Tandsundhed hos 15-a rige børn i Danmark 2014 Rapporten er udarbejdet af stud. Scient. pol., Cecilie Carlsen Boll, Aarhus Universitet, i samarbejde med overtandlæge Marianne Blegvad og overtandlæge Ingelise Hansen. Alle henvendelser, kommentarer eller spørgsmål til undersøgelsen kan rettes til Cecilie Carlsen Boll på e-mail: frk.boll@hotmail.com.
Indhold 1. Indledning... 2 2. Metoden bag undersøgelsen... 2 Data... 2 Afhængige variable... 3 Uafhængige variable... 4 Hvad gør modellernes os i stand til at se?... 5 3. Resultater på landsplan... 7 Fluoridindhold i drikkevand... 7 Uddannelsesniveau... 8 Kvinders uddannelsesniveau... 9 Ledighed... 9 Børn af enlige forsørgere... 9 Indkomst... 9 Etnicitet... 9 4. Resultater for på regionalt plan... 10 Region Hovedstaden... 10 Region Sjælland... 10 Region Syddanmark... 10 Region Midtjylland... 11 Region Nordjylland... 11 5. Nyeste forskning... 12 Public Service Motivation... 13 Transformationsledelse... 14 6. Konklusion... 14 7. Appendiks... 15 A. Tabel over ustandardiserede residualer (DMFS-GNSN, DMFS=0, DMFS>6) for samtlige kommuner i landet... 15 B. Tabel over ustandardiserede regressionskoefficienter for de tre modeller... 18 8.Referencer... 18 1
1. Indledning På foranledning af overtandlægegruppen i Region Midtjylland præsenteres hermed resultaterne af en undersøgelse af tandsundheden blandt 15-årige børn i landets kommuner. Undersøgelsen har haft til formål at klarlægge, i hvilken grad udvalgte socioøkonomiske faktorer influerer på kariesforekomsten blandt landets 15-årige børn. Undersøgelsen har desuden haft til formål, at undersøge tandsundheden blandt 15-årige børn i hver enkelt kommune i Region Midtjylland. Rapporten er struktureret således, at afsnit 2 beskriver metoden og datagrundlaget bag undersøgelsen. I afsnit 3 præsenteres undersøgelsen resultater på landsplan. Afsnit 4 præsenterer undersøgelsens resultater for de enkelte regioner i landet. Afsnit 5 giver en kort sammenfatning af nyere forskning inden for tandplejesektoren, foretaget af studerende og ansatte på Institut for Statskundskab på Aarhus Universitet. Afsnit 6 konkluderer kort på undersøgelsens resultater. 2. Metoden bag undersøgelsen I det følgende redegøres for de metodiske overvejelser i forbindelse med udarbejdelsen af undersøgelsen. Der vil ligeledes redegøres for undersøgelsen datagrundlag, de afhængige og uafhængige variable, samt kort beskrives, hvad undersøgelsens resultater gør os i stand til at se. Data Undersøgelsens data er hentet fra tre kilder: 1) Data vedrørende kariesforekomsten fra Sundhedsstyrelsen Centrale Ondontologiske Register (SCOR-tal) på 15-årige i alle landets kommuner i 2013. 2) Populationsdata vedrørende kommunernes sociale og økonomiske forhold fra Økonomi- og Indenrigsministeriets kommunale nøgletal og Danmarks Statistik. 3) Dataudtræk fra GEUS (Geological Survey of Denmark and Greenland) Jupiter database over fluoridindholdet i drikkevand fra vandboringer i hele landet. Undersøgelsens afhængige og uafhængige variable er udvalgt med udgangspunkt i, hvilke faktorer tidligere forskning har påvist kan have betydning for tandsundheden. Der er dog nogle praktiske og metodiske hensyn, som har sat en naturlig begrænsning for, hvilke og hvor mange variable, der kan inddrages i undersøgelsen. 2
Den første begrænsning vedrører muligheden for at indsamle validt data for samtlige af landets kommuner. Populationsdata på landsplan er ofte både besværligt og dyrt at komme i besiddelse af. Usikker dataindsamling betyder desuden, at meget data er af svingende kvalitet. Af både praktiske og økonomiske hensyn begrænses data for undersøgelsens socioøkonomiske variable derfor til at komme fra Økonomi- og Indenrigsministeriets kommunale nøgletal og Danmarks Statistisk, da disse registre tilbyder systematisk indsamlet, validt data. Den anden begrænsning skal findes i den statistiske model. Undersøgelsen indeholder kun 98 analyseenheder (landets kommuner), hvilket sætter en metodisk begrænsning for, hvor mange variable der kan inddrages i modellerne. Inddrages for mange variable, vil den statistiske model blive så usikker, at det ikke er muligt at sige noget meningsfuldt ud fra undersøgelses resultater. Inddrages færre variable bliver det derimod muligt med en rimelig statistisk sikkerhed at aflæse meningsfulde resultater. Den tredje begrænsning knytter sig til begrebet multikollinaritet. Multikollinaritet opstår, når to eller flere af de uafhængige variable korrelerer indbyrdes. Stærk multikollinaritet resulterer i usikre statistiske koefficienter, som gør det svært at estimere præcist, hvordan de enkelte uafhængige variable påvirker tandsundheden. Dette betyder i praksis, at det er nødvendigt at begrænse antallet af uafhængige variable, der er stærkt indbyrdes forbundet (Stubager og Mannemar 2011) Afhængige variable For at få et nuanceret billede af tandsundheden blandt de 15-årige børn anvendes i alt tre forskellige mål for kariesforekomst fra Sundhedsstyrelsen Centrale Ondontologiske Register (SCOR-tal) på 15- årige børn i alle landets kommuner i 2013. 1) Den gennemsnitlige forekomst af karies hos de 15-årige børn (DMFS-GNSN) 2) Den procentvise andel af 15-årige børn med DMF-S=0 (kode 0 ikke inkluderet) (DMFS=0) 3) Den procentvise andel af 15-årige børn med DMF-S>6 (DMFS>6) Selvom et stort antal tandlæger står bag indberetningen af kariesforekomsten hos danske børn, betyder de meget specificerede standarder for indberetning, at reliabiliteten og validiteten af SCORtallene generelt vurderes som høj. Det var ikke muligt i forbindelse med denne undersøgelse at få oplyst indberetningsprocenter for de 15-årige børn i alle landets kommuner. Region Midtjyllands kommuners indberetningsprocenter (figur 1) vidner dog om, at der forekommer variation i indberetningen af de 15-årige børn, kommunerne imellem. SCOR-tallenes validitet må derfor anses 3
som nedsat, da det er uvist om disse afspejler tandsundheden hos et repræsentativt udsnit af de 15- årige børn i kommunen. Figur 1: Region Midtjyllands Kommuners indberetningsprocenter for 15-årige børn 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 56.8 86.7 81.8 97.7 94.6 94.3 83.4 87.7 48.8 79 78 75 84.1 86.9 87.8 91.9 73.6 78.5 87.2 Uafhængige variable Meget forskning inden for tandplejeområdet har påvist, at et barns tandsundhed er stærkt påvirket af dets forældres sociale og økonomiske ressourcer (Andersen og Blegvad 2002; Andersen og Blegvad 2006; Kristensen et al. 2010; Ekstrand et al. 2003). Da det ikke i denne undersøgelse har været muligt, at sammenholde forældrenes socioøkonomiske baggrund med det enkelte barns tandsundhed, vil den formodede sammenhæng mellem socioøkonomiske faktorer og tandsundhed i stedet undersøges på kommuneniveau. På baggrund af i alt seks socioøkonomiske variable sammensættes et billede af den enkelte kommunes samlede socioøkonomiske profil. Forventningen er, at kommuner, som scorer højt på de socioøkonomiske variable, generelt har flere ressourcestærke forældre og derfor også må forventes at have børn med bedre tandsundhed. Nedenfor vil de enkelte socioøkonomiske variable kort præsenteres. Det gælder for alle variable, at de nyeste tilgængelige tal fra Økonomi- og Indenrigsministeriets kommunale nøgletal og Danmarks Statistik anvendes. At meget data er fra 2012 vurderes ikke at udgøre noget problem da de socioøkonomiske variable er relativt stabile over tid. For det første undersøges det, om det generelle uddannelsesniveau i kommunen har en signifikant betydning for tandsundheden hos de 15-årige børn. Det generelle uddannelsesniveau blandt 4
kommunens indbyggere måles ved en opgørelse af den procentvise andel af kommunens indbyggere, hvis højest fuldførte uddannelse er grundskolen (data fra 2012). Da det i nogle undersøgelser har vist sig, at især moderes uddannelse har en selvstændig betydning for barnets tandsundhed (Ekstrand et al. 2003), inddrages for det andet et selvstændigt mål for kvinders uddannelsesniveau. Kvinders uddannelsesniveau i en kommune er opgjort som den samlede procentvise andel af kommunens kvinder, der har opnået en bacheloruddannelse, lang videregående uddannelse eller forskeruddannelse (data fra 2013). Som undersøgelsens tredje socioøkonomiske variabel inddrages et mål for den generelle ledighed i en kommune målt som antallet af fuldtidsledige pr. 100 indbyggere (data fra 2011). Undersøgelsens fjerde variabel er et mål for antallet af børn af enlige forsørgere pr. 100 indbyggere i kommunen (data fra 2012). Undersøgelser af tandsundhed har vist forskellige resultater i forhold til betydningen af etnicitet. Mens det i nogle undersøgelser er påvist, at børn med anden etnisk baggrund end dansk har markant dårligere tandsundhed end etniske danske børn (Sundby & Petersen 2003, Christensen, 2008), så har etnicitet i andre undersøgelser vist sig at være af langt mindre betydning for tandsundheden (Andersen og Blegvad, 2002). Som den femte variabel inddrages derfor etnicitet målt som antallet af kommunens indbyggere der har dansk statsborgerskab og kommer fra ikkevestlige lande, pr. 10.000 indbygger (data fra 2012). Den sidste variabel som medtages, for at få et samlet billede af kommunernes socioøkonomiske profil, er et mål for den gennemsnitlige indkomst opgjort som borgerens erhvervsindkomst, overførselsindkomst, formueindkomst brutto og anden ikke-klassificerbar indkomst summeret, opgjort i 10.000 kr. (data fra 2012). Udover de seks socioøkonomiske variable medtages fluoridindhold i drikkevand som en syvende variabel. Fluoridindhold i drikkevand har i mange tilfælde vist sig at være den faktor, der kan forklare den største variation i tandsundheden (Ekstrand et al., 2003, Andersen og Blegvad, 2006). I denne undersøgelse opgøres fluoridindhold i drikkevand i milligram pr. liter (data fra perioden 1994-2004). Fluoridindhold i drikkevand er som den eneste variabel naturligt logaritmetransformeret for at opfylde betingelserne for linerær regression (Stubager og Mannemar, 2011). Hvad gør modellernes os i stand til at se? Den statistiske sammenhæng mellem de syv uafhængige variable og tandsundheden blandt de 15- årige børn i kommunerne fastlægges ved hjælp af en lineær regressionsmodel (OLS). Der opbygges i alt tre forskellige modeller - én for hver af de tre afhængige variabler. 5
Model 1 undersøger sammenhængen mellem samtlige af de uafhængige variable og den gennemsnitlige forekomst af karies blandt de 15-årige (DMFS-GNSN). Model 2 undersøger sammenhængen mellem samtlige af de uafhængige variable og den procentvise andel af 15-årige med DMF-S=0 (DMFS=0). Model 3 undersøger sammenhængen mellem samtlige uafhængige variable og den procentvise andel af 15-årige med DMF-S>6 (DMFS>6). På baggrund af den statistiske model fremkommer to centrale resultater ét på landsplan og ét på kommunalt plan. Resultaterne på landsplan fortæller os med, hvilken statistisk sandsynlighed de enkelte uafhængige variable kan siges at have en signifikant betydning for tandsundheden blandt 15-årige børn på landsplan. Mere præcist udtrykker modellens regressionskoefficienter, hvordan en stigning på 1 enhed i den uafhængige variabel påvirker den afhængige variabel, når alt andet holdes lige. I denne undersøgelse arbejdes med et alpha-niveau på <0,1 fremfor det mere konventionelle alpha-niveau på <0,05. Dette skyldes, at undersøgelsen (med undtagelse af fluoridindhold i drikkevand) udelukkende behandler populationsdata, hvorfor det anvendte statistikprogram reelt overestimerer modellernes statistiske usikkerhed (Andersen og Blegvad, 2006). Resultaterne på kommunalt plan er de såkaldte ustandardiserede residualer, som den statistiske model udregner for hver enkelt kommune. En kommunes residual er udtryk for, hvordan tandsundheden blandt de 15-årige børn i kommune er sammenlignet med, hvad man skulle forvente ud fra kommunens socioøkonomiske profil og fluoridindhold i drikkevandet. Kommunernes residualer gør os således i stand til at sammenligne de 15-årige børns tandsundhed efter at have kontrolleret for hver enkelt kommunes baggrundsvariable. Residualet udregnes ved først at finde den generelle sammenhæng mellem en række baggrundsvariable og børnenes tandsundhed. Efter denne generelle sammenhæng er etableret, anvendes modellen til at udregne den forventede tandsundhed for kommunens 15-årige børn. Residualet er forskellen mellem denne udregnede forventede tandsundhed og den faktiske tandsundhed. I en undersøgelse, hvor den gennemsnitlige kariesforekomst er afhængig variabel, vil en kommunes residual på -0,2 betyde, at børnene i den pågældende kommune i gennemsnit har 0,2 færre karierede tandflader, end man skulle forvente ud fra kommunens baggrundsvariable. I en undersøgelse hvor andelen af børn med DMF-S=0 er afhængig variabel vil et residual på +3,5 betyde, at andelen af 15-årige børn med DMF-S=0 i den pågældende kommune er 3,5 procentpoint højere end man skulle forvente ud fra kommunens baggrundsvariable. 6
Det er vigtigt at understrege, at det alene på landsplan er muligt at sige noget statistisk sikkert om, hvilke af de uafhængige variable der påvirker tandsundheden blandt de 15-årige. Det er således ikke muligt at afgøre, hvilke baggrundsvariable der har betydning for den enkelte kommunes resultat. 3. Resultater på landsplan Helt generelt kan det konstateres, at de enkelte socioøkonomiske variable har forskellige betydning for tandsundheden blandt de 15-årige børn, alt efter om den afhængige variabel er DMFS-GNSN, DMFS=0 eller DMFS>6 (oversigt over de ustandardiserede regressionskoefficienter findes i tabel 1, appendiks B). De tre modeller har alle en pæn forklaringskraft. Model 1 forklarer 42 % af variationen i den gennemsnitlige kariesforekomst, model 2 forklarer 45 % af variationen i den procentvise andel af 15- årige med DMF-S=0 og model 3 forklarer 37 % af variationen i den procentvise andel af 15-årige med DMF-S>6 (se appendiks 3 for præcise R 2 -værdier for de tre modeller). I det følgende vil det præsenteres, hvordan de syv uafhængige variable hver især påvirker tandsundheden blandt de 15- årige børn på landsplan. Fluoridindhold i drikkevand Fluoridindholdet i drikkevandet er som forventet den variabel, som i alle tre modeller har størst betydning for tandsundheden blandt landets 15-årige børn. Når fluoridindholdet i drikkevandet stiger 10 procentpoint, så falder den gennemsnitlige forekomst af karies med 0,04 karierede tandflader, andelen af børn med DMF-S=0 stiger 0,36 procentpoint og andelen af børn med DMF- S>6 falder 0,29 procentpoint. Som det fremgår af figur 2 og figur 3 varierer fluoridindholdet i drikkevandet betydeligt, både regionerne og kommunernes imellem, hvorfor denne faktor kan tilskrives stor betydning for variationerne i tandsundhed blandt kommunernes 15-årige børn. 7
Figur 2: Fluoridindhold i drikkevand (mg/l) blandt Region Midtjyllands kommuner 0.4 0.37 0.35 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.18 0.1 0.1 0.11 0.12 0.28 0.25 0.2 0.24 0.27 0.11 0.16 0.26 0.1 0.1 0.2 0.13 0.14 0.05 0 Figur 3: Gennemsnitligt regionalt fluoridindhold i drikkevandet (mg/l) 0.7 0.6 0.5 0.4 0.47 0.58 0.3 0.2 0.22 0.18 0.15 0.1 0 Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region MidtjyllandRegion Nordjylland Uddannelsesniveau Det generelle uddannelsesniveau blandt kommunens borger har en signifikant betydning for den gennemsnitlige kariesforekomst hos de 15-årige og andelen af kommunernes 15-årige med DMF- S=0. Når andelen af kommunens borgere, hvis højest færdiggjorte uddannelse er grundskolen stiger med 1 procentpoint, så stiger den gennemsnitlige forekomst af karies med 0,05 tandflader, mens andelen af 15-årige med DMF-S=0 falder med 1,4 procentpoint. Det generelle uddannelsesniveau blandt kommunens borgere har i undersøgelsen ingen signifikant betydning for kommunernes andel af 15-årige børn med DMF-S>6. 8
Kvinders uddannelsesniveau Kvinders uddannelsesniveau har en beskeden effekt på andelen af kommunernes 15-åriges børn med DMF-S=0. Sammenhængen går desuden imod, hvad man umiddelbart skulle forvente, da en stigning på 1 procentpoint i andelen af kvinder med en bachelor-, lang videregående- eller forskeruddannelse betyder et fald i andelen af børn med DMF-S=0 på knap 1 procentpoint. Variablen har ingen signifikant betydning for den gennemsnitlige forekomst af karies og andelen af børn med DMF-S>6. Ledighed Antallet af fuldtidsledige i en kommune har betydning for den gennemsnitlige forekomst af karies hos de 15-årige og andelen af 15-årige med DMF-S=0. Variablens effekt går dog imod, hvad man skulle forvente. Når antallet af fuldtidsledige pr. 100 indbygger stiger med 1 ledig, så falder den gennemsnitlige kariesforekomst med 0,15 tandflade og andelen af 15-årige med DMF-S=0 stiger med 3,2 procentpoint. Ledigheden i en kommune har ingen signifikant betydning for andelen af børn med DMF-S>6. Børn af enlige forsørgere Antallet af børn af enlige forsørgere har en signifikant betydning for andelen af 15-årige med DMF- S>6. Når antallet af børn af enlige forsørgere pr. 100 indbygger stiger med 1 barn, så stiger andelen af 15-årige med DMF-S>6 0,4 procentpoint. Antallet af børn af enlige forsørgere har ingen signifikant betydning for den gennemsnitlige forekomst af karies og andelen af børn med DMF-S=0. Indkomst Det gennemsnitlige indkomstniveau blandt en kommunes borgere har en signifikant betydning for den gennemsnitlige kariesforekomst samt andelen af 15-årige børn med DMF-S=0. Når det gennemsnitlige indkomstniveau i en kommune stiger med 10.000 kr., så falder det gennemsnitlige forekomst af karies med 0,04 tandflader og andelen af børn med DMF-S=0 stiger med 0,6 procentpoint. Det gennemsnitlige indkomstniveau har ingen signifikant betydning for andelen af børn med DMF-S>6. Etnicitet Antallet af en kommunes statsborgere fra ikke-vestlige lande har ingen signifikant betydning for tandsundheden i nogle af de tre modeller. En sandsynlig forklaring på dette resultat er, at den betydning for tandsundheden, som ofte tilskrives etnicitet forsvinder, når der kontrolleres for en lang række øvrige socioøkonomiske variable. Med andre ord: Årsagen til, at børn med ikke-vestlig baggrund har dårligere tandsundhed end etnisk danske børn, er, at børn med ikke-vestlig baggrund 9
kommer fra familier, der scorer lavt på de øvrige socioøkonomiske variable, såsom uddannelse, indkomst og ledighed. 4. Resultater for på regionalt plan Resultaterne på kommunalt plan er ikke afrapporteret i det følgende afsnit. De præcise resultater for hver enkelt kommune er dog at finde i appendiks A s oversigt over de ustandardiserede residualer for samtlige kommuner i landet. I nedenstående afsnit afrapporteres de gennemsnitlige residualer for landets 5 regioner. Figur 4, figur 5 og figur 6 viser de enkelte regioners samlede ustandardiserede residualer for hhv. DMFS-GNSN, DMFS=0 og DMFS>6. Region Hovedstaden Som det fremgår af figurerne er tandsundheden blandt de 15-årige børn i Region Hovedstaden generelt bedre, end man skulle forvente på baggrund af regionens samlede socioøkonomiske profil samt mængde af fluorid i drikkevand. Af figur 4 fremgår det at de 15-årige børn i Region Hovedstaden i gennemsnit har 0,085 færre karierede tandflader end forventet. Af figur 5 fremgår det, at den gennemsnitlige procentvise andel af 15-årige børn med DMF-S=0 er 1,1 procentpoint højere end forventet. Af figur 6 fremgår det, at den gennemsnitlige procentvise andel af 15-årige børn med DMF-S>6 er 0,6 procentpoint lavere end forventet. Region Sjælland Som det fremgår af figurerne er tandsundheden blandt de 15-årige børn i Region Sjælland generelt lidt dårligere, end man skulle forvente på baggrund af regionens samlede socioøkonomiske profil samt mængde af fluorid i drikkevand. Af figur 4 fremgår det at de 15-årige børn i Region Sjælland i gennemsnit har 0,13 flere karierede tandflader end forventet. Af figur 5 fremgår det, at den gennemsnitlige procentvise andel af 15-årige børn med DMF-S=0 er 1,7 procentpoint lavere end forventet på. Af figur 6 fremgår det, at den gennemsnitlige procentvise andel af 15-årige børn med DMF-S>6 er 0,88 procentpoint højere end forventet. Region Syddanmark Som det fremgår af figurerne er tandsundheden blandt de 15-årige børn i Region Syddanmark generelt lidt dårligere, end man skulle forvente på baggrund af regionens samlede socioøkonomiske profil samt mængde af fluorid i drikkevand. Af figur 4 fremgår det, at de 15-årige børn i Region Syddanmark i gennemsnit har 0,25 flere karierede tandflader end forventet. Af figur 5 fremgår det, at den gennemsnitlige procentvise andel af 15-årige børn med DMF-S=0 er 2,5 procentpoint lavere end forventet. Af figur 6 fremgår det, at den gennemsnitlige procentvise andel af 15-årige børn med DMF-S>6 er 1,38 procentpoint højere end forventet. 10
Region Midtjylland Som det fremgår af figurerne er tandsundheden blandt de 15-årige børn i Region Midtjylland generelt bedre, end man skulle forvente på baggrund af regionens samlede socioøkonomiske profil samt mængde af fluorid i drikkevand. Af figur 4 fremgår det at de 15-årige børn i Region Midtjylland i gennemsnit har 0,29 færre karierede tandflader end forventet. Af figur 5 fremgår det, at den gennemsnitlige procentvise andel af 15-årige børn med DMF-S=0 er 3,1 procentpoint højere end forventet. Af figur 6 fremgår det, at den gennemsnitlige procentvise andel af 15-årige børn med DMF-S>6 er 1,5 procentpoint lavere end forventet. Region Nordjylland Som det fremgår af figurerne er tandsundheden blandt de 15-årige børn i Region Nordjylland nogenlunde som man skulle forvente på baggrund af regionens samlede socioøkonomiske profil samt mængde af fluorid i drikkevand. Af figur 4 fremgår det at de 15-årige børn i Region Nordjylland i gennemsnit har det antal karierede tandflader man skulle forvente. Af figur 5 fremgår det, at gennemsnitlige andel af 15-årige børn med DMF-S=0 er 0,7 procentpoint lavere end forventet. Af figur 6 fremgår det, at den gennemsnitlige andel af 15-årige børn med DMF-S>6 er 0,2 procentpoint højere end forventet. Figur 4: Gennemsnitligt regionalt residual, DMF-S-GNSN 0.3 0.255 0.2 0.138829 0.1 0-0.1 Region Hovedstaden -0.08586 Region Sjælland Region Syddanmark 0.0006364 Region Midtjylland Region Nordjylland -0.2-0.3-0.29421-0.4 11
Figur 5: Gennemsnitligt regionalt residuale, DMF-S=0 4 3 3.14368 2 1 1.122628 0-1 Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland -0.73363-2 -1.73117-3 -2.4918 Figur 6: Gennemsnitligt regionalt residual, DMF-S>6 2 1.5 1.38363 1 0.881764 0.5 0.162727 0-0.5 Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland -1-0.628965-1.5-2 -1.54526 5. Nyeste forskning Den danske tandplejesektor har igennem de seneste år udgjort det empiriske grundlag for dele af den forskning, der udarbejdes af studerende og ansatte på Institut for Statskundskab på Aarhus Universitet (Kofoed og Thiesen, 2012; Panum, 2013; Jacobsen, 2012). I det følgende vil enkelte dele af disse forskningsprojekters resultater præsenteres, dog i en yderst forsimplet form. 12
Public Service Motivation Begrebet Public Service Motivation (PSM) er efterhånden undersøgt i store dele af den offentlige sektor. En generel definition af PSM er et individs orientering mod at levere service til folk med det formål at gøre godt for andre og samfundet (Hondeghem og Perry, 2009 oversat i Jacobsen 2013). En væsentlig årsag til, at PSM er interessant er forventningen om, at PSM har betydning for performance i leveringen af offentlig service (Perry et al., 2010). I 2013 undersøgte Line Panum i en undersøgelse af i alt 252 danske tandlæger, hvordan PSM hos danske tandlæger påvirker tandlægernes adfærd i form af den konkrete service, der møder borgerne, og tandlægernes performance i form af den gennemsnitlige forekomst af karies hos de 15- årige børn. Undersøgelsen viste for det første, at de danske tandlæger som faggruppe generelt har høj PSM. Tandlæger er altså en gruppe serviceproducenter, der i høj grad er motiveret af at gøre det godt for andre og samfundet. Undersøgelsen viste for det andet, at den enkelte tandlæges PSMprofil har en signifikant betydning for tandlægens adfærd og dermed den konkrete service, der møder borgeren. Den individuelle tandlæges PSM-profil har f.eks. betydning for tandlægens prioritering af en forebyggende indsats, tandlægens brug af lattergas samt tandlægens deltagelse i politiske fora. Undersøgelsen viste for det tredje, at PSM hos de danske tandlæger langt hen ad vejen hænger sammen med performance, således at de kommuner, hvis tandlæger har høj grad af PSM også har en mindre gennemsnitlig forekomst af karies, efter der er kontrolleret for en lang række baggrundsvariable. I 2012 undersøgte Christian Bøtcher Jacobsen ligeledes med udgangspunkt i PSM-litteraturen, hvordan danske tandlægers PSM-profil har betydning for, om de finder ansættelse i kommuner med større eller mindre sociale udfordringer. Undersøgelsen viste, at varierende grader af sociale udfordringer appellerer til medarbejdere med forskellige typer PSM. Tandlæger, der er motiveret af den PSM-dimension der kaldes compassion, vil være mere tilbøjelige til at arbejde i kommuner med store sociale udfordringer, da tandlæger med denne profil i højere grad vil være motiveret til at arbejde med børn, der mere eller mindre uforskyldt står overfor vanskelige livssituationer. Disse tandlæger vil således vægte det individuelle hensyn hos dårligt stillede børn højere, end hensynet til samfundet generelt set. I modsætning til dette vil tandlæger, der er motiveret af den såkaldte public interest-dimension, være tilbøjelige til at arbejde i kommuner med mindre sociale udfordringer, da disse i mindre grad er fokuseret på de enkelte brugeres behov, men derimod er mere fokuserede på at gavne samfundet generelt. Jacobsens resultater er interessante i forhold til rekruttering og fastholdelse af offentligt ansatte, og meget tyder på, at offentlige ledere skal være opmærksomme på, at organisatoriske karakteristika har betydning for, hvilke medarbejdere en organisation tiltrækker samt muligheden for at fastholde disse. 13
Transformationsledelse I et speciale fra 2012 retter Martin Dam Kofoed og Peter Thiesen blikket fra de praktiserende tandlægers motivation til overtandlægernes ledelsesstil, når de undersøger sammenhængen mellem overtandlægens grad af transformationsledelse og kvaliteten af den danske tandpleje. At være en transformativ leder indebærer kort fortalt at være visionær, opstille målsætninger for organisationen, agere som rollemodel for sine medarbejdere, samt stimulere sine medarbejdere intellektuelt ved bl.a. at give nye udfordringer. Kendetegnende for transformative ledere er derfor, at de er dygtige til at identificere organisationens mål og mission, og samtidig at de i høj grad kan motivere deres ansatte til at arbejde målrettet og effektivt for at nå disse (Kofoed og Thiesen, 2012: 4). Kofoed og Thiesen undersøger transformationslitteraturens hovedpåstand om, at der er en positiv sammenhæng mellem en leders grad af transformationsledelse og den pågældende organisations performance. I modsætning til hovedparten af forskningen inden for transformationslitteraturen måler Kofoed og Thiesen performance (kvaliteten i den danske tandpleje) med både et objektivt mål og et subjektivt mål. Det objektive mål er kommunernes SCORtal, der tilbyder et uafhængigt, validt mål for kvaliteten af den danske tandpleje. Det subjektive mål er et bredere mål for kvalitet, der bygger på tandlægernes egen opfattelse af målopfyldelse på både klinik- og kommuneniveau. De to forskellige måleinstrumenter viser sig at være afgørende, idet undersøgelsens resultater ingen støtte finder til den almindelige forestilling om, at overtandlægens grad af transformationsledelse har en positiv sammenhæng med kvaliteten af den danske tandpleje, når denne måles vha. det objektive kvalitetsmål. Undersøgelsens fund sår således tvivl om den eller gængse opfattelse af, at lederens grad af transformationsledelse er positivt forbundet med performance. Undersøgelsen finder til gengæld indikationer på, at den positive sammenhæng mellem transformationsledelse og kvalitet eksisterer, når kvalitet måles vha. det subjektive kvalitetsmål, dvs. tandlægernes egen opfattelse af målopfyldelse. Meget tyder således på, at tandlægerne inddrager andet end kariesforekomsten i deres vurdering af kvaliteten af serviceydelser. 6. Konklusion På landsplan støtter undersøgelsens resultater op om forventningen om, at socioøkonomiske faktorer og fluoridindholdet i drikkevandet har stor betydning for tandsundheden hos de 15-årige børn. Det varierer dog, hvilke variable der har en signifikant betydning, alt efter hvilket mål for tandsundhed der fokuseres på. For den gennemsnitlige forekomst af karies hos de 15-årige børn (model 1) gælder det, at et højt fluoridindhold i drikkevand, høj gennemsnitsindkomst samt lidt overraskende høj ledighedsprocent reducerer DMFS-GNSN, mens lavt uddannelsesniveau forøger 14
DMFS-GNSN hos de 15-årige. For den procentvise andel af 15-årige med DMF-S=0 (model 2) gælder det, at højt fluoridindhold i drikkevand, høj gennemsnitsindkomst samt lidt overraskende høj ledighed alle forøger DMFS=0, mens lavt generelt uddannelsesniveau og lidt overraskende høj uddannelsesniveau for kvinderne reducerer andelen af DMFS=0. For den procentvise andel af 15- årige med DMF-S>6 (model 3) gælder det, at et højt fluoridindhold i drikkevand reducerer DMFS>6 mens et højt antal børn af enlige forsørgere forøger DMFS>6. På regionalt/kommunalt plan viste de ustandardiserede residualer, hvordan tandsundheden blandt de 15-årige børn i de enkelte regioner/kommuner er, sammenlignet med, hvad man skulle forvente på baggrund af regionens/kommunens socioøkonomiske profil og mængde af fluorid i drikkevandet. På regionalt plan kunne det konkluderes, at de 15-årige børn i Region Hovedstande og Region Midtjylland generelt har bedre tandsundhed end man skulle forvente på baggrund af regionernes baggrundsvariable. De 15-årige børn i Region Sjælland og Region Syddanmark har generelt lidt dårligere tandsundhed end man skulle forvente på baggrund af regionens baggrundsvariable. De 15- årige børn i Region Nordjylland har nogenlunde det niveau af tandsundhed som man skulle forvente på baggrund af regionens baggrundsvariable. De er stor variation i de kommunale residualer inden for samme region, hvorfor der opfordres til at studere de ustandardiserede residualer for samtlige kommuner i landet I appendiks A. Undersøgelsens tre modeller forklarer hver især op i mod 45 % af variationen i tandsundheden hos de 15-årige børn. Selvom dette er ganske meget, så er der stadig en stor del af variationen i børns tandsundhed, der kan tilskrives variable, som ikke indgår i denne undersøgelse. Yderligere forskning indenfor tandplejesektoren vil derfor kunne bidrage til et mere fyldestgørende billede af, hvad der har betydning for tandsundheden hos de danske børn, og dermed også give et mere præcist billede af, hvordan de enkelte kommuner performer. 7. Appendiks A. Tabel over ustandardiserede residualer (DMFS-GNSN, DMFS=0, DMFS>6) for samtlige kommuner i landet Region Hovedstaden Kommunenavn DMFS-GNSN DMFS=0 DMFS>6 Københavns Kommune.60-5.72 3.89 Frederiksberg Kommune.11-1.32.89 Ballerup Kommune -.47 6.92-2.80 15
Brøndby Kommune.26 -.26 -.82 Dragør Kommune -.14 1.95 -.80 Gentofte Kommune.54-8.64 2.55 Gladsaxe Kommune.56-14.01 3.12 Glostrup Kommune -.37 2.40-1.89 Herlev Kommune -.26 5.84-2.36 Albertslund Kommune.04-7.22 -.58 Hvidovre Kommune -.30.24-2.05 Høje-Taastrup Kommune -.40 5.86-2.21 Lyngby-Taarbæk Kommune -.09 2.23 -.32 Rødovre Kommune.14-2.88 -.30 Ishøj Kommune -.12 6.46 1.02 Tårnby Kommune -.18 2.08 -.76 Vallensbæk Kommune.30 2.29 3.15 Furesø Kommune -.32 7.78-1.39 Allerød Kommune -.34 5.91-1.75 Fredensborg Kommune -.32 5.52-1.67 Helsingør Kommune -.41 8.73-1.30 Hillerød Kommune.30-9.27.77 Hørsholm Kommune.06 2.70 -.18 Rudersdal Kommune.22-3.42.97 Egedal Kommune -.08 -.60 -.62 Frederikssund Kommune -.60 3.76-3.88 Halsnæs Kommune -.38 5.07-2.04 Gribskov Kommune -.34-2.01-3.73 Bornholms Kommune -.50 12.15-3.15 Region Sjælland Kommunenavn DMFS-GNSN DMFS=0 DMFS>6 Greve Kommune -.28 1.19-1.77 Køge Kommune.31-5.19 2.45 Roskilde Kommune -.24 1.40-1.23 Solrød Kommune -.43 8.02-1.80 Odsherred Kommune -.31 8.11-1.44 Holbæk Kommune.40-8.86 2.68 Faxe Kommune -.03-6.13.04 Kalundborg Kommune.17-2.13.93 Ringsted Kommune.38-4.64 2.12 Slagelse Kommune 1.05-12.89 6.13 Stevns Kommune.60-4.75 4.40 Sorø Kommune -.44 7.30-1.40 Lejre Kommune.18-4.64 -.65 Lolland Kommune.28 -.07 2.28 Næstved Kommune.08.17.82 Guldborgsund Kommune.58-7.58 4.58 Vordingborg Kommune.06 1.26.79 16
Region Syddanmark Kommunenavn DMFS-GNSN DMFS=0 DMFS>6 Middelfart Kommune -.21 -.07 -.32 Assens Kommune.00.87.04 Faaborg-Midtfyn Kommune -.51 5.89-2.10 Kerteminde Kommune.43-5.35.83 Nyborg Kommune -.13 -.14-2.39 Odense Kommune -.25 2.66-1.58 Svendborg Kommune.60-9.76 3.57 Nordfyns Kommune.22 -.39 1.73 Langeland Kommune.03-2.69.80 Ærø Kommune.97-7.44.77 Haderslev Kommune.27-5.29 1.00 Billund Kommune.62-9.79 4.40 Sønderborg Kommune.42-7.57 3.57 Tønder Kommune -.28 4.65 -.77 Esbjerg Kommune.33-5.64 1.57 Fanø Kommune 1.60.23 12.24 Varde Kommune.92-11.37 5.30 Vejen Kommune -.06 5.15.55 Aabenraa Kommune.03 -.89.60 Fredericia Kommune.10 -.70 -.55 Kolding Kommune.36-3.47 1.55 Vejle Kommune.15-3.71 -.37 Region Midtjylland Kommunenavn DMFS-GNSN DMFS=0 DMFS>6 Horsens Kommune -.40-1.50-2.87 Herning Kommune -.79 12.12-4.10 Holstebro Kommune.40-10.81 2.02 Lemvig Kommune -.66 10.73-3.06 Struer Kommune -.40 9.77 -.75 Syddjurs Kommune -.47 5.24-2.87 Norddjurs Kommune -.79 13.70-5.04 Favrskov Kommune -.45 7.05-1.33 Odder Kommune -.70 13.58-4.45 Randers Kommune -.30 -.27-2.35 Silkeborg Kommune -.56 4.78-3.96 Samsø Kommune.03-6.29 1.21 Skanderborg Kommune -.33.15-1.58 Aarhus Kommune -.34 6.59-1.27 Ikast-Brande Kommune -.24 1.82-1.40 Ringkøbing-Skjern Kommune.37-4.67 3.61 Hedensted Kommune.25-2.88 1.36 Skive Kommune -.27 4.72-1.77 Viborg Kommune.06-4.10 -.76 17
Region Nordjylland Kommunenavn DMFS-GNSN DMFS=0 DMFS>6 Morsø Kommune.89-8.77 6.59 Thisted Kommune -.03 1.54-2.15 Brønderslev Kommune.58-7.36 4.22 Frederikshavn Kommune -.14-2.77-1.74 Vesthimmerlands Kommune.04 1.45.21 Læsø Kommune -.13 3.71-2.10 Rebild Kommune -.24 2.90 -.67 Mariagerfjord Kommune -.45 3.93-2.70 Jammerbugt Kommune.37-6.25 2.38 Aalborg Kommune -.64 3.61-3.80 Hjørring Kommune -.18 -.06-2.03 B. Tabel over ustandardiserede regressionskoefficienter for de tre modeller Tabel 1: Lineær regressionsanalyse (OLS) af tandsundheden blandt de 15 årige børn i landets kommuner. Ustandardiserede regressionskoefficienter og signifikans (to-sidet). DMFS-GNSN DMFS=0 DMFS>6 Konstant 1,282 70,530*** 0,771 Uddannelsesniveau 0,048** -1,415*** 0,186 Kvinders uddannelsesniveau 0,014-0,935** -0,079 Ledighed -0,147** 3,203** -0,717 Etnicitet 0,000 0,002 0,000 Børn af enlige forsørgere 0,043-0,361 0,388** Indkomstniveau -0,04* 0,570** -0,129 Fluoridindhold i drikkevand (Ln) -0,391*** 3,598*** -2,863*** Antal observationer 98 98 98 Justeret R 2 0,416 0,447 0,374 Note: Afhængig variabel: DMFS-GNSN, DMFS=0, DMFS>6, 15 årige 2013, ***; **; *: signifikant på 0,01; 0,05; 0,1-niveau, Ustandardiserede regressionskoefficienter 8.Referencer Andersen, Lotte Bøgh og Marianne Blegvad (2002): Private or Public Service Provision? Economic and Professional Incentives in Danish Dental Care for Children, Aarhus: Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet. 18
Andersen, Lotte Bøgh og Marianne Blegvad (2006): Does Ownership Matter for the Delivery of Professionalized Public Services? Cost Efficiency and Effectiveness in Private and Public Dental Care for Children in Denmark, Public Administration, vol. 84, nr. 1, pp. 147-164. Christensen, Lisa Bøge (2008): Tandsundhed hos børn og unge med forskellig etnisk baggrund I Københavns kommune, København: Københavns kommune, Børne- og ungdomsforvaltningen, Børne- og Ungdomstandplejen. Ekstrand, M.R. et al. (2003): Influence of Different Variables on the Inter-Municipality Variation in Caries Experience in Danish Adolescents, Caries Research, vol. 37, nr. 2, pp. 130-141. Jacobsen, Christian Bøtcher, (2012): Public Service Motivation og udfordringer for offentligt ansatte: Kalder offentlig service?, Politica, vol. 44, nr. 1, pp. 47-65. Kofoed, Martin Dam og Peter Thiesen (2012): Transformationsledelse og kvalitet i den offentlige sektor Et sammenhængsstudie med den kommunale børnetandpleje som case, Aarhus: Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet. Kristensen, Eva et al., (2010): Caries hos børn og unge, fluorid i drikkevandet, forældreindtægt og køn. Tandlægebladet, vol. 114, nr. 6, pp. 470-478. Panum, Line, (2013): Public Service Motivations positive effekter? Et studie af sammenhængen mellem Public Service Motivation, adfærd og performance, Aarhus: Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet. Perry, James L., Annie Hondeghem og Lois R. Wise (2010): Revisiting the Motivational Bases of Public Service: Twenty Years of Research and an Agenda for the Future, Public Administration Review, vol. 70, nr. 5, pp. 367-373. Stubager, Rune og Kim Mannemar Sønderskov (2011): Forudsætninger for lineær regressionof variansanalyse efter mindste kvadraters metode. 5 udgave, Aarhus: Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet. Sundby, A og P.E. Petersen (2003): Oral health status in relation to ethnicity of children in the Municipality of Copenhagen, Denmark, International Journal of Paediatric Dentistry, The British Paedodontic Society and the International Association of Dentistry for Children, vol. 13, nr. 3, pp. 150-157. 19