Styrelsen for Patientsikkerhed - Tilsyn på vagtlægeordningen og akuttelefonen 1813 (2019) 24. Juni 2019
Dagsorden Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed hvor, hvad og hvem? Det sundhedsfaglige tilsyn er risikobaseret hvad betyder det? Temaer og områder hvad, hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget forløb og forberedelse Vigtige målepunkter Behandlingsstedsdatabasen registrering hvordan og hvornår? Afslutning
Præsentation af Styrelsen for Patientsikkerhed Hvor og hvem?
Styrelsens mål Vi arbejder for, at det er trygt at være patient Målet er et sikkert og lærende sundhedsvæsen Vi vil gerne kendes på at være Innovative Åbne Troværdige
STPS
Styrelsens hovedopgaver Tilsyn med organisationer Tilsyn med sundhedspersoner Ordinationsovervågning Rådgivning om smitsomme sygdomme, miljø, sundhedsjura Deltagelse i nationens kriseberedskab
Styrelsens medarbejdere Læger Sygeplejersker Tandlæger Folkesundhedsvidenskabskandidater, oftest med sundhedsfaglig baggrund Jurister Sekretærer og andre administrative medarbejdere Og andre
Styrelsens strategi for tilsyn Behandlingssteder og sundhedspersoner skal levere behandling som har en kvalitet over et minimumsniveau. Styrelsen ønsker en hensigtsmæssig balance mellem tilsyn og læring målrettet behandlingssteder og sundhedspersoner Vi skal have fokuserede og risikobaserede tilsynsindsatser Tilsynet skal være professionelt og troværdigt. Det indebærer blandt andet at sanktioner skal være konsistente og proportionale Vi skal have transparente og risikobaserede modeller, der kan identificere behandlingssteder og sundhedspersoner Interessenter skal inddrages på strategisk og fagligt niveau Link til strategien 8
Styrelsens strategi for læring Styrelsen for Patientsikkerhed ønsker at integrere læringsperspektivet i en overordnet model for styrelsens virksomhed. Styrelsen for Patientsikkerhed opererer med et bredt læringsbegreb, der trækker på data fra mange kilder. Synergipotentialet mellem det risikobaserede tilsyn og læringsarbejdet skal udnyttes. Interessenter inddrages på strategisk og fagligt niveau. Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser bevares sanktionsfrit. Læringsprodukter skal formidles mere segmenteret med henblik på, at målgrupperne får de rigtige informationer på en formålstjenstlig måde. Link til strategien 9
Analyse af data Følgegruppe Strategisk rådgivning Risikoområder Kvalitetsprogrammet Interessent involvering Tilsynsaktiviteter Læringsaktiviteter Interessent involvering
Det sundhedsfaglige tilsyn Risikobaseret hvad betyder det?
Politisk aftale om risikobaseret tilsyn Risikobaseret tilsyn med alle behandlingssteder på sundhedsområdet, hvor der udføres sundhedsfaglig behandling af en autoriseret sundhedsperson. Ressourcerne anvendes der, hvor risikoen for patientsikkerheden ud fra en løbende helhedsbetragtning er størst. Fokus på områder, hvor der er høj risiko for patientsikkerheden, og hvor konsekvenserne af fejl og mangler kan være alvorlige. Hensyn til behandling af særlige svage eller sårbare grupper. Kilde: Sundheds- og Ældreministeriet 11. februar 2016 STPS
Tilsynsforpligtelsen 17 faggrupper, i alt 293.111 personer (juni. 2019) Sygeplejerske: 113.290 SOSU-assistent: 65.037 Læge: 41.250 Fysioterapeut: 19.744 Bioanalytiker: 12.886 Ergoterapeut: 12.339 Tandlæge: 8.436 Jordemoder: 4.228 Optiker/optometrist: 3.774 Radiograf: 3.154 Tandplejer: 3.043 Fodterapeut: 2.968 Klinisk diætist: 1.268 Kiropraktor: 980 Klinisk tandtekniker: 546 Bandagist: 150 Osteopat: 18 Antal behandlingssteder: ca. 16.500 er registeret 13
Undertyper af tilsyn Organisationstilsynet planlagt i øjeblikket ud fra stikprøver reaktivt på baggrund af konkret bekymring
Kilder til brug for tilsynet Afgørelser fra Klagecentret (tidl. Patientombud) Domme fra domstolene SPOOP Retslægelige ligsyn Andre sundhedspersoner Pressen Borgerhenvendelser Internationale informationer
Temaer og tilsynsområder 2019 Temaer og områder
Risikotemaer Eksempler: Medicinhåndtering Overgange Håndtering af parakliniske undersøgelser Epikriser Delegation It-nedbrud Håndteres ofte ved udgivelser af faglige vejledninger mv.
Risikoområder Risikoorganisationer Risikopersoner Analysesektion Strategisk følgegruppe Analyse Presse Bekymringshenvendelser Arbejdstilsynet Nationale og internationale Patientklager data Sundhedsdataprogrammet DATA IKAS - akkreditering Resultater socialtilsyn STPS egne data (ESDH m.m.) Erstatningssager Patienterstatningen (risikoområder) Andre risikokilder DPSD Dansk Patientsikkerhedsdatabase (risikoområder)
Baggrund for udvælgelse af temaer og områder Forslag fra eksterne aktører/patienter/pårørende Klager Bekymringshenvendelser Overordnede konklusioner fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase Ordinationsovervågningsprogrammet Tilsynsførendes erfaringer / erfaringer fra 2018
Er det sundhedsfaglige tilsyn risikobaseret? JA Aktuelt: Temaer og underliggende målepunkter Fremtidigt: Temaer og underliggende målepunkter Risikoorganisationer
Temaer 2019 Diagnostik og behandling med særligt fokus på kirurgi og sårbare patienter, hvor det er relevant Sårbare patienter findes inden for alle behandlingsstedstyper Fokus kirurgi er ikke relevant inden for alle behandlingsstedstyper Selvom styrelsen udpeger temaer hvert år, så føres der også tilsyn med andre forhold. Målepunkterne viser, hvad styrelsen fokuserer på.
Typer af behandlingssteder i 2019 Sundhedsplejen Vagtlægeordningen og akuttelefonen 1813 Ørelæger og anæstesilæger Parakliniske afdelinger Hjemmesygeplejen/hjemmeplejen/plejehjem/akutfunktioner, midlertidige pladser, sygeplejeklinikker i kommunerne Bosteder Misbrugscentre Tandteknikkerklinikker Forsvar, fængsler og asylcentre Vaccinationsområdet (vaccinationsklinikker og apoteker) M.fl.
Udvikling af målepunkter Arbejdsgrupper med inddragelse af eksterne interessenter 2-3 møder konferering ind i mellem Involvering af sagkyndige Intern bearbejdning Høring Tilretning Evaluering/kalibrering
Refleksionspunkter Refleksionspunker skal adressere en minimumsstandard for patientsikkerheden Emnet skal have klinisk relevans for den enkelte type af behandlingssted Der må ikke være direkte hjemmel til at sanktionere Refleksionspunkter skal omhandle kendte patientsikkerhedsmæssige problemstillinger, risici og evt. handlemuligheder for behandlingsstedet STPS
Ensartethed Kalibreringsgrupper Task Force
Læringsindsats Før tilsyn Offentliggørelse af målepunkter Informationsmøder Under tilsyn Dialog Efter tilsyn Tilsynsrapporter Læringsrapporter, tematiserede udgivelser Rådgivning Arbejde med UTH Projekter f.eks. med epikriser, WHO
Selve tilsynsbesøget STPS
Varslingsbrev til det udvalgte behandlingssted minimum 6 uger før tilsyn Hvad er et sundhedsfagligt tilsyn? Hvorfor kommer tilsynet? Hvornår bliver det? Hvad skal være klar inden?
Sådan forbereder du dig til tilsynet Patientsikkerheden skal være i orden ikke af hensyn til tilsyn, men af hensyn til patienterne. Derfor skal du ikke gøre noget særligt, men blot vise hverdagen frem. Læs på hjemmesiden, www.stps.dk: målepunkter lovgrundlag, bekendtgørelser og vejledninger. Orientér medarbejderne.
Tilsynet Tilsynsførende én eller flere afhængig af behandlingsstedets størrelse og kompleksitet altid mindst én sundhedsfaglig Tilsynsførende: hilser på ledelsen og aftaler rammen for besøget taler med medarbejdere og evt. patienter/borgere læser journaler observerer fx hygiejne giver tilbagemelding på de væsentligste fund som afslutning på besøget.
Efter tilsynet Du får rapporten om besøget i partshøring. Efter høringen lægges rapporten på styrelsens hjemmeside, www.stps.dk. Behandlingsstedet får et spørgeskema med spørgsmål om tilsynet ca. 1 måned og ca. 4. mdr. efter udsendelse af den endelige rapport.
Sanktioner i organisationstilsynet Henstilling Henstilling med anmodning om handleplan Påbud Forbud helt eller delvist
Vigtige målepunkter
Behandlingsstedets organisering Ansvars- og kompetenceforhold Håndtering af kørsel og transport Instruktion og tilsyn ved brug af ikke-lægeligt personale som medhjælp Instrukser for rammedelegation Instruktion og tilsyn med ikke-lægelig personale Instrukser for sundhedsfaglig virksomhed Sikring af patientidentifikation Formelle krav til skriftlige instrukser
Patientforløb og journalføring Formelle krav til journalføring Visitation og vurdering af patienter Indikation for undersøgelser/behandlinger Medicinhåndtering Behandling med afhængighedsskabende lægemidler Behandling med antibiotika
Overgange i patientforløb Opfølgning på epikriser Hygiejne Procedurer for hygiejne Opbevaring af lægemidler Sterile produkter Øvrige Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici
Tak for i dag