Indhold Indledning og sammenfatning Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet... 6

Transkript

1 Indhold Indhold Indledning og sammenfatning Indledning Opbygning Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet Sammenfatning Rationaler bag inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sygehusvæsenet Det udvidede frie sygehusvalg Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuse Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg Udbud af sygehusbehandling Regler for udbud Betingelser for effektiv anvendelse af udbud Typer af udbud Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringen Knæktakster Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse Sammenfatning Kortlægning af leverandørsiden Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg Geografisk placering Aktivitet og omsætning Sammenfatning Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse Sammenfatning Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelse Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveau Forskellenes betydning for afregning med private sygehuse Modeller for privat DRG Formål med etablering af Privat DRG Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetakster Model 1: Beregning af referencetaksten på baggrund af 33 pct. fraktil Model 2: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning Model 3: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning + ydelsereduktion Model 4: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 33 pct. fraktil Model 5: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 25 pct. fraktil

2 Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterne Øget brug af udbud Udbud som selvstændig prisfastsættelsesmekanisme - skal udbud gælde det udvidede frie valg eller aktiviteten som helhed? Udbud som sekundær prisfastsættelsesmekanisme udbud, hvis omsætning overstiger en vis tærskelværdi Fastsættelse af grænse for andel af samlet offentlig aktivitet i udbud Generelle spørgsmål vedr. udbud Sammenfatning af rapportens anbefalinger

3 1. Indledning og sammenfatning 1.1 Indledning Det fremgår af regeringsgrundlaget, at: De private sygehuse har bidraget til at sikre alle patienter gratis adgang til behandling med kort ventetid. Der skal sikres størst mulig grad af fair konkurrence mellem offentlige og private sygehuse. Regeringen vil derfor arbejde for, at afregningen med private sygehuse skal afspejle forpligtelserne og rammevilkårene for de private sygehuse. 1.2 Opbygning Rapporten indledes med en gennemgang af det nuværende offentlig-privat samarbejde i sundhedsvæsenet, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 analyseres den offentligt finansierede aktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører. I kapitel 4 vurderes forskellene i private og offentlige sygehuses omkostninger og rammevilkår med henblik på at vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse. Kapitlerne 5, 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-privat samarbejdsformer. Dette indebærer blandt andet opstilling af modeller for privat DRG samt modeller for øget brug af udbud i sundhedsvæsenet. Rapportens anbefalinger sammenfattes i kapitel 8. 5

4 2. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet 2.1 Sammenfatning De private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har til formål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet. Inddragelsen sker bl.a. under det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført fra 1. juli 2002, jf. 87 i Ssundhedsloven. Ordningens formål var at give af den enkelte patient en rettighed til behandling i privat eller udenlandsk regi i tilfælde, hvor det offentlige sygehusvæsen ikke inden for to måneder kunne tilbyde behandling. Den var ligeledes et skridt i retning af en ændret styring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske incitamenter. Fristen efter det udvidede frie sygehusvalg blev nedsat fra 2 måneder til 1 måned med virkning fra 1. oktober Formålet med ordningen har været at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling og sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehuse, som regioner har indgået aftale med. Til og med 2007 har knap patienter gjort brug af ordningen. Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsattes på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikke opnå enighed fastsættes om vilkårene for en aftaleaf, kan ministeren for sundhed og forebyggelse, jf. Sundhedsloven 87, stk. 4 efter anmodning fra den ene part - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen. Som følge af overenskomstkonflikten på på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel besluttede Folketinget den 79. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den 30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker. Regionerne har i vid udstrækning valgt at gøre dette på baggrund af udbudsrunder, hvor. Herigennem har man opnået prisreduktioner erpå, der ofte ligger 20- til 430 pct. under de priserer opnået i forhold til, der var fastsat i de seneste aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. Dertil kommer, at ddet offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af samlede offentlige sundhedstilbud, medens de ligeledes indgår som aftaleparter under det udvidede frie valg. Dette kan skabe udfordringer i de tilfælde, hvor speciallæger udfører opgaver, der både er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til at behandle patienten under det mest favorable aftalesystem. 6

5 2.2 Rationaler bag iinddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede sundhedsopgaver i sygehusvæsenet Private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har til formål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet. I 2003 konkluderede det rådgivende udvalg på sundhedsområdet, at: Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte kirurgiske (basis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lave kapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidig vil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede til at lægge ud i konkurrence mellem forskellige udbydere. (Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: Sundhedsvæsenets organisering, januar 2003, s. 68). Dette indebærer, at det kan være hensigtsmæssigt at overlade disse typer af opgaver til private sygehuse i det omfang, hvor der kan opnås flere ydelser for pengene. Samtidig indebærer det en arbejdsdeling, hvor de private sygehuse løser en række standardopgaver, mens den højt specialiserede behandling fortsat finder sted i offentligt regi. Via arbejdsdeling kan de Inddragelsen af private sygehuse vil desuden kunne bidrage til en bedre ressourceudnyttelse gennem skabelse af konkurrence i sundhedsvæsenet. Det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.2 nedenfor, medfører, at en patient har ret til at blive tilbudt behandling på et privat sygehus som regionen har indgået aftale med, hvis det offentlige ikke er i stand til at tilbyde behandling inden for én måned. Dette skaber en konkurrencesituation, hvor offentlige sygehuse får stærkere incitament til at fokusere på at tilbyde den enkelte patient en behandling inden for én måned, da udgifter til behandling på privat sygehus spares, og aktiviteten fastholdes på det offentlige sygehus. Dermed kan en forstærket konkurrencesituation bidrage til at, offentlige sygehuse tydeligere fokuserer på omkostninger og arbejdsgange med henblik på at opnå en hurtigere og billigere behandling. Samtidig kan øget konkurrence gennem inddragelse af private sygehuse bidrage til at sikre en bedre udnyttelse af den eksisterende lægekapacitet i sundhedsvæsenet. Sikring af lige adgang til sundhedsydelser Udgangspunktet for det danske sundhedsvæsen er let og lige adgang til behandling hos praktiserende læge og på sygehus, jf. sundhedslovens 2: Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for 1. let og lige adgang til sundhedsvæsenet En inddragelse af private leverandører i den offentlige opgaveløsning vil ikke ændre ved dette grundlæggende princip. Det er i den forbindelse væsentligt at sondre i mellem: 7

6 hvem, der betaler for ydelserne. hvem, der leverer ydelserne Sikringen af let og lige adgang vedrører udelukkende betalingen af ydelserne, idet dette sikres af den kollektive skattefinansiering og den vederlagsfri adgang til almen lægehjælp og sygehusbehandling. Derimod har leverandørsiden ikke betydning for sikring af let og lige adgang. Denne påvirkes ikke af, hvorvidt den konkrete løsning af sundhedsopgaver eventuelt overdrages fra en offentlig til en privat leverandør. Et eksempel på et område med offentlig betaling af en privat leverandør findes i praksissektoren, hvor de praktiserende almenlæger og speciallæger på sygesikringsområdet er alle er private udbydere og borgerens hovedindgang til sundhedssektorens tilbud, herunder ikke mindst sygehusvæsenet. I praksissektoren eksisterer derfor en situation, hvor det offentlige køber ydelser hos en privat leverandør. Dette system har ikke givet anledning til at rejse tvivl om opretholdelsen af den lette og lige adgang til denne del af sundhedsvæsenet. 2.3 Det udvidede frie sygehusvalg Det udvidede frie sygehusvalg til privathospitaler mv. ved ventetid på sygehusbehandling på over 2 måneder blev indført fra 1. juli 2002, jf. 87 i sundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned. Formålet med den udvidede fritvalgsordning var at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighed samt nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling. Den var ligeledes et skridt i retning af en ændret styring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske incitamenter, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64). Ordningen sikrer patienterne frit valg til behandling på de private og udenlandske sygehuse Formålet med det udvidede frie sygehusvalg er at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling og sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehuse, som Danske Regioner (før 1. januar 2007 Amtsrådsforeningen) har indgået aftaler med. Siden ordningens ikrafttræden har ca patienter benyttet sig af det udvidede frie sygehusvalg, jf. tabel 1. Tabel 1. Brugen af det udvidede frie sygehusvalg I alt Patienter Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske Regioner De nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr af 14. september 2007 om ret til sygehusbehandling m.v. jf og 32-35, der nu er blevet ophævet som følge af suspensionen. Hvis bopælsregionen ikke kan tilbyde en patient behandling inden 1 måned på egne sygehuse eller samarbejdssygehuse, har patienten efter disse regler mulighed for at benytte det udvidede frie sygehusvalg til behandling på et privatsygehus eller klinik m.v. her i landet eller et sygehus m.v. i udlandet med aftale med Danske Regioner (aftalesygehuse). Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder undersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag- 8

7 nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionens sygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersøgelse, f.eks. en scanning, på bopælsregionens sygehus. Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse på en sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende læge eller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for denne læges egen diagnostik og stillingtagen til behandling m.v. Den udvidede fritvalgsordning gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbehandling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling m.v. Ordningen gælder heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimentel eller alternativ behandling. [Evt. en mere uddybende liste som bilag over behandlinger, som i lovgivningen undtages fra DUF] Venteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingen påbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagnostisk delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede produktionstid for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid der går, fra delundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den samlede venteperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg. I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandling må udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denne forbindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter. Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftalesygehus bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuse Af de i forbindelse med suspensionen nu suspenderede regler fremgik, at regionerne i forening, dvs. i praksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvidede fritvalgsordning. Sygehuse og klinikker m.v., som har indgået aftale med Danske Regioner (aftalesygehuse), kan samarbejde med hinanden, herunder om levering af diagnostiske ydelser. Der er som udgangspunkt ingen nærmere, formelle regler for, hvilke takster der skal aftales mellem Danske Regioner og de private sygehuse m.v. under det udvidede frie sygehusvalg. Det indebærer, at at taksterne beror på en forhandling mellem de private sygehuse og Danske Regioner, hvor parterne har mulighed for konkret at aftale, hvilke takster der skal gælde for de enkelte behandlinger. Ved indførelsen af det udvidede frie valg i 2002 Det er imidlertid en helt grundlæggende politisk forudsætning for det udvidede, frie sygehusvalg, at der skal skabes reelle muligheder for patienterne for at kunne modtage behandling på et privat sygehus, hvis det offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde behandling inden for én måned. En betingelse herfor er bl.a., at takstafregningen mellem regionerne og de private sygehuse ikke giver væsentlige økonomiske barrierer for patientudvekslingen 9

8 Der er på denne baggrund fastsat en overordnet ramme for takstfastsættelsen i sundhedsloven (tidligere sygehusloven). Det fremgår det dog således af bemærkningerne til sygehusloven (L64), at Hvad angår takster, vil udgangspunktet være de samme takster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere. Af Sundhedsloven ( 87, stk. 4) fremgår det, at såfremt Forudsætningen om, at tage udgangspunkt i DRGtaksterne skyldes en forventning om, at der derved på alle væsentlige og behandlingsområder kan skabes en hensigtsmæssig og tilstrækkelig kapacitet under ordningen. Kan parterne ikke kan opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan fastsættes de af ministeren for sundhed og forebyggelse efter anmodning fra den ene part - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen. Denne situation opstod i 2006, hvor taksterne efter anmodning fra de private sygehuse blev fastsat af den daværende indenrigs- og sundhedsminister. [Er der mere historik vedr. dette sammenbrug, dvs. hvor mange behandlinger var reelt et problem, er det sket flere gange, resultaterne heraf (dvs. DRG), hvilken tilgang har DR når de forhandler mv. mv. ] De sygehuse og -klinikker m.v., der ønsker at indgå aftale efter den udvidede fritvalgsordning med regionerne, skal på anmodning fra regionsrådene eller ministeren for sundhed og forebyggelse fremlægge dokumentation vedrørende: behandlingstilbud, herunder behandlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtberedskab, apparaturstandard, behandlingsprincipper og lignende, ventetid til behandling og patientrettigheder. Regionsrådene skal løbende offentliggøre, hvilke sygehuse de indgår aftaler med. Indtil november 2008 havde regionerne indgået ca. 220 aftaler med privatsygehuse og -klinikker i Danmark og udlandet, hvoraf flertallet er indgået med SPPD på vegne af deres medlemmer. Informationskrav til aftalesygehuse De aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat behandling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til det sygehus, som har henvist patienten. Formateret: Skrifttype: Kursiv Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberette oplysninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehusene i udlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Kommentar [chm1]: Skal de både indberette til landsregister og selve henviser sygehuset? Bestemmelserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fødselshjælp m.v., jf Afregning fra offentlig til privat regi Afregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler, som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne af SPPD. Aftalesygehusene bliver således honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de deri fastsatte takster, jf. kapitel 3. [Mere om praktikken vedr. selve afregningen fra regioner til aftalesygehuse mv. mv.] Formateret: Skrifttype: Kursiv 10

9 Udvidet frit valg i praksis [udkast] Rettigheden til udvidet frit valg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et af bopælsregionens sygehuse inden for en måned. I praksis udløses rettigheden typisk i følgende proces: Sygehuset modtager en henvisning fra fx den praktiserende læge til en undersøgelse eller behandling. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling. [Ifm. lægens henvisning skal han informere patienten om rettigheden/muligheder kvalitetsinitiativ/uddybe] Afdelingen vurderer, om behandlingen kan tilbydes inden for en måned på afdelingen, baseret på afdelingens kapacitet og eventuelle venteliste. Vurderingen baseres alene på forholdene på det pågældende sygehus, idet der ikke sker en vurdering ift. behandlingsmuligheden på andre af regionens sygehuse, eller offentlige sygehuse i andre regioner. Såfremt afdelingen ikke vurderer, at patienten kan behandles inden for en måned fra modtagelsen af henvisningen, modtager patienten et brev om, at dette er tilfældet, og at man i forlængelse heraf som følge af reglerne om det frie og det udvidede frie sygehusvalg kan vælge at blive behandlet på et andet offentligt sygehus eller en række private sygehuse. Brevet skal efter reglerne være patienten i hænde senest 8 dage efter sygehusets modtagelse af henvisningen. Brevet skal indeholde forventet tidspunkt for behandlingen på det offentlige sygehus samt oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regioners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. [Principielt skal informationen om ventetiden angives pr. sygehus, som udgangspunkt baseret på et træk på venteinfo.dk]. Brevet vil typisk indeholde formulering om, at rettigheden til privat behandling kun gælder, hvis ventetiden på alle regionens sygehuse (og aftalesygehuse) overstiger 1 måned. [evt formulering om problemerne med at få sygehusene til at informere iht reglerne] Patienten kan herefter tage kontakt til et af de private eller offentlige sygehuse, idet henvisningssygehuset også i nogle tilfælde tilbyder at foretage en viderehenvisning. [Om økonomisk afregning] Det private sygehus sender regningen til regionen, der kontrollerer behandling og pris mv., herunder indberetningen til landspatientregistret. Da afregningen sker centralt, påvirkes sygehuset/afdelingen, der udløste garantien, ikke økonomisk. Formateret: Brødtekst Formateret: Punktopstilling Formateret: Linjeafstand: Præcis 14 pkt., Flere niveauer + Niveau: 1 + Nummereringstypografi: Punkttegn + Justeret: 0 cm + Tabulator efter: 1 cm + Indrykning: 1 cm Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.43, ophører med virkning fra 1. juli 2009, bliver den her beskrevne aftalemodel automatisk genindført. Det betyder, at Danske Regioner skal indgå eller forlænge indgåede aftaler med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker det. Der var umiddelbart inden suspensionen indgået ca. 220 aftaler med privatsygehuse og -klinikker i Danmark og udlandet, hvoraf flertallet er indgået med SPPD på vegne af deres medlemmer. 2.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg Den 79. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til og med den 30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernes økonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstået som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt og på en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge og har ventet længst, kommer først i behandling. 11

10 Hver region har med det formål forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts Samarbejde under suspension Formateret: Skrifttype: Kursiv Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først. Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomstkonflikten på sygehusområdet og. Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regioner med repræsentanter for regionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden for SPPD kan indgå. Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, f.eks. øst og vest for Storebælt. Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene retningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specialer, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først. Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patientkategorier inden for de enkelte specialer på henholdsvis regionens sygehuse og samarbejdssygehuse samt på private sygehuse og klinikker i regionen. Disse opgøres af de respektive parter. Herudover udarbejdes oversigter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles med samarbejdsudvalgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapacitet. Samarbejdsudvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter. [Mere info om resultaterne herfra hvis muligt] De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere patienter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger. Der er endvidere oprettet et landsdækkende samarbejdsudvalg med repræsentanter fra Danske Regioner, SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlingskapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løse eventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer. [Mere info om resultater/arbejde herfra hvis muligt.] Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg Regionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter samme model, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidede fritvalgsordning, jf. ovenfor. I praksis ses det imidlertid, at hver enkelt region selv vil indgå selvstændige aftaler med private sygehuse og klinikker efter udbudsreglerne, jf. afsnit

11 Som nævnt har hver region i suspensionsperioden forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts [Kan vi sige noget om de specifikke niveauer for hver region.] Formateret: Skrifttype: Kursiv Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbud blandt de private sygehuse. Ved hjælp af dette instrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler med de private sygehuse til priser, der i flere tilfælde ligger 20 til 340 pct. under de takster, der var gældende i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg., jf. boks. 12 og 23. [Suppleret med mere info - fra DR eller fra jeres inddragelse i samarbejdsudvalget vedr. de andre regioner.] Boks 1 2. Udbud under suspensionsperioden i Region Sjælland Som følge af suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg skal Region Sjælland frem til 1. juli næste år købe privat sygehusbehandling for omkring 15 millioner kroner om måneden. Det er en del af regionernes økonomiaftale med regeringen. Region Sjælland har valgt at konkurrenceudsætte disse opgaver gennem udbud. Ifølge regionen ligger tilbuddene fra de private hospitaler og klinikker mellem 15 og 40 pct. lavere, end de centralt fastlagte priser der blev betalt for de samme operationer, før det udvidede frie sygehusvalg blev suspenderet I den første udbudsrunde har 26 private sygehuse og klinikker fra hele Danmark samt Sverige og Tyskland har været interesseret i at udføre ryg-, knæprotese- eller hofteproteseoperationer for patienter fra Region Sjælland. På baggrnundbaggrund heraf er der nu indgået kontrakter med 3-4 samarbejdspartnere inden for hver operationstype. Kilde: Region Sjælland Boks 23. Udbud under suspensionen i Region Nordjylland Region Nordjylland har valgt at gennemføre flere udbudsrunder som følge af suspensionens ikrafttræden. Den første runde omhandlede alene ortopædkirurgiske behandlinger. [Hvad kom der ud af det] I løbet af januar forventer regionen desuden at have aftaler på plads efter at have gennemført tre større udbud af specifikke behandlinger og operationer inden for, neurologi, urologi, svær overvægt, åreknuder og brok. Indtil udbuddene er gennemført tilbyder regionen en forlængelse af de aftaler, som i dag er gældende mellem Danske Regioner og privathospitalerne. Forlængelsen sker med en reduktion af de takster, der indgår i gældende aftaler indgået mellem Danske Regioner og det pågældende privathospital/klinik. Aftalerne omfatter bl.a.: Danske Privathospitaler (Aalborg, Herning, Århus, Odense, Esbjerg) (reduktion 11 på pct - reduktion på 25 pct på MR-scanninger) Privathospitalet Mølholm (reduktion på 10 pct.) Eira privathospitalet i Skejby (reduktion på 10 pct.) Privathospitalet Skørping (reduktion på pct. 10) Kilde: Region Nordjylland 13

12 2.5 Udbud af sygehusbehandling Sundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det udvidede frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg. Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en udbudsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sygehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti for en given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærmere fastsat tidsperiode. Ved brug af udbud kan der nås en markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til den udbudte opgave. Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentlige og private sygehuse. Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af maksimal ventetid efter henvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme i betragtning til at vinde udbuddet. Regionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusaktivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringen af op til mammografiscreeninger,,jf. boks 1. Boks 1. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region Midtjylland Region Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringen af op til mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud. Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparater ved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for sikre tilstrækkeligt personale til løsningen af opgaven. Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af den offentlige DRG-takst. Kilde Region Midtjylland [Evt. flere eksempler] Regler for udbud En region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner som led i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven 75, stk. 2. En region kan således indgå aftaler om køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regioner vil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alle tilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne. 14

13 Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvilket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel 23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagttages. Forskellige situationer kan opstå: A) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr ,-, og som ikke har en klar grænseoverskridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennemsigtighed/konkurrenceudsættelse. Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grundlæggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig økonomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning. B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr ,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesse skal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges. C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det af EF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skal have adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den har mulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Med andre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennemsigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidere her til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august Såfremt ydelsen også har en værdi over kr ,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes. Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vurdering, som det påhviler den enkelte region at foretage. Bilag B ydelser Sundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til at sætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndighed dog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes bestemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kontrakter. Formateret: Skrifttype: Kursiv Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have lige adgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftlig form og sendes til alle tilbudsgivere. Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i forhold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet, jf. boks 3X Boks 3X. Regler om udbud af Bilag B ydelser. Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet. Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste- 15

14 ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- og sociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPV koder. Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betyder navnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøre udbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister. Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennemsigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. nedenstående). Derudover gælder for ydelser af denne karakter direktivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniske specifikationer, og om indberetning af indgåede kontrakter. Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincip indebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forudgående at annoncere det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for udbud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sig til enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager, som verserer for øjeblikket. Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dækker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen. Kilde: Konkurrencestyrelsen: Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produceres i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Disse krav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandører i at få fodfæste på det danske marked. Gennemsigtighedskrav ved udbud A) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr ,-, og som ikke har en klar grænseoverskridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennemsigtighed/konkurrenceudsættelse. Kommentar [chm2]: Kan dette ikke kortes ned eller flyttes i bilag? Formateret: Skrifttype: Kursiv Formateret: Skrifttype: Kursiv Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grundlæggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig økonomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning. B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr ,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesse skal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges. C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det af EF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skal have adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den har mulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Med andre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennemsigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidere her til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august Såfremt ydelsen også har en værdi over kr ,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes. Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vurdering, som det påhviler den enkelte region at foretage. 16

15 2.5.2 Betingelser for effektiv anvendelse af udbud Både indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg ( Sundhedsvæsenets organisering, 2003) samt Konkurrencestyrelsen ( Konkurrenceredegørelse 2003 ) konstaterede, at der er en række væsentlige markedssvigt på markedet for sundhedsydelser, der indebærer, at der for en stor del af sygehusvæsenets ydelser ikke kan opnås effektiv konkurrence. Dette skyldes, at en række betingelser må være opfyldt for at sikre en effektiv og hensigtsmæssig udnyttelse af udbudsinstrumentet. Præcis specificering af ydelsens omfang og karakter For det første må det være muligt at foretage en præcis specificering af ydelsen. Kontrakten mellem bestiller og leverandør skal nøje beskrive, hvad der skal leveres og hvornår det skal ske. Formateret: Punktopstilling Dette taler for, at gevinsten ved konkurrenceudsættelse vil være størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikationsskred. Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning og dokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre udbuddet. Antallet af leverandører For det andet må der være et tilstrækkeligt antal leverandører på markedet for at opnå en velfungerende konkurrencesituation. Her må det forventes, at det potentielle antal leverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Formateret: Punktopstilling Dette fordrer samtidig, at køberen skal tænke langsigtet. I det omfang markedsadgang er forbundet med væsentlige markedsbarrierer må det samtidig overvejes, hvordan brugen af udbud påvirker antallet af leverandører på markedet. Dette kan bl.a. hænge sammen med behovet for væsentlige investeringer i nyt udstyr mv. Garanti for mængde For det tredje vil udbuddet være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan garanteres betaling for en hvis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at forsyningssikkerheden vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst. Formateret: Punktopstilling Samlet taler betingelserne for en effektiv brug af udbudsinstrumentet for, at dette særligt er tilfældet ved udbud af relativt enkle og veldefinerede opgavetyper. Kvalitetssikring Køberen skal foretage en sikring af kvaliteten af de ydelser, der købes med henblik på at sikre at leverandøren lever op til de krav, der er fastsat herom i kontrakten. Formateret: Punktopstilling Samtidig skal kontrakten specificere, hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der indføres sanktionsmuligheder såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte. Samtidig knytter der sig en række omkostninger til gennemførelse af udbud. Der vil være omkostninger til at udarbejde udbudsmateriale med specifikation af de ydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stil- 17

16 les til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt være lettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidere skulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumenteres for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på det offentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er ganske begrænset. Samtidig vil der være omkostninger forbundet med annoncering af udbuddet. I forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benytter sig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på de opgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder [Udbygges] Typer af udbud Forskellige modeller for udbud vil kunne tages anvendelse i forbindelse med inddragelse af en privat leverandør i sygehusvæsenet. Rammeaftaler I denne model vil private sygehuse have ret til at indgå aftale med regionerne til en pris og på de betingelser, som udbyderen har fastsat. Dette indebærer, at alle private sygehuse i princippet har ret til at indgå aftaler på disse vilkår. Fordelen ved denne model vil være, at forholdsvis mange leverandører har mulighed for at byde ind på opgaven, hvilket giver mulighed for at opretholde patientens frie valg mellem forskellige leverandører. Omvendt kan der opstå en ulempe ved modellen såfremt udbudsprisen sættes lavere end den pris de private sygehuse kan forvente at få, såfremt manglende enighed mellem parterne nødvendiggør, at prisen fastsættes af ministeren for sundhed og forebyggelse..i dette tilfælde vil de private sygehuse ikke have noget incitament til at acceptere udbudsprisen såfremt de kan forvente, at der fra centralt hold efterfølgende fastsættes en højere pris. Winner takes it all -model Ved denne model vil private sygehuse kunne byde ind med en pris for en given aktivitet ud fra nærmere betingelser og forpligtelser, som udbyderen fastsætter. Vinderen vil være buddet med den laveste pris, der herefter vil overtage hele aktiviteten på det pågældende område. Fordelen ved denne model er, at der alt andet lige vil kunne opnås en lavere pris i forhold til udbud ved rammeaftaler, idet vinderen vil opnå at andre leverandører udelukkes fra markedet. Gennem udbuddet vil der til gengæld ske en indskrænkning af patientens frie valg, da der i princippet kun vil være én leverandør på markedet. Dette kan desuden betyde, at antallet af private sygehuse/klinikker reduceres, idet de offentligt finansieree opgaver koncentreres på færre enheder. Eksempler på generelle udbud Regionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusaktivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringen af op til mammografiscreeninger,jf. boks 4. Formateret: Skrifttype: Kursiv Boks 4. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region Midtjylland 18

17 Region Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringen af op til mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud. Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparater ved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligt personale til løsningen af opgaven. Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af den offentlige DRG-takst. Kilde Region Midtjylland [Evt. flere eksempler: jf. snak om hjerteudbud i Varde hvis udbud reelt er tilfældet vil dette kunne bruget som case, hvis vi kan få info herom] 2.6 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger [VIGTIGT at der følges op på denne gruppe leverandører i løsningsmodel, således at de ikke overkompenseres ifht. sygesikringen og dermed et skred i incitamenter afsnittet bør komme op foran udbud, da dette også er en del af DUF.] Formateret: Ikke Fremhævning Formateret: Fremhævning Formateret: Fremhævning Formateret: Fremhævning Formateret: Fremhævning Regionerne køber ligeledes sundhedsydelser i praksissektoren. Praksissektoren er således på flere områder med til at aflaste sygehusvæsenet. Praksissektoren består af private erhvervsdrivende, som driver virksomhed efter en overenskomst med det offentlige (Regionernes Lønnings- og Takstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, der fastlægger en række krav og regler, herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overenskomst om speciallægehjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger trådte i kraft den 1. april I sektoren indgår en lang række autoriserede faggrupper af forskellig størrelse og med varierende grad af specialisering, herunder alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter, tandlæger, tandplejere og psykologer. Den seneste overenskomst om speciallægehjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger trådte i kraft den 1. april Den omfatter dels en generel del, der vedrører alle specialer, dels en specifik del for hvert speciale. Det overordnede formål med overenskomsten er beskrevet i den generelle del: Det er hovedmålsætningen med overenskomsten at sikre befolkningen adgang til speciallægehjælp efter sundhedslovens bestemmelser ved hovedsagelig fuldtidspraktiserende speciallæger ( 2, stk. 2). Der findes praktiserende speciallæger inden for en række specialer, hvor de tre største er øjenlægehjælp, ørelægehjælp og psykiatri med henholdsvis 158, 153 og 50 speciallæger, jf. bilagstabel 3. De praktiserende speciallæger indenfor disse specialer udgør godt 40 pct. af det samlede antal. I alt var der praktiserende speciallæger i Regionerne har flere frihedsgrader i tilrettelæggelsen af serviceniveau og dækning af praktiserende speciallæger, når man sammenligner med alment praktiserende læger. Der er fx ikke fastsat specifikke grænser for antallet af praktiserende speciallæger per sikrede. 19

18 Der kan konstateres ganske stor variation i de enkelte regioners tilrettelæggelse af sundhedsvæsenet med praktiserende speciallæger. Der er således omkring borgere per praktiserende speciallæge (fuldtidsekvivalent) i Region Hovedstaden mod ca i Region Nordjylland, jf. bilagstabel 4. Samlet set er der 827 speciallæger med fuldtidspraksis, 213 med deltidspraksis og 42 med overlægepraksis. Det må antages, at størstedelen af de deltidspraktiserende speciallæger samt dem med tre-timers praksis samtidig har beskæftigelse i sygehusvæsenet. [Afsnit ind med brugen af praktiserende speciallæger under det udvidede frie valg antal aftaler, typer af behandlinger, aftaletakster vs. sygesikringstakster mv. mv.] Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringen Generelt er der et betydeligt overlap mellem opgavevaretagelsen på sygehusene og hos praktiserende speciallæger. [Det gælder især uddybes] For så vidt angår øjenlægehjælp, ørelægehjælp og hudlægehjælp varetages langt den største del af den samlede behandling dog i praksissektoren. 1 Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der tidligere er blevet udarbejdet etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten. De er rettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhensigtsmæssigheder for borgerne eller det offentlige. Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten (2004) 1. Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse inden for sygesikringsoverenskomsten. 2. En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverenskomsten, leveres inden for overenskomsten. 3. Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde af ydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesikringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale. 4. Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi. 5. Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at der ikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på den anden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesikringsregi. 6. Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden for overenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges at undgå, at speciallægen shopper mellem sektorer 1 Amtsrådsforeningen (2001), Sygesikringsområdet: Strategi & analyse, s

19 og vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst. Dette kan være problematisk i relation til udbud af sygehusydelser, der også varetages i speciallægepraksis. Her kan det eventuelt være en fordel, at praktiserende speciallæger evt. i en sammenslutning byder på en given opgave. I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikke bør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlængelse af punkt 4 i retningslinierne er det således anført i overenskomstens 56: Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i den forbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger har deres primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp Knæktakster Fuldtidspraktiserende speciallægers potentielle omsætning påvirkes af en såkaldt knækgrænse. Såfremt omsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honorering med 40 pct.. I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio kr. for læger med speciale i neurologi og biokemi og godt 4 mio. kr. for læger med speciale i kirurgi, jf. tabel X Tabel X. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008 Speciale Anæstesiologi Børne- og ungdomspsykiatri Dermato-venerologi Gynækologi og obstetrik Intern Medicin Kirurgi Klinisk biokemi Neurologi Ortopædisk kirurgi Plastikkirurgi Psykiatri Pædiatri Reumatologi Øjenlægehjælp Ørelægehjælp Kilde: Forening af Speciallæger. Note: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologi og patologi. Knækgrænse kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr. Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion af en given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, at praksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således en grad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60 pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen.speciallægernes i Dette formindsker incitamentet til at producere ydelser, og dermed har systemet en aktivitetsdæmpende effekt. Det be- 21

20 tyder dog ikke, at praksis ikke har incitament til at producere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af. Hvorvidt det er tilfældet, afgøres af de konkrete marginale omkostninger ved at producere en given ydelse på dette tidspunkt. Tidligere indeholdt overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger to niveauer af knækgrænser. Honorarerne blev ved første grænse nedsat med 25 % og ved anden knækgrænse med yderligere 15 %-point svarende til i alt 40 %. Med seneste overenskomstaftale er knækgrænsen med 25 % reduktion afskaffet, og fra 2009 forhøjes værdien for knækgrænsen med 40 % reduktion. Hermed søges at formindske en barriere for (mer)aktivitet, der efterspørges. I denne sammenhæng er det aftalt, at overenskomstparterne følger udviklingen i aktiviteten, herunder om der sker en utilsigtet eller uhensigtsmæssig udvikling. I tilfælde heraf kan der indgås aftale om nye styrings- og incitamentsmekanismer. Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikke gives incitament til, at det undlades at udbyde en ydelse i praksis for i stedet at levere den under et udbud med en bedre honorering. Tilbud bør derfor vurderes i forhold til, om den marginale produktion af disse ydelser i praksissektoren sker over eller under knækgrænsen i det relevante speciale. [Der bør følges op herpå i kapital 3 (hvis muligt vedr. aktivitet under DUF, udbud, fordeling, prod.værdi mv. 5, 6 ] 22

21 3. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse [Jf. snak g.d: hvis det ikke er muligt at skelne ml. udbud og DUF i de specifikke analyser i kapital 3 er det vigtigt, at problemerne ved sammenkoblingen beskrives up front, og at konklusionerne rettes til efter, hvad der er udbud (fx hjerter). De skal således ikke indgå som en DUF beskrivelse/konklusion - evt. estimater for, hvad der er hvad (udbud vs. DUF) hvis muligt. Kapitlet bør gennemskrives udfra dette aspekt. Dertil kommer spørgsmålet om, der på udvalgte behandlinger (store) kan sammenlignes ventelister vs. aktivitet under DUF/udbud? + Der ønskes ligeledes tal tilbage i tid, da 2008 er skæv som følge af konflikten] Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Fremhævning Formateret: Fremhævning Kapitlet belyser omfanget af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse. Dette vil både dække for aktivitet som følge af aftaler under det udvidede frie sygehusvalg og aktivitet som følge af, at en region har valgt at sende sygehusopgaver i udbud Sammenfatning Analysens hovedresultater kan opsummes på følgende måde: 2,6 pct. af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet udføres af private sygehuse o Største andel i Nordjylland, hvor godt 3,5 pct. bliver udført af de private o Lavest i Syddanmark, hvor ca. 1,6 pct. foregår på de private sygehuse Størst andel af den samlede offentlige finansierede sygehuse aktivitet foregår i forbindelse med sygdomme i bevægapparatet, samt i forbindelse med stofskifte sygedomme. o Knap 10 pct. af alt behandling i forbindelse med sygdomme i bevægapparatet udføres af de private sygehuse. o Ligeledes foregår ca. 10 pct. af alt behandling i forbindelse med endokrine, ernærings- og stofskiftesygdomme. Ca. 60 pct. af væksten fra 2007 til 2008 kan henføres til ganske få behandlingstyper. Knæ, hofte og diskosprolaps samt fedmeoperationer tegner sig for næsten 60 pct. af den samlede vækst fra 2007 til 2008 Stor regional forskel på hvor stor en andel af en bestemt behandling som foregår ved private sygehuse o 66 pct. af næseoperatoner i Region Hovedstaden udføres på et privat sygehuse o I region Syddanmark udgør andelen 4 pct. o 67 pct. af visse typer rygbehandlinger udføres af private sygehuse i Region Sjælland o I region Syddanmark udgør andelen ca. 16 pct. Variationen i forbruget på kommune niveau afhænger at umiddelbar tilgængelighed af et privat tilbud o Stor andel af forbrug for borgere fra hhv. Varde kommune og Rebil Kommun benytter privat sygehus (Rehab Varde samt Hjertecenter Varde og Skørping Privat hospital er beliggende i disse kommuner.) 23

22 o Stor set ingen krydser Storebælt for at benytte det udvidede frie sygehusvalg Den private kapacitet er kendetegnet ved mange små og få store sygehuse. o 20 største sygehuse udfører 80 pct. af aktivitet o Alene de 6 største private sygehuse udfører ca. halvdelen af aktiviteten Hovedparten af de private sygehuse har stor grad af specialisering, med stor koncentration af aktiviteten inden for samme sygdomsområde Kortlægning af leverandørsiden Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg Antallet af aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg er fra 2007 til 2008 steget fra 854 til 1.142, jf. tabel X. Dette svarer til en stigning i perioden på 33,7 pct. Stigningen har især fundet sted for aftaler indenfor kategorien behandling og pleje, hvor der fra 2007 til 2008 er indgået aftaler på 15 nye områder, herunder 47 aftaler vedrørende bevægeapparatet og 21 aftaler vedrørende hud og underhud. Tabel X. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg Klassifikation af operationer KA - Operationer på nervesystemet KB - Operationer på endokrine organer 8 9 KC - Operationer på øje og øjenomgivelser KD - Operationer på øre, næse og strubehoved KE - Op. på læber, tænder, kæber, mund og svælg KF - Op. på hjerte og store intrator. kar 1 2 KG - Op. på åndedrætsorganer, brystkasse, mediastinum, diafragma 0 3 KH - Operationer på bryst KJ - Op. på fordøjelsesorganer og milt KK - Op. på urinveje, mandlige kønsorganer og retroper. væv KL - Operationer på kvindelige kønsorganer KM - Obstetriske operationer 0 1 KN - Operationer på bevægeapparatet KP - Op. på perifere kar og lymfesystem KQ - Operationer på hud og underhud KT - Mindre kirurgiske procedurer KU - Endoskopier genn. naturlige og kunstige legemsåbninger KY - Udtagninger af væv til transplantation 7 10 KZ - Tillægskoder til specifikation af op B - Behandlings- og plejeklassifikation BA - Nervesystemet 8 12 BB - Det endokrine system og metaboliske lidelser 3 2 BC - Øje og øjenomgivelser 0 4 BD - Øre, næse, hals, strube og ansigt 8 9 BE - Mundhule og svælg

23 BF - Hjerte og store kar 10 6 BG - Brysthule, lunger og respiration 0 10 BH - Mamma 0 0 BI - Mave-tarmkanal 0 2 BJ - Nyrer, urinveje og kønsorganer 0 18 BK - Graviditet og fødsel 0 0 BL - Bevægeapparatet 0 47 BM - Perifere kredsløb og lymfesystem 0 2 BN - Hud og underhud 0 21 BO - Blod, blodd. organer, lymfatisk væv, væskebalance, kredsløb 0 3 BP - Medikamentel beh. af infektionssygdomme, immunisering mm. 0 3 BT - Daglig livsførelse 0 2 BU - Kost og ernæring 0 2 BV - Kommunikation og generelle pædagogiske interventioner 0 18 BW - Behandling og andre procedurer af generel karakter 0 8 BX - Interventioner uden specifikation 0 1 BZ - Tillægskoder til Behandlings- og Plejeklassifikationen 0 1 U - Klassifikation af undersøgelser UX - Radiologiske procedurer UC - Elektroneuronografi (ENG) og elektromyografi (EMG) 0 9 UWW - Andre procedurer i forbindelse med undersøgelsesmateriale 0 1 Danske Regioners forløbskoder XY I alt Kilde: Sundhedsstyrelsen, Note: Antallet af aftaler i 2008 er opgjort ved suspensionsperiodens ikrafttræden pr. 9. november Geografisk placering af aftaler Geografisk koncentrerer aftalerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse sig især til Nordsjælland samt enkelte områder i Jylland, jf. figur X på næste side. Således er der i Gentofte og Hørsholm kommuner henholdsvis 1,3 og 1,2 aftaler pr indbygere mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Borgerne har i disse områder dermed relativt kortere til aftalesygehuse og det må nødvendigvis også forventes, at borgerne her har lettere ved at modtage flere typer af behandlinger under det udvidede frie sygehusvalg. Modsat forholdet det sig for borgere i især Vestsjælland og i Vest- og Nordjylland, hvor der er relativt færre aftaler med de private sygehuse i forhold til indbyggertallet. I 42 kommuner, herunder eksempelvis Lemvig, Thisted og Brønderslev kommuner, er der ikke indgået aftaler mellem Danske Regioner og et privat sygehus. Kommentar [chm3]: Interessant når Nord er størst fsva. pct. andel off. fin. sygehusandel (3.5 pct.). Bør måske fremhæves et sted i teksten nedenfor. 25

24 Figur X. Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg pr kommue, pr indbyggere 26

25 Antal private behandling og operationsaftaler pr indb. 0,00 [0,01-0,28] ]0,28-0,56] ]0,56-0,84] ]0,84-1,12] ]1,12-1,40] Bornholm Hjørring Frederikshavn Brønderslev-Dronninglund Læsø Jammerbugt Hørsholm Thisted Aalborg Allerød Rudersdal Morsø Vesthimmerland Rebild Furesø Lyngby-Taarbæk Gentofte Mariagerfjord Gladsaxe Herlev Ballerup Skive Glostrup Frederiksberg Albertslund Rødovre København Lemvig Randers Høje-Taastrup Brøndby Struer Holstebro Viborg Favrskov Syddjurs Norddjurs Greve Vallensbæk Ishøj Hvidovre Tårnby Dragør Herning Silkeborg Århus Skanderborg Gribskov Helsingør Ringkøbing-Skjern Ikast-Brande Horsens Odder Frederiksværk-Hundested Fredensborg Hillerød Varde Billund Vejle Hedensted Samsø Odsherred Kalundborg Holbæk Frederikssund Egedal Lejre Roskilde Fanø Esbjerg Vejen Fredericia Bogense Middelfart Kolding Kerteminde Odense Assens Nyborg Slagelse Sorø Ringsted Næstved Solrød Køge Stevns Faxe Haderslev Faaborg-Midtfyn Tønder Svendborg Vordingborg Aabenraa Sønderborg Ærø Langeland Lolland Guldborgsund Kilde: Danmarks Statistk 3.3. Aktivitet og omsætning Den overordnede udvikling og fordeling 27

26 Den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse kan pr. 10. november 2008 opgøres til ca. 1 mia. kr. mod knap ¾ mia. kr. i 2007, svarende til en stigning på 32 pct., jf. tabel 1. Tabel 1. Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse, mio. kr (foreløbige tal) Stigning, pct. (foreløbige tal) I alt 730,9 965,1 32,0 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Da opgørelsen for 2008 ikke omfatter hele året vil den reelle stigning dog være noget større. Stigningen skal bl.a. ses i sammenhæng med konflikten på sundhedsormådet i foråret 2008, og som følge af, at fremrykningen af det udvidede frie valg fra to til en måned har haft virkning i en større del af 2008 end i Begge disse forhold har således trukket i retning af, at flere har haft mulighed for at gøre brug af det udvidede frie sygehusvalg. Det skal dog nævnes, at den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse er beregnet som produktionsværdien af ydelser leveret til det offentlige sygehusvæsen opgjort ved de offentlige DRG-takster. Den anførte aktivitet for de private sygehuse vil således afvige fra de private sygehuses faktiske salg i det omfang afregningspriserne afviger fra DRG-taksten. Trods den kraftige stigningstakt i aktiviteten står de private sygehuse fortsat for en ganske lille andel af den samlede aktivitet i sygehusvæsenet. I den foreløbige opgørelse for 2008 udgør den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse ca. 2,2 pct. af den registrerede produktionsværdi i det offentligt finansierede sygehusvæsen. Andelen er dermed øget fra 1,5 pct. i 2007, jf. figur 1.a.-b. Kommentar [chm4]: Bør måske uddybes mere i forhold til den usikkerhed det kan give evt. i introduktion til kapitlet sammen med fejlkilde vedr. udbud/duf aktivitet. Det har jo fx betydning for den kommunale fordeling af DUF brug, fx hvis specielt én behandling er afregnet meget over DRG og ligeledes koncentreret i eet særligt område. Figur 1.a. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitet, 2007 Figur 1.b. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitet, 2008 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Andelen af den samlede offentlige finansierede sygehusaktivitet indenfor hver af de overordnede hovedgrupper af sygehusenes aktivitet - de 27 forskellige såkaldte MDC grupper - som udføres af de private sygehuse varierer mellem 0 til knap 10 pct. De private sygehuses andel er størst inden for behandlingsgruppe MDC 8 Sygdomme i muskel-skeletsystemet og bindevæv samt i MDC 10 Endokrine, ernærings- og stofskiftesygdomme (hvor Bl.a. fedme operationer kan henføres) og udgjorde hhv. 5,1 og 5,4 pct. i I 2008 steg andelen, som blev udført på de private sygehuse i MDC 8, til 9,8 pct. og andelen indenfor MDC 28

27 10 steg til 9,9 pct. Den private andel inden for MDC 3 (øre-, næse- og halssygdomme), MDC 5 (Sygdomme i kredsløbsorganerne) og MDC 12 (sygdomme i mandlige kønsorganer) udgør mellem 2 og 6 pct. og har for alle grupper været stigende fra 2007 til 2008, jf. figur 2. I de resterende 15 ud af 27 MDC-grupper udgør den private andel mindre en 0,2 pct. af den samlede offentlige finansierede aktivitet. [Er det muligt blot for de vigtigste af MDC grupperne at se udviklingen tilbage fra 2006 tallet?] Figur 2. Offentligt finansieret aktivitet på private hhv. i pct. af samlet offentlig finansieret aktivitet fordelt på MDC-grupper, 2007, Sygdomme i nervesystemet 3 Øre-, næse- og halssygdomme 5 Sygdomme i kredsløbsorganerne 7 Sygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirt 9 Sygdomme i hud, underhud og mamma 11 Nyre- og urinvejssygdomme 13 Sygdomme i kvindlige kønsorganer 15 Sygdomme i perinatalperioden 17 Svulster i lymfatisk og bloddannende væv 19 Psykiatriske sygdomme 21 Ulykkestilfælde og forgiftninger 23 Øvrige 25 HIV infektion 27 Onkologiske behandlingsgrupper 2 Øjensygdomme 4 Sygdomme i åndedrætsorganerne 6 Sygdomme i fordøjelsesorganerne 8 Sygdm. i muskel-skeletsystemet og bindev 10 Endokrine, ernærings- og stofskiftesygdm 12 Sygdomme i mandlige kønsorganer 14 Fødsel, barsel og sygdm. under svan.skab 16 Sygdomme i blod og bloddannende organer 18 Infektionssygdomme og parasitære sygdm. 20 Misbrug 22 Forbrændinger 24 Signifikant multitraume 26 Udenfor MDC 28 Samlet Kommentar [PMJ5]:? Ses der på de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007, udgjorde den private markedsandel i 11 af de 20 DRG-grupper 2 10 pct. eller mere af den samlede offentligt finansierede 2 DRG-grupper hedder formelt DAGS-grupper. 29

28 aktivitet. I fire af DRG-grupperne 3 var markedsandelen endda højere end 50 pct. Det drejer sig om hornhindetransplantationer m.v., enkeltsidig indsættelse af ledproteser i knæ og underben hhv. hofte og lår samt ukomplicerede MR-scanninger med besøg, jf. figur 3.a. Figur 3.a. Privat markedsandel, ambulant behandling, 2007, pct. handling, 2007, Figur 3.b. Privat markedsandel, stationær be- pct. Kommentar [chm6]: Har svært ved at få disse til at stemme overens med DRG grupperne beskrevet til figur 4. Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. For så vidt angår stationær behandling er den private markedsandel på 10 pct. eller mere i 10 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverer den største stationære aktivitet.i to af DRG-grupperne, fedmeoperationer og enkeltsidige indsættelser af ledproteser i ryg eller hals, leverer de private mere end halvdelen af den stationære aktivitet, jf. figur 3.b. Kommentar [chm7]: Er det ikke andre operationer i skulder og overarm eller???? Det gælder både for stationær og ambulant behandling, at langt størstedelen af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse mv. falder indenfor de 20 DRG-grupper, der har den største aktivitet målt ved produktionsværdi. I 2007 var 85,9 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse mv. indenfor disse 20 DRG-grupper. I 2008 viser de foreløbige opgørelser, at de 20 DRG-grupper udgør 79,2 pct. af den samlede aktivitet, dvs. en lavere andel end i 2007, jf. tabel 2. Tabel 2. Andel af privat produktionsværdi som vedrører de 20 DRG-grupper med størst privat produktionsværdi, pct Stationær 89,3 81,6 Ambulant 81,4 76,2 I alt 85,9 79,2 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Udviklingen i aktivitet på MDC og DRG-niveau. Mere end halvdelen af den samlede vækst fra 2007 til 2008 er forekommet indenfor MDC 8 behandlinger ( Sygdomme i muskel-skeletsystemet mv. ) Vækstbidraget til den offentlige finansierede stationære aktivitet på de private sygehuse i MDC 8 udgjorde således 18,2 procentpoint ud af den samlede vækst på 30 3 De 27 MDC-grupper er en overinddeling af de ca. 600 DRG-grupper. DRG står for diagnose relaterede grupper, som inddeler alt sygehus aktivitet i ca. 600 klinisk meningsfulde og ressourcehomogene grupper. Hver DRG gruppe kan kun tilhøre én MDC-gruppe. I takstsystemet for 2009 er der 604 DRG-grupper som den indlagte aktivitet kunne grupperes til og 241 DRG-grupper (DAGS-grupper) som den ambulante aktivitet kan grupperes til. 30

29 pct. Næststørste vækstbidrag kan henføres til MDC 10 (Endokrine, ernærings- og stofskiftesygdomme, herunder bl.a. fedmeoperationer) med et bidrag på ca. 5 procentpoint, jf. figur 4.a. Det store bidrag fra MDC 8 underbygges endvidere af, at aktiviteten i 4 ud af de 5 DRG grupper som bidrager mest, kan henføres til MDC 8. Af den samlede vækst på 30 pct. kan 19 procentpoint af den samlede vækst tilskrives væksten i 4 DRG-grupper inden for MDC 8, jf. figur 4.b. Figur 4.a Udvikling i offentligt finansieret aktivitet på private fordelt på MDC grupper - vækstbidrag i procentpoint Figur 4.b Udvikling i offentligt finansieret aktivitet på private fordelt på DRG-grupper Vækst i procentpoint MDC grupper 1-27 DRG-grupper med størst privat aktivitet Sygdomme i nervesystemet 1 Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurer 2 Øjensygdomme 2 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret 3 Øre, næse og halssygdomme 3 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe 1 4 Sygdomme i åndedrætsorganerne 4 Operationer for adipositas (dvs. fedmeoperation) 5 Sygdomme i kredsløbsorganerne 5 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe 1 6 Sygdomme i fordøjelsesorganerne 6 Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. C 7 Sygdm. i lever, galdeveje og bugspytkirt 7 By pass operation 8 Sygdm. i muskel skeletsystemet og bindev 8 Hjerteklap operation 9 Sygdomme i hud, underhud og mamma 9 Stabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller C 10 Endokrine, ernærings og stofskiftesygdm 10 Kombinerede hjerteoperationer 11 Nyre og urinvejssygdomme 11 Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma 12 Sygdomme i mandlige kønsorganer 12 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceret 13 Sygdomme i kvindlige kønsorganer 13 Rehabilitering 14 Fødsel, barsel og sygdm. under svan.skab 14 Standard gynækologisk indgreb 15 Sygdomme i perinatalperioden 15 Andre operationer i knæ eller underben 16 Sygdomme i blod og bloddannende organer 16 Operationer på næse, kategori 1 17 Svulster i lymfatisk og bloddannende væv 17 Operationer gennem urinrør på prostata 18 Infektionssygdomme og parasitære sygdm. 18 Operationer på øre, kategori 1 19 Psykiatriske sygdomme 19 Andre operationer i skulder eller overarm 20 Misbrug 20 Andre operationer i hånd eller håndled 21 Ulykkestilfælde og forgiftninger 22 Forbrændinger 23 Øvrige 24 Signifikant multitraume 25 HIV infektion 26 Udenfor MDC 27 Onkologiske behandlingsgrupper 28 Samlet 31

30 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Aktivitetens fordeling på regioner På tværs af regionerne er der stor forskel på omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse mv. Region Nordjylland ligger højest med godt 3,5 pct., mens Region Syddanmark ligger lavest med en andel på kun godt 1,5 pct., jf. figur 5. Figur 5. Andel aktivitet på private sygehuse regionsfordelt Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. På kommuneniveau er der ligeledes, endog endnu større variation i omfanget af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse mv. I 2007 blev mere en 5 pct. af den samlede sygehusaktivitet for borgerne fra Varde Kommune dækket af private sygehuse. Hvorimod de private sygehuse dækkede under 1 pct. af det samlede sygehusforbrug fra en lang række kommuner, jf. figur 6.a. Den regionale fordeling genfindes i kommune fordelingen, således at mange kommuner i samme region har omtrentlig samme andel af sygehusforbruget som bliver dækket at de private sygehuse. Dog bemærkes at der mellem kommuner indenfor samme region kan være betydelige forskel i andel der bliver behandlet på privat sygehus. Således blev mere end 5 pct. af sygehusforbruget afdækket af private sygehuse for borgerne i Varde kommune, hvorimod under én pct. af forbruget blev afdækket af private sygehuse for borgerne i Tønder kommune. Begge kommuner ligger i Region Syddanmark. Det bemærkes, at den private andel af forbruget for en lang række kommuner i Hovedstadsområdet steg med mere end ét procentpoint fra 2007 til 2008 jf. 6.b 32

31 Lemvig Fanø Struer Thisted Holstebro Ringkøbing-Skjern Varde Morsø Herning Esbjerg Tønder Skive Billund Vejen Jammerbugt Vesthimmerlands Viborg Ikast-Brande Vejle Haderslev Aabenraa Silkeborg Kolding Fredericia Brønderslev-Dronninglund Aalborg Rebild Hjørring Mariagerfjord Favrskov Skanderborg Horsens Hedensted Sønderborg Middelfart Randers Århus Assens Odder Frederikshavn Nordfyns Odense Norddjurs Syddjurs Ærø Samsø Faaborg-Midtfyn Kerteminde Nyborg Svendborg Langeland Læsø Kalundborg Slagelse Lolland Odsherred Holbæk Sorø Høje-Taastrup Greve Næstved Allerød Furesø Gribskov Helsingør Halsnæs Fredensborg Hillerød Ringsted Frederikssund Lejre Guldborgsund Roskilde Køge Faxe Rudersdal Egedal Solrød Vordingborg Hørsholm Gentofte Gladsaxe Herlev Ballerup Glostrup Albertslund Rødovre Brøndby Ishøj Vallensbæk Lyngby-Taarbæk Hvidovre Frederiksberg Stevns Bornholm København Tårnby Dragør Lemvig Fanø Struer Thisted Holstebro Ringkøbing-Skjern Varde Morsø Herning Esbjerg Tønder Skive Billund Vejen Jammerbugt Vesthimmerlands Viborg Ikast-Brande Vejle Haderslev Aabenraa Silkeborg Kolding Fredericia Brønderslev-Dronninglund Aalborg Rebild Mariagerfjord Favrskov Skanderborg Horsens Hedensted Sønderborg Hjørring Middelfart Randers Århus Assens Odder Frederikshavn Nordfyns Odense Syddjurs Ærø Samsø Faaborg-Midtfyn Norddjurs Kerteminde Nyborg Svendborg Langeland Læsø Kalundborg Slagelse Lolland Odsherred Holbæk Sorø Høje-Taastrup Greve Næstved Allerød Furesø Halsnæs Ringsted Guldborgsund Gribskov Frederikssund Lejre Roskilde Køge Faxe Rudersdal Hillerød Egedal Vordingborg Hørsholm Gentofte Gladsaxe Herlev Ballerup Glostrup Albertslund Rødovre Brøndby Ishøj Vallensbæk Lyngby-Taarbæk Hvidovre Solrød Fredensborg Stevns Bornholm Frederiksberg København Tårnby Helsingør Dragør Figur 6.b. Privat andel på kommuner Figur 6.b. Privat andel på kommuner Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, ,0-1,0 1,0-2,0 2,0-3,0 3,0-4,0 4,0-5,0 5,0-6,0 Den private andel (pct.) af de ambulante og stationære udgifter, ,00-1,00 1,00-2,00 2,00-3,00 3,00-4,00 4,00-5,00 5,00-6,00 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Langt hovedparten af patienterne, der benytter det udvidede frie sygehusvalg, benytter et tilbud, der udbydes i samme landsdel. Således har kun 2 pct. af dem, der anvendte det udvidede frie sygehusvalg i 2008 krydset Storebælt jf. tabel 3. Tabel 3. Patientvandring mellem landsdelene Placering af private sygehuse Bopælskommune Øst for Storebælt Vest for Storebælt Pct. af forbrug i alt. Øst for Storebælt 98 2 Vest for Storebælt 2 98 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Regional fordeling på regionsniveau - behandlingsniveau Både for den ambulante og den stationære behandling gælder, at der på tværs af de 20 DRG-grupper er betydelige forskelle på de enkelte regioners andel af aktiviteten på de private sygehuse mv., jf. figur 7.a.-b. F.eks. vedrører 100 pct. af den stationære rehabiliteringsaktivitet på private sygehuse mv. borgere fra Region Syddanmark, hvor godt 1/5 af landets befolkning bor. Dette skal ses i sammenhæng med placeringen af ovennævnte rehabiliteringscenter. 33

32 Figur 7.a. Regionsvis fordeling af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. opdelt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivitet, ambulant behandling, pct., 2007 Figur 7.b. Regionsvis fordeling af offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. opdelt på 20 DRG-grupper med størst privat aktivitet, stationær behandling, pct., 2007 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Et andet eksempel er, at godt 90 pct. af den ambulante aktivitet på de private sygehuse mv. vedrørende ukomplicerede MR-scanninger uden konsultation kan henføres til borgere fra Region Hovedstaden, hvor ca. 30 pct. af landets indbyggere bor. Da aktiviteten er fordelt på regioner på baggrund af patienternes bopælsregion, er det nærliggende at antage, at det kan skyldes en skæv geografisk fordeling af leverandører, jf. eksemplerne med Hjertecenter Varde og rehabiliteringscentret i Syddanmark ovenfor. Privat markedsandel for hver af de 20 DRG-grupper regionalfordelt I 8 af de 20 DRG-grupper, hvor de private leverede mest ambulant aktivitet i 2007 udgjorde forskellen mellem den højeste regionale og laveste regionale private markedsandel mere end 50 procentpoint. I fem af DRG-grupperne var forskellen mellem højest og lavest regionale private markedsandel mindre end 25 procentpoint. For de resterende syv DRG-grupper udgjorde forskellen mellem højeste og lavest regionale private markedsandel mellem 25 og 50 procentpoint. jf. figur 8.a. I 9 af de 20 DRG-grupper med højeste privat aktivitet, udgjorde den private markedsandel i mindst én region mindre end 2 pct. samtidigt med at for mindst en anden region udgjorde den private markedsandel mere en 20 pct. 34

33 Figur 8.a. Privat markedsandel, ambulant behandling, 2007, pct. Figur 8.b. Privat markedsandel spredning mellem regioner, stationær behandling, 2007, pct. Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. [Denne fremstilling er lidt svært at følge - Kan der som supplement på udvalgte behandlinger indsættes de tidligere udleverede tabeller??? vi Dvs. vi vil hellere gerne have fordelingen på de enkelte behandlinger i hver af regionerne gerne som bilagsfigurer] I forhold til den ambulante behandling er variationen mellem højeste og laveste private markedsandel i hver af de 20 DRG-grupper på det stationære område betydelig mindre, men dog forsat betydelig. I 11 af de 20 DRG-grupper varierer markedsandelen mellem regioner med under 25 procentpoint og heraf varierer 2 DRG-grupper med under 10 procentpoint. I otte DRG-grupper varierer den private markedsandel mellem de fem regioner med mellem 25 og 50 pct. point. Endelig er der en DRG-gruppe hvor den private markedsandel varierer med mere end 50 procentpoint mellem den region hvor den private markedsandel udgør den højeste andel til den region hvor den private markedsandel er lavest. Formateret: Fremhævning Formateret: Fremhævning Formateret: Fremhævning Formateret: Fremhævning Formateret: Fremhævning I 10 DRG-grupper udgør den laveste private markedsandel i en region under to pct. samtidigt med at den tilsvarende markedsandel i en anden region er højere end 10 pct. jf. figur 8.b. Kapaciteten på de private sygehuse I både 2007 og 2008 var der hhv. 159 og 177 private sygehuse, klinikker mv., der havde udført aktivitet for det offentlige sygehusvæsen. Langt størstedelen af disse leverandører er dog relativt små. I 2007 hhv var det således kun 18 hhv. 22 af sygehusene, klinikkerne mv., der leverede aktivitet svarende til en produktionsværdi på mindst 10 mio. kr., jf. figur 9. 35

34 Figur 9. Antal private sygehuse fordelt efter omfanget af offentlig finansieret aktivitet. Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Den skæve fordeling af aktiviteten på de private sygehuse mv. betyder, at de 20 største private sygehuse mv. stod for over 71 pct. af aktiviteten i I 2008 viser de foreløbige tal, at andelen er øget til godt 77 pct., jf. tabel 4. Alene de to største private sygehuse, Privathospitalet Hamlet og Hjertecenter Varde, står i 2008 for en omsætning på ca. 270 mio. kr. eller godt 28 pct. af den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse mv. Det fremgår endvidere af oversigten i tabel 4, at de 20 private sygehuse har haft en vidt forskellig udvikling fra 2007 til 2008 mht. omfanget af offentligt finansieret aktivitet. Tre af sygehusene har haft faldende omsætning, mens fire af sygehusene har mere end fordoblet deres omsætning. Vigtigste MDCgruppe Tabel 4 Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse mv. i 2007 og Aktivitet i antal DRGproduktionsværdi i Vækst DRG grupper mio.kr. (pct.) Aktivitet i DAGS grupper Privathosp. Hamlet 104,4 164,8 57, Hjertecenter Varde 96,6 105,8 9, Danske Privathospitaler 22,4 56,7 153, Center for Rygkirurgi A/S 45,8 56,2 22, Skørping Privathospital 41,6 51,9 24, Privathospitalet Mølholm 34,4 41,8 21, Erichsens Privathospital A/S 20,0 30,4 51,

35 Parkens Privathospital ,1 97, eira Privathospitalet Skejby 2,8 28,2 921, Kysthospitalet, Skodsborg 17,0 27,2 59, Privathospitalet Kollund 12,8 23,1 80, Thava Hamlet 13,8 20,7 50, Ortopædisk Hospital Aarhus a/s 22,2 18,6-16, Memira ApS 18,6 18,3-1,6 0 8 Ciconia, Århus Privathospital 11,5 16,5 43, ARTROS - Aalborg Privathospital A/S 17,7 13,6-22, Ortopædkirurgisk Klinik, Sydhimmerland 4,0 11,6 185, Århus Speciallægecenter 3,9 11,1 184, MR Scanner Viborg 9,8 11,0 12,0 0 5 Nørmark Ortopædkirurgisk Klinik 5,9 10,4 77, I alt, 20 private sygehuse mv. med størst omsætning 520,3 747,8 43,7 Øvrige sygehuse mv. 210,6 217,3 3,2 I alt, alle private sygehuse mv. 730,9 965,1 32,0 Andel af aktivitet på 20 private sygehuse mv. med størst omsætning, pct. 71,2 77,5 Andel af omsætning på to private sygehus med størst omsætning, pct. 27,5 28,0 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Det fremgår endvidere af tabel 4, at de private sygehuse har meget begrænset produktmiks. Således indeholder listen over sygehuse, der alene tilbyder ambulant behandling indenfor et begrænset behandlingscasemiks. Kun to private sygehus tilbyder behandlinger i mere en 50 forskellige stationære og 50 ambulante DRG-grupper. Omsætningsmæssigt svarer DRG produktionsværdien ved det største private sygehus til aktiviteten ved Himmerlands sygehus og Regionhospitalet på Bornholm. Aktiviteten på Regionshospitalet Bornholm har aktivitet i 290 stationære DRG grupper og 127 DAGS-grupper jf. tabel 5. Tabel 5. Produktionsværdi mv. på udvalgte mindre offentlige sygehuse DRGproduktionsværdi i mio.kr. Aktivitet i DAGS grupper Aktivitet i DRG grupper Bornholms Hospital Sygehus Himmerland Regionshospitalet Grenaa Regionshospitalet Hammel Neurocenter Sygehus Sønderjylland, Tønder Samsø Sygehus, Samsø Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. I ca. halvdelen af de private sygehuse, som har stationært aktivitet, har en specialiseringsgrad på mere end 90 pct. Specialisering er i den sammenhæng defineret som andelen af den samlede aktivitet som fal- 37

36 der i én og samme MDC gruppe. De private sygehuse er således ofte meget specialiseret indenfor et begrænset behandlingsområde, jf. figur 10.a. Af de samtlige 52 private sygehuse, som har offentlig finansieret stationært aktivitet, har 18 sygehuse MDC 9 gruppen af behandlinger som vigtigste behandlingsområde og 16 sygehuse har MDC 8 som vigtigste MDC gruppe, jf. figur 10.b. Kommentar [PMJ8]: Evt. også tal for andele Figur 10.a. specialiseringsgrad på de private sygehuse andel af samlet aktivitet på vigtigste MDC-gruppe Figur 10.b. Vigtigste MDC-gruppe, stationær behandling Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Sammenstilles størrelsen opgjort som den samlede værdi af den offentlige finansierede aktivitet og specialiseringsgrad fremkommer en positiv sammenhæng mellem specialiseringsgrad og størrelse. Det er således særligt blandt de større private sygehuse, at der er en høj grad af specialisering. Et eksempel herpå er bl.a. Hjerte center Varde, hvor alt aktivitet falder i MDC-gruppe 5, jf. figur 11. [forstår ikke den store andel af små leverandører, som ligger midt i specialiseringsbilledet dvs. mellem 40 og 60 de burde da ligge oppe mod 100 eller hvad er forklaringen herpå?????] Formateret: Fremhævning Figur 11 Specialiseringsgrad og produktionsværdi på private sygehuse, stationær aktivitet 38

37 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. Antal leverandører på DRG-gruppeniveau I 15 af de 20 DRG-grupper var der i 2007 mindst ti private sygehuse mv., som har registreret aktivitet i enten 2007 eller 2008 og kun i én af DRG-grupperne var antallet af private sygehuse mv. mindre end fem. Og i fem af DRG-grupperne er antallet af private leverandører af ambulant behandling større end antallet af offentlige leverandører, mens der i flere af de øvrige grupper er næsten lige så mange private leverandører som offentlige, jf. figur 12.a. Figur 12.a. Antal offentlige og private leverandører, der har udført offentligt finansieret aktivitet i 2007, ambulant behandling Figur 12.b. Antal offentlige og private leverandører, der har udført offentligt finansieret aktivitet i 2007, stationær behandling Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. 39

38 Ser man på den stationære behandling gælder det, at der i otte ud af de 20 DRG-grupper kun er blevet leveret aktivitet af ét eller to private sygehuse mv. I otte af de resterende tolv DRG-grupper er der mindst ti leverandører af aktivitet indenfor den enkelte DRG-gruppe. Gennemsnitlig aktivitet på offentlige og private sygehuse mv. Ovenstående sammenligning af antallet af offentlige og private leverandører i hver DRG-gruppe tager ikke højde for størrelsesmæssige forskelle mellem offentlige og private sygehuse mv. Betydningen heraf kan man få et umiddelbart fingerpeg om ved at sammenligne den offentligt finansierede aktivitet pr. leverandør i den enkelte DRG-gruppe for henholdsvis offentlige og private sygehuse mv. For den ambulante behandling gælder det, at den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør på private sygehuse mv. er markant lavere end aktiviteten leverandør på de offentlige ejede sygehuse, jf. figur 13.a. I 14 ud af de 20 DRG-grupper er den gennemsnitlige aktivitet pr. privat leverandør således på 1 mio. kr. eller derunder. Kun i én af DRG-grupperne er den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør højere end 2 mio. kr., og i denne gruppe er der kun én leverandør. Kommentar [chm9]: Er dette ikke rimeligt interessant i en effektivitetsdiskussion af de private bør overveje at udfolde teksten. Figur 13.a. Produktionsværdi pr. leverandør, ambulant behandling, mio. kr., 2007 Figur 13.b. Produktionsværdi pr. leverandør, stationær behandling, mio. kr., 2007 Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. For så vidt angår den stationære behandling er der 6 ud af de 20 DRG-grupper, hvor den gennemsnitlige aktivitet pr. leverandør udgør mere end 10 mio. kr., jf. figur 13.b. Det gælder imidlertid for alle disse grupper, at der kun er én eller to private leverandører. Ser man f.eks. på nr. 6, 7, 9 og 10 udføres hele den private aktivitet på Hjertecenter Varde, mens hele den private aktivitet under nr. 5 leveres af et rehabiliteringscenter i Region Syddanmark, som er drevet af Falck. Endelig er nr. 4 fedmeoperationer, hvor der kun er to leverandører. 40

39 Ved at se på, hvor stor en andel af offentligt finansierede aktiviteten på private sygehuse mv. indenfor hver DRG-gruppe, der leveres af den største private leverandør i gruppen kan man få et fingerpeg om, hvorvidt aktiviteten indenfor den enkelte DRG-gruppe domineres af denne leverandør. I 7 ud af de 20 DRG-grupper vedr. ambulant behandling står den største private leverandør i DRGgruppen for mere end halvdelen af aktiviteten i DRG-gruppen. For de stationære behandlinger gælder det for 8 ud af de 20 DRG-grupper, jf. figur 14.a. Figur 14.a. Andel af privat aktivitet, som udføres af den største private leverandør i gruppen, ambulant behandling Figur 14.b. Andel af privat aktivitet, som udføres af den største private leverandør i gruppen, stationær behandling Kilde: Sundhedsstyrelsen og egne beregninger. 3.5 Sammenfatning 41

40 4. Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse [Forslag til tekstændringer til dette kapitel vil blive eftersendt snarest muligt] Kapitlet belyser de overordnede forskelle, der kan konstateres mellem offentlige og private sygehuses vilkår og baggrund for at drive forretning samt forskellenes betydning for afregningen af den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse. Formateret: Fremhævning Formateret: Fremhævning Formateret: Skrifttype: Fed 4.1 Sammenfatning De offentlige sygehuse har en række forpligtelser, herunder uddannelse, forskning og vagtberedskab, der indgår i omkostningsstrukturen på et offentligt sygehus og dermed i beregningen af offentlige DRG-takster. Omvendt er en række udgifter for de private sygehuse, herunder til afskrivning af kapital, husleje og lønsumsafgift, som ikke er indeholdt i grundlaget for fastsættelsen af DRG-taksterne. Beregningen af DRG-taksterne er imidlertid baseret på et gennemsnit og indebærer derfor, at sygehuse, der har de færreste forpligtelser på disse områder, overkompenseres, mens sygehuse med større forpligtelser underkompenseres. Overkompensationen vil især gælde for private sygehuse, da de adskiller sig fra de offentlige sygehuse ved at have færre forpligtelser inden for disse områder. Samtidig vil der også i en hvis udstrækning ske en overkompensation af mindre, ikke-akutte offentlige sygehuse. Samtidig varierer udgifterne til behandling på tværs af diagnoser. Det betyder fx, at der i DRG-taksten for behandling af en patient, der modtager en planlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til at opretholde et akutberedskab, idet DRG-taksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved den givne behandling, uanset om denne er akut eller planlagt. De private sygehuses opgaver er især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer, jf. kapitel 3. Det medfører, at de private sygehuse overkompenseres i det omfang afregningen sker til takster, der svarer til den gennemsnitlige omkostning på et offentligt sygehus. Samtidig vælger de private sygehuse oftest at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3, hvilket forstærker denne skævvridning af taksterne. Disse forskelle medfører, at det er forbundet med væsentlig usikkerhed at foretage en direkte korrektion af DRG-taksterne på baggrund heraf. Det vurderes derfor, at der er derfor behov for et mere specifikt takstsystem, der tager hensyn til konkrete omkostninger, forpligtelser mv., der er forbundet med de konkrete behandlinger, som de private sygehuse udfører. 42

41 4.2. Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelse Afregningstaksterne med de private sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsættes som udgangspunkt på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. jf. kapitel 2. Af bemærkninger til sundhedsloven fremgår, at Hvad angår takster, vil udgangspunktet være de samme takster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere. Af rapporten fra udvalget om vilkår for det udvidede frie sygehusvalg fremgår, at taksterne udgør en blanding af forhandlede takster og DRG-takster. Dette medførte, at de private sygehuse [i 2006] i gennemsnit havde et finansieringsgrundlag svarende til 95 pct. af den offentlige DRG-takst. Heroverfor står, at regionerne under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg har indgået prisaftaler med de private sygehuse, der ofte er 20 til 30 pct. lavere end taksterne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. Dette er bl.a. sket på baggrund af udbudsrunder, jf. kapitel 2. Dette indikerer, at det nuværende afregningssystem ikke i tilstrækkelig kan sikre, at der i prisfastsættelsen tages hensyn til række umiddelbare overordnede forskelle mellem de offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår og en række forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveau Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår De umiddelbare forskelle i rammevilkår og forpligtelser mellem offentlige og private sygehuse omfatter blandt andet uddannelse, forskning, vagtberedskab, moms, husleje, forrentning, afskrivning mv. Forholdene uddybes kort nedenfor. Vagtberedskaber De offentlige sygehuse varetager som en integreret del af deres opgaver også en række vagtforpligtelser i forhold til at kunne håndtere akut opstået sygdom hos patienterne. Forpligtelserne kan vedrøre såvel akutte vagtfunktioner, hvor sygehuset skal være i stand til at modtage og behandle uplanlagte patienter både i og udenfor normal dagarbejdstid, som ikke-akutte funktioner, hvor afdelingerne primært har en beredskabsfunktion over for deres allerede indlagte patienter. Forpligtelserne varierer hen over døgnet (dag/nat) og ugen (hverdag/weekend). De private sygehuse/klinikker er ikke på samme måde pålagt forpligtelser og udgifter til vagtberedskaber i forhold til akut aktivitet mv. Der kan dog være nogle beredskabsopgaver Dog har på de større sengebærende privatsygehuse beredskabsopgaver i forhold til deres allerede indlagte, ikke-akutte patienter, hvilket dog er på linje med de offentliges forpligtelser hermed. Uddannelse De offentlige sygehuse har en generel forpligtelse til at uddanne og efteruddanne deres personale, så deres kvalifikationer løbende modsvarer de faglige m.v. krav, som opgaverne på sygehusene indebærer. Udgifterne til uddannelse består dels af direkte lønudgifter til personalet under uddannelse, direkte lønudgifter til vejledning, driftsudgifter til og investering i apparatur - og endelig ikke mindst indirekte omkostninger pga. af oplæring, f.eks. i form af, at der kan opereres færre patienter pr. dag, hvis operatøren er mindre erfaren og skal sidemandsoplæres. De private sygehuse skal har dog på linje med det offentlige sundhedsvæsen visse selv løbende forpligtelser overfor deres ansatte i fbm. efteruddannelse på linje med andre deres personale erhvervsdrivende. 43

42 Det fremgår endvidere af Lov om Autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed, at indenrigs- og sundhedsministeren, såfremt der er nødvendigt for at skaffe læger adgang til en turnusuddannelse kort efter aflagt eksamen, kan pålægge regionernes sygehuse og de private sygehuse, der modtager offentlig støtte eller på hvilke patienter indlægges for offentlig regning, at modtage læger i forhold til deres behov for færdiguddannet personale. Samtidig har de private sygehuse tilkendegivet en intention om på sigt at blive yderligere integreret i uddannelsessystemet på sygehusområdet. Forskning De offentlige sygehuse vil have udgifter til den forskning, der finansieres internt. Dette vil derfor afspejle sig i de omkostningsstrukturer, som fastsættelsen af DRG-taksterne afspejler. De private sygehuse har ikke tilsvarende udgifter til forskning. Købsmoms af driftsudgifter Sygehusbehandling på såvel offentlige som private sygehuse er i Danmark fritaget for moms. I et sygehus produktion indgår imidlertid indkøb m.v., som er momsbelagt. Det gælder f.eks. fødevarer, brændsel og driv-midler, anskaffelser, øvrige varekøb, entreprenør- og håndværkerydelser samt øvrige, momsbelagte tjeneste-ydelser m.v. Udgifterne til varekøb udgør ca. 25 pct. af sygehusenes driftsudgifter, mens resten vedrører løn. 25 pct. af varekøbsudgifterne svarer til, at sygehusenes udgifter til købsmoms ligger i størrelsesordenen 5 pct. 4 På det offentlige område betaler regionerne denne købsmoms via det mellemregionale momsrefusionssystem. Det betyder, at den enkelte regions udgifter til købsmoms ved produktion af sygehusydelser ikke afhænger (væsentligt) af dets egne dispositioner, idet de udlignes mellem regionerne indbyrdes. Udgifterne til købsmoms indgår derfor heller ikke i grundlaget for beregningen af DRG-taksterne. Private sygehuse har ikke samme afløftningsmulighed, hvorfor der i deres takster indgår en skjult købsmoms på ca. 5 pct., som sygehuset har betalt sine leverandører. [Afsnittet kan evt. uddybes/skrives om] Lønsumsafgift Lønsumsafgiften omfatter virksomheder, der leverer ydelser fritaget for momspligt, og opkræves alene fra private virksomheder (f.eks. finansiel virksomhed, administration af fast ejendom, sundhedspleje, undervisning, kultur og indenrigs personbefordring). Begrundelsen er ikke mindst, at en evt. afgift af lønsummen i den offentlige sektor i praksis alene ville virke som en omflytning af penge mellem forskellige offentlige kasser. Da de offentlige sygehuse ikke betaler lønsumsafgift, opgøres DRG-taksterne ekskl. denne afgift. For de private er afgiften derfor alt andet lige konkurrenceforvridende i forhold til de offentligt producerede sundhedsydelser, hvad enten der er tale om egenproduktion eller køb hos anden region. 4 De samlede varekøbsudgifter udgør ca. ¼ af driftsudgifterne. Heraf udgør værdien af moms 20 pct. ((25/(100+25)*100 pct. = 20 pct.). Udgifterne til moms udgør derfor ca. 5 pct. (25 pct. af 20) af driftsudgifterne. 44

43 Forrentning, afskrivninger og husleje De nuværende DRG-takster opgøres ekskl. forrentning og afskrivning. Det skyldes, at det ikke har været hensigten at give sygehusejerne incitament til at tilpasse deres kapitalapparatet med det formål bevidst at tiltrække patienter på basisniveau fra andre regioner. I det omfang DRG-taksterne anvendes til afregning imellem det offentlige og de private eller selvejende sygehuse, vil taksterne ikke afspejle de private sygehuses udgifter til forrentning og afskrivning (inkl. moms) til apparatur og bygninger m.v Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveau Ved siden af de generelle forskelle i de offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår, kan der være forskelle mellem sektorerne på behandlingsniveau. Dette er tilsvarende med til at skabe usikkerhed om niveauet for afregningen med de private sygehuse i det omfang denne foregår til DRG-takst. Stordriftsfordele Det nuværende aftalesystem under det udvidede frie sygehusvalg er ikke baseret på, at der i aftaleindgåelsen kan tages højde for en mængde af patienter, som de private sygehuse skal tage imod. Dette gør det både fra offentlig og fra privat side vanskeligt at inddrage dette aspekt i fastsættelsen af afregningsprisen for det pågældende område. Forholdet medfører, at det offentlige som køber ikke får del i evt. stordriftsfordele i de situationer, hvor en aftale mellem Danske Regioner og de private sygehuse ofte benyttes. Tilsvarende vil en privat udbyder heller ikke have mulighed for at reducere stykprisen, da antallet af patienter, der gør brug af aftalen, er usikkert. Stordriftsfordelene for det private sygehus vil øges i takt med at aktiviteten øges inden for det pågældende område. Muligheden for specialisering De private sygehuse vælger som oftest at specialisere sig inden for enkelte behandlingstilbud, jf. kapitel 3. Dette indebærer, at de potentielt har mulighed for at udvælge områder, hvor der som følge af en givtig afregningstakst kan opnås en relativt høj profit. Omvendt vil de private sygehuse have mulighed for at fravælge at tilbyde behandling inden for områder, hvor det vil være relativt vanskeligere at opnå rentabel forretning. [Uddybes eksempel? - grå stær?] Udvælgelsen af områder med særligt favorable afregningstakster vil desuden afhænge af den offentlige DRG-takst på det pågældende område, såfremt afregningen for aktiviteten på det private sygehus tager udgangspunkt i denne. Patientudvælgelse bidiagnoser mv. Formateret: Fremhævning 4.3 Forskellenes betydning for afregning med private sygehuse De offentlige DRG-takster danner enten grundlag for fastsættelsen af taksterne eller anvendes direkte som afregningstakst overfor de private sygehuse [kan evt. underbygges med reference til fra kap 3] 45

44 Det indebærer, at måden hvorpå DRG-taksterne beregnes, vil have betydning for den offentligt finansierede aktivitet på de private sygehuse i det omfang offentlige DRG-takster ligger til grund for afregningen af aktiviteten. Fastsættelsen af DRG-taksterne tager udgangspunkt i de gennemsnitlige omkostninger, som et offentligt sygehus har i forbindelse med udførelsen af en given behandling. Dette indebærer, at takstfastsættelsen baseres på, at udgifterne til behandling varierer på tværs af diagnoser. Det indebærer, at de offentlige sygehuse i visse tilfælde kan levere ydelser til en væsentlig lavere omkostning end DRG taksten, da denne som nævnt er baseret på en gennemsnitsberegning af de offentlige sygehuses omkostninger. Det betyder fx, at der i DRG-taksten for behandling af en patient, der modtager en planlagt operation, også indgår omkostninger, der medgår til at opretholde et akutberedskab, idet DRGtaksten er fastsat som et gennemsnit af omkostningerne ved den givne behandling, uanset om denne er akut eller planlagt. Dette forhold kan resultere i en overkompensation af de private sygehuse, idet de private sygehuses opgaver især kendetegnet ved at omfatte ikke-akutte, dvs. planlagte operationer, jf. kapitel 3. Det medfører en overkompensation i det omfang afregningen sker til takster, der svarer til den gennemsnitlige omkostning på et offentligt sygehus, idet der i denne takst er indeholdt en række udgifter, som det private sygehus ikke skal dække. Samtidig er der tale om gennemsnitsbetragtninger på landsplansniveau, hvorfor de reelle forskelle vil variere alt efter sygehusets størrelse, typer af opgaver, patientgrundlag mv. Forskelles betydning forstærkes i det omfang de private sygehuse opnår fordele gennem stordrift og/eller specialisering inden for få favorable behandlingsformer/diagnoser. Det er forbundet med væsentlig usikkerhed at foretage en kvantificering af forskellenes betydning for afregningen med private sygehuse. Dette skyldes bl.a. manglende undersøgelser af de forhold, der ligger til grund for vurderingen forskellenes betydning samt generelle usikkerheder i opgørelses- og beregningsmetoder mv. Usikkerheden vanskeliggør en eventuel korrektion af den offentlige DRG-takst til brug for afregning med de private sygehuse, da der ved en sådan korrektion kan skabes tvivl om, hvorvidt en korrigeret DRG-takst ville være korrekt og retvisende i forhold til hensynet til at sikre mest mulig fair konkurrence mellem offentlige og private sygehuse. På denne baggrund vurderes det, at det ikke er hensigtsmæssigt at anvende den almindelige offentlige DRG-takst som udgangspunkt for fastsættelsen af afregningstaksterne med de private sygehuse. Tilsvarende vurderes det heller ikke er hensigtsmæssigt at foretage en direkte korrektion afden offentlige DRGtakst, idet der vil være væsentlig usikkerhed forbundet med korrektionens størrelse. 46

45 5. Modeller for privat DRG [Uddybes med modeller for 10, 20pct. fraktil samt bedre beskrivelse af ydelse og sengedagstakster (ifht. alm. DRG), hvad indgår heri og hvorfor samt reduktion for pris ifht. sengedagstaksten eller i kombination med fraktilmodel + SVA s model med antal i bunden de allerbilligste. Dertil kommer at der for modellerne skal ses på problematikken for hjerter som udbud og ikke DUF, de relevante hjertebehandlinger fra Varde o.l. bør derfor udgå af modelberegningerne. Inkl. begrundelsen herfor dvs. et retvisende billede for DUFen og takstafregningen herunder. Det er ligeledes med en kort og generel introduktion til opgørelsen af off. DRG for at forstå modeller + fordele og ulemper ved de enkelte modeller ikke som beskrevet i afsnit 5.4.] Kapitlet fokuserer på modeller for dannelsen af privat DRG samt de fordele og ulemper, der vil være knyttet hertil. Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Skrifttype: Fed Formateret: Ikke Fremhævning Formateret: Ikke Fremhævning Formateret: Skrifttype: Fed Overordnet set bør det være et bærende princip for et privat DRG, at det understøtter en så effektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstilbud, som muligt. Regionerne kan sikre mest mulig sundhed for pengene ved løbende at flytte opgaverne derhen, hvor de løses bedst og billigst. Fra et regionsperspektiv vil inddragelsen af private sygehuse under det udvidede frie valg således kunne ses som et alternativ til at flytte produktionen over til de bedste og billigste blandt deres egne sygehuse. Set i denne sammenhæng vil kravet til de private sygehuse altså være, at de prismæssigt skal kunne matche produktionen hos de bedste blandt de offentlige sygehuse. En væsentlig forudsætning for at realisere dette er at undgå, at de private sygehuse via afregningen utilsigtet stilles bedre eller ringere end tilsvarende offentlige sygehuse, herunder som følge af forskelle i forpligtelser og rammevilkår. 5.1 Formål med etablering af Privat DRG Etableringen af et særskilt DRG-system for afregning med private sygehuse har til formål at bidrage til, at der i afregningen med private sygehuse kan tages højde for de forskelle i forpligtelser og rammevilkår, der kan konstateres mellem offentlige og private sygehuse, jf. kapitel 4. De offentlige DRG-takster er baseret på gennemsnitlige omkostninger ved gennemførelsen af en given aktivitet på et offentligt sygehus. Taksterne afspejler dermed de omkostningsstrukturer, der gør sig gældende for et offentligt sygehus. I de tilfælde, hvor offentlige DRG-takster ligger til grund for afregningen med private sygehuse, vil afregningstaksten ikke afspejle, at private sygehuse kan have omkostningsstrukturer, der adskiller sig fra de offentlige sygehuse. Dette kan resultere i, at det private sygehus modtager en over- eller underkompensation i forhold til de faktiske omkostninger, det private sygehus har forbundet med løsningen af en given opgave. 47

46 Et særligt system af DRG-takster for afregning med private sygehuse bør derfor bidrage til at sikre, at afregningen med private sygehuse i højere grad afspejler de omkostninger, som det private sygehus har ved udførelsen af en opgave. Samtidig vil DRG-taksterne ikke nødvendigvis afspejle de omkostninger, som de offentlige sygehuse ville have haft ved at udføre den tilsvarende produktion, der udføres af private under det udvidede frie valg. Det skyldes, at DRG-taksterne omtrentlig svarer til de offentlige sygehuses variable gennemsnitsomkostninger. Endelig har de første år med det udvidede frie valg, hvor ordningen er løbet i gang, foregået med udgangspunkt i 100 pct. af DRG taksten. Det har vist sig, at ydelserne i en del tilfælde kan fås billigere end 100 pct. af DRG-taksten. Dette er ikke mindst illustreret ved at udbud i flere tilfælde, jf. kapitel 2, har resulteret i lavere priser end DRG-taksten [og at de private har kunnet betale sundhedspersonalet høje lønninger og samtidig præsteret store overskuddokumenteres via regnskaber mv.]. 5.2 Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetakster DRG-taksten, som i dag anvendes i mange henseender til de fleste former for afregning, styring mv. i det offentlige sygehusvæsen, udtrykker et gennemsnit for, hvad det vil koste at få udført aktiviteten på offentlige sygehuse, jf. kapitel 4. I stedet kan der benyttes såkaldte referencetakster. Referencetaksterne vil grundlæggende være fastsat på baggrund af de mest produktive offentlige sygehuses omkostninger. Dette beskrives nærmere i afsnittene nedenfor Fastsættelsen af referencetaksterne vil ske med udgangspunkt i et hensyn om: 1. Det offentlige bør ikke betale mere for de privates produktion, end hvad de selv kunne få produceret ydelsen til ved at flytte en større del af produktionen over til de mest effektive enheder. Dette kan også ses i sammenhæng med, at de private sygehuse har mulighed for at specialisere sig i opgaveløsning inden for færre DRG-grupper end de offentlige sygehuse nødvendigvis skal dække. I en sådan situation er de private sygehuse nærmereat sammenligne med f.eks. elektive klinikker. De private sygehuse måles op mod de mest effektive offentlige sygehuse Da den offentlige DRG-takst er et udtryk for en gennemsnitsbetragtning vil der som nævnt være en række tilfælde, hvor de offentlige sygehuse i visse tilfælde leverer ydelser til en væsentlig lavere omkostning end 100 pct. af DRG taksten. Dette kan illustreres med følgende eksempler på fordeling af gennemsnitsomkostningerne for to forskellige behandlinger på de enkelte sygehuse. Fastsættelsen af taksten for DRG gruppen Andre operationer i skulder eller overarm bliver bestemt på baggrund af omkostningsoplysninger fra 29 offentlige sygehuse. Gennemsnitsomkostninger for det enkelte sygehus fordeler sig i et interval med 4 sygehuse med et omkostningsniveau på 50 pct. under det landsgennemsnitlige niveau til 2 sygehuse på over 50 pct. over landsgennemsnittet. På 6 af de offentlige sygehuse udgør omkostningsniveauet mindre end 75. pct. af DRG taksten. Det vil sige, på mere end hver femte sygehus udgør omkostninger ved denne type behandling mindre end 75 pct. af landsgennemsnittet og det mest effektive sygehus skal findes blandt disse sygehuse, jf. figur x.x. 48

47 Figur x.omkostningsniveau på sygehusniveau udvalgte behandlinger Kilde: Omkostningsdatabasen for takstsystem 2009, Sundhedsstyrelsen For DRG gruppen Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben indgår der ligeledes 29 sygehuse i fastsættelsen af den landsgennemsnitlige DRG takst. I forhold til behandling på skulder og overarm er omkostningsfordelingen mere ligelig. 3 sygehuse har et omkostningsniveau på mellem 50 og 75 pct. af landsgennemsnittet i alle de øvrige intervaller er der mellem 6 og 7 sygehuse. På denne baggrund forekommer det rimeligt, at det offentlige ikke skal betale mere for en ydelse på et privat sygehus, end hvad det offentlige selv kunne udføre opgaven for, hvis en større del af produktionen blev flyttet over på de mest produktive offentlige sygehuse. De private sygehuse vil dermed blive målt op imod de mest effektive offentlige sygehuse Model 1: Beregning af referencetaksten på baggrund af 33 pct. fraktil Beregningen af referencetaksten vil baseres på dette ovenstående hensyn. Kvaliteten i omkostningsdatabasen understøtter ikke en identifikation af det mest effektive offentlige sygehus ved alene at udtrække sygehuse med de laveste gennemsnitsomkostninger for en given behandling. Hertil er usikkerheden for stor, som følge af de metoder og ressourcer som sygehusene bruger for fordeling af omkostninger på de enkelte behandlinger. En metode til at afskære denne statistiske usikkerhed i fastlæggelsen referencetaksterne er at anvende 33 pct. fraktilen i omkostningsfordelingen. Illustreret på baggrund eksemplet ovenfor, kan metoden beskrives ved at samtlige sygehuse som indgår i takstfastsættelsen i tilfældet med Andre operationer i skulder eller overarm vil det sige 29 offentlige sygehuse opstilles på række med det sygehus med det laveste omkostningsniveau først så herefter i stigende orden. Anvendes 33 pct. fraktilen i det tilfælde er referencetaksten fastsat ved hjælp af omkostninger fra de sygehuse med dels det 9. og 10. laveste omkostningsniveau. 49

48 I eksemplet ovenfor betyder det at referencetaksten for Andre operationer i skulder eller overarm på 80,2 pct. af DRG taksten. For Frakturkirurgi i hofte, lår, knæ eller underben udgør reference taksten 79, 6 pct. [Der er i bilag 5.1 vedlagt bud på referencetakster der tager udgangspunkt de private sygehuses liggetider disse indikerer på baggrund af denne type overvejelser at der er et potentiale for i forhold til referencetakster fastsat ud fra de effektive offentlige sygehuse til at søge gå lavere ned i fordelingen end 33 pct. fraktilen til omkring X pct. fraktilen] I tabellen nedenfor er referencetaksterne for de 20 mest anvendte DRG grupper på de private sygehuse. Tabel X. Referencetakster (33 pct. fraktilen) Off DRG takst 2009 Referencetakst - (33 pct. Fraktil) Andel af DRG takst (pct.) DRG_navn Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurer ,1 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret ,1 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe ,9 Operationer for adipositas ,8 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe ,9 Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. C ,6 By-pass-operation ,4 Hjerteklap-operation ,7 Stabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller C ,6 Kombinerede hjerteoperationer ,2 Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma ,4 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceret ,4 Rehabilitering ,6 Standard gynækologisk indgreb ,9 Andre operationer i knæ eller underben ,9 Operationer på næse, kategori ,6 Operationer gennem urinrør på prostata ,0 Operationer på øre, kategori ,6 Andre operationer i skulder eller overarm ,2 Andre operationer i hånd eller håndled ,1 Gennemsnit 87,1 Der er i alt dannet 199 referencetakster i intervallet 33 pct. af DRG taksten til 106 pct. af DRG taksten. Et Vægtet gennemsnit af samtlige takster, hvor produktionsværdien i det enkelte DRG grupper er anvendt som vægte giver en samlet andel på 84 pct. af DRG taksten. [Bilag med samtlige 200 referencetakster] 50

49 Figur xx. Referencetaksternes andel af DRG takst sammenholdt med produktionsværdi Kilde: SST og egne beregninger [Nærmere analyser af fastlæggelsen af referencetaksten hvor mange og hvilke typer af sygehuse indgår, hvordan varierer forskelle i taksten i forhold til almindelig DRG] [Argumentet om, at man gennem frasorteringen af de offentlige sygehuse ved fastlæggelsen af referencetaksten får fjernet netop de sygehuse, der har store udgifter til akutberedskab, uddannelse, forskning etc., hvilket kan give de private sygehuse grund til at hævde, at der ikke er fair konkurrencevilkår, idet de har udgifter til lønsum, afskrivninger mv., som de offentlige sygehuse, der indgår i referencetaksten ikke har] Model 2: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning Referencetaksten i denne model beregnes ved at trække den forventede gennemsnitlige besparelse ved en kortere liggetid fra den gennemsnitlige totale omkostning på de offentlige sygehuse, der indgår i beregningen. [ forklar reduktionen..]. Når man beregner en privat takst på denne måde, går man ud fra at forskellen ligger i forskellen i sengeomkostningerne og ikke i forskelle i procedureomkostninger. Tabel X. Sengedagstilpasning DRG_navn Off DRG takst 2009 Referencetakst (sengedagskorrektion) Andel af DRG takst Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurer ,4 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret ,6 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe ,0 Operationer for adipositas ,4 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe ,0 Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. C ,4 By-pass-operation ,7 Hjerteklap-operation ,5 Stabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller C ,4 Kombinerede hjerteoperationer ,5 Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma ,8 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceret ,1 51

50 Rehabilitering ,4 Standard gynækologisk indgreb ,1 Andre operationer i knæ eller underben ,7 Operationer på næse, kategori ,4 Operationer gennem urinrør på prostata ,8 Operationer på øre, kategori ,4 Andre operationer i skulder eller overarm ,7 Andre operationer i hånd eller håndled ,8 Gennemsnit 81,6 Kilde: SST og egne beregninger Beregnet på denne måde fås en gennemsnitlig referencetakst på 81,6 pct. af DRG-taksten, idet andelen spænder fra 50,8 pct. pct. til 102,4 pct. af DRG-taksten på de forskellige behandlinger Model 3: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning + ydelsereduktion De stationære takster er beregnet ved både at tilpasse ydelsesomkostningerne og sengeomkostningerne. Ydelsesandelen af de stationære takster er beregnet på samme måde som de ambulante takster. Sengeomkostningsandelen er beregnet ved at udregne en gennemsnitlig sengeomkostning pr. dag pr. MDC og gange den med den gennemsnitlige liggetid for patienterne i gruppen på de private sygehuse. Ved beregningen af den gennemsnitlige sengeomkostning pr. dag pr. MDC er de 10 % dyreste sygehuse taget fra, da disse.. Tabel X. Sengedagstilpasning + ydelsereduktion DRG_navn Off DRG takst 2009 Referencetakst - (sengedagskorrektion og ydelses korrektion) Andel af DRG takst Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurer ,6 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret ,8 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe ,1 Operationer for adipositas ,6 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe ,1 Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. C ,6 By-pass-operation ,5 Hjerteklap-operation ,9 Stabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller C ,6 Kombinerede hjerteoperationer ,3 Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma ,0 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceret ,4 Rehabilitering ,6 Standard gynækologisk indgreb ,4 Andre operationer i knæ eller underben ,1 Operationer på næse, kategori ,6 Operationer gennem urinrør på prostata ,4 Operationer på øre, kategori ,6 Andre operationer i skulder eller overarm ,5 Andre operationer i hånd eller håndled ,4 Gennemsnit 63,3 Kilde: SST og egne beregninger 52

51 Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 63,3 pct. af DRG. For plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma fås en takst på 41 pct. af DRG, mens der for bypass-operationer fås en takst på 79,5 pct. af DRG Model 4: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 33 pct. fraktil Denne model tager til forskel for model 1 udgangspunkt i samtlige sygehuse som indgår i omkostningsdatabasen, der har behandlingsudgifter mindre end udgifterne svarende til sygehuset som udgør 33 pct. fraktilen. Referencetaksterne vil der med pr. definition være mindre end den rene 33 pct. reference model takst, idet de er beregnet som et gennemsnit af de 33 pct. billigste offentlige sygehuse. Tabel X. Sengedagstilpasning + ydelsereduktion DRG_navn Off DRG takst 2009 Referencetakst - (sengedagskorrektion og ydelses korrektion) Andel af DRG takst Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurer ,9 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret ,8 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe ,0 Operationer for adipositas ,1 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe ,0 Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. C ,1 By-pass-operation ,4 Hjerteklap-operation ,7 Stabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller C ,1 Kombinerede hjerteoperationer ,2 Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma ,5 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceret ,2 Rehabilitering ,1 Standard gynækologisk indgreb ,1 Andre operationer i knæ eller underben ,2 Operationer på næse, kategori ,1 Operationer gennem urinrør på prostata ,8 Operationer på øre, kategori ,1 Andre operationer i skulder eller overarm ,2 Andre operationer i hånd eller håndled ,2 Gennemsnit 62,3 Kilde: SST og egne beregninger Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 62,3 pct. af DRG. For andre operationer i hånd eller håndled fås en takst på 46,2 pct. af DRG. For deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurer fås en takst på 88,9 pct. af DRG. 53

52 Model 5: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 25 pct. fraktil Denne model tager til forskel for model 1 udgangspunkt i samtlige sygehuse som indgår i omkostningsdatabasen, der har behandlingsudgifter mindre end udgifterne svarende til sygehuset som udgør 25 pct. fraktilen. Referencetaksterne vil der med pr. definition være mindre end den rene 33 pct. referencemodel takst. Tabel X. Sengedagstilpasning + ydelsereduktion DRG_navn Off DRG takst 2009 Referencetakst - (sengedagskorrektion og ydelses korrektion) Andel af DRG takst Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurer ,9 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret ,7 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe ,5 Operationer for adipositas ,4 Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe ,5 Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. C ,4 By-pass-operation ,4 Hjerteklap-operation ,7 Stabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller C ,4 Kombinerede hjerteoperationer ,2 Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma ,1 Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceret ,2 Rehabilitering ,1 Standard gynækologisk indgreb ,6 Andre operationer i knæ eller underben ,9 Operationer på næse, kategori ,4 Operationer gennem urinrør på prostata ,7 Operationer på øre, kategori ,4 Andre operationer i skulder eller overarm ,6 Andre operationer i hånd eller håndled ,5 Gennemsnit 59,4 Kilde: SST og egne beregninger Beregnet efter denne model fås en gennemsnitlig takst på 59,4 pct. af DRG. For rehabilitering fås en takst på 40,1 pct. af DRG, mens der for deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurer fås en takst på 88,9 pct. af DRG. [Teknisk overvejelse i præsentationer findes det samlede gennemsnit som et vejet gennemsnit med fordelingen af den private aktivitet opgjort ved offentlige DRG takster. Forudsætter samme fordeling i fremtiden. Alternativ kunne overvejes en fordeling svarende til det samlede forbrug svarende til at sige havde ville den gennemsnitlige afregning være såfremt at de private sygehuse behandlede samme andel af alle DRG grupper. Særligt i forhold til model 4 og 5 er der forskel] Model 1 Model 2 Model 3 Model 4 Model 5 Privat vægt 87,1 81,6 63,3 62,3 59,4 Samlet vægt 86,5 81,5 63,0 66,4 61,8 54

53 5.3 Krav til referencetaksterne For at sikre en fair og retfærdig afregning må det forudsættes, at referencetaksten fastsættes på et validt og gennemsigtigt grundlag. For at sikre dette, vil fastsættelsen af referencetaksterne indgå i det løbende arbejde med gruppering, validering og omkostningsfastsættelse, der foregår i regi af DRG gruppen i Sundhedsstyrelsen. Overvejelser vil bl.a. kunne henføres til om stabiliteten i hvilke og hvor mange sygehuse der indgår i fastsættelsen af referencetaksten, ligesom overvejelser om graden af akut aktivitet der er indeholdt på DRG niveauet samt i DRG gruppe på de deltagende sygehuse i fastlæggelsen af referencetaksten. For hovedparten af de DRG-grupper, hvor den private aktivitet er betydelig, udgør den akutte andel kun et begrænset omfang - i størrelsesordenen 5-20 pct. - bortset fra de behandlinger, der falder under DRGtaksterne for hhv. rehabilitering og andre operationer i hånd eller håndled, hvor akutandelen udgør omkring 50 pct. Til sammenligning udgør akutandelen for det samlede stationære sygehusvæsen ca. 71 pct. jf. tabel 8 og afsnit 3. Jo færre sygehuse, der indgår i fastsættelsen af referencetaksten, jo mere vil præcisionen i de enkelte sygehuses baggrundsoplysninger, som indgår i fastsættelsen af DRG taksterne betyde i forhold til den fastlagte referencetakst. (præcision i aktivitetsregistrering og fordelingsregnskabernes kvalitet i forhold til korrekt fordeling af udgifter til de endelige omkostningssteder (enkelte behandlingsgruppe træk på bl.a.pleje, service og tværgående afdelingers udgifter). Tabel 8 Akut andel (pct.) Antal sygehuse 25 fraktil Antal sygehuse 33 fraktil Deformerende rygsygdomme med operationskrævende procedurer Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, ukompliceret Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i knæ eller underben, gruppe Operationer for adipositas Enkeltsidig indsættelse af ledprotese i hofte eller lår, gruppe Hjertearytmi og synkope, proceduregrp. C By-pass-operation Hjerteklap-operation Stabil Iskæmisk hjertesygdom, proceduregrp. B og/eller C Kombinerede hjerteoperationer Plastikkirurgiske operationer på hud, underhud og mamma Spondylodese og pseudoarthrose i ryg eller hals, kompliceret Rehabilitering Standard gynækologisk indgreb Andre operationer i knæ eller underben Operationer på næse, kategori Operationer gennem urinrør på prostata Operationer på øre, kategori Andre operationer i skulder eller overarm Andre operationer i hånd eller håndled

54 Indgår i referencetaksten fastsættelse (top 20) Samlet produktivitet Sygehusnavn Sygehus Vestsjælland Regionshospitalet Viborg, Skive og Kjellerup Hospitalerne i Nordsjælland 9 98 OUH Odense Universitetshospital Gentofte Hospital 8 95 Hvidovre Hospital 8 97 Sygehus Sønderjylland, Aabenraa Fredericia og Kolding Sygehuse Køge Sygehus Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder Sydvestjysk Sygehus Glostrup Hospital 5 95 Regionshospitalet Silkeborg Frederiksberg Hospital Give Sygehus Regionshospitalet Holstebro Regionshospitalet Randers Vejle Sygehus Sygehus Sønderjylland, Sønderborg 3 84 Århus Sygehus Herlev Hospital Regionshospitalet Herning Sygehus Sønderjylland, Haderslev 2 95 Sygehus Sønderjylland, Tønder 2 89 Sygehus Thy Mors 2 99 Århus Amtssygehus Bispebjerg Hospital 1 96 Regionshospitalet Grenaa Rigshospitalet 1 93 Roskilde Sygehus Samsø Sygehus, Samsø 1 Århus Universitetshospital, Skejby Kilde: Sundhedstyrelsen og egne beregninger Det må derudover tillægges vægt, at referencetaksterne udviser betydelig stabilitet fra den ene aftaleperiode til den næste. Kravet til graden af stabilitet afhænger af den konkrete prisfastsættelsesprocedure, der kommer til at gælde i fremtiden. Kravet til stabilitet skal ses i sammenhæng med, at det kan bidrage til en højere grad af forsyningssikkerhed, idet en større sikkerhed om de økonomiske vilkår for udbydere under det udvidede frie sygehusvalg alt andet lige vil gøre det mere attraktivt at fungere som leverandør under ordningen. Det er dog væsentligt at skelne mellem situationer, hvor takster ændres væsentligt på grund af den teknologiske udvikling, fejlkorrektioner e.l. og hvor det afspejler tilfældig variation. [ DRG taksterne dannes på baggrund af to udgaver af omkostningsdatabasen. År. Det enekste sygehus Sygehus kan..] 56

55 5.4 Fordele og ulemper ved referencetakstmodellerne Den umiddelbare fordel ved referencetakstmodellerne er, at de ikke forudsætter nærmere indsigt i de private sygehuses omkostninger ved at udføre en given behandling, da der udelukkende fokuseres på, hvorvidt de er i stand til at matche de billigste offentlige sygehuse. Dette gør det umiddelbart nemmere at implementere modellerne, idet den ikke kræver indsigt i private sygehuses omkostningsstrukturen eller behov for at foretage skøn herover. Der har i forbindelse med overvejelser om et privat DRG været fremme, at man kunne fastlægge DRGtaksten til de private på baggrund af de privates omkostninger. Denne tilgang forudsætter et detaljeret kendskab til de private virksomheders omkostninger, som ikke forefindes og eventuelt først ville kunne opbygges på flere års sigt. Vigtigere end dette formelle forbehold er dog, at det økonomisk fornuftige i at købe ydelser fra private udbydere er betinget af, hvilken omkostning offentlige sygehuse selv kunne levere ydelserne til. Det er nøjagtig den samme overvejelse som en privat virksomhed selv ville stå med, hvis den skulle beslutte, om den ville fortsætte med at udføre bestemte opgaver selv eller at købe opgaveløsningen fra andre. I den situation ville den private virksomhed sammenligne omkostningerne ved egenproduktion med omkostningen ved at købe opgaveløsningen fra en anden leverandør. For at træffe denne beslutning behøver virksomheden kun at kende sine egne omkostninger og den anden leverandørs pris. Der er som udgangspunkt ikke noget behov for at kende omkostningerne, der ligger til grund for den anden leverandørs pristilbud for at kunne træffe afgørelsen, da det ikke har indflydelse på virksomhedens optimale valg. [Uddybes med konkrete fordele/ulemper ved de enkelte referencetakstmodeller] 5.5 Forhandlingsmodel vs. model med centralt fastsatte takster Referencetakstmodellerne kan både benyttes som centralt fastsatte takster eller i en model, hvor referencetaksterne danner baggrund for forhandlinger om de endelige takster mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Model med centralt fastsatte takster Centralt fastsatte referencetakster vil indebære, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse i realiteten Sundhedsstyrelsen melder taksterne ud på baggrund af beregninger af referencetaksterne. Centralt fastsatte takster forudsætter lovændring, da en central fastlæggelse ikke er forenelig med den nugældende lovgivnings krav om, at taksterne fastsættes ved en forhandling. Fordelen ved centralt fastsatte takster vil være, at de private sygehuse nødvendigvis altid vil modtage referencetaksten for at udføre offentligt finansieret aktivitet. Dette vil indebære, at der fås et fuldt gennemsigtigt grundlag for vilkårene under det udvidede frie sygehusvalg. Ulemperne vil deroverfor være en risiko for, at Sundhedsstyrelsen og derigennem ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter afregningspriserne under det udvidede frie valg direkte, hvorved eventuelle problemer med de fastsatte takster vil pege direkte tilbage på Sundhedsstyrelsen og ministeren. Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sygehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at der skal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikrafttræden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere ved 57

56 at drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg som følge af færre private behandlingstilbud. Forhandlingsmodel En model baseret på en forhandlet takst vil indebære, at referencetaksterne anvendes som udgangspunkt for forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Der er dermed tale om forholdsvist enkel ændring i forhold til den måde, som aftaler mellem Danske Regioner og de private sygehuse er blevet indgået på frem til suspensionsperioden ikrafttræden. Samtidig kan det signaleres til parterne, at manglende enighed om taksterne vil føre til, at referencetaksterne vil blive brugt fra centralt hold til fastsættelsen af taksten. Konkret kan dette ske ved, at ministeren for sundhed og forebyggelse skriver til Folketingets Sundhedsudvalg og orienterer om, at Sundhedsstyrelsen vil offentliggøre referencetakster baseret på DRG-systemet med henblik på, at referencetaksterne skal udgøre udgangspunktet for forhandlingerne mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Fordele ved denne model vil være, at den administrativt og lovgivningsmæssigt er relativt simpel at implementere, idet den ikke forudsætter en lovændring. Modellen kan derfor indføres relativt hurtigt. Samtidig kan en forhandlingsbaseret model have den fordel, at systemet fortsat indeholder en fleksibilitet, der muliggør tilpasning til særlige forhold vedr. enkelte behandlingstyper eller andre forhold, der nødvendiggør, at der sker en særlig takstfastsættelse på et givent område. Ydermere sikrer denne fremgangsmåde, at der fra centralt hold kan holdes en vis armslængde i forhold til den konkretet takstfastsættelse, hvorved eventuelle problemer ikke så direkte kan føres tilbage til ministeren som i en situation, hvor referencetaksterne fastsættes ved lovgivning. Ulempen ved modellen vil være en manglende sikkerhed for omfanget af reduktionen af de takster, der aftales mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Forhandlingsmodellen indebærer dermed et vist tab af kontrol over takstfastsættelsen i forhold til centralt fastsatte takster, hvilket skaber en usikkerhed omkring reduktionen af taksterne i forhold til de hidtidige takster under det udvidede frie sygehusvalg. Desuden kan det lavere takst-udgangspunkt for forhandlingerne indebære en reduktion af de private sygehuses incitament til at indgå aftaler, da udgangspunktet for forhandlingerne alt andet lige vil være, at der skal indgås aftaler til lavere takster end dem, der har været gældende inden suspensionsperiodens ikrafttræden. Dette kan medføre en reduktion i antallet aftaler, idet de private sygehuse vil få vanskeligere ved at drive en lønsom forretning. Dette kan potentielt medføre en begrænsning af det udvidede frie valg som følge af færre private behandlingstilbud. Det samme vil gøre sig gældende i de tilfælde, hvor taksten fastsættes af ministeren. Her må den lavere referencetakst ligeledes forventes at medføre, at de private sygehuses incitament til at indgå aftaler til den fastsatte takst svækkes, hvorved udbuddet af behandlinger under det udvidede sygehusvalg reduceres. [Samlet vurderes det, at opretholdelsen af den nuværende forhandlingsmodel er den mest hensigtsmæssige løsning, både i forhold til lovgivning og i forhold til armslængde og fleksibilitet i takstfastsættelsen] 58

57 Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterne Såfremt der ikke kan opnås enighed mellem Danske Regioner og de private sygehuse vil det efter gældende lovgivning være således, at ministeren for sundhed og forebyggelse kan anmodes om at fastsætte vilkårene. Det kan i forbindelse med ovennævnte orientering af Folketingets Sundhedsudvalg slås fast, at der i tilfælde af, at parterne ikke kan nå til enighed om taksterne, da vil ministerens evt. fastsættelse af taksterne ske med udgangspunkt i de udmeldte referencetakster for forhandlingerne. Herved kan det tydeligt signaleres over for de private sygehuse, at risikoen ved at kræve for høje priser i forbindelse med en forhandling vil være, at taksterne fastsættes på referencetakstniveauet. Overvejelser om incitamenter og styring [internt stikord] Billedet i dag: opsamling - forventet ct. faktisk billede (kap 3), herunder forklaringer (kap 2+3) I dag afregning stat regioner med 100 (98 med produktivitet). Privat gns 95 Fremover niveausænkning til et væsentligt lavere niveau ift. DRG. Afregning må som udgangspunkt ske efter faktisk udgift. Afregning med referencetaksten. DUT? efterregulering? Udbud til lavere pris: afregning? Incitamentseffekter ift regional adfærd, afregning private og afregning interregionalt Sikring af udviklingspres på det offentlige, evt. styringsovervejelse region-sygehus-afdeling Formateret: Flere niveauer + Niveau: 1 + Nummereringstypografi: Punkttegn + Justeret: 0 cm + Tabulator efter: 1 cm + Indrykning: 1 cm Formateret: Punktopstilling Formateret: Flere niveauer + Niveau: 1 + Nummereringstypografi: Punkttegn + Justeret: 0 cm + Tabulator efter: 1 cm + Indrykning: 1 cm 59

58 6. Øget brug af udbud [Generelt meget mere beskrivelse/analyse af selve risici/mekanismer/fordele og ulemper på sigt. Kommuneargument bør nedtones og suppleres med et afsnit om, at sundhedsydelser og udbydere heraf er meget særlige, hvorfor de er det, hvad det betyder for udbud mv. mv. Hvilke mekaniser/incitamenter/opgavefordeling er det vi ønsker at fremme ved evt. udbud og hvordan passer det ind med fremtidens speciale centralisering mv. mv. mv. Hvordan sikrer vi os at vi på sigt ikke ender ud med få kæmpe store udbydere og dermed et fordyrende sundhedsvæsen????.] Formateret: Fremhævning Formateret: Fremhævning Formateret: Fremhævning De to afsnit fra kapital 2 hører måske mere til her i kapitel 6 evt. i en revideret/kortere version. [2.5.2 Betingelser for effektiv anvendelse af udbud Både indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg ( Sundhedsvæsenets organisering, 2003) samt Konkurrencestyrelsen ( Konkurrenceredegørelse 2003 ) konstaterede, at der er en række væsentlige markedssvigt på markedet for sundhedsydelser, der indebærer, at der for en stor del af sygehusvæsenets ydelser ikke kan opnås effektiv konkurrence. Dette skyldes, at en række betingelser må være opfyldt for at sikre en effektiv og hensigtsmæssig udnyttelse af udbudsinstrumentet. Præcis specificering af ydelsens omfang og karakter For det første må det være muligt at foretage en præcis specificering af ydelsen. Kontrakten mellem bestiller og leverandør skal nøje beskrive, hvad der skal leveres og hvornår det skal ske. Formateret: Punktopstilling Dette taler for, at gevinsten ved konkurrenceudsættelse vil være størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikationsskred. Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning og dokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre udbuddet. Antallet af leverandører For det andet må der være et tilstrækkeligt antal leverandører på markedet for at opnå en velfungerende konkurrencesituation. Her må det forventes, at det potentielle antal leverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Formateret: Punktopstilling Dette fordrer samtidig, at køberen skal tænke langsigtet. I det omfang markedsadgang er forbundet med væsentlige markedsbarrierer må det samtidig overvejes, hvordan brugen af udbud påvirker antallet af leverandører på markedet. Dette kan bl.a. hænge sammen med behovet for væsentlige investeringer i nyt udstyr mv. 60

59 Garanti for mængde For det tredje vil udbuddet være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan garanteres betaling for en hvis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at forsyningssikkerheden vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst. Formateret: Punktopstilling Samlet taler betingelserne for en effektiv brug af udbudsinstrumentet for, at dette særligt er tilfældet ved udbud af relativt enkle og veldefinerede opgavetyper. Kvalitetssikring Køberen skal foretage en sikring af kvaliteten af de ydelser, der købes med henblik på at sikre at leverandøren lever op til de krav, der er fastsat herom i kontrakten. Formateret: Punktopstilling Samtidig skal kontrakten specificere, hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der indføres sanktionsmuligheder såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte. Samtidig knytter der sig en række omkostninger til gennemførelse af udbud. Der vil være omkostninger til at udarbejde udbudsmateriale med specifikation af de ydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stilles til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt være lettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidere skulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumenteres for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på det offentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er ganske begrænset. I forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benytter sig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på de opgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder [Udbygges] Typer af udbud Forskellige modeller for udbud vil kunne tages anvendelse i forbindelse med inddragelse af en privat leverandør i sygehusvæsenet. Rammeaftaler I denne model vil private sygehuse have ret til at indgå aftale med regionerne til en pris og på de betingelser, som udbyderen har fastsat. Dette indebærer, at alle private sygehuse i princippet har ret til at indgå aftaler på disse vilkår. Fordelen ved denne model vil være, at forholdsvis mange leverandører har mulighed for at byde ind på opgaven, hvilket giver mulighed for at opretholde patientens frie valg mellem forskellige leverandører. Omvendt kan der opstå en ulempe ved modellen såfremt udbudsprisen sættes lavere end den pris de private sygehuse kan forvente at få, såfremt manglende enighed mellem parterne nødvendiggør, at prisen fastsættes af ministeren for sundhed og forebyggelse..i dette tilfælde vil de private sygehuse ikke have noget incitament til at acceptere udbudsprisen såfremt de kan forvente, at der fra centralt hold efterfølgende fastsættes en højere pris. 61

60 Winner takes it all -model Ved denne model vil private sygehuse kunne byde ind med en pris for en given aktivitet ud fra nærmere betingelser og forpligtelser, som udbyderen fastsætter. Vinderen vil være buddet med den laveste pris, der herefter vil overtage hele aktiviteten på det pågældende område. Fordelen ved denne model er, at der alt andet lige vil kunne opnås en lavere pris i forhold til udbud ved rammeaftaler, idet vinderen vil opnå at andre leverandører udelukkes fra markedet. Gennem udbuddet vil der til gengæld ske en indskrænkning af patientens frie valg, da der i princippet kun vil være én leverandør på markedet. Dette kan desuden betyde, at antallet af private sygehuse/klinikker reduceres, idet de offentligt finansieree opgaver koncentreres på færre enheder. Kapitlet vil fokusere på mulighederne for at øge brugen af strategisk udbud i sygehusvæsenet. Det overordnede sigte med at anvende udbud som instrument til fastlæggelse af priser er det samme som i forhold til modellerne for privat DRG, nemlig at sikre mest mulig sundhed for de penge, der politisk prioriteres til det offentligt finansierede sundhedstilbud. I kapitlet ses der nærmere på tre forskellige mulige anvendelser af udbudsinstrumentet: 1. Udbud anvendes isoleret i forhold til aktivitet under det udvidede frie sygehusvalg og som erstatning for den nuværende forhandlingsmodel, jf. afsnit Taksterne under det udvidede frie valg fastsættes ved forhandling mellem regionerne og de private sygehuse, men hvis omsætningen og/eller omsætningsstigningen på en behandling, når over en vis tærskelværdi, da opsiges de indgåede aftaler, og der gennemføres et udbud med henblik på at kunne fastlægge prisen for den pågældende behandling, jf. afsnit Der fastsættes et generelt krav om, hvor stor en andel af regionernes aktivitet, der skal udbydes. Regionerne får Det er overordnet vurderingen, at model 1, hvor anvendelsen af udbud isoleres til den del af aktiviteten, der foregår under det udvidede frie valg, ikke vil være hensigtsmæssig. Udbud bør således anvendes mere strategisk og således også bredere end ydelser under det udvidede frie valg, jf. også Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet (2007). I forhold til model 2 er det vurderingen, at det ikke er entydigt, hvordan en model med tærskelværdier i givet fald indrettes mest hensigtsmæssigt. Ordningen kan over tid risikere at blive ganske vanskelig at administrere. Denne problematik kan blandt andet illustreres ved en situation, hvor omsætningen for en behandling overstiger tærskelværdien, hvorefter den skal bringes i udbud. Efter udbuddet falder omsætningen tilbage under tærskelværdien. Hvilken prissætningsmekanisme skal da gælde på længere sigt udbud eller forhandling. I førstnævnte tilfælde vil det betyde, at behandlinger, hvor omsætningen bare ved ét tilfælde har oversteget tærskelværdien fremover vil være omfattet af en anden prisfastsættelsesmekanisme end ved forhandling. Det er vurderingen, at en model med tærskelværdier vil forudsætte lovgivning. 62

61 Endelig indebærer model 3, at den strategiske anvendelse af udbud implementeres gennem aftaler mellem regeringen og Danske Regioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdel af deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som 1. En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på denne måde udgør den aktuelle private aktivitet under 2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet. 2. En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [under 5 pct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse. Det første af de to mål vil give et billede af, hvor stor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet, der anvendes på ydelser, der produceres af private leverandører og dermed den samlede balance mellem offentlige og private leverandører i sygehusvæsenet. Ulempen er, at målet ikke tager hensyn til, hvor stor en del af sygehusenes produktion, der er egnet til konkurrenceudsættelse. Uanset hvilket af de to mål, der anvendes, kan det vælges at øge andelen gradvist over eksempelvis en tre-årig periode, som det kendes fra mål- og rammestyringsaftalen på det primærkommunale område. Ved en gradvis optrapning kan der samtidig tages hensyn til, at en hensigtsmæssig tilrettelæggelse af udbud er tidskrævende. Samtidig vil det være væsentligt af hensyn til at sikre den fornødne forsyningssikkerhed. Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelægge udbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip for takststyring af sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehusenes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som de vurderer det mest hensigtsmæssigt. En generel model, der for forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private sygehuse til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private via et mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, end tilfældet er i dag. 6.1 Udbud som selvstændig prisfastsættelsesmekanisme - skal udbud gælde det udvidede frie valg eller aktiviteten som helhed? Formålet med at øge anvendelsen af udbud i sundhedsvæsenet er i større grad at indhøste de fordele, som udbud kan medføre via konkurrenceudsættelsen af offentlige sygehuse. De hidtidige erfaringer med udbud af sygehusbehandlinger viser, at det under de rette forudsætninger og vilkår er muligt at opnå afregningspriser, der ligger en del under taksterne i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg jf. kapitel 2 og 3. Helt overordnet vil der skulle vælges mellem om udbud skal anvendes isoleret i forhold til aktivitet under det udvidede frie sygehusvalg eller som et mere generelt instrument. Mulighederne for at anvende udbud isoleret i forhold til aktivitet under det udvidede frie valg er tidligere behandlet i Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet (2007). Udvalget konkluderede bl.a. i rapporten, at det ikke ville være hensigtsmæssigt at afgrænse udbud til kun at gælde den del af den samlede aktivitet, som udføres under det udvidede frie valg. 63

62 Udvalget pegede bl.a. på, at udbud afgrænset til aktivitet under det udvidede frie valg ikke i sig selv vil være en tilstrækkelig løsning til at sikre det udvidede frie sygehusvalg. Dette ville bl.a. være tilfældet på områder, der ikke vurderes udbudsegnede på grund af for få egnede udbydere, jf. boks 1. Boks 1. Betragtninger om sammenhæng mellem udbud og udvidet frit valg. Der vil givet være en række behandlinger, hvor antallet af udbydere er for begrænset til, at der kan skabes en effektiv priskonkurrence. I disse tilfælde vil udbud som oftest ikke være en hensigtsmæssig løsning, og der vil fortsat være et behov for en procedure til fastlæggelse af takster under det udvidede frie valg, så patienterne kan sikres en adgang til hurtig behandling. Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet m.fl.: Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet, s. 73. Omvendt kan der også argumenteres for, at der i forhold til behandlinger under det udvidede frie valg, hvor der med fordel kunne anvendes udbud af aktiviteten under det udvidede frie valg også kan være en formodning om, at der kunne høstes større fordele ved at udbyde en større del af aktiviteten. Ventetidsgrænsen på én måned i det udvidede frie valg er en politisk valgt afgrænsning af patienternes adgang til udvidet valgfrihed. Grænsen kan derimod ikke ses som et automatisk udtryk for, hvor stor en del af aktiviteten på de enkelte behandlinger, der reelt vil være udbudsegnet. Den gældende lovgivning fastslår i øvrigt, at aftaler under det udvidede frie sygehusvalg indgås mellem regionsrådene i forening og de private sygehuse, klinikker m.v. i Danmark samt sygehuse mv. i udlandet, som ønsker at indgå en aftale. Lovgivningen har således som udgangspunkt, at vilkårene under det udvidede frie valg, herunder afregningspriserne, skal fastlægges ved forhandling. Såfremt der ikke kan opnås enighed mellem parterne fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse, jf. boks 2. Boks 2. Uddrag af 87 i Sundhedsloven.Stk. 4. Regionsrådene i forening indgår aftale med de privatejede sygehuse, klinikker m.v. i Danmark og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter stk. 1. Kan parterne ikke opnå enighed, fastsættes vilkårene af ministeren for sundhed og forebyggelse. Stk. 5. Der kan ikke henvises patienter efter stk. 1 til sygehuse, klinikker m.v., som ikke ønsker at indgå aftale på de således fastsatte vilkår. Stk. 6. Ministeren for sundhed og forebyggelse fastsætter nærmere regler om krav til dokumentation m.v. fra de privatejede sygehuse, klinikker m.v., der indgår aftale efter stk. 4. Kilde: Uddrag af Sundhedslovens 87 Med den gældende lovgivning vil udbud således ikke kunne fungere som en direkte prisfastsættelsesmekanisme under det udvidede frie valg. Det udelukker ikke som sådan, at de afregningspriser, som bliver resultatet af et generelt udbud af behandlinger, som ikke er afgrænset til den del af aktiviteten, der foregår under det udvidede frie valg, kan indgå som et supplerende grundlag for fastlæggelsen af referencetaksterne og/eller som et praktisk bevis på den markedsmæssige pris for at levere ydelsen. Samlet er vurderingen i lighed med udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet private, at Udbud bør anvendes bredere end ydelser under det udvidede frie valg. 64

63 Udbud er ikke velegnet som en selvstændig prisfastsættelsesmekanisme for aktivitet under det udvidede frie valg. Det forhold, at udbud anvendes i forhold til en større del af aktiviteten end den del, der falder under det udvidede frie valg udelukker ikke et samspil mellem udbud og det udvidede frie valg. I afsnit 6.2. og 6.3 beskrives to forskellige modeller for, hvordan udbud kan understøtte det udvidede frie valg i en situation, hvor taksterne fastlægges ad anden vej end udbud, f.eks. via forhandling, jf. kapitel Udbud som sekundær prisfastsættelsesmekanisme udbud, hvis omsætning overstiger en vis tærskelværdi Hvis taksterne under det udvidede frie valg fastlægges efter forhandling, som det hidtil har været tilfældet under det udvidede frie valg, kan der være en risiko for, at priserne sættes på et forkert niveau. Selv om denne risiko må forventes reduceret via anvendelsen af referencetaksterne kan der dog overvejes muligheden for at anvende udbud som en slags sikkerhedsventil, hvis omsætningen på én bestemt behandling f.eks. stiger ekstraordinært meget. En sådan sikkerhedsventil kunne bestå i, at den forhandlede pris på en behandling altid skal testes via udbud, hvis omsætningen og/eller hvis væksten i omsætningen overstiger et vist niveau (absolut eller relativt). Der vil således skulle fastlægges en nærmere tærskelværdi, som skal være bestemmende for, hvornår et udbud skal finde sted. Udbud vil dermed fungere som en sekundær, betinget mekanisme til fastsættelse af priser under det udvidede frie sygehusvalg. Det lægges til grund, at der vil være tale om generelle udbud af de(n) pågældende behandling(er). Denne model rejser en række spørgsmål, herunder bl.a. hvordan tærskelværdien skal fastsættes, og hvordan samspillet vil være i forhold til de forhandlede prisaftaler. Fastsættelse af tærskelværdien. Det skal overvejes nærmere om tærsklen skal være absolut eller relativ eller en kombinationsmodel. Den absolutte tærskel kan f.eks. fastsættes som 1. Samme beløbsgrænse for omsætningen for hver type af behandling. 2. Samme beløbsgrænse for stigning i omsætningen under det udvidede frie valg, f.eks. målt over seneste 12 kalendermåneder (opgjort løbende). Den førstnævnte model har dog modsat den andel model den svaghed, at den ikke skelner mellem om ændringen i omsætningen er lille eller stor. Ved i stedet for at vælge den anden model kan det sikres, at der skal være en signifikant stigning i omsætningen, før kravet om udbud gøres gældende. Begge absolutte modeller vil indebære, at der på tværs af behandlinger kan være meget store forskelle på, hvor meget omsætningen relativt set skal forøges, før kravet om udbud gøres gældende. Denne problemstilling kan håndteres ved modeller, hvor tærsklen fastlægges som en relativ størrelse, f.eks. som - en bestemt andel af den samlede produktionsværdi på offentlige og private sygehuse for den pågældende behandling opgjort over de seneste 12 måneder eller - som en tærskel for den relative vækst i omsætningen under det udvidede frie valg, f.eks. målt over de seneste 12 kalendermåneder (opgjort løbende). 65

64 For behandlinger med en lille samlet produktionsværdi på offentlige og private sygehuse set under ét kan disse modeller dog omvendt risikere at indebære, at der skal gennemføres udbud ved ændringer, der beløbsmæssigt er forholdsvis små og de eventuelle fordele ved et udbud ikke står mål med de omkostninger, der er forbundet med udbuddet. For at håndtere de forskellige typer af problemer, der knytter sig til henholdsvis relative og absolutte modeller kan der i stedet vælges en kombinationsmodel, hvor tærsklen fastsættes således, at stigningen i omsætningen for behandlingen mindst skal overstige en vis beløbsgrænse og væksten i omsætningen for den pågældende behandling under det udvidede frie valg mindst udgøre x pct. målt over de seneste 12 kalendermåneder. Forholdet til prisaftaler Lovgivningen beskriver, at private sygehuse og sygehuse i udlandet har en ret til at indgå en aftale om at være leverandør. Det vil således ikke indenfor rammerne af gældende lovgivning være muligt at afvise at indgå aftaler med leverandører, der ønsker at indgå aftaler på samme vilkår som sygehuse, der allerede har en aftale. Gennemførslen af udbud må således ikke afskære andre egnede leverandører fra at opnå aftaler under det udvidede frie sygehusvalg. Det vil i princippet være en mulighed, at regionerne i fremtidige aftaler under det udvidede frie sygehusvalg indarbejder, at aftalen kan opsiges fra regionernes side med en forkortet frist, såfremt en samlet tærskelværdi for gennemføres udbud, hvis den samlede aktivitet på en behandling under det udvidede frie valg øges med og/eller overstiger en bestemt værdi. Det vil alt andet lige introducere en usikkerhed for de private sygehuses i forhold til værdien af de aftaler, der indgås med det offentlige, idet aftalens gyldighed foruden egen aktivitet også vil være afhængig af øvrige private sygehuses aktivitet under det udvidede frie valg. Dette kan påvirke de private sygehuses prissætning og interesse i at levere ydelser under det udvidede frie valg. Heroverfor kan dog argumenteres med, at usikkerheden generelt vil gøre sig gældende i forhold til situationer, hvor de private sygehuse selv har fundet det profitabelt at udvide produktionen, hvorfor der må antages at være et positivt dækningsbidrag. Opsigelsesvarslet kan eventuelt tilpasses i forhold til den tid, som skønnes nødvendigt for at kunne gennemføre et udbud. Det skønnes, at gennemførslen af et udbud vil vare min. x måneder. Et kortere opsigelsesvarsel på aftalerne vil i udgangspunktet indebære en stramning i forhold til aftalevilkårene i dag. Dette kan påvirke de private sygehuses prissætning og interesse i at levere ydelser under det udvidede frie valg. Heroverfor kan dog argumenteres med, at usikkerheden generelt vil gøre sig gældende i forhold til situationer, hvor de private sygehuse selv har fundet det profitabelt at udvide produktionen, hvorfor der må antages at være et positivt dækningsbidrag. Isoleret set kan en stramning af vilkårene trække i retning af, at færre private sygehuse og klinikker vil ønske at indgå aftaler under det udvidede frie valg. Denne effekt må dog umiddelbart forventes at være ganske beskeden, i hvert fald så længe tærskelværdierne tillader en som minimum uændret omsætning i forhold til før indførelsen af tærskelværdier. Hvis der sker en frasortering af leverandører vil den primært kunne tilskrives det forhold, at mulighederne for at tjene en overnormal profit udviskes. En model med tærskelværdier kan fungere som den ønskede sikkerhedsventil, hvis et udbud kan forventes at producere et andet og bedre resultat, end der kan opnås i forbindelse med en forhandling. Dette kan i praksis være vanskeligt, hvis opgaveløsningen er koncentreret på én enkelt leverandør. 66

65 Et yderligere forhold, som bør tages i betragtning er, at en overskridelse af tærskelværdien i sagens natur først kan konstateres med en vis forsinkelse. Aktuelt vurderes registreringerne af aktivitet på private sygehuse at være nogenlunde færdigregistrerede ca. x måneder efter, at aktiviteten er udført. Lægges denne forsinkelse sammen med den periode, som det vil tage at gennemføre et udbud og opsige eksisterende aftaler kan det i en del tilfælde betyde, at udbuddet som følge af en overskridelse af tærskelværdien først får effekt på et tidspunkt, hvor en eksisterende prisaftale ville være tæt på at udløbe eller allerede er udløbet. Endelig kan der rejses spørgsmålet om, hvad der skal gælde i den situation, hvor omsætningen på en behandling, der har været i udbud, senere falder tilbage under tærskelværdien? Vil man da skulle gå tilbage til at forhandle taksterne igen for denne behandling eller skal behandlingen fortsat prisfastsættes via udbud. Kun i det førstnævnte tilfælde sikres et rent snit mellem behandlinger, der skal prisfastsættes ved forhandling hhv. via udbud. I det sidstnævnte tilfælde vil det således kunne forekomme, at to forskellige behandlinger, der placerer sig under tærskelværdien, underkastes to forskellige prissætningsmodeller. Over tid kan man således komme til at stå med valget mellem, at den enkelte behandling kan blive underkastet forskellige prissætningsmekanismer fra gang til gang prisen fastsættes eller at to forskellige behandlinger med sammen placering i forhold til tærskelværdien behandles forskelligt. Sammenfattende må det vurderes, at - det ikke er entydig, om en model med tærskelværdier kan rummes indenfor gældende lovgivning. Det må således rimeligvis lægges til grund, at anvendelse af en model med tærskelværdier vil forudsætte lovændring. - det ikke er entydigt, hvordan en model med tærskelværdier i givet fald indrettes mest hensigtsmæssigt. - [.andet? ] 6.3 Fastsættelse af grænse for andel af samlet offentlig aktivitet i udbud På baggrund af en analyse af den nuværende brug af udbud i sygehusvæsenet kan der fastsættes en grænse for, hvor stor en andel af den samlede omsætning på sygehusene, der skal sendes i udbud. Denne andel kan fastsættes i de årlige økonomiaftaler mellem Regeringen og Danske Regioner. Dette vil være parallelt med, hvad der gælder på det kommunale område, hvor der er aftalt krav om, at en vis procentdel af kommunernes udgifter skal konkurrenceudsættes gennem udbud. På det kommunale område blev der således i 2006 indgået aftale mellem regeringen og KL om, hvor stor en del af kommunernes opgaver, der løbende skal konkurrenceudsættes. Formålet hermed har foruden at sikre bedre og billigere kommunale ydelser været at sikre anerkendelse af, at private leverandører kan levere et positivt bidrag i forhold til at levere offentligt finansieret service til borgerne. Fastsættelsen af andelen må tage udgangspunkt i, hvor stor en andel af den samlede offentlige sygehusproduktion, der er velegnet til konkurrenceudsættelse, jf. afsnit 2.4. Samtidig må der ved fastlæggelsen af grænsen tages hensyn til, at målsætningen fastsættes på et niveau, der er realistisk at realisere. Med fastsættelse af et konkret krav til konkurrenceudsættelse af en bestemt andel af sygehusopgaverne, sendes et klart signal om, at konkurrencen på sygehusområdet skal styrkes. Kravet vil løbende kunne til- 67

66 passes i takt med, at grundlaget for at konkurrenceudsætte en større eller mindre del af opgaverne ændres, f.eks. på grund af udvikling i behandlingsteknologien eller et stigende antal aktører på markedet. Kravet vil også kunne anvendes som et politisk styringsredskab med henblik på en eventuel fremtidig ændring af de private sygehuses vægtning i det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud. Med denne model vil det fortsat som i dag være regionerne, der selvstændigt beslutter, hvilke behandlinger, der skal sendes i udbud. Den eneste forskel i forhold til i dag vil være, at der opstilles et politisk krav til, hvordan regionerne skal agere. Opstillingen af det politiske krav giver ikke i sig selv fuld sikkerhed for, at regionerne faktisk realiserer målsætningen. Sandsynligheden for at realisere det forudsatte udbudsomfang må formodes at ville hænge nøje sammen med de konsekvenser, der vil være for regionerne ved ikke at leve op til målsætningen. Og der kan derfor være behov for at overveje, hvorledes en manglende opfyldelse af kravet i givet fald skal sanktioneres. En nogenlunde tilsvarende problemstilling kendes fra indførelsen af takststyring på sygehusområdet, hvor der i økonomiaftalen for 2004 med amterne blev fastsat en målsætning om, at de daværende amter mindst skulle gøre 20 pct. Af sygehusenes bevillinger aktivitetsafhængige. Med økonomiaftalen for 2007 mellem regeringen og Danske Regioner blev denne andel øget til 50 pct. Regionerne har levet op til disse krav på trods af, at der ikke i økonomiaftalerne var angivet konkrete sanktioner ved manglende efterlevelse. Som et alternativ til at aftale en målsætning som led i en økonomiaftale kunne tilsvarende også overvejes muligheden for at fastlægge kravet direkte i sundhedslovgivningen eller f.eks. indsætte en bestemmelse i sundhedslovgivningen, der giver ministeren for sundhed og forebyggelse adgang til at fastsætte andelen i en bekendtgørelse. En fastsættelse af andelen via lovgivning er imidlertid mindre fleksibel og vil desuden afvige fra den aftalemodel, der kendes på det kommunale område. Ved en fastsættelse af andelen via lovgivning påtager ministeren sig samtidig et formelt ansvar for at tilse, at kravet efterleves. Blandt andet derfor bør det også fastsættes, hvilke sanktioner, der vil blive gjort gældende, såfremt lovgivningen ikke efterleves. Hvis sanktionerne bliver for svage, kan det betyde, at lovgivningen ikke efterleves, og bliver de for stærke, kan det gøre det politisk vanskeligere at håndhæve sanktionerne. Ved at fastsætte kravet i lovgivningen i stedet for via aftale må der endvidere forudses politisk kritik fra bl.a. regionerne, da de i så fald ikke vil have tilkendegivet gennem aftale, at det lovfastsatte krav er realistisk. Den strategiske anvendelse af udbud kan implementeres gennem aftaler mellem regeringen og Danske Regioner, hvori der fastlægges et generelt krav om, at regionerne skal foretage udbud af en vis procentdel af deres samlede sygehusaktivitet. Kravet kan eksempelvis fastlægges som 1. En procentandel af den samlede sygehusaktivitet (akut og planlagt aktivitet). Opgjort på denne måde udgør den aktuelle private aktivitet under 2½ pct. af den offentligt finansierede aktivitet. 2. En procentandel af den planlagte sygehusaktivitet. Efter denne opgørelsesmetode leveres [under 5 pct.] af den offentligt finansierede, planlagte aktivitet af private sygehuse. Det første af de to mål vil give et billede af, hvor stor en del af de offentlige udgifter til sygehusvæsenet, der anvendes på ydelser, der produceres af private leverandører og dermed den samlede balance mellem offentlige og private leverandører i sygehusvæsenet. Ulempen er, at målet ikke tager hensyn til, hvor stor en del af sygehusenes produktion, der er egnet til konkurrenceudsættelse. 68

67 Ved at aftale et generelt krav, som regionerne skal leve op til, vil det være op til regionerne at tilrettelægge udbuddene på den måde, som de finder bedst. Det vil flugte med det overordnede princip for takststyring af sygehusene, hvor regionerne skal leve op til et mindstekrav med hensyn til, hvor stor en del af sygehusenes budgetter, der aktivitetsfinansieres, men derudover har frihed til at indrette takststyringen, som de vurderer det mest hensigtsmæssigt. En generel model, der for forpligter til mere udbud vil samtidig kunne gøre det lettere at få de private sygehuse til at acceptere en generel takstnedsættelse under det udvidede frie sygehusvalg, da de private via et mål for udbud af den offentlige produktion potentielt vil få adgang til et væsentligt større marked, end tilfældet er i dag. I en aftale kunne der f.eks. stiles mod at øge den aktuelle andel til 5 pct. [hvis al aktivitet]/10 pct. [hvis planlagt aktivitet] i løbet af 2-3 år således at regionerne hver især lever op til det fastsatte procentkrav ved udgangen af den periode, som aftalen gælder Generelle spørgsmål vedr. udbud Samlet udbud fra regionerne eller regionsvist udbud. Uanset, hvilken af de forskellige modeller i afsnit , der vælges vil der skulle tages stilling til, om der skal ske udbud på landsplan eller om en den enkelte region skal gennemføre egne udbud. Begge dele er muligt indenfor rammerne af den gældende lovgivning. En mulig fordel ved et samlet udbud på landsplan af planlagte behandlinger vil være, at en større samlet aktivitet udsættes for konkurrence, hvilket alt andet lige kan ventes at give mulighed for lavere priser. Såfremt der stilles krav om repræsentation af én eller flere udbydere i hver region kan det begrænse muligheden for, at opnå gevinsterne ved udbud. Omvendt kan det uden et sådant krav være vanskeligt at undgå, at nogle borgere kan få længere til sygehuset. En længere afstand til nærmeste sygehus vil samtidig indebære merudgifter for regionerne til befordring og befordringsgodtgørelse til pensionister m.fl. Det skal dog bemærkes, at det altid er en mulighed for en region eller regionerne under ét at annullere et udbud, såfremt den fremkomne pris ikke vurderes tilstrækkelig god. Det skal bemærkes, at det vil kræve lovændring, hvis regionerne skal pålægges at foretage udbud i fællesskab. Der er dog intet til hinder for, at regionerne selv indbyrdes aftaler at foretage udbud i fællesskab. En anden mulighed er, at regionerne hver især foretager udbud. Men, at hver region foretager udbud således, at de øvrige regioner kan slutte sig til en eller flere af de aftaler, som én region indgår på baggrund af udbuddet. Det princip kendes f.eks. fra statens indkøbsaftaler, hvor regionerne og kommunerne har fået mulighed for at tilslutte sig aftalerne. Denne fremgangsmåde forudsætter ikke lovændring. Afgrænsning af leverandør Der vil desuden skulle tages stilling til, hvorvidt regionerne skal have mulighed for at byde på de opgaver, der sættes i udbud, herunder om denne ret alene skal omfatte egne opgaver eller, om den også skal omfatte en adgang til at byde på andre regioners opgaver. Formålet med at gennemføre udbud er at sikre, at sygehusopgaverne løses af de(t) sygehus(e), som kan løse opgaven bedst og billigst, uanset om det er offentligt eller privat ejet. Dette taler som udgangspunkt for, at regionerne selv skal have mulighed for at byde ind på opgaverne. 69

68 Det må dog forudsættes, at der er mulighed for at sikre, at der ikke sker krydssubsidiering, dvs. at et offentligt sygehus, som byder på en konkret opgave udnytter den offentlige driftsbevilling til sygehusets øvrige opgaver til at kunne byde en kunstig lav pris på de opgaver, som lægges ud i udbud. Omvendt kan der argumenteres for, at det står regionen frit for at aflyse et udbud, hvis det ikke vurderes at give en tilstrækkelig god pris. Anvendelse af denne mulighed kan i princippet delvist fungere som erstatning for offentlige sygehuses direkte deltagelse i udbuddet. For så vidt angår en eventuel mulighed for at byde ind på at løse andre regioners opgaver kan bemærkes, at naboregioner ikke nødvendigvis har en stærk tilskyndelse til at byde ind, medmindre prisen bliver højere end 100 pct. af DRG. Det skal ses i sammenhæng med, at den enkelte region ville tjene 100 pct. af DRG ved at modtage en patient fra en anden region under fritvalgsordningen. [Øvrige spørgsmål??...] 70

69 7. Sammenfatning af rapportens anbefalinger 71