Social- og Sundhedsforvaltningen Park Alle 160 2605 Brøndby Årsrapport for embedslægernes tilsyn på ældrecentre 2015 Embedslægernes tilsynsresultater Leverandørens opfølgning Ældrecenter Nygårds Plads Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden. Ved tilsynet kunne det konstateres, at næsten alle Sundhedsstyrelsens krav var opfyldt. Der blev fundet fejl og mangler indenfor områderne sygeplejefaglig dokumentation, medicinhåndtering samt patientrettigheder. 1. Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. - I en af tre stikprøver fremgik ikke hvilken aftale, der var indgået om konsekvenser af BTmåling (blodtryksmåling). BT havde været meget svingende. Der manglede referenceramme. - At det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme. Der skal iværksættes kontakt til egen læge vedr. rammesætning for BT (Blodtryksmåling). Der skal udarbejdes handleplan/plejeplan for udsvingende BT. Begge sygeplejesker støtter op om og følger løbende SSA ernes dokumentation og sikrer at alle SSA ere støttes og vejledes i dette. Generelt skal der være mere fokus i afdelingen vedr. målinger og opfølgning på målte værdier. Fokus på målinger i forbindelse med alle borgergennemgange, så der er fokus og skabes forståelse overfor målingernes betydning i den forebyggende sygepleje. Emnet bringes op på sygepleje/ssa møde. 2. Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og Tilsynets bemærkninger er drøftet i sygeplejegruppen Side 1 af 11
evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. - I to af tre stikprøver var ikke konsekvent fulgt op på iværksat pleje og behandling. I en stikprøve var ikke opfølgning i forhold til hævede ben. I anden stikprøve var ikke dokumenteret handling/refleksion over manglende urin. - at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet samt gennemgået med fast plejepersonale i alle vagter på forskellige møder. Der er sat mere fokus på opfølgning og evaluering af pleje og behandling samt flere ressourcer til refleksion med sygeplejerske i dokumentationsarbejdet. Der følges op ved det daglige 11.30 møde og ved alle vagtskifte i forbindelse med triagering tidlig indsats, tidlig opsporing, og ved den planlagte gennemgang af alle plejeplaner hver 3. måned. 3. Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. - I to af tre stikprøver fremgik det aktuelle handelsnavn ikke. Det blev oplyst, at efter overgangen til FMK (Fælles Medicin Kort) hvor handelsnavnet automatisk burde fremkomme, var lavet en nødløsning. I bemærkningsfelt til højre skrives aktuelle handelsnavn som bemærkning. Dette var ikke at finde i de to stikprøver. - at præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform og styrke fremgår af medicinlisten. 4. Ledelse og personale skal sikre, at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin. - I to af tre stikprøver var ikke overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den på medicinlisten anførte medicin. - I en stikprøve manglede et præparat for tørre øjne. Patienten havde fået behandlingen. Gennemgang og indskærpelse for de sygeplejeansvarlige, at de ved hver dosering SKAL notere eventuelt nyt handelsnavn under bemærkninger i FMK medicinskemaet. Det gamle handelsnavn bruges først. Der noteres i bemærkninger hvilken dato der skiftes til nyt handelsnavn. Pakning fra gammelt handelsnavn skal forblive ved medicinen indtil næste dosering. Samlet for FMK fejl udarbejdes en huskeseddel til de sygeplejeansvarlige på hver etage. Der følges op ved intern medicinkontrol. Tilsynets bemærkninger er drøftet i sygeplejegruppen samt gennemgået med assistenterne på forskellige møder. Sidemandsoplæring gentages med alle SSA. i DV+AV+NV og hjælpe/vejlede i forbindelse med ny opdatering fra FMK samt andre tvivlspørgsmål. 2
- I anden stikprøve så det så ud som om, at medicinen var seponeret, medicinen var givet korrekt. - at der er overensstemmelse mellem den ordinerede og den i medicinlisten anførte medicin Dosere medicin direkte fra bærbar computer. Udarbejde en overskuelig tjekliste til FMK. Øget opmærksom på praktiserende læger der sætter automatisk slutdato på ordinationen, da det er et gentagent problem. Forsætte med at indberette UTH når fejlene opstår, - orientere afdelingens Patientsikkerhedsansvarlige om at notere hvilke lægepraksis det omhandler. 5. Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. - I to af tre stikprøver fandtes sterilvarer eller medicin hvor udløbsdato var overskredet. - I en stikprøve fandtes sprøjter med udløb i 2013 i kassen hvor adrenalin burde ligge. Sprøjterne havde tilhørt en beboer. - I anden stikprøve fandtes et inhalations præparat, som var en måned for gammel (PN medicin med overskredet udløbsdato) Enighed og klarhed om HVOR adrenalinen befinder sig på afdelingen. Instruksen gennemgås med personalet Opdatering af retningslinjer/instruks. Indskærpe overfor sygeplejeansvarlige om vigtigheden af at følge retningslinjerne vedr. ved hver dosering, skal PN medicin kontrolleres for udløbsdato. Der følges op ved intern medicinkontrol. - at der ikke opbevares medicin med udløbet holdbarhedsdato, eller sterilvarer med overskredet udløbsdato. 6. Doseringsæsker, og andre beholdere med op hældt medicin, skal være mærket med patientens navn og personnummer. - I en af tre stikprøver fandtes doseringsæske til en uge indeholdende to fredage. Formentlig havde personalet fanget fejlen i egenkontrollen og indholdet af medicin var korrekt, men i et patientsikkerhedsmæssigt perspektiv kan der være risiko, da noget medicin kun gives en gang om ugen. Alle låg er udskiftet. Ugedage på doseringsæsker er udskiftet/udskiftes med datoer, dvs. med nummer 1 til 31, så de er datobestemt og ikke ugebestemt. Indført efteråret 2015. De sygeplejeansvarlige er dagligt ansvarlige overfor tjek af doseret medicin og at der er overensstemmelse 3
- at doseringsæsker/-poser mærkes med navn og personnummer med datoer og i FMK og doseringsæsker. 7. Den sundhedsfaglige dokumentation indeholder oplysninger om information til patienten eller de pårørende om planlagt pleje og behandling af patienten, og patientens eller de pårørendes tilkendegivelser herpå (informeret samtykke/stedfortrædende samtykke). Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, om patienten vurderes til helt eller delvist selv at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Hvis det er pårørende/værge, der giver stedfortrædende samtykke, skal dette fremgå af den. Sundhedsfaglige dokumentation. - I en af tre stikprøver kunne ikke findes information om patientens habilitet og dermed i hvilket omfang patienten kunne give samtykke til pleje og behandling. - at det fremgår af den sundhedsfaglige dokumentation, i hvilket omfang patienten er i stand til at give et habilt samtykke til behandling/varetage sine helbredsmæssige interesser, eller om disse interesser varetages helt eller delvist af pårørende eller værge. Manglende dokumentation: Manglende oplysninger om evnen til samtykke. Manglende oplysninger om helbredsmæssige forhold. Nyt faneblad i FV (Funktionsvurdering) ikke udfyldt. Følgende pædagogiske initiativer er iværksat september 2015: Ved sygepleje/assistentmøde gennemgås faneblad med SSA er i afdelingen. Og der undervises og guides i hvordan fanen i FV skal udfyldes. Dette dækker alle tre punkter i, da det handler om samme fane i FV. 4
Embedslægernes tilsynsresultater Leverandørens opfølgning Kisumparken (Boenheden for demente) Tilsynet har fundet fejl og mangler, som samlet kun indebærer ringe risiko for patientsikkerheden. Det var Sundhedsstyrelsens vurdering, at ledelsen og personalet havde arbejdet konstruktivt og målrettet for at imødekomme Sundhedsstyrelsens krav efter sidste tilsyn i 2013. Ved tilsynet kunne det konstateres, at næsten alle Sundhedsstyrelsens krav var opfyldt. Der blev fundet fejl og mangler indenfor områderne sygeplejefaglig dokumentation, medicinhåndtering samt patientrettigheder. 1. Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handicap, som er indgået med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. - I en af tre stikprøver forelå ikke referenceramme for BT måling. Der var aftalt måling hver 3. måned, men ikke aftale om hvordan der skulle handles på målingerne, BT var temmelig svingende. - at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme 2. Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. - I alle tre stikprøver manglede generelt opfølgning og evaluering af pleje og behandling. Der udarbejdes referencerammer og handlingsplan. Der indarbejdes struktureret arbejdsgang ift. aftaler, kontrol og behandling af patienter med kronisk sygdom. Der er planlagt undervisning i dokumentation med speciel fokus på evaluering af pleje og behandling Se ovenfor der sættes desuden fokus på udarbejdelse af handleplaner 5
- I første stikprøve manglede handleplanerne generelt evaluering. - I anden stikprøve manglede en dokumenteret opfølgning på patientens hævede ben. Herunder indskærpelse af vigtigheden af datoer for ordination og seponering i dokumentationen. - I tredje stikprøve manglede evaluering af iværksat behandling af l blærebetændelse. - At opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet Der arbejdes ud fra den lærende organisation vedr. evaluering på den iværksatte pleje og behandling. 3. Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal dato for ordinationen (dag, måned, år) og/eller seponering være dokumenteret i den sundhedsfaglige se ovenfor vedr. dokumentation. I to af tre stikprøver var dato ikke korrekt rettet på medicinskemaet. Det så ud som om al medicin var seponeret. Patienterne havde fået korrekt medicin. - At dato for ordination og seponering fremgår af medicinlisten 4. Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. - I to af tre stikprøver var ikke anført aktuelt handelsnavn. Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. - At præparatets aktuelle handelsnavn fremgår af medicinlisten Herunder indskærpelse af vigtigheden af datoer for ordination og seponering i dokumentationen. Den lokale instruks vedr. medicin indarbejdes og følges. Dette indskærpes. Desuden indskærpes at præparatets aktuelle handelsnavn og dispenseringsform skal dokumenteres i den sundhedsfaglige dokumentation. Den lokale medicin instruks indarbejdes og følges. 5. Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. Kommer med i undervisningen omkring medicingivning 6
- I en af tre stikprøver fandtes et enkelt præparat, Tramadol, som ikke mere blev givet p.n. Blev straks lagt i separat pose. - At ikke aktuel medicin er adskilt fra aktuel medicin 6. Det skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation, at der er indhentet informeret samtykke til behandling og pleje. - I to af tre stikprøver fandtes ikke dokumenteret informeret samtykke. I begge stikprøver var det i forbindelse med henvendelse til egen læge. - At informeret samtykke til behandling bliver dokumenteret i de sygepleje-faglige optegnelser, ligesom patientens og de pårørendes tilkendegivelser på baggrund af den givne information fremgår af dokumentationen hvor det juridiske omkring informeret samtykke medinddrages. Der indarbejdes ny arbejdsgang vedr. adskillelse af aktuel og ikke aktuel medicin. Kommer med i undervisningen omkring medicingivning hvor det juridiske omkring informeret samtykke medinddrages. Der indarbejdes at, der ved hver behandling dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Embedslægernes tilsynsresultater Leverandørens opfølgning Ældrecenter Gildhøjhjemmet Den endelige rapport fra Embedslægerne blev først udsendt til Brøndby Kommune den 28. januar 2016. Gildhøjhjemmet er derfor på nuværende tidspunkt ved at udarbejde en handleplan for den langsigtede opfølgning på alle punkterne. 7
Såvel dokumentationsgruppen som ledergruppen har taget tilsynsfundene til sig og rettet op på de konkrete fund. 1. Ledelsen skal sikre, at personalet har kendskab til instruksernes indhold og opbevaring, og at de følger disse i det daglige arbejde. I en af tre stikprøver fulgte personalet ikke gældende instruks angående medicin-håndtering. Der var op hældt medicin i doseringsæske til 14 dage, men der manglede dokumentation for dette. 2. Den sundhedsfaglige dokumentation skal som minimum indeholde en beskrivelse og faglig vurdering af, hvorvidt patienten har aktuelle eller potentielle problemer inden for følgende problemområder: - Aktivitet (ADL) - Sanseindtryk, inkl. syn og hørelse - Kommunikation, inkl. hukommelse og sprogfunktion og vurdering af træningsbehov - Smerter - Bevægeapparat, inkl. balance og faldtendens og vurdering af træningsbehov - Vejrtrækning og kredsløb - Søvn og hvile - Psykosociale forhold, inkl. stimulation og intellektuel funktion samt evt. misbrug - Hud og slimhinder, herunder vurdering af risiko for udvikling af tryksår - Udskillelse af affaldsstoffer, herunder inkontinens og obstipation - Ernæring, inklusiv vægt og vurdering af ernæringsbehov I en af tre stikprøver manglede beskrivelse ang. udskillelser. 3. Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af de aftaler om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme og handikap, som er indgået 8
med de behandlende læger ved indflytning. Denne beskrivelse skal revideres ved ændringer i patienternes tilstand og/eller ændring af aftalerne. - I to af tre stikprøver manglede der aftale med egen læge eksempelvis i forhold til referenceramme for blodtryksmåling. 4. Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af pleje og behandling og indikation for denne, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. - I to af tre stikprøver var der ikke fyldestgørende beskrivelse af pleje og behandling. Der manglede for eksempel beskrivelse af et sår og tandprotese problemer. 5. Den sundhedsfaglige dokumentation skal indeholde en beskrivelse af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, som er iværksat hos patienten i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Der er dokumenteret oplysninger om lægens tilkendegivelser efter lægekontakt, og der er dokumentation for, at de aftalte tiltag følger aftalerne med den behandlende læge. - I alle tre stikprøver var der ikke konsekvent fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling, eksempelvis i forhold til udskillelser. 6. Ved en medicinordination, herunder dosisdispenseret medicin, skal præparatets aktuelle handelsnavn, dispenseringsform (f.eks. tabletter, mikstur) og styrke være dokumenteret i den sundhedsfaglige dokumentation. - I en af tre stikprøver var der to præparater med forkert handelsnavn. 9
7. Personalet skal sikre, at patientens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doseringsæsken eller anden medicinbeholder. Udlevering af medicin skal ske på grundlag af identifikation af patienten enten ved navn og personnummer eller fødselsdato og år eller ved sikker genkendelse. - I alle tre stikprøver fandtes medicinglas uden påtrykt patientdata. 8. Aktuel medicin skal opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin. - I en af tre stikprøver lå et enkelt uaktuelt præparat sammen med de aktuelle. 9. Holdbarhedsdatoen på patienternes medicin og opbevarede sterile produkter til brug ved den sundhedsfaglige pleje og behandling må ikke være overskredet. - I to af tre stikprøver fandtes medicin og steril varer med overskredet udløbsdato. - I en stikprøve fandtes et afføringsmiddel samt nogle sprøjter med overskredet udløbsdato, i anden stikprøve fandtes sprøjter og kanyler med overskredet udløbsdato. - at ledelsen sikrer, at personalet er introduceret til instrukserne, og at personalet følger instrukserne i det daglige arbejde - at de problemområder, der er angivet i målepunktet, er vurderet og beskrevet i den sygeplejefaglige dokumentation - at det fremgår hvilke aftaler, der er indgået med de behandlende læger om kontrol og behandling af patienternes kroniske sygdomme - at aktuel pleje og behandling og indikation for denne er beskrevet for alle patienternes sundhedsproblemer 10
- at opfølgning og evaluering af iværksat pleje og behandling er beskrevet - at præparatets aktuelle handelsnavn fremgår af medicinlisten - at der ikke findes medicinglas med lægeordineret medicin uden patientens navn og dosis, at udlevering af medicin sker på grundlag af sikker identifikation af patienten, at plejepersonalet sikrer, at patientens identitet er i overensstemmelse med angivelse af navn og personnummer på doserings-æsken eller anden medicinbeholder - at ikke aktuel medicin er adskilt fra aktuel medicin - at der ikke opbevares medicin med 11