Surveyrapport - Sundhedsplejen

Transkript

1 Surveyrapport - Sundhedsplejen Sektor: Kommune Kolding Kommune - Org.: Sundhedsplejen Type: Ekstern survey Startdato: Slutdato: Akkrediteringsstatus: Akkrediteret med bemærkninger Begrundelse: Institution Kolding Kommune - Sundhedsplejen opfylder ikke alle standarder i DDKM, og den manglende opfyldelse anses for væsentlig. Følgende standard er ikke opfyldt: Opfølgning: Standarden forventes i al væsentlighed at kunne blive opfyldt ved indsendelse af dokumentation inden for 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. Standard/Indikator Trin Vurdering Begrundelse Opfølgning Opfølgningsdeadline Kommunens politikker og øvrige grundlæggende dokumenter 1 Politikker 1 2 Grundlæggende dokumenter 1 3 Implementering og anvendelse 2 4 Implementering og anvendelse 2 5 Audit efterlevelse 3 6 Kvalitetsforbedring Planlægning og drift 1 Aktivitets- og kvalitetsmål 1 2 Ledelsesinformationssystem 1 3 Krav til eksterne leverandører 1 4 Feedbacksystemer 1 5 Implementering og anvendelse 2 6 Implementering og anvendelse 2 7 Evaluering 3 ledelsesinformationssystem 8 Kvalitetsforbedring Datasikkerhed og -fortrolighed 1 Retningslinjer 1 datasikkerhedsarbejde 2 Dataplaner 1 Side 1 af 8

2 3 Implementering og anvendelse 2 4 Overvågning systemnedbrud 3 5 Kvalitetsforbedring Der er mangler i forhold til indikator 3. Manglen vurderes som væsentlig for opfyldelsen af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang i forhold til den konstaterede mangel. Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter Ikke opfyldt 1 Drifts-, forsynings- og 1 vedligeholdelsesplaner 3 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt Kravet om forebyggelse af brand i det retningsgivende dokument er ikke konsekvent implementeret. 1 af de adspurgte medarbejdere vidste ikke, hvor brandmaterialet befandt sig, og 2 medarbejdere havde ikke fået gennemgået brandslukningsmaterialet og brandbekæmpelsen. Manglen har betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke initiativer i gang i forhold til manglen. 4 Evaluering implementering 3 5 Kvalitetsforbedring 4 Organisering af kvalitets- og risikostyring 1 Kvalitetsudvalg 1 2 Plan kvalitets- og risikostyring 1 3 Implementering og anvendelse 2 4 Implementering og anvendelse 2 5 Dokumentation kvalitetsudvalg 3 6 Kvalitetsforbedring 4 Indsendelse af dokumentation for eksempel i form af deltagerlister vedrørende kursus i brandbekæmpelse. 3 mdr Kvalitetsstyring 1 Retningslinjer kvalitetsstyring 1 3 Evaluering kvalitetsstyring Risikostyring Side 2 af 8

3 1 Retningslinjer risikostyring 1 3 Audit risikovurdering Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser 1 Retningslinjer utilsigtede 1 hændelser 3 Dokumentation utilsigtede 3 hændelser 4 Audit utilsigtede hændelser 3 5 Kvalitetsforbedring Kvalitetsforbedring 1 Planer kvalitetsbrist 1 3 Implementering og anvendelse 2 4 Evaluering 3 kvalitetsforbedringstiltag 5 Handleplaner kvalitetsforbedringstiltag Klager 1 Informationsmateriale klage- og 1 erstatningsmuligheder 2 Retningslinjer klager fra 1 borgere, pårørende og andre interessenter 3 Implementering og anvendelse 2 4 Implementering og anvendelse 2 5 Audit mundtlige og skriftlige 3 klager 6 Kvalitetsforbedring Udarbejdelse og anvendelse af retningsgivende dokumenter Side 3 af 8

4 1 Retningsgivende dokumenter 1 2 Planer implementering 1 3 Implementering og anvendelse 2 4 Implementering og anvendelse Dokumenthåndtering 1 System retningsgivende 1 dokumenter 2 Oversigt retningsgivende 1 dokumenter 3 Implementering og anvendelse 2 4 Overvågning retningsgivende 3 dokumenter 5 Kvalitetsforbedring Ansættelse og introduktion 1 Retningslinjer ansættelse og 1 introduktion 3 Overvågning jobanalyser og ansættelser 3 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget audit af indikatoren, om jobanalyse og ansættelser foregår i overensstemmelse med retningslinjerne. Manglen har ikke betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang i forhold til den konstaterede mangel. 4 Overvågning 3 introduktionsprogram 5 Kvalitetsforbedring 4 Delvist opfyldt Ledelsen prioriterer iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbrdringer på overvågning af introduktionprogram, men jf manglen i indikator 3 om jobanalyser, mangler der konkrete tiltag. Det har ikke betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang i forhold til manglen Kompetenceudvikling 1 Planer kompetenceudvikling 1 3 Implementering og anvendelse 2 Side 4 af 8

5 4 Evaluering 3 kompetenceudviklingsplaner 5 Kvalitetsforbedring Informeret samtykke 1 Retningslinjer informeret 1 samtykke 3 Journalaudit informeret samtykke Inddragelse af borger og eventuelt pårørende 1 Retningslinjer borgernes 1 inddragelse 2 Retningslinjer pårørendes 1 inddragelse 3 Implementering og anvendelse 2 4 Overvågning inddragelse 3 5 Kvalitetsforbedring Borgerdata 1 Retningslinjer borgerdata 1 3 Journalaudit journalen Skriftlig og elektronisk information 1 Retningslinjer skriftlig og 1 elektronisk 2 Retningslinjer formidling skriftlig 1 og elektronisk informationsmateriale 3 Implementering og anvendelse 2 4 Implementering og anvendelse 2 5 Overvågning skriftlig og elektronisk 3 Side 5 af 8

6 6 Overvågning skriftlig og 3 elektronisk 7 Kvalitetsforbedring Koordination mellem sektorer, aktører eller kommuner 1 Retningslinjer koordinering 1 3 Overvågning kontinuitet 3 Samarbejde om sundhedsydelser leveret af kommunen 1 Retningslinjer samarbejde om 1 sundhedsydelser 3 Overvågning kontinuitet 3 4 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der er ikke iværksat konkrete tiltag på baggrund af evalueringen af, om borgeren oplever kontinuitet i de leveredesundhedsydelser Infektionshygiejne 1 Retningslinjer infektionshygiejne 1 3 Audit infektionshygiejne Håndhygiejne 1 Retningslinjer håndhygiejne 1 3 Overvågning håndhygiejne Spædbarnets ernæring 1 Retningslinjer ernæring 1 Side 6 af 8

7 3 Overvågning spædbarnets 3 ernæring 4 Overvågning spædbarnets 3 ernæring 5 Kvalitetsforbedring Indsatser til spæd- og småbørn 1 Retningslinjer, 1 sundhedsfremmende og forebyggende indsatser 3 Overvågning Indsatser til spæd- 3 og småbørn Indsatser til børn og unge med særlige behov og deres familier 1 Retningslinjer indsatser til børn 1 og unge med særlige behov og deres familier 3 Overvågning indstatser til børn 3 og unge med særlige behov og ders familie 4 Overvågning indstatser til børn 3 og unge med særlige behov og ders familie 5 Kvalitetsforbedring 4 Indsatser til børn og unge i den undervisningspligtige alder 1 Retningslinjer Indsatser til børn 1 og unge i den undervisningspligtige alder 3 Overvågning Indsatser til børn 3 og unge i den undervisningspligtige alder Side 7 af 8

8 Akkrediteret 1 mdr. Akkrediteret med bemærkninger Delvist opfyldt 3 mdr. Side 8 af 8