vurdering Konklusion
Læs mereTilsynsrapport Bostedet Marienborgvej
Reaktivt tilsyn, 2018 Marienborgvej 17 8930 Randers NØ P-nummer: 1003350893 Randers Kommune Dato for tilsynet: 07-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1209/3 1.
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Bofællesskabet Elsagervej
Elsagervej 27-31 9800 Hjørring Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Styrelsen for Patientsikkerhed skal hermed vende tilbage vedrørende tilsynsbesøget på den 8. juli
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 6. november 2018 et påbud til Ældrecenter Lynggården, om:
Ældrecenter Lynggården Østergade 30 9850 Hirtshals Sendt via Digital Post AFGØRELSE 28. maj 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 6. november 2018 et påbud til Ældrecenter
Læs mereTilsynsrapport. Område Christiansbjerg Plejehjemmet Vejlbygade. Reaktivt tilsyn, Vejlbygade Risskov
Område Christiansbjerg Plejehjemmet Vejlbygade Reaktivt tilsyn, 2018 Vejlbygade 9 8240 Risskov P-nummer: 1017896950 Aarhus kommune Dato for tilsynet: 18-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport Ældrecenter Holmbohjemmet
Reaktivt tilsyn, 2017 Klostervej 39 6950 Ringkøbing P-nummer: 1003345324 Ringkøbing Skjern Kommune Dato for tilsynet: 01-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-401/3
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 24. januar 2018 et påbud til Distrikt 3 Hjemmeplejen Helsingør om:
Distrikt 3 - Hjemmeplejen Klostermosevej 101 3000 Helsingør Alene sendt pr. digital post 23. maj 2019 AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 24. januar 2018 et
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig Ældrecentret Vintersbølle Strand Adresse: Vintersbølle Strand 1, 4760 Vordingborg Kommune: Vordingborg Leder: Distriktsleder Jette Schultz Telefon: 55363939 E-post:
Læs mereUngdomshjemmet Holmstrupgård Afdeling Lunden
Ungdomshjemmet Holmstrupgård Afdeling Lunden Reaktivt tilsyn, 2017 Holmstrupgårdvej 39 8220 Brabrand CVR-nummer: 15088672 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereTilsynsrapport KRISTRUP CENTRET
Reaktivt tilsyn, 2018 Byvænget 12 8960 Randers SØ P-nummer: 1003357035 Randers kommune Dato for tilsynet: 11-01-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1842/2 1. Vurdering
Læs mereTilsynsrapport. Danske Diakonhjem, Birkelse Plejecenter. Reaktivt tilsyn, Islandsvej Vejle
Danske Diakonhjem, Birkelse Plejecenter Reaktivt tilsyn, 2017 Islandsvej 5 7100 Vejle CVR-nummer: 38660918 Jammerbugt kommune Dato for tilsynet: 27-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.
Det-Gode-Liv Vejlevej 21 6650 Brørup Afgørelse om påbud til Det Gode Liv Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-3679/1. Styrelsen har den 5. april 2019
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2015 Endelig GRØNNEGÅRDSCENTRET INTEGRERET PLEJE SYD Adresse: Grønnegården 25, 4500 Nykøbing Sj Kommune: Odsherred Leder: Centerleder Bodil Jacobsen Telefon: 59665900/ 59665913
Læs mereTilsynsrapport Nybrogård
Reaktivt tilsyn, 2018 Nybrovej 321B 2800 Kongens Lyngby CVR- eller P-nummer: 1003258988 Dato for tilsynet: 14-08-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport Plejehotel Stenhusbakken
Reaktivt tilsyn, 2018 Stenhusvej 21 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1019152134 Dato for tilsynet: 19-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: øst Sagsnr.: 5-9011-1118/3 Styrelsen for Patientsikkerhed Islands
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.
Bøgebakken, Pleje- og ældrecenter Bøgebakken 1 4320 Lejre Afgørelse om påbud til Sygeplejen Lejre Kommune, Distrikt Bøgebakken Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med
Læs mereTilsynsrapport. DANSKE DIAKONHJEM Ringkøbing Plejehjem. Reaktivt tilsyn, Bellisvej Ringkøbing
DANSKE DIAKONHJEM Ringkøbing Plejehjem Reaktivt tilsyn, 2017 Bellisvej 19 6950 Ringkøbing P-nummer: 1003057902 Ringkøbing-Skjern kommune Dato for tilsynet: 30-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Bofællesskabet Valmuevej
Valmuevej 1 9760 Vrå Styrelsen for Patientsikkerhed ophæver hermed påbud af den 2. maj 2019 til Styrelsen for Patientsikkerhed skal hermed vende tilbage vedrørende tilsynsbesøget på den 4. juli 2019. Sagen
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 26. februar 2019 et påbud til Team Midt om:
Team Midt Anlægsvej 4A 4920 Søllested Sendt pr. Digital Post AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 26. februar 2019 et påbud til Team Midt om: 1) At plejeenheden
Læs mereTilsynsrapport. Specialcenter Slagelse Halsebyvænget. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer:
Specialcenter Slagelse Halsebyvænget Reaktivt tilsyn, 2019 Halsebyvænget 52 4220 Korsør CVR- eller P-nummer: 1018882074 Dato for tilsynsbesøget: 18-06-2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2014
Opfølgende tilsynsrapport 2014 Plejehjemmet Søndervang Adresse: Nyelandsvej 87, 2000 Frederiksberg Kommune: Frederiksberg Leder: Lene Wichmann Telefon: 61 18 92 74 E-post: lewi01@frederiksberg.dk Dato
Læs mereTilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge. Reaktivt tilsyn, Halsebyvænget Korsør. CVR- eller P-nummer:
Tilsynsrapport - Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Reaktivt tilsyn, 2019 Specialcenter Slagelse Halsebyvænge Halsebyvænget 52 4220 Korsør CVR- eller P-nummer: 1018882074 Dato for tilsynsbesøget: 16.
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr /1.
Lev-Vel Sjælland ApS Energivej 7 4690 Haslev Afgørelse om påbud til Lev-Vel Sjælland ApS Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-3552/1. Styrelsen har
Læs mereDato: 6. maj 2014. J.nr. 5-2210-44/1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Bornholms Regionskommune
Dato: 6. maj 2014 J.nr. 5-2210-44/1 s tilsyn med plejehjem i Bornholms Regionskommune 2013 Tilsynene i Bornholms Regionskommune har gennemført i alt 5 tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt
Læs mereDen Selvejende Institution Birkebo
Den Selvejende Institution Birkebo Reaktivt tilsyn, 2017 Hellebo Park 98 3000 Helsingør CVR- eller P-nummer: 1001584414 Dato for tilsynet: 30-06-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereTilsynsrapport Siriusparken
Reaktivt tilsyn, 2018 Siriusvej 10 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1003290936 Dato for tilsynsbesøget: 20-09-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig
Opfølgende tilsynsrapport 2016 Endelig Dronning Ingrids Hjem Adresse: Carl Jacobsens Vej 6A, 2500 Valby Kommune: København Leder: Forstander Inge Holm Telefon: 36 18 40 00 / 02 E-post: c668@suf.kk.dk Dato
Læs mereTilsynsrapport Tre Ege, Kirkens Korshær
Reaktivt tilsyn, 2019 Årslev Møllevej 15 8220 Brabrand P-nummer: 1003351992 Aarhus Dato for tilsynsbesøget: 17-01-2019 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-3179/1 1. Vurdering
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i
9. april 2013 Sagsnr. 5-2210-1529/1 Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Nordfyns Kommune 2013 Sundhedsstyrelsen Embedslægeinstitutionen Syddanmark, Nytorv 2, 6000 Kolding Tlf. 72 22 79 50 Fax 72
Læs mereTilsynsrapport Distrikt Præstø
Reaktivt tilsyn, 2017 Rosagervej 37 4720 Præstø CVR- eller P-nummer: 1003304331 Dato for tilsynet: 07-07-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 27. november 2018 et påbud til Lev Vel Sjælland ApS om:
Lev Vel Sjælland Energivej 7 4690 Haslev 2. april 2019 AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsynsbesøg den 27. november 2018 et påbud til Lev Vel Sjælland ApS om: Sagsnr.
Læs mereTilsynsrapport PLEJECENTRET SOLTERRASSERNE. Reaktivt tilsyn, Johan Krohns Vej Valby. CVR- eller P-nummer:
PLEJECENTRET SOLTERRASSERNE Reaktivt tilsyn, 2017 Johan Krohns Vej 8 2500 Valby CVR- eller P-nummer: 1006887164 Dato for tilsynet: 27-11-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed,
Læs mereOversigt over fund ved det risikobaserede tilsyn af Bostedet Nybrogård Dato: 25. juni 2018 Af: Katrine Stenild
GLADSAXE KOMMUNE Social- og Handicapafdelingen NOTAT Oversigt over fund ved det risikobaserede tilsyn af Bostedet Nybrogård Dato: 25. juni 2018 Af: Katrine Stenild Oversigten indeholder hovedpunkterne
Læs mereTilsynsrapport KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS
KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Reaktivt tilsyn, 2017 Fodterapeutklinik KLINIK FOR ORTOPÆDKIRURGI VED SPECIALLÆGE JAN BECK MIKKELSEN ApS Skt. Anne Plads 2 5000 Odense C
Læs mereTilsynsrapport Fonden Det Private Botilbud
Reaktivt tilsyn, 2018 Hovedgaden 18 4270 Høng CVR- eller P-nummer: 1010722655 Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport TT's Hjemmepleje ApS
Reaktivt tilsyn, 2019 Østerled 28 4300 Holbæk CVR- eller P-nummer: 1021438207 Dato for tilsynsbesøget: 27. maj 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport Bostedet Enggården
Reaktivt tilsyn, 2018 Riis Alle 31 7900 Nykøbing M CVR- eller P-nummer: 1003367442 Morsø kommune Dato for tilsynet: 01-02-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1168/3
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Vesthimmerland Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Vesthimmerland Kommune 9. april 2013 Sagsnr. 5-2210-10/1/ Reference DSP T 7222 7990 E nord@sst.dk 2012 Tilsynene i Vesthimmerland Kommune Sundhedsstyrelsen har
Læs mereTilsynsrapport Bocenter Tranbjerg, Hus 2
Reaktivt tilsyn, 2018 Trankærgårdsvej 108-120 8310 Tranbjerg J CVR- eller P-nummer: 1003352252 Dato for tilsynet: 05-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-1207/3
Læs mereTilsynsrapport Attendo Gilleleje
Reaktivt tilsyn, 2017 Stæremosen 55 3250 Gilleleje CVR- eller P-nummer: 1004594573 Dato for tilsynet: 31-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2012
J. nr.: 5-2211-233/1 SST-id: PHJSYN-00003417 P-nr.: 1003352707 Opfølgende tilsynsrapport 2012 Områdecenter Søhusparken Adresse: Søhusvej 8, 8400 Ebeltoft Kommune: Syddjurs Leder: Centerchef Lis Kjems,
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i
18. marts 2013 Sagsnr. 5-2210-31/1/ Reference MAT T 7222 7454 E seost@sst.dk Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Egedal Kommune 2012 Tilsynene i Egedal Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i
Læs mereTilsynsrapport Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune
Afdeling Sygeplejen, Center for Sundhed og Forebyggelse, Bornholms Regionskommune Reaktivt tilsyn, 2019 Bornholms Regionskommune Lille Madsegade 34 3700 Rønne CVR- eller P-nummer: 1019503212 Dato for tilsynsbesøget:
Læs mereHjemmesygeplejen, område Søndergården, Horsens kommune
Hjemmesygeplejen, område Søndergården, Horsens kommune Reaktivt tilsyn, 2017 Rådhustorvet 4 8700 Horsens CVR-nummer: 29189889 Horsens Kommune Dato for tilsynet: 01-09-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn
Læs mereTilsynsrapport PRIVATLÆGEN ApS
Reaktivt tilsyn, 2017 Lille Strandstræde 10 1254 København K CVR- eller P-nummer: 31274052 Dato for tilsynet: 10-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Øst, Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereTilsynsrapport Hjemmeplejen, Solrød Center
Reaktivt tilsyn, 2018 Solrød Center 4 2680 Solrød Strand CVR- eller P-nummer: 1010241584 Dato for tilsynet: 03-04-2018 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst
Læs mereTilsynsrapport Siriusparken
Reaktivt tilsyn, 2018 Siriusvej 10 4500 Nykøbing Sj CVR- eller P-nummer: 1003290936 Dato for tilsynsbesøget: 24. januar 2019 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Halsnæs Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Halsnæs Kommune 26. marts 2013 Sagsnr. 5-2210-36/1/ Reference HELN T 7222 7480 E seost@sst.dk 2012 Tilsynene i Halsnæs Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført
Læs mereHjemmepleje Esbjerg Nord Gjesing Midtby
Hjemmepleje Esbjerg Nord Gjesing Midtby Reaktivt tilsyn, 2018 Ulvevej 88 6715 Esbjerg N CVR- eller P-nummer: 1003330195 Dato for tilsynet: 11-06-2018 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Syd
Læs mereTilsynsrapport Botilbuddet Lindelunden
Reaktivt tilsyn, 2017 Lindelunden 1 4000 Roskilde CVR- eller P-nummer: 1018198882 Dato for tilsynet: 01-12-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport TRANEGÅRDEN, Ungeafdelingen
Reaktivt tilsyn, 2018 Tranumvej 71 9460 Brovst CVR- eller P-nummer: 1004173257 Dato for tilsynet: 18-09-2018 Tilsynet blev foretaget af: Sagsnr.: 5-9011-2424/4 1. Vurdering Vurdering Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereDato: 10. februar J.nr /1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Furesø Kommune
Dato: 10. februar 2014 J.nr. 5-2210-34/1 s tilsyn med plejehjem i Furesø Kommune 2013 Tilsynene i Furesø Kommune har gennemført i alt tre tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt har
Læs mereDato: 12. marts J.nr /1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Gentofte Kommune
Dato: 12. marts 2014 J.nr. 5-2210-49/1 s tilsyn med plejehjem i Gentofte Kommune 2013 Tilsynene i Gentofte Kommune har gennemført i alt syv tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt har
Læs mereTilsynsrapport Hans Egede Grønlands Torv
Reaktivt tilsyn, 2017 Grønlands Torv 17 9210 Aalborg SØ P-nummer: 1003385140 Aalborg kommune Dato for tilsynet: 16-10-2017 Tilsynet blev foretaget af: Tilsyn og Rådgivning Nord Sagsnr.: 5-9011-425/3 1.
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Allerød Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Allerød Kommune 25. marts 2013 Sagsnr. 5-2210-30/1/ Reference MAT T +4572227496 E seost@sst.dk 2012 Tilsynene i Allerød Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført
Læs mereDato: 4. marts 2014. J.nr. 5-2210-33/1. Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Frederikssund Kommune
Dato: 4. marts 2014 J.nr. 5-2210-33/1 s tilsyn med plejehjem i Frederikssund Kommune 2013 Tilsynene i Frederikssund Kommune har gennemført i alt to tilsynsbesøg på følgende plejehjem, som kommunen skriftligt
Læs mereSundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i. Rebild Kommune
Sundhedsstyrelsens tilsyn med plejehjem i Rebild Kommune 10. april 2013 Sagsnr. 5-2210-12/1/ Reference DSP T 7222 7990 E nord@sst.dk 2012 Tilsynene i Rebild Kommune Sundhedsstyrelsen har gennemført i alt
Læs mereVejledning om ordination og håndtering af lægemidler
Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler BILAG 3 Formålet med denne vejledning er at sikre en ensartet og høj patientsikkerhed ved ordination og håndtering af lægemidler. Vejledningen beskriver
Læs mereTilsynsrapport Ekstra tilsyn Følstruphusene Hus A. Adresse: Nødebovej 38, 3480 Fredensborg. Kommune: Hillerød. Leder: Centerleder Lisbeth Jensen
Tilsynsrapport 2016 Ekstra tilsyn Følstruphusene Hus A Adresse: Nødebovej 38, 3480 Fredensborg Kommune: Hillerød Leder: Centerleder Lisbeth Jensen Telefon: 72 32 60 08 E-post: lijn@hillerod.dk Dato for
Læs merePåbud til Medicinsk Sengeafsnit, Sydvestjysk Sygehus i Grindsted
SVS medicinsk afsnit (Grindsted) Engparken 1 7200 Grindsted Påbud til Medicinsk Sengeafsnit, Sydvestjysk Sygehus i Grindsted 6. februar 2019 Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse
Læs mereTilsynsrapport LÆGE LARS ANDERSEN
Reaktivt tilsyn, 2017 Hovedgaden 37B 3460 Birkerød CVR- eller P-nummer: 13621098 Dato for tilsynet: 24-08-2017 Tilsynet blev foretaget af: Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst Sagsnr.:
Læs mereTilsynsrapport Sundhed og Støtte
Kommunale korttidspladser, Samsø Sundheds-og akuthus Reaktivt tilsyn, 2017 Kommunale korttidspladser Samsø Sundheds- og Akuthus Sygehusvej 26 1. sal, CVR- eller P-nummer: 1017236519 Dato for tilsynet:
Læs mereOpfølgende tilsynsrapport 2014
Opfølgende tilsynsrapport 2014 Plejecenter Toftehaven Adresse: Nygårdsvej 35, 2750 Ballerup Kommune: Ballerup Leder: Plejehjemsleder Torben Østergård Nielsen Telefon: 44 77 31 35 E-post: fra@balk.dk Dato
Læs mereTilsynsrapport Lades Akupunktur
Tilsynsrapport Lades Akupunktur Reaktivt tilsyn 2017 Behandlingssted Lades Akupunktur Nørregade 18E 9800 Hjørring CVR-Nr.: 27174868 P-Nr.: 1009890803 Dato for tilsynet: 24-03-2017 Tilsynet blev foretaget
Læs mere