Ansøgning om økonomisk støtte til frivilligt socialt arbejde i henhold til Servicelovens 18 Randers Kommune c/o Frivilligværket, Stemannsgade 9 C, 8900 Randers C Tlf. 2916 1921 frivilligvaerket@frivilligvaerket.dk www.frivilligvaerket.dk 1. Foreningens/institutionens/aktivitetens/projektets navn/titel 2. Foreningens/institutionens/aktivitetens/projektets generelle oplysninger Adresse:... Post nr. og by:... Tlf.:... Evt. e-mail:... Evt. www:... Kontaktperson:... Adresse:... Post nr. og by:... Tlf.:... Evt. e-mail:... Har foreningen/aktiviteten en bestyrelse? Ja Nej Bestyrelsens formand... Er foreningen landsdækkende eller en lokal afdeling af en landsdækkende? Landsdækkende Lokal afdeling Forening i Randers Hvis foreningen/aktiviteten er en medlemsbaseret forening eller aktivitet: - hvor mange medlemmer/personer udfører aktivt frivilligt arbejde i aktiviteter, bestyrelse, i forbindelse med arrangementer osv.?... - hvor mange medlemmer deltager aktivt i foreningens aktiviteter en eller flere gange om året?.. Hvis foreningen/aktiviteten er en frivillig/bruger orienteret forening eller aktivitet: - hvor mange frivillige deltager aktivt i det frivillige arbejde, rettet mod foreningens/aktivitetens målgruppe?:... - hvor mange brugere benytter sig af foreningens/aktivitetens tilbud mindst en gang om året?...
3. Foreningsguide og nyhedsbrev Må foreningens navn, adresse samt navn, tlf. og e-mail på kontaktperson og formand anvendes til en forenings vejviser, dvs. en offentlig tilgængelig oversigt over frivillige sociale foreninger på www.vejviser.frivilligvaerket.randers.dk? Vil foreningen eller foreningens kontaktperson i fremtiden have tilsendt et nyhedsbrev fra Frivilligværket på e-mail? Nyhedsbrevet udsendes ikke med almindelig post, men kan læses på Frivilligværkets hjemmeside, hvis man ikke har en e-mail adresse. 4. Målgruppe Spørgsmålene om målgruppe anvendes til at vurdere i hvilken grad, foreningen/aktiviteten/ aktiviteternes målgruppe er socialt udsat. I sidste ende får vurderingen af graden af udsathed indflydelse på om der er grundlag for at give et tilskud og for tilskuddets størrelse. I spørgsmålene om målgruppe bliver der spurgt til foreningens medlemmer/brugere. Der er enten tale om medlemmer, som deltager aktivt i foreningens aktiviteter og/eller om brugere, som modtager en ydelse af foreningen/aktivitetens frivillige og medlemmer. Sæt kryds ved den målgruppe, som bedst beskriver foreningen/aktiviteten/aktiviteternes målgruppe. Sæt gerne flere krydser, hvis målgruppen passer ind i flere kategorier: Børn og unge Pensionister, efterlønnere og førtidspensionister Flygtninge/indvandrere Familier, forældre med børn Borgere med et alkohol- eller stofmisbrug Voldsofre Sygdomsramte Handicappede Psykiatribrugere Ensomme Pårørende. Hvem er de pårørende til? Andre: (beskriv hvem) Svarene herunder gives på en skala fra 0 til 100 %. Sæt ring omkring det tal, som skønnes at komme tættest på. Det er vigtigt at understrege, at der skal angives et skønsmæssigt procenttal, da det ikke forventes, at ansøgeren i alle tilfælde har et nært kendskab til målgruppen. Er man i tvivl, kan man kontakte Frivilligværket og få hjælp på tlf. 2916 1921.
a) Hvor stor en procentdel af foreningens medlemmer/brugere skønnes at have et lille socialt netværk, eller et netværk som er begrænset til et miljø, som isolerer sig fra andre dele af samfundet? b) Hvor stor en procentdel af foreningens medlemmer/brugere skønnes at have få menneskelige ressourcer. F.eks. kan målgruppen: have svært ved at holde sig selv fast på at deltage regelmæssigt i en aktivitet over en længere periode have kun lidt menneskeligt overskud til deres børn og til andre familiemedlemmer mangle grundlæggende viden om og erfaring med, hvilke muligheder man har, som borger c) Hvor stor en procentdel af foreningens medlemmer/brugere skønnes at have brug for jeres eller andres hjælp til at arrangere og deltage i udflugter, motionsaktiviteter, sociale og kulturelle arrangementer, og andre aktiviteter, hvor man møder andre mennesker? Her menes borgere, som ikke er i stand til på egen hånd at tage initiativ til eller at deltage i sådanne aktiviteter. d) Hvor stor en procentdel af målgruppen har brug for hjælp til at blive bragt tættere på uddannelses- og arbejdsmarked? e) Hvor stor en procentdel af foreningens medlemmer/brugere skønnes at være økonomisk dårligt stillet, således at medlemmerne/brugerne f.eks. har svært ved at få råd til at deltage i fritidsaktiviteter, motionsaktiviteter, kulturelle og sociale arrangementer, ferier, udflugter m.v.? f) Hvor stor en procentdel af foreningens medlemmer/brugere skønnes at være pårørende?
5. Beskrivelse af foreningen/aktiviteten/aktiviteternes formål Formål med aktiviteten/aktiviteterne Nedenstående spørgsmål har til hensigt at vurdere, om foreningen og aktiviteten/aktiviteterne opfylder de overordnede formål med 18 midlerne. Vurderingen vil have indflydelse på, om der er grundlag for at give et tilskud, og for tilskuddets størrelse. Sæt et eller flere kryds ud for det/de formål, som bedst passer til foreningen/aktiviteten/aktiviteterne, der søges til: Gøre målgruppen mere selvhjulpen Højne målgruppens livskvalitet Understøtte udviklingen af målgruppens sociale netværk Tilbyde målgruppen mulighed for deltagelse i aktiviteter, som den ellers er afskåret fra Understøtte de frivilliges arbejde og udvikling Andre formål: (beskriv hvilke) Beskriv det konkrete formål med foreningen/aktiviteten/aktiviteterne, der søges til. F.eks. rådgivning, lektiehjælp, udflugter, drift eller andre emner: 6. Tidligere støtte fra 18 Er der tidligere søgt støtte fra 18 midlerne? Ja Nej Hvis ja, hvilke årstal?...... Bevilgede beløb (sidste 2 år): i 2011:.. i 2012:..
7. Foreningens/aktivitetens økonomi Der søges om støtte fra 18 midlerne for i alt... kr. Hvad skal det søgte beløb anvendes til? Kopi af foreningens/aktivitetens budget for 2013 vedlægges som bilag til ansøgningen. Fik foreningen i 2012 en bevilling på under 10.000,- kr. er det tilstrækkeligt at indsende vedlagte regnskabserklæring. Søger foreningen mere end 10.000,- kr. og op til 100.000,- kr. medsendes et internt eller eksternt revideret regnskab for 2012. Søger foreningen mere end 100.000,- kr. medsendes et internt eller eksternt revideret regnskab for 2012. Hvis regnskabet for 2012 endnu ikke er godkendt af en generalforsamling eller revisor, kan det indsendes efter næst kommende generalforsamling. Vigtigt! Foreningens CVR. nr. Det er en forudsætning for at få udbetalt tilskud, at foreningen har et CVR. nr. tilknyttet en Nem konto i banken (se vejledning): Bankens registrerings nr.: Nem konto nr. (banken hjælper med at oprette en nem konto, og knytte den til CVR. nr.):
8. Andre tilskudsgivere Er der, eller forventes der, søgt tilskud fra andre tilskudsgivere, fonde og legater, sponsorer o.l. i 2013, herunder folkeoplysningsmidler? Ja Nej Hvis ja, angiv ansøgte tilskudsgiver, eller forventede ansøgte tilskudsgiver, ansøgte beløb samt om beløbet er blevet bevilget: 9. Samarbejde Samarbejder foreningen/aktiviteten med andre foreninger, institutioner eller virksomheder? I givet fald hvilke og hvad går samarbejdet ud på? 10. Underskrift af bevillingsansvarlig Rubrikken skal udfyldes. Ansøgningen skal underskrives og indsendes med post eller skannes og indsendes med e-mail til frivilligvaerket@frivilligvaerket.dk. Hvis aktiviteten ledes af en bestyrelse, underskriver formanden eller anden tegningsberettiget. Dato Underskrift