http://capweb01/sjp/getdocument.asp?errtemplate=errordescription.txt&systemkey=...

http://capweb01/sjp/getdocument.asp?errtemplate=errordescription.txt&systemkey=... Page 1 of 1 01-02-2010 Fra: Kis Thuesen Sendt: 2. juni 2009 15:01 Til: Kis Thuesen Emne: VS: Vedhæftede filer: PDF Beretningsudkast om private sygehuse, til høring, 22 04 2009.pdf; PDF Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse.pdf; signaturbevis.txt Fra: rr@rigsrevisionen.dk [mailto:rr@rigsrevisionen.dk] Sendt: 23. april 2009 09:09 Til: Kis Thuesen Emne: Kære Kis, Jeg genfremsender filerne, og prøver først med PDF format. Bagefter sender jeg udkastet separat i WORD, hvis I vil skrive i det. Jeg sender også særskilt til departementschefen. Lad os ringe sammen om lidt. Mange hilsner Henrik Lange Fra: rr@rigsrevisionen.dk Sendt: 22. april 2009 13:28 Til: Kis Thuesen Cc: Kristian Morville; Lena Küppers Emne: Høring af beretningsudkast om private sygehuse, A3, (2009-6435-5) Kære Kis, Hermed fremsendes i høring udkast til beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. Da vi har en meget stram tidsplan skal vi bede om jeres eventuelle bemærkninger til beretningsudkastet senest torsdag i næste uge, jf. vedhæftede høringsbrev. Beretningsudkastet og følgeskrivelsen er vedhæftet i WORD og PDF format. Bekræft venligst modtagelsen af denne mail. Vi ser frem til at høre fra jer. Mange hilsner Henrik Lange ---------------------------------------------------------------- Denne mail er sendt fra Rigsrevisionen og er signeret. For at kontrollere og validere email og signatur læs vejledningen paa http://www.rigsrevisionen.dk/signering ----------------------------------------------------------------

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Landgreven 4 Postboks 9009 1022 København K Tlf. 33 92 84 00 Fax 33 11 04 15 rr@rigsrevisionen.dk www.rigsrevisionen.dk Udkast til beretning om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse Rigsrevisionen har udarbejdet vedlagte udkast til beretning til Statsrevisorerne om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse. Vi skal bede om Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses bemærkninger til udkastet. 22. april 2009 Kontor: A3 J.nr.: 2009-6435-5 Udkastet er foreløbigt, og den endelige beretning kan blive ændret som følge af ministeriets høringssvar. Rigsrevisionen deltager gerne i et møde, hvor beretningsudkastet og jeres bemærkninger kan drøftes nærmere, hvis I ønsker det. I kan henvende jer til specialkonsulent Henrik Lange på tlf.33 92 84 88 eller pr. e-mail til hel@rigsrevisionen.dk, hvis I ønsker at aftale et møde. I bedes være opmærksomme på, at der først kan gives aktindsigt efter forvaltningsloven og lov om offentlighed i forvaltningen i beretningen, udkast hertil eller uddrag heraf dagen efter, at beretningen er afgivet til Statsrevisorerne, jf. lov om revisionen af statens regnskaber m.m., 18 b, stk. 2. I vil senere modtage besked om, hvornår beretningen afgives til Statsrevisorerne. I bedes oplyse det til os, hvis I bliver bedt om aktindsigt. Vi skal bede om jeres bemærkninger så hurtigt som muligt, dog senest torsdag den 30. april kl. 15. Med venlig hilsen Henrik Lange 1/1

Beretning til statsrevisorerne om pris, kvalitet og adgang til behandling på private sygehuse 22. april 2009

1 Indholdsfortegnelse I. Introduktion og resultater... 2 II. Indledning... 6 A. Baggrund... 6 B. Formål... 8 C. Afgrænsning... 8 D. Metode... 8 III. Prisen for private sygehusydelser... 9 IV. Kvaliteten af private sygehusydelser... 17 A. Krav til kvaliteten... 17 B. Opfølgning på kvaliteten... 20 V. Adgang til behandling på private sygehuse... 23 Bilag 1. Udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning... 28

2 I. Introduktion og resultater 1. Denne beretning handler om det offentlige sygehusvæsens køb af private sygehusydelser og om kvaliteten af ydelserne. Endvidere handler beretningen om adgangen til behandling på private sygehuse og klinikker. Rigsrevisionen iværksatte undersøgelsen af egen drift i august 2008. 2. I de senere år har en række nye tiltag på sundhedsområdet skabt grobund for en betydelig tilvækst af private sygehuse i det danske sundhedsvæsen. To centrale tiltag er udvidet frit sygehusvalg og skattefritagelse for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer. Formålet med det første tiltag har været at udsætte det offentlige sygehusvæsen for konkurrence, at øge behandlingskapaciteten og at nedbringe ventelisterne til behandling. Det har bevirket, at regionerne placeres i en ny rolle som købere af private sygehusydelser. En rolle, der stiller krav om, at aftalerne med de private sygehuse forvaltes, så regionerne opnår den bedste pris under hensyn til kvalitet. Med det andet tiltag har man ønsket at gøre det mere attraktivt for virksomhederne at tilbyde sine medarbejdere betaling for sundhedsbehandling eller for en sundhedsforsikring. Tiltagene har medført, at grupper i befolkningen har fået hurtigere adgang til behandling på private sygehuse. 3. Regionernes køb af private sygehusydelser sker hovedsageligt, men ikke udelukkende, i henhold til ordningen om det udvidede frie sygehusvalg. Ordningen blev indført i 2002 med det formål at sikre patienter ret til behandling på de private og udenlandske sygehuse, som har indgået aftale med regionerne, når det offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde behandling inden for en tidsfrist på 2 måneder. Fristen blev i oktober 2007 ændret til 1 måned. Ordningen har fra starten været tilrettelagt, så den kunne skabe det størst mulige udbud af private leverandører og den størst mulige regionale spredning i de tilbud, som borgerne kunne vælge mellem. Over 170.000 patienter har benyttet sig af det udvidede frie sygehusvalg i perioden 2002-2008. 4. Som led i ordningen om det udvidede frie sygehusvalg har Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse udformet en aftalemodel, der fremgår af Sundhedslovens 87. Modellen er udformet sådan, at prisen for behandling af patienter, der benytter det udvidede frie sygehusvalg, fastlægges gennem årlige forhandlinger mellem regionerne og de private sygehuses brancheforening. Såfremt parterne ikke kan nå til enighed, kan de private sygehuse anmode sundhedsministeren om at fastsætte priserne. I lyset af den øgede anvendelse af private sygehuse har det en væsentlig økonomisk betydning, om regionerne får forhandlet sig frem til en tilstrækkelig god pris under hensyn til kvalitet. 5. Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og regionerne i tilstrækkelig grad har tilrettelagt købet af private sygehusydelser under hensyn til pris og kvalitet. Formålet er videre at vurdere, om ministeriet har overblik over, i hvilken udstrækning den øgede anvendelse af private sygehuse og klinikker har påvirket befolkningens adgang til sygehusydelser. Undersøgelsens formål er undersøgt ved at besvare følgende spørgsmål:

3 Har Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse løbende vurderet, om modellen for indgåelse af aftaler efter den udvidede fritvalgsordning sikrer, at aftalerne indgås under hensyn til pris? Har regionerne sikret tilstrækkeligt fokus på behandlingskvalitet i aftalerne med private sygehuse? Har Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse fulgt op på, om udbredelsen af private sundhedsforsikringer har påvirket borgernes lette og lige adgang til sygehusydelser? UNDERSØGELSENS RESULTATER Det er Rigsrevisionens samlede vurdering, at der ikke i tilstrækkelig grad er taget hensyn til pris og kvalitet i tilrettelæggelsen af det offentlige sygehusvæsens køb af private sygehusydelser. Aftalerne med de private sygehuse, der skal sikre borgernes udvidede frie sygehusvalg, er ikke indgået under hensyn til pris og kvalitet. Sundhedsministeren fastsatte med virkning fra 2006 priserne for private sygehusydelser. Priserne blev fastsat ca. midt imellem paternes seneste forhandlingsudspil svarende til en pris på ca. 95 % af de offentlige DRG-takster. Rigsrevisionen kan konstatere, at priserne var væsentligt højere end de priser, som Amtsrådsforeningen og 100 private sygehuse og klinikker allerede havde indgået aftale om til en pris på ca. 80 % af DRG-taksterne. Priserne var også højere, end de priser, som regionerne opnåede, da de havde mulighed for at udbyde sygehusydelserne i konkurrence efter suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg i november 2008. Udbudspriserne lå 30-50 % lavere end hidtil. Samtidig har regionerne ikke i tilstrækkelig grad fokus på at stille krav til kvalitet i aftalerne efter ordningen om udvidet frit sygehusvalg, hvilket vanskeliggør opfølgningen på behandlingerne på de private sygehuse. Sundhedsministeriet har løbende vurderet aftalemodellen og reviderede den i april 2009. Modellen har ikke fokus på at sikre en udvikling mod mere markedsorienterede priser. Modellen giver dog Sundhedsministeren en anden rolle end hidtil, idet der nedsættes et voldgiftsinstitut. Rigsrevisionen finder, at et voldgiftsinstitut er et bedre udgangspunkt for konfliktløsning mellem parterne, end da ministeren skulle fastsætte priserne for afregningen mellem regionerne og de private sygehuse. Rigsrevisionen finder samlet, at aftalemodellen bør indrettes, så den fremmer konkurrencen mellem de private sygehuse på områder, hvor der kan opnås mere markedsorienterede priser. I det omfang der benyttes takster i afregningen med de private sygehuse, bør disse afspejle de private sygehuses omkostninger, og ikke omkostningerne på de offentlige sygehuse, der indeholder udgifter til uddannelse, forskning, akutberedskab mv. Rigsrevisionen finder derfor, at indstillingen fra et tværministerielt udvalg i 2007 om at anvende rammeudbud bør overvejes. Det er videre Rigsrevisionens vurdering, at Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse ikke har overblik over, i hvilken udstrækning den øgede anvendelse af private sygehuse og klinikker har påvirket befolkningens adgang til sygehusydelser. Der er ikke tilstrækkelig viden om konsekvenserne af udbredelsen af sundhedsforsikringer for borgernes lette og lige adgang til sygehusydelser. Den samlede vurdering er baseret på følgende: Regionernes aftaler om levering af sygehusydelser efter udvidet frit sygehusvalg er indgået efter en aftalemodel i sundhedsloven, som har medført højere

4 priser end de priser, som regionerne har kunnet opnå via konkurrenceudsættelse. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har flere gange vurderet aftalemodellen, men har ikke vurderet, om modellen sikrer, at aftalerne indgås under hensyn til pris. Ministeriet har dermed ikke udnyttet mulighederne for at justere modellen og opnå mere markedsorienterede priser. Regionerne har efter suspensionen af udvidet frit sygehusvalg opnået betydelige besparelser ved at konkurrenceudsætte ydelserne. Sundhedsloven regulerer, hvordan regionerne i fællesskab indgår aftaler med private sygehuse om køb af sygehusydelser efter ordningen om udvidet frit sygehusvalg. Aftalerne skal give mulighed for at vælge et privat sygehus, hvis det offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde behandling inden for en bestemt tidsfrist. Modellen indebærer en pligt for regionerne til at indgå aftaler med de private sygehuse og klinikker, der ønsker det. Modellen har ikke fokus på mulighederne for at skabe indbyrdes konkurrence mellem de private sygehuse. Da den udvidede fritvalgsordning blev indført i 2002 var markedet for private sygehusydelser af beskedent omfang. En reel markedsafprøvning af priserne var derfor kun vanskeligt mulig. På få år steg antallet af private sygehuse og klinikker i Danmark mærkbart. I 2006 var Sundhedsministeriet og Konkurrencestyrelsen enige om, at markedet var modent til, at hovedparten af behandlingerne kunne sendes i udbud, hvilket ville skærpe konkurrencen mellem de private sygehuse. Forudsætningerne for at sikre en markedsafprøvning af priserne for en række private sygehusydelser var derfor til stede. Sundhedsministeriet har løbende vurderet aftalemodellen. Ministeriet har ikke haft fokus på at sikre en udvikling mod mere markedsorienterede priser, men på at sikre de private sygehuse en pris, som gjorde det attraktivt at indgå aftale om behandling af udvidede fritvalgspatienter. Derved ønskede ministeriet at opnå det størst mulige udbud af private sygehusydelser. Forhandlinger mellem amterne og en brancheforening for nogle af de private sygehuse (SPPD) brød sammen i januar 2006. Sundhedsministeren fastlagde priserne ca. midt imellem paternes seneste forhandlingsudspil svarende til en pris på ca. 95 % af de offentlige DRG-takster. Sideløbende med de forhandlinger, der brød sammen, indgik Amtsrådsforeningen aftaler med ca. 100 private sygehuse og klinikker til væsentligt lavere priser, ca. 80 % af DRG-taksterne. Disse aftaler måtte efterfølgende annulleres og indgås igen med udgangspunkt i de højere takster. Ministeriet nedsatte i 2006 et udvalg, der skulle udarbejde forslag til en ny model for takstforhandling og konfliktløsning. Udvalget vurderede, at en rammeudbudsmodel kunne være gavnlig for konkurrencen på området, og at store dele af markedet for private sygehusydelser kunne konkurrenceudsættes via udbud. Udvalgets indstilling blev imidlertid ikke fulgt. Ministeriets reviderede aftalemodel fra april 2009 afviger samlet set ikke fra den hidtidige model. Den udnytter ikke i tilstrækkelig grad regionernes erfaringer med udbud og understøtter dermed ikke en markedsudsættelse, samt et omkostningsbevidst offentligt køb af private sygehusydelser. Modellen giver dog Sundhedsministeren en anden rolle end hidtil. Fra januar 2010 vil et voldgiftsinstitut, og ikke ministeren, kunne fastsætte priserne, hvis regionerne og de private sygehuse ikke kan nå til enighed. Der er ikke i tilstrækkelig grad fokus på kvalitet i regionernes fællesaftaler med de private sygehuse om behandling af patienter. Regionerne har i højere

5 grad stillet kvalitetskrav i de frivillige aftaler, som muliggør opfølgning på kvaliteten af sygehusydelserne. Regionernes fællesaftaler med de private sygehuse indeholder ikke krav til kvaliteten af behandlingerne på de private sygehuse, udover overordnede nationale krav om, at alle sygehuse skal overholde gældende lovgivning og følge reglerne om lægefaglig patientbehandling og sundhedsfaglig virksomhed mv. Fællesaftalerne er generelt kendetegnet ved et fravær af specifikke krav til opfølgning. Fællesaftalerne udgør dermed ikke i dag et godt grundlag for regionernes kvalitetskrav til og opfølgning på behandlingen af patienter på de private sygehuse. Regionerne har dermed ikke sikkerhed for, at behandlingerne på de private sygehuse har den rette kvalitet. Regionernes frivillige aftaler er i højere grad baseret på et grundigt forberedelsesarbejde, hvor regionerne har opstillet kvalitetskrav, der indgår i regionernes vurdering af, hvilke private sygehuse og klinikker der kan komme i betragtning som tilbudsgivere. De frivillige aftaler sikrer dermed i større grad regionerne den kapacitet de har behov for, i den kvalitet, som de efterspørger. Aftalegrundlaget i de frivillige aftaler samlet set er med til at sikre et større fokus på opfølgning, end det er tilfældet i fællesaftalen. Bl.a. har regionerne opstillet krav til opfølgning, der betyder, at de bedre kan vurdere kvaliteten af sygehusydelserne, eksempelvis ved at overvåge fejl og komplikationer og genindlæggelser mv. Flere og mere målrettede krav til opfølgningen på de private sygehuses behandlinger vil give mere sikkerhed for patienterne og sikre, at de offentlige køb af private sygehusydelser også sker under hensyn til kvaliteten. Sundhedsministeriet har ikke fulgt op på, om udbredelsen af private sundhedsforsikringer har påvirket borgernes lette og lige adgang til sygehusydelser. Rigsrevisionen finder, at der er behov for viden om konsekvenserne af ordningerne for borgernes adgang til sygehusvæsenet. Sundhedslovens 2 indeholder et formål om let og lige adgang til sundhedsvæsenet. Formålet med skattefritagelsen af arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer er at skabe en arbejdsmarkedseffekt ved at gøre det mere attraktivt for virksomhederne at tilbyde sine medarbejdere betaling for sundhedsbehandling eller for en sundhedsforsikring. Formålet er dermed som udgangspunkt er et andet end sundhedslovens formål om let og lige adgang til sundhedsvæsenet. Rigsrevisionens undersøgelse har dog vist en risiko for, at der opstår ulighed i borgernes adgang til og brug af sundhedsydelser. Sundhedsforsikringerne giver hurtigere adgang til behandling for forsikringstagere. Samtidig er der ikke tilstrækkelig viden til at fastslå, om skattefriheden for sundhedsforsikringerne kommer ikke-forsikrede til gavn ved at skabe kortere ventetider på de offentlige sygehuse. Sundhedsministeriet har ikke i dag tilstrækkelig viden om effekten af udbredelsen af private sundhedsforsikringer til at kunne vurdere, om formålet om let og lige adgang er opfyldt.

6 II. Indledning A. Baggrund Frit valg Siden 1993 har der været frit valg mellem alle offentlige sygehuse samt nogle enkelte private specialsygehuse, herunder hospicer og behandlingssteder for gigtsygdomme, sklerose og epilepsi. Udvidet frit valg Siden 1. juli 2002 har patienter kunnet vælge behandling på private sygehuse eller klinikker herhjemme eller i udlandet, hvis det offentlige ikke kan tilbyde behandling inden for 2 måneder, senere 1 måned. Det forudsætter, at der er en aftale med det private sygehus om den pågældende behandling. 6. Udviklingen i styringen af sygehusvæsnet har i de senere år været kendetegnet ved en stigende inddragelse af private leverandører. Dermed har borgerne fået flere valgmuligheder, samtidig med at konkurrencen er øget mellem offentlige og private sygehuse. Der er for så vidt ikke noget nyt i at dele af sygehusområdet konkurrenceudsættes. I den primære sundhedssektor har private udbydere længe udført opgaver under sygesikringen, eksempelvis praktiserende læger, speciallæger og fysioterapeuter. Det nye er imidlertid, at lovgivningen på sygehusområdet har medført en udvidelse af det offentlige sygehusvæsens pligt til at inddrage private sygehuse og klinikker. Dermed går udviklingen i retning af, at det offentlige sygehusvæsen i stigende grad indgår aftaler om at købe private sygehusydelser. Det stiller nye krav til regionerne om at udarbejde kontrakter, indgå aftaler og følge op på aftalerne med de private leverandører. Det stiller også krav om, at aftalerne med de private sygehuse forvaltes, så regionerne opnår den bedste pris under hensyn til kvalitet. 7. Udviklingen er motiveret ved en række forskellige hensyn og interesser, herunder: at nedbringe ventetiderne på behandling at give borgerne større valgfrihed mellem offentlige og private sygehuse at øge behandlingskapaciteten i sygehussektoren at presse de offentlige sygehuse til at være mere effektive. 8. Særligt 3 tiltag har understøttet denne udvikling: Udvidet frit sygehusvalg med en ventetidsfrist på 2 måneder (2002). Udvidet frit sygehusvalg med en ventetidsfrist på 1 måneder (2007). Skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer (2002). 9. Den udvidede fritvalgsordning blev indført den 1. juli 2002. Ordningen betød, at patienterne fik ret til at vælge privat behandling på det offentliges regning, hvis ventetiden overskrider en frist på 2 måneder. Den 1. oktober 2007 blev ordningen udvidet, sådan at det udvidede frie sygehusvalg trådte i kraft allerede ved 1 måneds ventetid. Det havde den effekt, at adgangen til behandling på private sygehuse og klinikker blev lettere, og at regionernes udgifter til behandling på private sygehuse og klinikker blev væsentligt forøget, jf. tabel 1 nedenfor.

7 Tabel 1. Offentlige udgifter til behandling på private sygehuse i mio. kr. i løbende priser 1000 800 764 600 400 297 282 431 461 200 0 80 2002 2003 2004 2004 2006 2007 2008 Kilde: Danske Regioner. Anm.: Tallene for 2007 og 2008 afspejler, at ventetidsfristen den 1. oktober 2007 blev ændret fra 2 måneder til 1 måned, og at konflikten på sundhedsområdet i foråret 2008 medførte en betydelig stigning i ventetiderne på offentlig behandling, hvilket gav flere patienter adgang til behandling i privat regi. Tabel 1 viser, at de samlede offentlige udgifter til behandling på private sygehuse og klinikker er steget markant, siden ordningen blev indført i 2002, og at udgifterne er mere end fordoblet over de seneste to år. 10. Væksten i den private sektor er imidlertid ikke kun foranlediget af de mange fritvalgspatienter, der får behandlingen betalt af det offentlige, fordi det offentlige ikke selv kan tilbyde en behandling inden for en fastsat tidsfrist. Væksten kommer også i stigende grad fra de mange patienter, der får behandlingen betalt via en privat sundhedsforsikring. 11. Ordningen om skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsbehandlinger blev indført ved en ændring af ligningsloven i 2002. Ændringen betyder, at sundhedsforsikringer kan betragtes som et skattefrit personalegode for ansatte i en virksomhed, hvis en række betingelser er opfyldt, herunder at alle medarbejdere i virksomheden skal tilbydes en forsikring, og at eventuel behandling skal være lægefagligt begrundet. Skattefriheden betyder, at lønmodtageren ikke bliver beskattet af præmien eller af den behandling, som eventuelt modtages. Præmien betragtes som en almindelig driftsudgift for virksomheden. Siden 2002 har der været en kraftig vækst i markedet for sundhedsforsikringer. Antallet af personer med en privat sundhedsforsikring er steget fra 141.000 i 2002 til knap 1 mio. i 2008, og forsikringsselskabernes erstatningsudgifter er i samme periode steget mærkbart. 12. Andelen af behandlinger, som foretages i den private sektor, er stadig forholdsvis beskeden, og næsten udelukkende forbeholdt området for planlagt kirurgisk behandling. I 2007 var det 3 % af alle egentlige operationer, som blev foretaget på private sygehuse og klinikker. Fordelingen er imidlertid meget uens inden for de forskellige områder. På området for øjenoperationer lå de privates andel i 2007 på 22 %, mens den på området for ortopædkirurgi lå på knap 35 % og på området for fedmekirurgi var oppe på 60 %. 13. De to ordninger har ført til en stigende markedsgørelse af sygehusydelser. Hvad angår den udvidede fritvalgsordning er det regionerne, der betaler for disse ydelser. Hvis prisen

8 er for høj, betyder det, at man reelt får mindre sundhed for de penge, som samfundet anvender på sundhed. Af den grund er det vigtigt at undersøge, hvordan prisen fastsættes. B. Formål 14. Formålet med undersøgelsen er at vurdere, om Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og regionerne i tilstrækkelig grad har tilrettelagt købet af private sygehusydelser under hensyn til pris og kvalitet. Formålet er videre at vurdere, om ministeriet har overblik over, i hvilken udstrækning den øgede anvendelse af private sygehuse og klinikker har påvirket befolkningens adgang til sygehusydelser. Undersøgelsens formål er undersøgt ved at besvare følgende spørgsmål: Har Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse løbende vurderet, om modellen for indgåelse af aftaler efter den udvidede fritvalgsordning sikrer, at aftalerne indgås under hensyn til pris? Har regionerne sikret tilstrækkeligt fokus på behandlingskvalitet i aftalerne med private sygehuse? Har Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse fulgt op på, om udbredelsen af private sundhedsforsikringer har påvirket borgernes lette og lige adgang til sygehusydelser? C. Afgrænsning 15. Undersøgelsen fokuser på de offentlige myndigheder, der har ansvaret for at tilrettelægge købet af private sygehusydelser. Det vil sige Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og regionerne. De enkelte sygehuse indgår ikke i undersøgelsen. 16. Undersøgelsen omfatter i udgangspunktet hele perioden fra vedtagelsen af lov om udvidet frit sygehusvalg og lov om skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer og frem til i dag. Det vil sige perioden fra 2002-2009. Gennemgangen af modellen for indgåelse af aftaler efter den udvidede fritvalgsordning har imidlertid særligt fokus på perioden 2005-2009, da det er inden for denne periode, at modellen udfordres. Undersøgelsen omfatter ikke en beregning og sammenligning af omkostningerne på offentlige og private sygehuse, da Rigsrevisionen ikke har adgang til de private sygehuses regnskaber. D. Metode 17. Undersøgelsens datagrundlag består primært af dokumenter, herunder: Love, bekendtgørelser, udvalgsrapporter og ministersvar til Sundhedsudvalget. Regionernes frivillige aftaler samt udbudsmaterialer for køb af private sygehusydelser for perioden 2005-2009. Gennemgang af sager i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse vedrørende forarbejdet for vedtagelsen af lov om udvidet frit sygehusvalg og ministerens fastsættelse af aftalevilkårene for 2006. Skriftlige redegørelser fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse og Konkurrencestyrelsen vedrørende aftalemodellen og regelgrundlaget for køb af private sygehusydelser. 18. Undersøgelsen baseres endvidere på 20 interview og møder med personer fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Sundhedsstyrelsen, Konkurrencestyrelsen, Skatteministeriet, regionerne, Danske Regioner og Pension & Forsikring. Oplysningerne i beretningen er indsamlet i perioden august 2008 - maj 2009.

9 III. Prisen for private sygehusydelser UNDERSØGELSENS RESULTAT Regionernes aftaler om levering af sygehusydelser efter udvidet frit sygehusvalg er indgået efter en aftalemodel i sundhedsloven, som har medført højere priser, end de priser regionerne har kunnet opnå via konkurrenceudsættelse. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har flere gange vurderet aftalemodellen, men har ikke vurderet, om modellen sikrer, at aftalerne indgås under hensyn til pris. Ministeriet har dermed ikke udnyttet mulighederne for at justere modellen og opnå mere markedsorienterede priser. Regionerne har efter suspensionen af udvidet frit sygehusvalg opnået betydelige besparelser ved at konkurrenceudsætte ydelserne. 19. Rigsrevisionen har undersøgt, om Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse løbende har vurderet, om modellen for indgåelse af aftaler efter den udvidede fritvalgsordning sikrer, at aftalerne indgås under hensyn til pris. Fokus på pris er væsentligt, fordi der er tale om store og stigende udgifter. De offentlige sygehuses udgifter til behandling af patienter på private sygehuse og klinikker nåede i 2008 op på over 1 mia. kr. Der er desuden en risiko for ineffektiv ressourceudnyttelse i sundhedsvæsenet, hvis de offentlige sygehuse betaler for høje priser for behandlingen i det private. Aftalemodellen i sundhedsloven 20. Modellen for indgåelse af aftaler under det udvidede frie sygehusvalg fremgår af sundhedslovens 87. Aftalemodellen er udformet således, at det er regionerne i forening (tidligere amterne), der indgår aftale med de private sygehuse og klinikker herhjemme og i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter. I praksis er det Danske Regioner (tidligere Amtsrådsforeningen), der indgår aftalerne. Alle private sygehuse og klinikker har ret til at indgå aftale, og Danske Regioner har pligt til at indgå aftale med dem, som henvender sig, forudsat at Danske Regioner vurderer, at de kan yde en forsvarlig behandling. Aftalerne gælder fælles for alle regionerne. Vilkårene for de indgåede aftaler, herunder prisen, fastlægges ved årlige forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuses brancheforening. Siden 2005 har Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD) varetaget den opgave. Såfremt parterne ikke kan nå til enighed, fastsættes vilkårene af ministeren efter anmodning fra de private sygehuse. Vilkårene reguleres i en standardaftale, som ikke alene gæl-

10 der for medlemmerne af SPPD, men også for de private sygehuse og klinikker, som står uden for SPPD, herunder udenlandske sygehuse. DRG står for Diagnose Relaterede Grupper. DRG-taksterne fremkommer ved, at der til hver diagnosegruppe knyttes en takst svarende til de gennemsnitlige omkostninger, der er forbundet med at behandle patienter med sammenlignelige diagnoser på offentlige sygehuse. Taksterne udregnes på baggrund af bagudrettede omkostningsdata. DRGtaksterne anvendes i forbindelse med opgørelse og afregning af den kommunale medfinansiering, som internt analyse- og styringsværktøj på de offentlige sygehuse og som grundlag for den mellemregionale afregning for patienter, der krydser regionsgrænsen. 21. Det fremgår af loven, at forhandlingerne tager udgangspunkt i de offentlige sygehuses egne takster, de såkaldte DRG-takster, der svarer til de gennemsnitlige omkostninger, som er forbundet med at behandle patienter med sammenlignelige diagnoser på offentlige sygehuse. Omkostningsstrukturen i den offentlige og private sygehussektor er imidlertid ikke direkte sammenlignelig. Prisen for private sygehusydelser skal derfor justeres herfor. Særligt to forhold nødvendiggør en justering. Dels det forhold, at hver af de to sektorer har en række unikke omkostninger. En del af omkostningerne ved at behandle patienter på offentlige sygehuse omfatter udgifter til vagtberedskab, undervisning og forskning. Disse udgifter indgår som en del af de offentlige DRG-takster, selvom disse opgaver ikke findes på private sygehuse. Omvendt har de private sygehuse en række udgifter, som ikke afholdes af det offentlige. De omfatter bl.a. udgifter til købsmoms, lønsumsafgift, forrentning og afskrivning. Dels det forhold, at offentlige sygehuse tilbyder behandling af alle typer af patienter, mens private sygehuse næsten udelukkende tilbyder behandling af mindre behandlingskrævende patienter. De gennemsnitlige omkostninger, der er forbundet med at behandle patienter med sammenlignelige diagnoser i de to sektorer, er derfor ikke direkte sammenlignelige. Aftalemodellen og priserne 22. Siden aftalemodellen blev etableret i 2002 har spørgsmålet om taksterne til de private sygehuse været genstand for overvejelser i både Folketingets sundhedsudvalg og i Sundhedsministeriet. Folketingets sundhedsudvalg spurgte allerede i februar 2002, i forbindelse med Folketingets behandling af lovforslaget om det udvidede frie sygehusvalg, om afregningstaksterne mellem det offentlige og det private afspejler de reelle omkostninger ved behandlingerne. Det fremgik af ministerens besvarelse, at ministeriet havde igangsat et udvalgsarbejde som skulle vurdere mulighederne for at inddrage andre udgiftsposter, som et supplement til DRG-taksterne. I november 2008 stillede sundhedsudvalget endvidere spørgsmål om de offentlige sygehuses konkurrencevilkår. Af ministerens svar fremgik det, at ministeriet havde nedsat en intern arbejdsgruppe med det formål at se på afregningen for den offentligt finansierede aktivitet på private sygehuse. 23. Derudover har Sundhedsministeriet selv ved flere lejligheder vurderet, om aftalemodellen skulle justeres. Rigsrevisionen har udvalgt 3 forløb, hvor aftalemodellen blev udfordret, og hvor Sundhedsministeriet har haft anledning til at vurdere modellen med henblik på at sikre en udvikling mod mere markedsorienterede priser, i takt med mulighederne herfor har været til stede. På tidspunktet for den udvidede fritvalgsordnings indførelse var markedet for private sygehusydelser af beskedent omfang og en reel markedsafprøvning af priserne kun vanskeligt mulig. På få år steg antallet af private sygehuse og klinikker i Danmark imidlertid mærkbart, og i 2006 vurderede Sundhedsministeriet og Konkurrencestyrelsen, at markedet var modent til, at hovedparten af behandlingerne kunne sendes i udbud. Forudsætningerne for at sikre en markedsafprøvning af priserne har derfor ifølge Sundhedsministeriet været til stede siden 2006. Regionernes seneste erfaringer med at sende behandlinger i udbud bekræfter denne antagelse. 24. De 3 forløb, som også fremgår af figur 1, omhandler:

11 Forhandling om takster for 2006. Udvalg om vilkår for den udvidede fritvalgsordning. Suspension og genindførelse af udvidet frit sygehusvalg. De 3 nedslagspunkter dækker dele af perioden fra efteråret 2005 og frem til i dag. Forhandlingerne i 2006 blev udskudt, som følge af at udvalgsarbejdet om den fremtidige takststruktur blev forsinket. Forhandlingerne fandt først sted i september 2007. Forhandlingerne i 2008 blev aflyst, som følge af at ordningen blev suspenderet. Figur 1. Tidslinje med angivelse af 3 forløb. Kilde: Rigsrevisionen. Forhandling om takster for 2006 25. Amtsrådsforeningen og Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD) påbegyndte i november 2005 forhandlinger om de takster, der skulle anvendes i 2006 ved afregningen med de private sygehuse, der var medlem af SPPD. Forhandlingerne tog, som angivet i loven, udgangspunkt i de offentlige sygehuses egne takster for 2006, de såkaldte DRG-takster. Forhandlingerne mellem Amtsrådsforeningen og SPPD omfattede ca. 70 behandlinger, der dækkede omkring 68 % af omsætningen i 2005. 26. Parterne forhandlede i november og december 2005. SPPD mødte op med et krav om takster svarende til de offentlige DRG-takster for 2006. Forhandlingerne medførte, at Amtsrådsforeningen løbende øgede taksterne uden at det førte til en aftale. Den 2. januar 2006 brød forhandlingerne endegyldigt sammen, og SPPD valgte på den baggrund at anmode ministeren om at fastlægge taksterne. Ministeren fastsatte taksterne på et niveau, der lå ca. midt imellem Amtsrådsforeningens og SPPD s seneste forhandlingsudspil. Derved kom taksterne for 2006 til at ligge ca. 95 % under de offentlige DRG-takster for 2006. Det blev ikke taget i betragtning, at priserne var væsentligt højere end de priser, som Amtsrådsforeningen og ca. 100 private sygehuse og klinikker allerede havde indgået aftale om til ca. 80 % af DRG taksterne. 27. Sideløbende med forhandlingerne indgik Amtsrådsforeningen løbende aftaler med de private sygehuse, der ikke var medlemmer af SPPD. I midten af december 2005 havde Amtsrådsforeningen således indgået aftaler med 40 private sygehuse og klinikker uden for SPPD. I slutningen af december var tallet steget til 75 aftaler, og i slutningen af januar 2006, var der indgået mere end 100 aftaler med private sygehuse og klinikker til de priser som Amtsrådsforeningen havde tilbudt. Aftalerne var indgået til væsentligt lavere priser end dem som ministeren fastlagde. Amtsrådsforeningens udspil til de to forhandlingerne var det samme, nemlig takster, der lå på et niveau på ca. 80 % af de offentlige DRG-takster for 2006. Dette udspil var acceptabelt for hovedparten af de private sygehuse og klinikker, der stod uden for SPPD.

12 Hovedparten af aftalerne blev indgået med mindre private klinikker om bl.a. operationer for grå stær, tunge øjenlåg, stritører og brok. Men der blev også indgået aftale med nogle af de større private sygehuse, herunder DAMP Sundhedscenter Tønder, DAMP s tre sygehuse i Tyskland og Ortopædkirurgisk Center Varde. Disse sygehuse kunne både tilbyde udskiftning af hofter og knæ, større rygoperationer og generel ortopædkirurgisk behandling. Aftalerne dækkede stort set alle de mest efterspurgte behandlinger med undtagelse af hjerteområdet, og Amtsrådsforeningen vurderede, at der var så stor fleksibilitet i den private sektor, at de private sygehuse og klinikker uden for SPPD, der havde indgået aftaler, ville kunne øge kapaciteten, hvis det var nødvendigt. 28. De ca. 100 aftaler, som Amtsrådsforeningen indgik med private sygehuse og klinikker uden for SPPD, blev indgået efter de samme regler i sundhedsloven, som lå til grund for forhandlingerne med SPPD og ministerens fastsættelse af taksterne. I praksis viste det sig imidlertid ikke muligt at opretholde de indgåede aftaler. For som aftalemodellen udmøntes, kunne det ikke undgås, at prisaftalen med SPPD ville have afsmittende virkning for de private sygehuse og klinikker uden for SPPD. Enten fordi de private sygehuse uden for SPPD ville kunne opsige de allerede indgåede aftaler og søge om optagelse i brancheforeningen, og derved opnå de samme høje priser. Eller fordi de efterfølgende ville kunne henvende sig til indenrigs- og sundhedsministeren med henblik på at få fastsat priserne, hvilket ministeren ud fra en lighedsbetragtning vanskeligt ville kunne afvise. Dette er en direkte følge af ministeriets henstilling om, at Amtsrådsforeningen giver de samme priser til eventuelle nye medlemmer af SPPD. Konsekvensen blev, at de mere end 100 aftaler, som Amtsrådsforeningen havde indgået til en lavere pris, blev annulleret. Mens de højere priser, som ministeren fastsatte på baggrund af forhandlingerne mellem Amtsrådsforeningen og SPPD, kom til at diktere vilkårene på området. Derved undlod ministeriet at draget nytte af den økonomiske besparelse, som de mere end 100 aftaler kunne have muliggjort. 29. På baggrund af forløbet vurderede ministeriet, at aftalemodellen rummede nogle uheldige incitamentsstrukturer, og at der derfor var behov for at tage modellen op til revision. Ministeriet begrundede det med: At parternes forhandlinger med de nuværende regler nemt kan få præg af skinforhandlinger. At det fremover kan blive vanskeligt at indgå aftaler med uafhængige klinikker med de forhandlingsfordele, det rummer for det offentlige. At ministerens takstfastsættelse kan få betydning for parternes ageren fremover. 30. Rigsrevisionen kan konstatere, at det under forhandlingerne om taksterne for 2006 var mulig at indgå aftaler med mere end 100 private sygehuse og klinikker til lavere priser end dem, som ministeren fastsatte. Udmøntningen af aftalemodellen muliggjorde imidlertid ikke, at de indgåede aftaler kunne opretholdes, og ministeren benyttede ikke disse aftaler som udgangspunkt for fastsættelsen af taksterne. Udvalg om vilkår for den udvidede fritvalgsordning 31. I forbindelse med ministerens fastsættelse af taksterne for 2006 blev det besluttet at nedsætte et udvalg til at se på de fremtidige procedurer for takstfastsættelse. Målet var ifølge ministeren at skabe en mere robust struktur, som kunne virke fra 2007, hvor ventetidsfristen blive sat ned til 1 måned. Udvalget var bredt sammensat med repræsentanter fra blandt andet SPPD, Amtsrådsforeningen, Konkurrencestyrelsen, Finansministeriet, og Indenrigs- og Sundhedsministeriet. 32. I efteråret 2006 blev udvalget på baggrund af et notat fra Konkurrencestyrelsen enig om et samlet sæt af anbefalinger til det fremtidige samarbejde mellem de offentlige og private sygehuse. Udvalget anbefalede, at udbudsmodellen allerede fra 2007 på forsøgsba-

13 sis afprøves på de områder, hvor markedet har en tilstrækkelig størrelse. Desuden vurderede udvalget, at rammeudbud ville kunne løse mange af problemerne ved den nuværende ordning ved bl.a. at sikre en reel markedsafprøvning af priserne. Eksempelvis ville modellen have den fordel, at udbud via rammeaftaler ville skærpe konkurrencen mellem de private sygehuse og muliggøre, at prisen blev fastsat på markedsvilkår. 33. Anvendelsen af rammeudbud blev bakket op af ministeriet, der anførte, at der ikke er noget til hinder for at anvende udbud. Ministeriet fremførte bl.a.: At antallet af potentielle patienter i virkeligheden kendes ret præcist af både amter og private sygehuse på de fleste behandlingsområder. At udbud muligvis kan reducere antallet af aftalesygehuse noget, hvilket dog omvendt kan tiltrække flere udbydere frem til næste udbudsrunde. At det koster penge at byde, er ikke et reelt argument imod udbudsmodellen, idet det ikke adskiller sig fra andre områder, og at de private blot kan indregne udgifterne hertil i buddet. 34. I forbindelse med udvalgsarbejdet vurderede både Konkurrencestyrelsen og Indenrigsog Sundhedsministeriet, at hovedparten af behandlingerne kunne sendes i udbud. 35. Rigsrevisionen kan konstatere, at det var et enigt udvalg, der anbefalede, at rammeudbudsmodellen kunne anvendes i forhold til en væsentlig del af de behandlinger, som tilbydes under udvidet frit sygehusvalg, og at udbudsmodellen skulle indgå i rapporten. Indenrigs- og Sundhedsministeriet besluttede imidlertid ikke at medtage udbudsmodellen blandt udvalgets anbefalinger. Danske Regioner fremsatte som de eneste ønske om en mindretalsudtalelse, der pegede på brugen af udbud. En gennemgang af forløbet omkring udvalgets arbejde fremgår af bilag 2. Suspension og genindførelse af udvidet frit sygehusvalg 36. Det udvidede frie sygehusvalg er suspenderet i perioden 7. november 2008-1. juli 2009. Den direkte årsag hertil skal findes i overenskomstkonflikten på sundhedsområdet i foråret 2008. Konflikten medførte, at 300.000 operationer måtte aflyses og at ventetiderne på offentlig behandling voksede. Som følge heraf var det ikke muligt for regionerne at overholde ventetidsfristen på 1 måned. Det blev derfor aftalt at suspendere ordningen for at sikre afviklingen af den ventetidspukkel, som var opstået. I suspensionsperioden er regionerne forpligtet til at købe ledig kapacitet på de private sygehuse og klinikker svarende til, hvad regionerne i gennemsnit købte under den udvidede fritvalgsordning i sidste kvartal af 2007 og første kvartal af 2008. Samlet set er regionerne forpligtet til at købe for 940 mio. kr. 37. På baggrund af udviklingen og de hidtidige erfaringer med aftalemodellen nedsatte Sundhedsministeriet en intern arbejdsgruppe, der skulle vurdere grundlaget for den fremtidige fastsættelse af takster for afregning med de private sygehuse. Regionernes erfaringer med køb i suspensionsperioden 38. Med den midlertidige ophævelse af sundhedslovens bestemmelser om det udvidede frie sygehusvalg ophæves også regionernes forpligtelse til at købe kapaciteten til de priser, der fremgår af Danske Regioners fællesaftaler. Regionerne har derfor valgt at sende sygehusydelserne i udbud og bl.a. udfordre de hidtil gældende priser. 39. Rigsrevisionen har gennemgået de priser, som regionerne har opnået på alle udbudte behandlinger. En række af disse fremgår af tabel 3.

14 Tabel 3. Eksempler på besparelser ved regionernes udbud i suspensionsperioden. Behandling og behandlingskode Besparelse i % Operation for diskusprolaps (KABC60) 34 % Rygoperation (KNAG40) 30 % Rygkirurgisk basisbehandling (KABC) 35-49 % Knæoperationer (KNGA11B) 44 % Undersøgelse og behandling i lænderyggen (KABC36) 58 % MR skanninger (UXM) 45-62 % Skulderoperation (KNBG09 - KNBxx) 14-34 % Primær total hoftealloplastic (KNFB20-40) 11-31 % Kirurgisk behandling af svær overvægt (YX24) 15 % Kilde: Indberetninger til Rigsrevisionen fra regionerne på baggrund af medtagede tilbud og indgåede aftaler. Tabel 3 viser, at regionerne i forbindelse med suspensionen af den udvidede fritvalgsordning har opnået priser, som ligger væsentligt under de tidligere forhandlede priser. Særligt på det rygkirurgiske område har flere regioner opnået betydelige besparelser. Rigsrevisionen konstaterer på den baggrund, at det private sygehusmarked i dag muliggør, at et bredt udvalg af behandlinger kan sendes i udbud. Den reviderede aftalemodel for aftaler efter 1. juli 2009 40. Den 1. april 2009 fastlagde Sundhedsministeriet en revideret model for samarbejdet med de private sygehuse. Modellen gælder for de aftaler, der indgås mellem regionerne og de private sygehuse, som følge af genindførelsen af det udvidede frie sygehusvalg. 41. Den reviderede aftalemodel fremgår af tabel 4. Tabel 4. Regeringens model for tilrettelæggelse af samarbejdet med de private sygehuse efter genindførelsen af det udvidede frie sygehusvalg den 1. juli 2009. Fase 1 1. juli 31. december 2009 Fase 2 1. januar 2010 og frem Aftaleform Forhandlinger om priserne Hvis uenighed mellem parterne Kvalitetsfokus Fællesaftaler mellem Danske Regioner og SPPD Skal bl.a. tage udgangspunkt i erfaringerne fra de seneste udbud, som har givet lavere priser. Sundhedsministeren kan stadig fastsætte prisen ved uenighed. Ikke særskilt fokus på kvalitet. Fællesaftaler mellem Danske Regioner og SPPD Udgangspunkt i referencetakster (omkostningerne hos de mest omkostningseffektive offentlige sygehuse). Der etableres et voldgiftsinstitut med en repræsentant fra regionerne (Danske Regioner), de private sygehuse (SPPD) og en opmand udpeget af ministeriet. Sundhedsministeren skal ikke mere fastsætte prisen. Der skal stilles de samme kvalitets- og dokumentationskrav til private sygehuse som til offentlige. Kilde: Rigsrevisionens opstilling.

15 Tabel 4 viser, at aftalerne mellem regionerne og de private sygehuse skal følge en tostrenget proces, kaldet fase 1 og fase 2. Fase 1 omfatter perioden 1. juli 31. december 2009, fase 2 omfatter perioden 1. januar 2010 og frem. Tabellen viser videre, at den reviderede aftalemodel grundlæggende ikke afviger fra den hidtidige aftalemodel. Aftalerne indgås på baggrund af fællesaftaler mellem Danske Regioner og SPPD. I fase 1 skal forhandlingerne tage udgangspunkt i de priser, som regionerne netop har opnået via udbud, jf. tabel 3. I fase 2 som er den permanente model tager forhandlingerne atter udgangspunkt i de offentlige DRG-takster, der afspejler de bagudrettede omkostninger i det offentlige sygehusvæsen. Set i forhold til de priser, som regionerne har opnået ved at markedsudsætte de private sygehusydelser, vil den nye model ikke fortsætte med at markedsudsætte ydelserne. Hvis parterne ikke kan nå til enighed, kan sundhedsministeren i fase 1, som hidtil, fastsætte prisen, hvis han bliver bedt om det. I fase 2 delegeres denne rolle til et voldgiftsinstitut, hvorefter ministeren ikke længere har denne rolle. Endelig ændrer modellen ikke væsentligt ved aftalernes fokus på kvaliteten af behandlingerne. Sundhedsministeriet har hidtil ment, at kvalitetskravene til de offentlige og private sygehus allerede var de samme og har på den baggrund ikke stillet særlige krav til de private sygehuse. Selvom der givetvis i både offentlige og private sygehuse altid er potentiale for forbedringer, er en vigtig forskel efter Rigsrevisionens vurdering, at de offentlige sygehuse ofte har en uformel, men veletableret kvalitetssikring i sin interne struktur og organisering, som de private sygehuse og klinikker ikke nødvendigvis har. 42. Rigsrevisionen konstaterer, at revideringen af aftalemodellen ikke har haft fokus på at sikre en udvikling mod mere markedsorienterede priser. Vurdering 43. Sundhedsloven regulerer, hvordan regionerne i fællesskab indgår aftaler med private sygehuse om køb af sygehusydelser efter ordningen om udvidet frit sygehusvalg. Aftalerne skal give mulighed for at vælge et privat sygehus, hvis det offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde behandling inden for en bestemt tidsfrist. Modellen indebærer en pligt for regionerne til at indgå aftaler med de private sygehuse og klinikker, der ønsker det. Modellen har ikke fokus på mulighederne for at skabe indbyrdes konkurrence mellem de private sygehuse. Da den udvidede fritvalgsordning blev indført i 2002 var markedet for private sygehusydelser af beskedent omfang. En reel markedsafprøvning af priserne var derfor kun vanskeligt mulig. På få år steg antallet af private sygehuse og klinikker i Danmark mærkbart. I 2006 var Sundhedsministeriet og Konkurrencestyrelsen enige om, at markedet var modent til, at hovedparten af behandlingerne kunne sendes i udbud, hvilket ville skærpe konkurrencen mellem de private sygehuse. Forudsætningerne for at sikre en markedsafprøvning af priserne for en række private sygehusydelser var derfor til stede. Sundhedsministeriet har løbende vurderet aftalemodellen. Ministeriet har ikke haft fokus på at sikre en udvikling mod mere markedsorienterede priser, men på at sikre de private sygehuse en pris, som gjorde det attraktivt at indgå aftale om behandling af udvidede fritvalgspatienter. Derved ønskede ministeriet at opnå det størst mulige udbud af private sygehusydelser. Forhandlinger mellem amterne og en brancheforening for nogle af de private sygehuse (SPPD) brød sammen i januar 2006. Sundhedsministeren fastlagde priserne ca. midt imellem paternes seneste forhandlingsudspil svarende til en pris på ca. 95 % af de offentlige DRG-takster. Sideløbende med de forhandlinger, der brød sammen, indgik Amtsrådsforeningen aftaler med ca. 100 private sygehuse og klinikker til væsentligt lavere priser, ca.

16 80 % af DRG taksterne. Disse aftaler måtte efterfølgende annulleres og indgås igen med udgangspunkt i de højere takster, som blev fastsat af ministeren. Ministeriet nedsatte i 2006 et udvalg, der skulle udarbejde forslag til en ny model for takstforhandling og konfliktløsning. Udvalget vurderede, at en rammeudbudsmodel kunne være gavnlig for konkurrencen på området, og at store dele af markedet for private sygehusydelser kunne konkurrenceudsættes via udbud. Udvalgets indstilling blev imidlertid ikke fulgt. Ministeriets reviderede aftalemodel fra april 2009 afviger samlet set ikke fra den hidtidige model. Den udnytter ikke i tilstrækkelig grad regionernes erfaringer med udbud og understøtter dermed ikke en markedsudsættelse, samt et omkostningsbevidst offentligt køb af private sygehusydelser. Modellen giver dog Sundhedsministeren en anden rolle end hidtil. Fra januar 2010 vil et voldgiftsinstitut, og ikke ministeren, kunne fastsætte priserne, hvis regionerne og de private sygehuse ikke kan blive enige herom.

17 IV. Kvaliteten af private sygehusydelser UNDERSØGELSENS RESULTAT Der er ikke i tilstrækkelig grad fokus på kvalitet i regionernes fællesaftaler med de private sygehuse om behandling af patienter. Regionerne har i højere grad stillet kvalitetskrav i de frivillige aftaler, som muliggør opfølgning på kvaliteten af sygehusydelserne. 57. Rigsrevisionen har undersøgt, om regionerne har sikret tilstrækkeligt fokus på behandlingskvalitet i aftalerne med private sygehuse, herunder: opstillet kvalitetskrav til ydelserne, som de private sygehuse leverer fulgt op på kvaliteten af sygehusydelserne 44. Rigsrevisionen har gennemgået fællesaftalen, som Danske Regioner har indgået med SPPD, kontraktgrundlaget for regionernes frivillige aftaler, som regionerne på baggrund af udbud har indgået i perioden ultimo 2007 - medio 2009 samt skriftlige begrundelser for afvisninger af patienter. A. Krav til kvaliteten 45. Rigsrevisionen har undersøgt, om regionerne har opstillet kvalitetskrav til de ydelser som de private sygehuse leverer. 46. At opstille kvalitetskrav indebærer, at regionerne klart tager stilling til, hvilken form for kvalitet de behandlinger, som de køber hos private sygehuse, skal have. Krav til behandlingskvalitet kan vedrøre følgende: Hvilke grupper af patienter, der skal kunne behandles af de private sygehuse. Hvilke faglige kompetencer og erfaringer, som sygehusene skal have med en bestemt type behandlinger. Hvilke aktiviteter, behandlingerne skal omfatte og rammerne herfor. Opstilling af kvalitetskrav kan dermed sikre, at det offentlige sygehusvæsen kun indgår aftaler med private sygehuse, der kan leve op til den ønskede standard. 47. Regionerne indgår to typer af aftaler med private sygehuse: Fællesaftaler og frivillige aftaler. Fællesaftaler er de aftaler, som regionerne i fællesskab indgår med de private sygehuse, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvidede fritvalgsordning. De frivillige aftaler er regionernes egne aftaler, som de fx indgår for at udvide behandlingskapaciteten, hvor de private sygehuse kan løse større eller mindre opgaver af

18 sygehusvæsenets drift. I den forbindelse har regionerne opstillet en række udbudsbetingelser og kravspecifikationer, som private sygehuse skal leve op til for at komme i betragtning som tilbudsgiver. 48. Aftalegrundlaget for fællesaftalerne og de frivillige aftaler fremgår af tabel 5. Tabel 5. Aftalegrundlaget for fællesaftalerne og frivillige aftaler. Fællesaftalerne Frivillige aftaler Standardaftale Beskriver det generelle aftalegrundlag, herunder procedurer mv. Bilag Specificerer aftalevilkårene, herunder pris for behandlingerne Udbudsbetingelser: Opgavebeskrivelse Udvælgelseskriterier Tildelingskriterier Kravspecifikation Kontrakt (standardaftale) Kilde: Rigsrevisionen. Tabel 5 viser, at der er forskel på, hvordan regionerne opstiller kvalitetskrav i fællesaftalerne og i de frivillige aftaler. Det skyldes, at der er tale om to forskellige aftalegrundlag. Fællesaftalerne indeholder en standardaftale, der angiver nogle generelle bestemmelser vedrørende leverandøren, samt et bilag, der beskriver hvilke behandlinger, der er omfattet af aftalen, prisen for behandlingerne mv. Fællesaftalerne indgås uden forudgående udbud, mens de frivillige aftaler er indgået med forudgående udbud. Det er med andre ord de samme behandlinger, der købes ind, men på hvert sit aftalegrundlag. Minimumskrav til offentlige og private sygehuse 49. Uanset hvilket aftalegrundlag der benyttes, er der en række minimumskrav, som private sygehuse skal opfylde. Regionerne stiller de samme krav til private sygehuse, som Sundhedsstyrelsen nationalt har formuleret til offentlige sygehuse. Der er tale om overordnede krav om, at sygehusene skal overholde gældende lovgivning og følge reglerne om lægefaglig patientbehandling, sundhedsfaglig virksomhed mv. 50. Fælles for de to aftalegrundlag er også, at private sygehuse, efter anmodning fra Danske Regioner, er forpligtet til at redegøre for undersøgelses- og behandlingstilbud, herunder behandlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtberedskab, apparaturstandard, behandlingsprincipper, kvalitetsudviklingsinitiativer mv. 51. Andre kvalitetskrav omhandler Sundhedsstyrelsens rådgivning i forhold til højt specialiserede behandling. I den forbindelse så regionerne gerne, at Sundhedsstyrelsen fik en yderligere rådgivningsforpligtelse. Ministeriet for Sundhed og forebyggelse har ikke hidtil ønsket at udvide den nationale rådgivning til også at omfatte andre behandlinger. 52. Herudover skal behandlinger ske i henhold til anerkendt viden og gældende faglige standarder. Senest har Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse taget initiativ til Den Danske Kvalitetsmodel. Den Danske Kvalitetsmodel I Den Danske Kvalitetsmodel skal de danske sygehuse akkrediteres i forhold til faglige kvalitetsstandarder, der vedrører kliniske retningslinjer, journalaudit, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser m.v. Modellen, som også skal omfatte de private sygehuse, forventes indført i 2010. Indtil da er det Sundhedsministeriets opfattelse, at Sundhedsstyrelsens rådgivning i forhold til højt specialiserede behandling vil være tilstrækkelig. I realiteten vil de private sygehuse kun i mindre omfang være omfattet af Den Danske Kvalitetsmodel. Det skyldes, at hovedparten af de behandlinger, der bliver foretaget på private sygehuse, herunder en række ortopædkirurgiske operationer, ikke vil være omfattet af Den Danske Kvalitetsmodel.

19 Et større fokus på kvalitet i de frivillige aftaler 53. Udover minimumskravene har regionerne opstillet en række kvalitetskrav i de frivillige aftaler. Rigsrevisionen finder, at kvalitetskravene udgør et godt grundlag at indgå aftaler med private sygehuse på. Kravene angiver de forhold, som private sygehuse skal opfylde for at komme i betragtning som tilbudsgiver. Eksempler på kvalitetskrav fremgår af tabel 6. Tabel 6. Eksempler på kvalitetskrav ved indgåelse af aftaler med private sygehuse og klinikker. Kvalitetskrav Beskrivelse Tildelingskriterier Opgaven tildeles først efter en vurdering af, hvor godt de private sygehuse opfylder krav i bredere forstand, fx til pris, kvalitet, service, antal operationstyper og geografisk beliggenhed. Krav til, hvilke grupper af patienter, der skal kunne behandles. De private sygehuse skal kunne varetage behandling af flere patientgrupper, herunder både såkaldt lette patienter samt mere komplicerede behandlingsforløb. Krav til lægefaglige kompetencer og erfaringer med de pågældende behandlinger. De private sygehuse skal foretage et minimum antal operationer årligt for at bevare opgaven. Derudover gælder generelt for fællesaftaler og de frivillige aftaler, at regionen kan anmode om, at de private sygehuse redegør for behandlingserfaring. Krav til aktiviteter i behandlingsforløbene og rammerne for behandlingerne. De private sygehuse skal kunne redegøre for undersøgelsesprotokoller, hvordan patienterne overvåges i forbindelse med behandlingen, og for adgangsforhold for kørestolsbrugere. Kilde: Rigsrevisionen. Note: Regionerne har ikke opstillet præcist de samme kvalitetskrav i de frivillige aftaler. Tabel 6 viser, at der er opstillet kvalitetskrav i de frivillige aftaler, som muliggør, at regionerne kan indgå aftaler, der sikrer den kapacitet, som regionerne har behov for, i den kvalitet, som regionerne efterspørger. De private sygehuse skal herunder opfylde tildelingskriterier om fx pris, kvalitet, antal operationstyper mv. Tabel 6 viser videre, at de private sygehuse skal opfylde mere specifikke kvalitetskrav vedrørende følgende: Patientgrupper. I nogle aftaler skelner regionerne mellem simple og komplekse behandlinger og lægger vægt på, at de private sygehuse skal kunne behandle tungere patienter, som kræver flere ressourcer, fx anæstesilæge døgnet rundt og akutberedskab. Lægefaglige erfaringer. I nogle aftaler har regionerne forsøgt at sikre et højt kompetenceniveau ved at lægerne skal gennemføre et bestemt antal behandlinger årligt. Det er et krav, der går videre, end vilkårene i fællesaftalerne om, at regionerne kan anmode private sygehuse om at redegøre for behandlingserfaringer og faglige kvalifikationer mv. Rammer for det gode behandlingsforløb. Fx hvilke undersøgelsesprotokoller, der ligger til grund for udførelsen af operationerne. 54. Kvalitetskrav har en særlig funktion i de frivillige aftaler, da de er regionernes udgangspunkt for at vurdere, hvilke private sygehuse og klinikker, der kan komme i betragtning som tilbudsgiver. Aftalerne er indgået som følge af udbud, hvor formålet er at sikre, at re-

20 gionerne køber bedst og billigst. For at vinde udbuddet må de private sygehuse være i stand til at levere ydelserne af en særlig kvalitet. I den forbindelse har regionerne opstillet en række udbudsbetingelser, der er forudsætningen for, at private sygehuse kan indgå aftaler med regionerne. På baggrund af udbudsbetingelserne igangsætter regionerne en vurderingsproces, hvor kvalitetskravene som vist i tabel 6 indgår. Vurderingsprocessen består af 3 trin: 1. Vurdering af private sygehuse og klinikkers egnethed til at løse den udbudte opgave i forhold til den økonomiske og tekniske formåen. Herudover har regionerne opstillet en række mindstekrav (kravspecifikation), der angiver de forhold, som regionerne lægger vægt på i forbindelse med vurdering af tilbud. 2. Vurdering af tilbuddet i henhold til de tildelingskriterier, der er fastlagt. Flertallet af regionerne vægter laveste pris som et afgørende tildelingskriterium, hvortil nogle regioner har tilføjet andre kriterier såsom kvalitet og service. 3. Indgåelse af aftale, hvor regionerne benytter sig af standardkontrakten, som den er udformet af Danske Regioner, men har tilføjet eventuelle betingelser i henhold til regionernes kvalitetskrav. Aftalegrundlaget kan variere i og med, at kvalitetskrav er vekslende i de fem regioner. I nogle af aftalerne har regionerne vægtet det mest fordelagtige tilbud, herunder laveste pris. I andre aftaler, fx hvor der er tale om mere komplicerede forløb, vægter regionerne også kvalitet og service i forhold til at udarbejde genoptræningsplaner og kontrolfunktioner efter operation. 55. Regionerne har i de frivillige aftaler nogle mere specifikke forhåndsforventninger til de private sygehuse, der er med til at understøtte en indbyrdes konkurrence mellem de private sygehuse. Regionerne kan på sigt udnytte, at de private sygehuse har incitament til at konkurrere om opgaverne. Vurdering 56. Regionernes fællesaftaler med de private sygehuse indeholder ikke krav til kvaliteten af behandlingerne på de private sygehuse, udover overordnede nationale krav om, at alle sygehuse skal overholde gældende lovgivning og følge reglerne om lægefaglig patientbehandling og sundhedsfaglig virksomhed mv. Regionernes frivillige aftaler er i højere grad baseret på et grundigt forberedelsesarbejde, hvor regionerne har opstillet kvalitetskrav, der indgår i regionernes vurdering af, hvilke private sygehuse og klinikker der kan komme i betragtning som tilbudsgivere. De frivillige aftaler sikrer dermed i større grad regionerne den kapacitet de har behov for, i den kvalitet, som de efterspørger. B. Opfølgning på kvaliteten 57. Rigsrevisionen har undersøgt, om regionerne har fulgt op på kvaliteten af sygehusydelser og de private sygehuses afvisninger af patienter. 58. For at kunne følge op på kvaliteten af behandlingerne på de private sygehuse må regionerne tage stilling til, hvilke parametre der skal følges op på i forhold til de formulerede kvalitetskrav, herunder hvilke informationer de private sygehuse skal give til regionerne. Der skal også tages stilling til, hvordan opfølgningen i praksis skal gennemføres. Krav til opfølgningen vedrører eksempelvis: Hvordan samarbejdet mellem sygehus og region vedrørende behandlingsforløb mv. skal udformes.

21 Hvilke kontroller og registreringer, som sygehusene skal foretage af eventuelle fejl og komplikationer i forbindelse med behandlinger. Hvilken rapportering de private sygehuse skal foretage. Krav til opfølgningen skrives ind i aftaler med sygehusene, hvilket muliggør, at regionerne sidenhen kan følge op på, om de får den kvalitet, de har efterspurgt i aftalen. Minimumskrav til offentlige og private sygehuse 59. Der er i dag flere initiativer i gang for at følge op på kvaliteten på offentlige og private sygehuse. Sundhedspersonalet skal for eksempel indberette utilsigtede hændelser (fejl og komplikationer) til Sundhedsstyrelsen og ligeledes indberette aktiviteter til de kliniske kvalitetsdatabaser og Landspatientregistret. 60. Der er forskellige ansvarsområder forbundet med opfølgningen. Det er generelt et krav, at de private sygehuse skal gennemføre kontrolundersøgelser efter operationer, og i det omfang det er muligt, varetage behandling af eventuelle komplikationer opstået i forbindelse med operationerne. Herudover er de ligesom de offentlige sygehuse forpligtet til at rapportere til regionen om forhold, der kan betyde en forringet patientsikkerhed. Regionerne skal videresende disse oplysninger til Sundhedsstyrelsen, der kan beslutte at iværksætte et skærpet tilsyn af offentlige og private sygehuse. 61. Det er Sundhedsstyrelsen, der er tilsynsmyndighed og følger op i det omfang, styrelsen bliver opmærksom på kritisable sundhedsfaglige forhold. Det kan fx være fejl, der opstår i forbindelse med undersøgelse, behandling og medicinering. Styrelsens opfølgning sker i samarbejde med embedslægerne og ved hjælp af databaser, samt gennemgang af klageog tilsynssager. Opfølgningen og tilsynet med kvaliteten i forhold til fejl og komplikationer er bagudrettet og dermed overvejende reaktiv. Et større fokus på opfølgning i de frivillige aftaler 62. Udover de nævnte minimumskrav har regionerne opstillet en række krav til opfølgningen i de frivillige aftaler, der relaterer sig til kvaliteten af de sygehusydelser, som de private sygehuse leverer. Kravene til opfølgningen skal sikre en høj grad af behandlingskvalitet. 63. Eksempler på krav til opfølgning på kvaliteten er vist i tabel 7. Tabel 7. Eksempler på krav til opfølgning på kvaliteten Krav til opfølgning Beskrivelse Krav til udformningen af samarbejdet mellem sygehus og region om behandlingsforløb mv. Krav til hvilke kontroller og registreringer som sygehusene skal foretage af hensyn til patientsikkerhed mv. Krav til hvilken rapportering de private sygehuse skal foretage. Kilde: Rigsrevisionen. De private sygehuse skal indberette statusmeldinger om mangler og uregelmæssigheder. Der skal afholdes faste møder med private sygehuse, hvor samarbejdet drøftes, og hvor resultaterne gennemgås. Der skal være mulighed for kontakt til læger, når regionen har behov for at henvende sig, fx i forbindelse under behandlingsforløbet. De private sygehuse skal beskrive, hvilke kontrolfunktioner, de gennemfører efter operation, og hvordan de håndterer eventuelle fejl og komplikationer i forbindelse med behandlingerne. De skal ligeledes udarbejde dokumentation for det seneste års komplikationer. De private sygehuse skal have kvalitetskontrol af fx sterile procedurer og utilsigtede hændelser. De private sygehuse skal foretage kvartalsvis rapportering af komplikationer og registrering af utilsigtede hændelser.

22 Note: Regionerne har ikke opstillet præcist de samme krav til opfølgningen i de frivillige aftaler. Tabel 7 viser, at der er opstillet krav til opfølgning i de frivillige aftaler. Regionerne har bl.a. formuleret krav til de private sygehuses kvalitetsstyring, til forpligtende samarbejdsrelationer mellem parterne, samt til sygehusenes kontrol, registrering og rapportering af komplikationer mv. til regionerne. Det giver regionerne mulighed for at følge op på, om sygehusene lever op til de kvalitetskrav, parterne er blevet enige om i aftalerne. Hverken i fællesaftalerne eller i de frivillige aftaler er der opstillet et minimumsniveau for utilsigtede hændelser. 64. Rigsrevisionen kan konstatere, at regionerne generelt har udnyttet rammerne for aftaleindgåelse i de frivillige aftaler. De har opstillet krav til opfølgning, der betyder, at de bedre kan vurdere kvaliteten af sygehusydelserne eksempelvis ved at overvåge fejl og komplikationer og genindlæggelser mv. Det giver dem samtidig et bedre udgangspunkt for at genforhandle kontrakter ud fra kvalitetskrav om sikkerhed, behandlingskvalitet og effektivitet. Samtidig er kravene til opfølgning generelt kendetegnet ved at være proaktive, idet aftalegrundlaget giver regionerne god mulighed for at følge op på og samarbejde om behandlingsforløbene på de private sygehuse. 65. Til sammenligning er fællesaftalerne generelt kendetegnet ved et fravær af specifikke krav til opfølgning. Udover at regionerne kan stille krav til de private sygehuse om at udføre kontrolundersøgelser i op til 12 måneder efter, at en behandling er udført, indgår opfølgningen ikke som en del af fællesaftalernes aftalegrundlag. Det indebærer, at regionerne henviser patienter til private sygehuse efter den udvidede fritvalgsordning, uden at de efterfølgende kan følge op på, om behandlingerne lever op til gældende standarder. 66. Regionerne anerkender, at de har det juridiske ansvar for køb af sygehusydelser, men mener ikke, at de har ansvar for at følge op på kvaliteten i henhold til fællesaftalerne. De følger alene op på om ydelserne leveres, og om der er overensstemmelse mellem den fremsendte regning, den forhandlede pris og den behandling, der er indberettet i Landspatientregistret. Vurdering 67. Fællesaftalerne er generelt kendetegnet ved et fravær af specifikke krav til opfølgning. Fællesaftalerne udgør dermed ikke i dag et godt grundlag for regionernes kvalitetskrav til og opfølgning på behandlingen af patienter på de private sygehuse. Regionerne har dermed ikke sikkerhed for, at behandlingerne på de private sygehuse har den rette kvalitet. Rigsrevisionen finder, at aftalegrundlaget i de frivillige aftaler samlet set er med til at sikre et større fokus på opfølgning, end det er tilfældet i fællesaftalen. Bl.a. har regionerne opstillet krav til opfølgning, der betyder, at de bedre kan vurdere kvaliteten af sygehusydelserne, eksempelvis ved at overvåge fejl og komplikationer og genindlæggelser mv. Rigsrevisionen finder videre, at flere og mere målrettede krav til opfølgningen på de private sygehuses behandlinger vil give mere sikkerhed for patienterne og sikre, at de offentlige køb af private sygehusydelser også sker under hensyn til kvaliteten.

23 V. Adgang til behandling på private sygehuse UNDERSØGELSENS RESULTATER Sundhedsministeriet har ikke fulgt op på, om udbredelsen af private sundhedsforsikringer har påvirket borgernes lette og lige adgang til sygehusydelser. Rigsrevisionen finder, at der er behov for viden om konsekvenserne af ordningerne for borgernes adgang til sygehusvæsenet. 68. Rigsrevisionen har undersøgt, om Sundhedsministeriet har fulgt op på, om udbredelsen af private sundhedsforsikringer har påvirket borgernes lette og lige adgang til sygehusydelser 69. Sundhedslovens 2 angiver formålet med loven, der bl.a. skal opfylde målet om let og lige adgang til sundhedsvæsenet. Som følge heraf bør sundhedsministeren følge med i, hvordan forskellige sundhedsmæssige tiltag, såsom udvidet frit sygehusvalg, påvirker borgerne lette og lige adgang til sundhedsvæsenet. 70. Ifølge ministeriet betyder let og lige adgang, at borgerne skal behandles lige efter deres behov og ikke efter deres betalingsevne. Det vil sige, at lige personer skal behandles lige. Hvis personer har samme behov, skal de kunne modtage samme behandling uanset indkomst. Endvidere er det ministeriets opfattelse, at udvidet frit sygehusvalg giver alle borgere let adgang til behandling, fx på private sygehuse. Ifølge ministeriet giver fritvalgsordningen alle borgere samme muligheder for frit at vælge et behandlingssted inden for en rimelig geografisk afstand, og samme ret til hurtig behandling, idet patienter kan vælge at blive behandlet på et privat sygehus, såfremt ventetiden på behandling i det offentlige er mere end 1 måned. 71. Det er Rigsrevisionens vurdering, at Sundhedslovens formål om let og lige adgang som udgangspunkt viderefører de principper for vederlagsfri behandling, som også var gældende før sundhedslovens vedtagelse. Dermed videreførte loven den betydning, der allerede var etableret og accepteret i Folketinget. I et brev til Folketingets Sundhedsudvalg i februar 2005 (L74, bilag 4) skrev sundhedsministeren bl.a., at regeringen ikke har nogen planer om ændringer af de gældende regler om vederlagsfri sygehusbehandling [ ]. Når der i lovforslagets 2 tales om let og lige adgang og ikke fri adgang, er årsagen alene, at sundhedsloven omfatter samtlige ydelser fra sundhedsvæsenet, herunder ydelser, der både nu og efter forslaget er forbundet med egenbetaling, f.eks. tandpleje. Derfor ville jeg ikke finde det korrekt at anføre fri i betydningen gratis adgang som et mål i lovforslagets indledende bestemmelser.

24 Formålet om let og lige adgang og private sundhedsforsikringer 72. Rigsrevisionen har undersøgt, om Sundhedsministeriet har vurderet konsekvenserne af udbredelsen af private sundhedsforsikringer for borgernes lette og lige adgang til sygehusydelser. 73. En privat sundhedsforsikring dækker typisk behandlingsforløb på private sygehuse i forbindelse med sygdom, herunder undersøgelser, operation og efterbehandlinger, samt den nødvendige medicin. Forsikringerne kan også dække udgifter til fysioterapeut, kiropraktor og psykolog, eller udgifter til kurophold, hospiceophold og hjemmesygepleje. 74. Arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer har siden 2002 været fritaget for beskatning. Den forsikrede medarbejder beskattes derfor ikke af værdien af den forsikringspræmie som virksomheden betaler for. Virksomheden fratrækker udgifterne som en driftsomkostning. Det er en betingelse for skattefriheden, at udgiften afholdes som led i arbejdsgiverens generelle personalepolitik for alle virksomhedens medarbejdere. Det er også en betingelse, at der er en lægehenvisning til behandling. Reglerne fremgår af ligningslovens 30, jf. lovbekendtgørelse nr. 176 af 11/03 2009. Udviklingen i antallet af arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer fremgår af tabel 8. Tabel 8. Udviklingen i arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer i perioden 2002-2007. 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Antal forsikrede 141.000 246.000 306.000 473.000 614.000 849.000 Heraf arbejdsgiverbetalte 125.000 220.000 275.000 425.000 555.000 765.000 Kilde: Forsikring og Pension samt Skatteministeriet, afrundede tal. Tabel 8 viser, at der har været en stor stigning i antallet af sundhedsforsikrede. I 2002, hvor ordningen trådte i kraft, havde 141.000 en privat sundhedsforsikring. I 2007 var antallet steget til 849.000, hvoraf 765.000 var arbejdsgiverbetalte. Det kendetegner hele perioden, at ca. 9 ud af 10 sundhedsforsikringer betales af arbejdsgiveren. 75. Formålet med ordningen er at gøre sundhedsbehandlinger, som arbejdsgiveren betaler for sine medarbejdere, skattefri. Herved sker der en forbedring af den generelle velfærd, og det gøres mere attraktivt for virksomhederne at påtage sig et socialt ansvar. Det fremgår af lovforslaget om ændring af ligningsloven, jf. LSF 97 af 6/2 2002. 76. Det er væsentligt at bemærke, at formålet i ligningsloven som udgangspunkt er et andet end sundhedslovens lighedsmålsætning, nemlig at skabe en arbejdsmarkedseffekt. Med andre ord kan det ikke forventes, at ligningsloven skal virke for at opfylde sundhedslovens formål om let og lige adgang til sundhedsvæsnet. Konsekvenserne af sundhedsforsikringer for let og lige adgang 77. Sundhedsministeriets grundlag for at indsamle viden om, hvilke konsekvenser udbredelsen af private sundhedsforsikringer har for adgangen til sygehusydelser, har været begrænset. Rigsrevisionens undersøgelse har vist, at Sundhedsministeriet ikke indsamler sådanne oplysninger. 78. Sundhedsministeriet en har en række antagelser om, hvordan skattefritagelsen for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer virker: Hurtigere adgang for alle: Ifølge Sundhedsministeriets har udvidet frit sygehusvalg givet adgang for alle til behandling på private sygehuse, ikke kun de borgere, der har råd til det af egen lomme. Skattefritagelsen for arbejdsgiverbetalte sund-

25 hedsforsikringer har også øget udbredelsen af sundhedsforsikringerne til svagere grupper på arbejdsmarkedet. Dermed kan langt flere nyde godt af den hurtigere behandling, som forsikringerne giver adgang til. Kortere ventetider for alle: Sundhedsministeriet har fremført, at de private sundhedsforsikringer bidrager til at øge den samlede kapacitet i sundhedsvæsenet, fordi de patienter, der behandles i den private sundhedssektor, ikke behandles i den offentlige sektor. Det medfører, at ventetiden til behandling i det offentlige sundhedsvæsen mindskes og en kortere ventetid til behandling er til gavn for alle, uanset om man har en sundhedsforsikring eller ej. Rigsrevisionens undersøgelse har på disse to punkter vist en risiko for, at der opstår ulighed i borgernes adgang til og brug af sundhedsydelser. Hurtigere adgang til behandling for forsikringstagere 79. Som udgangspunkt har alle borgere mulighed for behandling på et offentligt sygehus, fx ved akut opstået sygdom. Alle som benytter det offentlige sygehusvæsen har samme vilkår og ventetid. Som udgangspunkt har alle borgere også mulighed for at få behandling på et privat sygehus efter reglerne om udvidet frit sygehusvalg. De private sygehuse udfører dog ikke alle typer af behandlinger og kan bestemme hvilke patienter, der er omfattet af behandlingerne. Det fremgår af hjemmesiden www.sygehusvalg.dk, at det især er lette patientgrupper med færre komplikationer og mindre risici end patienterne er gennemsnitligt. 83. Foruden en øget adgang for personer med en arbejdsmarkedstilknytning, er der ifølge Dansk Sundhedsinstitut en række sociale faktorer, som har betydning for borgernes brug af sundhedsvæsenet. En sundhedsprofil for socialt udsatte i Danmark udarbejdet i 2005 viser bl.a., at socialt udsatte borgere, til trods for en højere sygelighed, ikke benytter sundwww.sygehusvalg.dk Private sygehuse har her registreret, hvilke patienter de kan modtage til behandling. 80. Undersøgelsen viser, at borgere med en privat sundhedsforsikring i tilfælde af sygdom har adgang til hurtigere behandling end borgere uden en forsikring. Det forudsætter selvfølgelig, at de private sygehuse, som forsikringsselskaberne har indgået aftale med, har den fornødne kapacitet. Adgangen til behandling for henholdsvis borgere med forsikringer og borgere uden ser ud som følgende: Borgere med en privat sundhedsforsikring henvender sig til enten egen praktiserende læge eller til en læge, som deres forsikringsselskab angiver. Lægen eller speciallægen visiterer herefter patienten til behandling på et privat sygehus, eventuelt med forudgående godkendelse hos forsikringsselskabet. Det private sygehus vil typisk inden for 10 arbejdsdage kunne påbegynde undersøgelsen eller behandlingen af patienten. Borgere uden en privat sundhedsforsikring visiteres til et offentligt sygehus. Ventetiden til undersøgelse og behandling kan variere afhængigt af behandlingsbehovet. Patienten har med udvidet frit sygehusvalg haft ret til at vælge et privat sygehus, hvis det offentlige sygehus ikke kunne påbegynde behandling inden for en måned. I månedsfristen medregnes ikke de perioder, hvor patienten undersøges, fx med en røntgenundersøgelse eller scanning. Dog medregner man ventetid udover 2 uger for hver undersøgelse. 81. De to adgangsforløb adskiller sig fra hinanden ved, at undersøgelse og behandling i det offentlige typisk ikke kan påbegyndes så hurtigt som på de private sygehuse. I det private er den typiske ventetid 10 arbejdsdage. I det offentlige viser de nyeste tal, at den gennemsnitlige ventetid på en operation i starten af 2007 var ca. 2 måneder. 82. Skattefritagelse for private sundhedsforsikringer indebærer, at flere borgere kan nyde godt af en hurtigere og nemmere adgang til sygehusbehandling. Skattefritagelsen betyder samtidig, at staten medfinansierer en øget adgang for en del af befolkningen.

26 hedsvæsenets tilbud i samme omfang som den generelle befolkning. Gruppen omfatter fx hjemløse, stof- og alkoholmisbrugere, sindslidende, førtidspensionister og langtidssyge. Hertil kommer, at lavere uddannede har en markant højere sygelighed og behov for sundhedsydelser end personer med en højere uddannelse. Den højere sygelighed har ikke medført et tilsvarende merforbrug af sundhedsydelser. 84. Analyserne peger på, at der er en social faktor, som har betydning for borgernes faktiske adgang til sundhedsvæsenet og til behandling på sygehusene. Erhvervsaktive med mellemstor eller høj indkomst og mellemlang eller lang uddannelse er i mindre grad præget af sygdom og opnår typisk bedre vilkår i behandling og diagnostik. Det er også denne gruppe, der kan benytte en privat sundhedsforsikring. Skattefriheden risikerer dermed at forstærke nogle sociale faktorer, der allerede er konstateret i sundhedssektoren. 85. Analyser om de sociale faktorer er gennemført på et tidspunkt, hvor de private sundhedsforsikringer ikke var så udbredte som i dag, og hvor de private hospitalers markedsandel var meget begrænset. Der er ikke gennemført direkte sammenlignelige analyser af borgernes adgang til sundhedsydelser i en situation uden og en situation med sundhedsforsikringer. Der er dermed ikke i dag tilstrækkelig viden om, hvilke konsekvenser fremvæksten i de private sundhedsforsikringer har for forskellige befolkningsgruppers adgang til sygehusydelser. Ventelisterne forkortes ikke 86. Internationale erfaringer tyder på, at længden af ventelisterne til behandling har en vis indflydelse på efterspørgslen efter private sundhedsforsikringer. Der er dog ikke dokumentation for, at private sundhedsforsikringer aflaster det offentlige sundhedsvæsen i form af lavere aktivitet og kortere ventelister. 87. Figur 3 viser udviklingen i den gennemsnitlige ventetid på de offentlige sygehuse for alle patienter, der har fået foretaget en operation i perioden januar 2005 til juni 2007. Figur 3. Gennemsnitlig ventetid for alle opererede patienter, 1. halvår 2005 til 1 halvår 2007. Kilde og grafik: Ventetid til sygehusbehandling 1. halvår 2007, Sundhedsstyrelsen. [Rigsrevision anmoder Sundhedsministeriet om at fremsende de nyeste tal for den gennemsnitlige ventetid for alle opererede patienter]

27 Figur 3 viser, at den samlede gennemsnitlige ventetid for opererede patienter i 2007 er nogenlunde uændret sammenlignet med den samme periode i 2005. Fra 2005-2007 steg antallet af forsikrede fra 473.126 til 849.135. Der kan ikke konstateres en entydig sammenhæng mellem antallet af forsikrede og ventetiden til behandling. Ventetiden påvirkes dog af mange faktorer. Fx kan udbuddet af nye behandlingsmetoder øge efterspørgslen efter behandling, ligesom det kan flytte grænserne for, hvem der behandles og hvornår. 88. Rigsrevisionen finder, at der er behov for mere viden om konsekvenserne af udbredelsen af private sundhedsforsikringer for borgernes lette og lige adgang til sygehusydelser. En sådan viden må i givet fald baseres på datakilder, der kan koble data om borgernes forbrug af sygehusydelser med information om deres sundhedstilstand og forsikringsstatus. 89. En række af de eksisterende datakilder og deres begrænsninger fremgår af tabel 9. Tabel 9. Datakilder og begrænsninger. Datakilder Begrænsninger Landspatientregistret (LPR) Database i Forsikring & Pension Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen (SUSY) Ikke alle privathospitaler indberetter alle behandlingsforløb til Landspatientregisteret. Dermed er registret ikke fyldestgørende. Forsikringsselskaber organiseret i Forsikring & Pension har etableret en komplet database over personer med en sundhedsforsikring (opdelt på cpr-nr.). Databasen indeholder oplysninger om, hvad forsikringen dækker, hvornår der er gjort brug af den, tidspunkt og pris for behandlingen etc. Databasen er privat ejendom, så den kan ikke samkøres med data fra forskningsregistre i Danmarks Statistisk og Landspatientregistret. Personer med en arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring kan sammenlignes med erhvervsaktive personer, som ikke har en sundhedsforsikring. Undersøgelsen gennemføres dog kun hvert 5. år (senest i 2005), og dens spørgsmål om brug af sundhedsvæsenet er forholdsvis generelle. Kilde: Rigsrevisionen og Dansk Sundhedsinstitut. Tabel 9 viser, at de eksisterende datakilder er utilstrækkelige til at kunne give viden om, hvorvidt udbredelsen af private sundhedsforsikringer har konsekvenser for borgernes lette og lige adgang til sygehusvæsenet. Enten fordi datakilderne ikke er fyldestgørende eller ikke er tilgængelige for offentlige myndigheder eller forskere. Vurdering 90. Sundhedslovens 2 indeholder et formål om let og lige adgang til sundhedsvæsenet. Rigsrevisionens undersøgelse har vist en risiko for, at der opstår ulighed i borgernes adgang til og brug af sundhedsydelser. Dels giver skattefrihed for arbejdsgiverbetalte sundhedsforsikringer fordele for de borgere, der har en tilknytning til arbejdsmarkedet, fordi disse grupper opnår en hurtigere adgang til behandling. Dels kan det ikke fastslås, at skattefriheden for sundhedsforsikringerne kommer ikke-forsikrede til gavn ved at skabe kortere ventetider på de offentlige sygehuse. Sundhedsministeriet har ikke fulgt op på, om udbredelsen af private sundhedsforsikringer har påvirket borgernes lette og lige adgang til sygehusydelser. Der er dog ikke i dag tilstrækkelig viden om effekten af udbredelsen af private sundhedsforsikringer til at kunne vurdere, om formålet om let og lige adgang er opfyldt.

28 Bilag 1. Udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning Udvalgets arbejde vedrørende udarbejdelsen af mulige modeller for en ny takststruktur er opsummeret i nedenstående tabel. Udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet Dato Udvalgets arbejde Sundhedsministeriets interne notat Af Sundhedsministeriets interne notat, Oplæg til drøftelse strategier for ministeriets fastlæggelse af takster for privathospitalernes behandling efter den udvidede fritvalgsordning, fremgår det, at forhandlingssammenbruddet giver anledning til at overveje mere langsigtede spørgsmål om procedurerne for fastsættelsen af vilkårene for de private sygehuse mv. Dette begrundes bl.a. med: 9/1 2006 Afgørelsen af den aktuelle situation kan meget vel få betydning for parternes ageren i fremtidige situationer, hvilket bør indgå i overvejelserne. Hvis de private opnår væsentligt bedre resultater ved ministerens fastsættelse af taksterne, end de har kunnet med ARF, må det forudses, at de fremover vil satse endnu mere entydigt på det. Det vil også have forudsigelige konsekvenser for organisationsforholdene på området. Hvis det bliver almindeligt, at vilkårene fastsættes af ministeren, må det forudses, at det vil være nødvendigt for ministeren at følge området tættere end hidtil og at basere takstfastsættelsen i højere grad på forhandling med de private. Det kunne også overvejes, om lovgivningen i så fald er hensigtsmæssig. Parternes forhandlinger kan med de nuværende regler nemt få præg af skinforhandlinger. 13/3 2006 20/6 2006 8/8 2006 Kommissorium Udvalget skal fremlægge forslag til vilkår for de private sygehuses samarbejde med det offentlige, samt forslag til takststrukturer, der skaber de rigtige rammer og incitamenter for udviklingen af behandlingstilbuddene på privathospitalerne. 1. udvalgsmøde Udvalget drøftede, i hvilket omfang det udvidede frie sygehusvalg kan siges at indebære en markedssituation. Udvalget diskuterede mulige modeller for fastlæggelse af takster, herunder takster fastlagt på baggrund af udbud. 2. udvalgsmøde Konkurrencestyrelsen fremlagde forslag til en model baseret på rammeaftaler. Konkurrencestyrelsen vurderer, at rammeudbudsmodellen vil kunne løse mange af problemerne ved den nuværende ordning. Dels sikre en reel markedsafprøvning af priserne. Dels sikre at de privates omkostninger automatisk vil være afspejlet i budene. Udvalget besluttede på den baggrund at beskrive udbudsmodellen i rapporten og bad Konkurrencestyrelsen udarbejder et notat herom.

29 3. udvalgsmøde Konkurrencestyrelsens notat om Rammeaftale som udbudsmodel ved frit valg på sygehusområdet af 14. august 2006 Af Konkurrencestyrelsens notat, som blev diskuteret på mødet, fremgår det bl.a.: Det ligger i rammeaftalemodellen, at ikke alle private sygehuse/klinikker vil kunne indgå aftale om at yde behandling af ventelistepatienter. Kun de mest konkurrencedygtige leverandører inden for de givne behandlingstyper og det givne geografiske område, vil kunne indgå aftaler. Det står i modsætning til den nuværende model, hvor alle private sygehuse/klinikker har ret til at indgå aftale. 28/8 2006 Udbud via rammeaftaler vil uden tvivl skærpe konkurrencen mellem de private sygehuse og klinikker for så vidt angår behandlingerne af fritvalgspatienter. Den manglende aftaleret vil betyde, at de private leverandører, i arbejdet på at indgå aftale, vil have fokus på at kunne byde den bedste pris til vilkårene. Den væsentligste fordel ved rammeaftalemodellen er muligheden for at få fastsat en pris på markedsvilkår. Den væsentligste ulempe ved rammeaftalemodellen er, at den ikke kan stå alene. Problemet er, at der vil være en række behandlinger, der ikke meningsfuldt vil kunne sættes i udbud. Dette glæder behandlinger, hvor der kun er én eller meget få private leverandører. Således vil der være behov for et supplerende aftalesystem. Imidlertid formodes det, at det kun vil være få behandlinger, der ikke kan håndteres via rammeaftalemodellen, og at det ikke vil være uoverstigeligt at indgå særlige aftaler for sådanne behandlinger. På baggrund af udvalgets drøftelse konkluderede ministeriet, at antallet af potentielle patienter kendes ret præcist af amterne og de private, og at det ikke er et reelt argument imod udbudsmodellen, at det koster penge at byde, eftersom de private blot kan indregne udgifterne hertil i buddet. Udbudsmodellen skal beskrives i rapporten, men valg af model er i sidste ende en politisk afgørelse. 4/10 2006 12/6 2007 21/2 2007 4. udvalgsmøde Udvalget drøftede følgende 3 forslag til mulige takstmodeller: Privat-DRG, forhandling og udbud. Danske Regioner skønnede, at ca. halvdelen af fritvalgsomsætningen vil være relevant at sende i udbud. Ministeriet bemærkede, t udbudsmodellen bør beskrives i rapporten, men at spørgsmålet om, hvor meget udbud bør anvendes under det udvidede frie sygehusvalg, i sidste ende kun kan afgøres politisk. 5. udvalgsmøde Udvalgets medlemmer blev præsenteret for den reviderede rapport, hvoraf det fremgik, at Konkurrencestyrelsens bidrag om anvendelsen af rammeudbud ikke var medtaget. Danske Regioner fremsatte som de eneste ønske om en mindretalsudtalelse, der pegede på brugen af udbud. Konkurrencestyrelsens interne notat om Argumenter for rammeaftalemodellen af 21. februar 2007 Af Konkurrencestyrelsens interne notat fremgår følgende: Udbudsmodellen anvendes på andre fritvalgsområder uden, at det frie valg derved vurderes at blive sat på spil. Udbudsmodellen sikrer et mere reelt frit valg, da den giver garanti for behandling på det sygehus, som borgeren vælger. Dette er i modsætning til de øvrige modeller, hvor sygehusene har aftaleret, men ikke behandlingspligt. Det nuværende system skaber konkurrence mellem det offentlige og private, men kun i begrænset omfang mellem de private sygehuse, grundet aftaleretten. 16/8 2007 Ministeriets mail til udvalget Udvalget orienteres om, at Indenrigs- og Sundhedsministeriet har godkendt udvalgets udkast til rapport. Af den tilrettede rapport fremgår det, at modellen for takstfastsættelse på baggrund af udbud er fjernet fra rapporten, og erstattet af en kort mindretalsudtalelse fra Danske Regioner. De 2 resterende modeller for fremtidig takstfastlæggelse omhandler: Privat-DRG og forhandling. Kilde: Rigsrevisionens gennemgang af dokumenter vedrørende udvalgsarbejdet.