Risikovurdering af introduktionen af Cloud Break Procedures i EKDK FIR.

Transkript

1 Robert Strauss København d. 15. november 2015 Risikovurdering af introduktionen af Cloud Break Procedures i EKDK FIR. 1

2 Formål 3 Projektbeskrivelse 4 Deltagere 5 Forudsætninger 6 Begrænsninger 7 Metodik 7 Hazard assessment 8 Konklusion 16 List of mitigations 17 Risk Matrix 20 2

3 Formål Formålet med denne risikovurdering er at identificere hazards, og fastslå den overordnede flyvesikkerhedsmæssige risiko ved en eventuel indførelse af IFR Cloud Break Procedures til flyvepladser i EKDK FIR uden lokal ATS enhed. Som en del af risikovurderingsprocessen er der også identificeret forudsætninger og mitigationer, som udmøntes i safety-krav der nødvendigvis skal indføres for at sikre opretholdelse af et tilstrækkeligt flyvesikkerhedsniveau. 3

4 Projektbeskrivelse Projektet går ud på at muliggøre etableringen af Cloud Break Procedurer, med minima, der er lig med eller overstiger de sædvanlige krav til flyvning under VMC forhold, (dvs. med et sigtbarhedskrav på minimum 1500 meter og en MDH på mindst 500 fod) til udvalgte flyvepladser i EKDK FIR. Formålet med disse procedurer er at give IFR trafikken mulighed for at nedstige til en højde, hvor der kan fortsættes og landes under VMC forhold. I dag kan piloten selv definere en procedure i ukontrolleret luftrum, der bringer flyet ned i 1000 fod over højeste forhindring indenfor 5NM med henblik på at komme under skyerne. Den her foreslåede cloud break procedure garanterer hindringsfrigang og vil derfor give piloten lavere minima og bedre mulighed for at komme ned til VMC forhold under skyerne, dvs. minima aldrig under 500 fod AGL. Konceptet for skygennemgang (cloud penetration procedure / cloud break procedure) kendes allerede fra dansk lovgivning og nævnes i BL 5-60, punkt 5.3 Procedure for overgang til VFR efter skygennemgang ved nedstigning. 4

5 Deltagere Følgende deltagere har været involverede i risikovurderingen Robert Strauss (Risikovurderingskonsulent) Jacob Pedersen (Formand AOPA) Henrik Vestergaard Paul Harrison Henning Romme Claus Brun Lars Finken 5

6 Forudsætninger 1. For hver Cloud Break procedure der designes og tiltænkes anvendt, udarbejdes en seperat risikovurdering med hensyntagen til lokale forhold. 2. Publicerede Cloud-Break procedurer med minima ikke lavere end 500ft AGL, således at der kan fortsættes VMC efter cloud break 3. Der startes og landes VFR og de pågældende pladser bevarer deres VFR status 4. Der holdes kontakt med Copenhagen Control eller anden relevant ATS enhed mens proceduren udføres. 5. Der kaldes ud på den lokale flyveplads frekvens med position og intentioner. Hvis der ikke svares fra jorden eller andre fly transmitteres blindt på frekvensen. 6. Krav om at al trafik til og fra pladsen kalder op på radioen (som på EKRS) eller følger alternative procedurer after aftale med flyvepladsledelsen (f.eks. særlige ind og udflyvningsruter for fly uden radio) 7. Løbende monitorering af ordningen og tilpasning ved f.eks. stor stigning i trafik intensiteten eller på baggrund af indrapporterede hændelser 6

7 Begrænsninger 1. Risikovurderingen forholder sig IKKE til VFR flyvning i almindelighed, herunder de udfordringer den manglende flyvekontrol / lufttrafiktjeneste almindeligvis giver ved VFR flyvning. Metodik Risikovurderingen er fremkommet ved anvendelse af: Faciliterede brainstorming sessioner med deltagelse af relevante professionelle (se deltagerliste) Bow-tie analyse af hazards for at identificere trusler, mitigationer og overordnet risiko. Gennemgående research på området. I overensstemmelse med Commission Implementing Regulation EU 1035/2011 (som dog er tiltænkt ATM/CNS miljøet, men som ofte bruges som guideline udenfor dette) arbejdes der alene videre med most probable effect of hazards, under the worst-case scenario (fremhævet med fed skrifttype). Begrebet Hazard er i risikovurderingsskemaet brugt i en tillempet form. Kolonnen afspejler en blanding af Hazard, Hazardous Event, og Threat. 7

8 Hazard assessment Fejlmulighed Hazard Most probable effect of the worst case scenario P S R Argumentation Mitigation / Controls S P R 1 Placering af Approach Points Approach Points leder gennem særligt trafikintensive områder som f.eks. svæveflyveområder, VFRrapporteringspunkter mv. 3 C 3C Hazarden kan elimineres ved at indføre sidestående mitigation. Approach Points skal placeres mindst 3 KM fra kendte trafikintensive områder Placering af Approach Points Approach Points leder direkte ind i landingsrunden til den pågældende flyveplads, uden tilstrækkelig reaktionstid. 3 C 3C Hazarden kan elimineres ved at indføre sidestående mitigation. Missed Approach Point skal placeres mindst 3 KM fra den relevante baneende for den pågældende flyveplads Placering af Approach Points Placering af Approach Points sammenfaldende med placeringen af VFR indflyvningspunkter 3 C 3C Hazarden kan elimineres ved at indføre sidestående mitigation. Approach Points skal placeres mindst 3 KM fra VFR indflyvningspunkter

9 4 Placering af Approach Points Approach Point er placeret så det inviterer til at joine landingsrunden fra en uhensigtsmæssig retning, eller en retning der konflikter med lokale pladsrestriktioner. 3 C 3C Risikoen eksisterer til dels også i dag ved almindelige VFR approaches, Sandsynligheden kan reduceres kraftigt ved at indføre sidestående mitigation. Missed Approach Point lægges i videst muligt omfang i banens forlængelse for at undgå invitation til at påbegynde anflyvning fra retning der konflikter med lokale pladsrestriktioner. 5 RTF Sprogbarrierer mellem hhv. dansk- og engelsksprogede luftrumsbrugere leder til misforståelser 2 C 2C Sandsynligheden kan reduceres kraftigt ved at indføre sidestående mitigationer. Informationsguide til VFR piloter omkring CBP CBP til vedkommende flyvepladser publiceres i AIP og på VFR plates CBP til vedkommende flyvepladser publiceres på kortmateriale 9

10 6 RTF Ingen radiopligt i luftrumsklasse G muliggør lovligt at undlade at anvende radio, hvilket fører til manglende opfattelse af hinandens tilstedeværelse 2 C 2C Sandsynligheden kan reduceres kraftigt ved at indføre sidestående mitigationer. Informationsguide til VFR piloter omkring CBP CBP til vedkommende flyvepladser publiceres i AIP og på VFR plates CBP til vedkommende flyvepladser publiceres på kortmateriale Den lokale flyveplads skal anmode lufttrafik om at anvende radio. 7 RTF IFR luftfartøjer har travlt med andre ting ifm. deres nylige / forestående overgang til VFR, og udelader / minimerer radiokommunikation hvilket fører til manglende / forkert opfattelse af hinandens tilstedeværelse 2 C 2C Risikoen eksisterer til dels også i dag ved almindelige VFR approaches. Sandsynligheden kan reduceres kraftigt ved at indføre sidestående mitigation. IFR plate skal angive at man skal afgive information på lokal frekvens da man kommer i luftrum G 10

11 8 RTF VFR piloter mangler kendskab til IFR fraselogi, og misforstår denne hvilket fører til manglende / forkert opfattelse af hinandens tilstedeværelse 2 C 2C Sandsynligheden kan reduceres kraftigt ved at indføre sidestående mitigation. Info kampagner via flyveklubber, organisationer, Trafikstyrelsen (FLYSIK) 9 Trafikintensitet Proceduren tiltrækker flere skoleflyvninger 2 C 2C Skoleflyverne kender proceduren, hvilket medvirker til at holde sandsynligheden lav. Behovet for at indføre PPR for skoleflyvning skal overvejes hver gang proceduren publiceres til en flyveplads 10 Trafikintensitet En publiceret IFR procedure tiltrækker flere IFR flyvninger 2 C 2C Kun 2 % af europæiske privatpiloter har Instrument Rating, så problemets omfang vil være begrænset. Behovet for at indføre PPR for IFR skal vurderes løbende af flyveplads ledelsen 11

12 11 Trafikintensitet Ved lokale arrangementer (Fly-ins, Åbent hus m.m.) er trafikintensiteten øget ift. normalt. 2 C 2C Sandsynligheden kan reduceres kraftigt ved at indføre sidestående mitigationer, og exposure er i forvejen lav, hvorfor sandsynligheden er lav. Der skal udsendes NOTAM s ved sådanne begivenheder. Man kan overveje PPR eller suspension af proceduren. Flyvepladsradioen skal være bemandet ved sådanne begivenheder 12 Human factors / manglende rutine Manglende kendskab til forskellen på en CBP og en anden IFR procedure 2 C 2C Sandsynligheden kan reduceres ved at indføre sidestående mitigation. Det skal fremhæves på plates at CBP, landing foregår VFR. Info kampagner via flyveklubber, organisationer, Trafikstyrelsen (FLYSIK) 13 Human factors / manglende rutine Øget frekvensskift ACC>COIF>LOKAL øger arbejdspresset på piloten CFIT 2 C 2C Der er 2 radioer i et IFR godkendt luftfartøj, hvilket muliggør at piloten kan monitere en frekvens, samtidigt med at der snakkes på en anden, hvilket minimerer sandsynligheden for effekten. Det skal fremhæves på plates at CBP, landing foregår VFR. Info kampagner via flyveklubber, organisationer, Trafikstyrelsen (FLYSIK) 12

13 14 Human factors / manglende rutine Forkert mentalt billede, eller svært at skifte mellem IFR/VFR, VMC/IMC. CFIT 2 C 2C Der er 2 radioer i et IFR godkendt luftfartøj, hvilket muliggør at piloten kan monitere en frekvens, samtidigt med at der snakkes på en anden, hvilket minimerer sandsynligheden for effekten. Problemet vil formentlig være størst for de som kun er vant til at flyve IFR. Men minima er rimeligt høje - over de værdier piloten har skolet på - hvilket yderligere minimerer sandsynligheden. Det skal fremhæves på plates at CBP, landing foregår VFR. Info kampagner via flyveklubber, organisationer, Trafikstyrelsen (FLYSIK) 15 Human factors / manglende rutine Pilot glemmer QNH / anvender forkert QNH CFIT Eksisterende risiko der også kan forekomme i dag. Desuden er minimaerne højere end på en IFR procedure i dag, hvilket minimerer risikoen. Desuden formodes disse flyvninger kun gennemført hvis piloten forventer at kunne lande VFR

14 16 Human factors / manglende rutine For tidlig cancellering af IFR status Tab af seperation CFIT 2 C 2C Handler om at minimere sandsynligheden for at en anden IFR flyver påbegynder anflyvning inden foranflyvende er landet. Det betragtes som en fordel at foranflyvende ikke annullerer sin IFR før landing er sikret, da man således stadig optager sektoren, hvorfor sidestående mitigation reducerer sandsynligheden. Det skal publiceres at IFR først må annulleres when landing assured or when on ground 17 Human factors / manglende rutine Modsat baneopfattelse grundet manglende lokal vind på en ikke-afis plads CFIT 2 C 2C Missed Approach Point ligger 3 KM fra banen, og landingsrunden joines på lige fod med andre brugere, hvilket gør at dette kan sidestilles med en eksisterende risiko i dag

15 18 Human factors / manglende rutine Kun CBP til én bane, men VFR til begge, kan ved X- vind lede til dårlige beslutninger. CFIT 2 C 2C Kan i princippet også forekomme i dag med VFR luftfartøjer. Missed Approach Point ligger 3 KM fra banen, og landingsrunden joines på lige fod med andre brugere

16 Konklusion Indførelse af den foreslåede Cloud Break Procedure forventes at give en let øget trafikintensitet på de berørte flyvepladser, samt at øge kompleksiteten en anelse på disse pladser, især for hvad angår grænsefladen mellem IFR og VFR trafik. Under risikovurderings-sceancerne er der dog identificeret nogle effektive mitigationer som pålægges design og udrulning af Cloud Break Procedurerne, som reducerer sandsynligheden for hændelser markant. Betragtes samtidigt de positive sideeffekter som indførelsen af Cloud Break Procedurerne kan afstedkomme (men som ikke er nævnt i dette dokument, men vedlagt som bilag), tegner der sig samlet set et billede af at procedurerne kan indføres uden at øge den absolutte flyvesikkerhedsmæssige risiko i EKDK FIR. 16

17 List of mitigations MITIGATION RESPONSIBLE ENTITY DATE AND SIGNATURE Approach Points skal placeres i en betryggende afstand fra kendte trafikintensive områder (3 KM) Final Approach Points skal placeres således at der tilstræbes 3 kilometers afstand til relevante baneende for den pågældende flyveplads Approach Points skal placeres i betryggende afstand fra VFR indflyvningspunkter (3 KM) IFR plate skal angive at man skal afgive information på lokal frekvens da man kommer i luftrum G Informationskampagner via flyveklubber, organisationer, Trafikstyrelsen (FLYSIK) Behovet for at indføre PPR for skoleflyvning skal overvejes hver gang proceduren publiceres til en flyveplads Det skal fremhæves på plates at CBP, landing foregår VFR. Det skal publiceres at IFR først må annulleres when landing assured or when on ground 17

18 MITIGATION RESPONSIBLE ENTITY DATE AND SIGNATURE Der skal udsendes NOTAM s ved særlige lokale begivenheder. Flyvepladsradioen skal være bemandet ved særlige lokale begivenheder Informationsguide til VFR piloter omkring CBP CBP til vedkommende flyvepladser publiceres i AIP CBP til vedkommende flyvepladser publiceres på kortmateriale Krav om at al trafik til og fra pladsen kalder op på radioen (som på EKRS) eller følger alternative procedurer after aftale med flyvepladsledelsen (f.eks. særlige ind og udflyvningsruter for fly uden radio) Der startes og landes VFR og de pågældende pladser bevarer deres VFR status 18

19 MITIGATION RESPONSIBLE ENTITY DATE AND SIGNATURE For hver Cloud Break procedure der designes og tiltænkes anvendt, udarbejdes en seperat risikovurdering med hensyntagen til lokale forhold. Der holdes kontakt med Copenhagen Control (evt. Copenhagen Information når kontrolleret luftrum forlades) mens proceduren udføres. Publicerede Cloud-Break procedurer med minima ikke lavere end 500ft AGL, således at der kan fortsættes VMC efter cloud break Der kaldes ud på den lokale flyveplads frekvens med position og intentioner. Hvis der ikke svares fra jorden eller andre fly transmitteres blindt på frekvensen. Løbende monitorering af ordningen og tilpasning ved f.eks. stor stigning i trafik intensiteten eller på baggrund af indrapporterede hændelser 19

20 Risk Matrix The following matrix from ICAO Safety Management Manual has been used for risk classification (ICAO 2013): 20