Rapport vedrørende ulykke, hvor en fritidsdykker den 3. juli 2000 omkom ved dykning på et vrag i Østersøen

Transkript

1 SØULYKKESRAPPORT OPKLARINGSENHEDEN Vermundsgade 38 C Postboks København Ø Tlf Fax E-post oke@dma.dk Dato: 12. december 2000 Rapport vedrørende ulykke, hvor en fritidsdykker den 3. juli 2000 omkom ved dykning på et vrag i Østersøen Sag Arkivkode LGN

2 1. Hændelsesforløbet Dykkerklubbens medlemmer ankom til et feriearrangement på Bornholm den 2. juli Skibet OLGA afgik den 3. juli med 6 personer om bord. Disse personer var skipperen, der også var dykkerleder, 4 personer der skulle dykke, og 1 passager der var dykker, men ikke skulle dykke. Der var ikke så mange fra klubben, der ville med denne dag, fordi der skulle dykkes på stor dybde. Skipperen førte dykkerjournal. Dykker (1) der omkom, var en erfaren dykker, der havde dykket i ca. 20 år. Dykker (2) der dykkede sammen med dykker (1), har 3-stjernet CMAS bevis og havde dykket i ca. 3 år. Han havde gennemført i alt ca. 110 dyk og dyk dette år. Hans hidtil dybeste dyk var på 36 meter. Hans helbredsattest var under 1 år gammel. Han kendte ikke dykker (1) og havde ikke dykket med ham tidligere. Dykker (3) og dykker (4) var vant til at dykke sammen. På vej ud orienterede dykker (3) om vraget, der var en lille kutter. Dykkedybden var ca. 43 meter. Han kendte vragets position og havde planlagt dykket. Det var en dag med gode dykkerforhold. Der var stort set ingen strøm og vinden var svag. Det blev aftalt, at dykker (3) og dykker (4) skulle dykke først. Dykker (2) læste i standardtabellen og regnede på luftforbruget. Ifølge tabellen skulle der være et sikkerhedsstop på 3 meter. Hvis tiden eller dybden blev overskredet, skulle der være et ekstra sikkerhedsstop. Han havde selv 2 flasker á 7 liter. Da dykker (1) havde 1 flaske á 12 liter, gjorde dykker (2) ham opmærksom på, at 12 liter kunne være i underkanten af behovet. Dykker (4) sagde til dykker (1), at han havde en flaske på 15 liter, som dykker (1) kunne låne. Dykker (2) mener, at dykker (1) var nede i maskinrummet i forbindelse med, at han skulle sætte den lånte flaske på sit rygskjold. Dykker (2) deltog ikke i dette. Dykker (4) bemærkede at dykker (1) benyttede snor, da han var i færd med at spænde den nye flaske fast. Dykker (4) sagde til dykker (1), at han ikke mente, at dette var en tilstrækkelig løsning. Dykker (1) svarede, at mange dykker med nylon bånd om deres flasker. På den ombordværende kompressor efterfyldte de deres flasker. Dykker (3) og dykker (4) dykkede som aftalt først. De havde ankertovet med ned, men fik det ikke bundet fast til vraget. De overholdt deres dykkertid. Da de var kommet op fortalte de begejstret om dykket, og dykker (1) blev meget interesseret og ivrig efter at komme til at dykke. Bøjen med loddet blev samlet op og kastet ud igen i forsøg på at ramme vraget bedre. Dykker (2) kendte ikke dykker (1), men han vidste, at dykker (1) var en erfaren dykker. De repeterede håndsignaler inden de sprang i vandet. Dykker (2) sagde til dykker (1), for at denne skulle være klar over Side 2

3 hans holdning til sikkerhedsmæssige forhold, at hvis der var det mindste problem og den ene gav opsignal, skulle de gå op med det samme. Dykker (3) og (4) hjalp dem med at få udstyret på. Dykker (2) stod foran dykker (1) og foretog body check. De anvendte ikke makkerline. Dykker (2) sprang derefter i vandet efterfulgt af dykker (1). Kl gav de OK-tegn til hinanden og til skibet, hvorefter de begyndte at gå ned mod vraget. De havde planlagt at tage et 10 minutters dyk efterfulgt af 3 minutters dekomprimering på 3 meter. Blev tiden overskredet, skulle de dekomprimere 3 minutter på 6 meter og 3 minutter på 3 meter. Dykker (2) følte, at dykker (1) havde meget travlt med at gå ned. Da dykker (2) havde svært ved at nå at trykudligne, stoppede han dykker (1) ca. halvt nede. Dykker (2) ville indstille en ventil på sin dragt, og dykker (1) hjalp ham med dette. Dykker (2) tjekkede samtidigt sit udstyr inden de fortsatte. Dykker (1) gik fortsat meget hurtigt ned. Dykker (1) dykkede i våddragt og dykker (2) i tørdragt. Da de kom helt ned, så de, at loddet lå tæt på vraget. Afstanden var svær at bedømme men ca meter. Dykker (1) begyndte straks at flytte loddet, mens dykker (2) tog det lidt med ro. Der var en god sigtbarhed på ca. 10 meter. Dykker (1) fik loddet helt hen til vraget og begyndte at binde linen fast. Dykker (2) var hele tiden tæt på dykker (1), dvs. afstanden var ca. et par meter. Dykker (2) tjekkede sit udstyr, og da han var færdig med dette, så han at dykker (1) stod med luftflasken under armen og gjorde op-tegn. Han havde stadig mundstykket til lungeautomaten i munden. Dykker (2) svømmede straks hen til dykker (1), der var ved linen, og de begyndte opstigningen. Dykker (1) virkede rolig. Dykker (2) tog fat i linen med højre hånd og i hans redningsvest med venstre hånd. Dykker (2) prøvede at foretage en kontrolleret opstigning. Efter nogle svømmetag hjalp dykker (1) mindre og mindre til. Dykker (2) flyttede sig rundt så han havde front mod og øjenkontakt med dykker (1). Langsomt mistede dykker (2) øjenkontakten med dykker (1), og på ca. 30 meters dybde så dykker (1) skråt forbi ham. På dette tidspunkt så dykker (2), at hans mundstykke ikke sad helt lige, og at slangen til flasken var stram. Dykker (2) tilbød sin lungeautomat til dykker (1) ved at række den frem mod ham, men han reagerede ikke. Dykker (2) drejede dykker (1) for at få øjenkontakt, og antog, da han ikke kunne få kontakt, at dykker (1) ikke var ved bevidsthed. Dykker (2) besluttede sig derfor for en fri opstigning. Dykker (2) fyldte kun lige så meget luft i dykker (1) s redningsvest, at de fik opdrift. Fra ca. 30 meter steg de op på ca. 1 minut. Under denne opstigning tabte dykker (1) sin flaske og lungeautomat. De kom op ved bøjen ca. 4 meter fra skibet. Dykker (2) råbte til dem ombord, at de skulle ringe til SOK og hente genoplivningsudstyret. Da dykker (2) svømmede hen til skibet, så han at dykker (1) havde lyserødt skum om munden. Dykker (3) sprang i vandet for at tage imod dykker (1) og dykker (2) dykkede straks igen for at gennemføre et forsinket US Navy deko, begyndende på 12 meter og som varede i alt 20 minutter. Skipperen ringede straks til SOK på mobiltelefonen. Klokken var da minutter senere ringede SOK tilbage og meddelte, at et skib med læge om bord ville komme ud til OLGA. Dykker (4) påbegyndte straks genoplivningen med assistance fra passageren. Der kunne ikke konstateres puls og åndedræt. Der blev givet kunstigt åndedræt og hjertemassage i 1 time og 5 minutter, indtil en læge kom om bord og sagde, at de kunne stoppe. Ilt-udstyret om bord på OLGA blev hentet og samlet, men det skønnedes, at det i denne situation ikke kunne anvendes, da det var meget svært Side 3

4 at blæse luft ind i luftvejene. Dykker (4) er uddannet i brug af genoplivningsudstyr og var sidste gang på kursus ca. et år før ulykken. Han har både PADI- og CMAS-instruktøruddannelser. Dykker (3) var, kort efter dykker (1) var kommet om bord, dykket ned til dykker (2) for at holde øje med ham. Da de kom om bord igen efter nøddekomprimeringen fik dykker 2 ilt fra genoplivningsudstyret. 2. Supplerende undersøgelser Dykker (2) har oplyst, at han er meget usikker på tidsforløbet. Han skønnede at nedstigningen fra overfladen til bunden varede 2 minutter. At de var ca. 5 minutter ved havbunden. At opstigningen fra havbunden til ca. 30 meter tog ca. 5 minutter. At den frie opstigning fra ca. 30 meter tog ca. 1 minut. Dykkerprofilen ifølge dykker (2) s computer viste følgende: 0 min nedstigning påbegyndes 2 min 37 meters dybde 3 min 43 meters dybde 6 min opstigning påbegyndes 8 min 35 meters dybde 9 min 34 meters dybde 11 min..30 meters dybde 12 min..i overfladen Dykker (3) har oplyst, at de originale spændebånd på dykker (1) s rygskjold ikke var lange nok til den 15 liters flaske han havde lånt. Dykker (1) monterede den større flaske med en hjemmelavet løsning. Dykker 3 så ikke, hvordan det var sat sammen. Dykker (1) lånte alene en flaske med ventil fra dykker (4). Det øvrige udstyr, herunder lungeautomat og rygskjold var hans eget. OLGA er på 19,95 brt. Skibet ejes af klubben og 3 medejere. Klubmedlemmernes udstyr var om bord på OLGA. Det var privat udstyr. Der var ikke klubudstyr om bord. Om bord på OLGA var der en genoplivningskuffert af mærket Dräger med en 2 liters ilt-flaske. Flasken var blevet fyldt mindre end 14 dage før ulykken, og genoplivningsudstyret var i denne forbindelse blevet efterset. Der er desuden en 5 liters ilt-flaske placeret i en kistebænk om bord. Kompressoren om bord på OLGA var blevet efterset af Dansk Sportsdykker Forbund mindre end en måned før ulykken. Ifølge klubbens formand er den enkelte dykker selv ansvarlig for, at det udstyr han benytter er i orden. Det er normalt, at man låner udstyr fra hinanden. Side 4

5 Undersøgelse af udstyr på Søværnets Teknikskole (Dykkerskolen) Søværnets Teknikskole undersøgte efter ulykken dykkerudstyret. Trykket i flasken var ved modtagelse på Søværnets Teknikskole 140 bar. Rygskjoldet var ikke dimensioneret til den aktuelle trykluftflaske. Trykluftflaskerne var søgt fastgjort til rygskjoldet med 2 stk. 5 mm. flettet line, der var bundet til bøjlerne på rygskjoldet. En prøve viste, at de to 5 mm. liner ikke kunne fastholde flasken, men at denne kunne rystes løs og falde af rygskjoldet. Den udførte sammenkobling af flaske og rygskjold var uhensigtsmæssig og farlig, da en spontan frigørelse af flasken fra rygskjoldet har kunnet føre til, at mundstykket er blevet revet ud af dykkerens mund. Under prøvedyk til 3 meter kunne der konstateres en moderat, men mærkbar åndemodstand ved udstyret. Under prøvedyk til 40 meter (i wetpot) kunne der konstateres en markant åndemodstand ved udstyret. Fejlagtig tilpasning og indstilling af doseringsarrangement er formodentlig årsag til en med dybden voksende åndemodstand. Der blev foretaget en luftanalyse uden at finde noget at bemærke. Obduktion Obduktionen viste, at skadelidte omkom ved drukning. 3. Opklaringsenhedens bemærkninger Skadelidtes trykluftflaske faldt af rygskjoldet, da han befandt sig på 43 meters dybde. Trykluftflasken faldt af rygskjoldet, fordi flasken var fastgjort til rygskjoldet med 2 liner, der ikke i tilstrækkelig grad sikrede fastgørelsen. Skadelidte bandt flasken fast med liner, fordi han havde lånt en større flaske af en af de andre fritidsdykkere. Denne flaske kunne ikke fastgøres almindeligt på rygskjoldet, da flaskens omkreds var større. Skadelidte har muligvis fået vand ind i åndedrætsvejene, da flasken faldt af, idet mundstykket kan være blevet revet ud af dykkerens mund. Dette kan medføre krampe i struberegionen og kan bevirke, at man ikke kan trække vejret, uanset skadelidte igen har taget mundstykket i munden. Makkeren har forklaret, at skadelidte efter få svømmetag, efter opstigningen var påbegyndt, hjalp mindre og mindre til. Ligeledes mistede makkeren i løbet af nogle få minutter efterhånden øjenkontakten med skadelidte. Da skadelidte under opstigningen mistede bevidstheden, er der trængt mere vand ned i lungerne. Undersøgelsen af udstyret viste, at åndemodstanden voksede med dybden. Dette skyldtes formodentligt fejlagtig tilpasning og indstilling af doseringsarrangementet. Da dykkeren tilsyneladende ikke havde problemer, før han tabte flasken, har dette sandsynligvis kun haft sekundær betydning for hændelsesforløbet. Det var, efter Opklaringsenhedens opfattelse, helt uforsvarligt at dykke med udstyr, hvor flasken er interimistisk fastgjort til rygskjoldet med line. Denne ulykke er i det hele taget med til at understrege vigtigheden af, at udstyret skal være i orden. Side 5

6 Dykkermakkeren handlede besindigt og korrekt, da dykkeren havde tabt flasken. Efter Opklaringsenhedens opfattelse, gjorde han alt, hvad der stod i hans magt, for at hjælpe sin makker. 4. Konklusion Efter Opklaringsenhedens opfattelse, er den mest sandsynlige årsag, at dykkeren tabte sin trykluftflaske og efterfølgende ikke var i stand til at få luft, selvom han havde mundstykket i munden. Efter få minutter mistede han bevidstheden. Trykflasken faldt af rygskjoldet, fordi flasken var fastgjort til rygskjoldet med 2 liner, der ikke i tilstrækkelig grad sikrede fastgørelsen. Side 6