BUA2011 for Nuklearmedicinsk Afdeling

Transkript

1 FOKUSOMRÅDE: 1. Faglig kvalitet 1.1. Sikre patientforløb Synliggørelse af afdelingens egen UTH-database. 1.2 Sikre patientforløb - Graviditetsprojekt. Alle utilsigtede hændelser sættes på dagsorden til afdelingens månedlige fællesmøde med anførelse af ansvarshavende for opfølgning og handleplan. De to mest relevante utilsigtede hændelser debatteres åbent på fællesmødet af ansvarshavende mhp initiering af hurtig opfølgning og handling. Senest én uge efter fællesmødet er der initieret opfølgning og handleplan for alle utilsigtede hændelser for den forgangne måned. Alle kvinder i alderen år udspørges om graviditet før injektion af et radioaktivt lægemiddel. 1.3 Implementering af EPJ. Alle nuværende brugere er undervist/oplært i, at anvende EPJ og der er udarbejdet plan for oplæring af nye medarbejdere til EPJ. Der er udarbejdet retningslinjer og vejledninger for anvendelsen af EPJ for de forskellige brugertyper. Der noteres løbende i EPJ (i skrivemodulet) på alle patienter, at Side 1 af 10 Afdelingen har oprettet sin egen database til løbende registrering af utilsigtede hændelser. Hændelserne grupperes indenfor relevante personers faglige ansvarsområder. Det påhviler den ansvarshavende at opfølge og igangsætte handleplaner samt tage stilling til eventuel indberetning til DPSD. Afdelingen har igangsat et kvalitetssikringsprojekt mhp. at undgå utilsigtet injektion af radioaktive lægemidler til gravide kvinder. Afdelingen skal introduceres til og oplæres i anvendelse af EPJ allerede fra 1. bølge pr. 1. marts Sammen med EPJstyregruppen arbejder afdelingen på, at få gjort undersøgelsessvarende synlige i EPJ. Indtil da, vil afdelingen udarbejde en procedure for et notat i EPJ om, at der er

2 FOKUSOMRÅDE: 2. Brugeroplevet kvalitet der er foretaget en klinisk fysiologisk eller nuklearmedicinsk undersøgelse (dato og type). foretaget en specifik undersøgelse Sikre overholdelse af regionale servicemål. FOKUSOMRÅDE: 3. Organisatorisk kvalitet Afdelingen har overholdt følgende servicemål: Maksimale ventetider kræft Forundersøgelse for kræft inden 2 uger (100 %) for ambulante patienter Forundersøgelse for kræft inden 2 dage (90 %) for indlagte patienter. Maksimale ventetider - iskæmisk hjertesygdom (stabil angina pectoris) Forundersøgelse indenfor 3 uger (100%) Forundersøgelse indenfor 5 dage hos patienter efter KAG (100%) Planlagt undersøgelse af ambulante patienter i øvrigt: Besked om tid senest 8 dage efter henvisning (95 %) Undersøgelse senest 4 uger efter henvisning (90 %) Alle patienter: Afgivelse af svar på akutte undersøgelsersamme dag (100%) Afgivelse af svar på ambulante undersøgelser samme dag (90%) Afgivelse af SPECT/CT undersøgelsessvar senest efter 2 dage (90%). Afdelingen modtager et stigende antal henvisninger på patienter i pakkeforløb, hvor der stilles skærpede krav om hurtige undersøgelses- og svartider (knogleskintigrafi +/- SPECT/CT, regional lungeskintigrafi, isotopkardiografi, myokardieskintigrafi, knoglemineralmåling. Desuden arbejder afdelingen sammen med de henvisende afdelinger mhp løbende tilpasning af forud reserverede us.- tider i KFNU bookingsystemet således at udbuddet svarer til efterspørgslen. Side 2 af 10

3 3.1. Akkrediteringsforberedelse forberedelse til eksternt survey. Afdelingen arbejder målrettet og struktureret mod: At afdelingens dokumentsamling rummer: 1. Alle afdelingens egne instrukser % af de relevante retningslinjer og politikker, som indgår i Den Danske Kvalitetsmodel Opfølgning på eksternt survey opnåelse af bedst mulige akkrediteringstatus Opfølgning på 3. selvevaluering. At afdelingens dokumentsamling vedligeholdes iht.: 1. Revisionscyklus 2. Til- og afgang af personale/brugere. En optimal opfyldelse af de tildelte indikatorer i DDKM. At alle medarbejdere er bekendt med, hvad akkreditering er, og kender til hovedprincipperne i DDKM inden eksternt survey i uge 13 / Afdelingen har særlig fokus på opfølgning/udbedring af de kvalitetsbrist, som findes ved eksternt survey. Afdelingen overholder den af de eksterne surveyors udmeldte tidsfrist for opfølgningen. Der er ultimo december 2011 udarbejdet handleplaner for alle (relevante) indikatorer, som ved 3. selvevaluering er delvist opfyldt eller ikke-opfyldt. Hvis der identificeres alvorlige kvalitetsbrist ved eksternt survey, forventer de eksterne surveyors en konkret handling inden for en given tid. Såfremt vi løser opgaverne inden for den givne frist, forventes det at påvirke vores akkrediteringsstatus i positiv retning. Datatræk til 3. selvevaluering foretages 30. november Side 3 af 10

4 FOKUSOMRÅDE: 4. Økonomistyring 4.1. Budgetoverholdelse. Afdelingen overholder budgettet. Afdelingsledelsen anvender InfoRM til at sikre den overordnede økonomistyring. Der udarbejdes budgetopfølgninger i Økonomiafdelingen, der tilgår afdelingsledelsen. De enkelte indikatorer vil særskilt blive behandlet i budgetopfølgningerne (som minimum ved kvartalsafslutning), således afdelingsledelsen har mulighed for at følge udviklingen af disse Overholdelse af indgåede aktivitetsaftaler. Afdelingen overholder Basislinjekravet Den udmeldte årlige produktivitetsstigning Særlige mer-produktivitetsaftaler Afdelingsledelsen anvender InfoRM til at sikre den overordnede økonomistyring. Der udarbejdes løbende aktivitetsopfølgninger i Økonomiafdelingen, der tilgår afdelingsledelsen. De enkelte indikatorer vil særskilt blive behandlet i budgetopfølgningerne (som minimum ved kvartalsafslutning), således afdelingsledelsen har mulighed for at følge udviklingen af disse. FOKUSOMRÅDE: 5. Den gode arbejdsplads Side 4 af 10

5 5.1. Reduktion af sygefravær. < 3% sygefravær i lighed med de foregående år. 100 % gennemførelse af samtaler senest 4 uger efter 1. sygedag. Afdelingens sygefravær er øget fra 2% i til 3% i Øgningen er ligeligt fordelt i alle faggrupper. Ved mere end 5 sygefraværsperioder indenfor 12 mdr. afholder medarbejder og nærmeste leder sygefraværssamtale for at afklare evt. særlige problemstillinger. Sygefraværsproblematikken bliver åbent diskuteret ved fællesarrangementer i afdelingen (vil fremgå af referat) og individuelt ved MUS samtaler Forbedring af afdelingens resultater i den regionale trivselsundersøgelse og ledervealuering (TuLe). Afdelingen har gennemført den regionale Trivselsundersøgelse og Lederevaluering (TuLe) og udarbejdet handleplan for opfølgning på resultatet Skabelse af fælles kultur. I takt med den gradvise implementering af PET/CT funktionen udarbejdes effektive og bæredygtige samarbejdsaftaler og patientforløbsbeskrivelser med: Røntgenafdelingen Onkologisk afdeling De kirurgiske afdelinger De medicinske afdelinger Alle PET/CT undersøgelser vil blive evalueret/konfereret med erfarne kollegaer ved PET/CT funktionen i Århus mhp fælles retningslinjer for udførelse, analyse og tolkning af undersøgelserne. TuLe er afløser for arbejdsklimaundersøgelsen. Uge 36-37: proces start med spørgeskemaer. Uge 39 41: rapporter udarbejdes. Uge 42 51: møder hvor handleplaner udarbejdes. Afdelingen har intern igennem flere år målrettet arbejdet med oprettelse af fælles kultur mhp at få de to nuklearmedicinske afsnit til at fungere som en helhed i det daglige (f.eks. fælles administrative systemer, fællesbooking, fællesmøder og undervisning, turnusordning mellem speciallæger, videomøder og videokonferencer). Ifm forestående implementering af PET/CT funktionen vil afdelingen påbegynde en øget Side 5 af 10

6 5.4. Forebyggelse af arbejdsulykker. FOKUSOMRÅDE: 6. Uddannelse og forskning Afdelingen har udarbejdet konkrete planer og iværksat handlinger med henblik på forebyggelse ulykker ved omgnag med radioaktive kilder. organisatorisk og faglig dialog med de kommende samarbejdspartnere internt (røntgenafdelingen, onkologisk afdeling, kirurgiske afdelinger, medicinske afdelinger) såvel som eksternt (PET/CT funktionen i Århus). I Region Midtjylland er målet, at antallet af arbejdsulykker reduceres med 20 % i perioden fra 1. jan til 1. juli Sikre god kvalitet i uddannelsesforløb herunder introduktion af uddannelsessøgende Sikre et godt lærings- og uddannelsesmiljø for uddannelsessøgende. Alle uddannelsessøgende har indenfor de første 14 dage af uddannelsesforløbet haft en indledende samtale med den ansvarlige vejleder, hvor der er planlagt aktiviteter samt rammer og vilkår for forløbet. Der er udarbejdet en årlig intern evaluering af afdelingen som uddannelsessted for bioanalytikerstuderende og radiografstuderende. Der udarbejdes mindst en årlig intern evaluering af de uddannelsessøgende læger. Der udarbejdes en ekstern inspektor rapport hvert 4. år for afdelingens speciallægeuddannelse. Der skal forekomme en indledende samtale mellem den uddannelsessøgende og den ansvarlige vejleder indenfor de første 14 dage af uddannelsesforløbet, hvor der planlægges aktiviteter samt rammer og vilkår for forløbet. Uddannelsesstedet foretager en årlig evaluering af afdelingen som uddannelsessted. Den enkelte afdeling udvælger og registrerer fokuspunkter for måling af kvalitet i uddannelsen på eget uddannelsessted. Side 6 af 10

7 6.3. Oplæring af bioanalytikere, radiografer og læger i PET/CT 6.4. Sætte fokus på tværfaglige læringsmuligheder. Resultaterne af evalueringen har været behandlet på ledelsesniveau og i LMU. Alle PET/CT bioanalytikere har gennemført: Kursus: Kompetenceudvikling af bioanalytikkere til betjening af SPECT-CT og PET-CT hybridskanner. Oplæringsforløb ved PET/CT funktionen i enten Ålborg, Århus eller Vejle. CT-oplæringsforløb på røntgenafdelingen. En speciallæge har gennemgået oplæringsforløb på PET/CT- og Cyklotronenheden på Rigshospitalet. De øvrige speciallæger har gennemgået oplæringsforløb ved PET/CT funktionen i enten Ålborg, Århus eller Vejle. Alle speciallæger og HU-læger har gennemført kursus: EANM s Basic Learning Course on PET/CT in Oncology I Wien Afholdelse af fælles tema-møde med røntgenafdelingen om anvendelse af udførelse og anvendelse af PET/CT og SPECT/CT. Tilbyde og afholde undervisning i anvendelse af PET/CT i de kliniske afdelingers interne undervisning. Afholdelse af intern undervisning med speciallæger fra de henvisende kliniske afdelin- PET/CT er en avanceret procedure som kræver kompetencer indenfor håndtering af højteknologisk udstyr og komplicerede teknikker indenfor radiologi og nuklearmedicin. Opstart af PET/CT funktionen er betinget af en forudgående relevant og påkrævet uddannelse af det involverede personale. Ifm forestående implementering af PET/CT funktionen vil afdelingen påbegynde en øget dialog med de kommende samarbejdspartnere (røntgenafdelingen, onkologisk afdeling, kirurgiske afdelinger, medicinske afdelinger) vedr. undervisning og udbredelse af kendskabet til PET/CT. Side 7 af 10

8 6.5. Alle kliniske afdelinger og øvrige relevante afdelinger har implementeret HEV s forskningsstrategi Effektiviseringsprojekt. Captopril-renografi 6.7. Effektiviseringsprojekt. SPECT/CT ger. Afdelingen har redegjort for hvad HEV s forskningsstrategi betyder for dem og hvordan den implementeres i afdelingens arbejde. Alle captopril-renografier på ambulante pateinter foretages på afdelingen i Herning ved samling af flere undersøgelser i klumper (3-4 us). Alle captopril-renografier på indlagte patienter foretages i samarbejde med den kliniske afdeling, som forestår den initiale tidskrævende overvågning. Dokumenteret mindre tidsforbrug på 1/3 pr. patient. Alle SPECT/CT undersøgelser konfereres med radiologerne i Holstebro. Dokumenteret mindre tidsforbrug på ½ time pr. patient. Afdelingen modtager et stigende antal henvisninger på patienter til captopril-renografi ifm udredning for eventuel renovaskulær hypertension. De personalemæssige ressourcer pr. undersøgelse er forholdsvis store, men vil kunne udnyttes betydeligt bedre ved en samling af patienterne i klumper på afdelingen i Herning, hvor personalet her nemmere ved at overvåge patienten. Alternativt kan man på indlagte patienter lade den initiale overvågning foregå på den kliniske afdeling, hvor der i forvejen er allokeret personale til dette. Alle SPECT/CT undersøgelser analyseres og tolkes af en radiolog og nuklearmediciner i fællesskab. På afdelingen i Holstebro foregår dette samarbejde ad hoc således, at undersøgelsessvaret afsendes efter maximalt to dage. På afdelingen i Herning bliver alle ambulante SPECT/CT undersøgelser analyseret og tolket med radiolog ved en enkelt afholdt konference pr. uge. Dette giver ofte forsinkede svartider på minimum én uge. Desuden er Side 8 af 10

9 processen tidskrævende for den enkelte læge i Herning, som ofte møder forgæves til konference uden tilstedeværelse af radiolog. EDB-systemet på de to afdelinger tillader imidlertid at alle SPECT/CT undersøgelser kan konfereres med radiologerne i Holstebro. FOKUSOMRÅDE: 7. Serviceprofil 7.1. Afdelingen formulerer en serviceprofil, som kan bidrage til et positivt omdømme for HEV. Hospitalsledelsen opdaterer HEV s strategikort inden august 2011 (i forhold til DNV- Gødstrup og omstilling til fremtidens sundhedsvæsen ). Afdelingen opdaterer herefter deres strategikort med rød tråd til HEV s inden udgangen af Der bør især fokuseres på afdelingens kerneydelser og patienter (produkter og kunder). FOKUSOMRÅDE: 8. Faglig profil 8.1. Afdelingen formulerer en faglig profil, som kan bidrage til et positivt omdømme for HEV der kan tiltrække og sikre vækst. Afdelingen udarbejder, hvor relevant, planer og samarbejdsaftaler i forbindelse med implementeringen af specialeplanen samt omstilling til fremtidens sundhedsvæsen. FOKUSOMRÅDE: 9. Afdelingens selvvalgte fokusområde 9.1. Etablering af PET/CT Antal PET/CT undersøgelser > 0 Etablering af PET/CT funktionen bliver afdelingens store faglige og organisatoriske udfordring i de kommende år. FOKUSOMRÅDE: 10. Afdelingens selvvalgte fokusområde Side 9 af 10

10 10.1. Indførelse af nye SPECT og SPECT/CT undersøgelser Bestemmelse af venstre ventrikels uddrivningsfraktion (EF) med gated-bloodpool SPECT. Udførelse af lungeskintigrafi med SPECT/CT Begge undersøgelser har en signifikant større nøjagtighed og præcision end de konventionelle undersøgelser. Side 10 af 10