Kommissorium for De Sundhedsfaglige Råd i Region Sjælland Indledning Koncerndirektionen i Region Sjælland har nedsat De Sundhedsfaglige Råd. Rådene skal varetage opgaver i forbindelse med den generelle udvikling inden for pågældende specialer, herunder fx klinisk udvikling, kvalitetsudvikling, patientsikkerhed, udvikling af behandlinger inden for specialet samt sikre entydig sundhedsfaglig rådgivning. Ligeledes skal de Sundhedsfaglige Råd fungere som rådgivende organ i forhold til Regionsrådet, Region Sjællands direktion, øvrige ledelsessystemer og Det Regionale Kvalitetsråd. De Sundhedsfaglige Råd i Region Sjælland skal således være med til at sikre en høj kvalitet og entydig sundhedsfaglig og tværfaglig rådgivning samt formidling inden for hvert speciale. De Sundhedsfaglige Råd skal fungere på tværs af regionens sygehuse og geografier og skal repræsentere relevante sundhedsfaglige områder. Dato: 20. maj 2015 Kvalitet og Udvikling Alléen 15 4180 Sorø Sagsnr.: 1292 Tlf.: 70 15 50 00 kvalitetudvikling @regionsjaelland.dk www.regionsjaelland.dk De Sundhedsfaglige Råd har pligt til at videreformidle relevant viden inden for pågældende speciale ud i hele organisationen. Hovedopgaver De Sundhedsfaglige Råd varetager opgaver initieret af regionens koncerndirektion og Det Regionale Kvalitetsråd, men kan også tage fokusområder op på eget initiativ. De Sundhedsfaglige Råd understøtter koordination og samarbejde internt i sygehusvæsenet og med primærsektor samt deltager i relevant samarbejde med øvrige råd og komiteer. De Sundhedsfaglige Råd sikrer relevant koordinering af den specialefaglige udvikling i regionens sygehusvæsen internt og på tværs af sygehusene for at opnå et ensartet kvalitetsniveau og øget samarbejde. De Sundhedsfaglige Råds opgaver er nærmere beskrevet herunder. Specifikke opgaver I. Sundhedsfaglig rådgivning og formidling De Sundhedsfaglige Råd skal yde sundhedsfaglig rådgivning og formidling af rådets arbejde når relevant, herunder eksempelvis: - Yde sundhedsfaglig rådgivning vedrørende den kliniske og 1
sundhedsfaglige praksis inden for det sundhedsfaglige speciale/område, fx i forbindelse med politiker- og ledelsesbetjening, høringer, folketings-spørgsmål mv. - Sikre koordinering af den specialespecifikke udvikling i regionen for at opnå et ensartet niveau for kvalitet og behandling samt understøtte samarbejdet på tværs af sygehusene og i forhold til andre specialer. Fx skal der afholdes 1 årligt tværgående møde mellem laboratoriespecialerne og mellem relevante medicinske specialer. Det er formændenes opgave at sørge for afholdelse af mødet, mens Kvalitet og Udvikling kan være behjælpelig med lokaler og forplejning - Identificere sundhedsfaglige problemstillinger, herunder faglige og/eller organisatoriske kvalitetsbrist, i specialets kliniske praksis og handle herpå - Følge den kliniske udvikling inden for det pågældende speciale, fx ved at holde sig orienteret om nye vejledninger fra Sundhedsstyrelsen eller lignende - Understøtte koordination og samarbejde internt i sygehusvæsenet og til primær sektor, fx bør relevant praksiskonsulent(er) deltage på minimum et møde om året til en drøftelse af samarbejdet - Drøfte uddannelses- og forskningsspørgsmål som influerer på specialets virke og gøren - Sikre, at beslutninger taget i De Sundhedsfaglige Råd formidles ud til alle relevante matrikler og i alle relevante ledelsesstrenge (oftest vil dette være formandskabets opgave) II. Organisation og specialeplanlægning De Sundhedsfaglige Råd skal yde rådgivning og formidling vedrørende organisatoriske ændringer, herunder: - Sundhedsfaglige aspekter ved organisationsændringer - Specialeplanlægning og implementering af samme - Sundhedsplatformen og implementering af samme o Udpegning af faglige eksperter til validering af arbejdsgange og klinisk indhold o Ansvar for, at de udpegede faglige eksperter er i stand til at træffe beslutninger om harmonisering af klinisk praksis samt sikre tilbageløb af information fra sundhedsplatformen til de Sundhedsfaglige Råd o Udpegning og prioritering af områder for opsætning af klinisk indhold og relaterede retningsgivende dokumenter o Ansvar for udvikling af faglig kvalitet i forhold til indikatorer, der kan opsættes i systemet o Samarbejde med Region Hovedstadens SFR i relation til harmonisering af klinisk praksis og kliniske retningslinjer o Implementerings- og driftsopgaver i relation til implementering og vedligeholdelse af kliniske retningslinjer 2
III. Kvalitetsudvikling og patientsikkerhed De Sundhedsfaglige Råd skal analysere, overvåge og drøfte klinisk kvalitet og patientsikkerhed inden for eget område, og inddrage kvalitets- og patientsikkerhedsorganisationer i arbejdet. De skal forholde sig til de nationale og regionale kvalitetsindsatser, hvis det er relevant for det pågældende speciale, eksempelvis: - Deltage i audits og drøfte/kommentere årsrapporter fra kliniske kvalitetsdatabaser (faciliteres af KU-kontaktperson). Rådene skal herunder vurdere, om kvalitetsniveauet inden for området har et acceptabelt niveau på regionens sygehuse, ligesom der skal tages stilling til evt. behov for opfølgning. Rådene skal i forlængelse heraf også rådgive Det Regionale Kvalitetsråd og ledelsessystemet med anbefalinger til konkrete indsatsområder og/eller kvalitetsudviklingsaktiviteter på baggrund af resultaterne i årsrapporterne - Kontinuerligt drøfte resultater af analyser vedrørende patientsikkerhed. Herunder identificere behov for forbedringstiltag og foreslå initiativer til at øge patientsikkerheden for patienter og personale. Endvidere inddrages væsentlige aspekter for patientsikkerheden proaktivt, således at også ny viden om sikkerhedsforbedringer indgår systematisk i anbefalinger og rådgivning - Drøfte de landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser på specialeniveau, hvor det er relevant. Behandlingen af LUP-resultater er imidlertid forankret på direktions- og kvalitetsafdelingsniveau, hvorfor hovedansvaret ligger her - Understøtte brugerinddragelse og -oplysning inden for specialet, samt foreslå initiativer til styrkelse af brugerinvolvering - Initiere kvalitetsforbedringer inden for specialet - Drøfte LEAN data IV. Kliniske vejledninger og patientforløbsbeskrivelser De Sundhedsfaglige Råd skal identificere indsatsområder samt udarbejde og revidere sygdomsspecifikke kliniske vejledninger og forslag til implementering af disse. Opgaverne omfatter: - Udarbejde patientforløbsbeskrivelser fx i samarbejde med praksiskonsulent - Understøtte standardisering af kliniske retningslinjer - Udarbejde regionale vejledninger og opfølgning på sygehusene (herunder være høringsgruppe og sørge for faglig ansvarlig og redaktør på de specialespecifikke retningslinjer) - Bidrage til implementering af nationale kliniske retningslinjer samt RADS vejledninger - Sikre regionale kliniske retningslinjer som minimum på alle RKKP-områderne
- Udarbejde og revidere fælles skriftlig patientinformation i samarbejde med Kommunikation i Region Sjælland - Efter udpegning deltage i nationale arbejds- eller referencegrupper, herunder i arbejdet med de nationale kliniske retningslinjer - Deltage i høringer, der vedrører vejledninger fra andre råd eller nationale retningslinjer V. Visitation De Sundhedsfaglige Råd skal rådgive, og medvirke i fastlæggelsen og udarbejdelsen af både regionale og nationale retningslinjer for visitation til specialiseret behandling (regionsfunktioner og højt specialiseret behandling). 4
Medlemssammensætning Formandskab De Sundhedsfaglige Råd ledes af en formand og en næstformand, der begge udpeges af Kvalitet og Udvikling efter indstilling fra sygehusene. De Sundhedsfaglige Råd inddeles i tre kategorier efter følgende kriterier: Kategori 1: Specialet omfatter 1 afdelingsledelse. Formandskabet varetages af den ledende overlæge som formand og en anden repræsentant fra afdelingen som næstformand. Næstformanden udpeges af formanden. Kategori 2: Specialet omfatter 2- afdelingsledelser. Formandskabet vil bestå af en formand og en næstformand. Formanden er en ledende overlæge. Formand og næstformand udpeges af Kvalitet og Udvikling. Kategori : Specialet omfatter 4-7 afdelingsledelser. Formandskabet vil bestå af en formand og en næstformand. Formanden er direktør eller vicedirektør med lægefaglig eller sygeplejefaglig baggrund. Næstformanden udgør den faglige del af rådenes ledelse og er en ledende overlæge eller speciallæge inden for pågældende speciale. Begge udpeges af Kvalitet og Udvikling. For alle tre kategorier vil det være hensigtsmæssigt, hvis et af medlemmerne samtidig er medlem af undervalget i Den Regionale Lægemiddelkomité (LMK). Se fordeling i bilag 1. Medlemmer De Sundhedsfaglige Råd er tværfaglige. Herudover kan repræsentanter fra almen praksis og/eller de praktiserende speciallæger inddrages i rådet. Sammensætningen skal sikre, at alle relevante faggrupper og øvrige interesserenter er repræsenterede. Der indgår en repræsentant fra Kvalitet og Udvikling som kontaktperson i alle rådene. KU-kontaktpersonen kan være behjælpelig med at indhente relevant information fra Regionshuset, fx fra Sundhedsplatformen, planlægningsenheden, patientsikkerhedsenheden og dokumentsekretariatet. KU-kontaktpersonen kan ligeledes bidrage med punkter til mødedagsordener fra Regionshuset. KU-kontaktpersonen kan desuden bidrage til at få spørgsmål, kommentarer eller sagsfremstillinger viderebragt i organisationen, fx få dagsordensat punkter på Sundhedsforum eller i Det Regionale Kvalitetsråd. Udskiftning af formand eller næstformand i de sundhedsfaglige råd, kategori 2 og Hvis en formand eller næstformand fratræder sin post, skal følgende procedure følges: KU-kontaktpersonen for rådet kontaktes og orienteres. Kvalitet og Udvikling har herefter ansvar for, at bede sygehusledelsernes repræsentanter i Det Regionale Kvalitetsråd om at indstille en ny repræsentant Kvalitet og Udvikling har ansvaret for den endelige udpegning Herefter orienterer Kvalitet og Udvikling den udpegede, formandskabet i øvrigt og sekretæren for rådet 5
Udskiftning af menige medlemmer Hvis der er et menigt medlem der fratræder sin post, skal følgende procedure følges: Medlemmet informerer egen sygehusledelse, som så udpeger et nyt medlem ledelsen informerer formandskabet, sekretæren og Kvalitet og Udvikling om beslutningen Forretningsorden for de Sundhedsfaglige Råd Ledelse og sekretariatsbetjening af de Sundhedsfaglige Råd Formændene sikrer sekretariatsbetjeningen. Kontaktpersonerne fra Kvalitet og Udvikling fungerer som bindeled mellem De Sundhedsfaglige Råd og Regionshuset. De Sundhedsfaglige Råd kan inden for rådet nedsætte både tværfaglige og monofaglige arbejdsgrupper. De Sundhedsfaglige Råd kan, i samarbejde, nedsætte ad hoc arbejdsgrupper på tværs af specialerne, samt inddrage relevante personer herunder brugerrepræsentanter. Kvalitet og Udvikling kan via kontaktpersonen understøtte projekter eller lignende, der igangsættes af rådet. Kvalitet og Udvikling udarbejder ultimo hvert år en liste over regionale fokusområder. De Sundhedsfaglige Råd afholder minimum 2 møder årligt som ledes af formanden, og derudover ved behov, eksempelvis ved offentliggørelse af landsdækkende eller regionale rapporter. De Sundhedsfaglige Råd indgår i Regions Sjællands kvalitetsorganisation og refererer derfor til Sundhedsforum og Det Regionale Kvalitetsråd. Sidstnævnte i sager der vedrører kvalitetsområdet. Bilag 1. Fordeling af Sundhedsfaglige Råd 2. Medlemssammensætning i Region Sjællands Sundhedsfaglige Råd 6
Bilag 1 Fordeling af Sundhedsfaglige Råd Speciale Afdelingsledelser Kategori Akutmedicin Anæstesiologi Arbejdsmedicin Dermato-venerologi Diagnostisk radiologi Gynækologi og obstetrik Intern medicin: Endokrinologi Ringsted 2 1 Ringsted 7
Intern medicin: Gastroenterologi og hepatologi Intern medicin: Geriatri Intern medicin: Hæmatologi 1 Intern medicin: Infektionsmedicin Intern medicin: Kardiologi Intern medicin: Lungesygdomme Intern medicin: Nefrologi Intern medicin: Reumatologi Karkirurgi Kirurgi Klinisk biokemi 1 () (Nyk. F.) / / / 1 / 2 2 8
Klinisk fysiologi og nuklearmedicin Klinisk immunologi Klinisk mikrobiologi Klinisk onkologi Patologi Neurologi Oftalmologi Ortopædisk kirurgi Otho-rhino-laryngologi Plastikkirurgi og Mammakirurgi Psykiatri Børne- og Ungdomspsykiatri Pædiatri Ringsted 1 1 1 2 1 2 (neurorehabilitering) 2 1 1 Psykiatrien Øst Psykiatrien Vest Psykiatrien Syd Afdeling for retspsykiatri Afdeling for specialfunktioner Afdeling for børne- og ungdomspsykiatri 9
Tand, mund og kæbekirurgi 1 Urologi 2 Ovenstående oversigt er angivet på geografier, hvorfor den ledelsesmæssige forankring kan gå på tværs. Kategori I alt 1 11 2 7 15 10
Bilag 2 Medlemssammensætningen i Region Sjællands Sundhedsfaglige Råd Sundhedsfaglige Råd i kategori 1 Formand: Ledende overlæge fra specialet Næstformand: Læge eller sygeplejerske udpeget af formanden Kontaktperson fra Kvalitet og Udvikling Ad hoc: Repræsentant for de alment praktiserende læger (praksiskonsulent) Repræsentant for praktiserende speciallæger Repræsentant fra Yngre Læger Andre relevante faggrupper Sundhedsfaglige Råd i kategori 2 Formand: Ledende overlæge fra specialet Næstformand: Ledende overlæge eller ledende sygeplejerske Sekretær: Sekretær fra formandens sygehus Kontaktperson fra Kvalitet og Udvikling Medlemmer: Ledende overlæger og ledende oversygeplejersker, samt andre medlemmer af afdelingsledelsen, fx ledende jordemødre og ledende fysioterapeuter. De ledende overlæger kan udpege specialeansvarlige overlæger til at deltage i Det Sundhedsfaglige Råd i stedet for de ledende overlæger. Ad hoc: Repræsentant for de alment praktiserende læger (praksiskonsulent) Repræsentant for praktiserende speciallæger Repræsentant fra Yngre Læger Andre relevante faggrupper 11
Sundhedsfaglige Råd i kategori Formand: Direktør eller vicedirektør med lægefaglig eller sygeplejefaglig baggrund Næstformand: Ledende overlæge eller speciallæge fra specialet Sekretær: Sekretær fra formandens sygehus Kontaktperson fra Kvalitet og Udvikling Medlemmer: Ledende overlæger og ledende oversygeplejersker, samt andre medlemmer af afdelingsledelsen, fx ledende jordemødre og ledende fysioterapeuter. De ledende overlæger kan udpege specialeansvarlige overlæger til at deltage i Det Sundhedsfaglige Råd i stedet for de ledende overlæger. Ad hoc: Repræsentant for de alment praktiserende læger (praksiskonsulent) Repræsentant for praktiserende speciallæger Repræsentant fra Yngre Læger Andre relevante faggrupper 12