Referat fra 6. møde den 24. okt i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut

Transkript

1 Referat fra 6. møde den 24. okt i Kvalitetsudvalget Patologisk Institut Tilstede: Fraværende: Karen Roed Larsen (KRL) Lillan Wagner (LW) Torsten Frederickson (TF) Steen Jensen (SJ) Gitte Møller (GM) Lone Villadsen (LRV) Henriette Fyhn Jensen (HFJ) (mødet flyttet, kalenderen optaget 24-10) 1. Valg af ordstyrer og referent. Referent: LW Ordstyrer KRL 2. Godkendelse af referat fra 4. og 5. møde Begge referater blev godkendt uden kommentarer. 3. Monitorering af følgende indikatorer og Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Læring og forbedring af patientsikkerhed finder sted i alle relevante afdelinger Identificering og forebyggelse af patient risici og skader finder sted i alle relevante afd. Patientsikkerhed dagsordensættes Sygehuset overvåger effekten af konkrete iværksatte tiltag til risikostyring og forbedring af patientsikkerheden. UTH er vedr. patientsikkerhed gennemgås og analyseres. Opfølgning på eventuelle handleplaner/tiltag vedr. patientsikkerhed KRL har ikke modtaget nogen fejllister fra DPSD2. Der har været en intern UTH vedr. svarafgivelse. Det blev bemærket at denne skal indberettes til DPSD2, TF sørger for dette. Arbejdsprocedurerne vurderes til at være OK. Punktet afsluttes her Patientidentifikation Der foretages patientidentifikation forud for enhver sundhedsaktivitet Andel af patientforløb, hvor der sker identifikation = 100 % Vi laver (selv) audit på udskæring, skæring, mikroskopi mm Der har været 2 interne UTH, hvor den interne kvalitetskontrol har fanget fejlen inden svaret er udsendt. En UTH i modtagelsen, en ved skæring af ekstrabestilling. Arbejdsprocedurerne vurderes til at være OK. TF fortalte at arbejdsgruppen vedr. udarbejdelse af auditplan har defineret opgaven, har fundet relevante dokumenter frem og fortsætter med arbejdet Punktet afsluttes her Håndtering af apparatur til klinisk brug Der findes lettilgængelige vejledninger til afdelingens apparatur. Standard 90 % Det opgøres om der er vejledninger til afdelingens apparatur GM fortalte at der findes vejledninger til afdelingens egentlige apparatur (dvs. ikke magnetomrører, pincetvarmere o. lign). Vi blev enige om, at producentens originale brugervejledning står på GM s kontor. De tilrettede står ved apparaturet. Der orienteres om dette på næste laborarorie/bioanalytikermøde Punktet afsluttes her Kontrol, vedligehold mm. af apparatur 1) Dokumentation for uddannelse af personale i forebyggende vedligehold, reparationer og kontrol. Standard 90 % 2) Dokumentation for kontrol af udstyr 3) Dokumentation for vedligeholdelse af udstyr 4) Dokumentation for ajourført registrering af alt apparatur til klinisk brug indeholdende forebyggende vedligehold og kontrol. (Teknisk afdeling) Dokumentation for ovenstående punkter gennemgås 1

2 1). KRL og TF har lavet skema til brug ved indføring af nyt apparatur. Vi har ikke fået apparatur, hvor det har været relevant, men skemaet vil blive taget i brug i næste måned, når der kommer en ny farvemaskine. 2). Har ikke udstyr der skal kontrolleres udover, hvad et service indebærer. 3). Der er udført vedligehold eller service efter planen på relevant udstyr. Dokumentationen findes på GM s kontor. Fremover vil overvågningsfunktionen blive varetaget af Medicoteknisk afdeling, men GM vil få kopi af servicerapporten 4). GM er blevet rådet til at holde sin egen liste over registreret apparatur ved lige. Der er udfordringer med at registrere nedbrud af apparatur i Medusa, som ikke virker altid. Vi har gul seddel til at sætte på nedbrudt apparatur der, hvor det giver mening Punktet afsluttes her Rettidig reaktion på prøvesvar-kun svartiden Sygehuset har mål for kvaliteten af rettidig reaktion på prøvesvar. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. I kvalitetsovervågningen indgår tidsfrister for afgivelse af svar. Data analyseres og vurderes. Svartiden opgøres og analyseres SJ gennemgik først svartiden for pakke/hasteforløb. Der kommer flere og flere pakke/hasteprøver. Der er stadig prøver, hvor svartiden ikke overholdes, blandt andet tarmprøver, hvor efterfiksering i GEWF i forbindelse med week-end betyder, at produktionstiden bliver så lang, at svartiden ikke kan overholdes. I forbindelse med ferieafholdelse ses der også at være problemer. Vi kan ikke se nogen løsning, så længe der er så mange vacante speciallægestillinger på afdelingen. Dernæst gennemgår SJ svartiden for rutine prøver. Disse prøver har ingen svartidsgaranti, men der tilstræbes en svartid på 5-10 arbejdsdage. På grund af de vacante stillinger og det stigende antal pakkeprøver kan svartidsmålet på rutine prøver ikke overholdes. Vi kan ikke sende flere mikroskopi præparater til vores konsulenter. SJ fortæller, at vi kun sjældent får rykkere for svar på rutineprøver. Vi kan ikke se nogen løsning, førend der ansættes flere speciallæger. Punktet afsluttes her Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare oplysninger Data må ikke kunne ses af andre Internt survey (K&U) og afdelingen selv, resultat diskuteres og analyseres Vi gennemgår et eventuelt resultat fra audit udført hos os. Ved det interne survey var der ingen bemærkninger til ovenstående. Til de områder hvor patienter eller andre udenforstående kan se patientdata har vi fået opsat rullegardiner 4. Manglende mål på følgende områder Indikator 5. Afdelingen har mål for kvaliteten af ansættelsesprocessen og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Målet er at følge retningslinier 100 %. Én gang om året (januar måned) vurderes om ansættelsesproceduren er fulgt. Måles skal skrives ind i dokumentet der omhandler ansættelsesprocedure Indikator 5 Afdelingen har mål for kvaliteten af introduktionen af nyt personale, som inkluderer mål for indholdet og gennemførelsen af introduktionen, og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. Målet er at følge retningslinier og instruks 100 %. Én gang om året (januar måned) opgøres dette og introduktionsprogrammet vurderes. Målet skrives ind i dokumenterne, der omhandler introduktion af personale 5. Oversigt over manglende dokumenter Listen blev gennemgået. Det er ikke alle dokumenter på listen, der nødvendigvis skal være færdige inden uge 13. De strengt nødvendige dokumenter er mærket op med rødt. Der blev fastsat en ny tidsplan for disse. Dokumenter. LW ajourfører listen 2

3 6. To-do liste, lokal og HEV De to To-Do lister blev gennemgået. På HEV To-Do listens punkt vedr.: Opfølgning på internt survey, har vi et problem med, at der ikke logges af computeren i laboratoriet hver gang en person er færdig med at lave et opslag eller lign. Der logges af patologisystemet, men ikke af netværket. GM vil tage punktet med til et planlagt møde med IT-afdelingen 7. Oversigt over dokumenter til revision. Listen med dokumenter til revision blev udleveret. Der er nogle dokumenter, der skal revideres inden de er blevet godkendt 8. Audit af patientsikkerheden, opfølgning på den nedsatte gruppes arbejde (TF) Blev behandlet under punkt Eventuelt GM spurgte i forbindelse med et BUA-møde efter procedure for overholdelse af svartiden. Vi har dokument Svargivelse Patologisk Institut, der beskriver svartiden for de enkelte prøver og hvordan vi monitorerer denne. Desuden er der dokument pakkeforløb, der beskriver hvordan vi håndterer pakkeforløb, sådan at svartiden overholdes /LW LW omdelte en rettelses liste der fremkom i forbindelse med konvertering til det nye e-dok. Det drejer sig om links til dokumenter, der er arkiverede eller ikke findes. Fejlene er skrevet ind i de relevante dokumenter som en kommentar, sådan at det kan blive rettet ved næste revidering. Der er enkelte dokumenter, der skal være rettet inden uge 13. SJ vil gøre Hans Svanholm opmærksom på, at Randers Patologisk skal rette deres prioritet Cancerpakke i Patologisystemet til prioritet Pakke, sådan at vi ikke risikerer at overse et pakkeforløb, når afdelingerne ved en fejl rekvirerer hos Randers patologisk i stedet for Holstebro patologisk 3

4 Antal prøver besvaret efter 5 hverdage : 4

5 Overholdelse pakkeforløb 5

6 95% af prøverne er besvaret efter. Generelle svartider 2009: 2010: 2011: 6

7 2012: 2013: 7

8 Pakkeforløb jan feb mar apr maj jun jul aug sep okt nov dec