Temanummer August 2010 Udgives af Hospitalsapoteket Viborg Naturlægemidler Vi vil i dette temanummer forsøge at afklare nogle spørgsmål, der er centrale omkring naturmedicin. Hvad er? Hvad kan de bruges til? Hvordan er de reguleret? Og hvad er egentlig forskellen på naturmedicin, og kosttilskud? ernæringsmæssigt. Både og stærke vitamin- og mineralpræparater er reguleret af lægemiddelstyrelsen. Et tilskud til den almindelige kost, kaldes et kosttilskud. Der er ingen krav om at kosttilskud skal have nogen medicinsk virkning. Faktisk er det forbudt at angive, at kosttilskud har en sådan virkning. Kosttilskud hører også lovgivningsmæssigt ind under fødevarestyrelsen. Desuden medregnes homøopatiske og antroposofiske præparater ofte til naturmedicin. Homøopatiske lægemidler indeholder en meget lille mængde virksomt stof, og fremstilles ifølge homøopaterne ved noget der kaldes potensering. Dette betyder, at det aktive stof systematisk fortyndes, hvorved oplysningsmidlet tilføres energi fra det aktive stof. Jo mere fortyndet jo stærkere Hvad er naturmedicin? Naturmedicin er et begreb som dækker: Naturlægemidler Stærke vitamin- og mineralpræparater og Kosttilskud Naturlægemidler defineres som ikkereceptpligtige lægemidler, der består af naturligt forekommende aktive stoffer i koncentrationer, som ikke er betydeligt større end det forekommer i naturen. Mange er traditionel plantemedicin lavet af planter og urter, som har været anvendt medicinsk gennem en lang årrække. De aktive stoffer kan dog også være af animalsk eller mineralsk oprindelse. Homøopatiske lægemidler skal ikke godkendes og vurderes af lægemiddelstyrelsen, hvis de opfylder følgende krav: 1. er uskadelige 2. ikke indeholder virksomme stoffer i vægtmængder, der overstiger 1/10.000 af lægemidlets vægt 3. er beregnet til at indtage gennem munden eller til udvortes brug (ex. cremer og salver). Dette betyder, at de fleste homøopatiske lægemidler ikke har været vurderet af lægemiddelstyrelsen mht. virkninger og bivirkninger. Stærke vitamin- og mineralpræparater er betegnelsen for lægemidler, der indeholder store doser vitaminer og/eller mineraler. Disse lægemidler er ifølge lægemiddelstyrelsen beregnet til at behandle og forebygge mangelsygdomme, og indholdet af vitaminer og mineraler i disse præparater er derfor langt højere, end hvad kroppen normalt har brug for
De antroposofiske lægemidler er baseret på Rudolf Steiners åndsvidenskabelige principper om forbindelsen mellem mennesket og mineral,- plante- og dyreriget. Mennesket betragtes som mikrokosmos og den mindste lille ubalance i mikrokosmos giver sygdom. Kræfter fra makrokosmos (mineral, plante- og dyreriget) kan afhjælpe denne ubalance. Mange antroposofiske lægemidler er fremstillet efter homøopatiske principper og hører lovgivningsmæssigt under disse, dvs. mange bliver ikke vurderet af lægemiddelstyrelsen. For de øvrige antroposofiske lægemidler gælder det, at de er receptpligtige og skal vurderes af lægemiddelstyrelsen. Kravene for godkendelse af denne gruppe er dog ikke særlig skrappe der kræves f.eks. ingen dokumenteret virkning ifølge lægemiddelloven. Regulering af Der er krav til både kvalitet og virkning af gruppen der kaldes. Før de må forhandles, skal de godkendes af lægemiddelstyrelsen. Her bliver bl.a. den farmakologiske effekt vurderet. Kravene er dog anderledes end til f.eks. receptpligtig medicin, og ikke alle har været afprøvet i egentlige kontrollerede kliniske undersøgelser. Hvis ne ikke er klinisk afprøvet, kan de være godkendt på grundlag af litteratur som redegør for en effekt. For undergruppen traditionelle plantelægemidler, er der krav om, at disse skal have anvendt mindst 30 år, heraf mindst 15 år indenfor EU. På grund af lang tids brug kan det antages, at de har en farmakologisk effekt. Lægemidler indenfor denne gruppe kan godkendes til markedsføring efter en forenklet procedure i forhold til øvrige. Dokumentation for s virkning, bivirkninger og sikkerhed på langt sigt varierer således for de forskellige lægemidler. Ved godkendelse af et naturlægemiddel må lægemidlet markedsføres i 5 år. Derefter skal man søge en ny tilladelse hos lægemiddelstyrelsen. Der stilles samme kvalitetskrav til råvarer, fremstilling og kontrol som for almindelige lægemidler. Lægemidlerne skal være fremstillet under kontrollerede forhold mht. råvarer, produktionslokaler og uddannelse af personale. Krav til råvarer sikrer bl.a. at der ikke er variationer mellem indhold af aktivt stof og at der ikke findes rester af sprøjtemidler. Et naturlægemiddel skal kunne dokumenteres at være uskadeligt ved almindelig anvendelse, dvs. hvis man indtager det i den mængde, som lægemiddelstyrelsen har godkendt. Der skal bl.a. være gjort rede for langtidsvirkning, forhold ved graviditet og amning, allergi overfor aktive indholdsstoffer, bivirkninger, interaktioner med anden medicin (se side 5) og til hvilke tilstande/ sygdomme hvortil midlet ikke må bruges (kontraindikationer). Det kan dog gøres ved at henvise til videnskabelig litteratur, som beskriver indholdsstoffernes virkning mere generel. Naturlægemidler skal være forsynet med etiket og indlægsseddel, og tekstindholdet skal være i overensstemmelse med almindelig gældende regler for mærkning af lægemidler. Ikke alle lægemiddelformer kan godkendes som. Det skal enten være lægemiddelformer, man kan indtage gennem munden (tabletter, kapsler, mikstur m.m.), eller som kan bruges på huden eller slimhinder (f.eks næsedråber, sugetabletter). Traditionelle plantelægemidler kan f.eks. også bruges til inhalation. Intravenøs administration af er ikke tilladt i Danmark. Selv om de aktive stoffer i er fremstillet af naturligt forekommende stoffer, er der ikke krav til, at de øvrige hjælpestoffer ikke må være syntetiske. Naturlægemidler er derfor ikke nødvendigvis 100 % naturlige! Når lægemiddelstyrelsen har godkendt et naturlægemiddel, udarbejder producenten et produktresumé, som beskriver præparatets virkninger, bivirkninger, dosis, indikation etc. Produktresumeer på godkendte, kan findes på www.produktresume.dk. Der kan være stor forskel på råvarer fra den samme lægeplante der er anvendt i forskellige præparater. Planter fra to forskellige producenter kan være dyrket forskellige steder i verden, høstet på forskellige tidspunkter i plantens livscyklus, de kan være behandlet forskelligt på vej til fabrikken og planteudtrækket kan være produceret forskelligt. Dette giver forskel i koncentration af de aktive indholdsstoffer. Derfor er det svært umiddelbart at sammenligne præparater fra forskellige producenter med samme lægeplante. Side 2
Hvis et præparat fra en bestemt producent er blevet testet i et klinisk forsøg, kan resultatet af dette derfor heller ikke umiddelbart videreføres til de øvrige præparater med aktive indholdsstoffer fra samme plante. For direkte at sammenligne kliniske forsøg af planter fra forskellige producenter skal de være sammenlignelige mht. mængde af aktive indholdsstoffer (man taler om standardiserede præparater ). Her er det så et problem, at man ofte ikke præcist ved hvilke af de hundredvis af indholdsstoffer i en plante, der er de aktive. På trods af dette kan forskellige godkendes af lægemiddelstyrelsen udelukkende på baggrund af indhold af samme lægeplante. I starten af 2008 kom en ny EU-vejledning for med retningslinjer for, hvordan forskellige typer af planter/droger og deres tilberedninger skal karakteriseres og deklareres i produktresuméet. Dette gør det nu lidt lettere at sammenligne individuelle præparater på markedet. Naturlægemidler bliver altså registreret, hvis der er en sandsynlig men ikke nødvendigvis videnskabeligt dokumenteret virkning. Der kræves ikke kliniske forsøg på dyr eller mennesker. Stærke vitamin- og mineralpræparater De fleste mennesker får dækket deres behov for vitaminer og mineraler gennem kosten, men man kan have behov for et stærkt vitamin- og mineralpræparat hvis man spiser meget lidt eller ensidigt (f.eks. nogle ældre og syge). Desuden kan kvinder med kraftig menstruation have behov for ekstra jern og gravide have behov for ekstra folinsyre. En del mennesker kan også have behov for ekstra D-vitamin (især spædbørn og ældre over 65 år). For at blive godkendt af lægemiddelstyrelsen skal stærke vitamin- og mineralpræparater overholde samme krav til fremstilling, kvalitet, sikkerhed og virkning som. Et stærke vitaminog mineralpræparat skal kunne indtages gennem munden og kan kun godkendes af lægemiddelstyrelsen til at forebygge og behandle mangeltilstande. færdigvarekvaliteten mv. overholder reglerne fra fødevarestyrelse. Der er krav til, at kosttilskuddet skal overholde en øvre grænse for indhold af vitaminer og mineraler for at adskille denne fra gruppen af stærke vitamin og -mineralpræparat. Der er også krav til, at kosttilskud skal være uskadeligt at indtage, ligesom ethvert andet levnedsmiddel. Et kosttilskud kan indeholde de samme planter og ekstrakter som et naturlægemiddel. Ingefær er et eksempel på et naturmiddel som i princippet ville kunne fås både som naturlægemiddel og kosttilskud. Der er undersøgelser som tyder på, at ingefærrod har en vis effekt på kvalme og opkastning (3). Der er dog pt. ingen registreret med ingefær. Fødevaredirektoratet har udarbejdet en vejledning om hvilke planter/urter der ikke eller kun i lille omfang må anvendes i kosttilskud (og fødevarer generelt). Denne liste omfatter dog kun urter, som Fødevaredirektoratet har vurderet. Så selv om en plante ikke står på listen, betyder det ikke, at den er uskadelig. Producent og leverandør afgør selv, om et præparat skal søges godkendt og registreret som naturlægemiddel, eller blot markedsføres som et kosttilskud. Kosttilskud omfatter også en del plantepræparater, som ikke har kunnet blive registreret som naturlægemiddel. Men et produkt kan også sælges som kosttilskud for at spare registrerings-omkostninger. Derfor kan man i princippet godt finde to præparater på markedet, som indeholder samme stof, hvoraf det ene er et naturlægemiddel med indikation på pakningen, og det andet er et kosttilskud uden nogen medicinsk indikation. At et middel markedsføres som kosttilskud uden angivet medicinsk effekt udelukker derfor heller ikke, at det kan have medicinske virkninger. Kosttilskud kan godt have veldokumenterede medicinske virkninger. Men fremstillingsproces mm. er ikke underlagt samme kontrol/ kvalitet som. Dette skaber forvirring hos forbrugeren. Kosttilskud Som nævnt, skal kosttilskud ikke godkendes af lægemiddelstyrelsen. Kosttilskud hører under fødevarestyrelsen, og der er ingen krav til medicinsk virkning af kosttilskud. Eventuelle krav til råvarekvalitet afhænger af de enkelte råvarer. Det er desuden virksomhedernes ansvar at Side 3
Hvordan skelner man et naturlægemiddel fra et kosttilskud? Et registreret naturlægemiddel indeholder altid et markedsføringsnummer (MT-nr.), skrevet på emballagen. Desuden indeholder emballagen en indikation for anvendelse og en dosis. Som regel står naturlægemiddel skrevet et sted på pakningen, men dette er ikke et krav. For kosttilskud står der tilsvarende ofte kosttilskud på pakningen, og man kan ikke læse på pakningen, hvad midlet kan bruges til. Naturlægemidler kan købes på apoteket og i detailhandlen, mens kosttilskud kan sælges af private forhandlere. Virkninger og bivirkninger Naturlægemidler påvirker biokemiske processer i kroppen på samme måde som almindelige lægemidler. Dog har generelt en noget svagere virkning på grund af en lavere koncentration af aktivt stof. Naturlægemidler er godkendt til lettere sygdomstilstande, dvs. lidelser og symptomer, som man ikke nødvendigvis vil søge læge for. På grund af et forholdsvis lavt indhold af aktive stoffer sammenlignet med traditionelle lægemidler, tager det almindeligvis også længere tid, før man mærker en evt. virkning. Naturlægemidler er derfor generelt ikke velegnet til behandling af akutte problemer. Eksempler på indikationer for er uro og søvnbesvær, lettere ledsmerter, forstoppelse eller let forhøjet triglycid (fedtindhold) i blodet. Naturlægemidler kan som andre lægemidler have bivirkninger, f.eks.: tea tree olie og pebermynte kan give allergi og hudirritation perikum kan give lysoverfølsomhedsreaktioner i form af hudkløe og rødme af huden ginseng kan give for lavt blodsukker, forhøjet puls og blodtryk for meget lakrids gennem længere tid kan resultere i forhøjet blodtryk og for lavt kaliumniveau. Lakridsrod anvendes mod forkølelsessymptomer (f.eks. i Hostlet og Norske brystdråber). Generelt anses for at have færre bivirkninger end almindelige lægemidler, men som for alle andre lægemidler, skal man passe på ikke at tage en højere dosis end den angivne. Der kan ved desuden være kontraindikationer: purpursolhat er kontraindiceret til patienter med autoimmune sygdomme, tuberkulose, HIV/AIDS og sklerose pga. risiko for effekter på immunsystemet lakridsrod er kontraindiceret til patienter med lavt serum-kalium, levercirrose, ødem, hypertension og hjerte- og nyre svigt olie fra pebermynte må ikke indtages ved svære lidelser i lever og galdeveje gyldenris og agerpadderok (sårhelende) er kontraindiceret til patienter med ødemer som følge af hjerte- og nyrelidelse djævleklorod må ikke anvendes til patienter med mavesår og sår på tolvfingertarmen baldrian frarådes under graviditet, idet laboratorieundersøgelser viser cytotoksicitet Naturlægemidlers bivirkninger registreres hos lægemiddelstyrelsen. Naturlægemidlers bivirkninger er som oftest ikke grundigt undersøgt i kliniske afprøvninger (afprøvning på mennesker), før de sendes på markedet. Da alle bivirkninger ikke bliver indberettet, kan man ikke være helt sikker på, hvor mange bivirkninger et naturlægemiddel har. Det er hændt, at et naturlægemiddel bliver registreret, før man finder ud af, at det har en alvorlig bivirkning. Sølvlysrod, som har været brugt til hedestigninger og svedture i forbindelse med overgangsalderen, er f.eks. for nyligt sat i forbindelse med alvorlig leverskade. Siden hen er der sket en væsentlig opstramning i indlægssedler og produktresumeer for lægemidler der indeholder sølvlysrod. Nu gøres der opmærksom på, at hvis man oplever symptomer, der tyder på at leveren er påvirket, skal man øjeblikkeligt stoppe med behandlingen. De fleste er ikke testet på gravide og børn under 12 år. Det gælder derfor generelt at man ikke skal anvende et naturlægemiddel, hvis man er gravid, ammer, eller er under 12 år, medmindre der står noget andet på pakningen. Naturlægemidler er oftest heller ikke testet på patienter med andre særlige sygdomme, og det vides ikke om der skal tages Side 4
særlige forholdsregler ved f.eks. nedsat lever- og nyrefunktion. For kosttilskuds vedkommende er der ikke nogen registrering af bivirkninger m.m. Så her må man udelukkende prøve på egen krop. Interaktioner med andre lægemidler Når giver bivirkninger, kan det skyldes en interaktion med et almindeligt lægemiddel. Producenten har pligt til at oplyse, om et naturlægemiddel har interaktioner med andre lægemidler, hvis disse altså er velkendte! Nedenfor er nævnt nogle af de interaktioner, som man mistænker for at have. Ved operationer Naturlægemidler kan give komplikationer i forbindelse med operationer. Perikon er f.eks. under mistanke for at kunne forstærke virkningen af bedøvelsesmidler og påvirke virkningen af blodfortyndende medicin. Det anbefales derfor ikke at indtage fra boksen nedenfor i mindst en uge før en planlagt operation. Baldrian er under mistanke for at forstærke virkningen af bedøvelsesmidler (2) Perikon og ginseng er under mistanke for at nedsætte virkningen af blodfortyndende medicin (2) Naturlægemidler som er under mistanke for at forøge blødningstendens og forstærke virkningen af blodfortyndende medicin: Ginkgo Biloba (2) Hvidløg (2) Ginseng (2) Fiskeolie (2) Hestekastanjefrø (2) Matrem (2) (til migræneprofylakse) Rød solhat (2) Ved cancerbehandling En del lægemidler kan påvirke effekten af kemoterapi. Ifølge kræftens bekæmpelses hjemmeside, er det påvist i forsøg med raske mennesker eller mennesker i kræftbehandling, at der kan være interaktion mellem kræftbehandling og følgende : Ved epilepsi Perikon Ginseng Hvidløg Purpursolhat HIV-behandling Hvidløg kan sandsynligvis hæmme effekten af proteasehæmmere ved behandling af HIV (2) Ved behandling af nedtrykthed Perikum har mange potentielle interaktioner med anden medicin! Ginkgo Biloba er under mistanke for at nedsætte virkningen af epilepsimedicin og/eller øge hjernens sårbarhed for epileptiske anfald (2) Det er muligt at baldrian også har interaktion med epilepsimedicin (1,2). Side 5
Spørg patienten! Mange patienter fortæller ikke selv lægen om, som de tager udover deres almindelige medicin. Af den grund fremgår ne som regel ikke af medicinlisten. Det er derfor vigtigt, at lægen/sygeplejersken husker at spørge direkte om patienten tager naturmedicin. Ved indlæggelse af en ny patient, så foretages følgende: Spørg patienten direkte om vedkommende tager et naturlægemiddel Find ud af om naturlægemidlet tages fast Spørg patienten hvorfor han/hun tager naturlægemidlet, og om det er nødvendigt. En del patienter tager uden helt at vide hvorfor, eller om de har gavn af det Vejled patienten til at holde pause i mindst en uge før en operation, hvis patienten bruger fra boksen på side 5 Vær opmærksom på, at kan have interaktion med patientens faste medicin Søg vejledning - evt. i informationskilder på sidste side eller i o Interaktionsdatabasen: www.interaktionsdatabasen.dk Hvis der er risiko for interaktioner skal lægen vurdere om naturlægemidlet evt. skal seponeres. Hvis du er i tvivl kan du også spørge på apoteket Sørg for at naturlægemidlet kommer med på patientens medicinliste, hvis patienten skal blive ved med at tage det Kan man få tilskud til? Der kan søges om individuelt tilskud til hos Lægemiddelstyrelsens medicintilskudsnævn på lige fod med anden medicin, der ikke er omfattet af generelle offentlige tilskud til lægemidler. Det er dog ikke almindeligt at få bevilliget tilskud til. Fokus på udvalgte Vi fokuserer her på de, som er de mest brugte. Især fokuseres på de indikationer som de er registreret med og deres eventuelle dokumenterede virkning. Der beskrives: Aloe vera Baldrian/Valeriane Djævleklorod Fiskeolie Ginkgo Biloba Ginseng Græskar og savpalme Gyldenris Hestekastanjefrø Hvidløg Hvidtjørn Loppefrøskaller Pebermynte Perikon Purpursolhat Tea-tree Tranebær Aloe vera Aloe vera er som gel og liniment registreret til udvortes behandling af lettere forbrændinger, solskoldning, frostskader og mindre sår (2). Det er saften fra bladene der anvendes farmakologisk, men det er uvist hvilke stoffer der er de aktive. Plantens saft indeholder mange forskellige enzymer, sukkerstoffer, mineraler og vitaminer (2). Enkelte randomiserede undersøgelser (deltagerne inddeles tilfældigt i grupper, hvor den ene får behandling og den anden ikke), har vist en effekt af aloe vera gel/liniment på sårheling efter kirurgiske indgreb, tryksår og efter udbrud af herpes og psoriasis. Den videnskabelige kvalitet af disse undersøgelser vurderes dog at være ringe (3). Aloe vera anvendt på hudområder giver sjældent bivirkninger, men der har i få tilfælde været rapporteret om allergiske hudreaktioner. Det vides ikke om aloe vera kan påvirke, hvis man samtidig lider af andre hudsygdomme (2). Vær opmærksom på at aloe vera indtaget gennem munden ikke er registreret som et naturlægemiddel. I dyr har dette givet blodmangel og skader på sædceller (3) Side 6
Baldrian/Valeriane temanummer Baldrian, også kaldt valeriane, er registreret med indikationen lettere uro og søvnbesvær gennem lang tid. Det er især plantens rødder, som besidder farmakologisk effekt. Det er dog usikkert, hvilke af de mange indholdsstoffer i baldrianrod der især er virksomme, og mængde af indholdsstoffer varierer meget, afhængig af hvor planten er dyrket osv (3). Der kan derfor være stor forskel på virkningen af forskellige præparater indeholdende baldrian. I flere kontrollerede undersøgelser har baldrian kunnet forkorte indsovningsperioden og forbedre søvnkvaliteten i forhold til placebo (3,5,6). I dyreforsøg har stoffet også haft en beroligende og muskelafslappende virkning (5). Baldrians virkning vurderes dog ikke at være fuldt dokumenteret (3). Der er rapporteret om levertoksiske reaktioner efter indtagelse af baldrian, samt hjertefunktionsforstyrrelser efter indtag af store doser (3). Laboratorieundersøgelser har desuden vist cytotoksicitet og stoffet anbefales ikke til gravide (3). Hangover (sløvhed dagen efter), som er en hyppig bivirkning ved anden sovemedicin, lader ikke til at være et problem ved baldrian (3,5). Djævleklorod Djævleklo er registreret i Danmark som naturlægemiddel til at afhjælpe lettere smerter i ømme led og muskler samt ved appetitløshed og fordøjelsesbesvær. Drogen har været anvendt gennem lang tid af traditionelle sydafrikanske folkeslag mod gigt og mavesygdomme (5). Laboratorieforsøg tyder også på, at planten har en smertestillende og betændelseshæmmende virkning, der kan minde om NSAID s (5). Navnet skyldes frøkapslernes udseende, som løber ud i to krumme kløer. Det er især plantens rodknolde der benyttes farmakologisk (5). I kliniske undersøgelser har Djævleklo kunnet lindre lettere smerter i forbindelse med slidgigt, mens der er lille klinisk evidens for Djævleklorods virkning mod appetitløshed og fordøjelsesbesvær (5). Drogen er kontraindikeret til personer med mavesår og sår på tolvfingertarmen, og også til gravide og børn under 12 år (2,6). Der har bl.a. været indberetninger om kvalme efter indtag af høje doser af djævleklorod. Fiskeolie Fiskeolie er registreret mod bl.a. forhøjet indhold af fedtstoffet triglycid i blodet og lindring af morgenstivhed og ømme led ved betændelsestilstande. Olien fra fisk har et højt indhold af langkædede fedtsyrer, kaldet n-3 fedtsyrer (eller omega-3 fedtsyrer). Omega-3 fedtsyrer regulerer produktionen af eicosanoider, som bl.a. har en funktion i regulering af betændelsesreaktioner i kroppen. Da omega-3 er en essentiel fedtsyre, som kroppen ikke selv kan danne, er det nødvendigt at få tilført den udefra. I kontrollerede kliniske undersøgelser har fiskeolie i en daglig dosis på omkring 3 g i 3 måneder, givet en let smertestillende effekt hos patienter med leddegigt (3). Patienterne oplevede også mindre ledstivhed om morgenen (3). Fiskeolie har i kliniske undersøgelser desuden kunnet nedsætte et for højt indhold af triglycerider i blodet (2,5,6). Forsøg tyder endvidere på, at fiskeolie har en beskyttende effekt af nyrefunktionen hos ciclosporinbehandlede hjerte- eller nyretransplanterede patienter, og at det nedsætter risikoen for pludselig hjertedød (3). Bivirkninger ved fiskeolie er bl.a. opstød og diarré. Opstød kan eventuelt lindres ved at tage kapslerne lige før man går i seng (6). Desuden kan man få øget blødningstendens og mindre resistens for infektioner, hvis man indtager det i store doser (3). Ginkgo Biloba Ginkgo Biloba er registreret som middel mod længerevarende symptomer som hukommelses- og koncentrationsbesvær samt træthed hos ældre mennesker. Desuden mod længerevarende svimmelhed og øresusen hos ældre mennesker, tendens til kolde hænder og fødder, samt gangudløste smerter i benene som følge af dårlig blodforsyning (6,2). Ginkgo Biloba kaldes også tempeltræet som hører Side 7
hjemme i Kina og er et af de ældste nulevende træer på jorden. Naturlægemidler med ginkgo biloba indeholder ekstrakt fra bladene. Ginkgoflavonglykosider og terpenlaktoner er potentielle aktive indholdsstoffer (3). Ginkgo Bilobas virkningsmekanisme involverer evt. en udvidelse af blodkar, så blodet bedre kan nå ud til væv og celler. Det er muligt at ginkgo biloba øger mængden af det blodkarudvidende stof NO (nitrogenoxid), samtidig med at det nedsætter blodets træghed, så blodet flyder lettere gennem blodkarrene (5). En del kontrollerede undersøgelser af et standardiseret præparat af ginkgo biloba (24% ginkgoflavonglykosider og 6% terpener) i en dosis på 120-240 mg i mindst en måned, har vist effekt på koncentrations- og hukommelsesbesvær, konfusion, træthed og svimmelhed ( cerebral insufficiens ) (3). En del længerevarende nyere undersøgelser har dog ikke kunnet påvise en markant effekt af ginkgo biloba på patienter med let til moderat demens og nedsat kognitiv funktion (3). Flere undersøgelser har vist en god effekt på gangudløste smerter. En stor undersøgelse fandt ikke nogen forbedret effekt af ginkgo biloba på øresusen (3). Gingko biloba giver i sjældne tilfælde bivirkninger i form af hovedpine, mave-tarm problemer og allergiske reaktioner. Ginseng Ginseng er registreret på det danske marked mod udmattelse, træthed og rekonvalescens. Der findes forskellige ginseng arter, hvoraf den almindeligste er Panax, som oprindeligt stammer fra Japan. Ginseng har været anvendt i flere tusinde år i østen for at fremme harmoni af kroppen, og drogen menes at kunne bedre indlæring, hukommelse og fysisk kapacitet. Drogerne indeholder mange forskellige stoffer men de væsentligste er sandsynligvis ginsenosiderne (3). Ifølge produktresumeerne for ginseng virker drogen ved at øge den cellulære aktivitet, og forbedrer oxygenudnyttelsen i cellerne (2). Der er en del kontrollerede undersøgelser af ginseng, men det vurderes ikke (3,5) at en terapeutisk virkning er entydig dokumenteret ud fra disse. I dyreforsøg har ginseng kunnet reducere mælkesyrekoncentrationen i muskler, der var under aktivitet (2). Ginseng kan give vaginalblødning og brystspændinger, grundet nogle af indholdsstoffernes østrogenaktivitet (2,3). Overdosering gennem længere tid kan desuden give blodtryksstigning, søvnløshed, uro, hovedpine, hjertebanken og allergisk udslet (2,3,5). Ginseng bør ikke indtages sammen med stimulanser såsom kaffe, eller hvis man har forhøjet blodtryk (5). Det anbefales heller ikke at anvende det i mere end 3 måneder af gangen uden en pause på mindst en måned (5). Det er muligt at ginseng påvirker andre lægemidler som indtages samtidig, f.eks. er der risiko for interaktion mellem ginseng og digoxin og warfarin (2). Græskar og savpalme Græskar og savpalme er begge registreret mod vandladningsbesvær som følge af let forstørret prostata som ikke har forbindelse til cancer. Det er droger som har været anvendt i mange år. De aktive indholdsstoffer kendes ikke nøjagtigt men findes sandsynligvis i olierne fra planterne. Tørrede frø af græskar er afprøvet i nogle mindre kliniske forsøg. I et forsøg med 55 mænd der havde forstørret prostata oplevede patienterne f.eks. en statistisk forbedring i symptomer sammenlignet med placebo (5). Effekt af savpalme er bedre dokumenteret i adskillige større forsøg og ekstrakt af frugten fra planten har bl.a. kunnet øge urinflowet og nedsætte symptomer som f.eks. natlig opvågning for at tømme blæren. Plantens effekt sammenlignes med almindelig medicinsk behandling til indikationen, såsom finansterid (1). Ekstrakt af savpalme har en påvirkning på aktiviteten af testosteron og andre androgener. En påvirkning af hormonel aktivitet kan derfor være en baggrund for plantens (eller planternes) virkningsmekanisme (5). I laboratorieforsøg har ekstrakt af savpalme haft en koncentrationsafhængig hæmning af enzymet 5-alfa-reduktase, som har betydning for androgent stofskifte i prostata (5). Side 8
Hverken savpalme eller græskar må anvendes til forstørret prostata medmindre lægen på forhånd har vurderet sygdommen/symptomerne (2). Savpalme skal anvendes i 3 måneder før man kan være sikker på en virkning (5,1), og hvis symptomerne på sygdommen forværres eller fortsætter uændret efter 3 måneder skal man kontakte lægen (5). Savpalme har formodentlig interaktion med anden medicin der påvirker østrogener/androgener (1). Dette kan også gælde for græskar. Der er ikke væsentlige bivirkninger ved hverken savpalme eller græskar. Gyldenris Gyldenris ekstrakt er registreret som let vanddrivende naturlægemiddel (2). Både blade, blomster og stængler fra gyldenris anvendes farmakologisk. Der er ikke meget klinisk dokumentation for virkninger, men i en enkelt kontrolleret afprøvning på 22 personer fandt man at vandladningen steg 22% efter indtagelse af et udtræk af gyldenris. Bivirkninger anses for sjældne (5), men droger fra samme familie (kurveblomstfamilien) kan give luftvejsgener og astma. Gyldenris må ikke anvendes som vanddrivende middel ved ødemer som følge af hjerte- eller nyreinsufficiens. Hestekastanjefrø væskeophobningen i benene - målt ved læg og ankelomkreds af benene, (3,5,7). Drogens effekt var af samme størrelsesorden som hydroxyethylrutosider, der er et andet stof på markedet mod symptomer på venøs insufficiens (3). Den effektive dosis af hestekastanjefrø indtaget gennem munden er 100-150 mg aescin dgl. fordelt på 2 doser (3). Frøene kan i sjældne tilfælde give bivirkninger i form af mave-tarmgener, svimmelhed, hovedpine og kløe (3). Mht. potentielle interaktioner, se afsnittet Interaktioner med andre lægemidler. Hvidløg Hvidløg er registreret mod lettere forhøjet indhold af kolesterol og triglycider i blodet. Det aktive stof er alliin, der dannes når hvidløg ødelægges, og som også er årsag til den kraftige aroma (3). Kontrollerede kliniske undersøgelser af hvidløg har vist en 10% nedsættelse af kolesterolkoncentrationen i blodet ved anvendelse af 1-2 fed hvidløg dagligt i mindst en måned. Undersøgelser har dog ikke entydigt vist, at hvidløg kan nedsætte koncentrationen af triglycid i blodet (3). Udover hvidløgsånde er der sjældent bivirkninger ved hvidløg. Der har været rapporteret om allergiske reaktioner. Hvidtjørn Ekstrakt af hestekastanjefrø i tabletter er registreret til afhjælpning af symptomer ved kronisk venøs insufficient, såsom hævelser, tyngdefølelse, kløe, nattekramper og uro i benene. Det aktive stof i hestekastanjefrø er sandsynligvis aescin, som i laboratorieforsøg kan hæmme nogle enzymer som spiller en rolle i forbindelse med væskeudsivning fra blodkar med væskeophobning til følge (3,5) Adskillige kliniske forsøg af hestekastanjefrø til patienter med venøs insufficiens, har givet en nedsat smerter, kløe, træthedsfølelse og spænding i benene samt signifikant reducering af Der er registreret et enkelt naturlægemiddel med hvidtjørn i Danmark. Indikationen er her aldersbetinget let nedsat hjertefunktion, hvor lægen har udelukket anden årsag til symptomerne (2). I præparatet er det frugten af hvidtjørn der er anvendt, men også blade og blomster kan anvendes farmakologisk (3). De aktive stoffer i hvidtjørn omfatter stoftypen flavonoider (3). Hvidtjørn har i visse kliniske studier kunnet forbedre hjertets blodforsyning og arbejdsevnen hos en gruppe patienter med nedsat hjertefunktion. I forsøgene oplevede patienterne en signifikant bedring efter indtag af ekstrakt af hvidtjørneblade og blomster (3). Side 9
Hvidtjørn giver sjældent bivirkninger, men kan f.eks. give svimmelhed. Hvidtjørn mistænkes for at forstærke effekten af digitales, β-blokkere og andet blodtryksmedicin. (3). Man må ikke behandle en hjertesygdom med hvidtjørn, uden at spørge lægen til råds først! Loppefrøskaller Tørrede knuste loppefrøskaller (f.eks. i præparatet HUSK) er registreret mod forstoppelse og træg mave og behov for øget fiberindtag som supplement ved irritabel tyktarm, når anden årsag til symptomerne er udelukket. Kostfibrene i knuste loppefrøskaller forøger passagehastigheden gennem tyktarmen ved at tilbageholde vand i tyktarmen, hvormed mængden af tarmindhold forøges og tarmkontraktionerne stimuleres (2). Som hovedregel skal man ved længere tids brug og i mildere fordøjelsestilfælde vælge midler med denne virkningsmekanisme, mens man ved akut forstoppelse kan anvende midler som mere stimulerer tarmens bevægelser (f.eks. lægemidlet Perilax). Generelt er det dog bedre ved langvarige fordøjelsesproblemer at finde årsagen til forstoppelsen det kan f.eks. være bivirkninger ved lægemidler, stress eller intolerance overfor særlige madvarer. Præparater med loppefrø virker først indenfor et døgn. Skallerne skal indtages med rigelig væske ½-1 time før indtagelse af andre lægemidler (2). Der er rapporteret om allergiske reaktioner i sjældne tilfælde og især i de første dage med loppefrøskaller, kan der forekomme mavesmerter og øget tarmluft. Det bør ikke anvendes hvis man har en mave-tarmsygdom, eller har forstyrrelser i væske/elektrolytbalancen (2). Hvis præparatet ikke hjælper indenfor 3 dage anbefales det at søge læge, og man bør i det hele taget kun indtage det dagligt i en længere periode, hvis det er i samråd med lægen (2). Loppefrøskaller kan påvirke absorptionen af visse lægemidler, f.eks. lægemidler med indholdsstofferne lithium, carbamazepin, warfarin, tetracyklin og digoxin (2,5). Pebermynte Æterisk olie fra pebermynteblade er registreret som naturlægemiddel til indvortes brug mod fordøjelsesbesvær og oppustethed, samt udvortes til lindring af ømme muskler. Det aktive stof i bladene er menthol. (2,3,7). Pebermynteolie har en spasmolytisk virkning på glat muskulatur (2), og i kontrollerede kliniske undersøgelser har pebermynte givet signifikant symptombedring hos patienter med irritabel tyktarm (3). Kvaliteten af disse undersøgelser vurderes dog at være ringe. Visse kliniske undersøgelser tyder på, at menthol efter påførsel kan give forøget blodgennemstrøming til hud og muskler (7). Muligvis udvider menthol blodkarrene i huden og udløser herved en nerverefleks, der også udvider de dybereliggende blodkar i musklerne. Dette kunne være en virkningsmekanisme bag lindring af muskelspændinger og ømme muskler. Pebermynte må ikke indtages, hvis man har svære lidelser i lever og galdevejene, da det har en virkning på galden. Det anbefales ikke at anvende drogen i længere end 2 uger ad gangen. (2,5). Pebermynte giver sjældent bivirkninger, men der var været rapporteret om hovedpine, mundtørhed, åndenød, irritativ tarmbesvær samt allergiske reaktioner (2,3,7). Hos enkelt astmapatienter har indånding af olien forstærket astmaanfaldene (2). Perikon Prikbladet perikon er registreret mod modløshed, tristhed og nedtrykthed. Effekten skyldes sandsynligvis indholdsstoffet hypericins hæmning af præsynaptisk optagelse af serotonin i hjernen. Side 10
I kontrollerede kliniske forsøg har perikon haft tilsvarende antidepressiv virkning som almindelig anvendte selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI antidepressiva). Dosis i undersøgelserne varierer, men typisk er der brugt 1 g droge (svarende til 250 mikrogram hypericin) 3 gange dagligt. Langtidseffekten af Perikon kendes dog ikke. (3,6). Af bivirkninger kan perikon i store doser give reaktioner på lysfølsomhed i form af hudkløe og rødme - især hos personer med lys hud. Desuden er der rapporteret om mavesmerter. Præparater med perikon må ikke anvendes sammen med andre antidepressiva med virkning på serotonin i hjernen f.eks. citalopram, da der er risiko for serotoninsyndrom (sjælden tilstand med symptomer som feber, stivhed, ryster, muskelkramper mv.). Forsøg tyder desuden på klinisk betydende interaktioner med en række lægemidler, f.eks. p- piller, præparater med indholdsstofferne ciclosporin, digoxin, simvastatin, indinavir og theophyllin, samt blodfortyndende lægemidler. (3,6). Perikon er let tilgængeligt og derfor har der været mange tilfælde hvor personer ved mistanke om depression er begyndt at selvbehandle med perikon i stedet for at konsultere lægen. Dette kan ikke anbefales! Purpursolhat (echinacea) Udtræk af rød solhat er registreret til lindring af lettere forkølelsessymptomer. Planten er en gammel lægeplante fra den indianske folkemedicin, her blev den brugt mod bl.a. halsinfektion, tandpine, slangebid og betændelse (5). Det er både udtræk af rødderne og saften fra selve planten, der kan anvendes farmakologisk. Drogen har en række indholdsstoffer; f.eks. flavonoider og glykoproteiner, som har antiinflammatorisk og immunstimulerende virkning (3). Af bivirkninger er bl.a. rapporteret om mave-tarm gener samt udslæt. Det er vigtigt ikke at bruge purpursolhat hvis man har leukæmi eller en autoimmun sygdom (tuberkulose, dissemineret sklerose, leukæmi, HIV infektioner, kronisk leddegigt mv.), grundet effekten af purpursolhat på immunforsvaret (3, 5). Naturlægemidlet bør kun bruges i maks. en måned da længerevarende brug kan påvirke leverenzymerne (3). Purpursolhat er en inhibitor af cytokrom P450 4A4-leverenzymet, hvilket også kan have betydning for interaktioner med andre lægemidler, f.eks. Marevan (8). Tea-tree Australsk tea tree oil, som er en æterisk olie udvundet fra bladene fra en karakteristisk australsk plante, er registreret som desinficerende naturlægemiddel til behandling af acne samt svampeinfektioner på foden (2). Olien indeholder over 100 forskellige stoffer, bl.a. forskellige terpener som har antimikrobielle egenskaber (3,5). Flere kliniske undersøgelser har vist en bedring af acne, fod- og neglesvamp i forhold til placebo samt anden behandling. Det vurderes dog ikke at tea-trees virkning er tilstrækkelig dokumenteret (3). Olien giver hyppigt bivirkninger i form af tør hud, rødmen, kløe, irritation og allergiske reaktioner (3,5). Præparaterne må derfor højst anvendes i en måned ad gangen (2). Tranebær Tranebær er registreret til behandling af gentagne urinvejsinfektioner, og har været benyttet til denne indikation i mange år. I laboratorieforsøg nedsætter stoffer fra tranebær colibakteriers evne til at sætte sig fast på blæreceller. En virkningsmekanisme af tranebær kunne derfor være at det hæmmer udviklingen af en infektion ved at hæmme bakteriers adhæsion (3,5,6). To klinisk undersøgelse har vist en næsten halvering af risikoen for urinvejsinfektion hos kvinder, der fik tranebærsaft, i forhold til placebo (7,5,3). Disse forsøg vurderes at være veludførte (3). I kontrollerede kliniske afprøvninger har indtag af purpursolhat mindsket sandsynligheden for at blive forkølet, samt reduceret en forkølelsesperiode med 1-2 dage, ved hurtig start af behandlingen (5,8). Det er dog forskellige arter og drogedele af purpursolhat, som er brugt i afprøvningerne. Side 11
Man skal ikke tage tranebær hvis man døjer med nyresten. Koncentrat af tranebær har et højt indhold af stoffet oxalet, som muligvis øger risiko for stendannelse i urinvejene hos patienter som har haft nyresten (2,3). Tranebær har potentiel interaktion med lægemidlet Marevan (3). Kilder/ information I de kilder, der er brugt i dette temanummer, kan du bl.a. hente mere information om naturmidler/: 1. www.produktresume.dk 2. www.vifab.dk/naturmedicin/produktbeskrivelser 3. www.medicin.dk (lægemiddelkataloget) 4. www.sundhed.dk 5. Politikens bog om. Jerk W. Langer. 1. udgave, 2 oplag, 2000. Politikens Forlag A/S. 6. Pjece om Naturlægemidler fra Apotekerne i Danmark 7. Temaserie om naturmedicin. Månedsskr. Prakt. Lægegern. September 2002 marts 2003 8. Lancet Infect Dis 2007; 7: 473-80 Mange tak til Dorthe Drivsholm, Pharmakon, for gennemlæsning. Mange tak til farmaceut Lene E Olsen for udarbejdelse af dette temanummer. Side 12