Side 1 af 8 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere: Farmaci, N Garanti klinisk, N kliniske afd, Psy Fælles - Alle, RS Apotek, S Kliniske afd. Alle Lægemiddelopbevaring og medicinrum Redaktør: kbpe Fagligt ansvar: ibo Kasper Boas Pedersen Ledelsesansvar: DDKM-SG Dokumentnummer: 217267 / Version: 5 Niveau: Retningslinjer (Reg) Godkendt af: abjr, khid, nm, pdc, slf 01.06.2011 1) Formål 2) Anvendelsesområde 3) Fremgangsmåde 3.1) Opbevaring 3.2) Medicinrum 3.3) Indretning af medicinrum 3.4) Medicinskabstilsyn 3.5) Levering af medicin 3.6) Modtagelse af medicin 3.7) Returmedicin 3.8) Medicin til kassation 3.9) Lægemiddelopbevaring andre steder end i medicinrummet 4) Ansvarsforhold 5) Dokumentation 6) Definitioner 7) Referencer 1) Formål At sikre, at lægemidler opbevares korrekt, så patienten sikres virksomme lægemidler. At sikre mod tyveri eller utilsigtet brug af lægemidler. At sikre hensigtsmæssig indretning af medicinrum. At sikre medicinskabstilsyn iht medicinskabsbekendgørelsen krav. 2) Anvendelsesområde Region Sjællands Sygehusvæsen. Personale, der håndterer medicin. 3) Fremgangsmåde Lovmæssige krav generelt (uddrag) Afdelingens lægemidler skal opbevares i formålstjenstlige og aflåste skabe eller rum. Lægemidler skal opbevares i de pakninger, i hvilke de er modtaget, og omhældning må ikke finde sted. Opbevaringen skal foregå ved stuetemperatur, med mindre andet er angivet på pakningen. 3.1) Opbevaring Opbevaring af medicin skal ske i aflåste medicinskabe/rum/køleskabe. Det er vigtigt at være opmærksom på specielle opbevaringsforhold for præparater.
Side 2 af 8 Disse er angivet på pakningen. For eksempel opbevaring ved speciel temperatur, beskyttelse mod lys o.s.v. Lægemidlets holdbarhed er anført på de enkelte pakninger. Denne udløbsdato gælder for ubrudte pakninger, der er opbevaret ved korrekt temperatur. Se links: Dokumentation af temperatur i fryser Dokumentation af temperatur i varmeskab Dokumentation af temperatur i medicinrum og -køleskab Udløbskontrol Infusionsvæsker, skyllevæsker og peritonealdialysevæsker, der udelukkende består af vand, elektrolytter og/eller kulhydrater, intravenøse ernæringspræparater, i det omfang disse væsker ikke er mærket med patientens navn, hudplejemidler og lignende: Kan opbevares uden for medicinskabet/rummet. (Ref er bekendtgørelsen 1222: Stk. 4. Infusionsvæsker, skyllevæsker og peritonealdialysevæsker, der udelukkende består af vand, elektrolytter og/eller kulhydrater samt intravenøse ernæringspræparater kan opbevares i uaflåste skabe eller hensigtsmæssige lokaler i afdelingen, i det omfang disse væsker ikke er mærket med patientens navn.) Lægemidler, der ikke indgår i afsnittets almindelige sortiment: For eksempel lægemidler, der anvendes til kliniske afprøvninger, eller lægemidler, som patienten selv har medbragt. Opbevares under samme betingelser, som det almindelige sortiment men adskilt fra dette. Særskilt opbevaring og adskilt håndtering fra anden medicin, skal foregå efter én af følgende muligheder: I RULLEBORD MED AFLUKKEDE RUMINDDELTE SKUFFER eller lignende. Al håndtering af patientmedicin foregår på dette rullebord. I en LUKKET BOKS/PLASTICPOSE eller lignende I SEPERAT SKAB, hvor håndtering efterfølgende foregår på et rullebord eller seperat bord/plade, som udelukkende må bruges til patientmedicin. (Se Håndtering af patientens egen medicin under indlæggelse) Euforiserende lægemidler: Opbevares adskilt fra øvrige lægemidler. I praksis opbevares euforiserende lægemidler ofte i en aflåst separat boks i medicinrummet. De få præparater, der skal opbevares koldt, placeres i køleskab, som enten er aflåst eller står i et aflåst rum. Lægemidlerne sættes på plads i medicinskab/rum/køleskab efter ATC-koder. Vær opmærksom på at minimere risikoen for forveksling vha. relevant opdeling/markering, når forskellige pakninger ligner hinanden etc. UDLØBSANGIVELSER: Når der på pakningen er anført: Anv. før: 04.2012 Anv. inden 04.2012 Betyder det: Pakningen skal anvendes senest den 31.03.2012
Side 3 af 8 Anv. senest 04.2012 Udløbsdato 04.2012 Udløb 04.2012 04.2012 Expiry date 04.2012 Exp. 04.2012 Pakningen kan anvendes måneden ud til den 30.04.2012 OPBEVARINGSTEMPERATUR: Når der på pakningen er anført: over 30 C Betyder det: Må som udgangspunkt ikke opbevares koldt og ikke over 30 C over 25 C Må som udgangspunkt ikke opbevares koldt og ikke over 25 C Koldt Skal opbevares ved 2-8 C Frossen Skal opbevares frossen ved -X C (angivet på pakningen) Intet angivet Pakningen kan tåle, at temperaturen på enkelte dage overstiger 30 C (må som udgangspunkt ikke opbevares koldt) Sygehusapotekerne i Danmark har udgivet en oversigt over holdbarhed af sterile lægemidler efter anbrud på sygehusafdelinger, som det fremgår af nedenstående tabel. STERILE LÆGEMIDLER - OPBEVARINGSTID EFTER ANBRUD: Maximal opbevaringstid Maximal opbevaringstid Lægemiddelform: Konserveret: Ukonserveret: Injektionsvæsker hætteglas ampuller kassetter/pumper 28 dage Ingen generelle regler 24 timer (2-8 C) Ingen generelle regler Infusionsvæsker Infusionsvæsker tilsat andre lægemidler Infusionsvæsker i kassette/pumpe 24 timer (2-8 C) 24 timer (2-8 C) Ingen generelle regler Koncentrater til infusionsvæsker
Side 4 af 8 ampuller hætteglas 24 timer (2-8 C) Skyllevæsker Øjen- og øredråber samt øjenbadevand til beskadigede øjne/kirurgisk brug til anden anvendelse 28 dage Øjensalver 28 dage 28 dage Sterile salver, geler, cremer og kutane opløsninger samt præparater til sårbehandling Se produktinformation Anvendelse: Eventuel kortere holdbarhedsangivelse på pakningen går forud for disse retningslinjer. Ampuller er altid til éngangsbrug. Når der er taget af en ampul, skal resten kasseres. Øvrige lægemiddelformer, som f.eks. tabletter, orale væsker m.m., kan anvendes indtil den påtrykte dato. Hvis et lægemiddel skifter udseende, ændrer lugt eller lignende inden udløbsdato er nået, må det ikke anvendes. Kontakt Sygehusapoteket i tvivlstilfælde. Ophældt og opblandet lægemidler: Ved tilsætning af lægemidler til infusionsvæsker, skal infusionen påbegyndes umiddelbart efter opblanding. o infusionsvæsken påføres label med: navn på det tilsatte lægemiddel, dosis, dato, klokkeslæt og initialer samt patientens navn og cpr.nummer. o skriv dato, klokkeslæt og dine initialer på etiketten, når pakningen brydes. Medicin, der er ophældt til patienter, men ikke givet endnu, kan opbevares kortvarigt i medicinrummet adskilt fra de øvrige lægemidler. o medicinbægre forsynet med oplysninger om patientens navn og cpr. nr. o injektionsvæsker og lægemiddelblandinger mærkes med lægemidlets navn, dosis, dato og klokkeslæt for optræk/blanding, holdbarhed og initialer for den ansvarlige. o se regional retningslinje Lægemiddelophældning. 3.2) Medicinrum Det centrale afsnit for sygehushygiejne (CAS) har i samarbejde med en gruppe faglige eksperter fra sundhedsvæsenet udarbejdet råd og anvisning om medicinrum. Et egnet medicinrum er en forudsætning for, at arbejdsopgaverne kan udføres forsvarligt. Skal være et aflåst, rent og separat rum indrettet til opbevaring og håndtering af lægemidler. Må ikke være et gennemgangsrum for personale eller patienter. Flere personer, der arbejder i samme lokale, skal kunne arbejde uforstyrret. Medicinskab/-rum/-køleskabe er forbeholdt lægemidler.
Side 5 af 8 Utensilier og andre hjælpemidler, der anvendes i forbindelse med medicingivningen må også opbevares her. Se i øvrigt Skabelon til instruks for medicinrum 3.3) Indretning af medicinrum Lægemidlers placering: På hylder/i skabe efter ATC-koder. Hylder skal minimum være 20 cm over gulvniveau. Lægemidler med forvekslingsrisiko skal adskilles fra hinanden for at forebygge utilsigtede hændelser. Kasser med væsker må ikke stå på gulvet. jvf. infektionshygiejne i medicinrum på sygehuse, Statens Serum Institut 2005. opbevaring på fx trallevogne (plade på hjul) vil lette rengøringen og gøre det lettere at få fat i væskerne. Hygiejne: Håndvask bør være med ikke-håndbetjent armatur og skal være let tilgængelig Ophæng af ikke-håndbetjent dispenser til sæbe og sprit, samt holder til engangshåndklæder skal være let tilgængelige Ikke-håndbetjent armatur skal kunne betjenes med håndled, albue, knæ, pedal eller fotocelle. Håndbetjent armatur skal lukkes med engangshåndklæde, der kasseres efterfølgende Håndvasken skal være af passende størrelse, så vandet ikke sprøjter på omgivelserne og placeres i behørig afstand fra rent og sterilt materiale. Handskeholder bør placeres på væggen, så handskerne er let tilgængelige og uden risiko for kontaminering med støv, stænk og sprøjt. Handskerne må ikke udsættes for direkte sollys og ikke være i direkte forbindelse med varmekilder som radiatorer og maskiner. Handskerne skal opbevares ved en temperatur mellem 5-25 C. Arbejdsbord: Der anbefales et elevérbart arbejdsbord til lægemiddelhåndtering. Bordpladen skal være af rengøringsegnet materiale og bør være med afrundet overgang mellem bordplade og væg. Opslagsværker og lignende bør opbevares på separate borde. Utensilier og hjælpemidler: Rene og sterile medicinske utensilier, som fx sprøjter, kanyler, desinfektíonsservietter og medicinbægre, skal placeres i lukkede skabe eller let udtrækkelige skuffer. Indretning: Rummet indrettes, så temperaturen ikke overstiger 25 C. Køleskab skal være med termometer til aflæsning (egenkontrol). IT-udstyr og køleskab kan betyde ekstra varmeudvikling. Der må ikke være lysstofrør eller lamper under hylder med lægemidler (på grund af varmeudvikling). Vinduer må ikke kunne åbnes. Lægemidler skal beskyttes mod direkte sollys (eventuelt ved hjælp af afskærmning for vinduerne). Opbevaring uden for medicinrum: Skab med infusionsvæsker bør placeres i umiddelbar nærhed af medicinrummet. Procedurebakker og apparatur som infusionspumper, blodtryksapparater og apparatur til måling af blodsukker og andre ting der har været i patientkontakt/kontakt med blod eller vævsvæsker må ikke opbevares i
Side 6 af 8 medicinrummet. Det anbefales, at døren til medicinrummet påsættes et skilt med information om at man ikke må forstyrre personale, der ophælder/afmåler medicin. 3.4) Medicinskabstilsyn Medicinskabstilsyn er en lovpligtig gennemgang af afsnittets medicinbeholdning og er beskrevet i "Bekendtgørelse om håndtering af lægemidler på sygehusafdelinger og andre behandlende institutioner". For sygehusafsnit med medicinserviceaftaler med sygehusapoteket, er medicinskabstilsyn en integreret del af medicinserviceydelsen. Dokumentation for udført medicinserviceydelse og dermed tilsynet forefindes i sygehusafsnittet. Sygehusafsnit uden medicinserviceaftaler aftaler tilsyn med sygehusapoteket minimum én gang årligt. Sygehusapoteket udarbejder tilsynsrapport, som sendes til afsnittet og cc til afdelingsledelsen. Tilsynsrapporten arkiveres også på sygehusapoteket. Tilsynet har til formål at implementere forebyggende foranstaltninger, der sikrer korrekt opbevaring og håndtering af lægemidler på afsnittet. 3.5) Levering af medicin Medicinen leveres fra sygehusapoteket i lukkede kasser. Kasserne er lukket med sorte strips (plomber), så det kan ses, hvis kassen har været åbnet under transporten. Infusionsvæsker og skyllevæsker leveres i papkasser. 3.6) Modtagelse af medicin Afsnit med medicinservice: Sygehusapoteket leverer medicin til de enkelte afsnit de dage, der er aftalt medicinservice. Sygehusapotekets personale sætter medicinen på plads, med mindre andet er aftalt. Afsnit uden medicinservice: Personalet, der modtager medicinkassen på afsnittet, kontrollerer straks, at de sorte plomber på medicinkassen er intakte. Afsnittet har ansvar for, at udpakning af medicinkassen sker umiddelbart efter, at kassen er modtaget af hensyn til de præparater, der skal opbevares koldt. Desuden kontrollerer afsnittet, at de leverede varer stemmer overens med det bestilte. Hvis der er uoverensstemmelser, kontaktes Sygehusapoteket straks. Regler for rekvirering, håndtering og opbevaring af lægemidler er beskrevet i Bekendtgørelse om håndtering af lægemidler på behandlende institutioner og afdelinger 1-5. 3.7) Returmedicin Sygehusapoteket tager som hovedregel ikke medicin retur, da der ikke findes nogen dokumentation for, at medicinen har været opbevaret korrekt. 3.8) Medicin til kassation Medicin, der ikke længere anvendes på et afsnit, eller som er udløbet, kasseres i henhold til lokale medicinaffaldsaftaler.
Side 7 af 8 På sygehusafsnit med medicinservice fjerner sygehusapotekets personale udløbet medicin. Sygehusafsnit uden medicinservice har selv et system, der sikrer, at udløbet medicin fjernes. 3.9) Lægemiddelopbevaring andre steder end i medicinrummet Denne retningslinje gælder også for lægemidler, der opbevares andre steder end i medicinrummet, f.eks. akutbakker og lignende. Se endvidere regional retningslinje Lægemidler til akutte situationer. 4) Ansvarsforhold Afdelings-/distriktsledelsen er ansvarlig for implementeringen af retningslinjen. Afdelings-/distriktsledelsen er ansvarlig for at der findes lokale medicinaffaldsaftaler. Afdelingsledelsen har det overordnede ansvar for, at der gennemføres medicinskabstilsyn i egen afdeling. Dette ansvar kan afdelingsledelsen uddelegere til apoteket. I sygehusafsnit uden medicinservice er afdelings-/distriktsledelsen ansvarlig for at der findes et system, der sikrer at lægemidler fjernes før udløbsdatoen. Personale, der er involveret i de i retningslinjen nævnte processer, er ansvarlige for at følge retningslinjen. 5) Dokumentation Køleskabstemperatur og medicinrumstemperatur dokumenteres ved daglig egenkontrol. Medicinskabstilsyn dokumenteres ved en tilsynsrapport mindst én gang årligt. Udløbskontrol dokumenteres i et egnet log-bog system enten af afdelingen selv eller af sygehusapoteket, hvis afdelingen har medicinservice. Se links: Dokumentation af temperatur i fryser Dokumentation af temperatur i varmeskab Dokumentation af temperatur i medicinrum og -køleskab 6) Definitioner Medicinservice: Den ydelse, at sygehusapoteket i tæt samarbejde med det enkelte afsnit varetager logistikken af medicinbeholdningen. Standardsortiment: De præparater, der efter aftale med den medicinansvarlige overlæge, findes på afdelingen/afsnit. ATC-kode: Forkortelsen for Anatomisk Terapeutisk Chemical Classifikation, der opdeler lægemidler til humant brug i systematiske undergrupper. 7) Referencer Statens Serum Institut (2005). Infektionshygiejne i medicinrum på sygehuse m.m., Informationsmateriale.
Side 8 af 8 Håndtering af lægemidler på behandlende institutioner og afdelinger - Gældende Bekendtgørelse nr. 1222 af 07.12.2005. Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, nr. 9429 af 30.06.2006. DS 2451-13 Krav til genbehandling af steriliserbart medicinsk udstyr. December 2010 Standard DDKM:2009 2. 9.05 Opbevaring af lægemidler