SKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side
|
|
- Merete Nielsen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 SKADEANMELDELSE Personskade/tandskade Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer: FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by: Mail: TILSKADEKOMNE Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by: Mail: A: Beskriv dit erhverv/din beskæftigelse på skadetidspunktet: B: Hvornår blev du ansat? Oplys dags dato og din arbejdsgivers skriftlige bekræftelse af punkt A og B: Firmastempel: Er du selvstændig erhvervsdrivende: Nej Ja Antal ansatte: Hvis ja, er selskabet et: A/S, I/S, Aps. Enkeltmandsfirma Andet: Side 1 af 5
2 BESKRIVELSE AF SKADEN Hvornår skete skaden? Dato: Tidspunkt: Hvornår kom du under læge/tandlægebehandling? Dato: Tidspunkt: Oplys navn og adresse på din læge/tandlæge: Har du forud for hændelsen indtaget øl, vin, spiritus eller lignende? Nej Ja Antal genstande: Er din personskade også anmeldt til andet selskab eller til modpart? Nej Ja Selskab: Police-/skadenr.: Er du medlem af Sygeforsikringen danmark? Nej Ja Gruppenr.: Er der optaget politirapport? Nej Ja Stationens navn: Skaden er opstået: Under arbejde for andre I fritiden I egen virksomhed På vej til/fra arbejde På skole/institution Hvor skete skaden? Hvordan skete skaden? Side 2 af 5
3 Hvad var den direkte årsag til skaden? SKADE SKET UNDER SPORT Oplys sportsgren: Sporten er udøvet på Eliteplan Amatørplan Andet: SKADE SKET I TRAFIKKEN Jeg kom kørende på/i Bil Motorcykel EU-knallert Andet: Er dit køretøj forsikret i If? Nej Ja Registreringsnr. på mit køretøj: Er modparten ansvarsforsikret? Nej Ja Registreringsnr. på modpartens køretøj: Police-/skadenr.: Selskab: Var du fører eller passager? Fører Passager OPLYSNING OM FØLGER EFTER PERSONSKADE Var du fuldstændig rask, da skaden skete? Ja Nej Beskrivelse: Hvilken legemsdel er beskadiget? Jeg vedlægger: Epikrise Skadeseddel Andet: Hvornår kontaktede du lægen første gang? Dato: Hos hvem fik du den første lægehjælp? Navn på læge/sygehus: Hvilken behandling fik du? Side 3 af 5
4 Får du stadig lægebehandling? Nej Ja Behandlingsplan: Har du tidligere fået lægebehandling på samme legemsdel? Nej Ja Hvis ja, beskriv tidligere behandling: TIDLIGERE SKADER Har du tidligere været udsat for personskade/tandskade? Nej Ja Hvis ja, beskriv skaden: SKADEDATO Er der modtaget erstatning herfor: Nej Ja Hvis ja, fra hvilket selskab: Skadenr.: Méngrad i procent: BETALING Reg.nr.: Kontonr.: Oplys venligst registreringsnr. og konto eller gironr. på dit pengeinstitut, til brug ved evt. skadeudbetaling. Udbetaling til den anførte konto vil være frigørende for If, hvorfor det er vigtigt at nummeret er korrekt. Oplysningerne behandles fortroligt og bruges alene i denne skadesag. Jeg erklærer ved min underskrift, at de nævnte punkter er besvaret i overensstemmelse med sandheden. Jeg er bekendt med, at urigtige oplysninger kan medføre bortfald eller reduktion af erstatning. Underskrift Dato Sendes til If, Stamholmen 159, 2650 Hvidovre eller via mail til kollektivulykke@if.dk Side 4 af 5
5 SAMTYKKE Information vedr. samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger DERFOR SKAL DU GIVE SAMTYKKE For at kunne bedømme anmodningen om udbetaling fra forsikringen skal If have oplysninger om dit uheld, sygdom eller anden begivenhed, som begrunder kravet om udbetaling fra forsikringen. If har derfor behov for at få samtykke til, at oplysninger kan indhentes fra kilder, som kender til forholdene, fx fra indlæggelser, behandlinger, kontakt til myndigheder osv., og som kan dokumentere oplysningerne i journaler, sagsakter mv. UDBETALING AF FORSIKRINGEN Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at If har fået de oplysninger, som er nødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge med flere kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber med flere kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. DU KAN ALTID TRÆKKE SAMTYKKET TILBAGE Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som If ønsker at få helbredsoplysninger m.v. fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. DU FÅR BESKED HVER GANG IF INDHENTER OPLYSNINGER Hver gang If indhenter konkrete helbredsoplysninger m.v., får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, vi ønsker at hente oplysningerne. SAMTYKKEERKLÆRING FP 602 Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Forsikringsbegivenhed JEG GIVER HERMED SAMTYKKE TIL, AT If må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som If finder nødvendige for at kunne vurdere mit krav om udbetaling Dem, som If indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som If har anmodet om. HVEM KAN DER INDHENTES OPLYSNINGER FRA/VIDEREGIVES OPLYSNINGER TIL? Sygehuse, læger og andre autoriserede sundhedspersoner Offentlige myndigheder, fx kommuner, politi og Arbejdsskadestyrelsen Forsikringsselskaber, pensionskasser, Videncenter for Helbred & Forsikring og Patientforsikringen Samarbejdspartnere, som udfører opgaver for If i forbindelse med stillingtagen til mit krav om udbetaling Min arbejdsgiver (kun udveksling af visse oplysninger). HVILKE OPLYSNINGER KAN UDVEKSLES? Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet Oplysninger om sociale, økonomiske og andre forhold Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikringssag Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold. Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor If har taget stilling til mit krav. TIDSBEGRÆNSNING, UNDERRETNING MV. Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked hver gang If indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra. Underskrift CPR-nr. Dato Side 5 af 5
ANMELDELSE AF ULYKKE
ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn PRnr. Policenr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mereH E L B R E D S E R K L Æ R I N G
Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning
Læs mereHvornår: md/år. Dato: Underskrift:
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller
Læs mereUlykkesforsikring skadeanmeldelse
Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse
Læs mereTILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025
TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever
Læs mereAnmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen
Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde
Læs mereAFBESTILLING AF REJSE SKADEANMELDELSE
AFBESTILLING AF REJSE SKADEANMELDELSE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: FØLGENDE SKAL ALTID VEDLÆGGES: Originale rejsebeviser / flybilletter. Dokumentation
Læs mereHvor mange timer om ugen? Hvilken dato er du raskmeldt? Fra hvornår? Fra hvornår?
Topdanmark Livsforsikring Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 Cvr-nr.: 19625087 2750 Ballerup Att. Liv Skadebehandling Telefon: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 Mail: skadesteam@topdanmark.dk Erklæring
Læs mereSkemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets
Læs mereSkadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring
Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring Udfyldes af skadeservice Skadesnr.: Vi ønsker at kunne hjælpe dig bedst muligt og derfor er det vigtigt, at vi får et godt indblik i hvilken skade, du har
Læs mereHvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :
OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne
Læs meref. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin?
Ansøgning om udbetaling og/eller præmiefritagelse ved nedsat erhvervsevne. Side 1 af 6 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Adresse Postnr. By Stilling Telefon nr. Arbejdsgiver Mailadresse 1 a. Hvilken sygdom/ulykkestilfælde
Læs mereSkadesanmeldelse
Skadesanmeldelse Ulykke Skadesanmeldelse Ulykke 2017 1 Skadesanmeldelse Ulykke 2 Udfyld venligst blanketten tydeligt med blokbogstaver. Den udfyldte skadesanmeldelse skal sammen med de relevante bilag
Læs mereTILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025
TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20_ Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever
Læs mereAnmeldelse af ulykkestilfælde
Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereANSØGNING OM INVALIDEPENSION
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din
Læs mereReg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver
SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.
Læs mereANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE
ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle
Læs mereTilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning
Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
in ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn PRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn PRnr. Navn PRnr. 1. Sygdom
Læs mereA. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20
Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mereSkadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse
1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.
Læs mereSKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,
Læs mereSKADEANMELDELSE WebSafe
Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereSKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde
Skadeanmeldelse sendes til: Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt
Læs mereNavn Cpr.nr. - Beskæftigelse
Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn Policenr. PRnr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs mereSkadeanmeldelse Kreditkortforsikring
Skadeanmeldelse Kreditkortforsikring Du bedes venligst udfylde samtlige felter i skadeanmeldelsen og fremsende original dokumentation først når vi har modtaget alle oplysninger, kan sagsbehandlingen påbegyndes.
Læs mereAnmeldelse af dødsfald
Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereAnmeldelse af ulykke (FOA ulykke og privattegnet ulykke)
SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens
Læs mereSkadeanmeldelse - Erhvervsrejse
Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistance Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Firmanavn CVR-nr. Firmaadresse Postnr. By Firma e-mail Firmatelefon
Læs mereSKADEANMELDELSE Tilkaldelse
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke
Læs mereSkadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder
Skadeanmeldelse Sygdom, hjemtransport, tilskadekomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Idrætsrejseforsikringen DIF og DGI Policenr. 654 1440 938 828 Rejsearrangør Navn
Læs mereHvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.
Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning
Læs mereTak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!
Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos
Læs mere/ / Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA.
Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA. Før ethvert spørgsmål besvares bedes personen der skal forsikres samt forsikringstager, omhyggeligt læse erklæringen nederst på spørgeskemaet, som skal være
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Dit tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr.
Læs mereSKADEANMELDELSE Tandskade
Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen
Læs mereTab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE
Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse
Læs mereSKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereFORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på.
FORENEDE GRUPPELIV Vejledning - ved ansøgning om præmiefritagelse * - invalidesum - invaliderente. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgningsskemaets
Læs mereHELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?
Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn PRnr. Policenr. Stilling dresse Email Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs mereDet er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.
Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt
Læs mereTILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING)
TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 11 25 25 Gruppeordning gennem Arbejdsgiver CVR-nr. Medarbejders navn
Læs mere1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede
Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt
Læs mereErklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne
Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Tlf.: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 E-mail: sik-skadesteam@topdanmark.dk Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af
Læs mereTilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark
Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt
Læs mereAnmeldelse af ulykke til børn og unge under 18 år
SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereAnmeldelse af ulykkestilfælde
Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mereF2010. FællesGruppeliv 2016. Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Hvordan etableres FællesGruppeliv: Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv:
F2010 FællesGruppeliv 2016 Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Det kan en virksomhed med mindst 5 ansatte. Alle medarbejdere skal tilmeldes ordningen. Hver medarbejder skal udfylde en helbredserklæring,
Læs mereSKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde
Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereSygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea
Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager Telefon privat/mobil Træffes bedst E-mail Rejseforsikring tilknyttet Nordea kreditkort
Læs mereHelbredserklæring til børn
Helbredserklæring til børn Nytegning Ændring Navn CPR-nr. Personoplysninger - barn Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål
Læs mereSKADEANMELDELSE WebSafe
Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereAFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.
AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers
Læs mereVejledning. - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller
Læs merePERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen
PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS
Læs mereSygdom, hjemtransport, tilskadebortkomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Skadeanmeldelse
Sygdom, hjemtransport, tilskadebortkomst, sygeledsagelse, tilkaldelse, hjemkaldelse, erstatningsmedarbejder Skadeanmeldelse Idrætsrejseforsikringen DIF og DGI Rejsearrangør Navn på idrætsforbund eller
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereSKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde
Skadeanmeldelsen sendes til: anmeldelse@aig.com Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg TLF +45 91 37 53 00 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så
Læs mereHvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her:
Helbredserklæring 5 år / Samtykkeerklæring Den udfyldte blanket fremsendes til Euro Accident via kontaktformularen på Euro Accidents hjemmeside www.euroaccident.dk, under Kontaktinformationer. Dit fulde
Læs mereAnsøgningsskema og oplysninger til brug for ansøgning om el-køretøj.
1 Ansøgningsskema oplysninger til brug for ansøgning om el-køretøj. OBS! El-køretøjer er forbrugsgode efter lov om Social Service 113. Du skal være opmærksom på at du kan få en egenbetaling, som udgør
Læs mereTANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring
Police-/skadenummer Personnummer/skadelidte Gruppe nr. 882-20.412 DIP 0412 Skadelidte Stilling Telefon privat Navn Telefon privat Adresse Postnr. By E-mail Ulykkestilfælde Hvor skete ulykken sted? Hvornår
Læs mereTilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme
Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Nytegning Personoplysninger Ændring Evt. kundenummer: Forsikredes fulde navn: Adresse: Postnr./by:
Læs mereFormål: Ferie Erhverv Ferie og erhverv Andet: Hvor skete skaden? Land: og by: Afrejsedato: / år Kl. Planlagt hjemkomst: / år Kl.
Hæfteklammer frabedes på grund af scanning af bilag Sygdom/tilskadekomst på rejsen Skadeanmeldelse Ved sygdom / tilskadekomst skal følgende medsendes: Rejsebevis / flybilletter Dokumentation for erstatningskravet,
Læs merePERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen
PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 1 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 1-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereGruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING
Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller
Læs mereKundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.
Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget
Læs mereLægedage 2015. Attester anno 2015 -en opdatering
Lægedage 2015 Attester anno 2015 -en opdatering Attester fra dagligdagen i praksis - Generelle regler om udfærdigelse af attester - Underretninger til kommunen om børn - Mulighedserklæringen og frihåndsattester
Læs mereJuridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter
Sygeplejerskeuddannelsens Ledernetværk Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter 1. Indledning Formålet med Sygeplejerskeuddannelsen er at kvalificere den studerende
Læs mereTak fordi du valgte et tilbud fra Gjensidige Forsikring
Byggeselskabet ApS Bygaden 31C 4736 Karrebæksminde Kundenummer 3303520495 Udskriftsdato 3. marts 2016 Tak fordi du valgte et tilbud fra Gjensidige Forsikring Vi har hermed fornøjelsen at fremsende et tilbud,
Læs mereForsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID
Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.
Læs mereBegæring Optagelse i FADL gruppeforsikring 2015
Begæring Optagelse i FADL gruppeforsikring 2015 Jeg ønsker herved optagelse i gruppeforsikringsordningen på de betingelser, der er aftalt mellem Foreningen af Danske Lægestuderende og Codan Forsikring
Læs mereAfbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 5
Hæfteklammer frabedes på grund af scanning af bilag Afbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 5 Følgende skal altid vedlægges: Rejsebeviser / flybilletter /ophold. Dokumentation for afbestilling
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mereSKADEANMELDELSE Billetafbestillingsforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Billetafbestillingsforsikring Når De udfylder
Læs mereValg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:
Indmeldelse i Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 2008 Indmeldelse i gruppeordningen Freelancer
Læs mereAutoforsikring Ansvar og kaskoskade
KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby CVR-nr. 25 79 25 64 Tlf. +45 77 32 55 00 Fax +45 77 32 51 00 privat@kommuneforsikring.dk www.kommuneforsikring.dk
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereVejledning om obligatorisk tilpasning og supplerende information
Vejledning om obligatorisk tilpasning og supplerende information 11. april 2018 11.04.2018 Forsikring & Pension Philip Heymans Allé 1 2900 Hellerup Tlf.: 41 91 91 91 Fax: 41 91 91 92 Fri tekst fp@forsikringogpension.dk
Læs mereAnsøgning Lokale puljevæddemål
1/5 Spillemyndigheden Havneholmen 25, 7. sal 1561 København V Ansøgning Lokale puljevæddemål Ansøgning om tilladelse til afholdelse af lokale puljevæddemål i Danmark og Grønland (se vejledningen) Ansøger
Læs mereAnmeldelse af ansvarsskade
Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereAnmeldelse af ansvarsskade
Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereHvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.
Forsikringen etableres uden fradragsret privat (skattekode 5) Valg af dækning: Normal dækning 520.956 kr. Etableres før 55. år Udvidet dækning 1.041.912 kr. Etableres før 50. år Gruppelivsaftale nr. 98591
Læs mereAfbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 6
Hæfteklammer frabedes på grund af scanning af bilag Afbestilling af rejse Skadeanmeldelse, side 1 af 6 Følgende skal altid vedlægges: Rejsebeviser / flybilletter /ophold. Dokumentation for afbestilling
Læs mereForsikringsorientering for CS medlemmer 2016
Forsikringsorientering for CS medlemmer 2016 Forsikringskonsulent Kirsten Flindt Telefon 36 90 89 14 Mail: kirsten@cs.dk Forsikringsorientering for CS medlemmer nr. 1 årgang 2016 Vi har placeret vores
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mere