Internationale standarder for hospitaler

Internationale standarder for hospitaler 4. udgave Internationale standarder for hospitaler 4. udgave. Træder i kraft 1. januar 2011 Internationale patientsikkerhedsmål Adgang til behandling og sammenhængende patientforløb Patient- og pårørenderettigheder Vurdering af patienter Behandling af patienter Anæstesi og kirurgi Anvendelse og håndtering af lægemidler Vejledning af patient og pårørende Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed Forebyggelse og kontrol af infektioner Ledelse Sikkerhed og forsyninger Personalets kvalifikationer og uddannelse Kommunikations- og informationsstyring PSM AD RE VU BE AK LM VE KP FI LE SI PE KI

Internationale standarder for hospitaler

Internationale standarder for hospitaler 4. udgave 1. oplag, Oktober 2010 ISBN: 978-87-99185-4-3 Udgivet af Kongens vænge 2 3400 Hillerød Tlf. +45 48205000 regionh@regionh.dk www.regionh.dk Distribueret til internt brug i Officiel oversættelse af: Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, Fourth Edition. 2010 by Joint Commission International. This work is protected under the copyright protection provisions of the Berne Convention and the Universal Copyright Convention. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording, scanning or otherwise, without the express prior written permission of the copyright holder. Requests for permission should be addressed to the Permissions Department, Joint Commission Resources, Inc., One Renaissance Boulevard, Oakbrook Terrace, IL 60181, U.S.A Alle rettigheder til den foreliggende udgave tilhører og Joint Commission International. Ingen dele af denne publikation må kopieres uden skriftlig tilladelse fra. Grafisk produktion: Maarbjerg Grafisk Design Printed in Denmark 2010

Internationale standarder for hospitaler 4. udgave. Træder i kraft 1. januar 2011 Oversættelse ved efter Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, Fourth Edition. Udarbejdet til brug i, oktober 2010.

5 Forord Ved s akkrediteringsstrategi indebærer at alle hospitaler og psykiatrien skal akkrediteres af såvel den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) som Joint Commission International (JCI). Tidsplanen for akkreditering ved JCI er foråret 2011 og foråret 2012 ved DDKM. Denne 4. udgave af JCI s internationale standarder for hospitaler er oversat og derefter kontrolleret og tilrettet i et udvalg nedsat under Kvalitetscheferne i regionen. Standarderne træder i kraft 1. januar 2011 og er således gældende ved JCI s akkrediteringsbesøg i 2011. Der ikke sket store ændringer i standarderne i forhold til den gældende udgave. En oversigt over ændringerne fremgår i indledningen på side 10. Hvor det er relevant, vil der blive iværksat regionale aktiviteter som følge af de nye standarder. Det er vurderingen at JCI standarderne ligger fint i overensstemmelse med standarderne i DDKM. Medarbejderne forventes ikke at kende standarderne, fra hverken JCI eller DDKM. De skal derimod have kendskab til de vejledninger og instrukser, der gælder for deres arbejdsfunktion. Disse vejledninger og instrukser er udfærdiget på baggrund af krav i akkrediteringsstandarderne. Generelt er det vurderingen at arbejdet med at opfylde standarderne ligger fint i tråd med det fusions- og harmoniseringsarbejde der pågår i regionen, herunder de aktiviteter der skal fremme en større ensartethed i vores ydelser til patienterne og øge sikkerheden på vores hospitaler. September 2010 Helle Ulrichsen Adm. direktør

7 Indhold 5 Forord ved 9 Forord ved Joint Commission International Accreditation 10 Introduktion 16 Officielle politikker for Joint Commission International Accreditation 251 Ordliste Standarder med fokus på patienter Standarder med fokus på organisationen PSM AD RE VU BE AK LM VE 39 Internationale patientsikkerhedsmål 39 Introduktion 40 Mål, standard, formål og målelige elementer 45 Adgang til behandling og sammenhængende patientforløb 45 Introduktion 45 Standardoversigt 47 Standarder, formål og målelige elementer 61 Patient- og pårørenderettigheder 61 Introduktion 61 Standardoversigt 64 Standarder, formål og målelige elementer 79 Vurdering af patienter 79 Introduktion 79 Standardoversigt 83 Standarder, formål og målelige resultater 106 Behandling af patienter 106 Introduktion 106 Standardoversigt 108 Standarder, formål og målelige elementer 119 Anæstesi og kirurgi 119 Introduktion 119 Standardoversigt 121 Standarder, formål og målelige elementer 129 Anvendelse og håndtering af lægemidler 129 Introduktion 129 Standardoversigt 131 Standarder, formål og målelige elementer 143 Vejledning af patient og pårørende 143 Introduktion 143 Standardoversigt 144 Standarder, formål og målelige elementer KP FI LE SI PE KI 149 Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed 149 Introduktion 150 Standardoversigt 152 Standarder, formål og målelige elementer 167 Forebyggelse og kontrol af infektioner 167 Introduktion 167 Standardoversigt 170 Standarder, formål og målelige elementer 181 Ledelse 181 Introduktion 181 Standardoversigt 184 Standarder, formål og målelige elementer 197 Sikkerhed og forsyninger 197 Introduktion 198 Standardoversigt 201 Standarder, formål og målelige elementer 214 Personalets kvalifikationer og uddannelse 214 Introduktion 214 Standardoversigt 217 Standarder, formål og målelige elementer 234 Kommunikations- og informationsstyring 234 Introduktion 234 Standardoversigt 237 Standarder, formål og målelige elementer 251 Ordliste