Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 16-12-2015 Apoteket Ørnen Odense Standardsæt for Apotek Standardversion: 2 Standardudgave: 1 Gyldig fra: 26-08-2015 Gyldig til: 20-10-2018 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle indikatorer i de patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er helt opfyldt, og alle øvrige indikatorer er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: Apoteket har udarbejdet retningsgivende dokumenter, som opfylder apotekets behov og kravene i DDKM, og dokumenterne er godt implementeret blandt personalet. Apoteket mangler kontinuitet i arbejdet med evalueringerne på trin 3. Trods manglerne her, har man prioriteret og igangsat kvalitetsforbedrende tiltag og skabt en god kvalitetsudvikling. Akkrediteringsnævnets begrundelse Der er fundet mangler i en patientsikkerhedskritisk indikator på trin 2, der er vurderet ikke opfyldt, derudover er der fundet mangler i et antal indikatorer, der er vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt. Omfanget af manglerne er sådan, at de i væsentlig grad påvirker institutionens evne til at sikre patientsikkerheden og patienternes lovfæstede rettigheder. Der tildeles derfor betinget akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret resurvey inden for 3 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Fokuseret resurvey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: Apoteket har rettet de mangler, der blev konstateret på trin 1 og 2, samt gennemført kvalitetsovervågning i henhold til kravene på trin 3, for de standarder, hvor der ved ordinært survey ikke var dokumenteret kvalitetsovervågning i 2015. Apoteket havde udarbejdet et årshjul til styring af alle kvalitetsaktiviteter, dette hjul er efterfølgende fulgt. Kvalitetsgruppen har fordelt kvalitetsopgaverne imellem sig, og på kvalitetshjulet er der med initialer angivet, hvem der er ansvarlig for de forskellige Ved interview blev det bekræftet, at de enkelte medarbejdere var meget bevidste om deres opgaver, så surveyteamet har fuld tillid til, at kvalitetsaktiviteterne fremadrettet vil blive gennemført. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5)
1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 1.1.2 Placering af ledelsesansvar og funktioner (2/5) Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 1.1.3 Planlægning og drift (3/5)
1.1.3 Planlægning og drift (3/5) 1.1.4 Ventetid (4/5) I betydelig grad opfyldt Der er mangler i indholdet. Apoteket har ikke beskrevet, hvordan de fastsætter servicemål for ventetid. 1.1.5 Apotekets indretning, faciliteter, rengøring, tilgængelighed og sikkerhed (5/5)
1.1.5 Apotekets indretning, faciliteter, rengøring, tilgængelighed og sikkerhed (5/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Arbejdsgangen er implementeret konsistent, men der er fundet enkeltstående afvigelser i opfyldt form af, at efterlevelsen af målet for faglig rådgivning ikke er offentliggjort (målingen er ikke foretaget). Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 1.2.1 Kvalitetsstyring (1/5) Apoteket har i deres dokument beskrevet, hvordan kvalitetsorganisationen fastlægger, implementerer, vedligeholder og udvikler apotekets arbejde med kvalitetsudvikling.
1.2.1 Kvalitetsstyring (1/5) I betydelig grad Arbejdsgangen er implementeret konsistent, men der er fundet afvigelser i form af, at i opfyldt 2013 og 2014 er mange evalueringer ikke foretaget, og kvalitetsmåling på fagligrådgivning er ikke foretaget i seneste 3-årsperiode, øvrige målinger er foretaget. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er mangler i forhold til hyppighed. opfyldt Evaluering er foretaget i 2013 og 2015. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er mangler i forhold til hyppighed. opfyldt Evaluering er foretaget i 2013 og 2015. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 1.2.3 Risikostyring (2/5) 1.2.6 Behandling af produktreklamationer (3/5)
1.2.6 Behandling af produktreklamationer (3/5) 1.2.7 Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (4/5) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
1.2.7 Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (4/5) Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.8 Behandling af servicetilkendegivelser (5/5) Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 1.3.1 Dokumentstyring (1/2)
1.3.1 Dokumentstyring (1/2) Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 1.3.2 Datasikkerhed og -fortrolighed (2/2) Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 1.4.1 Ansættelse og introduktion af nyt personale (1/3)
1.4.1 Ansættelse og introduktion af nyt personale (1/3) Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 1.4.2 Kompetenceudvikling (2/3) Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.4.3 Uddannelsesapotekets opgaver og ansvar (3/3)
1.4.3 Uddannelsesapotekets opgaver og ansvar (3/3) Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 1.5.1 Forholdsregler ved akut opståede situationer (1/1) Evaliering er foretaget på aktuel episode, og apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 1.6.2 Håndtering af udstyr på dosispakkeapotek (1/1)
1.6.2 Håndtering af udstyr på dosispakkeapotek (1/1) Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. 2.1.1 Recepthåndtering (1/11) # Ikke relevant Apoteket har ikke filial. Apoteket har beskrevet, hvordan apoteket fastsætter mål for det højst accepterede antal fejludleveringer. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
2.1.1 Recepthåndtering (1/11)# Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Kvalitetsovervågning er gennemført, og apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 2.1.2 Ekspedition af lægemidler ved systemnedbrud (2/11) I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er mangler i forhold til hyppighed. Der er opfyldt foretaget evaluering i 2015 og 2014, men ikke i 2013. 2.1.3 Apotekernes vagttjeneste (3/11) Ikke relevant Der er altid farmaceuter på vagten.
2.1.3 Apotekernes vagttjeneste (3/11) Ikke relevant Der er altid farmaceuter på vagten. I betydelig grad Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er mangler i forhold til hyppighed. opfyldt Evaluering er foretaget i 2015 og 2013, men ikke i 2014. 2.1.4 Håndtering af dosispakket medicin (4/11) # Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
2.1.4 Håndtering af dosispakket medicin (4/11)# Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Indikator 13 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Indikator 14 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 2.1.5 Forsendelse (5/11) Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 2.1.6 Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (6/11) #
2.1.6 Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (6/11) # Apoteket har beskrevet, hvordan apoteket fastsætter servicemål for rådgivning. Apoteket foretager registrering af rådgivningen. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 13 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 2.1.7 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse (7/11)
2.1.7 Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse (7/11) 2.1.8 Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter Varehåndtering (8/11) I betydelig grad Der er mangler i indholdet. Manglerne består i manglende beskrivelse af modtagekontrol opfyldt for 4-lægemidler. Manglerne vedrører detaljer, som kun anvendes ved modtagelse af lægemidler underlagt narkoregnskab. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk:
2.1.8 Varehåndtering (8/11) Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Evaluering er foretaget en gang (2015), og apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Indikator 13 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 2.1.9 Lager af lægemidler og frihandelsvarer (9/11) I betydelig grad Der er mangler i indholdet. Manglerne består i manglende beskrivelse af "hvordan apoteket opfyldt fastsætter servicemål for apotekets eksterne leveringsgrad for lægemidler". Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har siden ordinært survey foretaget en evaluering af udleveringsmønstre for substitution, og apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres
2.1.9 Lager af lægemidler og frihandelsvarer (9/11) Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 2.1.10 Overvågning af euforiserende lægemidler (10/11) I betydelig grad opfyldt Dokumentet foreligger, men har mangler i indholdet: der er ikke beskrevet, hvordan afgang, der ikke sker ved receptekspedition, dokumenteres. Apoteket har implementerer brugen af lagerkorrektionslister for at sikre dokumentation af lagerafgange på varenumre, hvor afgangen ikke sker i forbindelse med recept ekspedition. I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er svagt implementeret. Dokumentation for modtagekontrol for de varenumre, der udvælges til stikprøvekontrol, findes ikke. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.1.11 Produktion af dosispakket medicin i ruller (11/11) Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek.
2.1.11 Produktion af dosispakket medicin i ruller (11/11) Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket er ikke et dosispakkeapotek. 2.2.2 Skriftligt og elektronisk informationsmateriale (1/1) Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 2.3.1 Leverandørsamarbejde (1/3)
2.3.1 Leverandørsamarbejde (1/3) 2.3.2 Apoteket har efter ordinært survey fulgt det årshjul, der fremadrettet skal styre deres Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter Aftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg (2/3) Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. Apoteket har ikke håndkøbsudsalg. 2.3.3 Aftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted (3/3)
2.3.3 Aftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted (3/3) Apoteket har ikke medicinudleveringssteder. Apoteket har ikke medicinudleveringssteder. Apoteket har ikke medicinudleveringssteder. Apoteket har ikke medicinudleveringssteder. Apoteket har ikke medicinudleveringssteder. Apoteket har ikke medicinudleveringssteder. 3.1.5 Tjek på inhalation (1/2) Apoteket har foretaget evaluering af ydelsen i 2015 i overensstemmelse med det årshjul, der fremadrettet skal styre deres I betydelig grad opfyldt Kvalitetsovervågningen er gennemført, men der er mangler i forhold til hyppighed. Evaluering er foretaget i 2014, men ikke i 2013 og er planlagt for 2015. Apoteket har løbende afdækket behov for kvalitetsforbedrende tiltag, igangsat aktiviteter 3.1.8 Levering af sundhedsydelser (2/2)
3.1.8 Levering af sundhedsydelser (2/2) Apoteket tilbyder ikke sundhedsydelser. Apoteket tilbyder ikke sundhedsydelser. Apoteket tilbyder ikke sundhedsydelser. Apoteket tilbyder ikke sundhedsydelser. Apoteket tilbyder ikke sundhedsydelser. Apoteket tilbyder ikke sundhedsydelser. Indikator 7 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket tilbyder ikke sundhedsydelser. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket tilbyder ikke sundhedsydelser. Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket tilbyder ikke sundhedsydelser. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket tilbyder ikke sundhedsydelser. Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Apoteket tilbyder ikke sundhedsydelser.