Indhold Indledning og sammenfatning Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet... 6

Transkript

1 Indhold Indhold Indledning og sammenfatning Indledning Opbygning Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet Sammenfatning Inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sygehusvæsenet Det udvidede frie sygehusvalg Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuse Afregning under det udvidede frie sygehusvalg Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg Afregning i suspensionsperioden Udbud af sygehusbehandling Regler for udbud Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringen Knæktakster Sikring af fagligt bæredygtige enheder Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaver Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse Sammenfatning Kortlægning af leverandørsiden Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg Geografisk placering Aktivitet og omsætning Den overordnede udvikling og fordeling Aktiviteten fordelt på regioner Aktiviteten fordelt på kommuner Aktivitet og ventetider Aktiviteten fordelt på de private sygehuse Takster Takster under det udvidede frie sygehusvalg Sygesikringstakster Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse Sammenfatning Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelse Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveau Modeller for privat DRG

2 5.1 Sammenfatning Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetakster Overordnede principper for fastsættelse af referencetakster Valg af beregningsmodel Valg af niveau for referencetaksterne Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte takster Forhandlingsramme særlige krav til regionerne i forbindelse med forhandlingerne Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterne Øget brug af udbud Udbud betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelser Modeller for øget anvendelse af udbud Overordnet modelramme for øget anvendelse af strategisk udbud Sammenfatning af rapportens anbefalinger

3 1. Indledning og sammenfatning 1.1 Indledning Det fremgår af regeringsgrundlaget, at: De private sygehuse har bidraget til at sikre alle patienter gratis adgang til behandling med kort ventetid. Der skal sikres størst mulig grad af fair konkurrence mellem offentlige og private sygehuse. Regeringen vil derfor arbejde for, at afregningen med private sygehuse skal afspejle forpligtelserne og rammevilkårene for de private sygehuse. 1.2 Opbygning Rapporten indledes med en gennemgang af det nuværende offentlig-privat samarbejde i sundhedsvæsenet, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 analyseres den offentligt finansierede aktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører. I kapitel 4 vurderes forskellene i private og offentlige sygehuses omkostninger og rammevilkår med henblik på at vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse. Kapitlerne 5, 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-privat samarbejdsformer. Dette indebærer blandt andet opstilling af modeller for privat DRG samt modeller for øget brug af udbud i sundhedsvæsenet. Rapportens anbefalinger sammenfattes i kapitel 8. 5

4 2. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet 2.1 Sammenfatning De private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har til formål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet. Inddragelsen sker bl.a. under det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført fra 1. juli 2002, jf. 87 i sundhedsloven. Ordningens formål var at give af den enkelte patient en rettighed til behandling i privat eller udenlandsk regi i tilfælde, hvor det offentlige sygehusvæsen ikke inden for to måneder kunne tilbyde behandling. Den var ligeledes et skridt i retning af en ændret styring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske incitamenter. Fristen efter det udvidede frie sygehusvalg blev nedsat fra 2 måneder til 1 måned med virkning fra 1. oktober Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsattes på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikke opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan ministeren for sundhed og forebyggelse efter anmodning fra den ene part - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen. Som følge af konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008og den deraf opståede ventetidspukkel besluttede Folketinget den 7. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den 30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker. Regionerne har vid udstrækning valgt at gøre dette på baggrund af udbudsrunder. Herigennem har man opnået priser, der ofte ligger 20 til 30 pct. under de priser, der var fastsat i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. Det offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af samlede offentlige sundhedstilbud. Dette kan skabe udfordringer i de tilfælde, hvor speciallæger udfører opgaver, der både er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til at behandle patienten under det mest favorable aftalesystem. 2.2 Inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sygehusvæsenet Private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har til formål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet. Udgangspunktet for det danske sundhedsvæsen er let og lige adgang til behandling, jf. sundhedslovens 2: 6

5 Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for 1. let og lige adgang til sundhedsvæsenet En inddragelse af private leverandører i den offentlige opgaveløsning vil ikke ændre ved dette grundlæggende princip. Det er i den forbindelse væsentligt at sondre i mellem: hvem, der betaler for ydelserne. hvem, der leverer ydelserne Sikringen af let og lige adgang vedrører udelukkende betalingen af ydelserne, idet dette sikres af den kollektive skattefinansiering og den vederlagsfri adgang til almen lægehjælp og sygehusbehandling. Derimod har leverandørsiden ikke betydning for sikring af let og lige adgang. Denne påvirkes ikke af, hvorvidt den konkrete løsning af sundhedsopgaver eventuelt overdrages fra en offentlig til en privat leverandør. Et eksempel på et område med offentlig betaling af en privat leverandør findes i praksissektoren, hvor de praktiserende almenlæger og speciallæger på sygesikringsområdet alle er private udbydere og borgerens hovedindgang til sundhedssektorens tilbud, herunder ikke mindst sygehusvæsenet. I praksissektoren eksisterer derfor en situation, hvor det offentlige køber ydelser hos en privat leverandør. Dette system har ikke givet anledning til at rejse tvivl om opretholdelsen af den lette og lige adgang til denne del af sundhedsvæsenet. 2.3 Det udvidede frie sygehusvalg Det udvidede frie sygehusvalg til privathospitaler mv. ved ventetid på sygehusbehandling på over 2 måneder blev indført fra 1. juli 2002, jf. 87 i sundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned. Formålet med det udvidede frie sygehusvalg var at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighed samt at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling. Det var ligeledes et skridt i retning af en ændret styring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske incitamenter, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64). Ordningen sikrer patienterne frit valg til behanling på private og udenlandske sygehuse, som Danske Regioner (før 1. januar 2007 Amtsrådsforeningen) har indgået aftaler med, jf. boks 2.1. Boks 2.1. Det udvidede frie sygehusvalg i praksis Rettigheden til udvidet frit sygehusvalg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et af bopælsregionens sygehuse inden for en måned. I praksis udløser rettigheden typisk i følgende proces: Det regionale sygehus modtager en henvisning af en patient fra en praktiserende læge eller speciallæge til behandling, herunder undersøgelse. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling. Afdelingen vurderer om patienten kan tilbydes behandling inden for en måned, bl.a. på baggrund af patientens behov, afdelingens kapacitet og eventuel venteliste, Afdelingen sender et informationsbrev, som skal v ære patienten i hænde senest 8 dage efter sygehusets modtagelse af henvisningen. Informationsbrevet skal indeholde oplysning om dato for undersøgelse eller behandling. Vurderer afdelingen, at patienten ikke kan behandles inden for en måned fra modtagelsen af henvisningen på afdelingen eller på en af regionens andre sygehuse eller samarbejdssygehuse, oplyses det i informationsbrevet. Endvidere oplyses det, at patienten derfor kan benytte det udvidede frie sygehusvalg til at få foretaget behandling, herunder undersøgelse på et privat sygehus med aftale med 7

6 Danske Regioner samt at patienten kan benytte det frie sygehusvalg til at vælge behandling, herunder undersøgelse på andre regioners sygehuse. Informationsbrevet indeholder en oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regioners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. Herudover indeholder brevet information om, hvor patienten skal henvende sig - typisk på en central visitationsenhed i regionen - hvis patienten vil benytte sine valgmuligheder. [Har patienten valgt et privat sygehus, vil dette sygehus efter afsluttet behandling sende en regning til regionen - fx visitationsenheden - der kontrollerer behandling og pris mv., herunder om privatsygehuse har foretaget den obligatoriske indberetning til Landspatientregistret, før betaling. Sygehuset/afdelingen, der udløste patientens valg, påvirkes ikke direkte økonomisk heraf, da regningen sendes direkte til regionen.] Til og med har er ca blevet henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus, heraf langt hovedparten som følge af det udvidede frie sygehusvalgpatienter benyttet sig af det udvidede frie sygehusvalg, jf. tabel 2.1. Tabel 2.1. Antal Brugen af det udvidede frie sygehusvalgpatienter henvist til offentligt finansieret behandling på et privat sygehus I alt Patienter Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske Regioner Note: 2008-tal er baseret på en foreløbig opgørelse. På landsplan Der kan der konstateres variation i antallet af borgere, der henvises til behandling på et privat sygehus. I blev muligheden oftest anvendt i de nordjyske kommuner, samt i Nordsjælland. Brugen af ordningen var lavest i kommunerne på Fyn og Midt-,, og i Syd- og Sønderjylland, jf. figur 2.1 8

7 Figur Anvendelse af det udvidede frie sygehusvalgoffentligt finansieret behandling på private sygehuse Antal Antal udvidet udvidet fritvalgsbehandlinger, ambulante og og stationære, pr pr indbyggere,2008 0,00-10,00-10,00 10,00 10,00-20,00-20,00 20,00 20,00-30,00-30,00 30,00 30,00-40,00-40,00 40,00 40,00-50,00-50,00 50,00 50,00-120,00-120,00 Bornholm Hjørring Bornholm Frederikshavn Hjørring Læsø Brønderslev-Dronninglund Frederikshavn Jammerbugt Brønderslev-Dronninglund Læsø Hørsholm Thisted Jammerbugt Aalborg Allerød Rudersdal Hørsholm Thisted Morsø Morsø Skive Lemvig Struer Holstebro Lemvig Struer Herning Holstebro Rebild Ålborg Vesthimmerland Mariagerfjord Rebild Vesthimmerlands Mariagerfjord Randers Skive Norddjurs Viborg Syddjurs Randers Favrskov Norddjurs Viborg Syddjurs Silkeborg Århus Favrskov Skanderborg Allerød Furesø Lyngby-Taarbæk Rudersdal Gentofte Gladsaxe Herlev Ballerup Furesø Lyngby-Taarbæk Glostrup Gentofte Frederiksberg Albertslund Rødovre Gladsaxe Herlev København Ballerup Høje-Taastrup Brøndby Hvidovre Vallensbæk Glostrup Ishøj Frederiksberg Albertslund Rødovre Tårnby Dragør København Greve Høje-Taastrup Brøndby Hvidovre Vallensbæk Ishøj Tårnby Dragør Greve Gribskov Helsingør Herning Ringkøbing-Skjern Ikast-Brande Silkeborg Århus Odder Horsens Skanderborg Samsø Ringkøbing-Skjern Ikast-Brande Hedensted Vejle Odder Billund Horsens Varde Samsø Fredericia Hedensted Vejle Bogense Billund Vejen Kolding Middelfart Varde Kerteminde Fanø Esbjerg Odense Fredericia Nordfyns Vejen Assens Nyborg Haderslev Kolding Middelfart Faaborg-Midtfyn Kerteminde Fanø Esbjerg Odense Svendborg Assens Nyborg Tønder Haderslev Faaborg-Midtfyn Aabenraa Sønderborg Langeland Ærø Svendborg Tønder Frederiksværk-Hundested Fredensborg Hillerød Gribskov Helsingør Frederikssund Odsherred Frederiksværk-Hundested Egedal Fredensborg Hillerød Kalundborg Holbæk Lejre Roskilde Frederikssund Odsherred Egedal Solrød Køge KalundborgSorø Ringsted Holbæk Lejre Roskilde Stevns Slagelse Solrød Næstved Faxe Køge Sorø Ringsted Stevns Slagelse Næstved Faxe Vordingborg Vordingborg Lolland Guldborgsund Aabenraa Sønderborg Ærø Langeland Lolland Guldborgsund Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger De nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr af 14. september 2007 om ret til sygehusbehandling m.v. jf og 32-35, der nu er blevet ophævet som følge af suspensionen. 9

8 Hvis bopælsregionen ikke kan tilbyde en patient behandling inden 1 måned på egne sygehuse eller samarbejdssygehuse, har patienten efter disse regler mulighed for at benytte det udvidede frie sygehusvalg til behandling på et privatsygehus eller klinik m.v. her i landet eller et sygehus m.v. i udlandet med aftale med Danske Regioner (aftalesygehuse). Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder undersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diagnostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionens sygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersøgelse, f.eks. en scanning, på bopælsregionens sygehus. Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse på en sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende læge eller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for denne læges egen diagnostik og stillingtagen til behandling m.v. Den udvidede fritvalgsordning gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbehandling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling m.v. Ordningen gælder heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimentel eller alternativ behandling. [Evt. en mere uddybende liste som bilag over behandlinger, som i lovgivningen undtages fra DUF] Venteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingen påbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagnostisk delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede produktionstid for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid der går, fra delundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den samlede venteperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg. I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandling må udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denne forbindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter. Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftalesygehus bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuse Af de i forbindelse med suspensionen nu suspenderede regler fremgik, at regionerne i forening, dvs. i praksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvidede fritvalgsordning. Der er som udgangspunkt ingen nærmere, formelle regler for, hvilke takster der skal aftales mellem Danske Regioner og de private sygehuse m.v. under det udvidede frie sygehusvalg. Det indebærer, at taksterne beror på en forhandling mellem de private sygehuse og Danske Regioner, hvor parterne har mulighed for konkret at aftale, hvilke takster der skal gælde for de enkelte behandlinger. Ved indførelsen af det ud- 10

9 videde frie valg i 2002 fremgår det dog af bemærkningerne til sygehusloven (L64), at Hvad angår takster, vil udgangspunktet være de samme takster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere. Af Sundhedsloven ( 87, stk. 4) fremgår det, at såfremt parterne ikke kan opnå enighed om vilkårene for en aftale, fastsættes de af ministeren for sundhed og forebyggelse. Denne situation opstod i 2006, hvor taksterne efter anmodning fra de private sygehuse blev fastsat af den daværende indenrigs- og sundhedsminister. [Er der mere historik vedr. dette sammenbrug, dvs. hvor mange behandlinger var reelt et problem, er det sket flere gange, resultaterne heraf (dvs. DRG), hvilken tilgang har DR når de forhandler mv. mv. ] De sygehuse og -klinikker m.v., der ønsker at indgå aftale efter den udvidede fritvalgsordning med regionerne, skal på anmodning fra regionsrådene eller ministeren for sundhed og forebyggelse fremlægge dokumentation vedrørende: behandlingstilbud, herunder behandlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtberedskab, apparaturstandard, behandlingsprincipper og lignende, ventetid til behandling og patientrettigheder. Regionsrådene skal løbende offentliggøre, hvilke sygehuse de indgår aftaler med. Indtil november 2008 havde regionerne indgået ca. 220 aftaler med privatsygehuse og -klinikker i Danmark og udlandet, hvoraf flertallet er indgået med SPPD på vegne af deres medlemmer. Informationskrav til aftalesygehuse De aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat behandling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til det sygehus, som har henvist patienten. Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberette oplysninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehusene i udlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Bestemmelserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fødselshjælp m.v., jf Afregning fra offentlig til privat regi Afregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler, som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne af SPPD. Aftalesygehusene bliver således honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de deri fastsatte takster, jf. kapitel 3. [Mere om praktikken vedr. selve afregningen fra regioner til aftalesygehuse mv. mv.] Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.4, ophører med virkning fra 1. juli 2009, bliver den her beskrevne aftalemodel som udgangspunkt automatisk genindført Afregning under det udvidede frie sygehusvalg Behandling af patienter, der benytter det udvidede frie sygehusvalg, afregnes til de takster, der er fastsat i aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse. [Regningen for behandlingen sendes af det private sygehus til den pågældende patients hjemregion. Henvisningen af patienten til privat behandling har derfor som udgangspunkt ingen direkte konsekvenser for det sygehus eller afdeling, hvorfra patienten blev tilbudt muligheden for at benytte fritvalgsordningen, Formateret: Overskrift 3 Formateret: Fremhævning Formateret: Fremhævning Formateret: Fremhævning Aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse indgås som hovedregel på baggrund af procedurekoder, der ligger til grund for beregningen af de offentlige DRG-takster. Herved tager afregningen udgangspunkt i den behandling, den enkelte patient modtager i stedet for pågældende patients diagnose. 11

10 [nævne de 3600 koder og forskellen på afregning vedr. drg og koder skal desuden tages op i beskrivelse af modellen i kap 5] Formateret: Normal 2.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg Den 9. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den 30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernes økonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstået som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt og på en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge og har ventet længst, kommer først i behandling. Hver region har med det formål forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts Samarbejde under suspensionen Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først. Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomstkonflikten på sygehusområdet. Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regioner med repræsentanter for regionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden for SPPD kan indgå. Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, f.eks. øst og vest for Storebælt. Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene retningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specialer, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først. Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patientkategorier inden for de enkelte specialer på henholdsvis regionens sygehuse og samarbejdssygehuse samt på private sygehuse og klinikker i regionen. Disse opgøres af de respektive parter. Herudover udarbejdes oversigter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles med samarbejdsudvalgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapacitet. Samarbejdsudvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter. De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere patienter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger. 12

11 Der er endvidere oprettet et landsdækkende samarbejdsudvalg med repræsentanter fra Danske Regioner, SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlingskapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løse eventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg Regionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter samme model, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidede fritvalgsordning, jf. ovenfor. I praksis ses det imidlertid, at hver enkelt region selv vil indgå selvstændige aftaler med private sygehuse og klinikker efter udbudsreglerne, jf. afsnit Som nævnt har hver region i suspensionsperioden forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbud blandt de private sygehuse. Ved hjælp af dette instrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler med de private sygehuse til priser, der i flere tilfælde ligger til pct. under de takster, der var gældende i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg., jf. boks. 2.2 og 2.3. Boks 2.2. Udbud under suspensionsperioden i Region Sjælland Som følge af suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg skal Region Sjælland frem til 1. juli næste år købe privat sygehusbehandling for omkring 15 millioner kroner om måneden. Det er en del af regionernes økonomiaftale med regeringen. Region Sjælland har valgt at konkurrenceudsætte disse opgaver gennem udbud. Ifølge regionen ligger tilbuddene fra de private hospitaler og klinikker mellem 15 og 40 pct. lavere, end de centralt fastlagte priser der blev betalt for de samme operationer, før det udvidede frie sygehusvalg blev suspenderet I den første udbudsrunde har 26 private sygehuse og klinikker fra hele Danmark samt Sverige og Tyskland har været interesseret i at udføre ryg-, knæprotese- eller hofteproteseoperationer for patienter fra Region Sjælland. På baggrund heraf er der nu indgået kontrakter med 3-4 samarbejdspartnere inden for hver operationstype. Kilde: Region Sjælland Boks 2.3. Udbud under suspensionsperiodenen i Region Nordjylland Region Nordjylland har valgt at gennemføre flere udbudsrunder som følge af suspensionens ikrafttræden. Den første runde omhandlede alene ortopædkirurgiske behandlinger. [Hvad kom der ud af det] I løbet af januar forventer regionen desuden at have aftaler på plads efter at have gennemført tre større udbud af specifikke behandlinger og operationer inden for, neurologi, urologi, svær overvægt, åreknuder og brok. Indtil udbuddene er gennemført tilbyder regionen en forlængelse af de aftaler, som i dag er gældende mellem Danske Regioner og privathospitalerne. Forlængelsen sker med en reduktion af de takster, der indgår i gældende aftaler indgået mellem Danske Regioner og det pågældende privathospital/klinik. 13

12 Aftalerne omfatter bl.a.: Danske Privathospitaler (Aalborg, Herning, Århus, Odense, Esbjerg) (reduktion 11 på pct - reduktion på 25 pct på MR-scanninger) Privathospitalet Mølholm (reduktion på 10 pct.) Eira privathospitalet i Skejby (reduktion på 10 pct.) Privathospitalet Skørping (reduktion på pct. 10) Kilde: Region Nordjylland Afregning i suspensionsperioden Afregning for behandling af patienter, der af regionen henvises til behandling på private sygehuse i suspensionsperioden, sker til den takst, der er fastsat i aftalen mellem det private sygehus og den enkelte region. Afregningen sker mellem det private sygehus og pågældende patients hjemregion. Formateret: Overskrift 3 [Taksterne er baseret på samme procedurekoder, som aftaler under det udvidede frie sygehusvalg indgås på baggrund af Udbygning afventer bidrag fra Danske Regioner.] 2.5 Udbud af sygehusbehandling Sundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det udvidede frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg. Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en udbudsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sygehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti for en given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærmere fastsat tidsperiode. Ved brug af udbud kan der nås en markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til den udbudte opgave. Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentlige og private sygehuse. Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af maksimal ventetid efter henvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme i betragtning til at vinde udbuddet. [Evt. flere eksempler] Regler for udbud En region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner som led i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven 75, stk. 2. En region kan således indgå aftaler om køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regioner vil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alle tilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne. 14

13 Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvilket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel 23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagttages. Bilag B ydelser Sundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til at sætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndighed dog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes bestemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kontrakter. Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have lige adgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftlig form og sendes til alle tilbudsgivere. Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i forhold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet, jf. boks 4 Boks 2.4. Regler om udbud af Bilag B ydelser. Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet. Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjenesteydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- og sociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPV koder. Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betyder navnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøre udbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister. Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennemsigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. nedenstående). Derudover gælder for ydelser af denne karakter direktivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniske specifikationer, og om indberetning af indgåede kontrakter. Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincip indebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forudgående at annoncere det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for udbud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sig til enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager, som verserer for øjeblikket. Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dækker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen. Kilde: Konkurrencestyrelsen: Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produceres i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Disse krav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandører i at få fodfæste på det danske marked. Gennemsigtighedskrav ved udbud 15

14 A) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr ,-, og som ikke har en klar grænseoverskridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennemsigtighed/konkurrenceudsættelse. Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grundlæggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig økonomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning. B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr ,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesse skal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges. C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det af EF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skal have adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den har mulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Med andre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennemsigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidere her til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august Såfremt ydelsen også har en værdi over kr ,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes. Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vurdering, som det påhviler den enkelte region at foretage. Eksempler på generelle udbud Regionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusaktivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringen af op til mammografiscreeninger,jf. boks 2.5. Boks 2.5. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region Midtjylland Region Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringen af op til mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud. Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparater ved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligt personale til løsningen af opgaven. Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af den offentlige DRG-takst. Kilde Region Midtjylland [Evt. flere eksempler: jf. snak om hjerteudbud i Varde hvis udbud reelt er tilfældet vil dette kunne bruget som case, hvis vi kan få info herom] 2.6 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger Regionerne har ligeledes mulighed for at købe sundhedsydelser i praksissektoren. Praksissektoren er således på flere områder med til at aflaste sygehusvæsenet. Praksissektoren består af private erhvervsdrivende, som driver virksomhed efter en overenskomst med det offentlige (Regionernes Lønnings- og 16

15 Takstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, der fastlægger en række krav og regler, herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overenskomst om speciallægehjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger trådte i kraft den 1. april I sektoren indgår en lang række autoriserede faggrupper af forskellig størrelse og med varierende grad af specialisering, herunder alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter, tandlæger, tandplejere og psykologer. De praktiserende speciallæger indenfor disse specialer udgør godt 40 pct. af det samlede antal. I alt var der praktiserende speciallæger i Regionerne har flere frihedsgrader i tilrettelæggelsen af serviceniveau og dækning af praktiserende speciallæger, når man sammenligner med alment praktiserende læger. Der er fx ikke fastsat specifikke grænser for antallet af praktiserende speciallæger per sikrede. Der kan konstateres ganske stor variation i de enkelte regioners tilrettelæggelse af sundhedsvæsenet med praktiserende speciallæger. Der er således omkring borgere per praktiserende speciallæge (fuldtidsekvivalent) i Region Hovedstaden mod ca i Region Nordjylland, jf. bilagstabel 4. Samlet set er der 827 speciallæger med fuldtidspraksis, 213 med deltidspraksis og 42 med overlægepraksis. Det må antages, at størstedelen af de deltidspraktiserende speciallæger samt dem med tre-timers praksis samtidig har beskæftigelse i sygehusvæsenet Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringen Generelt er der et overlap mellem opgavevaretagelsen på sygehuse og hos praktiserende speciallæger. [Det gælder især uddybes]. For så vidt angår øjenlægehjælp, ørelægehjælp og hudlægehjælp varetages langt den største del af den samlede behandling dog i praksissektoren. 1 Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der tidligere er blevet udarbejdet etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten. De er rettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhensigtsmæssigheder for borgerne eller det offentlige, jf. boks 2.6. Boks 2.6 Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten (2004) 1. Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse inden for sygesikringsoverenskomsten. 2. En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverenskomsten, leveres inden for overenskomsten. 3. Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde af ydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesikringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale. 4. Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi. 5. Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at der ikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på den 1 Amtsrådsforeningen (2001), Sygesikringsområdet: Strategi & analyse, s

16 6. anden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesikringsregi. Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden for overenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges at undgå, at speciallægen shopper mellem sektorer og vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst. Dette kan være problematisk i relation til udbud af sygehusydelser, der også varetages i speciallægepraksis. Her kan det eventuelt være en fordel, at praktiserende speciallæger evt. i en sammenslutning byder på en given opgave. I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikke bør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlængelse af punkt 4 i retningslinierne er det således anført i overenskomstens 56: Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i den forbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger har deres primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp Knæktakster Fuldtidspraktiserende speciallægers potentielle omsætning påvirkes af en såkaldt knækgrænse. Såfremt omsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honorering med 40 pct.. I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio kr. for læger med speciale i neurologi og biokemi og godt 4 mio kr. for læger med speciale i kirurgi, jf. tabel 2.2. Tabel 2.2. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008 Speciale Anæstesiologi Børne- og ungdomspsykiatri Dermato-venerologi Gynækologi og obstetrik Intern Medicin Kirurgi Klinisk biokemi Neurologi Ortopædisk kirurgi Plastikkirurgi Psykiatri Pædiatri Reumatologi Øjenlægehjælp Ørelægehjælp Knækgrænse kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr. Formateret tabel Kilde: Forening af Speciallæger. Note: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologi og patologi. 18

17 Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion af en given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, at praksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således en grad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60 pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen.speciallægernes incitament til at producere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af de konkrete marginale omkostninger ved at producere en given ydelse. Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikke gives incitament til, at det undlades at udbyde en ydelse i praksis for i stedet at levere den under et udbud med en bedre honorering. Tilbud bør derfor vurderes i forhold til, om den marginale produktion af disse ydelser i praksissektoren sker over eller under knækgrænsen i det relevante speciale. [Rasmus tal? Omsætning mv.knæktakster..afventer bidrag fra Danske Regioner ] [Matrikelanalyse] Det anbefales, at der fremover arbejdes for, at sygesikringstaksterne og taksterne i DRG-systemet ensrettes, så eventuelle incitamenter til at skifte mellem de to afregningssystemer reduceres Kvalitetssikring på private sygehuse Formateret: Overskrift Sikring af fagligt bæredygtige enheder Sikring af høj kvalitet i behandlingen er blandt andet betinget af, at der sikres en faglig bæredygtighed. En væsentlig forudsætning for at sikre den nødvendige kvalitet er således, at den enkelte læge og organisatoriske enhed opbygger Baseret på princippet om, at øvelse gør mester menes der hermed, at der for den enkelte sygehusfunktion skal sikres et tilstrækkeligt patientunderlag og -volumen for, at personalet kan fastholde en rutine og erfaring inden for det pågældende område, der kan bidrage til at sikre høj kvalitet i behandlingen. De private sygehuse er i dag kendetegnet ved mange forholdsvis små enheder med en beskeden aktivitet og omsætning, jf. kapitel 3. Samtidig er disse typer af private sygehuse og -klinikker karakteriseret ved, at de udfører en række forholdsvis enkle opgaver på basisniveau. Derved falder opgaverne uden for de krav, der af Sundhedsstyrelsen stilles til de sygehuse offentlige såvel som private der udfører specialiserede sygehusopgaver, jf. næste afsnit. Dette indebærer, at det private sygehus ved behandlinger på basisniveau alene er bundet af de krav, der fastsættes til sygehusets læger gennem autorisationsloven. Der kan dermed ikke stilles krav om eksempelvis en hvis patientvolumen som forudsætning for, at det pågældende private sygehus kan varetage opgaver for det offentlige. Dette kan dog omvendt skabe en potentiel risiko for, at de kvalitetsmæssige fordele ved specialisering ikke indhøstes tilstrækkeligt i det omfang, der ikke opbygges den nødvendige volumen for de enkelte behandlinger på de private sygehuse. der i behandlingen på disse mindre enheder ikke skabes en tilstrækkelig faglig bæredygtighed, der kan bidrage at sikre høj kvalitet og patientsikkerhed. En styrkelse af den faglige bæredygtighed kanvil derfor kunne ske ved, at den private behandling samles på færre og større enheder, hvorved den enkelte enheds patientunderlag styrkes. Ved indretningen af en ny model for fastsættelse af 19

18 vilkår for afregning medmv. for de private sygehuse kan der derfor tages hensyn til, at delægges vægt på at en øget volumen kan styrke de private sygehuses faglige bæredygtighed forbedres. Formateret: Brødtekst Krav til private sygehuse i forbindelse med varetagelse af specialiserede opgaver Sundhedsstyrelsen fastsætter hvilke funktioner der i sygehusvæsenet betegnes specialfunktioner (regionsfunktioner og højt specialiserede funktioner) samt krav til varetagelsen af specialfunktioner og hvilke konkrete sygehuse, der må varetage funktionerne, både hvad angår offentlige og private sygehuse. I forhold til offentligt finansieret aktivitet forekommer det naturligt, at det kvalitetsniveau, der tilbydes af de private sygehuse, som det offentlige har indgået aftale med og betaler behandling på, i det væsentlige lever op til de samme kvalitetsstandarder som de offentlige sygehuse ikke mindst, når det gælder de specialiserede funktioner, der er karakteriseret ved deres kompleksitet, sjældenhed og ressourceforbrug. Formateret: Linjeafstand: Præcis 14 pkt., Ingen punkttegn eller nummerering, Juster mellemrum mellem latinsk og asiatisk tekst, Juster mellemrum mellem asiatisk tekst og tal Formateret: Linjeafstand: Præcis 14 pkt., Juster mellemrum mellem latinsk og asiatisk tekst, Juster mellemrum mellem asiatisk tekst og tal Det kræver ikke, at alle de krav og forpligtelser, der stilles til det offentlige sygehus, også opfyldes af de private sygehuse. Det vil f.eks. ikke i alle tilfælde være rimeligt at stille samme krav vedr. uddannelse, udvikling og forskning, vedr. vurdering af nye ydelser, vedr. forsyningspligt m.m. Derimod bør det kræves, at de private sygehuse opfylder samme krav som de offentlige vedr. kernen af de sundhedsfaglige kvalitetskrav, der vil blive stillet. Hvis kravene er velbegrundede og veldokumenterede, vil det også på baggrund af sundhedslovens ordlyd - være meget vanskeligt at begrunde, at de ikke skulle, herunder også gælde private sygehuse, som det offentlige indgår aftale med under det udvidede frie valg. Det må også være i de private sygehuses interesse, at de ikke fremstår som et sekunda-tilbud. Dette indebærer, at Sundhedsstyrelsen som betingelse for at anbefale Danske Regioner at indgå aftale om udvidet frit valg til en specialiseret funktion på et privat sygehus må specificere, hvilke af de krav der på de offentlige sygehuse stilles til den pågældende funktion, der også gælder de private, og vurdere om de er opfyldt på det konkrete private sygehus. Det vil være krav, der direkte knytter sig til den kliniske kvalitet, f.eks. at den ansvarlige kirurg ved bestemte operationer skal have en nærmere defineret ekspertise eller erfaring, at der er adgang på stedet til intensiv terapi på et specificeret niveau, at behandlingsteamet rummer den fornødne ekspertise i form af f.eks. anæstesi på et specificeret niveau o.s.v. Derimod bør f.eks. håndfaste krav til et bestemt antal behandlede patienter pr. år ikke stilles under det udvidede frie valg. Det må evt. erstattes af andre relevante krav til teamet, f.eks. den ansvarlige operatørs og andre nøglepersoners årlige rutine. Nogle af kravene kan eventuelt ligesom på offentlige sygehuse opfyldes gennem aftalt samarbejde med et offentligt sygehus. [lidt uklart om det her afsnit alene vedrører specialiseret behandling] 20

19 3. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse Kapitlet belyser omfanget af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse. Dette vil både dække for aktivitet som følge af aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og aktivitet som følge af, at en region har valgt at sende sygehusopgaver i udbud Sammenfatning Analysens hovedresultater sammenfattes i nedenstående punkter. 2,5 pct. af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet udføres af private sygehuse o Største andel i Nordjylland, hvor godt 3,5 pct. bliver udført af de private o Lavest i Syddanmark, hvor ca. 1,6 pct. foregår på de private sygehuse Størst andel af den samlede offentlige finansierede sygehuse aktivitet foregår i forbindelse med sygdomme i bevægapparatet, samt i forbindelse med stofskifte sygedomme. o Knap 10 pct. af alt behandling i forbindelse med sygdomme i bevægapparatet udføres af de private sygehuse. o Ligeledes foregår ca. 10 pct. af alt behandling i forbindelse med endokrine, ernærings- og stofskiftesygdomme. Ca. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 kan henføres til ganske få behandlingstyper. Knæ, hofte og diskosprolaps samt fedmeoperationer tegner sig for næsten 60 pct. af den samlede vækst fra 2007 til 2008 Stor regional forskel på hvor stor en andel af en bestemt behandling som foregår ved private sygehuse o 66 pct. af næseoperatoner i Region Hovedstaden udføres på et privat sygehuse o I region Syddanmark udgør andelen 4 pct. o 67 pct. af visse typer rygbehandlinger udføres af private sygehuse i Region Sjælland o I region Syddanmark udgør andelen ca. 16 pct. Variationen i forbruget på kommune niveau afhænger at umiddelbar tilgængelighed af et privat tilbud o Stor andel af forbrug for borgere fra hhv. Varde kommune og Rebil Kommun benytter privat sygehus (Rehab Varde samt Hjertecenter Varde og Skørping Privat hospital er beliggende i disse kommuner.) o Stor set ingen krydser Storebælt for at benytte det udvidede frie sygehusvalg Den private kapacitet er kendetegnet ved mange små og få store sygehuse. o 20 største sygehuse udfører 80 pct. af aktivitet o Alene de 6 største private sygehuse udfører ca. halvdelen af aktiviteten Hovedparten af de private sygehuse har stor grad af specialisering, med stor koncentration af aktiviteten inden for samme sygdomsområde. Formateret: Brødtekst Formateret: Brødtekst, Ingen punkttegn eller nummerering 21

20 Det anbefales, at kravene til de private sygehuses indberetning til de centrale registre ændres, så de private sygehuse fremover er forpligtet til at angive, at der er tale om offentligt finansieret aktivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes, hvordan det ved de private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenlignelighed med de offentlige sygehuses indberetning af aktivitet Kortlægning af leverandørsiden Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg Antallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg er fra 2007 til 2008 steget fra 854 til 1.142, jf. tabel 3.1. Dette svarer til en stigning i perioden på 33,7 pct. Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra 2007 til 2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og 21 aftaler vedrørende hud og underhud. Tabel 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg Ændring, pct. Klassifikation af operationer KA - Operationer på nervesystemet ,4 KB - Operationer på endokrine organer ,5 KC - Operationer på øje og øjenomgivelser ,2 KD - Operationer på øre, næse og strubehoved ,8 KE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælg ,0 KF - Op. på hjerte og store intrator. kar ,0 KG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragma 0 3 KH - Operationer på bryst ,7 KJ - Op. på fordøjelsesorganer og milt ,7 KK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. væv ,7 KL - Operationer på kvindelige kønsorganer ,5 KM - Obstetriske operationer KN - Operationer på bevægeapparatet ,1 KP - Op. på perifere kar og lymfesystem ,0 KQ - Operationer på hud og underhud ,1 KT - Mindre kirurgiske procedurer ,1 KU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbninger ,1 KY - Udtagninger af væv til transplantation ,9 KZ - Tillægskoder til specifikation af op Formateret tabel Formateret: Centreret B - Behandlings- og plejeklassifikation BA - Nervesystemet ,0 BB - Det endokrine system og metaboliske lidelser ,3 BC - Øje og øjenomgivelser 0 4 BD - Øre, næse, hals, strube og ansigt ,5 BE - Mundhule og svælg ,3 BF - Hjerte og store kar ,0 BG - Brysthule, lunger og respiration BH - Mamma

21 BI - Mave-tarmkanal BJ - Nyrer, urinveje og kønsorganer BK - Graviditet og fødsel BL - Bevægeapparatet BM - Perifere kredsløb og lymfesystem BN - Hud og underhud BO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløb BP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm BT - Daglig livsførelse BU - Kost og ernæring BV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventioner BW - Behandling og andre procedurer af generel karakter BX - Interventioner uden specifikation BZ - Tillægskoder til Behandlings- og Plejeklassifikationen U - Klassifikation af undersøgelser UX - Radiologiske procedurer ,5 UC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG) UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmateriale Formateret: Skrifttype: (Standard) Arial, 9 pkt Danske Regioners forløbskoder XY ,0 Aftaler i alt ,7 Kilde: Sundhedsstyrelsen, Note: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 9. november 2008 Formateret: Skrifttype: (Standard) Arial, 9 pkt Formateret: Skrifttype: (Standard) Arial, 9 pkt Geografisk placering Geografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjælland samt enkelte områder i Jylland, jf. figur 3.1 på næste side. Borgerne har i disse områder dermed relativt kortere til aftalesygehuse og det må nødvendigvis også forventes, at borgerne herhar dermed har lettere ved adgang til at modtage flere typer af behandlinger under det udvidede frie sygehusvalg. Modsat forholdet det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færre aftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet. 23

22 Figur 3.1. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg pr kommune, pr indbyggere Antal aftaler pr indbyggere, pr. kommune 0,00 [0,01-0,28] ]0,28-0,56] ]0,56-0,84] ]0,84-1,12] ]1,12-1,40] Hjørring Frederikshavn Bornholm Brønderslev-Dronninglund Læsø Jammerbugt Hørsholm Thisted Aalborg Allerød Rudersdal Morsø Vesthimmerland Rebild Furesø Lyngby-Taarbæk Gentofte Mariagerfjord Gladsaxe Herlev Ballerup Skive Glostrup Frederiksberg Albertslund Rødovre København Lemvig Randers Høje-Taastrup Brøndby Struer Holstebro Viborg Favrskov Syddjurs Norddjurs Greve Vallensbæk Ishøj Hvidovre Tårnby Dragør Herning Silkeborg Århus Skanderborg Gribskov Helsingør Ringkøbing-Skjern Ikast-Brande Odder Frederiksværk-Hundested Fredensborg Hillerød Horsens Samsø Odsherred Frederikssund Egedal Varde Billund Vejle Hedensted Kalundborg Holbæk Lejre Roskilde Fanø Esbjerg Vejen Kolding Fredericia Bogense Middelfart Odense Assens Kerteminde Nyborg Slagelse Sorø Ringsted Næstved Solrød Køge Stevns Faxe Haderslev Faaborg-Midtfyn Svendborg Vordingborg Tønder Aabenraa Sønderborg Ærø Langeland Lolland Guldborgsund Kilde: Danmarks Statistk Der kan ikke umiddelbart konstateres en sammenhæng imellem muligheden for at benytte sig af det udvidede frie sygehusvalg og borgernes faktiske forbrug af ordningen. På regionsniveau er borgernes beny- Formateret: Normal 24

23 telse af fritvalgsaftalerne størst i de to regioner, hvor antallet af aftaler pr. indbygger er lavest. Dermed er brugen af de enkelte aftaler relativt højt. jf. figur 3.X. Figur 3.X. Aftaler under og brugen af det udvidede frie sygehusvalg, pr. region Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger Formateret: Normal Tilsvarende kan der heller ikke på kommuneniveau umiddelbart konstateres en sammenhæng mellem antallet af fritvalgsaftaler og borgernes brug af ordningen. Brugen af ordningen er således ikke højere i de fire kommuner, der har det højeste antal aftaler pr. indbygger i forhold til en række af kommuner, hvor der er færre aftaler i forhold til indbyggertallet, jf. figur 3.X. Figur 3.X. Aftaler under og brugen af det udvidede frie sygehusvalg, pr. kommune 25

24 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger Langt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg, benytter et tilbud, der udbydes i samme landsdel. Således har kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008 krydset Storebælt jf. tabel 3.4. Tabel 3.4. Patientvandring mellem landsdelene Placering af private sygehuse Bopælskommune Øst for Storebælt Vest for Storebælt Pct. af forbrug i alt. Øst for Storebælt 98 2 Vest for Storebælt 2 98 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger Aktivitet og omsætning Den overordnede udvikling og fordeling Den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til ca. 1 mia. kr. mod knap ¾ mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct., jf. tabel 3.2. Tabel 3.2. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, mio. kr (foreløbige tal) Stigning, pct. (foreløbige tal) I alt 730,9 965,1 32,0 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. 26

25 Da opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningen skal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsormådet i foråret 2008, og som følge af, at fremrykningen af det udvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i Begge disse forhold har således trukket i retning af, at flere har haft mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Boks X. Opgørelser af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse De private sygehuse er forpligtet til at indberette den del af deres aktivitet, der finansieres af det offentlige, til [de centrale registre i sundhedsstyrelsen], Dette gør det muligt at opgøre den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse på baggrund af de centrale registre. Som følge af indberetningssystemets indretning er sådanne opgørelse dog forbundet med usikkerheder. For det første gør indberetningssystemet det ikke muligt at adskille udgifter og aktivitet, der kan henføres til det udvidede frie sygehusvalg fra udgifter og aktivitet, der skyldes øvrige aftaler om køb af almindelig kapacitet hos de private sygehuse. Det kan eksempelvis nævnes, at Region Syddanmark har videreført en tidligere aftale mellem Ribe Amt og Hjertecenter Varde om varetagelse af en del af aktiviteten på hjerteområdet. Aktivitet som følge af aftalen optræder derfor i denne rapport, som en del af den offentlige finansierede aktivitet ved private sygehuse. [vel nævne at der er en DUF rubrik som bør gøres obligatorisk og yderligere overveje de krav, der bør stilles til registrering hos de private aht sammenlignelighed etc skal nok først stå senere???] For det andet er den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse i den centrale registre opgjort som produktionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRGtakster. Den anførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiske salg i det omfang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten. Der må derfor tages forbehold for disse usikkerheder i rapportens konklusioner. De private sygehuse har ved indberetning af aktivitet til Sundhedsstyrelsen mulighed for at angive, at der er tale om behandling af en fritvalgspatient, men det er i dag frivilligt. Det anbefales, at dette ændres, så de private sygehuse fremover er forpligtet til at angive, at der er tale om offentligt finansieret aktivitet som følge af det udvidede frie sygehusvalg. Det bør desuden overvejes, hvordan det ved de private sygehuses indberetning kan sikres en højere grad af sammenlignelighed med de offentlige sygehuses indberetning af aktivitet. Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en ganske lille andel af den samlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse ca. 2,5 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansierede sygehusvæsen. Andelen er dermed øget fra 1,5 pct. i 2007, jf. figur 3.2.-b. Figur 3.2a. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitet, 2007 Figur 3.2b. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitet,

26 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Aktivitet på MDC-niveau Andelen af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet indenfor hver af de overordnede hovedgrupper af sygehusenes aktivitet - de 27 forskellige såkaldte MDC grupper - som udføres af de private sygehuse varierer mellem 0 til knap 10 pct. De private sygehuses andel er størst inden for behandlingsgruppe MDC 8 Sygdomme i muskel-skeletsystemet og bindevæv samt i MDC 10 Endokrine, ernærings- og stofskiftesygdomme (hvor Bl.a. fedme operationer kan henføres) og udgjorde godt 5 pct. i begge grupper i 2006 og I 2008 steg andelen, som blev udført på de private sygehuse i MDC 8, til 9,8 pct. og andelen indenfor MDC 10 steg til 9,9 pct. Den private andel indenfor MDC 3 (øre-, næse- og halssygdomme), MDC 5 (Sygdomme i kredsløbsorganerne) og MDC 12 (sygdomme i mandlige kønsorganer) udgør mellem 2 og 6 pct. og har for alle grupper været stigende fra 2006 til 2008, jf. figur 3.3. I de resterende 15 ud af 27 MDC-grupper udgør den private andel mindre en 0,2 pct. af den samlede offentlige finansierede aktivitet. Figur 3.3. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitet fordelt på MDC-grupper,

27 1 Sygdomme i nervesystemet 3 Øre-, næse- og halssygdomme 5 Sygdomme i kredsløbsorganerne 7 Sygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirt 9 Sygdomme i hud, underhud og mamma 11 Nyre- og urinvejssygdomme 13 Sygdomme i kvindlige kønsorganer 15 Sygdomme i perinatalperioden 17 Svulster i lymfatisk og bloddannende væv 19 Psykiatriske sygdomme 21 Ulykkestilfælde og forgiftninger 23 Øvrige 25 HIV infektion 27 Onkologiske behandlingsgrupper 2 Øjensygdomme 4 Sygdomme i åndedrætsorganerne 6 Sygdomme i fordøjelsesorganerne 8 Sygdm. i muskel-skeletsystemet og bindev 10 Endokrine, ernærings- og stofskiftesygdm 12 Sygdomme i mandlige kønsorganer 14 Fødsel, barsel og sygdm. under svan.skab 16 Sygdomme i blod og bloddannende organer 18 Infektionssygdomme og parasitære sygdm. 20 Misbrug 22 Forbrændinger 24 Signifikant multitraume 26 Udenfor MDC 28 Samlet Ses der på de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007, udgjorde den private markedsandel i 11 af de 20 DRG-grupper 2 10 pct. eller mere af den samlede offentligt finansierede aktivitet. I fire af DRG-grupperne 3 var markedsandelen endda højere end 50 pct. Det drejer sig om hornhindetransplantationer m.v., enkeltsidig indsættelse af ledproteser i knæ og underben hhv. hofte og lår samt ukomplicerede MR-scanninger med besøg, jf. figur 3.4a. 2 DRG-grupper hedder formelt DAGS-grupper. 3 De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt sygehus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsystemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som den ambulante aktivitet kan grupperes til. 29

28 Figur 3.4a. Privat markedsandel, ambulant behandling, 2007, pct. Figur 3.4b. Privat markedsandel, stationær behandling, 2007, pct. 1 Reumatologi 2 Andre operationer i knæ eller underben 3 Ambulant besøg 4 MR-scanning, ukompliceret implantat, anlæggelse af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større 5 plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT- 6 Andre operationer i skulder eller overarm 7 MR-scanning, ukompliceret 8 underben, gruppe 1 Kliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader, 9 der ikke involverer operationsstue eller laserrum kunstlinse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste 10 glaslegeme mm. u. generel anæstesi sene eller brusk samt osteotomi i fod, ankel, 11 underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceret 12 Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceret 13 Andre operationer i ankel eller fod 14 ukomplicerede 15 Andre operationer i hånd eller håndled 16 gruppe 1 17 Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation operationer for grøn stær, fjernelse af øjet uden 18 implantat mm. u. generel anæstesi 19 Alm. røntgenundersøgelser, ukompliceret 20 UL-scanning, kompliceret Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. 1. Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurer 2. Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret 3. Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1 4. Operationer for adipositas 5. Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1 6. Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. C 7. By-pass-operation 8. Hjerteklap-operation 9. Stabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller C 10. Kombinerede hjerteoperationer 11. Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma 12. Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceret 13. Rehabilitering 14. Standard gynækologisk indgreb 15. Andre operationer i knæ eller underben 16. Operationer på næse, kategori Operationer gennem urinrør på prostata 18. Operationer på øre, kategori Andre operationer i skulder eller overarm 20. Andre operationer i hånd eller håndled For så vidt angår stationær behandling er den private markedsandel på 10 pct. eller mere i 10 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverer den største stationære aktivitet.i to af DRG-grupperne, fedmeoperationer og enkeltsidige indsættelser af ledproteser i ryg eller hals, leverer de private mere end halvdelen af den stationære aktivitet, jf. figur 3.4b. 30

29 Det gælder både for stationær og ambulant behandling, at langt størstedelen af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse mv. falder indenfor de 20 DRG-grupper, der har den største aktivitet målt ved produktionsværdi. I 2007 var 85,9 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse mv. indenfor disse 20 DRG-grupper. I 2008 viser de foreløbige opgørelser, at de 20 DRG-grupper udgør 79,2 pct. af den samlede aktivitet, dvs. en lavere andel end i 2007, jf. tabel 2. Tabel 3.3. Andel af privat produktionsværdi i de 20 DRG-grupper med størst privat produktionsværdi, pct Stationær 89,3 81,6 Ambulant 81,4 76,2 I alt 85,9 79,2 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Udviklingen i aaktivitet på MDC og DRG-niveau. Mere end halvdelen af den samlede vækst fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor MDC 8 behandlinger ( Sygdomme i muskel-skeletsystemet mv. ) Vækstbidraget til den offentlige finansierede stationære aktivitet på de private sygehuse i MDC 8 udgjorde således 18,2 procentpoint ud af den samlede vækst på 30 pct. Næststørste vækstbidrag kan henføres til MDC 10 (Endokrine, ernærings- og stofskiftesygdomme, herunder bl.a. fedmeoperationer) med et bidrag på ca. 5 procentpoint, jf. figur 3.5a. Det store bidrag fra MDC 8 underbygges endvidere af, at aktiviteten i 4 ud af de 5 DRG grupper som bidrager mest, kan henføres til MDC 8. Af den samlede vækst på 30 pct. kan 19 procentpoint af den samlede vækst tilskrives væksten i 4 DRG-grupper inden for MDC 8, jf. figur 3.5b. Figur 3.5a. Udvikling i offentligt finansieret aktivitet på private fordelt på MDC grupper - vækstbidrag i procentpoint Figur 3.5b. Udvikling i offentligt finansieret aktivitet på private fordelt på DRG-grupper Vækst i procentpoint MDC grupper 1-27 DRG-grupper med størst privat aktivitet Sygdomme i nervesystemet Note: Se figur 3.4b. 2 Øjensygdomme 3 Øre, næse og halssygdomme 4 Sygdomme i åndedrætsorganerne 5 Sygdomme i kredsløbsorganerne 6 Sygdomme i fordøjelsesorganerne 7 Sygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirt 8 Sygdm. i muskel skeletsystemet og bindev 9 Sygdomme i hud, underhud og mamma 10 Endokrine, ernærings og stofskiftesygdm 11 Nyre og urinvejssygdomme 12 Sygdomme i mandlige kønsorganer 31

30 13 Sygdomme i kvindlige kønsorganer 14 Fødsel, barsel og sygdm. under svan.skab 15 Sygdomme i perinatalperioden 16 Sygdomme i blod og bloddannende organer 17 Svulster i lymfatisk og bloddannende væv 18 Infektionssygdomme og parasitære sygdm. 19 Psykiatriske sygdomme 20 Misbrug 21 Ulykkestilfælde og forgiftninger 22 Forbrændinger 23 Øvrige 24 Signifikant multitraume 25 HIV infektion 26 Udenfor MDC 27 Onkologiske behandlingsgrupper 28 Samlet Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger Aktiviteten fordelt på regioner På tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavest med en andel på kun godt 1,5 pct., jf. figur 3.6. Figur 3.6. Andel aktivitet på private sygehuse regionsfordelt Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Regional fordeling på regionsniveau - behandlingsniveau Både for den ambulante og den stationære behandling gælder, at der på tværs af de 20 DRG-grupper er betydelige forskelle på de enkelte regioners andel af aktiviteten på de private sygehuse mv., jf. figur 3.8a.- b. F.eks. vedrører 100 pct. af den stationære rehabiliteringsaktivitet på private sygehuse mv. borgere fra Region Syddanmark, hvor godt 1/5 af landets befolkning bor. Dette skal ses i sammenhæng med placeringen af ovennævnte rehabiliteringscenter. 32

31 Figur 3.8a. Regionsvis fordeling af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. opdelt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivitet, ambulant behandling, pct., 2007 Figur 3.8b. Regionsvis fordeling af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. opdelt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivitet, stationær behandling, pct., 2007 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Et andet eksempel er, at godt 90 pct. af den ambulante aktivitet på de private sygehuse mv. vedrørende ukomplicerede MR-scanninger uden konsultation kan henføres til borgere fra Region Hovedstaden, hvor ca. 30 pct. af landets indbyggere bor. Da aktiviteten er fordelt på regioner på baggrund af patienternes bopælsregion, er det nærliggende at antage, at det kan skyldes en skæv geografisk fordeling af leverandører, jf. eksemplerne med Hjertecenter Varde og rehabiliteringscentret i Syddanmark ovenfor.. Regionalfordelt Pprivat markedsandel for hver af de 20 DRG-grupper regionalfordelt I 8 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007 udgjorde forskellen mellem den højeste regionale og laveste regionale private markedsandel mere end 50 procentpoint. I fem af DRG-grupperne var forskellen mellem højest og lavest regionale private markedsandel mindre end 25 procentpoint. For de resterende syv DRG-grupper udgjorde forskellen mellem højeste og lavest regionale private markedsandel mellem 25 og 50 procentpoint. jf. figur 3.9a. I 9 af de 20 DRG-grupper med højeste privat aktivitet, udgjorde den private markedsandel i mindst én region mindre end 2 pct. samtidigt med at for mindst en anden region udgjorde den private markedsandel mere end 20 pct. 33

32 Figur 3.9a. Privat markedsandel, ambulant behandling, 2007, pct. Figur 3.9b. Privat markedsandel spredning mellem regioner, stationær behandling, 2007, pct. Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Note: Der henvises desuden til bilagstabel 1 og 2. I forhold til den ambulante behandling er variationen mellem højeste og laveste private markedsandel i hver af de 20 DRG-grupper på det stationære område betydelig mindre, men dog forsat betydelig. I 11 af de 20 DRG-grupper varierer markedsandelen mellem regioner med under 25 procentpoint og heraf varierer 2 DRG-grupper med under 10 procentpoint. I otte DRG-grupper varierer den private markedsandel mellem de fem regioner med mellem 25 og 50 pct. point. Endelig er der en DRG-gruppe hvor den private markedsandel varierer med mere end 50 procentpoint mellem den region hvor den private markedsandel udgør den højeste andel til den region hvor den private markedsandel er lavest. I 10 DRG-grupper udgør den laveste private markedsandel i en region under to pct. samtidigt med at den tilsvarende markedsandel i en anden region er højere end 10 pct. jf. figur 3.9b Aktiviteten fordelt på kommuner På kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere end 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgerne fra Varde Kommune dækket af private sygehuse, jf. videreført aftale mellem Region Syddanmark og Hjertecenter Varde varetagelse af visse hjertebehandlinger. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1 pct. af det samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner, jf. figur 3.7a. Formateret: Overskrift 3 Det bemærkes, at den private andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet steg med mere end ét procentpoint fra 2007 til 2008 jf. 3.7a og 3.7b 34

33 Lemvig Fanø Struer Thisted Holstebro Ringkøbing-Skjern Varde Morsø Herning Esbjerg Tønder Skive Billund Vejen Jammerbugt Vesthimmerlands Viborg Ikast-Brande Vejle Haderslev Aabenraa Silkeborg Kolding Fredericia Brønderslev-Dronninglund Aalborg Rebild Hjørring Mariagerfjord Favrskov Skanderborg Horsens Hedensted Sønderborg Middelfart Randers Århus Assens Odder Frederikshavn Nordfyns Odense Syddjurs Ærø Samsø Faaborg-Midtfyn Norddjurs Kerteminde Nyborg Svendborg Langeland Læsø Kalundborg Slagelse Lolland Odsherred Holbæk Sorø Høje-Taastrup Greve Næstved Allerød Furesø Halsnæs Ringsted Lejre Guldborgsund Gribskov Frederikssund Roskilde Køge Faxe Rudersdal Hillerød Egedal Solrød Vordingborg Hørsholm Gentofte Gladsaxe Herlev Ballerup Glostrup Albertslund Rødovre Brøndby Ishøj Vallensbæk Lyngby-Taarbæk Hvidovre Frederiksberg Fredensborg Stevns Bornholm København Tårnby Helsingør Dragør Lemvig Fanø Struer Thisted Holstebro Ringkøbing-Skjern Varde Morsø Herning Esbjerg Tønder Skive Billund Vejen Jammerbugt Vesthimmerlands Viborg Ikast-Brande Vejle Haderslev Aabenraa Silkeborg Kolding Fredericia Brønderslev-Dronninglund Aalborg Rebild Mariagerfjord Favrskov Skanderborg Horsens Hedensted Sønderborg Hjørring Middelfart Randers Århus Assens Odder Frederikshavn Nordfyns Odense Syddjurs Ærø Samsø Faaborg-Midtfyn Norddjurs Kerteminde Nyborg Svendborg Langeland Læsø Kalundborg Slagelse Lolland Odsherred Holbæk Sorø Høje-Taastrup Greve Næstved Allerød Furesø Halsnæs Ringsted Guldborgsund Gribskov Frederikssund Lejre Roskilde Køge Faxe Rudersdal Hillerød Egedal Vordingborg Hørsholm Gentofte Gladsaxe Herlev Ballerup Glostrup Albertslund Rødovre Brøndby Ishøj Vallensbæk Lyngby-Taarbæk Hvidovre Solrød Fredensborg Stevns Bornholm Frederiksberg København Tårnby Helsingør Dragør Figur 3.7a. Privat andel på kommuner Figur 3.7b. Privat andel på kommuner Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, ,0-1,0 1,0-2,0 2,0-3,0 3,0-4,0 4,0-5,0 5,0-6,0 Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, ,00-1,00 1,00-2,00 2,00-3,00 3,00-4,00 4,00-5,00 5,00-6,00 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger Aktivitet og ventetider Formateret: Overskrift 3 Inden for de 18 behandlingsformer, der indgår i opgørelser af den erfarede ventetid for behandling på et offentligt sygehus, er den private aktivitet størst for de behandlinger, hvor ventetiden er mellem 40 og 80 dage. Dette indikerer, at brugen af det udvidede frie sygehusvalg er størst, når ventetiden på behandling ligger inden for dette interval. Omvendt ses der en lavere aktivitet for de behandlingsformer, der har en lang relativ lang ventetid. Disse forhold synes ikke umiddelbart at variere på regionsniveau, jf. figur 3.Xa. Der kan ikke konstateres en sammenhæng mellem udviklingen i ventetider fra 1. kvartal 2007 til 1. kvartal 2008 andelen af privat aktivitet inden for de 18 behandlingsformer. Inden for denne relativt begrænsede periode fører inddragelsen af private leverandører dermed ikke umiddelbart til kortere ventetider, jf. figur 3.Xb. 35

34 Figur 3.Xa. Privat aktivitet og erfaret ventetid, pr. region Figur 3.Xb. Privat aktivitet og udviklingen i erfaret ventetid, pr. region. Kilde: Sundhedsstyrelsen, venteinfo.dk Note: Aktiviteten er Aktiviteten fordelt Kapaciteten på de private sygehuse I både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet for det offentlige sygehusvæsen. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 hhv var det således kun 18 hhv. 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende til en produktionsværdi på mindst 10 mio. kr., jf. figur 9. Figur Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet. 36

35 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Den skæve fordeling af aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private sygehuse mv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt 77 pct., jf. tabel 4. Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for en omsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse mv. Det fremgår endvidere af oversigten i tabel 3.5, at de 20 private sygehuse har haft en vidt forskellig udvikling fra 2007 til 2008 mht. omfanget af offentligt finansieret aktivitet. Tre af sygehusene har haft faldende omsætning, mens fire af sygehusene har mere end fordoblet deres omsætning. Vigtigste MDCgruppe Tabel 3.5 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. i 2007 og Aktivitet i antal DRGproduktionsværdi i Vækst DRG grupper mio.kr. (pct.) Aktivitet i DAGS grupper Privathosp. Hamlet 104,4 164,8 57, Hjertecenter Varde 96,6 105,8 9, Danske Privathospitaler 22,4 56,7 153, Center for Rygkirurgi A/S 45,8 56,2 22, Skørping Privathospital 41,6 51,9 24, Privathospitalet Mølholm 34,4 41,8 21, Erichsens Privathospital A/S 20,0 30,4 51, Parkens Privathospital ,1 97, eira Privathospitalet Skejby 2,8 28,2 921, Kysthospitalet, Skodsborg 17,0 27,2 59, Privathospitalet Kollund 12,8 23,1 80, Thava Hamlet 13,8 20,7 50,

36 Ortopædisk Hospital Aarhus a/s 22,2 18,6-16, Memira ApS 18,6 18,3-1,6 0 8 Ciconia, Århus Privathospital 11,5 16,5 43, ARTROS - Aalborg Privathospital A/S 17,7 13,6-22, Ortopædkirurgisk Klinik, Sydhimmerland 4,0 11,6 185, Århus Speciallægecenter 3,9 11,1 184, MR Scanner Viborg 9,8 11,0 12,0 0 5 Nørmark Ortopædkirurgisk Klinik 5,9 10,4 77, I alt, 20 private sygehuse mv. med størst omsætning 520,3 747,8 43,7 Øvrige sygehuse mv. 210,6 217,3 3,2 I alt, alle private sygehuse 730,9 965,1 32,0 mv. Andel af aktivitet på 20 private sygehuse mv. med størst omsætning, 71,2 77,5 pct. Andel af omsætning på to private sygehus med størst omsætning, 27,5 28,0 pct. Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Det fremgår endvidere af tabel 3.5, at de private sygehuse har meget begrænset produktmiks. Således indeholder listen over sygehuse, der alene tilbyder ambulant behandling indenfor et begrænset behandlings-casemiks. Kun to private sygehus tilbyder behandlinger i mere en 50 forskellige stationære og 50 ambulante DRG-grupper. Privathospitalet Hamlet udgør med 209 ansatte og en bruttofortjeneste på 143,1 mio.kr. det største private sygehus i Danmark, jf. tabel 3.x. Tabel 3.x. Nøgletal for de 20 private sygehuse med mest offentlig finansieret aktivitet, 2007 Hospital Antal beskæftigede Bruttofortjeneste, mio.kr Overskud efter skat, mio.kr. Forrentning af egenkapitel, pct. Afkastnings grad, pct. Privathospitalet Hamlet ,1 17,0 26,70 12,80 Hjertecenter Varde 46 30,4 10,1 50,00 74,00 De Danske Privathospitaler 56 41,4 4,2 27,11 10,46 Center for Rygkirurgi A/S 38 28,2 3,2 43,60 12,40 Skørping Privathospital 2 0,4 0,6 32,40 34,70 Privathospitalet Mølholm 90 95,3 12,5 31,20 18,20 Erichsens Privathospital A/S 38 32,4 5,1 47,37 36,46 Parkens Privathospital 27 13,5 1,6 93,84 129,83 Eira Privathospitalet Skejby 39 1,8-6,3-1,37 0,28 Kysthospitalet, Skodsborg Privathospitalet Kollund 20 17,7 0,1 1,01 3,51 Thava Hamlet 50 18,1 6,5 87,38 62,15 Ortopædisk Hospital Aarhus a/s 16 28,6 0, ,98 Memira ApS - 8,9 3,6 44,3 36,5 38

37 Ciconia, Århus Privathospital 30 35,1 1,5 64,80 15,76 ARTROS - Aalborg Privathospital A/S 16 29,6 4,8 197,67 26,58 Ortopædkirurgisk Klinik, Sydhimmerland Århus Speciallægecenter - 1,3 1,3 29,21 15,80 MR Scanner Viborg Nørmark Ortopædkirurgisk Klinik Kilde: CVR-registret. Omsætningsmæssigt svarer DRG produktionsværdien ved det største private sygehus til aktiviteten ved Himmerlands sygehus og Regionhospitalet på Bornholm. Aktiviteten på Regionshospitalet Bornholm har aktivitet i 290 stationære DRG grupper og 127 DAGS-grupper jf. tabel 3.6. Tabel 3.6. Produktionsværdi mv. på udvalgte mindre offentlige sygehuse DRGproduktionsværdi i DAGS grup- Aktivitet i mio.kr. per Aktivitet i DRG grupper Bornholms Hospital Sygehus Himmerland Regionshospitalet Grenaa Regionshospitalet Hammel Neurocenter Sygehus Sønderjylland, Tønder Samsø Sygehus, Samsø Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. I ca. halvdelen af de private sygehuse, som har stationært aktivitet, har en specialiseringsgrad på mere end 90 pct. Specialisering er i den sammenhæng defineret som andelen af den samlede aktivitet som falder i én og samme MDC gruppe. De private sygehuse er således ofte meget specialiseret indenfor et begrænset behandlingsområde, jf. figur 3.11a. Af de samtlige 52 private sygehuse, som har offentlig finansieret stationært aktivitet, har 18 sygehuse MDC 9 gruppen af behandlinger som vigtigste behandlingsområde og 16 sygehuse har MDC 8 som vigtigste MDC gruppe, jf. figur 3.11b. Figur 3.11a. specialiseringsgrad på de private sygehuse andel af samlet aktivitet på vigtigste MDC-gruppe Figur 3.11b. Vigtigste MDC-gruppe, stationær behandling Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. 39

38 Sammenholdesstilles størrelsen opgjort som den samlede værdi af den offentlige finansierede aktivitet og specialiseringsgrad fremkommer en positiv sammenhæng mellem specialiseringsgrad og størrelse. Det er således særligt blandt de større private sygehuse, at der er en høj grad af specialisering. Et eksempel herpå er bl.a. Hjerte center Varde, hvor alt aktivitet falder i MDC-gruppe 5, jf. figur Figur 3.12 Specialiseringsgrad og produktionsværdi på private sygehuse, stationær aktivitet Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Fordeles observationerne i figur 11, på private sygehuse med en lav, mellem og høj specialiseringsgrad, fremgår det at særligt blandt de private sygehuse med en lav specialiseringsgrad, er aktiviteten spredt på mange MDC grupper, og med yderst begrænsede antal udskrivninger i hver MDC grupper ofte ikke mere end 20 udskrivninger pr. år i hver gruppe. 40

39 Blandt de øvrige grupper findes både sygehuse som udfører mange behandlinger pr. MDC grupper, men samtidigt fortsat mange sygehuse, hvor der er et yderst begrænset antal udskrivninger pr. MDC gruppe. Jf. Figur 3.13a-3.13c. Figur 3.13a. Specialiseringsgrad på de private sygehuse Antal udskrivninger pr. MDC og spredning på MDC grupper Sygehuse med lav specialisering < 50 pct. Figur 3.13b. Specialiseringsgrad på de private sygehuse Antal udskrivninger pr. MDC og spredning på MDC grupper Sygehuse med mellem specialisering (mellem 50 og 75 pct.) Figur 3.13c. Specialiseringsgrad på de private sygehuse Antal udskrivninger pr. MDC og spredning på MDC grupper Sygehuse med spe specialisering > 75 pct. 41

40 Aktiviteten påantal private leverandører fordelt på DRG-gruppeniveau I 15 af de 20 største DRG-grupper var der i 2007 mindst ti private sygehuse mv., som har registreret aktivitet i enten 2007 eller 2008 og kun i én af DRG-grupperne var antallet af private sygehuse mv. mindre end fem. Og i fem af DRG-grupperne er antallet af private leverandører af ambulant behandling større end antallet af offentlige leverandører, mens der i flere af de øvrige grupper er næsten lige så mange private leverandører som offentlige, jf. figur 3.14a. Figur 3.14a. Antal offentlige og private leverandører, der har udført offentligt finansieret aktivitet i 2007, ambulant behandling Figur 3.14b. Antal offentlige og private leverandører, der har udført offentligt finansieret aktivitet i 2007, stationær behandling Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Ser man på den stationære behandling gælder det, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper kun er blevet leveret aktivitet af ét eller to private sygehuse mv. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. Gennemsnitlig aktivitet på offentlige og private sygehuse mv. Ovenstående sammenligning af antallet af offentlige og private leverandører i hver DRG-gruppe tager ikke højde for størrelsesmæssige forskelle mellem offentlige og private sygehuse mv. Betydningen heraf kan man få et umiddelbart fingerpeg om ved at sammenligne den offentligt finansierede aktivitet pr. leverandør i den enkelte DRG-gruppe for henholdsvis offentlige og private sygehuse mv. For den ambulante behandling gælder det, at den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør på private sygehuse mv. er markant lavere end aktiviteten leverandør på de offentlige ejede sygehuse, jf. figur 3.15a. I 14 ud af de 20 DRG-grupper er den gennemsnitlige aktivitet pr. privat leverandør således på 1 mio. kr. eller 42

41 derunder. Kun i én af DRG-grupperne er den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør højere end 2 mio. kr., og i denne gruppe er der kun én leverandør. Figur 3.15a. Produktionsværdi pr. leverandør, ambulant behandling, mio. kr., 2007 Figur 3.15b. Produktionsværdi pr. leverandør, stationær behandling, mio. kr., 2007 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. For så vidt angår den stationære behandling er der 6 ud af de 20 DRG-grupper, hvor den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør udgør mere end 10 mio. kr., jf. figur 3.15b. Det gælder imidlertid for alle disse grupper, at der kun er én eller to private leverandører. Ser man f.eks. på nr. 6, 7, 9 og 10 udføres hele den private aktivitet på Hjertecenter Varde, mens hele den private aktivitet under nr. 5 leveres af et rehabiliteringscenter i Region Syddanmark, som er drevet af Falck. Endelig er nr. 4 fedmeoperationer, hvor der kun er to leverandører. Ved at se på, hvor stor en andel af offentligt finansierede aktiviteten på private sygehuse mv. indenfor hver DRG-gruppe, der leveres af den største private leverandør i gruppen kan man få et fingerpeg om, hvorvidt aktiviteten indenfor den enkelte DRG-gruppe domineres af denne leverandør. I 7 ud af de 20 DRG-grupper vedr. ambulant behandling står den største private leverandør i DRGgruppen for mere end halvdelen af aktiviteten i DRG-gruppen, jf. figur 3.16a. For de stationære behandlinger gælder det for 8 ud af de 20 DRG-grupper, jf. figur 3.16b. 43

42 Figur 3.16a. Andel af privat aktivitet, som udføres af den største private leverandør i gruppen, ambulant behandling Figur 3.16b. Andel af privat aktivitet, som udføres af den største private leverandør i gruppen, stationær behandling KiKilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. [3.4. Takster] 3.4. Takster Der anvendes en række forskellige takstsystemer til afregning af aktivitet på de offentlige og private sygehuse, jf. boks 5.X.. Formateret: Normal Boks 5.X. Afregningssystemer mellem det offentlige og de private leverandører DRG-takster DRG-taksterne er et udtryk for, hvad en behandling i gennemsnit koster på et offentligt sygehus. DRGsystemet er en inddeling af patienterne på de offentlige sygehuse i Diagnose Relaterede Grupper. Ca forskellige diagnoser samles i ca. 600 DRG-grupper Til hver gruppe hører en DRG-takst, der er et udtryk for, hvad en behandling på et offentligt sygehus koster. Inddelingen af patienter i gruppe foretages, fordi behandlingerne af diagnoserne i de enkelte grupper i gennemsnit koster nogenlunde det samme. Taksterne anvendes til finansiering af offentlige sygehuse, til produktivitetsopgørelser, til mellemregional afregning for patienter, der benytter det almindelige frie sygehusvalg, og som udgangspunkt for forhandlinger om takstfastsættelsen ved afregning med de private sygehuse. DRG-systemet og tilhørende takster tager afsæt i, hvad problemet eller diagnosen - er og taksten udtrykker hvad det typisk koster at behandle en samme patient med samme problem. DRG systemet er således etn prospektivt afregningssystem. [svarende til at indhente tilbud fra håndværker for en kommende opgave som herefter fastsætter prisen for alle lignende opgaver] Oplysningerne der anvendes til at fastsætte hvilken DRG-gruppe, som en given behandling skal henføres til, omfatter den givne diagnose, evt. bidiagnose, ydelse og behandling samt i visse tilfælde patientens alder. Sygesikringstakster 44

43 Dette takstsystem anvendes til afregning med alment praktiserende læger og praktiserende speciallæger mv., der har indgået kontrakt med det offentlige under overenskomsten mellem Danske Regioner og PLO. Takstniveauet fastlægges på baggrund af forhandling. Der afregnes for samtlige ydelser, og systemet har således mere karakter afer et retrospektivt afregningssystem. Dette svarer til, at man betaler håndværker efter timer og forbrugte materialer ligner således også den typiske afregning med en bilreparation, hvor de forskellige ydelser og materialer er specificeret ud på regningen, hvor den enkelte kontering er i overensstemmelse med en på forhold kendt prisliste) Sygesikringstaksterne og DRG-taksterne vil have overlappende dækningsområde i de tilfælde, hvor de privatpraktiserende læger udfører opgaver, der også udføres på sygehuset. Sygesikringstakster og DRGtaksterne er dog er ikke umiddelbart sammenlignelige, idet der ikke anvendes samme klassifikationssystemer. DRG-systemet anvender en række klassifikationssystemer, som følger internationale standarder for dokumentation af diagnoser (hvad er problemet ) og procedurer ( hvad er blevet gjort) hvorimod sygesikringssystem alene er et afregningssystem, hvor der til formålet er oprettet et kodesystem. Der findes for nærværende ikke en udtømmende oversættelsesliste, således at den samme type ydelse umiddelbart kan knyttes mellem de to systemer. I den konkrete situation kan der dog knyttes bro mellem sygesikringstaksten og ydelseskoder i sygehusregi. Eksempelvis vis har DUF taksterne typisk på øjenområdet taget udgangspunkt i sygesikringstaksterne. Aftaletakster under det udvidede frie sygehusvalg Taksterne under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Taksterne under det udvidede fries sygehusvalg tager udgangspunkt i DRG systemet, men ligger 100 pct. op af systemet. For hovedparten af aftalerne er taksten aftalt på baggrund af ydelserne og dermed et mere finmasket klassifikationssystem end DRG systemets godt 600 forskellige behandlingstyper. For 2008 var der aftalt priser for mere end 3500 forskellige ydelser. Idet at afregningen tager tog udgangspunkt i ydelserne afhænger den faktiske pris dermed mere af hvad der er gjort og end hvilket problem der er løst. På denne vissom følge heraf minder afregningen mere om sygesikringssystemet, dog med den undtagelse,s at prisen på behandlingen kun kan fastsættes på baggrund af én ydelse (formentligt den dyreste). Dette system er således til forskel for DRG-systemet endimensionalt, idet prisen kun afhænger af den leverede ydelse og er uafhængigt af diagnose, bidiagnose mv. Som illustration er nedenfor vist fordelingen af 1387 indlæggelser, som i DRG systemet alle ville blive prisfast til DRG gruppen Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret som bl.a. omfatter operationer for diskosprolaps. DRGtaksten for 2008 udgjorde kr. Som det fremgår af tabellen, var der indgået aftale om 13 forskellige ydelser, hvor der for hver ydelseskode var en fastsat en aftaletakst. I flere tilfælde er der dog tale om samme takst, således at der kun var fem forskellige takster i spil. Den faktiske afregningspris varierer således mellem og kr. og det vægtede gennemsnit udgjorde kr. for behandlinger som alle ifølge DRG systemet i gennemsnit ville koste kr. ved de offentlige sygehuse, svarende til en DUF takst på 25 pct. over DRG taksten. Fordelen ved at afregne ydelser betaling efter regning er at der kun skal betales, for den ydelse, der er udført. Og det kan være en fordel for betaleren, hvis ydelsesprisen er lavere end tilsvarende DRGtakst. Omvendt kan risikoen være jf. det viste eksempel at det offentlige kommer til at betale for meget, hvis det private selv kan påvirke registreringen. Samtidig kan afregningen af mange koder gøre sy- 45

44 stemet uigennemskueligt og der er en risiko for, at leverandøren kan udnytte informationsasymmetrien til at fastsætte ydelserne højere end DRG-taksten Tabel 5.X. Ydelsesafregning i DUF -systemet bbehandlinger som DRG grupperestilhørende til DRG-gruppen Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret Ydelseskode Aftaletakst (1000.kr.) Antal KABC16 41, KABC21 41, KABC26 41, KABC36 54, KABC56 54, KABC60 37,7 9 KABC99 37,7 1 KNAG30 73,079 1 KNAG40 48, KNAG46 73,079 2 KNAG66 73,079 2 KNAG70 73,079 1 KNAG76 73, I alt 1387 Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Øvrige takster i aftaler mellem regioner og private leverandører, herunder takster pba. udbud Regionerne og de private sygehuse kan indgå andre aftaler om henvisning af ikke fritvalgs-patienter til private sygehuse.taksterne i disse aftaler kan adskille sig fra DUF-taksterne og/eller fra DRG-taksterne, bl.a. som følge af at aftalerne er indgået på andre vilkår eller som følge af, at der i aftalerne kan være opnået lavere priser, eksempelvis som følge af mængderabat, såfremt der i aftalen er indgået aftale om et antal behandlinger/ydelser Takster under det udvidede frie sygehusvalg Formateret: Overskrift 3 Det skønnes at taksterne under DUF i 2008 udgjorde 98 pct. af DRG taksten Der er aftalt DUF takster for mere end 3500 ydelser uklart, hvem der har fordelen af stort og omfangsrigt takstkatalog. Svært gennemskueligt for de offentlige myndigheder at gennemskue, hvad der reelt er afregnet for Det nuværende system gør det svært og uigennemskueligt at analysere og opgøre hvad regionerne reelt har betalt for en given behandling De private sygehuse indberetter på samme vis som de offentlige sygehuse udført aktivitet til sundhedsstyrelsens Landspatientregister (LPR). På baggrund heraf er det muligt at foretage et skøn over, hvad DUFtaksten i 2008 har været for de 20 ambulante og 20 stationære behandlingsområder, hvor der har været størst offentligt finansieret aktivitet. Beregningerne viser, at DUF-taksterne på det ambulante område i gennemsnit udgør 129 pct. af de offentlige DRG-takster og på det stationære område 96 pct, svarende til et samlet gennemsnit på ca. 112 pct. af DRG-taksterne, 46

45 De tilgængelige oplysninger gør det ikke mulig at fastsætte DUF-takster for hele DRG-grupper. Et eksempel herpå er, at ud af knap ambulante besøg, som ville blive grupperet til DRG-gruppen ambulant besøg har det kun været muligt at fastsætte en DUF takst for 935 af besøgende, svarende til ca. 3 pct. af tilfældene. Den konkrete sammenligning med DRG-taksten er derfor er foretaget ud fra forudsætningen om, at den fundne takst for en given behandling inden for den pågældende DRG-gruppe er repræsentativ for hele DRG-gruppen. Det er dog forbundet med stor usikkerhed, at antage at samtlige knap har haft den samme pris som de 3 pct. hvor det er muligt at fastsætte DUF-taksten. At det ikke er muligt at fastsætte DRG-takster for hele DRG-grupper kan bl.a. henføres til, at samtlige DUF-aftaler inden for gruppen ikke har været tilgængelige. Det kan desuden skyldes, at behandlingerne ikke er et DUF-område, men i stedet skyldes andre henvisningsaftaler mellem regioner og private sygehuse, som det eksempelvis er tilfældet på hjerteområdet. Som følge af usikkerheden ved beregningsmetoden er der samtidig foretaget en korrigeret beregning, hvor det forudsættes, at den fundne dækningsgrad, hvortil der kan fastsættes DUF-takster, skal udgøre mere end 10 pct. Den korrigerede opgørelse giver en ambulante DUF andel 103 pct. af DRG-taksten og 93 pct. af DRG-taksten på det indlagte område. Dette giver en samlet DUF andel på ca. 98 pct. af de offentlige DRG takster, jf. tabel 3.7 og 3.8. Tabel DUF-takstniveau (ambulante) 2008 Anslået DUFtakst, andel af DRG takst i pct. Andel aktivitet med skønnet DUF fastsættelse Reumatologi 97 2 Andre operationer i knæ eller underben Ambulant besøg MR-scanning, ukompliceret Hornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behand Andre operationer i skulder eller overarm Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe Kliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue eller laserrum Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generel anæstesi Rekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusk samt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceret Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceret Andre operationer i ankel eller fod Formateret tabel 47

46 Kroniske maligne eller non maligne smertetilstande, ukomplicerede 0 0 Andre operationer i hånd eller håndled Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi Alm. røntgenundersøgelser, ukompliceret UL-scanning, kompliceret Operationer for ingvinal- og femoralbrok Samlet andel 129 Samlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.-grænsefor ambulant besøg) 103 Kilde: DRG-systemet samt aftale DUF takster mellem Danske regionr og SPPDDF Anm: Opgørelsen er foretaget på baggrund af den faktisk udførte aktivitet via indberetningerne til LPR fra de private sygehuse. Den registrerede aktivitet er herefter blevet værdifastsat vha. DRG systemet. Den samme aktivitet er ligeledes blevet værdifast på baggrund af de aftalte DUF takster. Værdifastsættelsen er således ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den faktiske afregning for den enkelte patient. Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Tabel 3.8. DUF-takstniveau (ambulantestationære) 2008 Anslået DUF-takst, andel af DRG takst i pct.duf takst andel af DRG takst i pct. Andel aktivitet med skønnet DUF fastsættelse i pct. Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurer Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe Operationer for adipositas * 0 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceret Standard gynækologisk indgreb Andre operationer i knæ eller underben Operationer på næse, kategori Operationer gennem urinrør på prostata Operationer på øre, kategori Andre operationer i skulder eller overarm Andre operationer i hånd eller håndled Formateret tabel 48

47 Incicion på/og laser behandling af prostata Fjernelse af galdeblære (laparoskopi) Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag Operationer på hoved og hals, kategori Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller hals Samlet andel 96 Samlet andel (korrigeret ud fra 10 pct.- grænsekorrigeret *) 93 Kilde: DRG-systemet samt aftale DUF takster mellem Danske regionr og SPPDF Anm: Opgørelsen er foretaget på baggrund af den faktisk udførte aktivitet via indberetningerne til LPR fra de private sygehuse. Den registrerede aktivitet er herefter blevet værdifastsat vha. DRG systemet. Den samme aktivitet er ligeledes blvet værdifast på baggrund af de aftalte DUF takster. Værdifastsættelsen er således ikke nødvendigvis i overensstemmelse med den faktiske afregning for den enkelte patient. Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Indberetningsmetoden og afregningssystemet medfører desuden, at der må tages yderligere forbehold for de ovenfor viste beregninger. For det første er indberetningen til LPR ikke en opgørelse over den faktisk afregning for den konkrete udførte aktivitet ved de private sygehuse. Dermed kan det ikke vides til hvilken pris, der reelt er blevet afregnet, jf. boks 3.1. For det andet vil der for den udførte aktivitet være flere relationer mellem den udførte aktivitet og oplysninger i prislisten, idet der i mange tilfælde vil der blive udført flere forskellige ydelser under behandlingsforløbet, hvortil der er en aftalt pris. I analysen ovenfor er DUF-taksten derfor blevet fastsat til den højeste takst. Takstniveauet og vækst i udgifter til DUF Nedenfor er det undersøgt, om der er en sammenhæng mellem niveayet for DUF-aftalen og væksten i den private aktivitet på de pågældende område. Der kan ikke umiddelbart ikke umiddelbart findes konstateres nogen en sammenhæng mellem niveauet for DUF taksterne og vækstbidraget fra de forskellige behandlingsområder. Der kan således både findes behandlingsområder med betydelige vækstbidrag i 2008, hvor taksten ligger væsentligt under den offentlige DRG takst, ligesom der kan identificeres behandlingsområder, hvor DUF taksten ligger betydeligt over DRG taksten, og alligevel har behandlingsområdet bidraget negativt til væksten fra 2007 til 2008, jf. figur 3.16a og b.. Formateret: Skrifttype: Kursiv Indenfor tidsperioden 2007 til 2008 kan tilsyneladende gunstige prisforhold i forhold til de offentlige DRG takster således ikke forklare en betydelig aktivitetsudvikling. I forhold til 2008 er det således formentlige mere efterspørgslen givet betydelig stigning i ventetiderne som følge af konflikten der har haft betydning for udviklingen. Dog kender vi ikke de private sygehuses omkostninger og dækningsgrad, der ikke nødvendigvis er sammenfaldende med niveauet for DRG-taksten. 49

48 Figur 3.16a. Sammenhæng mellem DUF takst andel og vækst bidrag (indlagte), 2008 Figur 3.16b. Sammenhæng mellem DUF takst andel og vækst bidrag (ambulante), 2008 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger Formateret: Normal Sygesikringstakster Den enkelte private udbyder kan blive afregnet for de samme ydelser under to eller flere forskellige aftalesystemer, jf. boks 5.X. Det kan bl.a. ske, når en speciallæge både har en speciallægepraksis og et privat sygehus. Patienterne kan i disse tilfælde blive behandlet under overenskomsten for speciallæger eller til en takst fastsat i en aftale under det udvidede frie sygehusvalg. [Konkrete eksempler følger] 50

49 Bilag Formateret: Skrifttype: 10 pkt Bilagstabel 1. Privat produktion, ambulant behandling, , pct. Vækstbidrag DAGS gruppe Produktionsværdi private (mio.kr) (procentpoint) Reumatologi ,3 13,0 Ambulant besøg ,0 11,9 Hornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behand ,6 8,5 Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generel anæstesi ,5 4,0 MR-scanning, ukompliceret ,2 8,8 Andre operationer i knæ eller underben ,3 12,5 Andre operationer i skulder eller overarm ,3 8,4 Kliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue eller laserrum ,7 4,6 MR-scanning, ukompliceret ,0 5,9 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe ,7 4,6 Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceret ,6 2,7 Kroniske maligne eller non maligne smertetilstande, ukomplicerede ,3 2,3 Rekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusk samt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceret ,1 2,8 Andre operationer i ankel eller fod ,0 2,6 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe ,9 2,0 Kardiologisk proceduregruppe A-C ,8 1,2 Andre operationer i hånd eller håndled ,6 2,1 Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi ,6 1,5 Operationer på øre, kategori ,6 1,0 Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation ,5 1,6 Top ,4 75,6 Øvrige ,6 24,4 i alt Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger 51

50 Bilagsstabel 2. Privat produktion, stationær behandling, , pct. Vækstbidrag DRG gruppe Produktionsværdi private (mio.kr) (procentpoint) Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurer Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe Operationer for adipositas Rehabilitering Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. C By-pass-operation Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe Hjerteklap-operation Stabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller C Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma Incicion på/og laser behandling af prostata Andre operationer i knæ eller underben Andre operationer i skulder eller overarm Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceret Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. B Operationer på øre, kategori Operationer på næse, kategori Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller hals Operationer gennem urinrør på prostata Top Øvrige i alt Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger 52

51 Bilagstabel 3. Privat markedsandel pr. region, ambulant behandling, 2007 Formateret tabel Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger 53

52 Bilagstabel 4. Privat markedsandel pr. region, stationær behandling, (pct.) Hele landet Regional markedsandel Nordjylland Private andel af alt privat Regional markedsandel Midtjylland Syddanmark Hovedstaden Sjælland Private andel af alt privat Regional markedsandel Private andel af alt privat Regional markedsandel Private andel af alt privat Regional markedsandel Private andel af alt privat DRG gruppe Reumatologi Ambulant besøg Hornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behand Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generel anæstesi MR-scanning, ukompliceret Andre operationer i knæ eller underben Andre operationer i skulder eller overarm Kliniske undersøgelser og behandling af medicinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader, der ikke involverer operationsstue eller laserrum MR-scanning, ukompliceret Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe Procedure på øre, næse el. hals, ukompliceret Kroniske maligne eller non maligne smertetilstande, ukomplicerede Rekonstruktion, transposition og transplantation af sene eller brusk samt osteotomi i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceret Andre operationer i ankel eller fod Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe Kardiologisk proceduregruppe A-C Andre operationer i hånd eller håndled Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi Operationer på øre, kategori Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger 54

53 4. Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse Kapitlet belyser de overordnede forskelle, der kan konstateres mellem offentlige og private sygehuses produktionsmæssige vilkår og forskellenes betydning for afregningen af den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse. 4.1 Sammenfatning De offentlige sygehuse har en række forpligtelser, herunder uddannelse, forskning og vagtberedskab, der indgår i omkostningerne på et offentligt sygehus og dermed i beregningen af offentlige DRG-takster. Omvendt er der omkostninger for de private sygehuse, herunder til afskrivning af kapital, husleje og lønsumsafgift, som ikke er indeholdt i grundlaget for fastsættelsen af DRG-taksterne. En generel korrektion af disse objektive forskelle svarende til et fradrag på i størrelsesordenen10 pct. af DRG-taksten til de private sygehuse vil ikke i tilstrækkelig grad tage højde for de forskelle, der konkret er mellem offentlige og private sygehuses produktionssammensætning. Beregningen af DRG-taksterne er således baseret på et gennemsnit af omkostningerne ved behandling af en bestemt diagnose på de offentlige sygehuse. Det indebærer to problemer. For det første varierer udgifterne til de ovenfor beskrevne offentlige forpligtelser samt en række øvrige tværgående funktioner på tværs af diagnoser, og da disse tværgående udgifter ikke kan fordeles præcist på den enkelte patient, fordeles de skønsmæssigt på de enkelte diagnoser, og der vil derfor være en vis usikkerhed knyttet til fordelingen af disse omkostninger. Det har mindre betydning, når der er tale om et offentligt afregningssystem, hvor det offentlige sygehus typisk tilbyder mange forskellige behandlinger, og hvor regionerne har det overordnede ansvar for at fordele de konkrete bevillinger til sygehusene. Skævheden bliver så og sige udjævnet ved de store tals lov. Det er dog nødvendigt med højere grad af præcision, når DRG-systemet skal bruges som udgangspunkt for afregning med private sygehuse. For det andet vælger de private sygehuse oftest at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3, og hvor der eksempelvis ikke skal stilles et vagtberedskab til rådighed, hvilket kan forstærke denne effekt og dermed yderligere betyde en skævvridning af taksterne. Konkret indebærer afregning med DRG-taksten, at de sygehuse, der har de færreste forpligtelser overkompenseres, mens sygehuse med større forpligtelser underkompenseres. Overkompensationen vil især gælde for private sygehuse, da de adskiller sig fra de offentlige sygehuse ved at have færre forpligtelser inden for disse områder. Samtidig vil der også i en vis udstrækning typisk ske en overkompensation af mindre, ikke-akutte offentlige sygehuse. 55

54 Vanskeligheder ved opgørelsen af forskellene medfører, at det er forbundet med væsentlig usikkerhed at foretage en generel korrektion af DRG-taksterne. Det vurderes derfor, at der er behov for et mere specifikt takstsystem, der tager hensyn til konkrete omkostninger, forpligtelser mv., der er forbundet med de behandlinger, som de private sygehuse udfører, jf. kapitel Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelse Afregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som udgangspunkt på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse, jf. kapitel 2. Af bemærkninger til sundhedsloven fremgår, at Hvad angår takster, vil udgangspunktet være de samme takster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere. Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg fremgår, at taksterne udgør en blanding af forhandlede takster og DRG-takster svarende til, at de private sygehuse i gennemsnit haret finansieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst. Heroverfor står, at regionerne under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har indgået prisaftaler med de private sygehuse, der er 10 til 50 pct. lavere end taksterne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. Dette er bl.a. sket på baggrund af udbudsrunder, jf. kapitel 2. Dette indikerer, at det nuværende afregningssystem ikke i tilstrækkelig grad bidrager til at sikre, at der i prisfastsættelsen tages hensyn til række umiddelbare overordnede forskelle mellem de offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår og en række forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveau Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår De offentlige sygehuses forpligtelser i fbm. vagtberedskab, uddannelse og forskning og udgifterne forbundet hermed indgår i fastsættelsen af DRG-taksterne. De private sygehuse har ikke forpligtelser af samme karakter på disse områder. Omvendt indgår der i DRG-taksterne ikke købsmoms, lønsumsafgift, forrentning, afskrivning mv., som er udgiftsbærende faktorer for de private sygehuse. Vagtberedskab, uddannelse og forskning De offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver en række vagtforpligtelser i forhold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienter. Forpligtelserne (og udgifterne hertil) vedrører såvel akutte vagtfunktioner, hvor sygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagte patienter både i og udenfor normal dagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primært har en beredskabsfunktion over for deres allerede indlagte patienter. Forpligtelserne varierer dels mellem sygehuse og afdelinger og dels hen over døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend). De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber i forhold til akut aktivitet mv. På nogle af de større sengebærende privatsygehuse kan der dog i begrænset omfang være beredskabsopgaver i forhold til indlagte, ikke-akutte patienter, på linje med de offentliges forpligtelser med denne type patienter. De offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og efteruddanne deres personale, så deres kvalifikationer løbende modsvarer de faglige m.v. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer. Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønudgifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur samt indirekte omkostninger pga. af oplæring, f.eks. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis operatøren er mindre erfaren og skal 56

55 sidemandsoplæres. De største udgifter forbundet med den offentlige uddannelsesforpligtelse vedrører den lægelige efteruddannelse, herunder speciallægeuddannelsen, hvortil rammer og krav fastsættes af Sundhedsstyrelsen. Omfanget af uddannelsesforpligtelsen i det offentlige varierer dog ligeledes mellem sygehuse og afdelinger alt afhængig af aktuelle behov for speciallæger indenfor de specifikke specialer. De private sygehuse bærer ikke det samme ansvar i forhold til den lægelige efteruddannelse. Det bemærkes dog, at de private på linje med de offentlige sygehuse (og erhvervsdrivende generelt) har visse løbende forpligtelser overfor deres ansatte i fbm. kursus- og efteruddannelse. Det vedrører dog oftest uddannelse af lettere og dermed mindre udgiftstung karakter som fx IT. Intern forskning er en integreret del af det offentlige sundhedsvæsen, men det specifikke niveau og udgifter hertil varierer betydeligt mellem sygehuse og afdelinger. De offentlige sygehuse har således udgifter til den forskning, der finansieres internt og som dermed afspejler sig i de omkostningsstrukturer, som fastsættelsen af DRG-taksterne afspejler. De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning. Det vurderes, at de offentlige sygehuses udgifter til vagtberedskab, uddannelse og forskning samlet udgør pct. af de samlede udgifter. Købsmoms af driftsudgifter Sygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus produktion indgår imidlertid indkøb m.v., som er momsbelagt. Det gælder f.eks. fødevarer, brændsel og driv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagte tjeneste-ydelser m.v. På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssystem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikke afhænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Udgifterne til købsmoms indgår derfor heller ikke i grundlaget for beregningen af DRG-taksterne. Private sygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjult købsmoms, som sygehuset har betalt sine leverandører. Det vurderes, at momspligtige varekøb udgør ca. 25 pct. af de private sygehuses udgifter, hvorved momsudgifterne udgør ca 5 pct.. af de private sygehuses samlede udgifter. Lønsumsafgift Lønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fra private virksomheder (f.eks. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, undervisning, kultur og indenrigs personbefordring). Da de offentlige sygehuse ikke betaler lønsumsafgift, opgøres DRG-taksterne ekskl. denne afgift. Anvendes DRG-taksterne til afregning mellem det offentlige og private sygehuse, vil taksterne ikke afspejle udgifterne til lønsumsafgift. Det vurderes, at lønsumsafgiften udgør ca. 2 pct. af de private sygehuses udgifter. 57

56 Forrentning og afskrivninger De nuværende DRG-takster opgøres ekskl. forrentning og afskrivning. Det skyldes, at det ikke har været hensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparatet med det formål bevidst at tiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner. I det omfang DRG-taksterne anvendes til afregning imellem det offentlige og de private eller selvejende sygehuse, vil taksterne ikke afspejle de private sygehuses udgifter til forrentning og afskrivning (inkl. moms) til apparatur og bygninger m.v. Det vurderes, at dette forhold medfører en manglende kompensation af de private sygehuse i størrelsesordenen 3-5 pct Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveau Der kan desuden konstateres forskelle mellem sektorerne på behandlingsniveau. Dette er tilsvarende med til at skabe usikkerhed om niveauet for afregningen med de private sygehuse i det omfang denne foregår til DRG-takst. DRG-takster som gennemsnitsmål Fastsættelsen af DRG-taksterne tager udgangspunkt i de gennemsnitlige omkostninger, som et offentligt sygehus har i forbindelse med udførelsen af en given behandling. Det indebærer, at de offentlige sygehuse i visse tilfælde kan levere ydelser til en væsentlig lavere omkostning end DRG-taksten. Det betyder fx, at der i DRG-taksten for behandling af en patient, der modtager en planlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til at opretholde et akutberedskab, idet DRGtaksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved den givne behandling, uanset om denne er akut eller planlagt. Dette forhold kan resultere i en overkompensation af de private sygehuse, idet de private sygehuses opgaver især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer, jf. kapitel 3. Det medfører således en overkompensation i det omfang afregningen sker til takster, der svarer til den gennemsnitlige omkostning på et offentligt sygehus, idet der i denne takst er indeholdt en række udgifter, som det private sygehus ikke skal dække. Samtidig er der tale om gennemsnitsbetragtninger på landsplansniveau, hvorfor de reelle forskelle vil variere alt efter sygehusets størrelse, typer af opgaver, patientgrundlag mv. Muligheden for specialisering De private sygehuse vælger i høj grad at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3. Specialiseringen indebærer, at store dele af deres aktivitet koncentreres på ganske få behandlingsformer, hvorved der kan opnås bedre muligheder for planlægning og mere rationelle arbejdsgange. Samtidig betyder specialiseringen, at de private sygehuse potentielt har mulighed for at udbyde behandling inden for de DRG-grupper eller procedurer, hvor der kan opnås en relativt høj indtjening. Tilsvarende vil de private sygehuse have mulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder, hvor det vil være relativt vanskeligere at opnå rentabel forretning. Patienttyngde og bi-diagnoser De offentlige DRG-takster er gennemsnitstakster for relativt brede patient-grupper og tager som udgangspunkt ikke hensyn til den enkelte patients tyngde. Nogle patienter vil således medføre omkostninger, som ligger over taksten, mens andre patienter vil ligge under taksten. 58

57 De private sygehuse har vil i lighed med (især de mindre specialiserede) offentlige sygehuse skulle at afvise patienter, såfremt den nødvendige ekspertise ikke er tilstede til at foretage en kompliceret behandling, eksempelvis som følge af det private sygehus manglende adgang til faglig ekspertise eller faglig back-up inden for øvrige behandlingsområder eller rette udstyr. Dette medfører, at de private sygehuse alt andet lige behandler patienter med færre komplikationer mv. end det gennemsnitlige offentlige sygehus, jf kapitel 5. 59

58 5. Modeller for privat DRG Kapitlet fokuserer på modeller for dannelsen af privat DRG samt de fordele og ulemper, der vil være knyttet hertil. 5.1 Sammenfatning Overordnet set bør det være et bærende princip for et privat DRG, at det understøtter en så effektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstilbud, som muligt. Regionerne kan sikre mest mulig sundhed for pengene ved løbende at flytte opgaverne derhen, hvor de løses bedst og billigst. Fra et regionsperspektiv vil inddragelsen af private sygehuse under det udvidede frie valg således kunne ses som et alternativ til at flytte produktionen over til de bedste og billigste blandt deres egne sygehuse. Set i denne sammenhæng vil kravet til de private sygehuse altså være, at de prismæssigt skal kunne matche produktionen hos de bedste blandt de offentlige sygehuse. Dette kan opnås ved, at der ved afregning med de private sygehuse tages udgangspunkt i såkaldte referencetakster, der netop vil være fastsat med udgangspunkt i hensynet til, at det offentlige bør ikke betale mere for de privates produktion, end hvad de selv kunne få produceret ydelsen til ved at flytte en større del af produktionen over til de mest effektive enheder. På baggrund heraf opstilles der fem en modeller for beregning af referencetakster, hvor takstberegningen bl.a. sker på baggrund af omkostningsniveauetet på de 33 pctfor de. mest effektive offentlige sygehuse eller på baggrund af forskelle i antallet af sengedage ved en given behandling på et offentligt og et privat sygehus. Alt efter beregningsmetode ligger taksterne i de fem modeller i gennemsnit på mellem 86,555 pct. og 61,876 pct. af de offentlige DRG-takster. Samtidig vurderes det hensigtsmæssigt, at der opretholdes en forhandlingsmodel, hvor referencetaksterne danner udgangspunkt for forhandlinger om taksterne mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Derved kan der fortsat bevares armslængde i forhold til takstfastsættelsen og ændringen i afregningsregimet kan gennemføres uden en lovændring. i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministerens evt. fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet. 5.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetakster DRG-taksten, som i dag anvendes i mange henseender til de fleste former for afregning, styring mv. i det offentlige sygehusvæsen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentlige sygehuse, jf. kapitel 4. 60

59 I stedet kan der benyttes såkaldte referencetakster. Referencetaksterne vil grundlæggende være fastsat på baggrund af de mest produktive offentlige sygehuses omkostninger. Dette beskrives nærmere i afsnittene nedenfor Overordnede pprincipper for fastsættelse af referencetakster Referencetaksterne foreslås fastsat med udgangspunkt i omkostningerne hos et udsnit af de billigste blandt de offentlige sygehuse. De private sygehuse måles op mod de mest effektive offentlige sygehuse Der har i forbindelse med overvejelser om et privat DRG været fremme, at man kunne fastlægge DRGtaksten til de private på baggrund af de privates omkostninger. Denne tilgang forudsætter et detaljeret kendskab til de private virksomheders omkostninger, som ikke forefindes og eventuelt først ville kunne opbygges på flere års sigt jf. kap 4.. Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornuftige i at købe ydelser fra private udbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kunne levere ydelserne til. Det er nøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville stå med, hvis den skulle beslutte, om den ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købe opgaveløsningen fra andre. I den situation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne ved egenproduktion med omkostningen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffe denne beslutning behøver virksomheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørs pris. Der er som udgangspunkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for den anden leverandørs pristilbud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedens optimale valg. Formateret: Punkttegn + Niveau: 1 + Justeret: 0,63 cm + Indrykning: 1,27 cm Da den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der som nævnt være en række tilfælde, hvor de offentlige sygehuse i visse tilfælde leverer ydelser til en væsentlig lavere omkostning end 100 pct. af DRG taksten. Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskellige behandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG gruppen Andre operationer i skulder eller overarm bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse. Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et omkostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. over landsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75. pct. af DRG taksten. På mere end hvert hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behandling mindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sygehuse, jf. figur 5.1. Figur 5.1. Omkostningsniveau på sygehusniveau udvalgte behandlinger 61

60 Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, Sundhedsstyrelsen For DRG gruppen Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben indgår der ligeledes 29 sygehuse i fastsættelsen af den landsgennemsnitlige DRG takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er omkostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af landsgennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse. Som udgangspunkt vil udgiftsbegrebet være det samme, om man betragter billigste eller dyreste sygehus. Dvs. at principielt vil referencetakster, fastsat på baggrund af et systematisk udsnit af offentlige sygehuse udvalgt alene på baggrund af et lavt omkostningsniveau, fortsat indeholde udgifter for akutberedskab, forskning og uddannelse mv. Det vil dog være muligt, at vurdere om sygehusene som indgår i fastlæggelsen af referencetaksten, har begrænset vagtberedskab for de behandlinger, som de medgår til fastlæggelse af referencetakst af. Ligesom det kan vurderes om de sygehuse der danne referencetaksten har få eller begrænsede udgifter til forskning for uddannelse Valg af beregningsmodel Umiddelbart kan man måske spørge sig selv, hvorfor man tager et udsnit af de billigste sygehuse og ikke bare det billigste af de offentlige sygehuse i hver DRG-gruppe. Der kan i den forbindelse bl.a. peges på følgende hensyn. For det første vil der på tværs af DRG-grupper kunne være betydelige forskelle på, hvor stor en del af omsætningen i det offentlige sygehusvæsen det billigste sygehus i den enkelte gruppe dækker. Det kan f.eks. nævnes, at blandt de 20 DRG-grupper, hvor der er den største offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse, spænder det billigste sygehus i hver DRG-gruppe fra at dække x pct. af aktiviteten på de offentlige sygehuse til y pct. af aktiviteten. Det illustrerer, at en model, hvor man alene tog udgangspunkt i det billigste af de offentlige sygehuse i den enkelte DRG-gruppe ville føre til, at grundlaget for fastsættelse af referencetakster ville blive meget uensartet på tværs af DRG-grupper. Dette forhold trækker i retning af, at man bør vælge et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs af DRG-grupperne. Det kan f.eks. enten være i form af, at man ser på de x pct. billigste sygehuse eller et gennemsnit af de x pct. billigste sygehuse. For det andet er der en række usikkerheder knyttet til den omkostningsfordeling, som er grundlaget for DRG-systemet. Disse usikkerheder kan blive meget betydelige, hvis man kun ser på et enkelt sygehus med en lille aktivitet inden for DRG-gruppen. Og en meget lav omkostning på et lille sygehus kan således 62

61 lige såvel være udtryk for en upræcis omkostningsfordeling på dette ene sygehus som et udtryk for, at sygehuset har lave produktionsomkostninger. Dette forhold trækker i retning af, at der ud fra et hensyn til præcision i referencetaksterne bør vælges et relativt bredt grundlag for fastsættelsen. Hvis man vælger et gennemsnit af de x pct. billigste sygehuse, vil det betyde, at det billigste sygehus kommer til at veje med ind i resultatet, uanset at deres DRG-pris kan være resultatet af en upræcis fordeling af omkostningerne. Det kan umiddelbart tale imod at bruge et gennemsnit af DRG-omkostningen for de x pct. af de billigste sygehuse i tilfælde, hvor enkelte sygehuse har en DRG-omkostning, der afviger markant fra de øvrige sygehuse og har væsentlig indflydelse. I så fald kan man i stedet vælge at fastlægge referencetaksten, som det x pct. billigste sygehus. [ nævne at der er et arbejde om offentlig DRG, der bl.a. har til formål at forbedre DRG-systemets opgørelser, hvilket vil mindske risikohensynet.. ] På den anden side er der en tendens til, at andelen af akut aktivitet er højere, jo længere op i omkostningsfordelingerne man går. De offentlige sygehuse i den lave ende er derimod karakteriseret ved i høj grad at udføre planlagte behandlinger og er dermed i højere grad at sammenligne med de private sygehuse, der næsten udelukkende foretager planlagte behandlinger. Dette hensyn trækker i modsætning til førnævnte hensyn i retning af, at der bør vælge et sammenligningsgrundlag baseret på sygehuse i den omkostningsmæssigt lave ende inden for hver enkelt DRG-gruppe. Samlet vurderes dette at tale for en model baseret på et ensartet sammenligningsgrundlag på tværs af DRG-grupperne, som omfatter en væsentlig andel af de offentlige sygehuse blandt de billigste offentlige sygehuse inden for hver enkelt DRG-gruppe. [.nævne at gennemsnit af 25 og 33 pct. vil omfatte mellem x og y sygehuse i stort set alle 20 DRGgrupper..] Det vurderes på denne baggrund, at referencetaksten bør dannes ud fra en fraktil model, hvor taksten fastsættes på baggrund af gennemsnitsudgiften for samtlige patienter behandlet på sygehuse med enhedsudgifter under den fastsatte fraktil. Jo lavere fraktil der anvendes, jo færre sygehuse og dermed færre patienter indgår i fastsættelsen af referencetaksten, og jo lavere en andel af DRG taksten vil referencetaksten derfor udgøre.samtidig medgår Ssygehusene, der bidrager til fastsættelsen af referencetaksten, med forskellig vægt alt efter hvor størorelsen af deres aktivitet er. Jo større sygehusets aktivitet er, jo større vægt tillægges sygehuset i fastlæggelsen af referencetaksten. Figur.5.2. Fraktil model til fastsættelse af referencetaksten. 63

62 For at sikre en så fair og retfærdig afregning som muligt må det forudsættes, at referencetaksten fastsættes på et validt og gennemsigtigt grundlag. For at sikre dette, vil fastsættelsen af referencetaksterne indgå i det løbende arbejde med gruppering, validering og omkostningsfastsættelse, der foregår i regi af DRG gruppen i Sundhedsstyrelsen. Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fastsættelsen af referencetaksten, ligesom overvejelser om graden af akut aktivitet der er indeholdt på DRG niveauet samt i DRG gruppe på de deltagende sygehuse i fastlæggelsen af referencetaksten. Jo flere sygehuse som indgår i fastsættelsen af referencetaksten jo større er sikkerheden for at taksten hviler på et solidt datagrundlag. Dette sikres ved at anvende en tilstrækkelig høj fraktil som udvælgelses kriterium. Det varierer fra DRG gruppe til DRG gruppe hvor mange sygehuse, der tilbyder behandling og dermed hvor mange sygehuse, der deltager i fastlæggelsen af DRG taksten. Jo lavere afskæringsfraktil jo færre sygehuse deltager. F.eks. vælges afskæringsprofilen 1-2, vil der være referencetakster der alene fastsættes på baggrund af ét sygehus og ingen behandlingsområder fastsættes med mere en 6 sygehuse. Vælger man omvendt at fastlægge referencetaksten på baggrund af den billigste halvdel af samtlige sygehus, vil der i halvdelen af referencetaksterne indgå 12 eller flere sygehuse og i den referencetakst hvor der indgår færrest sygehuse, deltager 3 sygehuse i fastlæggelsen af taksten, jf. figur 5.x. Tabel 5.x Antal sygehuse i referencetakstdannelsen 64

63 Det må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperiode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, der kommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til en højere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere under det udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør under ordningen. Det er dog væsentligt at skelne mellem situationer, hvor takster ændres væsentligt på grund af den teknologiske udvikling, fejlkorrektioner e.l. og hvor det afspejler tilfældig variation. Udviklingen i DRG taksterne kan gå fra mere en fordobling til næsten en halvering i en periode på 2 år. Jf. tabel 5.x. Tabel 5.X. Takstudvikling i udvalgte DRG-grupper 65

64 Indeks 2007= Deformerende rygsygdomme med operation 100,0 201,8 229,2 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret 100,0 83,1 79,0 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i skulder eller overarm 100,0 102,7 92,1 Operationer for adipositas 100,0 61,9 61,3 Primær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte eller underekstremitet 100,0 99,0 103,0 Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma 100,0 87,8 85,1 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceret 100,0 83,6 98,2 Standard gynækologisk indgreb 100,0 109,5 111,1 Andre operationer i knæ eller underben 100,0 119,0 92,8 Operationer på næse, kategori 1 100,0 102,1 106,3 Operationer gennem urinrør på prostata 100,0 121,3 100,6 Operationer på øre, kategori 1 100,0 128,8 134,0 Andre operationer i skulder eller overarm 100,0 100,6 89,1 Reposition, resektion, excision og biopsi i hånd eller håndled 100,0 105,4 135,2 Incicion på/og laser behandling af prostata 100,0 100,0 104,7 Fjernelse af galdeblære, laparoskopi 100,0 104,2 112,4 Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag. 100,0 94,4 86,3 Andre operationer ved stofskiftesygdomme, u. kompl. bidiag. 100,0 94,4 86,3 Operationer på hoved og hals, kategori 3 100,0 92,3 99,6 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i ryg eller hals 100,0 98,5 95,9 Hornhindetransplantation, fjernelse af øje med implantat, anlæggelse af radioaktiv plaques, tårevejsoperationer, kirurgi i øjenhulen, større plastikkirurgiske indgreb med frit transplantat, PDT-behand, u/g.a. 100,0 103,1 107,3 Andre operationer i skulder eller overarm 100,0 93,3 107,3 Primær indsættelse af protese eller delvise revision af protese i hofte eller underekstremitet 100,0 99,0 103,0 Øvrige kliniske undersøgelser og behandlinger af medicinsk/neurologiske øjenlidelser og øjenskader. 100,0 103,1 107,3 Grå stær operation; sekundær implantat af kunstlinse; udskiftning af kunstlinse; kirurgiske behandling af efterstær; fjernelse af forreste glaslegeme mm. u. generel anæstesi 100,0 103,1 107,3 Operation på sene, brusk eller knogle i fod, ankel, underben, knæ eller overekstremitet, ukompliceret 100,0 101,5 118,0 Konservativt behandlet brud i bækken og lår 100,0 66,6 66,0 Andre procedurer i fod eller ankel 100,0 85,5 92,6 Cystoskopi med eller uden biopsi/koagulation 100,0 112,5 158,0 Øjenlågsoperationer, skeleoperationer, filtrerende operationer for grøn stær, fjernelse af øjet uden implantat mm. u. generel anæstesi 100,0 103,1 107,3 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger Ønskes et stabilt grundlag for fastsættelse af DRG-taksterne og dermed også for referencetaksterne på baggrund af fraktilmodellen er der behov for en række tiltag til at stabilisere grundlaget. For det første bør arbejdet med ensretning og forbedring af i kvaliteten af de offentliges sygehuse regnskaber skærpes og for det andet bør det overvejes om datagrundlaget til dannelsen af referencetaksterne skal udvides i forhold til den almindelige fastlæggelse af DRG-takster, så de består af to års DRG-takstgrundlag. Det betyder, at datagrundlaget omfatter 4 år, bestående af år t-4,år t-3, år t-3 og år t-2, hvor t er årtallet hvor takster skal anvendes. Taksterne vil således blive offentliggjort i år t-1. Det betyder, at for hvert nye år, falder et år af de fire år ud af grundlagt det ældste - og et nyt kommer til, samt at det midterst falder i vægt, ved at kun indgå én gang og det tidligere seneste tilgængelige stiger i vægt til at indgå to gange. 66

65 5.2.2 Valg af niveau for referencetaksterne En række faktorer kan bidrage til at skabe et grundlag for vurderingen af et hensigtsmæssigt niveau for referencetaksten. Omkostningsniveauet på offentlige elektive sygehuse En indikation for niveauet for referencetaksten kan fås i regionernes afregning af garantiklinikker. I Region Sjælland modtager en garantiklinik 55 pct. af DRG-værdien, mens garantiklinikken i Region Midtjylland modtager 55 pct. af DRG-taksten, jf. boks 5.1. Formateret: Skrifttype: Kursiv Formateret: Skrifttype: Kursiv Boks 5.1. Takststyrings modeller i Regionerne (2008) Region Sjælland Region Sjælland har udformet deres takststyringsmodel, så den dels følger regionens politiske målsætning om, at mindst 95 pct. af behandlingerne sker på regionens egne sygehuse, dels tager højde for retten til frit at vælge behandlingssted og økonomiaftalens forudsætninger om en samlet aktivitetsvækst på 8,8 pct. i årene Der er endvidere lagt vægt på, at modellen skal være enkel, og at den skal fremme lighedshensynet overfor patienter og sygehuse. Grundprincipperne for modellen er: Sygehuset modtager en grundbevilling. Der afregnes med 70 pct. af DRG-værdien fra den første patient, og aktivitet over baseline afregnes med 70 pct., indtil puljen er fuldt udmøntet. Aktiviteten ud over den fuldt udmøntede pulje honoreres med 55 pct. af DRG-værdien. Den nye garantiklinik afregnes tillige med 55 pct. af DRG-værdien til dækning af de direkte lønomkostninger, som er forbundet med aktiviteten på klinikken. Region Midtjylland Region Midtjyllands takststyringsmodel er i princippet uden afregningsloft for det enkelte hospital, men der er et samlet udbetalingsloft for sundheds-området. Udbetalingsloftet skal ses i sammenhæng med udviklingen på den aktivitetsafhængige del af den kommunale medfinansiering. Regionen har valgt at opgøre og afregne strålebehandling i en særskilt pulje. Endvidere holder regionen dels genoptræningsområdet og neurorehabili-tering uden for modellen som følge af registreringsproblemer, dels kronikerområdet ude af modellen, da regionen har udviklet en særlig kronikermodel, som er underlagt en mere traditionel dialogbaseret rammestyring. Det grunder i, at der ikke ønskes at tilskyndelse til aktivitetsstigning på området. Grundprincipperne for modellen er: Al ambulant aktivitet afregnes med 50 pct. af DAGS-værdien Stationær kirurgisk aktivitet (inkl. scanninger, onkologi og invasiv kardiologi (PCI og RFA)) afregnes med 50 pct. af DRG-værdien. Der afregnes ikke for stationær medicinsk aktivitet. Der er en bonusordning, hvor hospitaler får ekstra midler, hvis patienten behandles indenfor 1 måned. Til dette oprettes i 2008 en pulje med loft på mio. kr. Garantiklinikordningen aflønnes med 50 pct. som al anden aktivitet bortset fra indlagte medicinske patienter. Hvis der skal udbetales 75 pct. for meraktivitet, så opgøres denne udbetaling ved siden af selve takststyringsmodellen. Formateret: Venstre, Linjeafstand: Præcis 14 pkt., Juster mellemrum mellem latinsk og asiatisk tekst, Juster mellemrum mellem asiatisk tekst og tal Formateret: Linjeafstand: Præcis 14 pkt., Juster mellemrum mellem latinsk og asiatisk tekst, Juster mellemrum mellem asiatisk tekst og tal Formateret: Venstre, Linjeafstand: Præcis 14 pkt., Juster mellemrum mellem latinsk og asiatisk tekst, Juster mellemrum mellem asiatisk tekst og tal Formateret: Venstre, Linjeafstand: Præcis 14 pkt., Punkttegn + Niveau: 1 + Justeret: 0,63 cm + Indrykning: 1,27 cm, Juster mellemrum mellem latinsk og asiatisk tekst, Juster mellemrum mellem asiatisk tekst og tal Formateret: Normal, Venstre Formateret: Venstre, Linjeafstand: Præcis 14 pkt., Juster mellemrum mellem latinsk og asiatisk tekst, Juster mellemrum mellem asiatisk tekst og tal Formateret: Venstre, Linjeafstand: Præcis 14 pkt., Punkttegn + Niveau: 1 + Justeret: 0,63 cm + Indrykning: 1,27 cm, Juster mellemrum mellem latinsk og asiatisk tekst, Juster mellemrum mellem asiatisk tekst og tal Kilde: Danske Regioner 67

66 Garantiklinikkerne har ingen akut-, forsknings- eller uddannelsesforpligtelser, hvorfor disse ikke skal finansieres indenfor en ramme på pct. af DRG-taksten. Takstfastsættelsen i udbudsrunder under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg Regionerne har i suspensionsperioden forpligtet sig til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts Formateret: Skrifttype: Kursiv Formateret: Skrifttype: Kursiv Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbud blandt de private sygehuse. Priserne, der herigennem er opnået, kan bruges som pejlemærke for fastsættelsen af referencetaksten, idet det gennem udbud i højere grad sker en konkurrenceudsættelse af opgaverne end i aftalesystemet under det udvidede frie valg. Ved hjælp af udbudsinstrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler med de private sygehuse til priser, der ligger 10 til 50 pct. under de takster, der var gældende i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg, jf. kapitel 2. Forskelle i sengedage og ydelser Patienter indlagt på private sygehuse har i gennemsnit har en kortere liggetid end patienter inden for den samme DRG-gruppe behandlet på offentlige sygehuse. Dette indikerer, at de private sygehuse enten er mere effektive, eller de udfører behandlinger inden for et afgrænset område af den mere brede definerede DRG gruppe. Det kan beregnes, hvad udgifterne ville have været på de offentlige sygehuse såfremt patienterne havde samme liggetid som de private sygehuse. I gennemsnit ville udgiften ved de offentlige sygehuse reduceres med 15,6 pct. såfremt de alene kunne nedbringe liggetiden svarende liggetiden på de private sygehuse. Reduktionen spænder fra 60,0 pct. pct. til 5,0 pct. af DRG-taksten på de forskellige behandlinger. Formateret: Skrifttype: Kursiv Formateret: Skrifttype: Kursiv Forudsættes endvidere at den kortere liggetid medfører en tilsvarende reduktion i antal prøver, test mv. øges reduktionen i udgifterne ved af de offentlige sygehuse ved at behandle tilsvarende patienter som bliver behandlet ved de private sygehuse til 36,7 pct., svarende til et udgiftsniveau på 63,3 pct. af den offentlige DRG takst. Denne tilgang kan bruges til at illustrere niveauet for referencetaksten. Alene vurderet på baggrunde af hvad tilsvarende patienter ville have kostet ved offentlige sygehuse indikerer således et referencetakst niveau i omegnen pct. af DRG taksten. De to beregninger kan ligeledes anvendes til at vurdere den enkelte referencetakst. Referencetakster fastlagt på baggrund af en 5 pct. fraktilmodel, vil således i ingen tilfælde fastlægge en takst, der er større end den rene sengetakst reduktion og kun i 4 tilfælde af de her 32 udvalgte behandlinger vil taksten være højre end i opgørelsen, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser. Sammenlignes referencetaksterne fastlagt på baggrund af en 25 pct. fraktilmodel, vil referencetaksten igen ikke i nogen tilfælde være højre end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 15 tilfælde vil reference taksten være højre end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser. Jf. figur 5.x. 68

67 Figur 5.X. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge og ydelses korrektion af offentlige DRG takster Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger Kilde: SST og egne beregninger Referencetakster fastlagt på baggrund af en 35 pct. fraktilmodel, vil i 2 tilfælde fastlægge en takst, der er større end den rene sengetakst reduktion og 20 tilfælde af de her 32 udvalgte behandlinger vil taksten være højre end i opgørelsen, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser. Sammenlignes referencetakster fastlagt på baggrund af en 50 pct. fraktilmodel, vil referencetakst i 6 tilfælde være højre end udgiftsniveauet ved den rene liggetidsreduktion. I 24 tilfælde vil referencetaksten være højre end udgiftsniveauet, hvor der er korrigeret for såvel liggetid og færre ydelser. Jf. figur 5.x. 69

68 Figur 5.X. Udvalgte fraktil modeller i forhold til senge og ydelses korrektion af offentlige DRG takster Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger Dette indikerer at fraktilmodeller i intervallet pct. i overvejende grad producere referencetakster, der på den ene side er lavere end udgiftsniveauet, hvor der korrigeres for kortere liggetid og på den anden side giver det referencetakster der ofte er højere end udgiftsniveauet, hvor der såvel korrigeres for liggetid og ydelses reduktion. Offentlige sygehuses marginale omkostninger I tidligere økonomiaftaler med amterne har man skønnet marginalomkostningerne på de offentlige sygehuse til generelt at være 70 pct. af DRG-taksten. På den ene side har de private nogle omkostninger, som ikke er indeholdt i DRG-taksten. På den anden side har de private en specialiseringsfordel, fordi de kan vælge at fokusere på bestemte typer af behandlinger frem for at skulle levere indenfor en bred palet. Formateret: Skrifttype: Kursiv Forskel i akutandele mellem offentlige og private sygehuse Akut andelen for patienter indlagt på offentlige sygehuse blandt de behandlinger, hvor der er den største aktivitet med offentligt finansieret aktivitet ved private sygehuse varierer mellem 0 og 66 pct. og udgør i gennemsnit 16 pct. for disse behandlinger. Den akutte patient ligger oftere længere tid på sygehuse ofte og ligger typisk mellem 50 pct. og over 300 pct. længere på sygehuse end den planlagte patient. I gennemsnit ligger den akutte patient dobbelt så langt tid på sygehus end den ikke-akutte patient blandt de her udvalgte behandlinger. Jf. figur

69 Figur 5.2. Akut andel ved offentlige sygehuse og liggetidsfaktor for akutte patienter Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Akutandelen reduceres kun yderst begrænset hvis andelen alene opgøres på baggrund af de sygehuse der indgår i f.eks. fastsættelsen af 35. Pct. fraktil modellen. Jf. figur 5.4. Formateret: Skrifttype: Ikke Kursiv Figur 5.4. Akut andel i DRG gruppe vs. Akut andel i referencesygehuse - < 35 pct. modellen Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger 71

70 De offentlige sygehuse, som indgår i fastsættelsen af referencetaksterne, har således fortsat merudgifter med akutberedskab samt merudgifter som følge af længere liggetid blandt akutte patienter. Samlet vurdering [Det vurderes, at niveauet for referencetakster samlet bør være i størrelsesordenen 70 pct. af DRGtaksterne] Fraktil modellerne indeholder forsat offentlige udgifter til bl.a. forskning, uddannelse og akutte beredskaber De offentlige garantiklinikker finansieres med takster svarende til pct. af DRG taksten Under suspensionsperioden har regionerne ved hjælp af udbudsinstrument lykkedes at indgå aftaler med de private sygehuse til priser, der ligger 10 til 50 pct. under de takster, der var gældende i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg Var patienterne som bliver behandlet på de private sygehuse i stedet blevet behandlet på offentlige sygehuse havde udgifterne formentligt ligget mellem 15 og 37 pct. under gennemsnittet ved de offentlige sygehuse Den gennemsnitlige referencetakst er godt 55 pct. af DRG taksten ved en beregning baseret på de 5 pct. billigste offentlige sygehuse, og er omtrentlig lineært stigende frem mod en referencetakst på ca. 76 pct. af den offentlige DRG, takst baseret på gennemsnittet af de 50 pct. billigste offentlige sygehuse. I intervallet pct. giver referencetakster på gennemsnitligt 65 til 72 pct. af DRG taksten, jf. figur 5.x. Formateret: Indrykning: Venstre: 0,63 cm, Ingen punkttegn eller nummerering Tabel 5.X. Afskæringsfraktilens betydning for referencetakstens andel af DRG. Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger Forhandlingsmodel i forhold til model med centralt fastsatte takster Referencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referencetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og de private sygehuse. 72

71 Model med centralt fastsatte takster Centralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse i realiteten Sundhedsstyrelsen melder taksterne ud på baggrund af beregninger af referencetaksterne. De private sygehuse har derfor mulighed for at ingå aftaler, hvor afregningsprisen vil være de udmeldte takster. Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med den nugældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling mellem Danske Regioner og e private sygehuse. Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at de private sygehuse nødvendigvis altid vil modtage referencetaksten for at udføre offentligt finansieret aktivitet. Dette vil indebære, at der fås et fuldt gennemsigtigt grundlag for vilkårene under det udvidede frie sygehusvalg. Ulemperne vil deroverfor være en risiko for, at Sundhedsstyrelsen og derigennem ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter afregningspriserne under det udvidede frie valg direkte, hvorved eventuelle problemer med de fastsatte takster vil pege direkte tilbage på Sundhedsstyrelsen og ministeren. Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sygehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at der skal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikrafttræden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere ved at drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg som følge af færre private behandlingstilbud. Forhandlingsmodel En model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunkt for forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Dette svarer til det nu (suspenderede) aftalesystem, hvor udgangspunktet for forhandlingerne blot har været DRG-taksterne i stedet. Der er dermed tale om forholdsvist enkel ændring i forhold til den måde, som aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse er blevet indgået på frem til suspensionsperioden ikrafttræden. Fordele ved denne model vil være, at den administrativt og lovgivningsmæssigt er relativt simpel at implementere, idet den ikke forudsætter en lovændring. Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet, der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødvendiggør, at der sker en særlig takstfastsættelse på et givent område. Ydermere sikrer denne fremgangsmåde, at der fra centralt hold kan holdes en vis armslængde i forhold til den konkrete takstfastsættelse, hvorved eventuelle problemer ikke så direkte kan føres tilbage til ministeren som i en situation, hvor referencetaksterne fastsættes ved lovgivning. Boks Forhandlingsprocessens betydning for udmelding af referencetakster Ved udmelding af referencetaksterne skal det sikres, at disse på bedst mulig måde inddrages i forhandlingerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Det suspenderede aftaleregime under det udvidede frie sygehusvalg har hidtil været baseret på et-årige 73

72 aftaler, der løber i kalenderåret. De seneste aftaler blev indgået i oktober 2007 med virkning fra 1. januar 2008 og med udløb den 31. december Forhandlingerne tager dermed udgangspunkt i DRG-takster, der er meldt ud i foråret Et forhandlingsforløb for aftaler under det udvidede frie sygehusvalg for 2010 med inddragelse af referencetakster vil kunne forløbe som vist i nedenstående tabel: Foråret 2009 Beregning Udmelding af DRG-takster for 2009 på baggrund af omkostningsopgørelser for 2007 og 2008 Efteråret 2009 Beregning og udmelding af referencetakst for Forhandlinger om DUF-aftaler på baggrund heraf. 1. januar 2010 DUF-aftaler for 2010 træder i kraft. Forår 2010 Udmelding af DRG-takster for 2010 på baggrund af omkostningsopgørelser for 2008 og 2009Beregning af DRG-takst på baggrund af omkostningsopgørelser for 2008 og 2009 Efteråret 2010 Udmelding af referencetakster for Forhandling om DUF-aftaler for 2011 på baggrund heraf. 31. december 2010 DUF-aftaler for 2010 udløber 1. januar 2011 DUF-aftaler for 2011 træder i kraft. Det præcise udmeldingstidspunkt for referencetaksterne vil afhænge af, hvornår DUF-aftalerne forhandles. Danske Regioner har meddelt, at forhandlingerne med de private sygehuse genoptages omkring påske med henblik på, at nye aftaler kan indgås inden suspensionsperiodens udløb den 31. juni Det er uklart, hvorvidt dette tidspunkt kommer til vil danne præcedens for de efterfølgende år. Samtidig er længden af de ingåedeindgåede aftaler afgørende for forhandlingsforløbet og tidspunktet. Det er endnu uklart, hvorvidt der fortsat vil blive indgået et-årige aftaler, bl.a. fordi Danske Regioner er af den opfattelse, at de hidtidige aftaler er af for kort varighed i forhol til det arbejde, forhandlingsprocessen medfører. Såfremt der indgås længerevarende aftaler vil det have betydning for udmedlingen af referencetaksterne, idet to-årige aftaler ikke gør det muligt at tilpasse de årlige ændringer i referencetaksterne. Ved to-årige aftaler vil der dermed være en risiko for, at aftaletaksten og referencetaksten ikke stemmer overens. Det kan derfor overvejes, om der i aftalerne kan indføres en ventil, der sikrer en genforhandling eller ophævelse af aftalen såfremt der sker væsentlige ændringer i referencetaksten. Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed for omfanget af reduktionen af de takster, der aftales mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et vist tab af kontrol over takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhed omkring reduktionen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg. Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sygehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at der 74

73 skal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikrafttræden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere ved at drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg som følge af færre private behandlingstilbud. Det samme vil gøre sig gældende i de tilfælde, hvor taksten fastsættes af ministeren. Her må den lavere referencetakst ligeledes forventes at medføre, at de private sygehuses incitament til at indgå aftaler til den fastsatte takst svækkes, hvorved udbuddet af behandlinger under det udvidede sygehusvalg reduceres. [Samlet vurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæssige løsning, både i forhold til lovgivning og i forhold til armslængde og fleksibilitet i takstfastsættelsen] Forhandlingsramme særlige krav til regionerne i forbindelse med forhandlingerne Udmeldingen af referencetakster til støtte for regionernes forhandlinger med de private sygehuse og en samtidig signalgivning om, at referencetaksterne er et muligt tilbagefaldspunkt ved manglende enighed, hvor ministeren anmodes om at fastsætte taksterne, kan bidrage til en reduktion af betalingen til private sygehuse. Formateret: Overskrift 3 Risikoen ved at sætte referencetaksterne for lavt kan være, at regionerne vil undlade at gennemføre en reel forhandling af taksterne ud fra en forventning om, at ministeren for sundhed og forebyggelse ikke vil sætte taksterne lavere. Ved selve fastlæggelsen af referencetaksterne vil der derfor være en balance mellem på den anden at sætte taksterne så lavt som muligt for at kunne få behandlingerne så billigt som muligt og på den anden side risikoen for, at mange private leverandører vil give afkald på at deltage i det udvidede frie valg og/eller at regionerne kan spekulere i, at ministeren for sundhed og forebyggelse tvinges til at fastsætte taksterne. For at mindske risikoen for, at regionerne kan spekulere i et sammenbrud i forhandlingerne bør referencetaksterne dog ikke meldes ud som et alt for entydigt tilbagefaldspunkt. Udmeldingen kan være, at det vil være et udgangspunkt for forhandlingerne, og ved et sammenbrud i forhandlingerne vil det indgå ved ministerens fastsættelse af taksterne, idet der kan tages hensyn til væsentlige konkrete forskelle i vilkårene for offentlige og private sygehuse, som kan begrunde at afregningstaksten bør være på et andet niveau end referencetaksten. En væsentlig forudsætning for, at der kan opnås bedre forhandlingsresultater end under det hidtidige forhandlingsregime, vil være, at regionerne anvender den information, som referencetaksterne indeholder, aktivt i forhandlingerne med de private sygehuse, med henblik på at fastholde de gevinster, der er opnået under suspensionsperioden. Når regionerne har indgået aftaler med de private sygehuse og således fastlagt takstniveauerne, vil det være væsentligt med en løbende opfølgning på de indgåede aftaler for at samle op på situationer, hvor der senere måtte vise sig eventuelle skævheder i de aftalte takster. Dette behov vil være større, jo længere aftaleperioden er. Hvis aftaleperioden f.eks. er af 2-3 års varighed, da kan der opstå en skævhed i taksterne, hvis de underliggende omkostninger ændrer sig f.eks. pga. ny produktionsteknologi og dermed slår igennem som en lavere DRG-takst på den pågældende behandling i de(t) følgende år. Det samme vil gøre sig gældende, hvis DRG-taksterne ændrer sig kraftigt mellem to år, fordi DRG-taksten i udgangspunktet har været sat for højt på grund af en ukorrekt fordeling af omkostningerne. Denne problemstilling svarer relativt nøje til det eksempel med fedmekirurgi, der har fået meget omtale i pressen. 75

74 Baggrunden for denne problemstilling var en upræcis fordeling af omkostningerne i DRG-systemet, som i udgangspunktet tillagde fedmekirurgien en for høj pris. Denne problemstilling løses kun delvist med anvendelsen af referencetaksterne, idet referencetaksterne er fastlagt på baggrund af DRG-systemet og således også vil blive påvirket af en skæv fordeling, som det er tilfældet med den nuværende model. Alt andet lige vil det dog være således, at de eventuelle problemer i udgangspunktet vil blive nedskaleret, fordi referencetaksterne er en del lavere end DRG-taksten. Som led i økonomiaftalen 2009 mellem regeringen og Danske Regioner pågår der et serviceeftersyn af det offentlige DRG-system, som kan forventes at munde ud i initiativer til forbedringer af DRG-systemet, som kan mindske risikoen for store skævheder i DRG-systemet og således give mere præcise DRG-takster end i dag. Uanset ovennævnte vil der fortsat være en risiko for eventuelle skævheder i DRG-taksterne. Denne risiko kan eksempelvis imødegås ved at indbygge sikkerhedsventiler i aftalerne, f.eks. knæktakster, således at afregningstaksten reduceres, hvis aktiviteten overstiger et vist niveau, eller en mulighed for at opsige aftalen med forkortet varsel, hvis der sker væsentlige forskydninger i forhold til det udgangspunkt aftalen er indgået på. Regionerne kan også sigte efter, at der som fast rutine tages initiativ til at gennemføre ABCanalyser på områder, hvor der er mistanke om, at DRG-systemet og dermed også referencetaksterne kan indebære en væsentlig skævhed i forhold til de faktiske omkostninger for bestemte typer af behandlinger. Danske Regioner har i den forbindelse tidligere fremhævet det som et problem at opsige enkeltaftaler, fordi aftalerne er indgået som et samlet hele, således at opsigelse af én problematisk delaftale ville føre til automatisk opsigelse af øvrige delaftaler, hvor taksterne var på et hensigtsmæssigt niveau. Det bør i fremtidige aftaler undgås at indbygge en sådan gensidig afhængighed med øvrige aftaler på den måde, som det hidtil har været tilfældet. Det kan f.eks. ske ved at indbygge forbehold i aftalerne, der i tilfælde af væsentlige omsætningsstigninger samt fejl og/eller væsentlige forskydninger i DRG-taksterne fra ét år til et andet giver mulighed for at opsige og genforhandle enkeltaftaler, uden at det samtidig får den afledte konsekvens, at øvrige aftaler opsiges Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterne Såfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gældende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsætte vilkårene, såfremt den ene part de private sygehuse anmoder herom. Dette giver mulighed for, at det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, at referencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten. Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsudvalg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemet med henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Det kan i den forbindelse slås fast, at der i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministerens evt. fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet. 76

75 Boks 5.3. Samlede anbefalinger til referencetakstmodel Ud fra princippet om, at de private sygehuse skal måles op mod de bedste offentlige sygehuse anbefales det, at der fastsættes referencetakster på baggrund af det offentlige DRG-takster. Det anbefales, at taksterne fastsættes på baggrund af et gennemsnit af omkostningerne på X pct.billigste offentlige sygehuse Det anbefales, at referencetaksterne fastlægges på et niveau svarende til X pct. af den offentlige DRG-takst. Det anbefales, at forhandlingsmodellen fastholdes, så referencetaksten fremover vil fungere som udgangspunkt for forhandlingerne om aftaler under det udvidede frie sygehusvalg mellem Danske Regioner og de private sygehuse Det anbefales, manglende enighed om taksterne mellem parterne vil føre til, at referencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten. Formateret: Skrifttype: Kursiv 77

76 6. Øget brug af udbud 6.1. Indledning og sammenfatning Kapitlet fokuserer på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet. Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme som i forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. Det er vurderingen, at der på konkurrenceegnede behandlingsområder er potentiale for at høste økonomiske gevinster ved udbud, jf. også de konkrete eksempler på regionale udbud, som er omtalt i kapitel 2. Mulighederne for at høste økonomiske gevinster vurderes særligt at gælde i forhold til områder, hvor der er mange potentielle leverandører, og hvor ydelserne er lette at specificere mv. Det vil formentlig især gælde væsentlige dele af den planlagte kirurgi på basisniveau. Indledningsvist beskrives betingelserne for konkurrence og en effektiv anvendelse af udbud og en række væsentlige karakteristika ved sundhedsydelser, jf. afsnit 6.2. Dernæst beskrives en række forskellige overvejelser i forbindelse med anvendelsen af udbud, jf. afsnit 6.3. En af de centrale overvejelser er, hvilken del af aktiviteten et udbud skal omfatte. Det er i den forbindelse vurderingen, at udbud bør anvendes strategisk og bredere end ydelser under det udvidede frie valg, jf. også Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet (2007). Udfordringen er således at sikre en øget og mere strategisk anvendelse af udbud uden, at det udvidede frie sygehusvalg og de patientrettigheder, der ligger heri, forringes. Der er i kapitlet set nærmere på forskellige modeller for at øge den strategiske anvendelse af udbud som led i regionernes almindelige sygehusdrift. Dette sker med udgangspunkt i en overordnet modelramme, der kan suppleres med forskellige egenskaber/betingelser. Den overordnede modelramme består i at forpligte regionerne til at øge anvendelsen af udbud som led i den almindelige sygehusdrift og derved konkurrenceudsætte en større del af aktiviteten i sygehusvæsenet. Målsætningen kan fastlægges enten for den enkelte region eller for regionerne set under ét. Implementeringen kan ske via lovgivning eller aftale mellem regeringen og Danske Regioner. Målsætningen/kravet kan f.eks. kombineres med en forudsætning om, at anvendelsen af udbud skal rettes mod områder, hvor der er lange ventetider på de offentlige hospitaler. Der kan f.eks. også fra centralt hold stilles krav om, at regionerne i forbindelse med udbud skal - Sikre patienterne adgang til at vælge mellem et vist antal leverandører. - Sikre en hensigtsmæssig geografisk fordeling for at sikre patienterne adgang til et tilbud indenfor en acceptabel afstand. Det kan f.eks. være adgang til en udbyder i egen region eller i de to nærmeste regioner. 78

77 Kravet/målsætningen om udbud af en vis mængde af behandlingerne i den enkelte region kan kombineres med en række forskellige krav til potentielle leverandører. Der kan f.eks. stilles krav vedr. kvalitet. Det er dog væsentligt at holde sig for øje, at formålet med at øge anvendelsen af udbud er at indhøste mulige fordele via en periodisk konkurrenceudsættelse af de offentlige sygehuse på de områder, hvor der er mulighed for at etablere en reel konkurrencesituation. Udbud er således et værktøj/middel til at fremme en effektiv ressourceanvendelse men det er ikke et mål i sig selv. Erfaringen er imidlertid, at regionerne kun i begrænset omfang har gjort brug af udbud i hvert fald frem til suspensionsperioden på trods af, at sundhedslovgivningen ikke indeholder særlige barrierer for at foretage udbud. Og i suspensionsperioden har drivkraften været, at regionerne via økonomiaftalen under suspensionsperioden har haft pligt til at anvende privat kapacitet i uændret omfang i forhold til situationen forud for suspensionen. Det forhold, at der løbende rapporteres om endog meget betydelige besparelser ved gennemførelse af udbud vidner samtidig om et væsentligt, uudnyttet potentiale for anvendelse af udbud. Balancen vil derfor være at fastsætte en målsætning for omfanget af udbud til et niveau, hvor en strategisk anvendelse kan medvirke til at høste fordele. Omvendt bør målsætningen ikke sættes så højt, at regionerne med rimelighed vil kunne påstå, at de tvinges til at foretage meningsløse udbud. Målsætningen/kravet kan f.eks. fastsættes som 1. En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på denne måde udgør den aktuelle private aktivitet ca.2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet. 2. En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [ca. x pct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse. Det kan vælges at øge andelen gradvist over en flerårig periode, som det kendes fra mål- og rammestyringsaftalen på det primærkommunale område. Ved en gradvis optrapning kan der tages hensyn til, at en hensigtsmæssig tilrettelæggelse af udbud er tidskrævende. Samtidig vil det være væsentligt af hensyn til at sikre den fornødne forsyningssikkerhed. At målsætningen stilles således op, at ændringerne skal indfases over en årrække kan give mulighed for, at der sker en yderligere modning af markedet. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs af regionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Det illustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske selskab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikke formåede at løfte nogen af opgaverne bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital. Eksemplet med Samariten illustrerer imidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis. Ved at aftale et generelt krav, som regionerne hver især skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelægge udbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip for takststyring af sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehusenes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som de vurderer det mest hensigtsmæssigt. En generel model, der forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private sygehuse til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private via et mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, end tilfældet er i dag. 79

78 Samlet er det anbefalingen, at en øget anvendelse af udbud bør sikres via fastlæggelse af en målsætning/krav, der søges implementeret via aftale med Danske Regioner i løbet af foråret Såfremt Danske Regioner ikke ønsker at aftale en sådan målsætning eller ikke viser sig ikke at efterleve aftalen, da kan det overvejes at fastsætte målsætningen ved lovgivning Udbud betingelser for effektiv konkurrence og anvendelse af udbud på sygehusydelser Betingelser for effektiv konkurrence vedr. sygehusydelser. Det Rådgivende Udvalg på sundhedsområdet skitserede i sin endelige rapport fra 2003 tre forskellige kriterier for, hvornår en ydelse kan overvejes konkurrenceudsat. Det første kriterium er, at det er muligt at specificere ydelsen kontraktligt, jf. figur 6.1. I en kontrakt mellem bestiller og leverandør skal det således nøje kunne beskrives, hvad der skal leveres og hvornår leverancen skal finde sted. Dette taler for, at mulighederne for og således også gevinsterne ved konkurrenceudsættelse vil være størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikationsskred. Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning og dokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre et udbud. I kravet om, at ydelsen skal kunne specificeres kontraktligt ligger også en forudsætning om, at der sker en specifikation af den ønskede kvalitet af ydelser, og at køberen i øvrigt sikrer sig, at leverandøren lever op til de krav herom, der fastsættes i kontrakten. Det vil normalt også indebære, at køberen skal specificere, hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der skal være sanktionsmuligheder såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte. Det andet kriterium er, at der skal være tilstrækkelig mange leverandører til at skabe en reel konkurrencesituation. Det Rådgivende Udvalg pegede på, at antallet af potentielle leverandører potentielt vil være betinget af, - Hvorvidt der er høje eller lave kapitalomkostninger forbundet med produktionen. Hvis der er høje kapitalomkostninger vil nye leverandører have vanskeligt ved at komme ind på markedet. - Om ydelserne er forbundet med entydige stordriftsfordele, da det vil føre til en koncentration af opgaverne hos få leverandører. Hvor hyppigt forekommende behandlingen er, da en tilstrækkelig kvalitet forudsætter et vist patientunderlag for hver leverandør. Dette kriterium vil f.eks. udelukke en Da udbud indebærer, at løsningen af de udbudte opgaver koncentreres hos eller ganske få udbydere i en periode. I forbindelse med udbud vil det derfor være af væsentlig betydning at sikre sig, at udbuddet af opgaven ikke fører til, at vinderen/vinderne af udbuddet mere langsigtet opnår en dominerende position på markedet, der fremadrettet svækker konkurrencen. Dette problem kan f.eks. gøre sig gældende, hvis der er væsentlige adgangsbarrierer for nye leverandører pga. høje kapitalkrav. Det må forventes, at det potentielle antal leverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Det tredje kriterium vedrører forsyningssikkerhed ctr. at der skal være en lukningstrussel eller i hvert fald en omkostning for de leverandører, der ikke klarer sig godt, dvs. konkurrencen skal være effektiv nok til at sortere virksomheder fra, der ikke anstrenger sig. 80

79 Herudover kan der peges på, at udbud vil være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan garanteres betaling for en vis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at forsyningssikkerheden vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst Effektiv anvendelse af udbud af sygehusydelser. Anvendelse af udbud kan under de rigtige betingelser bidrage til en styrket konkurrence og dermed til, at der fås mere sundhed for de penge, der prioriteres til sundhedsvæsenet. Den økonomiske fordel ved udbud består dels af den direkte besparelse, der opnås på den udbudte aktivitet, dels af den potentielle gevinst, der fremkommer ved, at de offentlige sygehuse forbedrer sig for at ruste sig bedre til konkurrenceudsættelse. Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet vil således være, at man i større grad kan indhøste de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse. De hidtidige erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at det under de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under taksterne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg jf. kapitel 2 og 3. En væsentlig fordel ved udbud er desuden, at det kan medvirke til en større grad af gennemsigtighed omkring priserne, hvilket bl.a. kan nyttiggøres i forhold til forhandlingerne om priserne under det udvidede frie valg. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet pegede i sin rapport fra 2003 bl.a. på, at anvendelse af udbud ikke vil være velegnet i forhold til komplicerede ydelser med få leverandører, da det kunne føre til en fastlåsning af markedet, herunder fordi store investeringer i produktionsapparat m.v. gøre det omkostningsfuldt for bestilleren at skifte leverandør. Det rådgivende udvalg pegede samtidig på, at store dele af sygehusenes aktivitet er karakteriseret ved betydelige krav til samling af kapital og viden, hvilket trækker i retning af, at der kun vil være få leverandører, der kan rejse den fornødne kapital og viden til at varetage et bredt udsnit af sygehusopgaver. Det gælder f.eks. i forhold til den højtspecialiserede behandling. De tre forskellige kriterier, som er beskrevet i afsnit indebærer, at mulighederne for konkurrence må vurderes som større på det kirurgiske område end det medicinske område, idet indholdet af den kirurgiske behandling ofte vil kunne specificeres mere entydigt på forhånd end behandlingen af en medicinsk patient. Samtidig er det objektivt set ofte lettere at følge op på, om den forudsatte behandling i det konkrete tilfælde er leveret end i forhold til en medicinsk patient. Det ligger desuden i sagens natur, at kriteriet om at kunne specificere ydelserne i højere grad vil være opfyldt i forhold til planlagte end akutte patienter. I fremtidens sygehusstruktur vil modtagelsen af akutte patienter på specialiseret niveau blive samlet på ca. 20 fælles akutmodtagelser på offentlige sygehuse af hensyn til sikring af kvaliteten og et tilstrækkeligt patientunderlag. Det taler i retning af, at det vil være vanskeligt at foretage udbud af denne del af aktiviteten. Disse overvejelser fører frem til, at mulighederne for at sikre en effektiv konkurrence især vil være til stede i forhold til den planlagte kirurgi på basisniveau, hvilket også var Det Rådgivende Udvalgs konklusion. Udvalget opgjorde samtidig den planlagte kirurgiske aktivitet til ca. 13 pct. af den totale sygehusudgift uden at dette dog skulle ses som en præcis angivelse af potentialet for konkurrenceudsættelse, jf. boks

80 Boks 6.1. Det rådgivende udvalg på sundhedsområdet - vurdering af potentiale for udbud. Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, kirurgiske (basis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lave kapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidig vil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i konkurrence mellem forskellige udbydere. På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i sammenhæng. Områderne kan godt organiseres adskilt, men hensynet til den samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og uddannelsesforpligtelser gør, at det ofte alligevel skal ses i sammenhæng. Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 38 pct. svarende til ca. 13 pct. af den totale sygehusudgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificere diskussionen samt give et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunne tænkes egnet til konkurrenceudsættelse. Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række objektive tendenser f.eks. billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, bedre overvågningssystemer (DRG) mv. der vil reducere transaktionsomkostningerne og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den teknologiske udvikling mv. har givet grundlag for behandling af flere patienter og dermed for flere udbydere. Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå stær har over de seneste godt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. Samtidig er kapitalomkostningerne reduceret til et niveau, som har skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således i dag i stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere indebærer samtidig en mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed er mindre vigtig på et område som dette, hvor behandlingerne generelt ikke foretages akut. Kilde: Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: Sundhedsvæsenets organisering sygehuse, incitamenter, amter og alternativer, p. 68, januar I 2008 kan produktionsværdien vedr. planlagt kirurgi (højtspecialiseret og specialiseret) opgøres til ca. xx mia. kr. svarende til xx pct. af de samlede sygehusudgifter. jf. tabel 6.1. Det vurderes primært at være inden for denne del af sygehusenes aktiviteter, at udbud har særlig relevans, jf. ovenfor. [..tabel svarende til tabel 4.2 i det rådgivende udvalgs rapport indsættes her med opdaterede tal..] Konkurrencestyrelsen skønnede i 2003, at der kan spares ca. 250 mio. kr. i datidens priser alene på planlagte operationer på basisniveau svarende til 10 pct. af udgifterne til planlagte operationer på basisniveau med datidens aktivitetsniveau. Skønnet var baseret på Konkurrencestyrelsens erfaringer fra andre områder og således ikke ved udbud på sundhedsområdet. I de eksempler fra Region Sjælland og Region Nordjylland, som er omtalt i kapitel har regionerne opnået prisbesparelser på pct. Det indikerer, at Konkurrencestyrelsens skøn er et absolut minimumsskøn. På det meget lange sigt er det dog vanskeligt at vurdere potentialet for konkurrenceudsættelse, idet udviklingen i behandlingsteknologien bl.a. i form af billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder betyder, 82

81 at behandlingstilbuddet kan bredes ud til flere patienter og dermed give såvel tilstrækkeligt patientunderlag til og et fagligt grundlag for, at opgaverne kan bredes ud til flere udbydere. Når man overvejer, udbud bør der tages hensyn til, at der knytter sig en række omkostninger til gennemførelsen af udbuddet. Der vil være omkostninger til at udarbejde udbudsmateriale med specifikation af de ydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt være lettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidere skulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumenteres for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på det offentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er relativt begrænset. I forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benytter sig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på de opgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder. Dette taler for, at der bør være gennemsigtighed omkring grundlaget for de offentlige tilbudsgiveres prisforudsætninger. Analyserne i kapitel 3 viser, at der for 19 af de 20 ambulante behandlinger med størst offentlig finansieret aktivitet hos private leverandører, var mindst fem private leverandører. For 6 ud af disse 19 behandlinger stod den største private leverandør dog for mere end halvdelen af den offentligt finansierede private aktivitet. Konkurrencesituationen er dog ikke alene betinget af antallet af private leverandører men også af antallet af offentlige leverandører. Ser man på offentlige og private leverandører som helhed kan det konstateres, at der inden for alle tyve DRG-grupper er mindst 12 leverandører. På det ambulante område er der således et bredt udsnit af leverandører inden for de 20 DRG-grupper, der fylder mest inden for det udvidede frie valg. For de stationære behandlinger gælder, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper med størst offentlig finansieret aktivitet på private sygehuse kun er én eller to leverandører. I otte af de resterende tolv DRGgrupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe, og for 11 af de resterende tolv DRG-grupper gælder endvidere, at den største private leverandør har mindre end 50 pct. af markedet. Ser man imidlertid på offentlige og private leverandører som helhed, da gælder det, at der inden for alle DRG-grupper er mindst 6 leverandører. For såvel ambulant som stationær behandling gælder således, at der i udgangspunktet er tilstrækkelig mange leverandører til, at der kan ske en konkurrenceudsættelse Udmøntning af en øget anvendelse af udbud Ved en øget anvendelse af udbud i forhold til udbudsegnede opgaver, jf. afsnit 6.2., vil der være behov for at overveje en række forskellige spørgsmål. Det drejer sig bl.a. om, Hvilken type af udbud skal der være tale om? Hvilken del af aktiviteten skal det enkelte udbud være rettet imod? Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet? Skal regionerne selv kunne byde på opgaverne? 83

82 De fire ovennævnte spørgsmål diskuteres i det følgende. Hvilken type af udbud? Udbud kan udformes på forskellige måder. Én mulighed kan være, at der udpeges én leverandør, som vinder hele den udbudte opgave ( Winner takes it all ). En anden mulighed kan være en model med rammeaftaler, hvor private sygehuse får ret til at indgå aftale med regionerne til en pris og på de betingelser, som udbyderen har fastsat. Det indebærer, at alle private sygehuse i princippet har ret til at indgå aftaler på disse vilkår. [ boks fra FM t om rammeaftaler..] Modellen, hvor vinderen af udbuddet får eneretten til at løse opgaven for det offentligt finansierede sygehusvæsen i en vis periode, vil give vinderen af udbuddet sikkerhed for et stort volumen og et tidsbegrænset monopol på opgaven. Værdien af at vinde et udbud er således større for den private leverandør end ved anvendelse af rammeaftaler. Det betyder også, at Winner takes it all umiddelbart fører til bedre priser end rammeaftaler. Winner takes it all -modellen indebærer dog som nævnt et tidsbegrænset monopol på løsningen af den udbudte opgave. Derfor kan modellen indebære en risiko for fastlåsning af markedet, hvis det er vanskeligt for nye aktører at komme ind på markedet på grund af store kapitalkrav m.v. Denne risiko er umiddelbart mindre i en model med rammeaftaler. Winner takes it all -modellen indebærer færre valgmuligheder for patienterne end anvendelse af rammeaftaler. Hvilken af disse modeller man vælger, må bero på en afvejning mellem hensynene til størrelsen af de økonomiske gevinster ved de to modeller på kort og langt sigt og patienternes valgfrihed. Hvilken del af aktiviteten skal det enkelte udbud være rettet imod? Danske Regioner har for nylig genfremsat forslag om, at udbud skal anvendes i forhold til aktiviteten under det udvidede frie valg. Dette forslag er identisk med et forslag, som blev behandlet i Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet (2007). Udvalget med undtagelse af Danske Regioner konkluderede bl.a. i rapporten, at det ikke ville være hensigtsmæssigt at afgrænse udbud til kun at gælde den del af den samlede aktivitet, som udføres under det udvidede frie valg. Udvalget med undtagelse af Danske Regioner pegede bl.a. på, at udbud afgrænset til aktivitet under det udvidede frie valg ikke i sig selv vil være en tilstrækkelig løsning til at sikre det udvidede frie sygehusvalg. Dette ville bl.a. være tilfældet på områder, der ikke vurderes udbudsegnede på grund af for få egnede udbydere, jf. boks 6.2. Boks 6.2. Betragtninger om sammenhæng mellem udbud og udvidet frit valg. Der vil givet være en række behandlinger, hvor antallet af udbydere er for begrænset til, at der kan skabes en effektiv priskonkurrence. I disse tilfælde vil udbud som oftest ikke være en hensigtsmæssig løsning, og der vil fortsat være et behov for en procedure til fastlæggelse af takster under det udvidede frie valg, så patienterne kan sikres en adgang til hurtig behandling. 84

83 Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl.: Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet, s. 73. Omvendt kan der også argumenteres for, at der i forhold til behandlinger under det udvidede frie valg, hvor der med fordel kunne anvendes udbud af aktiviteten under det udvidede frie valg også kan være en formodning om, at der kunne høstes større fordele ved at udbyde en større del af aktiviteten. Ventetidsgrænsen på én måned i det udvidede frie valg er en politisk valgt afgrænsning af patienternes adgang til udvidet valgfrihed. Grænsen kan derimod ikke ses som et automatisk udtryk for, hvor stor en del af aktiviteten på de enkelte behandlinger, der reelt vil være udbudsegnet. Den gældende lovgivning fastslår i øvrigt, at aftaler under det udvidede frie sygehusvalg indgås mellem regionsrådene i forening og de private sygehuse, klinikker m.v. i Danmark samt sygehuse mv. i udlandet, som ønsker at indgå en aftale. Lovgivningen har således som udgangspunkt, at vilkårene under det udvidede frie valg, herunder afregningspriserne, skal fastlægges ved forhandling. Såfremt der ikke kan opnås enighed mellem parterne fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse, jf. boks 6.3. Boks 6.3. Uddrag af 87 i Sundhedsloven.Stk. 4. Regionsrådene i forening indgår aftale med de privatejede sygehuse, klinikker m.v. i Danmark og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter stk. 1. Kan parterne ikke opnå enighed, fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse. Stk. 5. Der kan ikke henvises patienter efter stk. 1 til sygehuse, klinikker m.v., som ikke ønsker at indgå aftale på de således fastsatte vilkår. Stk. 6. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om krav til dokumentation m.v. fra de privatejede sygehuse, klinikker m.v., der indgår aftale efter stk. 4. Kilde: Uddrag af Sundhedslovens 87 Med den gældende lovgivning vil udbud således ikke kunne fungere som en direkte prisfastsættelsesmekanisme under det udvidede frie valg. Det udelukker ikke som sådan, at de afregningspriser, som bliver resultatet af et generelt udbud af behandlinger, som ikke er afgrænset til den del af aktiviteten, der foregår under det udvidede frie valg, kan indgå som et supplerende grundlag for fastlæggelsen af referencetaksterne og/eller som et praktisk bevis på den markedsmæssige pris for at levere ydelsen. Samlet er vurderingen i lighed med udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet private, at Udbud bør anvendes strategisk og bør anskues som et selvstændigt redskab uafhængigt af det udvidede frie valg. Udbud er ikke velegnet som en selvstændig prisfastsættelsesmekanisme for aktivitet under det udvidede frie valg. Det forhold, at udbud anvendes i forhold til en større del af aktiviteten end den del, der falder under det udvidede frie valg udelukker dog ikke et samspil mellem udbud og det udvidede frie valg. Udbud kan påvirke omfanget af den aktivitet, der kan realiseres. Hvilke krav kan der stilles i forbindelse med udbud? I forbindelse med et udbud vil det være muligt at stille saglige og objektive krav, som leverandørerne skal leve op til for at komme i betragtning som leverandør, jf. bl.a. Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet (2007). Som eksempler på sådanne saglige og objektive krav kan f.eks. nævnes krav om en maksimal ventetid på behandling efter henvisning og konkrete kvalitetskrav. Der kan også sættes krav om, at patienterne skal 85

84 have adgang til behandling forskellige steder i landet af hensyn til at sikre patienterne let tilgængelighed til tilbuddene. Ethvert ekstra krav, der stilles til de potentielle leverandører kan dog have den effekt, at prisen øges. Det kan enten være tilfældet i det omfang det ekstra krav vil indebære ekstraomkostninger for de potentielle leverandører og/eller hvis kravene medvirker til at begrænse antallet af mulige leverandører og dermed konkurrencepresset. Hvis man f.eks. stiller krav om, at leverandøren skal levere behandling senest en måned efter henvisning, da vil det i tilfælde af en ujævn patienttilstrømning fordre, at leverandøren indregner udgifter til periodisk overarbejde m.v. for at kunne håndtere udsvingene i tilstrømningen af patienter, hvilket vil trække i retning af at øge prisen. Jo større et patientvolumen udbuddet vedrører, jo mindre vil risikoen relativt set være og leverandøren vil derfor kunne nøjes med at indregne en mindre risikopræmie i prisen. Hvis regionerne sikrede tilbud med en reel adgang til behandling efter maks. en måneds ventetid via udbud og dermed som en del af regionernes almindelige sygehustilbud, da ville der i princippet ikke være nogen patienter, der ville have behov eller mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Det skal dog bemærkes, at efterlevelse af et sådant generelt krav på alle behandlinger ville stille væsentligt større kapacitetskrav end det udvidede frie sygehusvalg, da det udvidede frie sygehusvalg netop ikke er en garanti for behandling efter én måneds ventetid, men derimod en ret til at vælge et privat alternativ, hvis de offentlige sygehuse ikke kan levere behandlingen inden for én måned. Denne ret implicerer dog ingen garanti for, at ventetiden hos den private leverandør maksimalt er én måned. Hertil kommer, at det kun er en relativt begrænset andel af de patienter, der potentielt kunne have gjort brug af det udvidede frie valg, der rent faktisk gør brug af denne ret. Skal udbud foretages af regionerne enkeltvist eller samlet? Der vil skulle tages stilling, om der skal ske udbud på landsplan eller om den enkelte region skal gennemføre egne udbud. Regionerne har mulighed for begge dele inden for gældende lovgivning. Lovgivningen giver dog ikke mulighed for at pålægge regionerne at foretage udbud. En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samlet aktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser. Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region kan det begrænse muligheden for, at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav være vanskeligt at undgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset. En længere afstand til nærmeste sygehus vil samtidig indebære merudgifter for regionerne til befordring og befordringsgodtgørelse til pensionister m.fl. Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullere et udbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god. En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud. Men, at hver region foretager udbud således, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund af udbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fået mulighed for at tilslutte sig aftalerne. Skal regionerne selv kunne byde ind på opgaverne? 86

85 Der vil skulle tages stilling til, hvorvidt regionerne skal have mulighed for at byde på de opgaver, der sættes i udbud, herunder om denne ret alene skal omfatte egne opgaver eller, om den også skal omfatte en adgang til at byde på andre regioners opgaver. Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kan løse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunkt for, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne. Det må dog forudsættes, at der er mulighed for at sikre, at der ikke sker krydssubsidiering, dvs. at et offentligt sygehus, som byder på en konkret opgave udnytter den offentlige driftsbevilling til sygehusets øvrige opgaver til at kunne byde en kunstig lav pris på de opgaver, som lægges ud i udbud. Omvendt kan der argumenteres for, at det står regionen frit for at aflyse et udbud, hvis det ikke vurderes at give en tilstrækkelig god pris. Anvendelse af denne mulighed kan i princippet delvist fungere som erstatning for offentlige sygehuses direkte deltagelse i udbuddet. For så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes, at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind, medmindre prisen bliver højere end 100 pct. af DRG. Det skal ses i sammenhæng med, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region under fritvalgsordningen Modeller for øget anvendelse af udbud 6.4. Overordnet modelramme for øget anvendelse af strategisk udbud På baggrund af en analyse af den nuværende brug af udbud i sygehusvæsenet og en vurdering af potentialet for anvendelse af udbud, kan der fastsættes en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes i udbud. Den procentdel kan fastsættes i en mere eller mindre (formelt) bindende form for regionerne. Spændvidden i mulighederne strækker sig fra en tilkendegivelse fra regeringen til regionerne om, at man gerne over en årrække ser en øget anvendelse af udbud til en helt formaliseret form, hvor der indskrives i lovgivningen, at regionerne mindst skal udbyde x pct. af sygehusaktiviteten. En tilkendegivelse fra regeringen kan f.eks. indskrives i de årlige økonomiaftaler med Danske Regioner. Det vil dog alt andet lige være mere sandsynligt, at regionerne rent faktisk vil leve op til dette sigtepunkt, hvis Danske Regioner forpligter sig hertil som en del af økonomiaftalerne, og hvis Danske Regionerne ser lovgivning som et sandsynligt alternativ. En aftale med Danske Regioner om en konkret målsætning vil f.eks. være parallelt med, hvad der gælder på det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skal konkurrenceudsættes gennem udbud. Det er dog væsentligt at notere sig, at de procentdele, der er fastsat i aftalerne med kommunerne, ikke kan overføres til det regionale niveau, da der er tale om helt andre typer af ydelser, hvor betingelserne for en effektiv anvendelse af udbud er til stede i et andet omfang end for sygehusydelser generelt set. Fastsættelsen af andelen må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede offentlige sygehusproduktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 2.4. Samtidig må der ved fastlæggelsen af grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk at realisere. 87

86 Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemt andel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes. Kravet vil løbende kunne tilpasses i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet. Kravet vil også kunne anvendes som et politisk styringsredskab med henblik på en eventuel fremtidig ændring af de private sygehuses vægtning i det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk krav til, hvordan regionerne skal agere. Opstillingen af det politiske krav giver ikke i sig selv fuld sikkerhed for, at regionerne faktisk realiserer målsætningen. Sandsynligheden for at realisere det forudsatte udbudsomfang må formodes at ville hænge nøje sammen med de konsekvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Og der kan derfor være behov for at overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skal sanktioneres. En nogenlunde tilsvarende problemstilling kendes fra indførelsen af takststyring på sygehusområdet, hvor der i økonomiaftalen for 2004 med amterne blev fastsat en målsætning om, at de daværende amter mindst skulle gøre 20 pct. Af sygehusenes bevillinger aktivitetsafhængige. Med økonomiaftalen for 2007 mellem regeringen og Danske Regioner blev denne andel øget til 50 pct. Regionerne har levet op til disse krav på trods af, at der ikke i økonomiaftalerne var angivet konkrete sanktioner ved manglende efterlevelse. Som et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende også overvejes muligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen eller f.eks. indsætte en bestemmelse i sundhedslovgivningen, der giver ministeren for sundhed og forebyggelse adgang til at fastsætte andelen i en bekendtgørelse. En fastsættelse af andelen via lovgivning er imidlertid mindre fleksibel og vil desuden afvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunale område. Ved en fastsættelse af andelen via lovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvar for at tilse, at kravet efterleves. Blandt andet derfor bør det også fastsættes, hvilke sanktioner, der vil blive gjort gældende, såfremt lovgivningen ikke efterleves. Hvis sanktionerne bliver for svage, kan det betyde, at lovgivningen ikke efterleves, og bliver de for stærke, kan det gøre det politisk vanskeligere at håndhæve sanktionerne. Ved at fastsætte kravet i lovgivningen i stedet for via aftale må der endvidere forudses politisk kritik fra bl.a. regionerne, da de i så fald ikke vil have tilkendegivet gennem aftale, at det lovfastsatte krav er realistisk. Den strategiske anvendelse af udbud kan implementeres gennem aftaler mellem regeringen og Danske Regioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdel af deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som 1. En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på denne måde udgør den aktuelle private aktivitet ca. 2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet. 2. En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [ca. x pct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse. 88

87 Det første af de to mål vil give et billede af, hvor stor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet, der anvendes på ydelser, der produceres af private leverandører og dermed den samlede balance mellem offentlige og private leverandører i sygehusvæsenet. Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelægge udbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip for takststyring af sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehusenes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som de vurderer det mest hensigtsmæssigt. Der kan f.eks. sigtes mod et mål om at øge den nuværende andel på godt 2½ pct. til ca. 5 pct. i løbet af tre år. Ved at vælge at øge andelen gradvist over en flerårig periode kan der tages hensyn til, at en hensigtsmæssig tilrettelæggelse af udbud er tidskrævende. Samtidig vil det være væsentligt af hensyn til at sikre den fornødne forsyningssikkerhed, herunder fordi det kan give mulighed for en yderligere modning af markedet. Der vil være en risiko ved at lave store omfattende udbud på de samme behandlinger på tværs af regionerne, hvis der i udgangspunktet er ganske få leverandører, der kan løfte den udbudte opgave. Det illustreres eksempelvis af erfaringerne fra regionernes udbud af ambulancekørslen, hvor det svenske selskab Samariten vandt udbudsforretningerne i tre forskellige regioner på samme tid og i sidste ende ikke formåede at løfte nogen af opgaverne bl.a. fordi der ikke kunne rejses den nødvendige kapital. Eksemplet med Samariten illustrerer imidlertid også, at en øget anvendelse af udbud bør ske på strategisk vis og med en vis koordination regionerne imellem, så man går frem i et mere moderat tempo på områder, der ikke er modnede. En generel model, der for forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private sygehuse til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private via et mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, end tilfældet er i dag. Det generelle krav kan enten fastlægges som et krav, som regionerne samlet set skal leve op til eller som et krav, som regionerne hver især skal leve op til. Det vil være mest forpligtende for regionerne, hvis målet skal gælde for hver enkelt region. Hvis efterlevelsen af kravet i stedet måles i forhold til regionerne under et, da vil nogle regioner kunne lægge sig i læ af regioner, der måtte overopfylde kravet. Det vurderes derfor at være mest hensigtsmæssigt, at et krav gøres gældende i forhold til hver enkelt region. Samlet er det vurderingen, at det vil være mest hensigtsmæssigt - at aftale en fælles målsætning om øget anvendelse af udbud med Danske Regioner, da det dels vil være mere forpligtende for regionerne end en ensidig tilkendegivelse fra staten og omvendt mindre rigidt end et krav fastsat i lovgivningen. - at regionerne hver især skal leve op til det aftalte krav. Øvrige mulige krav i forbindelse med øget anvendelse af udbud. Uanset om en øget anvendelse af udbud søges sikret gennem en ensidig tilkendegivelse fra regeringen, aftale med Danske Regioner eller lovgivning vil der være mulighed for at supplere det med en række øvrige krav eller hensigtserklæringer, der kan understøtte en strategisk anvendelse af udbud, sikre mere ensartede vilkår for private og offentlige udbydere og/eller sikre kvaliteten i de private tilbud. Øge brugen af udbud i forhold til behandlinger med lang ventetid 89

88 Set fra offentlig side kan en strategisk anvendelse af udbud bestå i, at der især anvendes udbud på udbudsegnede behandlinger med lang ventetid, For regionerne vil det være en mulighed for at give flere borgere tilbud om en hurtigere behandling inden for rammerne af det ordinære sygehustilbud, og derigennem mindske presset på det udvidede frie sygehusvalg. Og set fra regeringens side sikres dette med fuld respekt for patienternes rettigheder med hensyn til udvidet frit valg. Kvalitetskrav mv. i forbindelse med en øget anvendelse af udbud I forbindelse med en øget anvendelse af udbud vil der også være mulighed for at skitsere forskellige krav, som regionerne skal søge at indarbejde i fremtidige udbud. Det kan f.eks. være i form af krav om indberetning af oplysninger til den Danske Kvalitetsmodel. En anden mulighed kan være, at budgiveren skal påtage sig en forpligtelse til uddannelse af sundhedspersonale i lighed med, hvad der gælder for offentlige sygehuse. Der vil tillige kunne stilles et generelt krav om, at sygehuset henset til patienterne skal kunne foretage behandlingerne på en matrikel, der ligger i en passende/rimelig afstand i forhold til regionen. Kravet/målsætningen om udbud af en vis mængde af behandlingerne i den enkelte region kan suppleres med krav til potentielle leverandører vedr. f.eks. målsætning til maksimal ventetid og kvalitet. Ligeledes kan der f.eks. fra centralt hold stilles krav om, at regionerne skal sikre patienterne adgang til at vælge mellem et vist antal leverandører og geografisk placering for at sikre patienterne adgang til et tilbud indenfor en acceptabel afstand. Formateret: Kolofontekst fed 90

89 7. Sammenfatning af rapportens anbefalinger 91