OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus

Transkript

1 Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den OUH Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: Gyldig til: Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle indikatorer i de patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er helt opfyldt, og alle øvrige indikatorer er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: Odense Universitetshospital og Svendborg Sygehus fremtræder som et veldrevet hospital, der har sat sig ambitiøse mål på kvalitets- og forskningsområdet. Kulturen i organisationen afspejler lederes og medarbejderes engagement og dedikation til kontinuerligt at forbedre behandlingskvalitet, effektivitet og sikkerhed i patientforløb og samarbejdet med patienter og pårørende. Organisationen er stor og udfordret af den geografiske spredning. Det er surveyteamets indtryk, at direktionens organisering og ansvarsfordeling, herunder nære samarbejde med afdelingsledelser, synes at have en god effekt på samordning og koordinering på tværs af organisationen. Akkrediteringsnævnets begrundelse Et antal indikatorer er vurderet i nogen grad opfyldt eller ikke opfyldt. Antallet overskrider dog ikke tærsklen på 15%. Der tildeles derfor midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret genbesøg indenfor 6 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse. Fokuseret genbesøg Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: OUH har siden det ordinære survey arbejdet seriøst på at komme i mål med de sidste indikatorer. Der er blandt mange initiativer udarbejdet kortfilm, som er tilgængelige for alt personale på intranettet. De 3 kortfilm (2-3 min hver) beskriver på en meget levende måde, hvordan man håndterer smertevurdering og dokumentation, medicingennemgang og sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale. Kor ilmene er meget professionelt produceret.ouh har dermed, ligesom ved det ordinære survey, demonstreret en god kvalitet og en meget målre et kvalitetsudvikling.

2 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) Ledelsesgrundlag (2/5) Planlægning, drift og økonomi (3/5)

3 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Datasikkerhed (4/5) Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5)

4 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) Kvalitetsovervågning (2/8)

5 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Kvalitetsforbedring (3/8) Patientsikkerhed og risikostyring (4/8)

6 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientidentifikation (5/8) # Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8)

7 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Dokumentstyring (1/4)

8 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) Patientjournalen (2/4) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Allergi og intolerans (3/4)

9 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4) Ansættelse af personale (1/6)

10 1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) Ikke prioriteret Introduktion af nyt personale (2/6) Arbejdstilrettelæggelse (3/6)

11 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er undersøgt på 8 enheder og er fundet mangelfuld på 2 af disse, hvor de beskrevne bemyndigelser ikke er tilgængelig for de øvrige medarbejdere i afdelingen Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6)

12 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) Hygiejnepolitik og organisation (1/5) Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5)

13 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Ikke relevant HAI-BA er ikke i drift. Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) Hånd- og uniformshygiejne (4/5)

14 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) Rengøring (5/5) Beredskabsplan (1/2)

15 1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Interne beredskabshændelser (2/2) Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4)

16 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) Man har valgt at lade alle læger gennemgå uddannelse på højrisiko udstyr uanset om det tidligere er gennemført. Man har således udført en kvalitetsovervågning af hele området og dannet sig et samlet billede over status på området (dokumenteret). Kvalitetsovervågningen er dermed helt opfyldt. På baggrund af kvalitetsovervågningen har man gennemført uddannelse af både tidligere og ikke tidligere uddannet personale. Tiltag er gennemført, der er vurderet en effekt og der er igangsat nye tiltag. Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4)

17 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Forsyning af utensilier (4/4) Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5)

18 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Bygninger og lokalers egnethed (2/5) Håndtering af affald (3/5) Tekniske forsyninger (4/5)

19 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Da der ikke er krav til, hvornår en rapport skal foreligge, og da der, efter et strømsvigt 6 uger tidligere, endnu ikke er udarbejdet rapport, vurderes denne indikator helt opfyldt.

20 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) Informeret samtykke (1/3) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3)

21 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2)

22 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2) Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1)

23 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) Sygehuset fremlagde dokumentation for gennemført overvågning og tiltag. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har konkluderet, at de havde den ønskede effekt Henvisninger (1/1) Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Har ikke psykiatriske patienter Har ikke psykiatriske patienter Har ikke psykiatriske patienter Har ikke psykiatriske patienter Har ikke psykiatriske patienter

24 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) Smertevurdering og -behandling (3/5) I betydelig grad Der er fundet mangler i implementeringen på et mindre antal afdelinger. opfyldt I samtlige 9 sete patientjournaler var beskrivelse af effekt og revurdering af smertebehandling dokumenteret. Der er tillige lavet en meget professionelt produceret instruktionsvideo, som er lagt ud på OUH`s intranet. Videoen gennemgår retningslinjen og er set af meget sygehuspersonale Behandling af den enkelte akutte patient (4/5)

25 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Behandling af den elektivt henviste patient (5/5)

26 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3)

27 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Lægemiddelordination (1/7) #

28 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Lægemiddeldispensering (2/7) # Lægemiddeladministration (3/7) #

29 2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Opbevaring af lægemidler (4/7) Lægemidler til akutte situationer (5/7)

30 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Medicingennemgang (6/7) Den fælles regionale retningslinje er rettet til i forhold til ordinære survey og beskriver nu helt korrekt reglerne om medicingennemgang. Vi så flere eksempler på lokale retningslinjer, der i overensstemmelse med den regionale retningslinje, beskrev hvilke patienter, der skal have medicingennemgang og hvornår denne gennemgang skulle gennemføres.der er llige lavet en meget professionelt produceret instruktionsvideo, som er lagt ud på OUH`s intranet. Videoen gennemgår retningslinjen og er set af meget sygehuspersonale. På de undersøgte afdelinger redegør lægerne fint for hvordan de håndterer medicingennemgang. Dette tillige demonstreret i deres journalsystem. Der er gennemgået et par journaler for hver af de undersøgte afdelinger. Der er dokumentation for, at medicingennemgang er sket i overensstemmelse med sygehusets retningslinjer Ikke prioriteret Forsyning af lægemidler (7/7)

31 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2) Interview med i alt 5 sygeplejersker fra 3 endoskopiafsnit. Der er set lister over hvilke sygeplejersker der er oplært til hvilke procedurer samt set en endoskopistue. Alt er iorden og i overensstemmelse med OUH's overordenede vejledning for området. Der er tillige lavet en meget professionelt produceret instruktionsvideo lagt ud på OUH`s intranet der gennemgår retningslinjen. Denne er er set af meget sygehuspersonale Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4)

32 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) Sikker kirurgi (3/4) #

33 Sikker kirurgi (3/4) # Infusion med blodkomponenter (4/4) Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1)

34 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Hjertestopbehandling (1/1) # Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1)

35 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) I betydelig grad Arbejdsgangen er undersøgt på 15 afsnit og er fundet svag eller manglende på 2 afsnit. opfyldt Rehabilitering (1/2) Genoptræningsplaner (2/2)

36 Genoptræningsplaner (2/2) Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Ikke prioriteret Epikrise (1/3)

37 Epikrise (1/3) Ikke prioriteret Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3)

38 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) Ikke prioriteret Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2)

39 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) Værdig omgang med afdøde (2/2) Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) Behandling på intensiv terapienhed

40 Behandling på intensiv terapienhed Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3)

41 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3)