Ansøgning om aktivitetstilskud Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse 2017 Ansøger: Projekttitel: Indsatsområde: Vælg et element. Dato: Ansøgningsfrist: torsdag den 26. januar 2017 Bemærk at ansøgningen skal være i Sundhedsstyrelsens skemaer. Skema 1 og 2 må tilsammen max fylde 10 A4 sider, Times New Roman str. 1 Bilagsmængden bør begrænses, og kan ikke forventes at blive inddraget i den endelige vurdering. Ansøger skal benytte Sundhedsstyrelsens budgetskema 3 og 4. Begge skemaer skal udfyldes. Skema 3 skal udfyldes detaljeret, og der er ingen sidebegrænsning på dette skema. SKEMA 1 Ansøgningsskema sendes til elektronisk til Sundhedsstyrelsen: fob@sst.dk Ansøgningsfrist er torsdag den 26. januar 2017 Før ansøgningsskemaet udfyldes se vejledningen til ansøgningen. 1. Projektets titel: Ansøger: Adresse: Navn på projektleder: Stillingsbetegnelse: Tlf. nr.: 1
Navn på projektets juridisk ansvarlige person: Stillingsbetegnelse: Tlf.nr.: Kontaktperson: Underskrift fra juridisk ansvarlig: Sted: Underskrift: Organisationens regnskabsmæssige kontaktperson Dato: / 201_ Navn, adresse, tlf. nr. Revisor Navn, adresse, tlf.nr. 3. Ved samarbejdsprojekt/partn erskab Ansvarlig kontaktperson: 4. Ansøgers forudsætninger for at gennemføre projektet: 2
5. Projektlederens/ansvarli ges uddannelse, baggrund, erfaring og kompetence: 6. Der ansøges om i alt: kr. (jævnfør budgetskema) 7. Projektets varighed: 8. Er der ansøgt eller bevilget økonomisk støtte fra anden side til den ansøgte indsats? Projektet forventes igangsat / 2017 Afslutningstidspunkt: / 201_ Der er ansøgt om økonomisk støtte hos: 1. 3. Der er bevilget økonomisk støtte fra 1. 3. 9. Indgår der egenfinansiering i projektet: 10. Hvis svaret er ja til spørgsmål 8 eller 9, hvad er da projektets samlede budget: 11. Har organisationen fået bevilget støtte fra Sundhedsstyrelsen i de seneste 5 år. Ja Nej Beløb: kr. Beløb: kr. Projekttitel/årstal/bevilget beløb: 1. 3. Osv. 3
1 Betingelser for støtte De samlede betingelser er beskrevet i vejledningen til ansøgningsskemaet Sæt et kryds for hvert spørgsmål: Organisationen/ foreningen har bestået mere end 2 år (afsluttet regnskab): Omsætningen er på mindst 25.000 kr. i senest afsluttede regnskab: Det fremgår af vedtægterne, at organisationen/foreningen har et sundhedsfremmende eller forebyggende formål: Det fremgår af vedtægterne, at organisationen/foreningen er landsdækkende eller har et landsdækkende sigte: Organisationen/foreningen har aktiviteter i mindst 3 af 5 regioner: Organisationen/foreningen er hjemmehørende i Danmark: Organisationen/foreningen har en juridisk ansvarlig person: 4
Skema 2 Beskrivelse af aktiviteter og tidsplan (max 2 sider pr. aktivitet, hvis en ansøger søger til flere aktiviteter.) Bemærk at ansøgningen skal være i Sundhedsstyrelsens skemaer. Skema 1 og 2 må tilsammen fylde max 10 A4 sider, Times New Roman str. 1 Bilagsmængden bør begrænses, og kan ikke forventes at blive inddraget i den endelige vurdering. (Kopieres og udfyldes for hver enkelt aktivitet) 1. Organisation/Projekttitel/om råde - evt. aktivitetstitel Vision med projektet/aktiviteten 3. Mål for 2017 4. Delmål for 2017 5. Målgruppe 6. Forventet antal deltagende borgere i indsatsen 7. Delaktiviteter 2017 8. Tidsplan 2017 9. Samlet tidsplan (hvis flerårig ansøgning) 10. Risici for manglende målopfyldelse, og hvordan forventes imødegået 11. Ressourcer 1) Personale (og evt. frivillige) 2) Økonomiske 1 Antal regioner projektet foregår i (hvilke?) 13. Evt. bemærkninger 5
Budgetskema (skema 3) Ansøger skal benytte Sundhedsstyrelsens budgetskema 3 og 4. Begge skemaer skal udfyldes. Skema 3 skal udfyldes detaljeret, og der er ingen sidebegrænsning på dette skema. Husk at markere både ansøgt beløb og egenfinansiering i både skema 3 og skema 4. Der gives ikke til almindelig drift, såsom husleje. 1. Projektets titel: Regnskabsansvarlig: Navn: Tlf.nr.: 3. Revisor: Aktivitetsomfan g (antal) Timetal og sats Beløb i kr. Noter 4. Projektledelse/-deltagelse (fordel på indsatser): 5. Uddannelse, kurser, konferencer o.lign. 6. Materialer og/eller konkrete værktøjer/metode: 7. Rejser og transport inkl. opholdsudgifter: 8. Serviceydelser, herunder konsulentbistand mv.: 9. Administration, revision, drift (skal specificeres): 10. Andet: ANSØGT BELØB I ALT: 6
Budgetskema (skema 4) Ansøger skal benytte Sundhedsstyrelsens budgetskema 3 og 4. Begge skemaer skal udfyldes. Skema 3 skal udfyldes detaljeret, og der er ingen sidebegrænsning på dette skema. Husk at markere både ansøgt beløb og egenfinansiering i både skema 3 og skema 4. Der gives ikke til almindelig drift, såsom husleje. Projektets titel: Projektledelse Beløb 2017 Beløb 2018 Fra Sundhedsstyrelsen Evt. Egenfinansierin g Fra Sundhedsstyrelsen Evt. Egenfinansierin g Uddannelse, kurser, workshops, konferencer og lign. Materialer og/eller konkrete værktøjer/metode Rejser og transport Serviceydelser, herunder fx konsulentbistand mv. Administration, revision, drift Andet I alt 7