Ansøgning om aktivitetstilskud Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 2017

Transkript

1 Ansøgning om aktivitetstilskud Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 2017 Ansøger: Projekttitel: Indsatsområde: Vælg et element. Dato: Ansøgningsfrist: torsdag den 26. januar 2017 Bemærk at ansøgningen skal være i Sundhedsstyrelsens skemaer. Skema 1 og 2 må tilsammen max fylde 10 A4 sider, Times New Roman str. 1 Bilagsmængden bør begrænses, og kan ikke forventes at blive inddraget i den endelige vurdering. Ansøger skal benytte Sundhedsstyrelsens budgetskema 3 og 4. Begge skemaer skal udfyldes. Skema 3 skal udfyldes detaljeret, og der er ingen sidebegrænsning på dette skema. SKEMA 1 Ansøgningsskema sendes til elektronisk til Sundhedsstyrelsen: [email protected] Ansøgningsfrist er torsdag den 26. januar 2017 Før ansøgningsskemaet udfyldes se vejledningen til ansøgningen. 1. Projektets titel: Ansøger: Adresse: Navn på projektleder: Stillingsbetegnelse: Tlf. nr.: 1

2 Navn på projektets juridisk ansvarlige person: Stillingsbetegnelse: Tlf.nr.: Kontaktperson: Underskrift fra juridisk ansvarlig: Sted: Underskrift: Organisationens regnskabsmæssige kontaktperson Dato: / 201_ Navn, adresse, tlf. nr. Revisor Navn, adresse, tlf.nr. 3. Ved samarbejdsprojekt/partn erskab Ansvarlig kontaktperson: 4. Ansøgers forudsætninger for at gennemføre projektet: 2

3 5. Projektlederens/ansvarli ges uddannelse, baggrund, erfaring og kompetence: 6. Der ansøges om i alt: kr. (jævnfør budgetskema) 7. Projektets varighed: 8. Er der ansøgt eller bevilget økonomisk støtte fra anden side til den ansøgte indsats? Projektet forventes igangsat / 2017 Afslutningstidspunkt: / 201_ Der er ansøgt om økonomisk støtte hos: Der er bevilget økonomisk støtte fra Indgår der egenfinansiering i projektet: 10. Hvis svaret er ja til spørgsmål 8 eller 9, hvad er da projektets samlede budget: 11. Har organisationen fået bevilget støtte fra Sundhedsstyrelsen i de seneste 5 år. Ja Nej Beløb: kr. Beløb: kr. Projekttitel/årstal/bevilget beløb: Osv. 3

4 1 Betingelser for støtte De samlede betingelser er beskrevet i vejledningen til ansøgningsskemaet Sæt et kryds for hvert spørgsmål: Organisationen/ foreningen har bestået mere end 2 år (afsluttet regnskab): Omsætningen er på mindst kr. i senest afsluttede regnskab: Det fremgår af vedtægterne, at organisationen/foreningen har et sundhedsfremmende eller forebyggende formål: Det fremgår af vedtægterne, at organisationen/foreningen er landsdækkende eller har et landsdækkende sigte: Organisationen/foreningen har aktiviteter i mindst 3 af 5 regioner: Organisationen/foreningen er hjemmehørende i Danmark: Organisationen/foreningen har en juridisk ansvarlig person: 4

5 Skema 2 Beskrivelse af aktiviteter og tidsplan (max 2 sider pr. aktivitet, hvis en ansøger søger til flere aktiviteter.) Bemærk at ansøgningen skal være i Sundhedsstyrelsens skemaer. Skema 1 og 2 må tilsammen fylde max 10 A4 sider, Times New Roman str. 1 Bilagsmængden bør begrænses, og kan ikke forventes at blive inddraget i den endelige vurdering. (Kopieres og udfyldes for hver enkelt aktivitet) 1. Organisation/Projekttitel/om råde - evt. aktivitetstitel Vision med projektet/aktiviteten 3. Mål for Delmål for Målgruppe 6. Forventet antal deltagende borgere i indsatsen 7. Delaktiviteter Tidsplan Samlet tidsplan (hvis flerårig ansøgning) 10. Risici for manglende målopfyldelse, og hvordan forventes imødegået 11. Ressourcer 1) Personale (og evt. frivillige) 2) Økonomiske 1 Antal regioner projektet foregår i (hvilke?) 13. Evt. bemærkninger 5

6 Budgetskema (skema 3) Ansøger skal benytte Sundhedsstyrelsens budgetskema 3 og 4. Begge skemaer skal udfyldes. Skema 3 skal udfyldes detaljeret, og der er ingen sidebegrænsning på dette skema. Husk at markere både ansøgt beløb og egenfinansiering i både skema 3 og skema 4. Der gives ikke til almindelig drift, såsom husleje. 1. Projektets titel: Regnskabsansvarlig: Navn: Tlf.nr.: 3. Revisor: Aktivitetsomfan g (antal) Timetal og sats Beløb i kr. Noter 4. Projektledelse/-deltagelse (fordel på indsatser): 5. Uddannelse, kurser, konferencer o.lign. 6. Materialer og/eller konkrete værktøjer/metode: 7. Rejser og transport inkl. opholdsudgifter: 8. Serviceydelser, herunder konsulentbistand mv.: 9. Administration, revision, drift (skal specificeres): 10. Andet: ANSØGT BELØB I ALT: 6

7 Budgetskema (skema 4) Ansøger skal benytte Sundhedsstyrelsens budgetskema 3 og 4. Begge skemaer skal udfyldes. Skema 3 skal udfyldes detaljeret, og der er ingen sidebegrænsning på dette skema. Husk at markere både ansøgt beløb og egenfinansiering i både skema 3 og skema 4. Der gives ikke til almindelig drift, såsom husleje. Projektets titel: Projektledelse Beløb 2017 Beløb 2018 Fra Sundhedsstyrelsen Evt. Egenfinansierin g Fra Sundhedsstyrelsen Evt. Egenfinansierin g Uddannelse, kurser, workshops, konferencer og lign. Materialer og/eller konkrete værktøjer/metode Rejser og transport Serviceydelser, herunder fx konsulentbistand mv. Administration, revision, drift Andet I alt 7