Gjensidige Forsikring Nyropsgade 45 DK-1602 København V Tlf. +45 70 10 90 09 Fax +45 70 10 10 09 CVR-nr. 32 45 02 02 info@gjensidige.dk www.gjensidige.dk dansk filial af Gjensidige Forsikring BA, Norge ORG-nr. 938 741 700 Betingelser nr. 204506 Forsikringsbetingelser for Heltidsulykkesforsikring
Forsikringsbetingelser for Heltidsulykkesforsikring 1.0 Sikrede 1.1 Forsikringen omfatter den/de på policens forside nævnte person/er. 2.0 Forsikringens omfang 2.1 Dækningen i henhold til pkt. 3.1 gælder i Norden og i Grønland samt under rejser og ophold i indtil 12 måneder i den øvrige del af verden. 2.2 Ved ulykkestilfælde forstås en pludselig ydre hændelse, hvorved den forsikrede pådrager sig en påviselig legemlig skade, ufrivilligt eller i forbindelse med handlinger, der foretages til afværgelse af skade på person eller ejendom under sådanne omstændigheder, at handlingen må anses for forsvarlig. 2.3 Ved beskadigelse af forsikredes arme og ben kræves alene, at skadeårsagen skal være pludselig og med en påviselig beskadigelse af legemet til følge. 2.4 Et ulykkestilfælde giver kun ret til erstatning, når det er den direkte årsag til den forsikredes tilskadekomst eller død. 3.0 Forsikringen dækker endvidere 3.1 Ulykkestilfælde, der indtræffer under rejser i ind- og udland, jf. pkt. 2.1. For ulykkestilfælde indtruffet under flyvning gælder særlige begrænsninger, jf. pkt. 3.2. 3.2 Flyverisiko 3.2.1 Forsikringen dækker ulykkestilfælde, der under rejser rammer den forsikrede som passager under befordring med nationalitetsbetegnede luftfartøjer. 3.2.3 Ved beregning af erstatning for sådanne ulykkestilfælde lægges policens forsikringssummer til grund, idet den højeste erstatning/ godtgørelse for hver forsikret er begrænset til 4.500.000 kr. ved død og 9.000.000 kr. ved mén inkl. eventuel tillægserstatning i henhold til pkt. 7.2.8. 3.2.4 Selv om den forsikrede er omfattet af flere (eventuelt også i andre selskaber tegnede) private ulykkesforsikringer, er den samlede erstatning/godtgørelse under disse forsikringer begrænset til de i foregående stykke nævnte beløb, der fordeles forholdsmæssigt på de enkelte forsikringer. 4.0 Forsikringssummer 4.1 Forsikringssummerne for hver forsikret udgør indtil de på policens forside anførte beløb ved dødsfald, respektive ved 100% mén. 4.2 Forsikringssummerne nedsættes med 1/10 årligt fra den forsikredes fyldte 60. år til forsikringens bortfald. Forsikringen bortfalder i sin helhed ved den første præmieforfaldsdato efter forsikredes fyldte 70. år. 4.3 Udgifter til tandbehandling som følge af ulykkestilfældet for så vidt tandbehandlingsforslag er godkendt af selskabet, og for så vidt tandbehandlingen er udført og regning er fremsendt til selskabet senest 5 år fra skadetidspunktet. 4.3.1 Forsikringssummen for invaliditet udgør den højeste erstatning for tandskade. 4.3.2 Tandskadeestatning og erstatning for invaliditet kan sammenlagt ikke overstige forsikringssummen for invaliditet. Tillægserstatningen indgår ikke i beregningen. 4.3.3 Dækningen for tandskade ydes kun i det omfang, udgifterne ikke kan afholdes efter lov om offentlig sygesikring eller som led i behandling på offentligt sygehus, eller hvor skadelidte ikke kan opnå erstatning fra anden forsikring eller fra anden side. 5.0 Undtagelser Forsikringen dækker ikke: 5.1 Sygdom eller udløsning af latente sygdomsanlæg, selv om sygdommen er opstået eller forværret som følge af et ulykkestilfælde. Gjensidige Forsikring Side 2
5.2 Ulykkestilfælde, der skyldes sygdom, eller forværring af ulykkestilfældets følger, der skyldes tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom. 5.3 Følger af lægelig behandling, som ikke er nødvendiggjort af et ulykkestilfælde, der er omfattet af forsikringen. 5.4 Ulykkestilfælde, der er fremkaldt af den forsikrede eller af en sikret ved forsæt eller grov uagtsomhed eller under indflydelse af selvforskyldt beruselse eller under dertil svarende påvirkning af narkotika eller andre giftstoffer. Dette gælder uanset forsikredes eller sikredes sindstilstand ved fremkaldelsen af ulykkestilfældet. 5.5 Ulykkestilfælde, der skyldes udløsning af atomenergi, kerneeksplosion eller radioaktiv bestråling, der opstår i forbindelse med militær virksomhed, i hvilken den forsikrede er beskæftiget, eller som opstår under den forsikredes tjeneste ved atomanlæg (ekskl. tjeneste inden for brandvæsen). 5.6 Ulykkestilfælde, der skyldes jordskælv i Danmark, krig, oprør, borgerlige uroligheder eller deltagelse i slagsmål. 5.7 Uanset ovennævnte dækker forsikringen ulykkestilfælde som følge af krig uden stormagtsdeltagelse, oprør eller borgerlige uroligheder, der indtræffer i det land, hvori den forsikrede opholder sig på rejse uden for Danmark i indtil 1 måned fra konfliktens udbrud. Det forudsættes: 5.7.1 at der ikke foretages rejser til et land, der befinder sig i en af de nævnte situationer, 5.7.2 at den forsikrede ikke selv deltager i handlingerne, 5.7.3 at ulykkestilfældet ikke skyldes frigørelse af atomkraft. Endvidere er undtaget: 5.8 ulykkestilfælde indtruffet under deltagelse og træning i: 5.8.1 professionel sport, 5.8.2 cykel- eller hestevæddeløb på bane, 5.8.3 boksning, karate og lignende, bjergbestigning, faldskærmsudspring samt dykning med anvendelse af særligt dykker- og frømandsudstyr, 5.8.4 motorløb af enhver art, herfra dog undtaget de i Danmark lovligt afholdte nationale orienterings-, pålideligheds- og økonomiløb samt rallies uden for bane eller andet til formålet afspærret område, 5.8.5 ulykkestilfælde indtruffet under ekspeditioner og opdagelsesrejser. 5.8.6 ulykkestilfælde, der overgår føreren af en motorcykel eller en scooter. Forsikringen dækker dog forholdsmæssigt jf. FAL 45. 5.8.7 tandskade, som opstår ved tygning eller spisning. 6.0 Skadeanmeldelse 6.1 Ulykkestilfælde skal straks anmeldes til selskabet. Har ulykkestilfældet medført døden, skal meddelelse herom gives selskabet inden 48 timer efter dødsfaldet, selv om ulykkestilfældet tidligere er anmeldt. Gjensidige Forsikring (herefter kaldet selskabet) har ret til at foranledige obduktion. 6.2 Tilskadekomne skal være under stadig behandling af læge og følge dennes forskrifter. Selskabet er berettiget til at indhente oplysninger hos enhver læge, der behandler eller har behandlet tilskadekomne og til at lade tilskadekomne undersøge af en læge udpeget i samråd med tilskadekomne. 6.3 Når lægebehandlingen er endt, og skadens følger kan endeligt bedømmes, skal lægens slutattest eller anden bevislighed, som selskabet forlanger, indsendes til selskabet, som betaler disse lægeattester. Gjensidige Forsikring Side 3
6.4 Ved tandskade skal skadelidte snarest konsultere en tandlæge. 6.4.1 Selskabet har krav på en diagnose umiddelbart efter ulykkestilfældets indtræden. 7.0 Skadeopgørelse 7.1 I tilfælde af dødsfald 7.1.1 Erstatningen ved dødsfald betales, hvis den forsikrede inden 1 år efter ulykkestilfældet afgår ved døden som en direkte følge af ulykkestilfældet. Hvis der for samme ulykkestilfælde allerede er udbetalt invaliditetserstatning, fratrækkes denne i dødsfaldserstatningen. 7.1.2 Medmindre andet skriftligt er meddelt selskabet, udbetales forsikringssummen til afdødes ægtefælle, eller hvis sådan ikke efterlades, til afdødes børn, eller hvis ej heller sådanne forefindes, til afdødes arvinger. Er der ingen arvinger efter loven eller i testamente, således at eventuel arv vil tilfalde staten, bortfalder erstatningen. 7.2 I tilfælde af mén 7.2.1 Såfremt ulykkestilfældet har medført et mén på mindst 5%, har forsikrede ret til en méngodtgørelse, der fastsættes, så snart ulykkestilfældets endelige følger kan bestemmes, dog senest 3 år efter ulykkestilfældets indtræden. 7.2.2 Retten til méngodtgørelse anses først indtrådt, når de egentlige helbredelsesforanstaltninger er ophørt. 7.2.3 Méngraden fastsættes på grundlag af den tilskadekomnes medicinske méngrad i henhold til den i pkt. 7.2.9 uddrag anførte méntabel og uden hensyntagen til tilskadekomnes specielle erhverv eller færdigheder. 7.2.4 Hvis méngraden ikke kan fastsættes efter den nævnte méntabel, fastsættes méngraden på grundlag af skadens medicinske art og omfang uden hensyntagen til forsikredes erhverv. 7.2.5 Méngodtgørelsen udgør den til méngraden svarende procent af forsikringssummen. Méngraden for tab af flere legemsdele kan sammenlagt ikke overstige 100%. 7.2.6 Et forudbestående mén berettiger ikke til erstatning. Et bestående mén kan ikke bevirke, at godtgørelsen ansættes højere, end hvis et sådant mén ikke havde været til stede. 7.2.7 Méngradens størrelse i henhold til foranstående skal, såfremt en af parterne forlanger det, fastsættes endeligt af Arbejdsskadestyrelsen efter reglerne i lov om sikring mod følger af arbejdsskade, 33, stk. 1 og 2, om godtgørelse for varigt mén. Efter disse regler skal en tilskadekommen have godtgørelse, hvis et ulykkestilfælde har påført tilskadekomne varig og ikke ubetydelig skade af medicinsk art. Denne afgørelse er bindende for begge parter. Hvis tilskadekomne dør, inden méngodtgørelsen er kommet til udbetaling, vil den ikke blive betalt. 7.2.8 Medfører ulykkestilfældet en méngrad på 30% eller derover, ydes en tillægserstatning på lige så mange procent af méngodtgørelsen, som méngraden udgør. Denne tillægserstatning nedsættes med 1/10 årligt fra det fyldte 60. år, således at tillægserstatningen helt er bortfaldet ved forsikredes fyldte 70. år. 7.2.9 Uddrag af méntabel Tab af begge øjne eller synet på begge øjne 100% Tab af øjeæble 20% Tab af synet på et øje 20% Tab af hørelse på begge ører 75% Tab af hørelse på et øre 10% Traumatisk neurose 5% Tab af tommelfinger 25% Tab af tommelfingers yderste led 12% Tab af pegefinger 10% Tab af pegefingers to yderste led 10% Tab af pegefingers yderste led 5% Tab af langfinger 10% Tab af langfingers to yderste led 8% Tab af ringfinger 8% Tab af ringfingers to yderste led 5% Tab af lillefinger 8% Tab af lillefingers to yderste led 5% Tab af hele benet 65% Tab af fod med god protesefunktion 30% Tab af alle tæer på en fod 10% Tab af storetå og mellemfodsben 8% Tab af storetå 5% H*) V*) Tab af hele armen 70% 65% Tab af hånden 60% 55% Tab af tommel og mellemhåndsben 30% 5% *) Ved venstrehåndethed vurderes højre som venstre og venstre som højre. Gjensidige Forsikring Side 4
8.0 Forhold under forsikringens løbetid 8.1 Forsikringens løbetid 8.1.1 Hvis der ikke i policen er angivet en bestemt løbetid for forsikringen (korttidsforsikring), betragtes forsikringen som tegnet på ubestemt tid fra den i policen angivne dato kl. 00.00 med en gensidig opsigelsesfrist på 3 måneder til en 1. januar. Se dog særlige vilkår for ophør, såfremt forsikringen er omfattet af flerårig tegning pkt. 8.5. 8.2 Dobbeltforsikring 8.2.1 Såfremt et ulykkestilfælde er omfattet af flere i selskabet løbende kollektive ulykkesforsikringer (bortset fra arbejdsskadeforsikring i henhold til lov om sikring mod følger af arbejdsskade), ydes udelukkende godtgørelse/erstatning under én af forsikringerne. Er forsikringerne tegnet med forskellige dækningssummer, ydes erstatningen i henhold til forsikringen med den største dækningssum. 8.3 Ændring af præmietarif eller forsikringsbetingelser 8.3.1 Hvis selskabets præmietarif eller forsikringsbetingelser for forsikringer af samme art som nærværende ændres, sker tilsvarende ændring af præmien eller forsikringsbetingelserne for denne forsikring med 3 måneders varsel fra næste forsikringsårs begyndelse. 8.3.2 Ønsker forsikringstageren ikke at acceptere disse ændringer, kan forsikringen opsiges pr. ikrafttrædelsesdatoen for ændringer med 1 måneds varsel. Dette gælder, selv om en eventuel flerårig tegningsperiode ikke er udløbet. 8.4 Indeksregulering 8.4.1 Forsikringssummer og præmie indeksreguleres hvert år pr. 1. januar på grundlag af det af Danmarks Statistik offentliggjorte summariske lønindeks for den private sektor. 8.5 Forhold ved flerårig tegning af forsikringer 8.5.1 Uanset forsikringsbetingelsernes bestemmelse om opsigelse i forbindelse med udløb (pkt. 8.1.1) gælder det, at forsikringstageren tidligst kan opsige forsikringen til ophør ved tegningsperiodens udløb. 8.5.2 Ændring af forsikringen berettiger ikke selskabet til at forlange ny flerårig periode påbegyndt. 8.5.3 Fornyes forsikringen ikke for en flerårig periode, løber forsikringen for 1 år ad gangen, og præmierabat for flerårig tegning bortfalder. 8.5.4 Såfremt forsikringen er omfattet af en flerårskontrakt, henvises der til den indgåede kontrakts vilkår, og disse indgår som en del af forsikringsbetingelserne. 9.0 Voldgift 9.1 Alle spørgsmål om erstatningspligt efter pkt. 1.1 og 2.4 samt méngradens størrelse skal, hvis en af parterne forlanger det, fastsættes endeligt af Arbejdsskadestyrelsen, hvis afgørelse er bindende for begge parter. Udgifterne til forelæggelse for Arbejdsskade-styrelsen deles ligeligt mellem parterne. Andre spørgsmål, herunder spørgsmål om erstatningspligt for selskabet, afgøres i tilfælde af uenighed med bindende virkning for begge parter af en af præsidenten for Østre Landsret udpeget dommer (landsdommer). Denne dommer bestemmer selv, hvorledes sagen behandles, og afgør også, hvem der skal betale omkostningerne ved voldgiftsagens behandling. Meddelelse om sagens indbringelse for voldgift meddeles den anden part med 14 dages varsel. 10.0 Lovgivning 10.1 For forsikringen gælder i øvrigt Lov om forsikringsaftaler og Lov om forsikringsvirksomhed. 8.4.1.1 Ophører udgivelsen af dette indeks, eller ændres grundlaget for dets udregning, er selskabet berettiget til at fastsætte nye regler for den fremtidige indeksregulering. Gjensidige Forsikring Side 5