Fiskeskib TINA ROSENGREN arbejdsulykke 23. august 2007

Transkript

1 Redegørelse fra Opklaringsenheden Fiskeskib TINA ROSENGREN arbejdsulykke 23. august 2007 TINA ROSENGREN ved kaj, billedet viser agterskibet med muslingeskrabere og rejste bomme Faktuel information TINA ROSENGREN er et grønlandsk fiskeskib på 241 BT, indrettet og rigget til fangst og forarbejdning af muslinger i Grønland. Den 23. august 2007, klokken ca , kom et besætningsmedlem, i denne redegørelse kaldet dæksmanden, alvorligt til skade, da han på skibets agterdæk skulle reparere en muslingepose af jernringe under en muslingeskraber. Dæksmanden, 50 år, har sejlet siden 1975 ca. halvdelen af tiden som fisker. Dette var første gang, han var om bord på en muslingeskraber. 1

2 Muslingefiskeriet foregik med to tunge skrabere, der blev sat ud og taget ind over hækken med hver sin bom. De fyldte muslingeposer tømtes i hver sin kasse på agterdækket, hvorfra muslingerne med et transportbånd blev ledt under dæk til rensning og forarbejdning. Et træk med muslingeskraberne tog ca. 15 minutter, og tømning af posen tog ca. 10 minutter. Muslingeposen var fremstillet af jernringe, og de skulle ofte repareres. Efter ca. to træk skulle posen eftergås for skader. I forbindelse med reparation kunne skraberen drejes, men den var ret tung at få rundt. Under slæbning lå bommene ned over hækken, og når skraberne blev hevet op og til bloks, løftedes bommene op, og skraberne med poser kom ind over hækken og kunne tømmes i hver sin kasse på agterdækket. Når der skulle arbejdes på skraberne eller poserne, skulle de rejste bomme sikres i opretstående position med hver sin sikkerhedskæde. Hver sikkerhedskæde var forsynet med en åben krog, der skulle gøres fast i en ring på bommen. Hændelsesforløb Det følgende i dette afsnit er baseret på fiskeskipperens skriftlige rapport og dæksmandens mundtlige forklaring til Opklaringsenheden samt rapporter fra politiet i Nuuk og Søfartsstyrelsen i Nuuk: TINA ROSENGREN sejlede fra Nuuk den 19. august 2007 til fiskeri efter kammuslinger. Der var 17 mands besætning, hvoraf to mand, fiskeskipperen og dæksmanden, udførte fiskeriet. De øvrige tog sig af forarbejdningen under dæk. Den 23. august 2007, klokken ca , da skibet var på pos ,7 N 51 41,6 V, mellem øerne Angissorsuaq og Akilia ca. 15 sømil sydvest for Nuuk, var posen til bagbord skraber beskadiget og skulle repareres. Der var sydvestlig vind, m/sek., og ringe sigtbarhed. Fiskeskipperen gik ud på agterdækket for at hjælpe dæksmanden. Han havde set på fjernsynsskærmen i styrehuset, at dæksmanden satte sikkerhedskæden på bommen, men han bemærkede ikke, at kæden var sat på den forkerte bom. De drejede skraberen parallelt med kassen, så de begge kunne komme til at arbejde. Fiskeskipperen stod forrest i kassen, og dæksmanden agterst. Det ville tage 5-8 minutter at udføre reparationen. Posen skulle fires lidt ned for at komme i passende arbejdshøjde, og fiskeskipperen gik ind i styrehuset for at fire af. Dæksmanden gav tegn til, at fiskeskipperen kunne fire lidt. Han lænede sig lidt ud til siden agten for posen for at give tegn til fiskeskipperen, som han kunne se gennem vinduet på styrehusets agterpart. 2

3 Fiskeskipperen justerede skraberens højde sådan, at posen lige akkurat nåede ned i kassens bund og sådan, at de kunne arbejde og lukke hullerne i posen. Fiskeskipperen skulle også holde øje med kysten og var nødt til at få skibet væk fra nogle skær i nærheden. For at få hovedmotoren til at yde mest muligt, stoppede han hydraulikpumperne, hvad der var ganske normalt. Halvvejs i drejet styrbord over hørte han et højt brag agter. Bagbord bom var faldet ned. Derved var skraberen drejet og havde bevæget sig agterover og ramt dæksmanden, der var blevet trukket halvvejs ud over siden. dæksmandens arbejdsposition. Fiskeskipperen kunne på fjernsynsskærmen se, at bommen var faldet ned på lønningen, og at skraberen var ude af kassen. Han så kun noget af dæksmanden, der lå fastklemt mellem bom og lønning. Han vidste straks, at han ikke kunne løfte bommen op, uden at dæksmanden ville falde ud. 3

4 Bagbord bom liggende ned over hækken Styrbord sikkerhedskæde hugget an i bom og bagbord sikkerhedskæde hængende løst 4

5 Fiskeskipperen løb ud på agterdækket og sikrede dæksmanden med et reb og fik derefter løftet bommen op. Derved kunne han få dæksmanden fri og trukket ham indenbords og bragt hen til styrehuset. Han kaldte på kokken, så de kunne få dæksmanden lagt i aflåst sideleje og pakket ind i nogle dyner, så han ikke blev kold. Fiskeskipperen vidste, det skulle gå meget hurtigt med at få dæksmanden til sygehuset, så han sejlede mod Nuuk med størst mulig fart. Undervejs kaldte han politiet over mobiltelefon og rekvirerede ambulance, der skulle være parat ved skibets ankomst. Skibet ankom til Nuuk ca. halvanden time senere, og dæksmanden, der havde pådraget sig meget alvorlige kvæstelser i hoved og på overkrop, blev bragt til sygehuset i Nuuk. Derfra blev han senere overført til Rigshospitalet til fortsat behandling. Efter ulykken blev spillets bremser afprøvet med og uden hydraulikpumper indkoblet. Spilbremserne fungerede, som de skulle. Dæksmanden husker ikke, om sikkerhedskæden var sat på bagbord bom, før reparationsarbejdet blev påbegyndt. Ifølge fiskeskipperen var der sat sikkerhedskæde på den ene bom, da reparationsarbejdet blev påbegyndt. Men først da ulykken var sket, blev han opmærksom på, at sikkerhedskæden var sat på den forkerte bom i denne situation, nemlig styrbord bom. Analyse og konklusion Der er ingen umiddelbar forklaring på, hvorfor der ikke blev sat sikkerhedskæde på den bagbord bom, hvori den pose, der skulle repareres, hang. Bagbord bom har kunnet holde sig i opretstående position uden sikkerhedskæde, fordi den sad i bekneb med styrbord bom. Da skibet drejede hårdt til styrbord og girede først til den ene side og så til den anden side og samtidig bevægede sig i søen, er bagbord bom gået løs af beknebet og faldet ned over dæksmanden. Ifølge fiskeskipperen havde han instrueret dæksmanden i, hvordan arbejdet skulle udføres, herunder også hvordan denne skulle reparere posen. Det er Opklaringsenhedens vurdering, at følgende forhold førte til ulykken: Bagbord bom var ikke sikret med sikkerhedskæde. Bagbord bom gik i bekneb med styrbord bom, så det ikke straks kunne konstateres, at bagbord bom ikke var sikret, da der blev firet ud. 5

6 Ved reparation af poserne udgør området agten for bommene og i kasserne en særlig sikkerhedsrisiko. Sikkerheden er helt afhængig af behørig sikring af bommene med kæde. Utilstrækkelig tilrettelæggelse af arbejdet og utilstrækkelig kontrol af sikkerhedskæden. Dæksmanden, der var ny om bord, var ikke tilstrækkeligt instrueret om sikkerhedsforanstaltninger. Arbejdet var ikke tilrettelagt, så det kunne udføres sikkerhedsmæssigt forsvarligt. Anbefalinger Opklaringsenheden anbefaler skibets ejer, at der i samarbejde med Fiskeriets Arbejdsmiljøråd udarbejdes en risikovurdering for arbejdet om bord. Opklaringsenheden anbefaler skibets ejer, at dæksmandskab bliver nøje instrueret i sikkerhedsforhold og sikre procedurer i forbindelse med arbejdets udførelse. Opklaringsenheden anbefaler skibets ejer, at sikkerhedskæder forsynes med lukket krog. Opklaringsenheden anbefaler skibets ejer, at man forbedrer sikringssystemet for bommene, således at der ikke kan ske fejltagelse ved montering af sikkerhedskæderne, f.eks. ved at bomme og tilhørende sikkerhedskæder males i samme farve men forskellig for henholdsvis bagbord og styrbord side, og/eller de tilpasses sådan, at en kæde ikke kan sættes på den forkerte bom. 23. maj 2008 Opklaringsenheden 6