University Colleges Fælles beslutningstagen i svangreomsorgen Nielsen, Annegrethe; Ydding, Annika; Skovsted, Katrine Brander Publication date: 2015 Document Version Tidlig version også kaldet pre-print Link to publication Citation for pulished version (APA): Nielsen, A., Ydding, A., & Skovsted, K. B. (2015). Fælles beslutningstagen i svangreomsorgen: - et projekt i Hospitalsenheden Vest. General rights Copyright and moral rights for the publications made accessible in the public portal are retained by the authors and/or other copyright owners and it is a condition of accessing publications that users recognise and abide by the legal requirements associated with these rights. Users may download and print one copy of any publication from the public portal for the purpose of private study or research. You may not further distribute the material or use it for any profit-making activity or commercial gain You may freely distribute the URL identifying the publication in the public portal? Take down policy If you believe that this document breaches copyright please contact us providing details, and we will remove access to the work immediately and investigate your claim. Download date: 28. Jun. 2016
Projektrapport Projektgruppen består af: Katrine Brander Skovsted, Annika Yding og Annegrethe Nielsen Projektet er finansieret af Hospitalsenheden Vest og Jordemoderuddannelsen, UCN Indhold 1. Indledning... 4 2. Projektide og baggrund... 4 2.1 Hvad er fælles beslutningstagen?... 4 2.2 Baggrunden for at arbejde med fælles beslutningstagen og kommunikationsfærdigheder... 5 2.3 Projektets formål... 6 2.4 Projektdesign... 6 3. Forskningsprojektet... 7 4. Kompetenceudviklingsprojektet... 8 4.1 Rekruttering... 8 4.2 Teknisk udstyr... 9 4.3 Praktisk planlægning... 10 4.4 Aktiviteter... 10 4.4.1 Gruppemøder... 11 4.4.2 Workshops... 13 5. Hvad lærte vi om fælles beslutningstagen i Herning?... 17 5 1 Fagpersonen i et krydsfelt mellem kliniske retningslinjer og fælles beslutningstagen... 17 5 2 Den usædvanlige beslutning... 17 5.3 Det kliniske skøns vilkår... 18 5.4 At få struktur i den fælles beslutningsproces... 18 5.5 Organisatoriske strukturers betydning for den fælles beslutningstagen.... 19 5.6 Risikokommunikation:... 20 5.7 Fagprofessionelles blinde øje... 20 6. Perspektiver... 21 6.1 Rekruttering... 21 6.2 Udvikling af beslutningsværktøjer:... 21 6.3 Kurser i fælles beslutningstagen... 22 2
6.4 Certificering... 22 6.5 ERFA - grupper... 23 Litteraturliste... 23 Bilagsliste... 24 Korrespondance angående projektet: Annika Yding: Annika.Yding@vest.rm.dk Katrine Brander Skovsted: katskovs@rm.dk Annegrethe Nielsen: ann@ucn.dk Rapporten afsluttet 29. juni 2015 3
1. Indledning Dette er en beskrivelse af et professionsudviklings- og kompetenceudviklingsprojekt, der blev gennemført i samarbejde mellem Fødegangen på Hospitalsenheden Vest i Herning og jordemoderuddannelsen ved Professionshøjskolen UC Nordjylland. Rapporten beskriver projektets forløb og foreløbige konklusioner, og det er vores håb, at beskrivelsen kan inspirere andre, der arbejder med kompetenceudvikling på dette felt, samt at rapporten kan bidrage til mængden af viden om implementering af fælles beslutningstagen i det danske sundhedsvæsen. I projektets opbygning har vi trukket på viden om projektstyring og forskningsdesign samt pædagogik og professionsudvikling. I denne rapport over projektet har vi fokus på at beskrive, hvad vi gjorde, og hvad vi i løbet af projektet oplevede som barrierer og muligheder. Argumentationen for de pædagogiske og forskningsmæssige tiltag i projektet er derfor ikke udfoldet i denne rapport. Disse aspekter vil ligesom konklusioner omkring projektets forskningsspørgsmål og overvejelser om effekten af kompetenceudviklingen blive beskrevet andetsteds. 2. Projektide og baggrund Udgangspunktet for kompetenceudviklingen var et pilotprojekt, der i 2013 havde fokus på, hvordan jordemødre kommunikerer i konsultationen, når der skal træffes beslutninger (EKKO-projektet i ). Pilotprojektets formål var blandt andet at undersøge behovet for en uddannelses- og udviklingsindsats for at kunne fremme patientinddragelse i beslutninger på svangreomsorgens område. Dette projekt blev udført af lektor Annegrethe Nielsen og kollegerne Marie Bangsgaard Bang og Rikke Rishøj. Jordemødrene Katrine Brander Skovsted og Annika Yding var deltagere i EKKO-projektet. Inspireret af projektet dannedes en projektgruppe, der var interesseret i at udføre et professionsforskningsog kompetenceudviklingsprojekt og drage nytte af de erfaringer, der var opsamlet i EKKO-projektet. Se projektbeskrivelsen i bilag 1. Projektet blev organiseret på den måde, at Hospitalsenheden Vest finansierede egne medarbejderes tid dvs. de to projektmedarbejdere samt de øvrige 9 deltagere samt teknisk udstyr til projektet. Projektet var i denne henseende først og fremmest et kompetenceudviklingsprojekt. University College Nordjylland finansierede egen medarbejders tid dvs. én projektmedarbejder, der udover deltagelse i projektet har haft hovedansvaret for projektets forskningsrettede del. I et aktionsforskningsprojekt som dette går udvikling af praksis og forskning i praksis hånd i hånd. Dog vil vi i denne rapport lægge særlig vægt på at beskrive aktiviteter, der er direkte rettet mod kompetenceudvikling af sundhedsprofessionelle i Hospitalsenheden Vest. 2.1 Hvad er fælles beslutningstagen? Fælles beslutningstagen (engelsk: Shared Decision Making) er betegnelsen for en specifik måde at inddrage patienter på: Udgangspunktet er, at behandlere, patienter og pårørende betragtes som partnere, der samarbejder om behandlingen. Som sådan har de en særlig rollefordeling, en særlig ansvarsfordeling og det fælles mål at opnå den for patienten bedste behandling. Vejen hertil går gennem en særlig kommunikationsform, som helt basalt bygger på fire grundregler: Både patient og behandler skal være involveret i beslutningstagningen Begge parter skal dele deres viden 4
Begge parter skal dele deres præferencer Parterne skal nå til enighed (Bredahl & Baker 2014) I dette projekt er vi inspirerede af denne forståelse af patientinddragelse og nysgerrige efter, hvordan og i hvor høj grad denne kommunikationsform kan implementeres i svangreomsorgen i Danmark. For os er det oplagt en fordel at svangreomsorgens mange beslutninger kvalificeres ved at såvel den sundhedsprofessionelles viden og skøn, som kvindens og familiens viden og præferencer indgår i beslutningen. Både den traditionelt paternalistiske tilgang til beslutninger, som den mere moderne frit-valg orienterede tilgang risikerer at lade svangreomsorgens brugere i stikken, og det er derfor attraktivt at søge nye veje (Nielsen 2014). De konkrete kommunikationsfærdigheder, der er blevet sat fokus på gennem projektet, er beskrevet af en forskergruppe med udgangspunkt i Cardiff University i Wales, UK; MAGIC projektet. Her beskrives den fælles beslutningsproces som bestående af valgsnak, mulighedssnak og beslutningssnak (Elwyn et al 2012), og det er denne model vi har arbejdet med i de aktiviteter, kompetenceudviklingsprojektet har bestået af. 2.2 Baggrunden for at arbejde med fælles beslutningstagen og kommunikationsfærdigheder I 2014 var øget patientinddragelse i sundhedsvæsnet et af punkterne i formanden for Danske Regioners tale ved generalforsamlingen i marts 2014, og det blev fulgt op i 2015, hvor Bent Hansen udtalte, at Vi vil gøre patientinddragelse til en del af kulturen på alle afdelinger. Derfor skal det være en central del af pensum i de sundhedsfaglige grunduddannelser og indgå i den løbende efteruddannelse (Danske Regioner 2015). Danmark har arbejdet mindre struktureret med inddragelse af brugerne end en række andre lande, og praksis i det danske sundhedsvæsen har været, at brugerne ikke direkte blev inddraget i beslutninger om behandling, viste en medicinsk teknologivurdering fra Sundhedsstyrelsen og Dansk Sundhedsinstitut i 2008 (Jacobsen et al 2008). I MTV-rapporten konkluderes blandt andet: at eksplicit kommunikation er nøglen til bedre patientinddragelse. At fokusere på de sundhedsprofessionelles kommunikationskompetencer i forhold til patienterne synes derfor at være en af de veje, man kan gå, hvis man ønsker at kvalificere brugerinddragelsen. Kulturændringer frem imod et mere inddragende sundhedsvæsen, som Regionsformanden taler om, er processer, der blandt andet kræver, at man indenfor og udenfor faggrupper diskuterer, hvordan øget patientinddragelse er muligt, og hvilke krav det stiller til hver enkelt og til samarbejdet. Videncenter for brugerinddragelse i sundhedsvæsnet har fornyligt undersøgt forståelsen af patientinddragelse hos en gruppe fagprofessionelle fra forskellige faggupper. Undersøgelserne (Jönsson et al 2013 og Freil et al 2014) viste, at forskellige faggrupper forstår brugerinddragelse meget forskelligt og at det ligeledes kan være tilfældet indenfor faggrupperne. Nogle sundhedsprofessionelle oplever at mangle viden og færdigheder i forhold til at inddrage patienterne i beslutninger om behandling og pleje, ligesom det er oplagt at organisatoriske og strukturelle faktorer kan fremme hhv. mindske graden af brugerinddragelse i den daglige praksis i sundhedsvæsnet (Holm-Petersen et al 2013). Der er med andre ord brug for fokus på: Kvalificering af kommunikationen mellem den enkelte professionelle og patienten Kulturændring i sundhedsvæsnet, så patienten i højere grad er centrum for den samlede indsats, og så patienten involveres i beslutninger vedrørende egen sundhed Organisatoriske og strukturelle faktorer i opgavevaretagelsen skal tilrettes, så de styrker patientinddragelse I svangreomsorgen er alle disse problemstillinger nærværende. Jordemødre, læger og sygeplejersker står overfor den udfordring mere aktivt end tidligere at skulle inddrage patienter som i dette tilfælde er den gravide og fødende kvinde og hendes familie i planlægning og udførelse af omsorgen. I dette projekt har 5
udgangspunktet været udvikling af kommunikationskompetencer til at indgå i fælles beslutningstagen med gravide kvinder, nybagte mødre og deres familier. Projektets udformning sikrer, at udviklingen af konkrete færdigheder sker i en proces, hvor også organisatoriske og strukturelle faktorer kan diskuteres, ligesom den gruppeorganiserede proces støtter indbyrdes diskussioner om forståelsen af patientinddragelse indenfor svangreomsorgen. 2.3 Projektets formål Formålet med projektet er at udvikle bedre kommunikationskompetencer hos de deltagerende professionelle i forhold til at skabe bedre inddragelse af patienter i beslutninger, der tages omkring deres eget forløb i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel. Formålet var dels at udføre kompetenceudviklende aktiviteter for deltagerne, dels at prøve at skabe grundlag for en vedvarende indsats på dette område. Der er grund til at antage, at indsatser, der blandt andet indebærer kulturændringer i en organisation, er vanskelige og tager tid at implementere. Desuden var der et ønske om at skabe større bevidsthed om organisatoriske og strukturelle barrierer for den konkrete patientinddragelse, og her fandt vi det vigtigt at inddrage flere faggrupper i projektet, så eventuelle udfordringer knyttet til samarbejde faggrupperne imellem kunne tages op. 2.4 Projektdesign Projektet er organiseret omkring en projektgruppe bestående af jordemoder Annika Yding og jordemoder Katrine Brander Skovsted fra Fødegangen i Herning og lektor ved jordemoderuddannelsen i Aalborg, Annegrethe Nielsen. I planlægningsfasen havde vi god hjælp af udviklingsjordemoder Henriette Svenstrup og vore ledere Chefjordemoder Ann Fogsgaard og Studiechef Githa Cajus. I projektets forløb har projektgruppen arbejdet selvstændigt. Rollerne i projektgruppen har været fordelt således, at Katrine og Annika i et samarbejde med ledelsen på Sygehusenheden Vest har stået for kontakt til Region Midt, rekruttering af deltagere, indsamling af materiale til gruppediskussionerne samt planlægning og logistik i forbindelse med projektets aktiviteter. Desuden har det fra begyndelsen været hensigten, at Annika og Katrine skulle fungere som medvejledere ved gruppemøder og workshops og på denne måde blive udlært i vejlederrollen. Annegrethe har fungeret som hovedvejleder og underviser ved gruppediskussioner og workshops og har beskrevet det faglige grundlag for projektet. Desuden har Annegrethe stået for den forskningsmæssige del af projektet mere herom nedenfor. Projektgruppens sammensætning har vist sig at være meget hensigtsmæssig. Det har været en oplagt fordel, at det har været projektledere, der udover at være jordemoderfagligt kompetente, kender området og kender såvel deltagerne som de arbejdsmæssige og organisatoriske sammenhænge, de indgår i. Dette har også betydet, at den svaghed det kunne være, at hovedunderviserens faglighed har været kommunikation og ikke medicin, ikke har været problematisk. Projektet er finansieret af Region Midt og jordemoderuddannelsen på UC Nordjylland. Projektet er udført i 4 faser: 1. fase: foråret 2014: ansøgning om finansiering og planlægningen af processen. Projektgruppen ansøgte Region Midt om dækning af Katrine og Annikas arbejdskraft, dækning af frikøb deltagerne, mødeomkostninger og afrapportering. Projektgruppen søgte Professionshøjskolen UC Nordjylland om dækning af Annegrethes arbejdskraft til undervisning og forskningsaktiviteter, samt relevante mødeaktiviteter og rapportering. Resultatet blev, at projektet er finansieret af Region Midt og Jordemoderuddannelsen. Denne kon- 6
struktion, hvor Regionen finansierer de fleste af de udgifter, der er knyttet til kompetenceudvikling, og hvor professionsuddannelsen financierer kursusudvikling og følgeforskning, har fungeret meget fint i praksis og har sikret, at relevante interesser let har kunnet tilgodeses. 2. fase: juni 2014 december 2014: rekruttering af deltagere, nærmere beskrivelse af projektet og indhentning af materiale. Der blev lagt et stort arbejde i at rekruttere deltagere på tværs af faggrupperne, og dette er kun delvist lykkedes se nedenfor afsnit om rekruttering. Deltagerne skulle herefter videooptage en konsultation indeholdende en beslutning, og videoen skulle formidles til projektgruppen, ligesom deltageren selv skulle forberede sig til gruppediskussionen ved at se videoen igennem og overveje beslutningsprocessen - se nedenfor samt bilagsmateriale nummer 2 og 3. I denne fase mødtes projektgruppen 3 medlemmer og sammen så videoerne igennem. Dette havde dels til formål at lære materialet at kende, hvilket er en stor fordel, når man skal varetage diskussionen i gruppen senere. Dels havde det til formål at styrke et fælles fokus i projektgruppen, og således gøre dette til en del af Katrine og Annikas opkvalificering i forhold til fælles beslutningstagen. Ved projektgruppens møder deltes deltagerne op i 2 grupper á 5-6 deltagere, der skulle udgøre de to diskussionsgrupper. 3. fase: Januar medio februar 2015: I denne periode holdtes der 2 X 4 timers gruppediskussioner for hver af de to grupper. I disse 2 X 4 timer deltog deltagerne, Annegrethe som underviser samt Annika eller Katrine som medvejleder. Katrine og Annika deltog også som deltagere i hver sin gruppe. Se beskrivelse af dette i bilag 4. Gruppediskussionerne dokumenteredes på lydfil, og formålet hermed var udover forskningsmæssigt formål, se herom senere at fastholde interessante diskussionspunkter og oplevelser af manglende kompetence så disse kunne indgå i de senere workshops. 4. fase: Medio februar medio marts 2015: I denne periode afholdtes to workshops á 6½ times varighed for alle projektets 11 deltagere. Udgangspunktet for de to workshops var de behov og problemstillinger, der er blevet tydelige i gruppediskussionerne. For en nærmere beskrivelse af de to workshops, se nedenfor. 3. Forskningsprojektet Som forskningsprojekt er projektet organiseret som et aktionsforskningsprojekt. Kombinationen af aktionsforskning og kompetenceudvikling i organisationer er kendt fra det pædagogiske område (Ahrenkiel & Nielsen 2012), ligesom Rönnerman 2013 beskriver kompetenceudviklingsprojekter organiseret som aktionsforskning som aktionslæringsprojekter. Aktionsforskning er præget af et fleksibelt design som er tilrettelagt i samarbejde med den undersøgte praksis, og et aktionsforskningsprojekt retter sig imod udvikling af det undersøgte praksisområde. I dette tilfælde ønskede vi at bedrive professionsudvikling i tæt samarbejde med praksis og indenfor et område, der konkret er ret uudforsket. Projektet ville afsøge mulighederne for at anvende forskellige metoder til kompetenceudvikling og ville derfor også søge at evaluere metodernes anvendelighed i den relevante kontekst. Projektet ville desuden, igennem de aktiviteter projektet består af og ved nøje at dokumentere de processer, der tilrettelagdes for deltagerne, søge at dokumentere oplevede problemstillinger for professionelle, der skal prøve at øge patientinddragelsen i beslutninger i svangreomsorgen. Dataindsamlingen til projektet foregik gennem beskrivelser af aktiviteterne, dokumentation af interaktionen med patienterne (videoer), dokumentation agf gruppediskussionerne (lydfiler), indsamling af materiale og dokumentation af workshopaktiviteter (lydfiler og billedmateriale), afsluttende mundtlig evaluering 7
(lydfil), afsluttende skriftlig evaluering med senere opfølgning (spørgeskema samt interviewdata)samt ekstern evaluering af Annika og Katrines kommunikationsfærdigheder i forbindelse med fælles beslutningstagen. Da der er tale om et aktionsforskningsprojekt, er forskningsresultaterne løbende inddraget i projektet, hvad angår resultater knyttet til konkret kommunikation med patienter og knyttet til aktuelle problemstillinger i forbindelse med barrierer for patientinddragelse. Øvrige forskningsresultater samt resultatet af opfølgning vil blive rapporteret senere. 4. Kompetenceudviklingsprojektet Herunder vil vi beskrive projektets planlægning, aktiviteter og udfordringer. Vi har valgt at beskrive vores fremgangs måde meget detaljeret, og grunden til dette valg er, at de praktiske detaljer ved planlægning og udførelse af projektet har fyldt meget og ofte i praksis bliver barriere for, at projekter udføres særligt på tværs af professioner og afdelinger. Vi mener derfor, det er relevant at beskrive, hvordan vi har båret os ad; både for at inspirere andre, der har lyst til at lave lignende projekter, og for at dokumentere det store arbejde, der har ligget i at håndtere organisatoriske udfordringer knyttet til projektarbejdet. 4.1 Rekruttering I planlægningen af projektet var det vigtigt for os, at vi havde et tværfagligt fokus, idet der i en kvindes graviditet, fødsel og barsel er mange forskellige fagpersoner, der i obstetrisk afsnit træffer valg sammen med kvinden / parret. Valg, som ofte har betydning for de næste beslutninger, der tages. Vi formodede derfor, at det ville få en stor betydning for den fælles beslutningstagningsproces, hvis vi som fagpersoner kunne udvikle en fælles forståelsesramme for, hvornår denne fandt sted. Vi ville gerne bidrage til udviklingen af et fælles sprog omkring disse vanskelige spørgsmål. Vi ønskede derfor deltagere både blandt sygeplejersker, obstetrikere og jordemødre, og gerne fagpersoner, der arbejdede på forskellige platforme i organisationen for at få flere nuancer på de evt. barrierer, der opstår, når fælles beslutninger skal træffes. Vi budgetterede fra projektets start med deltagelse af fem jordemødre, fem sygeplejersker og to læger. Selve rekrutteringsprocessen, tænkte vi, skulle afspejle projektets metode. Derfor optog vi en video, hvor vi kort informerede om, hvad projektet drejede sig om, og hvordan vi forventede evt. deltagere kunne indgå. Denne video og et kort informationsskrift blev sendt ud på mail til alle sygeplejersker, læger og jordemødre i obstetrisk afsnit med information om, hvor de kunne henvende sig med evt. spørgsmål til projektdeltagelse og med en tilmeldingsdato. Det viste sig at være lettere at rekruttere jordemødre til projektet end læger og sygeplejersker. At jordemødre hurtigere tilmeldte sig, kan ud fra vores vurdering hænge sammen med flere faktorer. Dels havde der fundet et pilotprojekt sted i 2013 (EKKO-projektet), hvor jordemødre kunne deltage med en video fra en fælles beslutningsproces og i samarbejde med Annegrethe analysere denne i grupper. Mange jordemødre var derfor bekendte med et muligt indhold og denne form. Dels indgår videooptagelse i jordemoderstuderendes uddannelse, hvorfor mange jordemødre har erfaring med video som læringsredskab enten som vejleder eller som studerende. Endelig var to medlemmer af projektgruppen, Annika og Katrine, jordemødre, hvilket måske havde den effekt, at vi kunne agere som agenter ift. rekruttering af jordemødre. 8
Mange sygeplejersker på svangre/barselafsnittet var interesserede i projektet, men udtrykte tvivl med hensyn til at optage samtaler og analysere disse i grupper. Her var video som læringsredskab noget, der måske i sig selv var en barriere for deltagelse. Vi fik heldigvis ret hurtigt rekrutteret en sygeplejerske, som kunne fungere som agent, og som derefter fik endnu en sygeplejerske til at deltage. Derudover var vi selv i styregruppen meget aktive med at henvende os direkte til sygeplejerskerne samt til afdelingssygeplejersken, men på trods af, at flere sygeplejersker kom langt i overvejelserne om deltagelse, lykkedes det ikke at få flere med. Vi fik kun tilsagn fra én overlæge omkring deltagelse i projektet, men denne sprang fra senere. Trods personlige henvendelser til flere afdelingslæger, var det svært at få tilsagn om deltagelse. De seneste år har video som læringsredskab indgået i lægeuddannelsen, så vi har ikke grund til at tro, at den manglende deltagelse var pga. utryghed ved projektform- og metode, men snarere logistiske årsager. Det viste sig at være svært for lægerne at få integreret tid til optagelse af video og skemalagt gruppe- og workshopseancer i deres vagtskema. Derudover angav flere at være fyldt op af egne forskningsprojekter og derfor at have svært ved at gå ind i et nyt og andet projekt. Vi endte således med en gruppe deltagere, der bestod af ni jordemødre og to sygeplejersker. I henhold til anciennitet var der god spredning blandt deltagerne, og dette gjorde sig også gældende i forhold til, hvor i organisationen deltagerne arbejdede. De fordelte sig på de to forskellige arbejdssteder i organisationen, samt på forskellige niveauer i organisationen. Dette tænkte vi var positivt, da vi mente at anciennitet samt geografisk og organisatorisk placering, kan have stor betydning for, hvordan man opfatter muligheden for patientinddragelse. Det gav os også en forventning om en mere nuanceret diskussion deltagerne imellem, netop på grund af spredningen indenfor organisationen og på grund af forskellene i deltagernes erfaring. 4.2 Teknisk udstyr Vi gjorde os mange tanker omkring, hvilket optagemedie, der skulle bruges, samt hvordan vi sikkert kunne opbevare optagelserne. Overvejelserne har vi gjort sammen i projektgruppen, men også med hjælp fra Hospitalsenheden Vest s jurist, Line Appel. I projektets startfase og i den ansøgning, vi lavede til hospitalsledelsen, planlagde vi at bruge tablets i praksis Ipads til optagelserne, og dette gjorde vi primært pga. deres brugervenlighed. Vi havde en formodning om, at brugervenlighed på optagemediet ville være en vigtig ting i forhold til fastholdelse af deltagerne i projektet, og mange opfatter Apples tablets som meget brugervenlige. En sekundær begrundelse er, at Ipads efterfølgende ville kunne være yderst anvendelige for afdelingen; fx til brug til fremtidige projekter. Vi var i tvivl om, hvorvidt mikrofonen er kraftig nok på en Ipad til at optage lyd i en tilstrækkelig god kvalitet. En simpel test i jordemodercenteret viste dog, at lyden arr helt okay. Det viste sig dog, at optagelser, fotos mv. er vanskelige at dele fra et Apple-produkt til andre apparater, som ikke er produceret af Apple Dette skyldes at optagelser på Ipaden vil blive optaget i et program, der ikke er kompatibel med almindelige PC ere, hvorfor der kan blive problemer med at afspille optagelserne med mindre det gøres på et Apple-produkt. Dette ser vi som en komplicerende faktor i forhold til vores deltagere, der måske ikke har adgang til en Apple computer. Vi planlagde dernæst, at vi elektronisk kunne dele ved hjælp af Dropbox eller Youtube, hvor det er muligt at lave en intern side, som man kun har adgang til med et personligt link. Vi var dog meget opmærksomme på risikoen ved at lægge personfølsomme data ud på elektroniske platforme. Efter kontakt til jurist Line Appel, blev vores bekymring bekræftet, og planen om elektronisk deling blev droppet. I stedet besluttede vi at anvende en ekstern harddisk til opbevaring af optagelserne, og desuden at hver deltager fik et USB-stick 9
med deres egen optagelse, så de havde mulighed for at se optagelsen inden gruppediskussionerne. Dermed sikredes, at færrest muligt kunne få adgang optagelserne, og vi opnåede den bedste sikring af den fortrolighed, som vi havde lovet de kvinder og familier, der venligt stillede sig til rådighed for videooptagelserne. Dette aspekt var også det der endeligt fik os til at droppe Ipads til optagelser af video. Efter rådslagning med vores jurist, Line Appel, blev vi klar over, at det er vanskeligt at sikre fortroligheden af videoerne, når de optages på en Ipad. Når der laves optagelser på Ipads, så vil de helt automatisk blive opbevaret i en sky, som vi ikke har kontrol over, og på den baggrund kunne vi ikke love vores patienter fortrolighed. Efter disse overvejelser valgte vi at bruge et ganske almindeligt videokamera som optagemedie, da vi her kan overføre optagelsen til en harddisk og slette den på kameraet efter brug. Efter indkøb af to meget brugervenlige kameraer med stativ, blev der udarbejdet en enkel instruktion til, hvordan man optager på kameraet, sådan at deltagerne forhåbentlig ville føle, at det tekniske aspekt ikke var en hindring for deltagelse. Vi opfordrede derefter deltagerne til at kontakte enten Annika eller Katrine efter optagelsen, så kameraet kan blive tømt og så der kan laves en kopi på et USB-stick til den enkelte deltager. Annika og Katrine har i hele processen stillet sig til rådighed for deltagerne i forhold til vejledning i det at optage og bruge kameraet generelt. Der har dog vist sig meget lidt behov for vejledning på netop dette område. 4.3 Praktisk planlægning Alle deltagerne producerede videoer - en enkelt afleverede to videoer. To deltagere havde lavet konstruerede praksiseksempler, hvor kollegaer var brugt som skuespillere i en situation spillet efter et praksiseksempel, ellers indeholdt de andre videoer optagelser med kvinder/familier. Det tekniske aspekt i at optage video forløb, som tidligere nævnt, helt uden problemer for deltagerne. Udfordringen var for flere at få lavet optagelser midt i en travl hverdag, da en konsultation, hvor der skal optages, kræver lidt ekstra tid fx til at opstille videokameraet samt til at indhente samtykke fra kvinden/parret. Mange valgsituationer på en føde- barselsgang opstår spontant, og det var ikke altid muligt for deltagerne at optage disse. Desuden havde nogle deltagere færre muligheder pga. praktiske aspekter i deres arbejdsdag - en af deltagerne fungerede som afdelingsjordemoder og havde derved færre relevante situationer at optage. En af hendes funktioner er, at hun skal kunne tilkaldes ved patologiske og akutte situationer døgnet rundt og komme med kort varsel, hvorfor det kan være vanskeligt for hende at lave en optagelse. Optagelserne har givet anledning til en del etiske overvejelser i form af, hvilke situationer, det er forsvarligt at optage, og hvilke, der ikke er. Er det eksempelvis i orden at søge at videooptage en smerteplaget kvinde i fødsel, som skal tage stilling til, om hun vil have en epiduralblokade eller ej? Det har vi vurderet, at det ikke er. På denne baggrund er alle optagelserne også lavet med kvinder, som enten er gravide, lige har født eller som står lige over for fødslens start. Således alle sammen kvinder, som var i en stabil sindstilstand. 4.4 Aktiviteter Efter rekrutteringsfasen udformede vi et deltagerbrev, som blev sendt via mail (bilag 5). Brevet informerede om projektets dele: optagelse af praksiseksempel (inkl. indsamling af samtykkeerklæring - se denne i bilag 6), gruppediskussioner og workshops. Desuden blev der medsendt information om de praktiske aspekter: deadline for aflevering af optagelser, hvor udstyret kunne hentes, kontaktdata på projektgruppen mv. 10
Deltagerne blev inddelt i to grupper, som skulle fungere som diskussionsgrupper. Med den indsigt vi i projektgruppen har til deltagerne, forsøgte vi at lave grupperne så dynamiske og tværfaglige som muligt. Annika er deltager i gruppe A og Katrine er deltager i gruppe B. Dag Dag 1 Kl. 8-12: Gruppe A med Annegrethe og Katrine som procesvejledere 2 Kl. 8-12: Gruppe B med Annika og Annegrethe som procesvejledere Kl. 13-17: Gruppe B med Annegrethe og Annika som procesvejledere Kl. 13-17: Gruppe A med Katrine og Annegrethe som procesvejledere Herefter gik skemaplanlægningsdelen i gang. Deltagergruppen bestod af en afdelingsjordemoder, jordemødre (på to forskellige matrikler) og sygeplejersker, så der skulle kontaktes flere forskellige skemaplanlæggere. Dette blev gjort via mail eller små møder med de forskellige, sådan at vi sikrede, at de deltagere, som havde tilkendegivet, at de gerne ville deltage, også blev skemalagt og dermed lønnede for de to gruppediskussioner samt de to workshops. Oprindeligt havde vi planlagt med at aflønne hver deltager med 4 timer til hver gruppediskussion, for det var den tid, vi havde afsat. Vi blev af en af deltagerne gjort opmærksomme på, at det iht. overenskomsten både for jordemødre og sygeplejersker ikke er tilladt at skemalægge med mindre end 5 timer. Da vi ikke havde opnået helt det deltagerantal, vi havde søgt om penge til, så kunne vi imødekomme det tidsmæssige krav ved at give deltagerne 1 time mere oven i de 4 timer. Denne time var møntet på forberedelse til gruppediskussionerne: at se sin video igennem og forberede sig til at diskutere udfordringer ved fælles beslutningstagen i netop denne situation. Således forblev gruppediskussionerne på 4 timer per gang, men deltagerne blev aflønnede for 5 timer per gang, hvorved det blev muligt at støtte deltagernes forberedelse til diskussionerne. Herefter blev der via vicechefen på fødegangen booket lokaler med projektorer til både gruppediskussioner og workshops. Projektgruppen medbragte selv computer og højttalere. 4.4.1 Gruppemøder Forberedelse Projektet har i sit udgangspunkt et dobbelt formål - nemlig at udvikle kommunikative færdigheder hos sundhedsprofessionelle i relation til fælles beslutningstagen og at uddanne projektgruppen til at kunne arbejde videre med kompetenceudvikling på området evt. i form af kurser i organisationen. Det var derfor et selvstændigt formål, at Annika og Katrine skulle fungere som med-procesvejledere på gruppediskussio- 11
nerne. Vi delte deltagerne op i to grupper med en sygeplejerske og jordemødre i hver gruppe. De to jordemødre i styregruppen gik med i begge grupper, men med forskellige roller, således at de fungerede som procesvejleder i den ene gruppe og som gruppedeltager i den anden. Annegrethe fungerede i begge grupper som procesvejleder på enkelte videoer og som supervisor på procesvejlederrollen, når jordemødrene fra projektgruppen havde denne rolle. Efter deadline for aflevering af videoer gennemså projektgruppen sammen hver video én gang. Vi diskuterede på forhånd fordele og ulemper ved at have forhåndskendskab til videoerne inden gruppediskussionerne et kendskab som gruppedeltagerne ellers ikke havde. I forhold til at virke som procesvejledere for gruppediskussionerne, fandt vi, at det var hjælpsomt at have et overblik over hver video, således at vi kunne støtte gruppediskussionerne bedst muligt. I gennemgangen forsøgte vi at danne os et overblik varighed, identifikation af beslutningsprocessen mv. Samtidig lavede vi noter med minuttal på, for på den måde under gruppediskussionerne hurtigt at kunne navigere i de enkelte videoer. Ulempen kunne være, at vi havde forhåndskendskab til alle videoer, og derfor ikke så dem sammen med gruppen med friske øjne. Dette kunne være et problem, da de to jordemødre i projektgruppen, Annika og Katrine, selv deltog i projektet med en video fra praksis. Vi håndterede dette ved, at Katrine og Annika i rollen som gruppedeltagere holdt sig lidt tilbage, indtil gruppediskussionen om de andres videoer var godt i gang, lige som vi kun sammen så videoerne én gang. Dagenes forløb Vi havde planlagt to dage med gruppediskussioner. Begge deltagergrupper deltog begge dage, men med fire timer ad gangen. På én gruppediskussionsdag blev kun halvdelen af gruppens videoer blev analyseret, da det er svært være fokuseret og koncentreret til mere end 3 videoer i træk. Ved ankomst blev deltagerne budt velkomne af projektgruppen, og programmet blev indledt med et kort oplæg af Annegrethe, der redegjorde for de kommunikationsfærdigheder, der ville være i fokus, når vi skulle diskutere videoerne (se skema nedenfor samt bilag 7). Spørgsmålet der blev stillet var: hvis vi i denne situation i endnu højere grad, end vi ser nu, skulle inddrage kvinden/familien i beslutningerne, hvad kunne vi så gøre? Herefter så gruppen en efter en gruppedeltagernes medbragte videoer. Den deltager, hvis video var på, startede med at præsentere sin video, hvor hun fortalte om situationen, de medvirkende og beskrev sine overvejelser i forhold til de beslutningsprocesser, der var i videoen. Deltagerne fik udleveret et arbejdspapir med beskrivelse af beslutningsprocessens 3 faser og de tilhørende færdigheder (bilag 8), således at deltagerne kunne tage notater mens videoen blev vist. Efter at have set videoen diskuterede gruppen den situation, vi havde set med specifikt blik på beslutningsprocessen og de færdigheder knyttet til fælles beslutningstagen, som vi havde set i større og mindre grad. Gruppen fik ansvaret for at prøve at diskutere sig frem til, hvordan beslutningsprocessen i denne situation kunne være mere fælles, og desuden diskutere de vanskeligheder, som den specifikke situation, indebærer. Procesvejlederen havde ansvaret for, at diskussionerne foregik med en ordentlig tone og med respekt mellem deltagerne, dette var dog et ansvar, som ikke behøvedes at blive demonstreret ret eksplicit, da deltagerne viste sig at være meget nysgerrige og anerkendende overfor hinanden. Når en video var diskuteret færdig, blev den aktuelle deltager spurgt om, hvorvidt hun havde noget at tilføje, og hvordan hun havde oplevet at få sin samtale med kvinden/parret diskuteret i gruppen. 12
Alle gruppediskussionerne blev optaget på lydfil, så styregruppen bagefter kunne lytte diskussionerne igennem med henblik på dels at identificere temaer til workshoppen, dels at blive klogere på de barrierer, som jordemødre og sygeplejersker oplever i forhold til fælles beslutningstagen med kvinder/familier. 4.4.2 Workshops En måned før den første planlagte workshop blev alle deltagere inviteret pr. mail. Vi havde planlagt 2 workshops à 6½ time for alle deltagerne sammen, og der var tre uger imellem de to workshops. Formålet med de to workshops var, at introducere nogle praktiske øvelser, der relaterede sig til nogle af de udfordringer i forbindelse med fælles beslutningstagen, som deltagerne i gruppediskussionerne havde identificeret. Deltagerne var i slutningen af gruppediskussionerne blevet spurgt, hvilke udfordringer de kunne tænke sig at arbejde videre med. I projektgruppen tog vi udgangspunkt i disse forslag i planlægningen af de to workshops. Desuden blev lydoptagelserne fra gruppediskussionerne gennemgået for bestemte temaer, som virkede vigtige, og som vi vurderede, kunne tages op på workshoppen. Vi havde ligeledes tanker om, at det at arbejde med video skulle indgå i flere af øvelserne, da vi efter at have arbejdet med video som læringsredskab har oplevet, hvor lærerigt det er. Teoretiske oplæg skulle kun fylde meget lidt på disse workshopdage, for vi ønskede at give alle deltagerne mulighed for at arbejde aktivt med sin egen kommunikation i forhold til fælles beslutningstagen. Forud for hver workshop havde vi i projektgruppen planlægningsmøder, hvor vi diskuterede valg af øvelser, optog videoer til brug for øvelserne samt overvejede hvilket konkret udbytte deltagerne kunne få af de enkelte øvelser. Vi var i disse overvejelser inspireret af en række pædagogiske teorier og viden om, hvordan man kan arbejde med praktisk kommunikation i klinisk praksis. Anvendelsen af gruppebaseret metode, 13
video, færdighedstræning og rollespil med feedback er blandt andre steder beskrevet af Kurtz, Silverman og Draper 2005. Program for de to dage var fastsat fra klokken 8 14.30, og vi vil her kort skitsere de øvelser, vi valgte at sætte på programmet på de to workshops. Workshop 1 Workshop 1 bestod af to øvelser den første en færdighedsøvelse i små grupper, den anden en øvelse i at præsentere en usædvanlig beslutning taget i fællesskab. Øvelse 1: hver deltager skulle ud fra tre små videoer, der på forhånd var blevet optaget, vælge en valgsituation, som de skulle bygge en kort samtale op over. Det var tre forskellige valgsituationer, som alle deltagere på en eller anden måde kunne relatere til - alle samtaler med en gravid eller barslende kvinde. Deltagerne blev inddelt i grupper a 3, og hver deltager skulle så gennemføre samtalen med den ene af de to andre, der skulle spille rollen som kvinden i den situation, som var blevet valgt. Det tredje gruppemedlem skulle optage samtalen på Ipad samt være observatør. Det var vigtigt, at samtalen ikke blev for lang, da meningen var, at gruppen skulle se samtalen igennem bagefter med fokus på, hvordan den fælles beslutning blev varetaget. Herefter skulle samtalen gentages og atter videooptages, men nu med fokus på at implementere de ændringer, gruppen var kommet frem til. På den måde kunne gruppen arbejde med at forfine den fælles beslutningsproces i samtalen. Øvelsesbeskrivelsen (se bilag 9) lagde op til, at samtalen kunne tages om så mange gange, man ønskede det, indtil gruppen og den, der varetog samtalen, var tilfreds med resultatet. Efter 50 minutter skulle den næste gruppedeltager forsøge sig med en ny samtale. Slutteligt skulle hver gruppe finde frem til ét tema/emne/udfordring, som de havde lært noget af, og som de i plenum skulle beskrive over for de andre grupper. Overvejelse: denne øvelse skulle give hver deltager mulighed for at arbejde koncentreret og fokuseret med en konstrueret samtale, og have muligheden for at tage samtalen om - en mulighed som ikke findes i den virkelige verden. Det at gentage og arbejde i dybden med helt konkrete udfordringer samt at se sig selv på video, havde vi grund til at tro, ville kunne flytte rigtigt meget hos deltagerne, ligesom vi ønskede at de skulle få erfaring med at anvende metoden. Øvelse 2 gik ud på at fremlægge en usædvanlig fælles beslutning på en morgenkonference. Deltagergruppen blev delt i to, og i hver gruppe skulle man ud fra egne erfaringer konstruere en usædvanlig beslutning i et behandlingsforløb, som man havde været med til. Et eksempel på dette kunne være en højrisikogravid, som ønskede at føde hjemme eller en gravid med vandafgang uden veer, som ikke ønsker stimulation. Når man i gruppen var nået til enighed om én beslutning, så skulle man forberede en fremlæggelse af denne over for den anden gruppe: hvad havde man talt med kvinden om, hvad var vigtigt for hende, hvilke informationer havde hun fået, hvordan havde hun forholdt sig til disse mv. Scenariet var en morgenkonference, så man skulle forestille sig den anden gruppe som deltagere ved en morgenkonference. Efter denne forberedelse skulle selve morgenkonferencen så foregå, og det første hold startede med at fremlægge deres sag. Herefter skulle den anden gruppe så komme med deres umiddelbare reaktion, evt. modargumenter, som den forsvarende gruppe skulle forholde sig til. Efter fremlæggelse af og behandling af den første sag, skulle de to hold bytte roller, og en ny sag skulle nu tages op. Overvejelse: denne øvelse udsprang direkte af gruppediskussionerne. Her var den opgave: at skulle fremlægge en beslutning, hvor kvinden efter en fælles beslutningstagen med en sundhedsprofessionel fraviger vores anbefalede procedurer, et tema, som flere gange dukkede op i diskussionerne. For at få mulighed for at arbejde med problemstillingen konstruerede vi øvelsen som skulle efterligne de svære situationer i vagt- 14
stuen eller på morgenkonferencen, hvor man som fagperson skal fremlægge usædvanlige beslutninger over for (måske) skeptiske kollegaer. Workshop 2 Workshop 2 bestod af 3 øvelser den første en mulighed for at arbejde med en personlig kommunikationsudfordring i små grupper, den anden en øvelse i at genkende kommunikationsfærdigheder til fælles beslutningstagen og den tredje et forsøg på at konstruere beslutningsredskaber til anvendelse i svangreomsorgen. Øvelse 1 var en øvelse i små grupper, hvor der var mulighed for at arbejde med en specifik udfordring fra egen praksis (se bilag 10 for nærmere beskrivelse af øvelsen). Hver deltager beskrev en udfordring i forhold til fælles beslutningstagen, som hun havde lyst til at arbejd med. Det kunne være en bestemt type patient fx en kvinde, som har vanskelig ved at gå ind i beslutningsprocessen eller en, som allerede har taget en beslutning. Det kunne også være en bestemt del af beslutningsprocessen, som nogle deltagere fandt særlig vanskelig eller interessant. Den deltager, som skulle afholde samtalen, skulle beskrive sin udfordring for gruppen, så den, der skulle spille kvinden i et rollespil, kunne forme sin adfærd i samtalen efter dette. Samtalen skulle igen optages på video og kunne gentages flere gange efter gennemsyn af optagelsen og feedback fra gruppen. Efter 35 minutter skiftede gruppedeltagerne roller, så alle fik mulighed for at være på med deres egen specifikke udfordring. Overvejelse: øvelsen skulle give mulighed for, at den enkelte deltager kunne arbejde med en skræddersyet kommunikationsudfordring i forhold til fælles beslutningstagen. Igen var det samtidig vores intention, at deltagerne skulle gøre sig erfaringer med at anvende rollespil, video og gruppebaseret feedback i forhold til konkrete kommunikationssituationer. Øvelse 2: Scor en fælles beslutning. To af projektgruppens medlemmer, Annika og Katrine, havde produceret en video, hvor de spiller en situation fra jordemoderpraksis om beslutnineng om igangsættelse af fødslen ii. Videoen blev vist 2 gange for hele gruppen, som så havde til opgave undervejs at score de forskellige dele af beslutningsprocessen fra 0-2 point alt efter i hvor høj grad, de vurderede, at de enkelte færdigheder blev anvendt hensigtsmæssigt i beslutningsprocessen. De fik til dette udleveret nedenstående pointliste (også vedlagt som bilag 11). Herefter delte vi med hinanden i gruppen, hvordan hver enkelt havde scoret de forskellige færdigheder - og i høj grad hvorfor vi havde scoret, som vi havde. Diskussionen blev ledet af én fra projektgruppen og tog udgangspunkt i en gennemgang af hver enkelt færdighed i modellen. Overvejelse: øvelsen kunne illustrere, hvor forskelligt eller ens vi hver især opfatter delelementerne i den model for fælles beslutningstagen, som vi har arbejdet med i projektet. Særligt tolkningen af færdighederne i praksis forventede vi ville være forskellig, og vi håbede at en diskussion af forskellighederne kunne give dels en præcision af færdighederne (mere ensartethed i definitionen), dels en nuancering af færdighederne (forståelse for færdighedernes forskellige udtryk i relation til konteksten). 15
Øvelse 3: udvikling af beslutningsstøtteværktøjer. Beslutningsværktøjer har mindst tre formål: de skal støtte dialogen mellem den professionelle og patienten og tydeliggøre valgsituationen, de skal støtte at relevant viden om behandlingsmuligheder er tilstede, når det skal bruges, og de skal støtte faglige miljøer i struktureret at holde sig opdateret om ny viden og formidle til relevante kolleger. Se eksempel på beslutningsværktøj i bilag 12. Som afrunding af de to workshops stillede vi deltagerne den opgave at forsøge at udvikle beslutningsværktøjer, som kunne være en hjælp i en fælles beslutningstagen. Efter et kort oplæg med forevisning af eksempler på beslutningsværktøj iii, blev deltagerne inddelt i 3 grupper. Grupperne skulle ud fra et selvvalgt emne forsøge at skitsere et beslutningsværkstøj, som kunne anvendes i samtalen med kvinden/familien. Hver gruppe fik udleveret et stort flipoverark, og til slut fremlagde hver gruppe den skitse for et beslutningsværktøj, de var kommet frem til. Overvejelse: Vi syntes det var en god ide at afslutte med denne opgave, da den netop havde et perspektiv, der rakte udover den enkeltes egen kommunikation. Øvelsen kunne hjælpe deltagerne med at implementere noget af det, de havde arbejdet med i projektet i deres dagligdag. Øvelsen adresserede også det behov for viden, flere af deltagerne havde givet udtryk for - at de i samtalen med kvinderne kan have brug for at inddrage den nyeste viden om et område, men at de synes, det kan være svært at holde sig opdateret på alle emner. Derudover så vi også øvelsen som inspiration til det videre arbejde i Hospitalsenheden Vest med fælles beslutningstagen. 16
5. Hvad lærte vi om fælles beslutningstagen i Herning? Et af projektets formål var at dokumentere oplevede barrierer for fælles beslutningstagen i svangreomsorgen. Følgende problematiske temaer blev tydelige for os gennem arbejdet med videooptagelser, gruppediskussioner og workshops. Nogle af temaerne er delvist overlappende ligesom de ikke er præsenteret i en bestemt rækkefølge: 5 1 Fagpersonen i et krydsfelt mellem kliniske retningslinjer og fælles beslutningstagen Deltagerne oplevede ofte, at de skulle operere i et krydsfelt mellem de kliniske retningslinjer og den fælles beslutningstagen. Dette skisma oplevedes problematisk at være i, hvis patientens beslutning blev en anden, end retningslinjerne anbefalede. Et eksempel, der optrådte ofte, var, at man som jordemoder skal anbefale en kvinde med vandafgang uden veer at få fødslen sat i gang indenfor 4-6 timer, selvom dette i nogle tilfælde kan stride imod jordemoderens viden om den spontane fødsels forløb, og imod hensigtsmæssigheden ift kvindens øvrige situation (såsom tidspunktet på døgnet, tidligere fødselsforløb etc.). Deltagerne havde ofte oplevelsen af, at kravet om at anbefale en bestemt handling medførte, at det vanskeliggjorde, at man helt reelt prøvede at finde frem til en løsning, som var den rigtige for kvinden. De generelle kliniske retningslinjer kom til at overskygge den fælles beslutningsproces, som jo i sagens natur altid vil være bundet til den specifikke situation. 5 2 Den usædvanlige beslutning Det kunne for deltagerne opleves svært at hjælpe kvinden med at træffe den usædvanlige beslutning, når denne beslutning skulle fremlægges for egen og andre faggrupper. Med usædvanlig menes den beslutning, som afviger fra de kliniske retningslinjers anbefalinger. Det opleves som et pres og som noget, man skal forsvare, når man efter en fælles beslutningstagen med kvinden afviger fra anbefalingerne. Det kunne tyde på, at retningslinjer opleves som regler, man ikke kan fravige - også selvom de kliniske retningslinjer fremhæver, at man som fagperson skal oplyse om alle muligheder, og at kvinden kan vælge. Udover at det kan være svært at fremlægge en usædvanlig beslutning for egen og andre faggrupper, var det en overraskelse, at det hos de sundhedsprofessionelle blev til en indre problemstilling, hvor man som sundhedsprofessionel blev usikker på egen faglige viden og ræsonnement. Jvf. eksemplet ovenfor, kunne det af deltagerne blive til en indre konflikt, hvis man ved en fælles beslutning havde fundet frem til, at kvinden først kommer til undersøgelse på sygehuset 8 timer efter, fostervandet var gået. Dette kunne i nogle tilfælde gøre, at jordemoderen oplevede at ligge søvnløs og have en indre dialog om, hvorvidt denne beslutning nu også var forsvarlig på trods af at hun egentlig var overbevist om, at beslutningen i dette tilfælde var den rette. Omvendt oplevede de sundhedsprofessionelle også, at det var svært at acceptere, hvis kvinden valgte en løsning, som vi som fagpersoner ikke synes, var den bedste rent fagligt, men som kvinden fandt mest optimal. Her kunne deltagerne ofte finde sig selv i en problematik, hvor de syntes, de vidste bedst, men hvor dette ikke stemte overens med kvindens opfattelse af situationen og hendes præferencer. Et eksempel kunne være kvinden / parret, som ville hjem ambulant efter fødslen, selvom hun / de ingen erfaring havde med spædbarnspleje og amning. Her vidste fagpersonen, at der kunne opstå problemer i 17
dagene efter, som kunne få indvirkning på ammeforløbets succes, og har her til opgave at gå ind i beslutningsprocessen med dette perspektiv og diskutere kvindens / parrets forståelse og præferencer. I de situationer hvor kvinden efter fælles beslutningstagen vælger en løsning, som vi som fagpersoner ikke finder optimal, opstår et behov for at beskytte kvinden mod hendes egne dårlige beslutninger at udøve paternalisme. Selvom dette behov udspringer af omsorg for kvinden og ud fra et ønske om ikke at lade hende i stikken, blev det tydeligt for deltagerne gennem projektet, at man som sundhedsperson kan have svært ved at anerkende kvindens ekspertise i eget liv. Opsummerende kan siges, at den usædvanlige beslutning kun blev opfattet som acceptabel, hvis fagpersonen kunne begrunde den med, at det var kvindens egen beslutning - underforstået at man som fagperson fralagde sig ansvaret for beslutningen, og at kvinden dermed explicit handlede på egen hånd. Den usædvanlige beslutning kunne først accepteres af jordemoderen, når den ikke var et resultat af en fælles beslutningstagen! 5.3 Det kliniske skøns vilkår Deltagerne oplevede, at det kliniske skøn kunne have trange vilkår i deres praksis. Alle deltagere oplevede, at de i den enkelte situation sammen med kvinden kunne finde frem til en løsning, som var faglig fuldt forsvarlig, men som afveg fra de kliniske procedurers primære anbefalinger. De oplevede også, at dette faglige skøn ikke altid blev bakket op af kollegaer inden for egen faggruppe og på tværs af faggrupper. Det blev oplevet, at det skulle være særdeles godt dokumenteret, hvis kvinden valgte en skræddersyet løsning, som afveg fra procedurerne. Et eksempel kunne være kvinden, som valgte ikke at give sit nyfødte barn tilskud, hvis barnet eksempelvis var under den forventede fødselsvægt ift. termin, på trods af at kvinden ammer, og at barnets blodsukker var stabilt. 5.4 At få struktur i den fælles beslutningsproces At gå igennem den fælles beslutningsproces tre faser (valgsnak, mulighedssnak og beslutningssnak) kunne opleves som vanskeligt af flere årsager: I valgsnakken kunne det være vanskeligt at tydeliggøre valgsituationen og gøre kvinden opmærksom på, at hun faktisk havde et valg mellem forskellige handlinger - både hvis der var flere ting at gøre i den enkelte situation og også, hvis valget stod imellem at handle eller ikke at foretage sig noget. Ofte oplevede deltagerne, at de straks begav sig ud i at beskrive mulighederne for forskellige tiltag, men efter analyser og diskussioner af videooptagelserne blev deltagerne opmærksomme på, at kvinden måske slet ikke havde oplevet, at hun kunne vælge. Et eksempel kunne være kvinden, der er 41+3 uger henne i graviditeten, og som henvises til ultralydsscanning, ctg og stillingtagen til plan for evt. igangsættelse af fødslen. Det fremgik af optagelserne, at kvinderne ofte ikke fik at vide, at de skulle til at træffe et valg, om de ønskede dette, men at det blev fremlagt som noget, de blev forventet at ville og skulle. Mulighedssnakken i den fælles beslutningstagen kunne også opleves vanskelig, idet det i nogle situationer blev oplevet som kompliceret at oplyse om de forskellige muligheder for kvinden pga. kompleksiteten i situationen. Et eksempel kunne være vandafgang uden veer. Det blev oplevet svært at informere struktureret om dette, idet der er mange valg i denne situation, der medfører stillingtagen til nye beslutninger som f.eks. antibiotika under fødslen, indlæggelse 2 dage efter fødslen til observation af barnet, kvindens opfattelse af at modtage vestimulerende medicin under sin fødsel m.m. Et andet eksempel kunne være, beslutningen om hvor- 18