Hjemmeplejen Christians Torv 124 Solrød Kommune Att. Ledelsen 14. november 2017 Afgørelse om påbud til Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har nu truffet endelig afgørelse i sagen med sagsnr. 5-9011-1068/2. Sagsnr. 5-9011-1068/2/ Reference MJO T +45 93518657 E Styrelsen har den 15. september 2017 partshørt Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, over et afgørelsesudkast om påbud efter sundhedsloven 215 b, stk. 1. Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, har den 4. oktober 2017 afgivet høringssvar, som er inddraget i afgørelsen. Afgørelsen og den endelige tilsynsrapport er vedlagt. Med venlig hilsen Mie Hindborg Johansen Specialkonsulent, cand.jur.
AFGØRELSE Styrelsen for Patientsikkerhed giver på baggrund af et tilsyn den 20. juni 2017 et påbud til Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, om: 1) at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra dags dato. 14. november 2017 Sagsnr. 5-9011-1068/2/ Reference MJO T +45 93518657 E 2) at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra dags dato. 3) at sikre udarbejdelse og implementering af en instruks for ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, en instruks for samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge, en instruks for patienternes behov for behandling og en instruks for håndhygiejne inden den 28. november 2017. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Forinden skal Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, senest den 28. november 2017, have fremsendt de udarbejdede instrukser. Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Begrundelse Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 20. juni 2017 et varslet planlagt tilsyn med Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen, medicingennemgang for tre patienter og besøg hos to borgere. Styrelsen har endvidere inddraget kommunens partshøringssvar af 4. oktober 2017. Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på flere kritisable forhold vedrørende journalføringen af den udførte sundhedsfaglige behandling og medicinhåndtering, samt at der manglede instrukser for ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, for samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge, for håndhygiejne samt for patienters behov for behandling. Side 2
For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynet henvises til tilsynsrapporten om tilsynsbesøget. Solrød Kommune har som nævnt afgivet høringssvar af 4. oktober 2017. Kommunen påpegede i høringssvaret nogle faktuelle fejl i forhold til et fund vedrørende journalføringen, som derfor er korrigeret i den vedlagte, endelige rapport. Solrød Kommune anførte videre, at de har taget styrelsens vurdering om journalføringen, medicinhåndteringen og instrukser til efterretning. Kommunen har derefter nærmere redegjort for, hvordan kommunen efter tilsynet og fremover vil arbejde med disse områder og derigennem sikre, at der foretages tilstrækkelig journalføring og forsvarlig medicinhåndtering, samt sker opdatering af instrukser, så disse er i overensstemmelse med lovgivningen. Styrelsen anerkender, at kommunen har taget fundene ved tilsynsbesøget og styrelsens umiddelbare vurdering på den baggrund til efterretning. Styrelsen anerkender endvidere, at kommunen i høringssvaret har beskrevet konkrete tiltag på baggrund af de ved tilsynet konstaterede fund og de risici for patientsikkerheden, som styrelsen identificerede i den forbindelse. Det er dog styrelsens vurdering, at det ikke alene på baggrund af den fremsendte redegørelse kan konkluderes, at instrukserne er udarbejdet, samt at instrukserne og tiltagene i øvrigt er tilstrækkeligt implementeret, og har haft den nødvendige virkning i praksis. Journalføring Ved tilsynsbesøget den 20. juni 2017 kunne Styrelsen for Patientsikkerhed konstatere, at der ved Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Det fremgår af bekendtgørelse nr. 1090 af 28. juli 2016 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler 10, stk. 2, nr. 2, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Det er uddybet i vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, pkt. 6.2.1, at journalen ved hver enkelt patientkontakt i relevant omfang skal indeholde følgende: a) Oplysning om årsag til henvendelsen eller kontakten og aktuel helbredssituation før kontakten. b) Dato for kontakten. c) Nødvendige observationer og oplysninger om patientens tilstand. d) Indikation for foretagne undersøgelser samt resultatet heraf. e) Planlagt indsats. Side 3
f) Udført pleje og behandling, herunder opgaver udført på delegation, forebyggelsestiltag, lindring, rehabilitering, observation mv., herunder observation af virkning og evt. bivirkning af given behandling med henblik på tilbagemelding til ordinerende læge. g) Beskrivelse og vurdering af resultatet. h) Information og undervisning af patienten. i) Ændringer i patientens tilstand og deraf følgende revurdering af indsatsen. j) Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv. k) Henvisninger til andre sundhedspersoner og resultatet heraf. l) Aftaler med patienten, pårørende og/eller samarbejdspartnere. Ved tilsynsbesøget den 20. juni 2017 foretog Styrelsen for Patientsikkerhed en gennemgang af tre patienters journaler og medicinlister, samt besøgte to patienter. Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at der manglede en fuldstændig beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer, at der manglede en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, samt dokumentation af, hvilke aftaler, der var indgået med den behandlingsansvarlige læge. Der fremgik ikke af journalerne en aktuel beskrivelse af pleje og behandling, ligesom opfølgning og evaluering på iværksat pleje og behandling ikke konsekvent var dokumenteret. Journalerne var hertil ikke ført på en overskuelig og systematisk måde. Styrelsen kunne desuden konstatere, at det ikke fremgik af journalenerne ved de tre stikprøver, hvilken information der var givet om behandlingen, samt hvorvidt der forelå samtykke fra patienten til behandlingen. Der var ikke en beskrivelse af, hvorvidt patienterne selv var habile til at samtykke, og dermed kunne varetage egne interesser. Det fremgår af vejledningens pkt. 5, at sygeplejefagligt personale er ansvarligt for at journalføre deres selvstændige opgavevaretagelse. Sygeplejefagligt personale skal endvidere journalføre delegeret behandling, som udføres som medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). I hjemmesygeplejen, på plejehjem, botilbud m.v., hvor der til daglig ikke arbejder læger, har ledelsen ansvar for at sikre, at behandling på stedet, der udføres som medhjælp for autoriserede sundhedspersoner, bliver journalført. Dette fremgår af journalføringsbekendtgørelsens 5, stk. 3. Styrelsen kunne ved besøget konstatere, at der forelå en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation, men at denne ikke blev fulgt konsekvent af personalet. Side 4
Det er styrelsens opfattelse, at de i tilsynsrapporten beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient. Medicinhåndtering Det fremgår af pkt. 2.5.1. i vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler, at lægen skal sikre, at lægemiddelordinationen er tydelig, så den, der skal varetage håndteringen af lægemidlet, er i stand til at udføre opgaven korrekt. Lægen skal derfor altid angive indikationen for behandlingen, lægemidlets navn (handelsnavnet), lægemiddelform, styrke (hvis lægemidlet findes i flere styrker), enkeltdosis, doseringshyppighed (evt. tidspunktet), hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre og eventuelt administrationsvejen. Det fremgår videre af pkt. 2.6.1. i vejledningen, at den medhjælper, der dispenserer et lægemiddel, er ansvarlig for, at dispenseringen er i overensstemmelse med ordinationen. Hvis en medhjælper er i tvivl om en lægemiddelordination, skal medhjælperen ikke administrere lægemidlet til patienten, men i stedet tage kontakt til sin nærmeste leder og eventuelt lægen med henblik på en afklaring. Ved tilsynsbesøget den 20. juni 2017 konstaterede Styrelsen for Patientsikkerhed, at der i en ud af to stikprøver ikke var anført behandlingsordination for et præparat givet for stærke smerter. Det er hertil styrelsens opfattelse, at en udskreven medicinliste ikke var systematisk og entydig. Angivelserne for et blodfortyndende præparat var ikke tydelige, ligesom der var noteret i håndskrift om et præparat (kalk med D- vitamin). Det fremgår desuden af Sundhedsstyrelsens pjece Korrekt håndtering af Medicin, 2011, at personalet skal kontrollere, at antallet af tabletter på medicinlisten er det samme, som antallet af tabletter i doseringsæskerne. Styrelsen fandt ved tilsynet, at der i en stikprøve var uoverensstemmelser mellem medicinlisten og de doserede tabletter. Der var ordineret Oramorph orale dråber som pn-medicin, men præparatet var ikke i hjemmet. Der manglede endvidere navn og cpr-nummer på doseringsæsker hos den ene patient, der blev besøgt. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at de nævnte forhold er udtryk for, at der ikke er sikret en forsvarlig medicinhåndtering i overensstemmelse Side 5
med reglerne herom. Det er styrelsens opfattelse, at dette udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden. Instrukser I tilsynsrapporten har Styrelsen for Patientsikkerhed med hensyn til målepunkter om instrukser opstillet de minimumskrav, som efter styrelsens opfattelse skal forefindes for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. I rapporten er de relevante vejledninger m.v. angivet i tilknytning til de enkelte målepunkter i rapportens bilag. Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Det skal overvejes, om der er et behov for instrukser, ved: procedurer hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patient eller personale procedurer hvor ansvars- og kompetenceforholdet ikke er naturligt afgrænset mellem de involverede sundhedspersoner procedurer, som ikke kan forventes at være alment kendt eller afviger væsentligt fra, hvad der anvendes på andre tilsvarende afdelinger Med procedurer menes de patientrelaterede arbejdsgange og -processer i forbindelse med undersøgelse, behandling og pleje. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at der for behandling og pleje af patienterne ved Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, som minimum skal foreligge følgende instrukser for at understøtte, at behandlingen sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed: Instruks om sundhedsfaglig dokumentation Instruks om livsforlængende behandling Instruks for medicinhåndtering Instruks for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud Instruks vedrørende samarbejde med de behandlingsansvarlige læger Instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling Instrukser om patienternes behov for behandling Instruks for håndhygiejne Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen mellem sundhedspersoner og hvilke procedurer, som sundhedspersonerne skal Side 6
følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. Styrelsen for Patientsikkerhed konstaterede ved tilsynsbesøget, at der ikke forelå en instruks for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, en instruks for patienternes behov for behandling, en instruks for samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge, og en instruks for håndhygiejne. Det er styrelsens opfattelse, at fraværet af de ovennævnte instrukser udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden. Styrelsen for Patientsikkerhed finder desuden anledning til at understrege, at ledelsen udover udarbejdelse af instrukser også har ansvaret for: At instrukserne er kendt af personalet At instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde At nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser At påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser Styrelsen kunne, som tidligere anført, konstatere, at der forelå en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation, men at denne ikke blev fulgt konsekvent af personalet. Styrelsen skal i øvrigt henlede opmærksomheden på, at der stilles visse formelle krav til instrukserne. Det er således et krav, at instrukserne løbende journalføres, at instruksen indeholder dato for ikrafttrædelse og for seneste ajourføring, og at instruksen angiver, hvem der har udarbejdet instruksen, jf. de principper der fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Konklusion Styrelsen for Patientsikkerhed finder, at den manglende journalføring, herunder den manglende efterlevelse af instrukser herom, og fejl og mangler i medicinhåndteringen samt fraværet af ovennævnte instrukser, samlet set udgør en betydelig fare for patientsikkerheden. Styrelsen har ved vurderingen af sagen lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter, og at den mangelfulde journalføring var gennemgående i alle tre stikprøver. Det var således blandt andet ikke muligt at få et hurtigt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, aftaler med den behandlingsansvarlige læge samt hvilke aktuelle og potentielle problemer, der var hos den enkelte patient. Side 7
Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der forelå en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation, men at denne ikke blev fulgt konsekvent. Desuden blev der konstateret flere mere grundlæggende problemer med medicinhåndteringen, herunder var der ikke overensstemmelse mellem medicinliste og doseret medicin, og der manglede navn og cpr-nummer på doseringsæsker. Endelig har styrelsen lagt vægt på, at der manglede flere nødvendige instrukser, der har betydning for sikring af patientsikkerheden, herunder både omhandlende medicinering, samarbejde med den behandlingsansvarlige læge og håndhygiejne. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder på den baggrund Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra datoen for afgørelsen. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder videre Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, at sikre forsvarlig medicinhåndtering for den enkelte patient fra datoen for afgørelsen. Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder endvidere Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, at sikre udarbejdelse og implementering af instrukser for ikke læge-ordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, en instruks for patienternes behov for behandling, en instruks for samarbejdet med den behandlings-ansvarlige læge, og en instruks for håndhygiejne, inden den 28. november 2017. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Forinden skal Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, senest den 28. november 2017, have fremsendt de udarbejdede instrukser. Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning. Offentliggørelse Styrelsen for Patientsikkerhed skal offentliggøre alle afgørelser efter sundhedslovens 215 b. Det følger af sundhedslovens 215 b, stk. 2, 2. pkt. På styrelsens hjemmeside og på www.sundhed.dk offentliggøres derfor et resumé af det endelige påbud. Et udkast til resumé fremgår nederst i dette brev. Vi gør opmærksom på, at det enkelte behandlingssted også skal offentliggøre påbuddet på behandlingsstedets egen hjemmeside samt gøre påbuddet Side 8
umiddelbart tilgængeligt på selve behandlingsstedet. Det følger af 2, jf. 4, stk. 2, i bekendtgørelse nr. 604 af 2. juni 2016 om offentliggørelse af påbud givet som led i Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn med sygehuse, klinikker og andre behandlingssteder. Klagevejledning Man kan ikke klage over Styrelsen for Patientsikkerheds afgørelse og sagsbehandling til nogen anden administrativ myndighed, jf. sundhedsloven 215, stk. 2. Med venlig hilsen Mie Hindborg Johansen Specialkonsulent, cand.jur. Helle Mahler Oversygeplejerske Lovgrundlag Lovbekendtgørelse nr. 1188 af 24. september 2016 om sundhedsloven 213. Styrelsen for Patientsikkerhed fører det overordnede tilsyn med sundhedsforholdene og den sundhedsfaglige virksomhed på sundhedsområdet. Stk. 2. Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører løbende tilsyn med udvalgte behandlingssteder nævnt i 213 c, stk. 1, ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patientsikkerheden. 213 b. Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejder en tilsynsrapport efter tilsynsbesøg udført efter 213, stk. 1 og 2, og en årlig sammenfatning af observationer og vurderinger som følge af tilsynet efter 213, stk. 2. 215 b. Hvis de sundhedsmæssige forhold på et behandlingssted omfattet af tilsyn efter 213, stk. 1 eller 2, kan bringe patientsikkerheden i fare, kan Styrelsen for Patientsikkerhed give påbud til disse, hvori der opstilles sundhedsmæssige krav til den pågældende virksomhed, eller give påbud om midlertidigt at indstille virksomheden helt eller delvis. Stk. 2. Afgørelser efter stk. 1 kan ikke indbringes for anden administrativ myndighed. Styrelsen for Patientsikkerhed offentliggør afgørelser truffet efter stk. 1. 272. Medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning, straffes med bøde den, som undlader at efterkomme en forpligtelse efter 202 a, stk. 1-4, 202 b, stk.1, eller 213 a, stk. 1, 2 pkt., 213 c, stk. 1, eller 215 b, stk. 1, eller som overtræder regler, påbud eller forbud udstedt i medfør af 220, stk. 2, 3 og 7. Side 9
Resumé til offentliggørelse Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune Styrelsen for Patientsikkerhed har givet påbud til Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, om at sikre tilstrækkelig journalføring, forsvarlig medicinhåndtering samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser. Styrelsen for Patientsikkerhed finder grundlag for at påbyde Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 14. november 2017. Styrelsen for Patientsikkerhed finder desuden grundlag for at påbyde Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, at sikre forsvarlig medicinhåndtering for den enkelte patient fra den 14. november 2017. Endelig finder Styrelsen for Patientsikkerhed grundlag for at påbyde Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, at sikre udarbejdelse og implementering af instrukser for ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, en instruks for samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge, en instruks for patienternes behov for behandling og en instruks for håndhygiejne inden den 28. november 2017. Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Forinden skal Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, senest den 28. november 2017 have fremsendt de udarbejdede instrukser. Begrundelse for påbuddet Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 20. juni 2017 et varslet planlagt tilsyn på Hjemmeplejen, Christians Torv 124, Solrød Kommune, som var udvalgt ved tilfældig stikprøve. Styrelsen blev i forbindelse med dette tilsyn opmærksom på, at journalføringen var mangelfuld, at der var problemer med medicinhåndteringen, og at der manglede visse instrukser af betydning for patientsikkerheden. Ved tilsynsbesøget kunne Styrelsen for Patientsikkerhed ved gennemgang af journaler for tre patienter konstatere, at der manglede en fuldstændig beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer, at der manglede en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, samt dokumentation af, hvilke aftaler, der var indgået med den behandlingsansvarlige læge. Der fremgik ikke af journalerne en aktuel beskrivelse af pleje og behandling, ligesom opfølgning og evaluering på iværksat pleje og behandling ikke konsekvent var dokumenteret. Journalerne var hertil ikke ført på en overskuelig og systematisk måde. Side 10
Styrelsen kunne desuden konstatere, at det ikke fremgik af de gennemgåede journaler, hvilken information der var givet om behandlingen, samt hvorvidt der forelå samtykke til behandlingen. Der var ikke en beskrivelse af, hvorvidt patienterne selv var habile til at samtykke, og dermed kunne varetage egne interesser. Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen desuden, at der i en ud af to stikprøver ikke var anført behandlingsordination for et præparat givet for stærke smerter, og der blev konstateret uoverensstemmelser mellem medicinlisten og doserede tabletter, ligesom det ved gennemgang af en udskrevet medicinliste blev konstateret, at denne ikke var systematisk og entydig. Der manglede endvidere navn og cpr-nummer på doseringsæsker hos en ud af to patienter, der blev besøgt ved tilsynet. Endelig konstaterede styrelsen ved tilsynet, at der ikke forelå instrukser for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, en instruks for patienternes behov for behandling, en instruks for samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge, og en instruks for håndhygiejne. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring, problemerne ved medicinhåndteringen og de manglende instrukser samlet set udgør en betydelig fare for patientsikkerheden. Side 11