Journalnummer (udfyldes af Rigsombuddet) Ansøgning om godkendelse som adoptant Rigsombudsmanden på Færøerne Jeg/vi søger om at blive godkendt til adoption af (sæt et kryds): Et barn formidlet gennem DIA eller Adoptionsnævnet Et barn formidlet ved international fremmedadoption uden bistand fra DIA Et barn, som jeg/vi kender, oplys: Barnets navn Barnets adresse: Antal ansøgere Jeg ansøger som eneansøger Vi ansøger som par Oplysninger om ansøger 1 Fulde navn: P-tal: Statsborgerskab: Stilling: E-mail: Adresse: Postnr.: By: Telefon i dagtimerne: Kommune: Strafforhold Er du tidligere straffet?, skriv for hvad og hvornår: Side 1 af 12 sider
Trosretning Tilhører du et trossamfund?, Folkekirken, andet trossamfund, hvilket: Uddannelse Hvilke(n) uddannelse(r) har du og hvornår er de(n) afsluttet? Hvornår afsluttede du din uddannelse? Ansættelsesforhold de seneste 5 år Periode fra og til (måned og år) Stilling Firmanavn Periode fra og til (måned og år) Stilling Firmanavn Periode fra og til (måned og år) Stilling Firmanavn Periode fra og til (måned og år) Stilling Firmanavn Periode fra og til (måned og år) Stilling Firmanavn Side 2 af 12 sider
Har du modtaget arbejdsløshedsunderstøttelse, sygedagpenge, kontanthjælp eller revalideringsydelse? Hvis ja oplys: Hvilken form for hjælp? Hvornår? Oplysninger om ansøger 2 Fulde navn: P-tal: Statsborgerskab: Stilling: E-mail: Adresse: Postnr.: By: Telefon i dagtimerne: Kommune: Strafforhold Er du tidligere straffet?, for hvad og hvornår: Trosretning Tilhører du et trossamfund?, Folkekirken, andet trossamfund, hvilket: Side 3 af 12 sider
Uddannelse Hvilke(n) uddannelse(r) har du og hvornår er de(n) afsluttet? Hvornår afsluttede du din uddannelse? Ansættelsesforhold de seneste 5 år: Periode (måned og år) Stilling Firmanavn Periode (måned og år) Stilling Firmanavn Periode (måned og år) Stilling Firmanavn Periode (måned og år) Stilling Firmanavn Periode (måned og år) Stilling Firmanavn Har du modtaget arbejdsløshedsunderstøttelse, sygedagpenge, kontanthjælp eller revalideringsydelse? Hvis ja, oplys: Hvilken form for hjælp? Hvornår? Side 4 af 12 sider
Fælles oplysninger for ansøger 1 og 2 Samliv og ægteskab Hvor længe har I haft fælles folkeregisteradresse? Er I gift, vielsesdato: Har ansøger 1 tidligere været gift? Har ansøger 2 tidligere været gift? Børn Har ansøger 1 særbørn? Barnet bor hos mig? Barnet bor hos mig? Har ansøger 2 særbørn? Barnet bor hos mig? Barnet bor hos mig? Side 5 af 12 sider
Fælles børn Har I fælles børn? Barnet bor hos os? Barnet bor hos os? Barnet bor hos os? Økonomi Ansøger1 Månedlig indtægt før skat: Månedlig indtægt efter skat: Månedlig faste udgifter: Bidragsrestancer, skatterestancer eller anden gæld til det offentlige: Side 6 af 12 sider
Ansøger2 Månedlig indtægt før skat: Månedlig indtægt efter skat: Månedlig faste udgifter: Bidragsrestancer, skatterestancer eller anden gæld til det offentlige: Bolig Kort beskrivelse af boligens type, herunder boligens størrelse i m2 + antal rum - beliggenhed og omgivelser: Side 7 af 12 sider
Begrundelse for ansøgning om adoption: Har du/i tidligere søgt om at blive godkendt som adoptant?, oplys hvilken myndighed der behandlede sagen: Blev der stillet et konkret barn i forslag til dig/jer?, oplys årsagen, hjemtog du/i barnet, oplys årsagen Side 8 af 10 sider
Indhentning og videregivelse af oplysninger Jeg er bekendt med, at oplysningerne er afgivet under ansvar i henhold til straffelovens 163, hvorefter, den, der til brug i retsforhold, der vedrører det offentlige, afgiver urigtig skriftlig erklæring eller skriftligt bevidner noget, hvorom han ingen kundskab har, straffes med bøde eller hæfte, eller med fængsel indtil 4 måneder Jeg er bekendt med, at jeg under sagen har pligt til straks at underrette Rigsombuddet om graviditet, straf eller andre væsentlige ændringer i mine familiemæssige, sociale og helbredsmæssige forhold. Jeg er indforstået med, at Rigsombuddet som led i sagsbehandlingen indsamler, behandler og videregiver personoplysninger. Jeg er desuden indforstået med, at Adoptionssamrådet behandler personoplysninger og at sagens oplysninger kan videregives til den formidlende organisation, bl.a. med henblik på senere videregivelse af oplysningerne til de udenlandske kontakter. Hvis Rigsombuddet under sagens behandling forelægger sagen for Adoptionsnævnet eller Familieretsafdelingen i Ankestyrelsen, eller hvis der klages til nævnet eller styrelsen, vil disse myndigheder også kunne foretage behandling m.v. af personoplysninger. De sager, der behandles i nævnet eller styrelsen er omfattet af persondataloven (lov nr. 428 af 31. maj 2000). Efter persondataloven har registrerede personer bl.a. ret til at bede om aktindsigt i de oplysninger, der behandles samt ret til at gøre indsigelse mod at oplysningerne behandles. Nærmere oplysninger kan findes på Datatilsynets hjemmeside. www.datatilsynet.dk. Jeg giver tilladelse til, at Rigsombuddet indhenter de nødvendige oplysninger i landsfolkeregisteret om mine bopælsforhold Side 9 af 12 sider
Jeg giver tilladelse til, at Rigsombuddet indhenter fuldstændige oplysninger om mig fra kriminalregisteret samt evt. domme og politirapporter. Jeg giver tilladelse til, at Rigsombuddet indhenter relevante epikriser og undersøgelsesresultater fra hospitaler og klinikker Jeg giver tilladelse til, at Rigsombuddet indhenter oplysninger fra Almannverkinum (AV) om, hvorvidt jeg har gæld til AV, som er forfaldet til betaling. Jeg giver endvidere tilladelse til, at Rigsombuddet indhenter oplysninger fra AV om, hvorvidt jeg har eller indenfor de sidste 5 år har haft en sag, der er omfattet af nogle af AV forvaltningsområder, herunder hvilken form for hjælp jeg har modtaget og i hvilken periode. Side 10 af 12 sider
Jeg giver tilladelse til, at Rigsombuddet fra børneværnstjenesten indhenter en udtalelse om, hvorvidt jeg og mine evt. børn har været eller er omfattet af børneværnsloven eller den tidligere børneforsorgslov, og hvorvidt børneværnstjenesten er i besiddelse af oplysninger, der efter børneværnstjenestens opfattelse kan være af betydning for min ansøgning om godkendelse som adoptant. Jeg giver tilladelse til, at Rigsombuddet kan indhente udtalelser fra henholdsvis institution/skole/sundhedsplejerske om mine eventuelle børns daglige færden.(besvares kun, hvis du har børn). Jeg giver også tilladelse til, at sagens oplysninger kan videregives til den formidlende organisation eller Adoptionsnævnet Ansøgningsskemaet sendes til Rigsombudsmanden vedlagt: - fødsels- og dåbsattester/fødsels- og navneattest, - vielsesattest, hvis ansøgeren er gift, - årsopgørelser fra TAKS for de sidste 3 år - udskrift fra TAKS vedrørende den hidtidige indtægt i år - restanceerklæring fra TAKS Side 11 af 12 sider
- helbredserklæring (blanketten findes på vores hjemmeside) - helbredsattest (blanketten findes på vores hjemmeside) - formueopgørelse (blanketten findes på vores hjemmeside) - Budgetskema (blanketten findes på vores hjemmeside) Du har adgang til efter anmodning at få indsigt i de oplysninger, som indgår i sagen. Vær venligst opmærksom på, at ansøgningen anses først for indgivet, når Rigsombudsmanden har modtaget de erklæringer, dokumenter m.v., som er nævnt i ansøgningen. Bestemmelser fra bekendtgørelsen om godkendelse som adoptant 3. stk. 1. Ansøgning om godkendelse som adoptant indgives til Rigsombudsmanden på en blanket, der er godkendt af Ankestyrelsen, Familieretsafdelingen. Stk. 2. En ansøgning om godkendelse som adoptant vedhæftes eller vedlægges de erklæringer, dokumenter m.v., der er nævnt i ansøgningen. Dokumenter udstedt af danske og færøske myndigheder kan vedhæftes eller vedlægges i kopi. Udenlandske erklæringer, attester, domsudskrifter m.v. og eventuelle oversættelser heraf, jf. 5, skal indgives til Rigsombudsmanden i original. Til brug for en ansøgning om fremmedadoption skal der desuden vedhæftes eller vedlægges en helbredsattest, der er udstedt af ansøgerens sædvanlige læge på en blanket, der er godkendt af Ankestyrelsen, Familieretsafdelingen. Hvis en anden læge udsteder attesten, skal ansøgeren give en fyldestgørende grund herfor. Helbredsattesten må ved ansøgningens indgivelse ikke være mere end 3 måneder gammel. Stk. 3. Ansøgningen anses først for indgivet, når Rigsombudsmanden har modtaget de erklæringer, dokumenter m.v., som er nævnt i ansøgningen. Stk. 4. Ægtepar indgiver ansøgningen i fællesskab. Dette gælder dog ikke, hvis ægtefællen befinder sig i en af de tilstande, der er nævnt i anordningens 5, stk. 1. 4. En ansøgning om godkendelse som adoptant til fremmedadoption kan tidligst indgives 6 måneder efter modtagelsen af det sidst ankomne barn i familien, medmindre der foreligger særlige omstændigheder. 5. Den, der ansøger om adoption eller om godkendelse som adoptant, skal efter anmodning tilvejebringe oversættelse til dansk eller færøsk af erklæringer, attester, domsudskrifter m.v., der er udfærdiget på andre sprog end dansk, grønlandsk, færøsk, norsk, svensk, finsk, islandsk, engelsk eller tysk. Oversættelsen skal være bekræftet af en offentlig myndighed i vedkommende land eller af en autoriseret translatør eller tolk her i landet. 18, stk. 3. Ansøgeren har pligt til at meddele Rigsombudsmanden, hvis der indtræder relevante ændringer i ansøgerens forhold. Side 12 af 12 sider