Transkript

1 Page 1 of Fra: Kis Thuesen Sendt: 2. juni :00 Til: Kis Thuesen Emne: VS: Revisionsnotat i Word version Vedhæftede filer: KT, Word version, Revisionsnotat om køb af private sygehusydelser, doc docid: SJ: 1 Fra: Henrik Lange [mailto:[email protected]] Sendt: 10. marts :53 Til: Kis Thuesen Emne: SV: Revisionsnotat i Word version Fra: Kis Thuesen [mailto:[email protected]] Sendt: 9. marts :53 Til: Henrik Lange Emne: Kære henrik Kan du sende mig revisionsnotatet i sagen provat/offentlig, så i kan skrive vores forslag til rettelser direkte ind i notatet med rettemarkeringer. Det gør arbejdet noget lettere. Gi mig lige et ring når du har sendt det. På forhånd tak for hjælpen. Vh kis

2 Revisionsnotat 1 Notat om det offentlige sygehusvæsens aftaler med de private sygehuse og klinikker mv. 2. marts 2009

3

4 1 Indholdsfortegnelse I. Indledning... 2 II. Gældende regler for køb af sygehusydelser... 3 A. Annoncering af køb af private sygehusydelser... 4 III. Prisen for de private sygehusydelser... 8 A. Sundhedsministeriets løbende vurdering af aftalemodellen... 9 a. Takstforhandlingerne i b. Takstforhandlingerne i c. Regionernes frivillige aftaler i suspensionsperioden IV. Kvaliteten af de private sygehusydelser A. Krav til kvaliteten a. Opstilling af kvalitetskrav i de frivillige aftaler b. Beskrivelse af patientgrupper c. Sammenfatning B. Opfølgning på kvaliteten a. Reaktiv opfølgning b. Proaktiv opfølgning c. Sammenfatning C. Afvisning af patienter a. Sammenfatning Bilag 1. Sundhedsloven, tilbudsloven og EU-reglerne Oversigt over regelgrundlaget for køb af sygehusydelser Regelgrundlaget for køb af sygehusydelser i sundhedsloven Regelgrundlaget for køb af sygehusydelser i tilbudsloven Bilag 2. Takstforhandlinger Bilag 3. Udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning... 30

5 2 I. Indledning 1. Dette revisionsnotat er udarbejdet i forbindelse med Rigsrevisionens undersøgelse af det offentlige sygehusvæsens køb af private sygehusydelser. Revisionsnotatet behandler undersøgelsens delformål 1: Er aftalerne med de private sygehuse om levering af sygehusydelser indgået under hensyn til pris og kvalitet? 2. De væsentlige parter i Rigsrevisionens undersøgelse er Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (fremover benævnt Sundhedsministeriet) og regionerne. 3. Til belysning af, om aftalerne med de private sygehuse er indgået under hensyn til pris og kvalitet, har Rigsrevisionen undersøgt og vurderet om: Sundhedsministeriets model for indgåelsen af aftaler mellem regionerne og private sygehuse og klinikker er tilrettelagt og udmøntes efter de gældende regler for køb af tjenesteydelser. Sundhedsministeriets model for indgåelse af aftaler har understøttet en fair konkurrence mellem offentlige og private sygehuse. Regionerne har sikret, at de private sygehuses undersøgelser og behandlinger har en tilstrækkelig kvalitet, og at patienter ikke uretmæssigt afvises. 4. Dette notat baserer sig på Rigsrevisionens gennemgang af centrale dokumenter vedrørende Sundhedsministeriets tilrettelæggelse af den udvidede fritvalgsordning og aftalemodellen mellem regionerne (tidligere amterne) og de private sygehuse, regelgrundlaget for købet af de private sygehusydelser, samt ministeriets rolle i forbindelse med fastlæggelsen af de priser, de private sygehusydelser afregnes til. Herunder er gennemgået sager fra ministeriets sagsbehandling, notater udarbejdet af ministeriet, udvalgsrapporter, ministersvar til Sundhedsudvalget mv. Desuden baserer notatet sig på en gennemgang af dokumenter vedrørende regionernes og Danske Regioners aftaleindgåelse med private sygehuse og klinikker, herunder forhandlinger om aftalevilkår, udbudsmaterialer, samt regionernes procedurer for visitation af fritvalgspatienter og håndtering af patienter, der afvises af private sygehuse. Notatet baserer sig endeligt på interviews med Sundhedsministeriets departement, Sundhedsstyrelsen, Konkurrencestyrelsen, de 5 regioner og Danske Regioner. På regionernes område har Rigsrevisionen interviewet en bred kreds af ledere og medarbejdere inden for økonomi- og sundhedsforvaltningen. 5. Alle vurderinger er foreløbige. Dette skyldes bl.a., at denne høring kan bringe nye oplysninger frem, der giver grundlag for ændrede vurderinger.

6 3 II. Gældende regler for køb af sygehusydelser 6. For at vurdere, om Sundhedsministeriets model for indgåelsen af aftaler mellem regionerne og private sygehuse og klinikker er tilrettelagt og udmøntes efter de gældende regler for køb af tjenesteydelser, har Rigsrevisionen undersøgt følgende: Har regionerne annonceret køb af sygehusydelser efter tilbudslovens bestemmelser forud for de aftaler, der er indgået om behandling af patienter efter ordningen om udvidet frit sygehusvalg? Reglerne skal sikre, at myndighederne tager skyldige økonomiske hensyn, når de indgår aftaler. Fx kan annoncering bidrage til at tiltrække konkurrencedygtige udbydere af sygehusydelser og dermed til, at sygehusydelserne købes til den rigtige pris. Formålet med, at offentlige myndigheder skal annoncere køb af tjenesteydelser, såsom sygehusydelser, er netop at styrke konkurrencen om offentlige kontrakter. Regelgrundlaget for køb af sygehusydelser 7. Regionerne og de tidligere amter har i perioden indgået fællesaftaler med de private sygehuse og klinikker om behandling af patienter efter ordningen om udvidet frit sygehusvalg. Regionerne/amterne har ligeledes indgået frivillige aftaler med private sygehuse og klinikker, fx for at dække et behov for ekstra behandlingskapacitet. Regionerne indgår fortsat frivillige aftaler, mens ordningen om udvidet frit sygehusvalg er suspenderet i perioden 7. november 2008 til 30. juni Regelgrundlaget for køb af sundhedsydelser i perioden fremgår af tabel 1: Tabel 1: Regelgrundlaget for køb af sundhedsydelser i perioden Årstal Aftaler Fællesaftaler efter ordningen om udvidet frit sygehusvalg Frivillige aftaler Suspension af udvidet frit valg Frivillige aftaler Nationale regler EU regler Sundhedsloven EU s udbudsregler EU-traktaten Sundhedsloven Tilbudsloven Tabel 1 viser, at regionernes aftaler med private sygehuse gennem hele perioden skulle indgås efter såvel nationale regler som EU-regler. Reglerne gælder både for de fællesaftaler, regionerne indgår med private sygehuse og klinikker efter ordningen om udvidet frit sygehusvalg, og for de frivillige aftaler, der typisk omfatter udvalgte behandlinger.

7 4 Tabellen viser endvidere, at aftalerne skal indgås i henhold til reglerne i Sundhedsloven, jf. LBK nr. 95 af 7/ (gældende, samt tidligere versioner i nævnte periode), EU s udbudsregler, samt de generelle principper i EU-traktaten. EU s udbudsregler fremgik før 2004 af tjenesteydelsesdirektivet (92/50 EØF af 18. juni 1992), og fremgår efter 2004 af det nuværende udbudsdirektiv. Direktivet karakteriserer sundhedsydelserne som såkaldte bilag II B-ydelser. Det betyder, at der ikke er pligt til at foretage EU-udbud af sundhedsydelser, men at en række andre bestemmelser skal følges. Herunder er udbudsdirektivets artikel 23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4 om offentliggørelse af kontraktindgåelsen 1. Dette fremgår bl.a. af et notat, som kammeradvokaten har udarbejdet for Sundhedsministeriet 2. Den 1. juli 2007 blev tillige tilbudslovens regler om annoncering af offentlige indkøb gældende, jf. LBK. nr af 7/ Reglerne gælder for køb af sundhedsydelser med en kontraktværdi på over kr. eksklusive moms. 9. Uanset værdien af en kontrakt bør regionerne vurdere, om et køb af sundhedsydelser kan have interesse for sygehuse i det indre marked (grænseoverskridende interesse). Efter Sundhedsministeriets vurdering kan aftalerne have grænseoverskridende interesse 4. Det er Rigsrevisionens umiddelbare opfattelse, at dette afspejler sig i tilrettelæggelsen af aftalemodellen. Fællesaftalerne mellem regionerne og de private sygehuse og klinikker giver samme mulighed for udenlandske såvel som for danske udbydere for at indgå aftale om behandling af patienter efter det udvidede frie sygehusvalg. Det fremgår af et notat fra Sundhedsministeriet 5, samt af lovforslaget om ændringen af Sundhedsloven i 2002, jf. LSF /2. Heri bemærkes, at udenlandske sygehuse vil kunne opnå aftale om behandlingen af danske patienter på samme vilkår som de private danske sygehuse 6. Bilag 1 giver en oversigt over de nærmere bestemmelser. A. Annoncering af køb af private sygehusydelser 11. Rigsrevisionen har undersøgt, om regionerne har annonceret køb af sygehusydelser efter tilbudslovens bestemmelser forud for de aftaler, der er indgået med de private sygehuse om behandling af patienter efter ordningen om udvidet frit sygehusvalg. 10. Regionerne har efter reglerne i sundhedsloven, jf. bilag 1, pligt til at indgå aftaler med private sygehuse og klinikker om behandling af patienter efter den udvidede fritvalgsordning. Disse aftaler skal indgås af regionerne i fællesskab. Ordningen om udvidet frit sygehusvalg er suspenderet i perioden 7. november 2008 til 30. juni Regionernes fællesaftaler indgås i praksis mellem Danske regioner og de private sygehuses brancheforening, den nuværende Sammenslutning af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD). Princippet i aftalemodellen er, at parterne årligt forhandler vilkårene for aftalerne. Forhandlingerne har, som fastlagt i lovforslaget, taget udgangspunkt i 1 Notat om det juridiske grundlag for at indgå aftaler vedr. den udvidede fritvalgsordning, p Notat om hvilke udbudsretslige krav som regionerne skal opfylde ved indkøb af sundhedsydelser, kammeradvokaten 22/ Reglerne indgik i ændringsloven nr. 572 af 6. juni 2007, og blev indarbejdet i nævnte lovbekendtgørelse. 4 Notat om det juridiske grundlag for at indgå aftaler vedr. den udvidede fritvalgsordning, p Notat om det juridiske grundlag for at indgå aftaler vedr. den udvidede fritvalgsordning, p LSF /2, bemærkninger til 1, nr. 3, samt lovforslagets almindelige bemærkninger, punkt 4, Lovforslagets EU-retlige aspekter.

8 5 de DRG-takster, der også benyttes i afregningen mellem de offentlige sygehusejere for behandlinger Reglerne om annoncering er gældende efter den 1. juli 2007 for offentlige indkøb af bl.a. sundhedsydelser. Efter Rigsrevisionens opfattelse er de ydelser, som de private sygehuse leverer omfattet af betegnelsen sundhedsydelser. Regionerne og de tidligere amter har indgået fællesaftaler med private sygehuse og klinikker om behandling af patienter efter ordningen om udvidet frit sygehusvalg i hele perioden 1. juli november Derfor har de fleste aftaler ikke været omfattet af krav om annoncering. Den seneste aftale blev indgået i oktober 2007, og for grå stær operationers vedkommende med virkning fra 1. juni 2008, og er dermed omfattet af annonceringspligten. En oversigt over parternes takstforhandlinger fremgår af bilag Annonceringspligten indebærer, jf. bilag 1, at en udbyder skal offentliggøre en annonce i pressen eller i et elektronisk medie, før der indhentes tilbud og tildeles ordrer på offentlige tjenesteydelseskontrakter omfattet af udbudsdirektivets bilag II B, fx sundhedsydelser, hvis værdien af kontrakten overstiger kr. 14. Værdien af den enkelte fællesaftale med et privat sygehus kan være vanskelig at opgøre præcist, idet aftalen ikke omfatter køb af en bestemt volumen. Regionernes pligt til at indgå aftaler med private sygehuse har dog siden indførelsen af udvidet frit sygehusvalg i 2002 medført en markant stigning i udgifterne til behandling af udvidet fritvalgspatienter. I 2007 nåede udgifterne op på 764 mio. kr. i løbende priser. I 2008 forventes de samlede udgifter at blive på over en milliard kroner. Ved offentlige indkøb i denne størrelsesorden er der grundlag for at anvende annoncering, også selvom kontraktværdien for det enkelte sygehus ikke kan fastsættes på forhånd. 15. Undersøgelsen har vist, at Danske Regioner har offentliggjort mulighederne for at indgå aftale om behandling af patienter efter ordningen om udvidet frit sygehusvalg. Det er sket på hjemmesiden hvor de private sygehuse kan læse om mulighederne for at indgå aftale, og om hvad de skal gøre for at opnå en sådan aftale. Hjemmesiden indeholder også en liste over de sygehuse, som allerede har indgået aftale, og de behandlinger, som aftalerne omfatter. Hjemmesiden viser desuden regelgrundlaget i sundhedsloven samt en standardkontrakt. Oplysningerne foreligger også på engelsk af hensyn til udenlandske interesserede 8. De private sygehuse, som ønsker at indgå aftale, kan herefter rette henvendelse til Danske Regioner. 16. Informationen på hjemmesiden tager imidlertid ikke sigte på at opfylde tilbudslovgivningen eller EU-reglerne. Men informationen opfylder til dels nogle af de samme hensyn til gennemsigtighed, ligebehandling mv., eftersom alle private sygehuse, der ønsker en aftale kan indgå i ordningen. 17. De vilkår, som gælder for fællesaftalerne, fastlægges ved de årlige forhandlinger mellem Danske Regioner og sammenslutningen af privathospitaler og privatklinikker i Danmark (SPPD). Det indebærer, at de private sygehuse, som står uden for SPPD, ikke har indflydelse på aftalevilkårene, men blot må acceptere disse, hvis de vil indgå aftale om at behandle patienter efter den udvidede fritvalgsordning. Det således ikke er alle private sygehuse, der er repræsenteret i forhandlingsforløbene om vilkår for aftalerne. Sygehusene kan heller ikke påvirke opgavetildelingen ved at tilbyde en bedre kvalitet til en bedre pris end den, der er fastlagt af aftaleparterne eller af sundhedsministeren. 7 Forslag til Lov om ændring af lov om sygehusvæsenet, 2001/2 LFS 64, 29/1 2002, bemærkninger til 1, stk Notat om det juridiske grundlag for at indgå aftaler vedr. den udvidede fritvalgsordning, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 3/2 2009, p. 5.

9 6 18. Offentlige myndigheder vil på baggrund af en forudgående annoncering normalt kunne udbyde og indgå fx rammeaftaler med et antal tilbudsgivere. En rammeaftale kan give regionerne mulighed for at gøre brug af de private sygehuse, der er indgået aftale med, uden at de forpligter sig til en bestemt volumen. I visse tilfælde kan offentlige myndigheder opnå fordele i form af volumenrabatter ved at købe tjenesteydelser på en rammekontrakt. Det fremgik bl.a. af Rigsrevisionens undersøgelse af staten som indkøber, jf. beretning nr. 13/05. Danske Regioners offentliggørelse - inden for rammerne af den aftalemodel, som er formuleret i sundhedsloven - har derimod ikke haft til formål at tiltrække konkurrencedygtige udbydere af sygehusydelser, fx for at opnå rammeaftaler til den mest fordelagtige pris. Formålet har været at tiltrække nok private sygehuse til at sikre valgmuligheder for de patienter, der vil udnytte retten til udvidet frit sygehusvalg, uden at behovet har været opgjort på forhånd. Af samme grund anvender Danske Regioner ikke kriterier for tildeling af opgaven, udover de betingelser, der indgår i fællesaftalerne, fx vedrørende den lægefaglige autorisation. 19. Rigsrevisionen konstaterer, at aftalemodellen sigter mod at sikre patienter valgfrihed. Den sigter ikke mod at skabe konkurrence om offentlige kontrakter, hvilket er formålet med at annoncere sine indkøb af tjenesteydelser. Modellen i den eksisterende udformning understøtter derved ikke samtidig, at tjenesteydelserne kan opnås til den bedste pris og kvalitet. Annoncering er ikke blot et spørgsmål om at informere. Som Rigsrevisionen ser det, skal annoncering bidrage til, at regionerne kan indgå aftaler med de private sygehuse, som bedst opfylder en række tildelingskriterier. Disse kriterier kunne på samme tid tage hensyn til formålet med anvendelsen af de private sygehuse, og til en omkostningsbevidst anvendelse af offentlige midler. 20. Sundhedsministeriet anser ikke fællesaftalerne for at være et køb af serviceydelser i traditionel forstand. Ordningen om udvidet frit sygehusvalg er ikke tilrettelagt med det formål at tildele kontrakterne til de private sygehuse efter kriterier vedrørende pris eller kvalitet. Ordningen tager udelukkende sigte på at nedbringe ventetiderne og sikre patienterne en udvidet valgfrihed, hvad angår behandlingssted. Sundhedsministeriet mener endvidere ikke, at tilbudsloven gælder for aftaler, der indgås efter den udvidede fritvalgsordning. Ministeriet har bl.a. fremført følgende 9 : Speciel lovgivning: Lovgivningen om den udvidede fritvalgsordning er af speciel karakter i forhold til tilbudslovens generelle karakter. Desuden var fritvalgsordningen gældende, da tilbudsloven trådte i kraft, uden at dette har givet anledning til bemærkninger i den forbindelse. Ingen kriterier for tildeling: Den udvidede fritvalgsordning adskiller sig fundamentalt fra de situationer tilbudsloven regulerer. Efter tilbudsloven vinder en eller flere tilbudsgivere en opgave, hvorefter andre ikke får den. Det udvidede frie sygehusvalg er derimod altid åbent for nye leverandører, uanset at andre har en aftale i forvejen. Ingen værdisætning: En aftale mellem Danske Regioner og et privat sygehus kan ikke værdisættes, som forudsat i tilbudsloven, idet der ikke på forhånd kan aftales et bestemt antal behandlinger mellem aftaleparterne. Årsagen er, at det er patienter og ikke regionernes sygehuse, der har retten til at vælge, hvilket aftalesygehus patienten vil benytte. Patienten kan typisk vælge mellem flere aftalesygehuse. Af samme årsag vil udbud til køb af behandlingskapacitet hos private sygehuse ind- 9 Notat om det juridiske grundlag for at indgå aftaler vedr. den udvidede fritvalgsordning, 3/2 2009, p. 7.

10 7 skrænke patienternes valgmuligheder, fordi det kun er de sygehuse, der vinder udbuddet, der kan indgå aftale Rigsrevisionen kan konstatere, at regionerne værdisætter de frivillige aftaler, som indgås i suspensionsperioden, selvom de generelt ikke garanterer de private sygehuse en bestemt volumen. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at det også kan håndteres ved indgåelse af aftaler i medfør af udvidet frit sygehusvalg. 22. Undersøgelsen har peget på, at både sundhedslovens bestemmelser vedrørende udvidet frit sygehusvalg og tilbudslovens bestemmelser om annoncering kan anses som gældende regler. Sundhedslovens bestemmelser skal sikre valgfrihed. Tilbudsloven skal sikre, at ydelserne annonceres med henblik på at tiltrække konkurrencedygtige private udbydere af sygehusydelser, med det formål at sikre, at de private sundhedsydelser erhverves under hensyntagen til pris og kvalitet. Det er Rigsrevisionens foreløbige vurdering, at aftalemodellen ikke understøtter, at sygehusydelserne kan opnås til den bedste pris og kvalitet, selvom ydelserne annonceres. 10 Interview med Sundhedsministeriet, 28/

11 8 III. Prisen for de private sygehusydelser 23. For at vurdere, om Sundhedsministeriet har fulgt op på, om modellen for indgåelse af aftaler understøtter en fair konkurrence mellem offentlige og private sygehuse, har Rigsrevisionen undersøgt følgende: A. Har Sundhedsministeriet løbende vurderet aftalemodellen med henblik på at sikre en udvikling mod markedsorienterede priser? En undersøgelse af aftalemodellens konsekvenser for konkurrencen mellem offentlige og private sygehuse er væsentlig af to årsager. For det første fordi der er tale om store og stigende udgifter. Udgifterne til behandling af fritvalgspatienter på private sygehuse og klinikker nåede i 2008 op på over 1 mia. kr. For det andet fordi der opstår en risiko for ineffektiv ressourceudnyttelse i sundhedsvæsenet, hvis offentlige sygehuse betaler for høje priser for behandling af patienter i privat regi. 24. Ordningen om det udvidede frie sygehusvalg sikrer patienter retten til behandling på private og udenlandske sygehuse, når det offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde behandling inden for en fastsat tidsfrist. I tilrettelæggelsen af ordningen har ministeriet lagt vægt på, at den skal nedbringe urimelige ventetider og give patienterne en ny og væsentlig rettighed. 11 Ordningen er derfor tilrettelagt således, at sikre det størst mulige udbud af private leverandører og den størst mulige regionale spredning i tilbuddene. Dette har været til gavn for de over patienter, som har benyttet sig af det udvidede frie sygehusvalg i perioden Det fremgår imidlertid også af lovbemærkningerne, at den udvidede fritvalgsordning indgår som et element i en flerstrenget indsats for at sikre en varig nedbringelse af ventetiderne. På den ene side tilføres sygehusvæsenet ekstra ressourcer i form af årlige meraktivitetspuljer, og på den anden side konkurrenceudsættes det offentlige sygehusvæsen i form af udvidet frit valg for patienterne, hvilket forventes at give de udførende enheder økonomisk tilskyndelse til at øge behandlingskapaciteten på sygehusene. Konkurrenceudsættelsen indgår således som et element i bestræbelsen på at nedbringe ventetiderne På tidspunktet for ordningens indførelse var markedet for private sygehusydelser af beskedent omfang, og en reel markedsafprøvning af priser kun vanskeligt mulig, men sådan forholder det sig ikke længere. På blot få år er antallet af private udbydere tredoblet, og efterspørgslen efter private behandlingstilbud er mærkbart forøget. Forudsætningerne for at justere aftalemodellen, så den i højere grad muliggør en reel markedsafprøvning af priserne, er dermed til stede. 11 Jf. bemærkningerne til lovforslag om ændring af sygehusloven, L 64 af 29/ Konkurrenceudsættelsen forventes at give amterne et kraftigt incitament til at sikre egne borgere hurtigere og bedre behandling, jf. indenrigs- og sundhedsministerens besvarelse af spørgsmål nr. 146 (alm. del bilag 616) af 4. juli 2002.

12 9 A. Sundhedsministeriets løbende vurdering af aftalemodellen 27. Rigsrevisionen har undersøgt, om Sundhedsministeriet løbende har vurderet aftalemodellen med henblik på at sikre en udvikling mod markedsorienterede priser. Undersøgelsen koncentrerer sig om følgende 3 perioder: Takstforhandlingerne mellem Amtsrådsforeningen og SPPD i 2005 Takstforhandlingerne mellem Danske Regioner og SPPD i 2007 Regionernes frivillige aftaler i medfør af suspensionen af den udvidede fritvalgsordning i perioden efter den 7. november 2008 Indledningsvis redegøres kort for Sundhedsministeriets model for aftaleindgåelse. Forhandlingsmodellen 28. Ministeriets model for indgåelse af aftaler mellem offentlige og private sygehuse er udformet således, at det er regionerne i forening, dvs. i praksis Danske Regioner (tidligere Amtsrådsforeningen), der indgår aftale med de private sygehuse og klinikker her i landet og i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvidede fritvalgsordning. Alle private sygehuse og klinikker har ret til at indgå aftale med Danske Regioner (aftaleretten), og Danske Regioner har pligt til at indgå aftale med de private sygehuse og klinikker, som henvender sig. 13 Der er tale om bilaterale aftaler, som løbende kan indgås eller opsiges. Antallet af aftalesygehuse svinger derfor fra kvartal til kvartal, om end antallet har været stødt voksende siden ordningens indførelse i En forudsætning for, at der kan indgås aftale, er naturligvis, at parterne kan nå til enighed om vilkårene, herunder afregningstaksterne. Der er ikke noget lovkrav om, hvor ofte vilkårene skal forhandles, men der er praksis for, at forhandlingerne finder sted én gang årligt, og at aftalerne gælder for ét år ad gangen Der er ifølge lovgivningen ikke noget til hinder for, at de offentlige sygehusejere i forening kan forhandle vilkår med de private sygehuse og klinikker enkeltvis, men forhandlingsforløbet omkring årsskiftet 2005/2006 mellem Amtsrådsforeningen og SPPD viser, at måden aftalemodellen udmøntes på i realiteten ikke muliggør differentierede takstvilkår. Vilkårene dikteres alene af det forhandlingsresultat, som de offentlige sygehusejere og brancheforeningen for private sygehuse og klinikker 15 kan nå til enighed om. Private sygehuse og klinikker, som står uden for brancheforeningen, har dermed ingen indflydelse på fastsættelsen af takstvilkårene. 31. Kan parterne ikke nå til enighed om vilkårene for en aftale, kan sundhedsministeren efter anmodning fra de private sygehuse fastsætte vilkårene. 16 To gange har det været nødvendigt. Første gang var i januar 2006, hvor forhandlingerne mellem Amtsrådsforeningen og SPPD brød sammen. Anden gang var i juni 2008, hvor forhandlingerne mellem Danske Regioner og gruppen af private øjenlæger, som stod uden for SPPD, brød sammen, og de private øjenlæger anmodede ministeren om at fastsætte taksten for grå stær operationer. 32. Det fremgår af lovbemærkningerne, at takstforhandlingerne tager udgangspunkt i de takster, som benyttes mellem de offentlige sygehusejere, de såkaldte DRG-takster. DRGsystemet er udviklet til brug i det offentlige sygehusvæsen. De omkostningstyper, som er unikke for privatproducerede sygehusydelser, indgår derfor ikke i beregningsgrundlaget for 13 Jf. 87 i sundhedsloven, LBK nr. 96 af 7/ Jf. interview med Danske Regioner, 21. november De private sygehuse og klinikker har side 2005 været repræsenteret ved Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), der er en sammenlægning af to tidligere brancheforeninger. 16 Jf. BEK nr af 14. september 2007 om ret til sygehusbehandling mv. 32, stk. 3.

13 10 DRG-taksterne. Omvendt indgår udgifter til vagtberedskab, undervisning og forskning, som en del af takstfastsættelsen, selvom disse opgaver ikke findes på private sygehuse og klinikker Af praktiske grunde er det ikke muligt at genforhandle alle takster. Nogle takster bliver derfor udvalgt til forhandling, mens de resterende takster afregnes til DRG-taksten. Antallet af takster, som udvælges til særskilt forhandling, har været stigende fra 9 takster i 2004 til 33 takster i 2005 og 68 takster i Der findes eksempler på, at de forhandlede takster kan ligge både over og under DRG-taksterne. Ved forhandlingerne i 2005 lå aftaletaksternes gennemsnitlige DRG-andel på 90 %. Ved forhandlingerne i 2006, hvor ministeren fastsatte taksterne, lå den gennemsnitlige DRG-andel på 95 %. Aftalemodellen har altså muliggjort, at aftaletaksterne kan forhandles ned under niveauet for de offentlige DRG-takster. a. Takstforhandlingerne i Forhandlingerne mellem Amtsrådsforeningen (ARF) og Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD) om taksterne for 2006 blev indledt den 2. november Parternes forhandlingsudspil fremgår af nedenstående tabel. Tabel 2: Amtsrådsforeningens forhandlingsudspil under forhandlingerne med SPPD Forhandlingsrunder ARF s forhandlingsudspil SPPD s forhandlingsudspil 1. forhandlingsrunde: forhandlingsrunde: forhandlingsrunde: Takster ca. 20 % under DRG 2006 Takster ca. 10 % under DRG 2006 Takster ca. 8 % under DRG 2006 Takster svarende til DRG 2006 Takster ca. 2-3 % under DRG 2006 Takster ca. 4-5 % under DRG 2006 Kilde: Rigsrevisionen, baseret på Referat af møder den 3. januar 2006 med Amtsrådsforeningen og privathospitalerne om de sammenbrudte forhandlinger, Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 4. januar Af tabel 2 fremgår det, at Amtsrådsforeningens første udspil lå ca. 20 % under DRGtaksterne for 2006, mens det endelige udspil lå ca. 8 % under DRG-taksterne for Endvidere fremgår det, at der under forhandlingerne skete en gradvis tilnærmelse parterne imellem. Forhandlingerne brød endegyldigt sammen den 2. januar 2006, og SPPD valgte på den baggrund at anmode ministeren om at fastlægge vilkårene Ministerens afgørelse vedrører i princippet samtlige takster for 2006, men eftersom der allerede var opnået enighed om de takster, der dækker ca. 32 % af omsætningen, var det kun taksterne for de resterende ca. 68 % af omsætningen, som ministeren forholdte sig til. Ministerens afgørelse tog udgangspunkt i parternes seneste forhandlingsudspil, som for Amtsrådsforeningens vedkomne lå ca. 8 % under DRG-taksterne for Under forhandlingerne mellem Amtsrådsforeningen og SPPD var situationen den, at Amtsrådsforeningen sideløbende forhandlede med de private sygehuse og klinikker, der stod uden for SPPD. Disse forhandlinger fandt sted på grundlag af Amtsrådsforeningens første forhandlingsudspil og dermed til en lavere pris end den, som ministeriet endte med at fastsætte. Forhandlingerne omfattede langt hovedparten af de ca. 170 private sygehuse 17 Jf. sundhedsministerens høringssvar vedr. L 64 af 18. februar Jf. Amtsrådsforeningens notat om Forhandlingerne om udvidet frit sygehusvalg 2006 af 3. januar 2006.

14 11 og klinikker, som Amtsrådsforeningen havde indgået aftale med for Nedenstående tabel viser, hvordan antallet af indgåede aftaler voksede forud for ministerens takstfastsættelse. Tabel 3: Aftaler med private sygehuse og klinikker, der stod uden for SPPD Dato Antal aftaler 13. december aftaler 22. december aftaler 2. januar aftaler 6. januar aftaler 24. januar aftaler Kilde: Gennemgang af mails fra Amtsrådsforeningen til Sundhedsministeriet. 38. Hovedparten af de 100 aftaler blev indgået med mindre private klinikker om bl.a. operationer for grå stær, tunge øjenlåg, stritører og brok. Men der blev også indgået aftale med nogle af de større private sygehuse, herunder DAMP Sundhedscenter Tønder, DAMP s tre sygehuse i Tyskland og Ortopædkirurgisk Center Varde. Disse sygehuse kan både tilbyde udskiftning af hofter og knæ, større rygoperationer og generel ortopædkirurgisk behandling. 20 Aftalerne dækker stort set alle de mest efterspurgte behandlinger med undtagelse af hjerteområdet og er indgået til en pris, der er ca. 15 % billigere end de takster, som blev fastsat af ministeren. 39. Bestræbelsen på at indgå så mange aftaler som muligt med de private udbydere, som stod uden for SPPD, var en del af Amtsrådsforeningens forhandlingsstrategi. 21 Strategien viste sig imidlertid at være frugtesløs. For selvom amterne indgik aftalerne i overensstemmelse med sundhedslovens regler, tillod ministeriet ikke i praksis, at amterne kunne indgå aftaler med private sygehuse og klinikker enkeltvis. Ministeriet vurderede altså, at aftalen med SPPD ville have afsmittende virkning for ikkemedlemmer af SPPD, eftersom de ville kunne opsige de allerede indgåede aftaler og bede om samme vilkår som SPPD, hvilket indenrigs- og sundhedsministeren ud fra en lighedsbetragtning vanskeligt ville kunne afvise. 40. Konsekvensen af ministeriets vurdering var, at vilkårene på området blev dikteret af SPPD s 35 medlemmer, og at de 100 aftaler, som Amtsrådsforeningen havde indgået til en billigere pris, blev omstødt. Udvalg om vilkår for den udvidede fritvalgsordning 41. I forlængelse af forhandlingssammenbruddet indstillede Sundhedsministeriet og Finansministeriet i et fælles notat 22, at der blev nedsat et bredt sammensat udvalg til at se på 19 Kun 35 ud af de ca. 170 private sygehuse og klinikker, som Amtsrådsforeningen forhandlede med, var medlem af SPPD pr. 1. januar Men hovedparten af de store private sygehuse er medlem af SPPD, og SPPD stod i 2005 for ca. 66 % af den aktivitet, som amterne købte hos de private. 20 Jf. Amtsrådsforeningens notat om Forhandlingsforløbet mellem ARF og SPPD om takster for udvidet frit valg 2006 af 3. januar Jf. interview med Danske Regioner, 18. december Jf. Finansministeriets og Indenrigs- og Sundhedsministeriets notat, Fastsættelse af takster efter den udvidede fritvalgsordning for medlemmer af Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), af 24. januar 2006.

15 12 de fremtidige procedurer for fastsættelsen af vilkårene for de private sygehuse og klinikkers samarbejde med det offentlige. 23 Udvalgets endelige sammensætning bestod af repræsentanter fra SPPD, Dansk Handel og Service, Amtsrådsforeningen, Hovedstadens Sygehusfællesskab, Sundhedsstyrelsen, Økonomi- og Erhvervsministeriet, KL, Finansministeriet, en uvildig sagkyndig (fra Falck Danmark) og Indenrigs- og Sundhedsministeriet. 42. Konkurrencestyrelsen udarbejdede i den forbindelse et forslag til en model baseret på rammeaftaler, som indgik i udvalgets overvejelser. 24 Konkurrencestyrelsen vurderede, at en rammeudbudsmodel ville kunne løse mange af problemerne ved den udvidede fritvalgsordning. Dels ved at sikre en reel markedsafprøvning af priserne. Dels ved at sikre, at de privates omkostninger automatisk ville være afspejlet i budene. Følgende forhold lå til grund for Konkurrencestyrelsens vurdering: Den nuværende model skaber konkurrence mellem det offentlige og private, men kun i begrænset omfang mellem de private sygehuse, grundet aftaleretten. En rammeaftalemodel vil sikre, at kun de mest konkurrencedygtige leverandører inden for en given behandlingstype og et givent geografisk område vil kunne indgå aftale. Det står i modsætning til den nuværende model, hvor alle private sygehuse og klinikker har ret til at indgå aftale. Udbud via rammeaftaler vil uden tvivl skærpe konkurrencen mellem de private sygehuse og klinikker for så vidt angår behandlingerne af fritvalgspatienter. Den manglende aftaleret vil betyde, at de private leverandører, i arbejdet på at indgå aftale, vil have fokus på at kunne byde den bedste pris til vilkårene. En væsentlig fordel ved rammeaftalemodellen er muligheden for at få fastsat en pris på behandlinger på markedsvilkår. En væsentlig ulempe er, at modellen ikke kan stå alene. Problemet er, at der vil være en række behandlinger, som ikke meningsfuldt kan sættes i udbud. Det gælder behandlinger, hvor der kun er én eller få private leverandører. Imidlertid formodes det, at det ikke vil være uoverstigeligt at indgå særlige aftaler for sådanne behandlinger. Udbudsmodellen sikrer et mere reelt frit valg, da den giver garanti for behandling på det sygehus, som borgeren vælger. Dette er i modsætning til den nuværende model, hvor sygehusene har aftaleret, men ikke behandlingspligt. 43. Af mødereferaterne fremgår det, at udvalget drøftede 3 forslag til mulige modeller for takstfastsættelse: Takstfastsættelse på baggrund af et Privat-DRG system, som mere præcist afspejler omkostningsstrukturerne i det private. Takstfastsættelse på baggrund af forhandling, som i den nuværende model, suppleret med en PL-regulering og en alternativ konfliktløsningsmodel. Takstfastsættelse på baggrund af rammeudbud. Der var i udvalget enighed om, at rammeudbudsmodellen kunne være gavnlig for konkurrencen på området, og at modellen burde indgå i rapporten. Enigheden i udvalget blev imidlertid ikke afspejlet i den endelige rapport, hvor rammeudbudsmodellen blev fravalgt som mulig model for fremtidig aftaleindgåelse. 23 I en pressemeddelelse udtalte ministeren, at forhandlingssammenbruddet betyder, at det nuværende forhandlingssystem må laves om, og at han derfor har nedsat et udvalg, som skal give et bud på en mere robust struktur, jf. pressemeddelelse om 2006-takster for private sygehuse af 3. februar Jf. Konkurrencestyrelsens notat, Rammeaftale som udbudsmodel ved frit valg på sygehusområdet, af 14. august 2006.

16 13 Hele forløbet omkring udvalgets arbejde er gengivet i bilag Undersøgelsen har vist, at Indenrigs- og Sundhedsministeriet løbende bidrog til arbejdet med at udarbejde en rammeudbudsmodel med henblik på procedurer for fastsættelse af vilkårene for de private sygehuse, så det ikke fremover ville være nødvendigt at anmode ministeren om at fastsætte aftalevilkårene. Ministeriet besluttede ikke at følge udvalgets anbefalinger, og aftalemodellen er fortsat uændret. Undersøgelsen har videre vist, at Konkurrencestyrelsen udtalte sig til fordel for at anvende rammeudbud. Konkurrencestyrelsen vurderede, at rammeudbudsmodellen ville skabe incitament til effektivisering og optimering hos de private udbydere, og at den ville skærpe konkurrencen mellem de private sygehuse og klinikker og dermed sikre en udvikling mod markedsorienterede priser. b. Takstforhandlingerne i Takstforhandlingerne mellem Danske Regioner og SPPD vedrørende takster for 2007, skulle efter planen have været afholdt i efteråret 2006, således at de kunne danne grundlag for fastsættelsen af privathospitalernes vilkår for Grundet forsinkelsen af udvalgsarbejdet om vilkår for den udvidede fritvalgsordning fandt forhandlingerne imidlertid først sted i september Sundhedsministeriet valgte af den grund at forlænge de aftalevilkår, som ministeren fastsatte pr. 2. februar Aftalen blev i første omgang forlænget frem til den 1. april 2007 og derefter frem til den 1. oktober Forud for forhandlingerne blev Danske Regioner og SPPD enige om at udvælge 15 takster til særskilt forhandling. Disse takster blev valgt på baggrund af de behandlinger, der havde den største volumen. Resultatet endte med at ligge meget tæt op ad de takster, som ministeren fastsatte i Af forhandlingsresultatet fremgår det, at taksten for grå stær operationer, som er en af de mest efterspurgte behandlinger, blev fastsat til kr. Det er imidlertid kun ganske få af SPPD s medlemmer, som udfører grå stær operationer, og flere øjenlæger valgte efterfølgende at melde sig ud af SPPD, da de mente, at taksten var for lav. Danske Regioner var derfor nødt til at genforhandle taksten for grå stær med gruppen af øjenlæger, som stod uden for SPPD. Disse forhandlinger var meget vanskelige, og det endte med at ministeren i juni 2008 atter måtte fastsætte taksten. Taksten blev fastsat 300 kr. højere end Danske Regioner seneste forhandlingsudspil. 48. Undersøgelsen har peget på, at regionerne, efter at ministeren havde fastsat prisen i 2006, var stillet svagt i forhandlingerne med de private sygehuse og klinikker. Ministeriet nedsatte i forlængelse heraf et udvalg til at analysere vilkårene for den udvidede fritvalgsordning med henblik på en alternativ model for takstfastsættelse og konfliktløsning. Problemet blev imidlertid ikke løst med nedsættelsen af udvalget. c. Regionernes frivillige aftaler i suspensionsperioden 49. I forbindelse med at regeringen og Danske Regioner indgik aftale om regionernes økonomi for 2009 og foranlediget af et behov for at afvikle den pukkel af ventelistepatienter, der opstod som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet i foråret 2008, blev det besluttet at igangsætte en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behandlings- 25 Jf. interview med Danske Regioner, 21. november 2008.

17 14 kapacitet på offentlige og private sygehuse bedst muligt. 26 Initiativerne omfatter bl.a. følgende: Suspension af det udvidede frie sygehusvalg i en afgrænset periode. Oprettelse af samarbejdsudvalg i hver af de 5 regioner med repræsentanter for regionsrådet og SPPD, samt evt. repræsentanter for sygehuse uden for SPPD. Månedsvis udarbejdelse af oversigter over den samlede behandlingskapacitet på regionens offentlige og private sygehuse. Forpligtelse til at hver region køber ledig kapacitet på de private sygehuse og klinikker svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle de private sygehuse og klinikker i henhold til den udvidede fritvalgsordning i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts Det sidste initiativ har den konsekvens, at hver region forpligtes til at købe for et minimum af behandlinger hos private sygehuse og klinikker svarende til regionens gennemsnitlige månedlige køb af private sygehusydelser i perioden efter at ventetidsfristen blev sat ned til 1 måned (1. oktober 2007) og frem til at overenskomstkonflikten på sygehusområdet brød ud (31. marts 2008). For Region Hovedstaden betyder det, at den er forpligtet til at købe for 284,2 mio. kr. ledig kapacitet på de private sygehuse og klinikker på årsniveau. 51. De 5 regioner har valgt at opfylde denne forpligtelse ved i vid udstrækning at sende behandlinger i udbud. Regionernes udbud har vist, at det herved er muligt at opnå store besparelser, jf. tabel 4 nedenfor. Tabel 4: Foreløbig opgørelse over Regionernes besparelser ved udbud i suspensionsperioden Region Behandling Besparelse Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Region Sjælland Region Hovedstaden Rygkirurgi (inkl. implantat) Anden ortopædkirurgi (fx menisk) MR-skanninger Rygkirurgi Anden ortopædkirurgi (fx fod og ankel) Grå stær Rygkirurgi Anden ortopædkirurgi (fx knæ og hofter) 30 % 19 % 45 % 48 % 36 % 18 % 50 % 25 % Kilde: Indberetninger til Rigsrevisionen fra regionerne på baggrund af indgåede aftaler. 52. Tabel 4 viser, at flere regioner i forbindelse med suspensionen af udvidet frit sygehusvalg har opnåede priser, som ligger % under de tidligere forhandlede takster. Særligt inden for det rygkirurgiske område har flere regioner opnåede betydelige besparelser. Tallene er foreløbige, idet alle regionerne er ved at opdatere tal herfor til Rigsrevisionen (marts 2009). 53. Undersøgelsen har vist, at det med den hidtidigt gældende aftalemodel ikke har været muligt at foretage en reel afprøvning af priserne på markedsvilkår. I forbindelse med suspensionen er der ved udbud opnået en pris, der afspejler de reelle markedspriser. Prisen på flere af de mest benyttede behandlinger er væsentligt reduceret i forhold til de takster, der hidtil har været gældende. Det kan konstateres, at for private sygehusydelser har været højere end markedsprisen. 26 Jf. ministerens skriftlige fremsættelsestale angående lovforslag nr. L 31 af 9. oktober 2008.

18 15 IV. Kvaliteten af de private sygehusydelser 54. For at vurdere, om regionerne har sikret tilstrækkelig kvalitet i aftalerne med private sygehuse og klinikker, hermed om regionerne har opstillet kvalitetskrav til undersøgelser og behandlinger samt fulgt op på kvaliteten og endelig at patienter ikke uretmæssigt afvises, har Rigsrevisionen undersøgt følgende: A. Har regionerne opstillet kvalitetskrav i aftalerne med private sygehuse og klinikker? B. Har regionerne i forbindelse med undersøgelser og behandlinger på private sygehuse fulgt op på forekomsten af: - fejl og komplikationer - genindlæggelser? C. Har regionerne fulgt op på, om de private sygehuses afvisning af fritvalgspatienter sker på baggrund af faglige eller kapacitetsmæssige årsager? 55. Rigsrevisionen har gennemgået fællesaftalen, som Danske Regioner har indgået med SPPD, og kontraktgrundlaget for de frivillige aftaler, som regionerne på baggrund af udbud har indgået i perioden ultimo 2007 medio A. Krav til kvaliteten Det er forskelligt, hvordan regionerne opstiller kvalitetskrav i fællesaftaler og i de frivillige aftaler, hvilket blandt andet skal ses i lyset af kontraktgrundlaget som vist i figur 1. Figur 1. Kontraktgrundlaget for fællesaftalen og frivillige aftaler. 56.

19 Figur 1 viser, at fællesaftalen og de frivillige aftaler indeholder hvert sit kontraktgrundlag. Fællesaftalen består af en standardaftale og et maskebilag, som anvendes ved indgåelse af aftaler med private sygehuse og klinikker i henhold til det udvidede frie sygehusvalg. I standardaftalen er der opstillet en række bestemmelser og krav, der er retningsgivende for de private sygehuses levering af sygehusydelser og omfatter blandt andet: Aftalens målgruppe Generelle bestemmelser vedrørende leverandøren Kvalitetssikring Henvisning til behandling Maskebilaget beskriver hvilke behandlinger, der er omfattet af aftalen, herunder priser, behandlingsredskaber og henvisnings- og kvalitetssikringskrav. 58. Kontraktgrundlaget i de frivillige aftaler består af udbudsbetingelser, der er forudsætningen for, at private sygehuse kan indgå aftaler med regionerne. Udbudsbetingelserne indeholder en beskrivelse af, hvilke vilkår tilbudsgiver afgiver sit tilbud under, herunder en beskrivelse af opgaven, en vurdering af det private sygehus egnethed til at løfte opgaven og en beskrivelse af, hvordan regionen vægter kriterierne. Herudover er der udfærdiget kravspecifikationer og en kontrakt, hvor sidstnævnte er identisk med standardaftalen i fællesaftalen. Overordnede krav 59. Til trods for, at kontraktgrundlaget er forskelligt, er der en række overordnede krav private sygehuse og klinikker skal opfylde for at kunne indgå aftaler (fællesaftaler og frivillige aftaler) med regionerne. I tabel 5 er vist eksempler på væsentlige krav: Tabel 5: Overordnede krav til private sygehuse og klinikker. Overordnede krav Der er ikke forskel på kravene til offentlige og private sygehuse og klinikker bortset fra, at de private sygehuse, hvor der er tilknyttet mere end én læge, skal meddele Sundhedsstyrelsen, hvem der er virksomhedsansvarlig læge 27. Private sygehuse og klinikker skal følge gældende regler om virksomhedsudøvelse, lægefaglig patientbehandling og sundhedsfaglig virksomhed i øvrigt. Herudover skal private sygehuse beskrive tilstedeværelsen af læger, vagtbemanding, lægers erfaringer med de pågældende behandlinger, procedure for visitation og overflytning ved alvorlige komplikationer m.v. 27 jf. lov nr. 219 af 14. april 1999 om virksomhedsansvarlige læger.

20 17 Sundhedspersonerne på offentlige og private sygehuse og klinikker skal overholde den gældende lovgivning på sundhedsområdet og eksempelvis: udvise omhu og samvittighedsfuldhed i deres faglige virke 28 føre patientjournaler over deres virksomhed 29 informere og indhente informeret samtykke til behandlingen 30 iagttage tavshed om enhver fortrolig eller personfølsom oplysning. Til brug for indgåelse, ændring eller administration af en fællesaftale eller frivillig aftale, er private sygehuse efter anmodning fra Danske Regioner eller den enkelte region, forpligtet til at: oplyse om procedure m.v. ved patientinformation. redegøre for undersøgelses- og behandlingstilbud, herunder behandlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtberedskab, apparaturstandard, behandlingsprincipper, kvalitetsudviklingsinitiativer mv. redegøre for overholdelsen af faglige referenceprogrammer for behandlinger, der er omfattet af nærværende aftale informere om ventetid til behandling. Der er et særligt fokus på kvalitet i forhold til højt specialiserede behandlinger, i og med, at private sygehuse skal dokumentere forhold om lægelig kompetence, vagtbemanding og procedure for overflytning af patienter til offentlige sygehuse. I den forbindelse yder Sundhedsstyrelsen rådgivning til regionerne med henblik på at vurdere, om de højt specialiserede behandlinger vil kunne foregå lægefagligt forsvarligt. De overordnede krav er integreret i de aftaler, som Danske Regioner og regionerne hver især indgår med private sygehuse og klinikker. Herudover har regionerne opstillet en række kvalitetskrav, der knytter sig til dels undersøgelser og behandling, dels patientforløb og service: Kvalitetskrav i forhold til undersøgelser og behandlinger omfatter blandt andet krav om, at private sygehuse og klinikker skal gennemføre kontrolundersøgelser efter operationen og redegøre for den faglige formåen, herunder at private sygehuse og klinikker overholder faglige referenceprogrammer m.v. Kvalitetskrav i forhold til patientforløb og service omfatter blandt andet procedurer for indkaldelse og udskrivning af patienten, private sygehuse og klinikkers forpligtelse til at udarbejde genoptræningsplaner for derved at sikre, at patientforløbet er hurtigt og gennemskueligt. 60. I regionernes frivillige aftaler er kvalitetskrav styrende for, hvilke private sygehuse og klinikker, der kan komme i betragtning som tilbudsgiver. Derimod er kvalitetskrav mere overordnede i fællesaftalen, hvilket hænger sammen med, at fællesaftalen bygger på regelgrundlaget for udvidet frit sygehusvalg og i princippet skal kunne rumme alle interesserede private sygehuse og en bred vifte af undersøgelser og behandlinger. Det står i modsætning til de frivillige aftaler, der omfatter specifikke undersøgelser og behandlinger og 28 Lov nr. 451 af 22. maj 2006 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfagligt virke Lov nr. 451 af 22. maj 2006 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfagligt virke 21, der er udmøntet i bekendtgørelse nr af 12. december 2006 om lægers, tandlægers, kiropraktorers, jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring videregivelse og overdragelse m.v.) 30 Sundhedsloven, 15.

21 18 regionerne kan derfor i højere grad opstille sundhedsfaglige kvalitetskrav opdelt efter om det er ortopædkirurgiske operationer, grå stær operationer eller MR-scanninger, der udbydes. Specifikke kvalitetskrav 61. Opstilling af mere specifikke kvalitetskrav varierer afhængig af, om det er fællesaftalen, som Danske Regioner har ansvar for at indgå med SPPD eller om det er en frivillig aftale, som regionerne hver især har ansvar for at indgå. Denne variation skyldes flere forhold: 1. Ved indgåelse af frivillige aftaler, har regionerne mulighed for at opstille mere specifikke kvalitetskrav i relation til den enkelte behandling, der sendes i udbud Aftaleretten i forhold til de frivillige aftaler er ophævet, hvilket betyder, at regionerne vælger hvilke private sygehuse og klinikker, der kan komme i betragtning til opgaven. 3. Fællesaftalen er kendetegnet ved, at regionerne i fællesskab skal blive enige om, hvilke krav de stiller til private sygehuse og klinikker. At opnå enighed blandt 5 regioner kan vanskeliggøre fokus på specifikke kvalitetskrav. 62. Regionerne har i større grad specifikke kvalitetskrav i de frivillige aftaler end i fællesaftalerne, hvilket især fremgår af kravspecifikationerne. På den måde er udvælgelsen blandt private sygehuse og klinikker allerede påbegyndt, fordi regionerne har opstillet tildelingskriterier og krav, hvormed de selekterer blandt de private sygehuse, der kan komme i betragtning som tilbudsgiver. a. Opstilling af kvalitetskrav i de frivillige aftaler 63. Kvalitetskrav skal ses i forhold til vurderingsprocessen, der består af 2 trin. Først vurderer regionen tilbudsgivers egnethed til at kunne løse den udbudte opgave i henhold til udvælgelseskriterier eller mindstekrav. Dernæst vurderer regionen tilbuddet i henhold til de tildelingskriterier, der er fastlagt. 64. Forud for vurdering af tilbud bedømmer regionerne private sygehuse og klinikkers egnethed. I den forbindelse har regionerne enten opstillet en række udvælgelseskriterier eller mindstekrav for egnethed. De omfatter blandt andet tro og love erklæringer om ubetalt gæld til det offentlige og om faglig formåen. Endvidere stiller regionerne krav om opfølgning. For eksempel skal private sygehuse for at komme i betragtning som tilbudsgiver i Region Hovedstaden dokumentere det seneste års komplikationer i forbindelse med behandlinger. Region Sjælland stiller krav om, at tilbudsgiver skal foretage et minimum antal operationer årligt for derved at opretholde et fagligt højt kvalitetsniveau. 31 Et eksempel på kvalitetskrav i de frivillige aftaler er Region Hovedstaden, der har udarbejdet et bilag Faglig formåen, der indeholder en række udvælgelseskriterier i forhold til eksempelvis ortopædkirurgiske operationer. Disse udvælgelseskriterier, der blandt andet omfatter krav om dokumentation for antal gennemførte undersøgelser og operationer for årene 2007 og 2008 og etablering af et kvalitetsstyringssystem, skal tilbudsgiver redegøre for, hvorledes han/hun opfylder. På den måde sandsynliggør tilbudsgiver over for Region Hovedstaden, at tilbudsgiver har den faglige formåen til at varetage opgaven. Et andet eksempel er Region Sjælland, der har opstillet sundhedsfaglige kvalitetskrav, der henviser til, at patienter skal behandles i henhold til anerkendt viden og gældende faglige standarder og at den sundhedsfaglige kvalitet skal dokumenteres ved kvartalsvis skriftlig rapportering til regionen. Endvidere har flere regioner forberedt udvælgelsen af private sygehuse ved at nedsætte udvalg med deltagelse af sundhedsfaglige medarbejdere for herigennem at sikre fokus på behandlingskvaliteten.

22 I forhold til det næste trin, har regionerne opstillet tildelingskriterier til brug for vurdering og sammenligning af de indkomne tilbud. Tildelingskriterierne omfatter regionernes vægtning af pris og kvalitet. Alle regionerne vurderer tilbud fra private sygehuse ud fra kriteriet om det økonomisk mest fordelagtige tilbud. Flertallet af regionerne vægter pris som et afgørende tildelingskriterium 32, mens to regioner vægter både pris og kvalitet som lige betydningsfulde 33. Udover pris og kvalitet vægter én region også antal forskellige operationstyper, der kan udføres. 66. Med udvælgelsesprocessen kommer der et større fokus på kvalitet, der er med til at afgøre, hvilke private sygehuse, der kan komme i betragtning som tilbudsgiver. Samtidig understøtter opstilling af kvalitetskrav, at regionerne senere hen kan følge op på aftalerne og dermed vurdere om der er tilstrækkelig kvalitet i forhold til undersøgelser og behandlinger som private sygehuse leverer. b. Beskrivelse af patientgrupper 67. Udover de specifikke kvalitetskrav i de frivillige aftaler, har regionerne krævet at få specifikke priser på behandlinger ofte tilknyttet bestemte patientgrupper. 68. I flere af regionernes udbudsmateriale og vurdering af indkomne tilbud fremgår det, at private sygehuse skal kunne håndtere forskellige behandlingstyper i relation til forskellige patientgrupper 34. Med andre ord ser regionerne gerne, at private sygehuse og klinikker skal kunne behandle lette såvel som mere tunge patienter, der har konkurrerende lidelser, hvilket indebærer en øget risiko for komplikationer, fx hjertelidelse, svær overvægt, lungeproblemer eller i nogle tilfælde diabetes. Denne beskrivelse af behandlingstyper i forhold til patientgrupper er fraværende i fællesaftalen, og det fremgår ikke, hvilke patientgrupper der er omfattet af fællesaftalen. 69. Den hidtidige praksis i henhold til det udvidede frie sygehusvalg var, at patienter forud for en operation får en generel helbredsvurdering, der skrives ind i patientjournalen. På grundlag af denne vurdering bliver patienten placeret i ASA-klassifikationssystemet, der omfatter 5 grupper fra den helt raske patient (ASA-gruppe 1) med normalt funktionsniveau til den moribunde patient (ASA-gruppe 5), der formentlig ikke overlever de næste 24 timer. Jo højere ASA-tal patienten får, jo dårligere er prognosen for, at patienten vil overleve den forestående operation. 70. Fokus på private sygehuses modtagelse af patientgrupper, ser Region Nordjylland som udtryk for kvalitet, da leveringen af sygehusydelser skal afspejle prisen. Behandlingen af lette patienter i ASA-gruppe 1 og 2 skal ifølge regionen udløse en lavere pris sammenlignet med behandlingen af tungere patienter tilhørende ASA-gruppe Private sygehuse og klinikker i Danmark kan vælge, hvilke ydelser de vil levere og dermed hvilke patientgrupper, der vil være omfattet af ydelserne. Det sker ved, at private sygehuse indtaster de patientgrupper de vil modtage på Rigsrevisionen kan konstatere, at det typisk er patienter uden systemiske sygdomme (ASA-gruppe 1) og patienter med en mild til moderat systemisk sygdom (ASA-gruppe 2), som private sygehuse og klinikker vil modtage 35. Det betyder, at private sygehuse og klinikker kun opererer patienter fra de lette patientgrupper, hvor sandsynligheden for ukomplicerede indgreb er størst. 32 Region Sjælland, Region Syddanmark, Region Hovedstaden og til dels Region Midtjylland. 33 Region Midtjylland og Region Nordjylland. 34 Dette krav blev ligeledes udtalt i interview med flere af regionerne. 35 Rigsrevisionen har foretaget stikprøver på

23 Flere regioner 36 har forberedt deres udbud med henblik på at indgå aftaler med private sygehuse, der kan håndtere lette såvel som tunge patienter eller kan tilbyde behandlinger, der prismæssigt er skræddersyet til den enkelte patientgruppe. Region Midtjylland stillede for eksempel krav om, at de private sygehuse i forbindelse med MR-scanninger skulle kunne håndtere forskellige typer behandlinger, hvilket i udbudsmaterialet er formuleret som følgende: Det er et krav, at tilbudsgiver kan gennemføre alle de nævnte scanningstyper (jf. simple og/eller komplekse MR-scanninger). Dog kan tilbudsgiver vælge kun at byde ind på simple eller komplekse MR-scanninger. 37. Formålet med inddelingen i simple og komplekse scanningstyper skulle afspejle prisen, således at der blev givet tilbud på pris afhængig af, om der var tale om en simpel eller en kompliceret scanning. Denne fremgangsmåde blev ligeledes anvendt af Region Nordjylland, der anmodede private sygehuse om at oplyse, hvilke operationer de kunne tilbyde inden for fem DRG-grupper og til hvilken pris 38. Regionen oplyser, at der i udbudsmaterialet er anmodet om tilbud på ASA-gruppe 3 patienter, hvor der typisk er behov for en anæstesilæge døgnet rundt. 73. I en anden sammenhæng ville én region ikke indgå aftale med det private sygehus, fordi tilbudsprisen alene omfattede lette patienter uden komplikationer. c. Sammenfatning 74. Undersøgelsen viser, at kvalitetskrav er mere i fokus i de frivillige aftaler end i fællesaftalen fra , som Danske Regioner har udformet. De frivillige aftaler baseres på et grundigt forberedelsesarbejde, hvor regionerne på baggrund af en række kvalitetskrav vurderer, hvilke private sygehuse der kan komme i betragtning som tilbudsgiver. Regionerne søger derved at indgå de bedste aftaler under hensyn til pris og kvalitet. Undersøgelsen har videre vist, at regionerne i de frivillige aftaler vurderer tilbud fra private sygehuse i forhold til, om de kan behandle såkaldte tungere patienter. Patienter, der i henhold til fællesaftalen ikke kunne behandles på et privat sygehus, fx patienter tilhørende ASA-gruppe 3, får nu en reel valgmulighed om behandling på private sygehuse og klinikker. B. Opfølgning på kvaliteten 75. Rigsrevisionen har undersøgt om regionerne i forbindelse med undersøgelser og behandlinger på private sygehuse har fulgt op på forekomsten af: fejl og komplikationer genindlæggelser 76. Opfølgning på aftaler med private sygehuse med henblik på at vurdere kvaliteten af behandlinger af patienter kan tilrettelægges, så den har en reaktiv eller en proaktiv karakter. a. Reaktiv opfølgning 36 Region Midtjylland, Region Nordjylland og Region Sjælland. 37 Udbudsmateriale og interview med Region Midtjylland.. 38 Interview med Region Nordjylland.

24 En reaktiv opfølgning på behandlingskvaliteten er karakteriseret ved, at sundhedspersoner, eksempelvis læger og sygeplejersker, rapporterer til regionen om forhold der kan betyde en forringet patientsikkerhed. Det er et led i sundhedspersonens forpligtelse at rapportere utilsigtede hændelser, som forekommer i forbindelse med en patients behandling eller ophold på et privat eller offentligt sygehus 39. Regionerne skal videresende disse oplysninger til Sundhedsstyrelsen. I de tilfælde, hvor der er en begrundet formodning om, at den pågældende virksomhedsudøvelse vil kunne udgøre en forringet sikkerhed for patienterne, kan Sundhedsstyrelsen beslutte at iværksætte et skærpet tilsyn af offentlige og private sygehuse. 78. Forhold der kan udgøre en patientrisiko, for eksempel fejl der opstår i forbindelse med undersøgelse og behandling, forsøger Sundhedsstyrelsen at overvåge i samarbejde med embedslægerne 40. Det sker ved hjælp af databaser og gennemgang af klage- og tilsynssager. 79. Rapportering af utilsigtede hændelser gælder for både offentlige og private sygehuse. Regionerne har imidlertid peget på, at det er en svaghed, at der i fællesaftalen ikke eksplicit stilles krav til private sygehuse om at indberette fejl og komplikationer i forbindelse med behandlinger af fritvalgspatienter. Endvidere fremgår det ikke klart, hvem der har ansvar for at følge op på aftalerne med private sygehuse. Umiddelbart er det med til at vanskeliggøre regionernes opfølgning på de ydelser, som private sygehuse leverer, herunder deres mulighed for at vurdere kvaliteten af undersøgelser og behandlinger. 80. Det fremgår af fællesaftalen og de frivillige aftaler, at private sygehuse ligesom offentlige sygehuse skal dokumentere kvaliteten af den behandling, der er indgået aftale om, i form af regelmæssig indberetning af virksomhedens aktiviteter til de relevante kliniske kvalitetsdatabaser og Landspatientregisteret. Regionerne følger op på, om private sygehuse leverer de ydelser, der er indgået aftale om, herunder om der er overensstemmelse mellem den fremsendte regning, den forhandlede pris og den behandling, der er indberettet i Landspatientregistret. 81. Set ud fra et patientperspektiv er der i henhold til det udvidede frie sygehusvalg ikke sammenlignelige kvalitetsoplysninger om de private sygehuse og klinikker udover oplysninger om ventetider til undersøgelser og behandlinger. Der findes ikke et informationssystem, der samler oplysninger om for eksempel infektions- og hygiejneforhold, hvilket vanskeliggør en løbende overvågning af behandlingskvaliteten Umiddelbart kan opfølgningen på forekomsten af fejl, komplikationer og genindlæggelser i forbindelse med undersøgelser og behandlinger betragtes som reaktivt, da Sundhedsstyrelsen kun følger op i det omfang, den bliver gjort opmærksom på kritisable sundhedsfaglige forhold. Eksempelvis baseret på oplysninger fra sundhedspersoner eller fra embedslæger ved retslægelige ligsyn og opduktionserklæringer eller dødsattester En forudsætning for at iværksætte en reaktiv opfølgning af behandlingen på private sygehuse og klinikker i forhold til fritvalgspatienter er, at regionerne er bekendt med fejl og komplikationer, der opstår i forbindelse med undersøgelse og behandling på private sygehuse. Da regionerne ikke systematisk følger op på de aftaler som Danske Regioner har indgået, er der risiko for, at opfølgning på kvaliteten kan være mangelfuld. 39 Bekendtgørelse om rapportering af utilsigtede hændelser i sygehusvæsenet, BEK nr. 451 af21/05/ Generelt tilsyn og Opfølgning på sager om sundhedsfaglig virksomhed. 41 Notat fra R. Hovedstaden: Akutte offentlige indlæggelser, 13. juni Notat vedr. godkendelsen af og tilsynet med de private sygehuse, jf. Sundhedsministeriet besvarelse til Rigsrevisionen, 19. december 2008.

25 22 b. Proaktiv opfølgning En proaktiv opfølgning på behandlingskvaliteten er karakteriseret ved, at regionerne følger udviklingen og agerer fremadrettet. Eksempelvis ved at regionerne følger op på aftalerne med private sygehuse og klinikker og som følge heraf ændrer på eventuelle uhensigtsmæssige forhold. På den måde reduceres eventuelle risici, der kan være forbundet med behandling af patienter, som regionen visiterer til private sygehuse 43. Den proaktive opfølgning tager dermed afsæt i regionernes kendskab til de private sygehuses praksis. For at styrke opfølgningen på fællesaftalen i henhold til det udvidede frie sygehusvalg, herunder kvaliteten af behandlingen, har regionerne forsøgt at gennemføre en mere proaktiv opfølgning ud fra følgende initiativer: 1. Forlænget kontrol, der er indarbejdet i standardaftalen for Der er tale om en forsøgsordning, der giver mulighed for at udføre kontrolundersøgelser i op til 12 måneder efter, at behandlingen er udført 45. Kontrolundersøgelserne omfatter udvalgte ikke-planlagte behandlinger og forudsætter, at patienterne selv henvender sig til det private sygehus. 2. Etablering af en ERFA-gruppe primo 2007 med det formål at vurdere, hvorledes aftalerne med de private sygehuse og klinikker fungerede i praksis med særligt fokus på økonomi og overholdelse af de beskrevne betingelser i standardaftalen Udarbejdelse af principielle kriterier og retningslinjer for, samt kontrol af, de private sygehuse og klinikkers virksomhed 47 (primo 2007). Regionerne ønskede at etablere en form for auditfunktion, som kunne overvåge kvaliteten hos de private udbydere. Dette kunne ifølge regionerne ske på baggrund af en tjekliste baseret på kliniske retningslinier mv. Ifølge regionerne burde der stilles krav om den rette faglige og udstyrsmæssige kompetence, overvågning, opvågningspladser, kvalificeret støttepersonale mv. 84. Rigsrevisionen kan konstatere, at en proaktiv kvalitetskontrol og opfølgning blev realiseret i forhold til forlænget kontrol (punkt 1.), men ikke i forhold til de øvrige initiativer (punkt 2 & 3). Rigsrevisionen kender ikke årsagen hertil. 85. Flere regioner har peget på, at kvalitetskrav i fællesaftalen er for overordnede og derfor ikke velegnet som grundlag for opfølgning. Regionerne har forsøgt at imødekomme udfordringen med at følge op på behandlinger i privat regi i forhold til de frivillige aftaler. Regionerne har igangsat følgende initiativer eller formuleret krav, der kan danne grundlag for vurdering af kvaliteten: Region Syddanmark har i kontraktgrundlaget beskrevet, at leverandøren for at komme i betragtning til opgaven om MR-scanninger, skal være villig til at sammenligne egne undersøgelser med undersøgelser foretaget på regionens egne MR-centre. 43 Når Rigsrevisionen henviser til, at regionerne visiterer fritvalgspatienter til private sygehuse og klinikker vil det sige, at regionerne vejleder om patientens ret til at vælge et privat sygehus og efterfølgende står for den praktiske henvisning. 44 Danske Regioner, notat: Forslag til standardaftaletekst vedr. forlænget kontrol, 12. september Der kan udføres kontrolundersøgelser indtil 4 måneder efter behandlingen. 46 I forbindelse med regionernes input til Danske Regioners forhandling med SPPD om nye takster i april 2007, blev det besluttet at nedsætte en ERFA-gruppe, jf. Danske Regioners notat (referat), 12.februar Notat fra Danske Regioner (referat) 12. februar 2007.

26 23 Samarbejde, der blandt andet omfatter statusmeldinger om eventuelle mangler og uregelmæssigheder i afviklingen af MR-scanninger, som det er tilfældet i Region Midtjylland og Region Syddanmark. Herudover er det et gennemgående træk i de frivillige aftaler, at den enkelte region skal kunne komme i kontakt med det private sygehus eller klinikken under arbejdes udførelse. I Region Sjællands kontraktgrundlag fremgår det, at private sygehuse skal dokumentere den sundhedsfaglige kvalitet ved kvartalsvis skriftlig rapportering af komplikationer inden for områder såsom infektioner, alvorlige komplikationer, reoperationer og vedvarende smerter afhængig af hvilket kirurgisk område, der indgås aftale om. Region Sjælland afholder halvårlige møder med et privat sygehus, der er indgået aftale med om undersøgelse og behandling af rygkirurgiske patienter uden om det udvidede frie sygehusvalg. Formålet med møderne er at drøfte kvaliteten i patientforløbene og aftalens overholdelse. For at styrke kvalitetsmonitoreringen i de nye udbudsaftaler vil Region Sjælland se nærmere på patientforløb, det vil sige om patienterne bliver opereret til tiden og om de private sygehuse indberetter til de kliniske databaser som aftalt. Etablering af et kvalitetsstyringssystem i Region Hovedstaden, herunder en kvalitetsorganisation, samt procedure for kvalitetskontrol af sterile procedure, patientsikkerhed og utilsigtede hændelser. I Region Nordjylland skal tilbudsgiver beskrive patientforløbet, herunder forundersøgelses- og operationsforløbet. Det private sygehus skal desuden beskrive, hvilke kontrolinitiativer, der er i tiden efter operationen og hvorledes der i givet fald tages hånd om opståede komplikationer. Beskrivelserne vil indgå i vurdering af tilbuddet sammen med de øvrige tildelingskriterier, der omhandler pris, kvalitet og service. 86. Undersøgelsen har vist, at som direkte aftalepartner viser regionerne et større ansvar for at følge op på de frivillige aftaler end på fællesaftalen. Det gør således en forskel, at regionerne ikke blot forvalter Danske Regioners fællesaftale, men selv indgår aftalerne og dermed opstiller kvalitetskrav, de efterfølgende kan følge op på i forbindelse med evaluering, ændring eller fornyelse af aftalen. c. Sammenfatning 87. Undersøgelsen har vist, at der ikke er opstillet krav i fællesaftalen om at de private sygehuse skal overvåge omfanget af fejl, komplikationer og genindlæggelser, udover deres forpligtelse til at indberette til de landsdækkende kliniske databaser. Det er Rigsrevisionens vurdering, at det kan vanskeliggøre regionernes opfølgning på kvaliteten af de private sygehusydelser, når der ikke sker en systematisk indsamling af viden om fejl og komplikationer, der kan have betydning for genindlæggelser på offentlige sygehuse. Undersøgelsen har herudover peget på, at kvalitetskrav og opfølgningen herpå er væsentlig mere udtalt i regionernes frivillige aftaler med private sygehuse og klinikker end i fællesaftalen. Regionerne har forsøgt at sætte fokus på kvalitet i de frivillige aftaler i form af mere fremadrettede initiativer.

27 24 C. Afvisning af patienter 88. Rigsrevisionen har undersøgt om regionerne har fulgt op på, om de private sygehuses afvisninger af fritvalgspatienter sker på baggrund af faglige eller kapacitetsmæssige årsager. 89. Det fremgår af fællesaftalen, at private sygehuse og klinikker i enkeltstående tilfælde af kapacitetsmæssige og faglige årsager kan afvise at behandle en patient. I den forbindelse skal det henvisende sygehus og patienten uden unødigt ophold orienteres skriftligt om årsagen hertil. 90. For at få indblik i omfanget af afvisninger, har Rigsrevisionen anmodet regionerne om at fremsende skriftlige begrundelser for afvisninger. Regionerne oplyser, at de ikke har indsamlet begrundelser, hvilket skyldes følgende: Begrundelser for afvisning af patienter foregår via telefonisk kontakt. Der findes ikke centrale opgørelser af patienter, der er blevet afvist af private sygehuse eller klinikker i og med, at afvisninger typisk er beskrevet i hver enkelt patientjournal Umiddelbart synes uretmæssige afvisninger af patienter at være et forholdsvist lille problem, idet alle regioner har udtalt, at omfanget ikke er stort. Årsagen er formentlig, at det er praksis, at regionerne i vejledningen af patienterne informerer om risikoen for at blive afvist på de private sygehuse og klinikker og dermed selekterer blandt fritvalgspatienter, inden de visiteres videre til private sygehuse og klinikker. Denne form for selektion sker på baggrund af visitatorernes erfaringer med og viden om, hvilke patienter, private sygehuse og klinikker kan behandle, og hvilke patienter, der er i risikogruppen for at blive afvist, fordi de private sygehuse eksempelvis ikke har den faglige kunnen eller de fysiske rammer, der skal til for at behandle de pågældende patienter. 92. Selektering af patienterne er med til at sikre, at offentlige sygehuse visiterer de rigtige patienter til de rette private sygehuse og dermed undgår afvisning af patienter. Som tidligere omtalt, modtager private sygehuse og klinikker primært patienter fra ASA-gruppe 1 og 2, det vil sige typisk lette patienter med hensyn til alder og antal bidiagnoser. Det betyder, at patienter (ASA-gruppe 3) med flere diagnoser eller betydelig overvægt, i langt mindre grad visiteres til private sygehuse. Årsagen hertil kan være velbegrundet, da private sygehuse typisk ikke har et akutberedskab og ikke nødvendigvis har ekspertise til at håndtere eventuelle komplicerede behandlinger. a. Sammenfatning 93. Undersøgelsen har vist, at regionerne ikke følger op på i hvilket omfang fritvalgspatienter afvises af de private sygehuse. Der er derfor ikke viden om hvorvidt patienter afvises af lægefaglige eller kapacitetsmæssige årsager. 48 Rigsrevisionen har kendskab til nogle få skriftlige afvisninger af patienter af faglige årsager. De vedrører eksempelvis et privat sygehus, der i et brev til en region beskriver, hvilke patientgrupper det modtager, herunder patienter, der falder inden for kategorierne 1 raske patienter eller 2 mild systemisk sygdom fx type 2 diabetikere. Endvidere fremgår det, hvilke patientgrupper, som det private sygehus ikke modtager, herunder type 1 diabetes patienter, patienter med betydelig overvægt eller moderat til alvorlige hjerte/lungelidelser. En anden region har eksempler på et privat sygehus, der begrunder afvisninger af patienter med, at der er tale om konkurrerende lidelser, der indebærer øget risiko for komplikationer og at det ikke har de fornødne rammer på det private sygehus til fx at kunne rumme ikke-selvhjulpne patienter.

28 Regionerne har i forbindelse med undersøgelsen peget på at de vurderer, at afvisninger er sjældne. Dette skal ses i forhold til, at undersøgelsen har indikeret, at patientkontorer og sygehusafdelinger gennem rådgivning, vejledning og visitation foretager en selektion af patienterne i forhold til, om de har bidiagnoser, er overvægtige mv. 25

29 26 Bilag 1. Sundhedsloven, tilbudsloven og EUreglerne. Oversigt over regelgrundlaget for køb af sygehusydelser En oversigt over de nærmere bestemmelser for køb af sygehusydelser, der knytter sig til Sundhedsloven, tilbudsloven og EU-reglerne, fremgår af følgende tabel I: Tabel I. Nærmere bestemmelser for køb af sundhedsydelser Tærskelværdi Regler Over Tilbudsloven, afsnit 2: Annonceringspligt ( 15 C) Fri tilrettelæggelse og gennemførelse af procedurer under hensyn til bl.a. fair behandling og lige behandling ( 15 D) Underretning af tilbudsgivere om ordretildelingen ( 15 D) Tilbudsloven, afsnit 2 (jf. ovenfor) Over (2) Udbudsdirektivet, bilag II B: Ingen pligt til EU-udbud Pligt til at benytte ikke-diskriminerende tekniske specifikationer (artikel 23) Meddelelse til EF-Publikationskontoret om den indgåede kontrakt (artikel 35, stk. 4) Uanset værdien af indkøbet EF-traktatens principper (hvis grænseoverskridende interesse): Gennemsigtighed i tildeling Ikke-diskrimination Ligebehandling Proportionalitet Sundhedsloven: Pligt til at indgå aftaler med private sygehuse, som ønsker det ( 87, stk. 4) Frivillige aftaler ( 75, stk. 2/ 78, stk. 3) Retspraksis og fortolkning EF-domstolen (hvis grænseoverskridende interesse): Offentliggørelse/konkurrenceudsættelse på EUniveau Gennemsigtig og upartisk tildeling EU Kommissions fortolkning (hvis grænseoverskridende interesse)(3): Gennemsigtighed og objektiv tilgang Ikke diskrimination Lige adgang for virksomheder fra alle medlemsstater Passende tidsfrister Noter: (1) Alle beløb er i kroner eksklusiv moms. (2) Udbudsdirektivets tærskelværdi er fra (3) EU Kommissionens fortolkning er ikke bindende. Der gælder forskellige regler alt efter værdien af kontrakterne mellem regionerne og de private sygehuse. For køb af sundhedsydelser med en kontraktværdi over kr. gælder tilbudslovens bestemmelser om annonceringspligt. For ydelser med en kontrakt-

30 27 værdi over kr. gælder tillige en række bestemmelser fra EU s Udbudsdirektiv, bilag II B. Uanset værdien af en kontrakt bør regionerne vurdere, om et køb af sundhedsydelser kan have interesse for sygehuse i det indre marked (grænseoverskridende interesse). Ligeledes indeholder Sundhedsloven regler om, hvordan aftalerne mellem regionerne og de private sygehuse skal indgås. Regelgrundlaget for køb af sygehusydelser i sundhedsloven En række af sundhedslovens bestemmelser om aftaler mellem regionerne og de private sygehuse mv. fremgår af tabel II. Tabel II: En række af Sundhedslovens bestemmelser om aftaler mellem regioner og private sygehuse m.v. Regionerne kan indgå aftaler med private institutioner som led i løsningen af sygehusvæsenets opgaver, bl.a. private kur- og rekonvalescenthjem i Danmark og 75, stk. 2 udlandet. 78, stk. 3 79, stk. 2 Regionerne kan samarbejde med private virksomheder om løsningen af fælles opgaver, bl.a. inden for sygehusydelser (i lovens afsnit VI), Kvalitetsudvikling (i XIV) og planlægning (i XV). Regionerne har pligt til at indgå aftale om sygehusbehandling med en række private specialsygehuse, som ligger i egen region. 87, stk. 4 Regionerne har pligt til at indgå aftaler i fællesskab med private sygehuse, klinikker m.v. i Danmark og i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter, som regionen ikke har kunnet tilbyde behandling inden for 1 måned efter, at henvisningen er modtaget. Note: jf. LBK nr. 95 af 7/ Bestemmelserne er ikke gengivet ordret efter loven. De forskellige bestemmelser om samarbejde eller aftaleindgåelse mellem regionerne og private sygehuse mv. har forskellige formål. Bl.a. er formålet med lovens 87 at sikre udvidet frit sygehusvalg, hvis regionen ikke selv kan tilbyde patienter behandling inden for 1 måned. Regionerne har på visse områder pligt til at indgå aftaler med private sygehuse og klinikker. Det gælder netop aftaler om behandling af patienter, der kan vælge behandlingssted efter den udvidede fritvalgsordning. Disse aftaler skal indgås som fællesaftaler. Ordningen om udvidet frit sygehusvalg er suspenderet i perioden 7. november 2008 til 30. juni På andre områder kan regionen hver især indgå frivillige aftaler, fx aftaler med private sygehuse om sygehusydelser, hvortil regionen selv kan henvise efter behov.

31 28 Regelgrundlaget for køb af sygehusydelser i tilbudsloven Tilbudslovens bestemmelser om annoncering mv. fremgår af tabel III. Tabel III: Tilbudslovens bestemmelser om annoncering Annonceringspligt 15 C En udbyder skal offentliggøre en annonce i pressen eller i et elektronisk medie før der indhentes tilbud og tildeles ordrer på offentlige tjenesteydelseskontrakter omfattet af udbudsdirektivets bilag II B, fx sundhedsydelser, hvis værdien af kontrakten overstiger kr. Procedure og underretning 15 D Udbyderen skal udvælge tilbudsgivere på grundlag af objektive, saglige og ikke diskriminerende kriterier, og der må ikke finde forskelsbehandling sted. Udbyderen skal underretter alle tilbudsgivere om ordretildelingen. Note: jf. LBK. nr af 7/ Bestemmelserne er ikke gengivet ordret efter loven. Reglerne om annoncering er gældende for offentlige indkøb, herunder af sundhedsydelser, efter den 1. juli 2007.

32 29 Bilag 2. Takstforhandlinger En oversigt over de samlede takstforhandlinger fremgår af følgende tabel. Takstforhandlingerne Hovedreglen var, at der blev afregnet til DRG-taksten Hovedreglen var, at der blev afregnet til DRG-taksten. Midt på året i 2003 blev det besluttet, at genforhandle taksten for grå stær. Det anslås, at denne genforhandling resulterede i en takst under DRG-niveauet Hovedreglen var, at der blev afregnet til DRG-taksten. 9 takster blev særskilt forhandlet. Resultatet blev, at 7 takster lå under og 2 takster over DRG-niveauet takster blev særskilt forhandlet. Resultatet blev, at 26 takster lå under og 7 takster lå over DRG-niveauet. Aftaletaksternes gennemsnitlige DRG-andel var på 90 % takster blev særskilt forhandlet, men forhandlingerne brød sammen den 2. januar 2006, og takstvilkårene blev derfor fastsat af ministeren med virkning fra 2. februar Resultatet blev, at 26 takster lå under og 7 takster lå over DRG-niveauet. Aftaletaksternes gennemsnitlige DRG-andel var på 95 % Taksterne for 2006 blev i første omgang forlænget frem til 1. april 2007 og derefter frem til 1. oktober takster blev særskilt forhandlet i september 2007, og den nye aftale trådte i kraft med virkning pr. 1. oktober Afregningstaksten for grå stær operationer blev imidlertid genforhandlet, da hovedparten af øjenlægerne, som står uden for SPPD, afviste forhandlingsresultatet. De nye forhandlinger brød sammen, og taksten endte med at blive fastsat af ministeren Den udvidede fritvalgsordning blev suspenderet med virkning fra den 7. november 2008.

33 30 Bilag 3. Udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning Udvalgets arbejde vedrørende udarbejdelsen af mulige modeller for en ny takststruktur er opsummeret i nedenstående tabel. Udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning på sygehusområdet Dato Udvalgets arbejde Sundhedsministeriets interne notat Af Sundhedsministeriets interne notat, Oplæg til drøftelse strategier for ministeriets fastlæggelse af takster for privathospitalernes behandling efter den udvidede fritvalgsordning, fremgår det, at forhandlingssammenbruddet giver anledning til at overveje mere langsigtede spørgsmål om procedurerne for fastsættelsen af vilkårene for de private sygehuse mv. Dette begrundes bl.a. med: 9/ Afgørelsen af den aktuelle situation kan meget vel få betydning for parternes ageren i fremtidige situationer, hvilket bør indgå i overvejelserne. Hvis de private opnår væsentligt bedre resultater ved ministerens fastsættelse af taksterne, end de har kunnet med ARF, må det forudses, at de fremover vil satse endnu mere entydigt på det. Det vil også have forudsigelige konsekvenser for organisationsforholdene på området. Hvis det bliver almindeligt, at vilkårene fastsættes af ministeren, må det forudses, at det vil være nødvendigt for ministeren at følge området tættere end hidtil og at basere takstfastsættelsen i højere grad på forhandling med de private. Det kunne også overvejes, om lovgivningen i så fald er hensigtsmæssig. Parternes forhandlinger kan med de nuværende regler nemt få præg af skinforhandlinger. 13/ / / Kommissorium Udvalget skal fremlægge forslag til vilkår for de private sygehuses samarbejde med det offentlige, samt forslag til takststrukturer, der skaber de rigtige rammer og incitamenter for udviklingen af behandlingstilbuddene på privathospitalerne. 1. udvalgsmøde Udvalget drøftede, i hvilket omfang det udvidede frie sygehusvalg kan siges at indebære en markedssituation. Udvalget diskuterede mulige modeller for fastlæggelse af takster, herunder takster fastlagt på baggrund af udbud. 2. udvalgsmøde Konkurrencestyrelsen fremlagde forslag til en model baseret på rammeaftaler. Konkurrencestyrelsen vurderer, at rammeudbudsmodellen vil kunne løse mange af problemerne ved den nuværende ordning. Dels sikre en reel markedsafprøvning af priserne. Dels sikre at de privates omkostninger automatisk vil være afspejlet i budene. Udvalget besluttede på den baggrund at beskrive udbudsmodellen i rapporten og bad Konkurrencestyrelsen udarbejder et notat herom.

34 31 3. udvalgsmøde Konkurrencestyrelsens notat om Rammeaftale som udbudsmodel ved frit valg på sygehusområdet af 14. august 2006 Af Konkurrencestyrelsens notat, som blev diskuteret på mødet, fremgår det bl.a.: Det ligger i rammeaftalemodellen, at ikke alle private sygehuse/klinikker, der udbyder på den pågældende behandling, vil kunne indgå aftale med ordregiver om at yde behandling af ventelistepatienter. Kun de mest konkurrencedygtige leverandører inden for de givne behandlingstyper og det givne geografiske område, vil kunne indgå aftaler. Det står i modsætning til den nuværende model, hvor alle private sygehuse/klinikker har ret til at indgå aftale. 28/ Udbud via rammeaftaler vil uden tvivl skærpe konkurrencen mellem de private sygehuse og klinikker for så vidt angår behandlingerne af fritvalgspatienter. Den manglende aftaleret vil betyde, at de private leverandører, i arbejdet på at indgå aftale, vil have fokus på at kunne byde den bedste pris til vilkårene. Konkurrencen vil skabe incitament til effektivisering og optimering hos de private sygehuse og klinikker. Blandt de væsentligste fordele ved rammeaftalemodellen er muligheden for at få fastsat en pris på behandlinger på markedsvilkår. Den væsentligste ulempe ved rammeaftalemodellen er, at den ikke kan stå alene. Problemet er, at der vil være en række behandlinger, der ikke meningsfuldt vil kunne sættes i udbud. Dette glæder behandlinger, hvor der kun er én eller meget få private leverandører. Således vil der være behov for et supplerende aftalesystem. Imidlertid formodes det, at det kun vil være få behandlinger, der ikke kan håndteres via rammeaftalemodellen, og at det ikke vil være uoverstigeligt at indgå særlige aftaler for sådanne behandlinger. Af mødereferatet fremgår det, at ministeriet vurderer, at antallet af potentielle patienter i virkeligheden kendes ret præcist af både amter og private sygehuse, og at det ikke er et reelt argument imod udbudsmodellen, at det koster penge at byde, eftersom de private kan blot indregne udgifterne hertil i buddet. 4/ / udvalgsmøde Udvalget drøftede følgende 3 forslag til mulige takstmodeller: Privat-DRG Forhandling Udbud Danske Regioner skønnede, at ca. halvdelen af fritvalgsomsætningen vil være relevant at sende i udbud. Ministeriet bemærkede, at udbudsmodellen bør beskrives i rapporten, men at spørgsmålet om, hvor meget udbud bør anvendes under det udvidede frie sygehusvalg, i sidste ende kun kan afgøres politisk. Konkurrencestyrelsens interne notat om Argumenter for rammeaftalemodellen af 21. februar 2007 Af Konkurrencestyrelsens interne notat fremgår følgende: Udbudsmodellen anvendes på andre fritvalgsområder uden, at det frie valg derved vurderes at blive sat på spil. Udbudsmodellen sikrer et mere reelt frit valg, da den giver garanti for behandling på det sygehus, som borgeren vælger. Dette er i modsætning til de øvrige modeller, hvor sygehusene har aftaleret, men ikke behandlingspligt. 16/ Det nuværende system skaber konkurrence mellem det offentlige og private, men kun i begrænset omfang mellem de private sygehuse, grundet aftaleretten. Ministeriets mail til udvalget Udvalget orienteres om, at Indenrigs- og Sundhedsministeriet har godkendt udvalgets udkast til rapport. Af den tilrettede rapport fremgår det, at modellen for takstfastsættelse på baggrund af udbud er fjernet fra rapporten, og erstattet af en kort mindretalsudtalelse fra Danske Regioner. De 2 resterende modeller for fremtidig takstfastlæggelse omhandler: Privat-DRG Forhandling Kilde: Rigsrevisionens gennemgang af dokumenter vedrørende udvalgsarbejdet.