Opfølgende tilsynsrapport 2012 Lokalcenteret Skelager 18. september 2012 j.nr. 5-2211-718/1 Embedslægerne Midtjylland Lyseng Allé 1 8270 Højbjerg Tlf. 72 22 79 70 Fax 72 22 74 48 E-post midt@sst.dk Adresse: Skelagervej 35, 8200 Aarhus N Kommune: Aarhus Leder: Viceområdechef Annelise Valbak, teamleder Ghita Steenholt, teamleder Karen Veje Rasmussen og teamleder Kian Jensen Telefon: 87135200 E-post: post@mso.aarhus.dk Dato for tilsynet: SST-id: PHJSYN-00002844 P-nr.: 1003365840 Tilsynet blev foretaget af: Heidi Vosgerau
Opfølgning på plejehjemstilsynet den Side 2 Ved s ordinære sundhedsfaglige tilsyn den 7. juni 2012 vurderede, at Plejehjemmet Skelager ikke fungerede tilfredsstillende på flere af de sundhedsfaglige områder. Der blev fundet alvorlige fejl og mangler, som indebar risiko for patientsikkerheden, særligt vedrørende medicinhåndteringen samt dokumentation. Der var derfor behov for at styrke og evt. revurdere indsatsen, og kontrollere om indsatsen havde den ønskede effekt. Indenfor områderne ernæring samt fysisk aktivitet og mobilisering havde indsatsen fra 2011 haft den ønskede effekt, og der blev ikke fundet fejl og mangler på disse områder ved tilsynet den 7. juni 2012. anmodede på den baggrund Plejehjemmet Skelager om at fremsende en handleplan for, hvordan s krav ville blive imødekommet. Det skulle af handleplanen fremgå, hvilke løsninger der ville blive iværksat, hvornår kravene ville blive imødekommet, samt hvordan effekten af de iværksatte løsninger ville blive vurderet. modtog handleplanen den 29. juni 2012. Der blev derefter planlagt et opfølgende tilsyn, der blev afholdt den 10. september 2012. Det opfølgende tilsyn blev indledt med en samtale med viceområdechef Annelise Valbak og teamleder Ghita Steenholt. Der var blevet ansat en sygepljerske, således at der nu er 3 sygeplejersker, 1 sygplejerske pr. 24 beboere. Ligeledes var der blevet ansat en kvalitetssygeplejerske, som netop var startet 2 uger forinden det opfølgende tilsyn. Kvalitetssygeplejerskens opgaver vil blive gennemgang af journaler og medicin, med henblik på at få et bedre overblik over, hvilke områder der skal styrkes, samt kompetenceudvikling af medarbejderne. Desuden havde en konsulent fra Aarhus Kommune bidraget i forhold til den fremadrettede proces. På plejehjemmet har man sikret større struktur ved at lægge medicin- og dokumentationsaudits samt kvalitetsbesøg ind i et årshjul. Den fremsendte handleplan blev gennemgået, og der blev redegjort for, hvilke tiltag der var iværksat for at imødekomme s krav. Efterfølgende blev de sundhedsfaglige forhold vurderet hos tre beboere, på samme vis som ved det ordinære tilsyn, i samarbejde med en sygeplejerske samt teamleder Ghita Steenholt.. Beskrivelsen af det opfølgende tilsyn er beskrevet nedenfor. s krav fra tilsynet den 7. juni 2012 er anført med kursiv, hvorefter det er beskrevet, hvordan Plejehjemmet Skelager har fulgt op på kravene. Rapporten afsluttes med en konklusion og nye krav.
Sundhedsadministrative forhold Instrukser Side 3 s krav ved tilsynet den 7. juni 2012: at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde at indholdet i instruksen for personalets opgaver i forbindelse med beboernes behov for behandling er i overensstemmelse med s vejledning Det blev oplyst, at instrukserne er blevet udleveret til hele personalet, som er blevet bedt om at læse dem. Desuden er medicininstruksen særskilt blevet gennemgået med alle. Personalet er indskærpet kendskab til instrukserne samt vigtigheden af, at de retningslinjer, der beskrives i instrukserne skal overholdes. Ledelsen er p.t. i gang med at udarbejde en handleplan for, hvordan introduktion og vedligeholdelse af kendskab til instruksernes indhold bedst sikres fremadrettet. Det er oplyst, at man i Aarhus Kommune p.t. er i gang med revision af instrukserne. Sundhedsfaglige forhold Sygeplejefaglige optegnelser s krav ved tilsynet den 7. juni 2012: at de problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en aktuel beskrivelse af beboerens sygdomme og handicap at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af beboerens kroniske sygdomme at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling at de sygeplejefaglige optegnelser føres overskueligt og systematisk Det blev som anført oplyst, at der er blevet ansat en kvalitetssygeplejerske, der især skal arbejde med dokumentationsområdet. Der er allerede iværksat gennemgang af samtlige journaler, hvor der i første omgang er blevet fokuseret på medicinen og fokusområder. Desuden arbejdes der særligt for at sikre en rød tråd gennem journalen. Det blev dog påpeget, at man ikke er helt igennem gennemgang af samtlige journaler endnu. Det er planlagt, at kvali-
tetssygeplejerske samt øvrige sygeplejersker skal sikre optimering samt kompetenceudvikling af social- og sundhedsassistenterne på området. Ved gennemgang af de tre stikprøver kunne det konstateres, at alle problemområderne fortsat ikke var beskrevet i alle stikprøverne. Således manglede i en af stikprøverne en beskrivelse af hørelse og vejrtrækning, mens ernæringen var beskrevet som ia (intet abnormt). Ved grundig gennemgang af journalen var det ikke muligt at finde baggrunden for denne vurdering, og beboerens vægt fremgik ikke. I en anden stikprøve var der ikke en beskrivelse af hørelse. De 11 problemområder var dog generelt grundigere beskrevet end ved det ordinære tilsyn. Side 4 I to af de tre stikprøver var oversigten over sygdomme og handicap ikke aktuel. I en af stikprøverne var det angivet, at beboeren havde sukkersyge, men dette var ikke længere tilfældet, idet beboerens læge havde afsluttet behandlingen for 2 år siden. I en anden stikprøve fremgik det ikke i oversigten, at at beboeren havde grænseforhøjet blodtryk, hvorfor blodtrykket blev kontrolleret hver 3. måned, mens dette dog fremgik af et fokusområde. I en af stikprøverne manglede beskrivelse af aftale med egen læge i forhold til måling af blodtryk. Det var dog beskrevet i journalen, at man ville tage dette op ved næste medicingennemgang i november, og indtil da fremgik det af fokusområde fra ultimo august, at man relevant havde besluttet at måle blodtrykket en gang om måneden; der var dog ikke blevet målt et blodtryk endnu. Der var i alle stikprøver beskrivelse af aktuel beskrivelse af pleje og behandling, og i de to stikprøver var der fulgt op og evalueret. I en stikprøve manglede en opfølgning og evaluering af samarbejde og opfølgende møde med lokalpsykiatrien. Det må konkluderes, at indsatsen i forhold til dokumentationsområdet endnu ikke fuldstændigt har medført de forbedringer, som der blev stillet krav om, men der ses generelt forbedringer i de sygeplejefaglige optegnelser, særligt i fokusområderne, og det forventes at kvalitetssygeplejerskens forestående indsats vil have stor fokus på dokumentationen. Medicinhåndtering s krav ved tilsynet den 7. juni 2012: at der er angivet enkeltdosis og maksimal døgndosis for p.n. medicin at behandlingsindikationer fremgår af medicinskemaet at ikke aktuel medicin er adskilt fra aktuel medicin at doseringsæsker mærkes med navn og personnummer at der ikke findes medicinglas med lægeordineret medicin uden beboerens navn og dosis
at der ikke opbevares medicin med udløbet holdbarhedsdato at der er anbrudsdato på medicinske salver og dråber Side 5 at der er overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den i medicinskemaet anførte medicin at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet at medicinskemaet føres systematisk og entydigt at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter angivet i medicinskemaet og antallet af tabletter i doseringsæskerne/doseringsposerne at det fremgår af journalen, hvornår egen læge har revideret medicinskemaet Ifølge det oplyste, var handleplanen blevet fulgt, alle 72 beboers medicinskema var blevet gennemgået af teamledere og sygeplejerske, og en konsulent fra kommunen, som var en sygeplejerske med særlig kompetence på medicinområdet, havde været på plejehjemmet og fulgtes med sygeplejersker og assistenter mhp på gennemgang af medicinen. Desuden har man på plejehjemmet konkluderet, at der er behov for opgraderet medicinundervisning til det personale, der doserer medicinen, hvilket der arbejdes på at etablere. Også på medicinområdet vil kvalitetssygeplejersken få til opgave at sikre et fagligt højt niveau via kompetenceudvikling af alle ansatte. I forhold til kravene omkring aktulle handelsnavn samt problemer med to præparatnavne i samme boks, havde man på plejehjemmet henvendt sig til kommunen, og man havde fået svaret, at dette ikke kunne ændres uden at medføre andre risici, idet det vil kræve manuel opretning af præparater. Ved gennemgang af de tre stikprøver kunne det konstateres, at der fortsat var enkelte beholdere med lægeordineret medicin, som ikke var påført beboerens navn og ordineret dosis, men dette var i langt de fleste tilfælde opfyldt. Ligeledes var det i enkelte tilfælde ikke aktuelle handelsnavn, der var angivet på medicinlisten. I en stikprøve kunne der være tvivl om pn-ordinationen af pamol, men personalet var opmærksomme på dette og havde ifølge fokusområde nyligt rettet henvendelse til lægen med henblik på opklaring af dette. Der blev ikke fundet andre fejl i medicinhåndteringen. Patientrettigheder s krav ved tilsynet den 7. juni 2012: at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Det blev oplyst, at handleplanen var fulgt, og at personalet var indskærpet fremadrettet, at dokumentere allerede indhentet informeret samtykke.
Ved gennemgang af de tre stikprøver kunne det konstateres, at der i en af stikprøverne kunne være lidt tvivl om, om det var beboeren selv, der gav informeret samtykke til behandling. Ligeledes var der enkelte tilfælde, hvor det fortsat ikke var dokumenteret, at der var indhentet informeret samtykke. Side 6 Sundhedsrelaterede forhold Ernæring gav ingen krav ved tilsynet den 7. juni 2012. Ved gennemgang af de tre stikprøver kunne det konstateres, at en beboers ernæring/ernæringsbehov var vurderet som ia (intet abnormt). Efter langvarig søgen i journalen efter en beskrivelse, der kunne underbygge dette, fandtes ikke hverken vægt eller øvrig faglig vurdering. For at kunne vurdere og ikke mindst følge en beboers ernæringsbehov, må der som minimum foretages vejning med jævne mellemrum. I de to øvrige stikprøver var der foretaget relevant vurdering af ernæringsbehov, samt fulgt op på kostplan. Det blev i øvrigt oplyst, at der pr. 1. september 2012 er ansat en klinisk diætist, der skal dække området, og man har planer om tæt samarbejde med denne, både i forhold til den enkelte beboer, men også med henblik på undervisning. Aktivering og mobilisering gav ingen krav ved tilsynet den 7. juni 2012. Ved gennemgang af de tre stikprøver kunne det konstateres, at der er for alle tre beboere forelå en dokumenteret vurdering af træningsbehov og indsat i journalen. I en af stikprøverne var der i februar 2012 foretaget en vurdering, og der var iværksat nye tiltag, men der var ikke fulgt op og evalueret på disse. Vurdering af beboere med risiko for udvikling af tryksår var vurderet, hvor det var relevant. Konklusion på det opfølgende tilsyn Det var s vurdering, at der ved det opfølgende tilsyn den 10. september 2012 var sket en forbedring af de sundhedsfaglige forhold, og at Plejehjemmet havde efterlevet nogle af s krav. Der ses især store forbedringer indenfor medicinhåndteringen. Også i de sygeplejefaglige optegnelser ses en forbedring, om end noget mindre, og der er fortsat behov for stor fokus på dette område. Det kunne konstateres, at plejehjemmet havde fulgt de tiltag, der var beskrevet i den fremsendte handleplan, men det sås, at der fortsat var behov for en indsats, hvilket også blev tilkendegivet af ledelsen ved tilsynet. Handleplanen var endnu ikke helt implementeret, men der er for ganske nyligt ansat en kvalitetssygeplejerske samt
endnu en sygeplejerske, og dette sammen med flere andre tiltag, forventes at medføre yderligere forbedring og optimering af de sundhedsfaglige forhold. Der blev i de tre stikprøver fundet fejl og mangler inden for områderne sygeplejefaglige optegnelser (dokumentation), medicinhåndtering, patientrettigheder, ernæring samt fysisk aktivitet og mobilisering. Side 7 Afvigelser fra gældende regler medfører fortsat følgende krav: Sygeplejefaglig dokumentation: at de problemområder, der er angivet i s vejledning, er beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation at der foreligger en aktuel beskrivelse af beboerens sygdomme og handicap at der systematisk bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling Medicinhåndtering: at der ikke findes medicinglas med lægeordineret medicin uden beboerens navn og dosis at det aktuelle handelsnavn fremgår af medicinskemaet Patientrettigheder: at det fremgår af dokumentationen, hvem der varetager beboernes helbredsmæssige interesser at informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygeplejefaglige optegnelser, ligesom beboernes og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information Ernæring: at beboerne bliver tilbudt at blive vejet ved indflytningen at beboernes vægt bliver dokumenteret i journalen at beboernes ernæringsbehov er vurderet Fysisk aktivitet og mobilisering: at virkningen af træningen bliver evalueret
Heidi Vosgerau Læge Lone Husted Oversygeplejerske Side 8 Hvis der er spørgsmål eller noget, der er uafklaret, eller I har behov for yderligere at drøfte tilsynet med os, er I velkommen til at kontakte os. Tilsynet er nærmere beskrevet i s vejledning om tilsyn med plejehjem, plejeboligbebyggelser og tilsvarende boligenheder. Denne vejledning kan ses på s hjemmeside: www.sst.dk. Af vejledningen fremgår det, at tilsynet alene omfatter den sundhedsfaglige indsats.