Bagside Forside Vigtigt! Læs vejledning på bagsiden, inden du udfylder helbredserklæringen. Hvad udgør dækningen? Ansøgning om optagelse i Landbrug & Fødevarers gruppelivsordning nr. 85062. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG. Er du i tvivl om besvarelsen af spørgsmålene, f.eks. med hensyn til diagnoser og datoer, kan du kontakte din læge, inden du udfylder erklæringen. Lægen har ofte oplysningerne i journalen. Du er dog selv ansvarlig for oplysningerne. Lægens evt. honorar betales ikke af FG eller Landbrug & Fødevarer. Hvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit cpr.nr. Fornavn(e) og efternavn: Har du inden for de sidste 3 år konsulteret, været undersøgt/behandlet af læge, kiropraktor, fysioterapeut, psykolog/psykiater, fået foretaget laboratorieundersøgelse, fået udskrevet receptpligtig medicin eller været indlagt på sygehus, ambulatorium el. lign? Landmand Engangssum ved død* Engangssum ved visse kritiske sygdomme** Engangssum ved ulykke*** Hvor? For hvad? Hvornår? Hvor længe? Evt. følger? Er du under revalidering eller indstillet til/ansat i fleksjob? Forsikringsdækning Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Er du indstillet til eller får du pension, eller invaliditetsydelse fra det offentlige på grund af dit helbred? 50.000 kr. 50.000 kr. 36.000 kr. 360.000 kr. 720.000 kr. 36.000 kr. 360.000 kr. 720.000 kr. * Har du nogensinde været syg eller sygemeldt i mere end 1 måned? Hvilken lidelse? Hvornår? Hvor længe? Evt. følger? Er du fuldstændig rask? Hvis nej, hvorfor ikke? Er du fuldt arbejdsdygtig? Hvem er din læge? (anfør navn og adresse) Jeg erklærer, at alle spørgsmål er besvaret efter bedste overbevisning, og at jeg ikke har fortiet noget. Jeg er klar over, at urigtige eller manglende oplysninger, som kan være af betydning for Forenede Gruppelivs vurdering af den forsikringsmæssige risiko, kan medføre at forsikringen ikke dækker, hvis jeg får behov for at rejse krav om udbetaling fra selskabet. Jeg er indforstået med at andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i sagens behandling, kan gøres bekendt med de indhentede oplysninger. Jeg er bekendt med, at Forenede Gruppeliv forbeholder sig ret til at opbevare de anførte oplysninger også i tilfælde af afslag på ansøgning om forsikring. Jeg er ikke fyldt 60 år og er... (sæt kryds i A eller B) A Aktivt medlem af: B Medarbejder hos et aktivt medlem af: Ansøgeren Samtykkeerklæring Jeg giver hermed mit samtykke til, at Forenede Gruppeliv må indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune og Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. De indhen- tede oplysninger kan videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen, Videncenter for Helbred og Forsikring samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i min sag. Samtykket omfatter alene oplysninger forud for det tidspunkt, hvor Forenede Gruppeliv har accepteret den ønskede forsikring/ændring i forsikring. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til Forenede Gruppeliv. Cpr. nummer: Underskrift (ansøgeren): Jeg er arbejdsgiver og indbetaler ATP for ovenstående medarbejder pr. dags dato (udfyldes kun hvis punkt B er afkrydset) Adresse: Postnr.: Underskrift: Foreningen Dato Stempel og underskrift Medlemsnummer: arbejdsgiveren Ægtefælle/samlever CPR-nr.: Adresse: Postnr.: I tabellen nedenfor kan du se, hvor meget der bliver udbetalt Det er altid din alder, der er afgørende for, hvor stor udbetalingen er også ved ægtefællens/samleverens død. Hvis din ægtefælle/samlever dør inden for det første år efter optagelsen i ordningen, udbetales forsikringssummen kun i tilfælde af ulykke eller selvmord se også afsnittet Karenstid og Forsikringssummerne kan fordobles. Din ægtefælle/samlever er længst dækket til udgangen af det kalenderår, hvor han/hun fylder 65 år. * * Ved kritisk sygdom er det en betingelse for udbetalingen, at du eller din ægtefælle/samlever er i live på ansøgningstidspunktet. Forsikringssummen bliver udbetalt, hvis du eller din ægtefælle/samlever får en dækningsberettiget kritisk sygdom inden udgangen af det år, I fylder 65 år. Diagnoser, der er stillet eller operationer foretaget før indmeldelsestidspunktet, eller før dækningen er trådt i kraft, giver ikke ret til udbetaling fra forsikringen. For kræft gælder dog følgende: Har du, inden forsikringstidens begyndelse, fået diagnosticeret kræft, og er der forløbet mindst 10 år siden da, har du ret til udbetaling, hvis du får stillet endnu en kræftdiagnose det er en forudsætning, at der ikke er konstateret tilbagefald i den nævnte periode. Har du, inden forsikringstiden, fået konstateret blodprop i hjertet eller fået foretaget en bypassoperation/ballonudvidelse, er du ikke omfattet af disse diagnoser længere. * * * Hvis du eller din ægtefælle/samlever kommer ud for en ulykke inden udgangen af det år, I fylder 65 år, udbetales erstatning, hvis ulykken medfører en méngrad på 5% eller derover. Hvis mèngraden er på 30 % eller mere, ydes der dobbelt erstatning. Erstatningens størrelse er fastsat ud fra en forsikringssum på 360.000 kr. Ménerstatningen, der ikke må forveksles med udbetaling ved nedsat erhvervsevne, vurderes med udgangspunkt i Arbejdsskadestyrelsens méntabel. Erstatningen tager udgangspunkt i forsikringssummens størrelse på ulykkestidspunktet. Yderligere oplysninger Spørgsmål om kritisk sygdom, dødsfaldsdækning, præmiefritagelse og begunstigelse: Generelle spørgsmål henvises til din lokale forening eller Landbrug & Fødevarer. Landbrug & Fødevarer tilbyder også: GRUPPEPENSION SUNDHEDSFORSIKRING Forenede Gruppeliv Krumtappen 4 2500 Valby Tlf. 39 16 78 00 www.fg.dk Læs mere på www.lf.dk/medlemstilbud Landbrug & Fødevarer samarbejder med: Spørgsmål om ulykkesforsikringen: Nordea Liv & Pension Klausdalsbrovej 615 2750 Ballerup Tlf. 43 33 99 99 Fax 43 33 98 98 nordealivogpension@nordea.dk www.nordealivogpension.dk Tryg gruppeforsikring Klausdalsbrovej 601 2750 Ballerup Tlf. 44 20 61 14 Landbrug & Fødevarer Axelborg, Axeltorv 3 1609 København V T +45 3339 4000 F +45 3339 4141 E info@lf.dk W www.lf.dk TRYGHED VÆKST BALANCE Helbredserklæring GRUPPELIV 2011 for medlemmer af lokale landboforeninger/regionale familielandbrugsforeninger m.fl.
Hvad er fordelene? Det er medlemmernes egen ordning, og overskud returneres enten i form af lavere præmie eller højere dækning. Ordningen er stor og omfatter ca. 10.000 familier. Det giver billig administration og god økonomi. Lempelige krav til helbredsoplysninger, gør det lettere at blive optaget i ordningen. Hvem kan tilmelde sig ordningen? Alle aktive medlemmer under 60 år kan tilmelde sig ordningen - også din ægtefælle eller samlever - se afsnittet Forsikrings summerne kan fordobles Medarbejdere under 60 år ansat hos aktive medlemmer kan benytte aftalen på samme vilkår forudsat, at der indbetales ATPbidrag for medarbejderen. Hvad koster det? Den årlige præmie er 2.280 kr. i 2011. Præmien fastsættes for et år ad gangen på baggrund af den forsikrede gruppes aldersmæssige sammensætning, antallet af skader m.m. Præmien er ens for alle uanset alder, køn og civilstand, og opkræves hvert år af den lokale/regionale forening. Hvordan bliver jeg tilmeldt? For at tilmelde dig denne ordning, skal du ansøge om optagelse ved at udfylde helbredserklæringen. Bemærk, at skemaet altid skal underskrives af din forening og af din arbejdsgiver, hvis du er ansat hos et medlem. Husk at læse vejledningen før du udfylder spørgsmålene. Helbredserklæringen skal indsendes til Forenede Gruppeliv, Krumtappen 4, 2500 Valby. Det er Forenede Gruppeliv, som vurderer, om du kan optages i ordningen. Husk at give din egen forening besked når du har indsendt helbredserklæringen, så de kan fremsende den nødvendige præmieopkrævning. Hvornår er en samlever dækket? Din samlever er dækket af forsikringen, hvis I på skadestidspunktet lever sammen på fælles bopæl og enten b) har levet sammen i et ægteskabslignende forhold på fælles bopæl i de sidste 2 år før skadestidspunktet. Uanset ovenstående gælder dog forbehold beskrevet under punktet Karenstid. Hvem tilfalder forsikringssummerne? Forsikringssummen ved død udbetales til dine nærmeste pårørende. Nærmeste pårørende er i den angivne rækkefølge: 1. Din ægtefælle, dog ikke hvis separation foreligger på tids punktet for dødsfaldet. 2. Din samlever, hvis I på dødsfaldstidspunktet lever sammen på fælles bopæl og enten b) har levet sammen i et ægteskabslignende forhold på fælles bopæl i de sidste 2 år før dødsfaldet. 3. Dine livsarvinger. 4. Dine arvinger ifølge testamente. 5. Dine arvinger ifølge loven. Forsikringssummen ved død, som gælder for din ægtefælle/ samlever, bliver udbetalt til dig eller dine efterladte. Forsikringssummen ved visse kritiske sygdomme eller ulykke bliver udbetalt til dig eller din ægtefælle/samlever. Anden begunstigelse Ønsker du, at forsikringssummen skal udbetales til andre end ovennævnte nærmeste pårørende, skal du indsende en særskilt begunstigelseserklæring til: Forenede Gruppeliv, Krumtappen 4, 2500 Valby. Erklæring til ændring af begunstigelsen kan du finde på www.fg.dk, eller du kan ringe til Forenede Gruppeliv på tlf. 39 16 78 00 og få erklæringen tilsendt. Forsikringssummerne kan fordobles Hvis både du og din ægtefælle/samlever er aktive medlemmer af en lokal/regional forening, kan I begge søge optagelse i gruppelivs-forsikringen. Det betyder naturligvis også, at der skal betales dobbelt præmie. I skal begge indsende helbredsoplysninger, og hvis I afgiver helbredsoplysningerne samtidig, og begge optages i ordningen (højst en måned imellem), bortfalder karenstiden for ægtefællen/samleveren. Hvornår dækker forsikringen? Død Engangssummen ved død bliver udbetalt ved din eller din ægtefælle/samlevers død - undtagen død som følge af aktiv deltagelse i krig. Husk også at læse afsnittet om Karenstid, Forsikringssummerne kan fordobles samt Hvornår er en samlever dækket. Visse kritiske sygdomme Alle i denne ordning er automatisk omfattet af dækningen ved visse kritiske sygdomme med tilhørende forsikringsbetingelser. Det samme gælder de medforsikrede ægtefæller/samlevere, som dog først er dækket af forsikringen et år efter tilmeldingen - se dog afsnittet om Karenstid, Forsikringssummerne kan fordobles og Hvornår er en samlever dækket. Hvis du eller din ægtefælle/samlever ved optagelsen i ordningen lider af en kritisk sygdom, eller tidligere har fået konstateret en kritisk sygdom, er denne diagnose ikke dækket af forsikringen. Har du fået konstateret kræft, inden forsikringen trådte i kraft, er du dog berettiget til en udbetaling, hvis du får stillet en ny kræftdiagnose og der er forløbet 10 år uden tilbagefald regnet fra den forrige kræftdiagnose. Hvis du eller din ægtefælle/samlever får udbetalt en sum i forbindelse med en kritisk sygdom, og du eller ægtefællen/ samleveren dør inden 3 mdr. efter at diagnosen er blevet stillet, fratrækkes den udbetalte sum i en evt. senere erstatningssum ved død. Det er en betingelse for udbetalingen, at du eller din ægtefælle/samlever er i live på ansøgningstidspunktet. Følgende sygdomme er dækket af forsikringen: Ondartede kræftformer Bypassoperation/ballonudvidelse Blodprop i hjertet Hjerteklapkirurgi Hjerneblødning eller blodprop i hjernen Visse typer af muskelsvind Sækformet udvidelse af hjernens pulsårer Dissemineret sklerose Visse godartede svulster i hjerne og rygmarv Større organtransplantationer (hjerte, lunge, knoglemarv og lever) HIV-infektion som følge af blodtransfusion eller arbejdsbetinget smitte Amyotrofisk lateralsklerose (ALS) Uigenkaldeligt nyresvigt AIDS Parkinsons sygdom Blindhed Døvhed Aorta sygdom (sygdom i hovedpulsåren) Følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse Følger efter Borreliainfektion i nervesystemet efter flåtbid Større forbrændinger af 3. grad (også forfrysninger eller ætsninger) Du kan læse mere om de præcise diagnosekrav og undtagelser i de særlige forsikringsbetingelser for kritisk sygdom, som du kan rekvirere hos FG på telefon 39 16 78 00 eller hente på www.fg.dk. Ulykke Ulykkesforsikringen bliver udbetalt, hvis du eller din ægtefælle/ samlever kommer ud for en ulykke, der medfører en méngrad på mindst 5 % - se dog afsnittet om Hvornår er en samlever dækket. Fra 30 % méngrad ydes dobbelt erstatning. Ulykkesforsikringen dækker ulykker i Norden og Grønland samt i EU-medlemslandene. Forsikringen dækker også under rejser og ophold af indtil 1 års varighed i resten af verden. Der er dog følgende undtagelser, hvor forsikringen ikke dækker: Ulykke - som følge af aktiv krigsdeltagelse Ulykke - som følge af forsikredes forsætlige handlinger, grov uagtsomhed, selvforskyldt beruselse, deltagelse i sport mod betaling, boksning, motorløb mv. Briller - uanset om de benyttes i ulykkesøjeblikket Tandskader Ulykkestilfælde, der skyldes bestående sygdom eller sygdomsanlæg, bortset fra ildebefindende eller besvimelse. Forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, hvis forværringen skyldes en bestående eller tilfældigt tilstødende sygdom. Skader på kroppen sket som følge af nedslidning eller over belastning, der ikke er pludselig. Forsikringsbetingelserne, som gælder for denne kollektive ulykkesforsikring, har nr. 1370 og du kan rekvirere dem hos Tryg på telefon 44 20 61 12 eller email: kollektivulykke@tryg.dk Karenstid For dækningen ved død og kritisk sygdom er der en karenstid for din evt. medforsikrede ægtefælle/samlever. Hvis han/hun dør eller får konstateret en kritisk sygdom inden for de første 12 måneder efter tilmelding, er han/hun ikke dækket af forsikringen, dog med undtagelse af død som følge af ulykke eller selvmord. Se også afsnittet Forsikringssummen kan fordobles. På ulykkesforsikringen er der ingen karenstid. Gruppelivsordningen Landbrug & Fødevarers gruppelivsordning sikrer dig og familien en engangsudbetaling hvis du eller din ægtefælle/samlever kommer ud for en ulykke der afstedkommer en méngrad på mindst 5%, får konstateret visse kritiske sygdomme eller i værste fald dør. 0110/8.0 Nordea Liv & Pension, livsforsikringsselskab A/S, CVR-nr. 24260577 Kundevejledning 1. Hvorfor skal du give oplysninger om dit helbred? Når du skal sikre dig selv og din familie med en gruppelivsforsikring, skal du besvare en række spørgsmål om dit helbred. Det er meget vigtigt, at du besvarer alle spørgsmål nøjagtigt, ellers risikerer du i værste fald at stå uden dækning, hvis skaden sker. 2. Hvilke oplysninger skal du give? Når du vil tegne en gruppelivsforsikring, skal du udfylde en helbredserklæring og eventuelt nogle spørgeskemaer. Når du udfylder helbredserklæringen og de andre spørgeskemaer, er det meget vigtigt: at du besvarer alle spørgsmål at du giver oplysning om nuværende sygdomme at du giver oplysning om tidligere sygdomme at du giver oplysning om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin at du giver oplysning om undersøgelser og behandlinger hos autoriserede sundhedspersoner (f.eks. læger, kiropraktorer eller fysioterapeuter, psykolog eller psykiater), sygehuse og sundhedsmæssige institutioner. hvis du er i tvivl om besvarelsen af spørgsmålene, f.eks. med hensyn til diagnoser og datoer, kan du kontakte din læge, inden du udfylder erklæringen. Lægen har ofte oplysningerne i journalen. Lægens evt. honorar betales ikke af FG. Du skal dog ikke oplyse om resultatet af gentests, dvs. undersøgelser der kan belyse dine arveanlæg og deraf følgende risiko for fremtidige sygdomme. Ansvaret for at skemaet udfyldes korrekt er dit og dit alene. Du skal være særlig opmærksom på ryglidelser og psykiske lidelser og på alkoholmisbrug. Nogle er tilbøjelige til at bagatellisere problemer med ryggen eller fortie brug af piller. Andre har svært ved at fortælle om f.eks. psykiske lidelser og kønssygdomme, men du kan trygt give følsomme oplysninger. Kun de personer, der skal behandle din sag, ser dine oplysninger, og de har alle tavshedspligt ifølge loven. Hvis du ønsker det, kan du skrive de følsomme oplysninger i et brev og lægge det i en lukket kuvert, stilet til FGs læge. Du kan derfor vælge at lade din lokale/regionale forening (og din arbejdsgiver, hvis du er ansat hos et medlem) skrive under på dit medlemskab/ din ansættelse, før du udfylder skemaet. På den måde får du mulighed for at udfylde helbredsspørgsmålene helt personligt, og kan efterfølgende ende skemaet direkte til FG. Foreningen skal dog altid registrere dit ønske om tilslutning til ordningen. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til FG. 3. Hvad sker der med dine helbredsoplysninger? Helbredsoplysningerne anvendes ved bedømmelse af, om du kan optages i gruppelivsforsikringen. FGs lægekontor træffer sin afgørelse på et lægefagligt og veldokumenteret statistisk grundlag, der er udarbejdet med hjælp fra uafhængige eksperter. 4. Hvis skaden sker? Hvis du dør eller bliver invalid og din forsikring skal udbetales, kan FG indhente oplysninger om din sygdom eller død. I den forbindelse kan FG med din eller dine efterladtes tilladelse bede om oplysning fra autoriserede sundhedspersoner (f.eks. læger, kiropraktorer eller fysioterapeuter), sygehuse og sundhedsmæssige institutioner. Disse oplysninger sammenholdes med de svar, du gav, da du tegnede din forsikring. Gav du korrekte svar, da du tegnede forsikringen, bliver din erstatning udbetalt omgående. Gav du derimod forkerte oplysninger, da du tegnede forsikringen, kan erstatningen helt bortfalde. Derfor skal du give samtykke Når du vil tegne/optages i en gruppelivsforsikring, eller foretage ændringer i din forsikringsaftale i forsikringstiden, har Forenede Gruppeliv behov for oplysninger, som kan være af betydning for vurderingen af den forsikringsmæssige risiko. Afgiver du urigtige oplysninger eller undlader du at afgive relevante oplysninger, kan det medføre, at du ikke vil kunne få forsikringssummen, den dag du får behov for at rejse krav om udbetaling fra Forenede Gruppeliv. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som Forenede Gruppeliv ønsker at få helbredsoplysninger m.v. fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang Forenede Gruppeliv indhenter oplysninger Hver gang Forenede Gruppeliv indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, Forenede Gruppeliv ønsker at hente oplysningerne.
Hvad er fordelene? Det er medlemmernes egen ordning, og overskud returneres enten i form af lavere præmie eller højere dækning. Ordningen er stor og omfatter ca. 10.000 familier. Det giver billig administration og god økonomi. Lempelige krav til helbredsoplysninger, gør det lettere at blive optaget i ordningen. Hvem kan tilmelde sig ordningen? Alle aktive medlemmer under 60 år kan tilmelde sig ordningen - også din ægtefælle eller samlever - se afsnittet Forsikrings summerne kan fordobles Medarbejdere under 60 år ansat hos aktive medlemmer kan benytte aftalen på samme vilkår forudsat, at der indbetales ATPbidrag for medarbejderen. Hvad koster det? Den årlige præmie er 2.280 kr. i 2011. Præmien fastsættes for et år ad gangen på baggrund af den forsikrede gruppes aldersmæssige sammensætning, antallet af skader m.m. Præmien er ens for alle uanset alder, køn og civilstand, og opkræves hvert år af den lokale/regionale forening. Hvordan bliver jeg tilmeldt? For at tilmelde dig denne ordning, skal du ansøge om optagelse ved at udfylde helbredserklæringen. Bemærk, at skemaet altid skal underskrives af din forening og af din arbejdsgiver, hvis du er ansat hos et medlem. Husk at læse vejledningen før du udfylder spørgsmålene. Helbredserklæringen skal indsendes til Forenede Gruppeliv, Krumtappen 4, 2500 Valby. Det er Forenede Gruppeliv, som vurderer, om du kan optages i ordningen. Husk at give din egen forening besked når du har indsendt helbredserklæringen, så de kan fremsende den nødvendige præmieopkrævning. Hvornår er en samlever dækket? Din samlever er dækket af forsikringen, hvis I på skadestidspunktet lever sammen på fælles bopæl og enten b) har levet sammen i et ægteskabslignende forhold på fælles bopæl i de sidste 2 år før skadestidspunktet. Uanset ovenstående gælder dog forbehold beskrevet under punktet Karenstid. Hvem tilfalder forsikringssummerne? Forsikringssummen ved død udbetales til dine nærmeste pårørende. Nærmeste pårørende er i den angivne rækkefølge: 1. Din ægtefælle, dog ikke hvis separation foreligger på tids punktet for dødsfaldet. 2. Din samlever, hvis I på dødsfaldstidspunktet lever sammen på fælles bopæl og enten b) har levet sammen i et ægteskabslignende forhold på fælles bopæl i de sidste 2 år før dødsfaldet. 3. Dine livsarvinger. 4. Dine arvinger ifølge testamente. 5. Dine arvinger ifølge loven. Forsikringssummen ved død, som gælder for din ægtefælle/ samlever, bliver udbetalt til dig eller dine efterladte. Forsikringssummen ved visse kritiske sygdomme eller ulykke bliver udbetalt til dig eller din ægtefælle/samlever. Anden begunstigelse Ønsker du, at forsikringssummen skal udbetales til andre end ovennævnte nærmeste pårørende, skal du indsende en særskilt begunstigelseserklæring til: Forenede Gruppeliv, Krumtappen 4, 2500 Valby. Erklæring til ændring af begunstigelsen kan du finde på www.fg.dk, eller du kan ringe til Forenede Gruppeliv på tlf. 39 16 78 00 og få erklæringen tilsendt. Forsikringssummerne kan fordobles Hvis både du og din ægtefælle/samlever er aktive medlemmer af en lokal/regional forening, kan I begge søge optagelse i gruppelivs-forsikringen. Det betyder naturligvis også, at der skal betales dobbelt præmie. I skal begge indsende helbredsoplysninger, og hvis I afgiver helbredsoplysningerne samtidig, og begge optages i ordningen (højst en måned imellem), bortfalder karenstiden for ægtefællen/samleveren. Hvornår dækker forsikringen? Død Engangssummen ved død bliver udbetalt ved din eller din ægtefælle/samlevers død - undtagen død som følge af aktiv deltagelse i krig. Husk også at læse afsnittet om Karenstid, Forsikringssummerne kan fordobles samt Hvornår er en samlever dækket. Visse kritiske sygdomme Alle i denne ordning er automatisk omfattet af dækningen ved visse kritiske sygdomme med tilhørende forsikringsbetingelser. Det samme gælder de medforsikrede ægtefæller/samlevere, som dog først er dækket af forsikringen et år efter tilmeldingen - se dog afsnittet om Karenstid, Forsikringssummerne kan fordobles og Hvornår er en samlever dækket. Hvis du eller din ægtefælle/samlever ved optagelsen i ordningen lider af en kritisk sygdom, eller tidligere har fået konstateret en kritisk sygdom, er denne diagnose ikke dækket af forsikringen. Har du fået konstateret kræft, inden forsikringen trådte i kraft, er du dog berettiget til en udbetaling, hvis du får stillet en ny kræftdiagnose og der er forløbet 10 år uden tilbagefald regnet fra den forrige kræftdiagnose. Hvis du eller din ægtefælle/samlever får udbetalt en sum i forbindelse med en kritisk sygdom, og du eller ægtefællen/ samleveren dør inden 3 mdr. efter at diagnosen er blevet stillet, fratrækkes den udbetalte sum i en evt. senere erstatningssum ved død. Det er en betingelse for udbetalingen, at du eller din ægtefælle/samlever er i live på ansøgningstidspunktet. Følgende sygdomme er dækket af forsikringen: Ondartede kræftformer Bypassoperation/ballonudvidelse Blodprop i hjertet Hjerteklapkirurgi Hjerneblødning eller blodprop i hjernen Visse typer af muskelsvind Sækformet udvidelse af hjernens pulsårer Dissemineret sklerose Visse godartede svulster i hjerne og rygmarv Større organtransplantationer (hjerte, lunge, knoglemarv og lever) HIV-infektion som følge af blodtransfusion eller arbejdsbetinget smitte Amyotrofisk lateralsklerose (ALS) Uigenkaldeligt nyresvigt AIDS Parkinsons sygdom Blindhed Døvhed Aorta sygdom (sygdom i hovedpulsåren) Følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse Følger efter Borreliainfektion i nervesystemet efter flåtbid Større forbrændinger af 3. grad (også forfrysninger eller ætsninger) Du kan læse mere om de præcise diagnosekrav og undtagelser i de særlige forsikringsbetingelser for kritisk sygdom, som du kan rekvirere hos FG på telefon 39 16 78 00 eller hente på www.fg.dk. Ulykke Ulykkesforsikringen bliver udbetalt, hvis du eller din ægtefælle/ samlever kommer ud for en ulykke, der medfører en méngrad på mindst 5 % - se dog afsnittet om Hvornår er en samlever dækket. Fra 30 % méngrad ydes dobbelt erstatning. Ulykkesforsikringen dækker ulykker i Norden og Grønland samt i EU-medlemslandene. Forsikringen dækker også under rejser og ophold af indtil 1 års varighed i resten af verden. Der er dog følgende undtagelser, hvor forsikringen ikke dækker: Ulykke - som følge af aktiv krigsdeltagelse Ulykke - som følge af forsikredes forsætlige handlinger, grov uagtsomhed, selvforskyldt beruselse, deltagelse i sport mod betaling, boksning, motorløb mv. Briller - uanset om de benyttes i ulykkesøjeblikket Tandskader Ulykkestilfælde, der skyldes bestående sygdom eller sygdomsanlæg, bortset fra ildebefindende eller besvimelse. Forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, hvis forværringen skyldes en bestående eller tilfældigt tilstødende sygdom. Skader på kroppen sket som følge af nedslidning eller over belastning, der ikke er pludselig. Forsikringsbetingelserne, som gælder for denne kollektive ulykkesforsikring, har nr. 1370 og du kan rekvirere dem hos Tryg på telefon 44 20 61 12 eller email: kollektivulykke@tryg.dk Karenstid For dækningen ved død og kritisk sygdom er der en karenstid for din evt. medforsikrede ægtefælle/samlever. Hvis han/hun dør eller får konstateret en kritisk sygdom inden for de første 12 måneder efter tilmelding, er han/hun ikke dækket af forsikringen, dog med undtagelse af død som følge af ulykke eller selvmord. Se også afsnittet Forsikringssummen kan fordobles. På ulykkesforsikringen er der ingen karenstid. Gruppelivsordningen Landbrug & Fødevarers gruppelivsordning sikrer dig og familien en engangsudbetaling hvis du eller din ægtefælle/samlever kommer ud for en ulykke der afstedkommer en méngrad på mindst 5%, får konstateret visse kritiske sygdomme eller i værste fald dør. 0110/8.0 Nordea Liv & Pension, livsforsikringsselskab A/S, CVR-nr. 24260577 Kundevejledning 1. Hvorfor skal du give oplysninger om dit helbred? Når du skal sikre dig selv og din familie med en gruppelivsforsikring, skal du besvare en række spørgsmål om dit helbred. Det er meget vigtigt, at du besvarer alle spørgsmål nøjagtigt, ellers risikerer du i værste fald at stå uden dækning, hvis skaden sker. 2. Hvilke oplysninger skal du give? Når du vil tegne en gruppelivsforsikring, skal du udfylde en helbredserklæring og eventuelt nogle spørgeskemaer. Når du udfylder helbredserklæringen og de andre spørgeskemaer, er det meget vigtigt: at du besvarer alle spørgsmål at du giver oplysning om nuværende sygdomme at du giver oplysning om tidligere sygdomme at du giver oplysning om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin at du giver oplysning om undersøgelser og behandlinger hos autoriserede sundhedspersoner (f.eks. læger, kiropraktorer eller fysioterapeuter, psykolog eller psykiater), sygehuse og sundhedsmæssige institutioner. hvis du er i tvivl om besvarelsen af spørgsmålene, f.eks. med hensyn til diagnoser og datoer, kan du kontakte din læge, inden du udfylder erklæringen. Lægen har ofte oplysningerne i journalen. Lægens evt. honorar betales ikke af FG. Du skal dog ikke oplyse om resultatet af gentests, dvs. undersøgelser der kan belyse dine arveanlæg og deraf følgende risiko for fremtidige sygdomme. Ansvaret for at skemaet udfyldes korrekt er dit og dit alene. Du skal være særlig opmærksom på ryglidelser og psykiske lidelser og på alkoholmisbrug. Nogle er tilbøjelige til at bagatellisere problemer med ryggen eller fortie brug af piller. Andre har svært ved at fortælle om f.eks. psykiske lidelser og kønssygdomme, men du kan trygt give følsomme oplysninger. Kun de personer, der skal behandle din sag, ser dine oplysninger, og de har alle tavshedspligt ifølge loven. Hvis du ønsker det, kan du skrive de følsomme oplysninger i et brev og lægge det i en lukket kuvert, stilet til FGs læge. Du kan derfor vælge at lade din lokale/regionale forening (og din arbejdsgiver, hvis du er ansat hos et medlem) skrive under på dit medlemskab/ din ansættelse, før du udfylder skemaet. På den måde får du mulighed for at udfylde helbredsspørgsmålene helt personligt, og kan efterfølgende ende skemaet direkte til FG. Foreningen skal dog altid registrere dit ønske om tilslutning til ordningen. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til FG. 3. Hvad sker der med dine helbredsoplysninger? Helbredsoplysningerne anvendes ved bedømmelse af, om du kan optages i gruppelivsforsikringen. FGs lægekontor træffer sin afgørelse på et lægefagligt og veldokumenteret statistisk grundlag, der er udarbejdet med hjælp fra uafhængige eksperter. 4. Hvis skaden sker? Hvis du dør eller bliver invalid og din forsikring skal udbetales, kan FG indhente oplysninger om din sygdom eller død. I den forbindelse kan FG med din eller dine efterladtes tilladelse bede om oplysning fra autoriserede sundhedspersoner (f.eks. læger, kiropraktorer eller fysioterapeuter), sygehuse og sundhedsmæssige institutioner. Disse oplysninger sammenholdes med de svar, du gav, da du tegnede din forsikring. Gav du korrekte svar, da du tegnede forsikringen, bliver din erstatning udbetalt omgående. Gav du derimod forkerte oplysninger, da du tegnede forsikringen, kan erstatningen helt bortfalde. Derfor skal du give samtykke Når du vil tegne/optages i en gruppelivsforsikring, eller foretage ændringer i din forsikringsaftale i forsikringstiden, har Forenede Gruppeliv behov for oplysninger, som kan være af betydning for vurderingen af den forsikringsmæssige risiko. Afgiver du urigtige oplysninger eller undlader du at afgive relevante oplysninger, kan det medføre, at du ikke vil kunne få forsikringssummen, den dag du får behov for at rejse krav om udbetaling fra Forenede Gruppeliv. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som Forenede Gruppeliv ønsker at få helbredsoplysninger m.v. fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang Forenede Gruppeliv indhenter oplysninger Hver gang Forenede Gruppeliv indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, Forenede Gruppeliv ønsker at hente oplysningerne.
Bagside Forside Vigtigt! Læs vejledning på bagsiden, inden du udfylder helbredserklæringen. Hvad udgør dækningen? Ansøgning om optagelse i Landbrug & Fødevarers gruppelivsordning nr. 85062. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG. Er du i tvivl om besvarelsen af spørgsmålene, f.eks. med hensyn til diagnoser og datoer, kan du kontakte din læge, inden du udfylder erklæringen. Lægen har ofte oplysningerne i journalen. Du er dog selv ansvarlig for oplysningerne. Lægens evt. honorar betales ikke af FG eller Landbrug & Fødevarer. Hvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit cpr.nr. Fornavn(e) og efternavn: Har du inden for de sidste 3 år konsulteret, været undersøgt/behandlet af læge, kiropraktor, fysioterapeut, psykolog/psykiater, fået foretaget laboratorieundersøgelse, fået udskrevet receptpligtig medicin eller været indlagt på sygehus, ambulatorium el. lign? Landmand Engangssum ved død* Engangssum ved visse kritiske sygdomme** Engangssum ved ulykke*** Hvor? For hvad? Hvornår? Hvor længe? Evt. følger? Er du under revalidering eller indstillet til/ansat i fleksjob? Forsikringsdækning Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Er du indstillet til eller får du pension, eller invaliditetsydelse fra det offentlige på grund af dit helbred? 50.000 kr. 50.000 kr. 36.000 kr. 360.000 kr. 720.000 kr. 36.000 kr. 360.000 kr. 720.000 kr. * Har du nogensinde været syg eller sygemeldt i mere end 1 måned? Hvilken lidelse? Hvornår? Hvor længe? Evt. følger? Er du fuldstændig rask? Hvis nej, hvorfor ikke? Er du fuldt arbejdsdygtig? Hvem er din læge? (anfør navn og adresse) Jeg erklærer, at alle spørgsmål er besvaret efter bedste overbevisning, og at jeg ikke har fortiet noget. Jeg er klar over, at urigtige eller manglende oplysninger, som kan være af betydning for Forenede Gruppelivs vurdering af den forsikringsmæssige risiko, kan medføre at forsikringen ikke dækker, hvis jeg får behov for at rejse krav om udbetaling fra selskabet. Jeg er indforstået med at andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i sagens behandling, kan gøres bekendt med de indhentede oplysninger. Jeg er bekendt med, at Forenede Gruppeliv forbeholder sig ret til at opbevare de anførte oplysninger også i tilfælde af afslag på ansøgning om forsikring. Jeg er ikke fyldt 60 år og er... (sæt kryds i A eller B) A Aktivt medlem af: B Medarbejder hos et aktivt medlem af: Ansøgeren Samtykkeerklæring Jeg giver hermed mit samtykke til, at Forenede Gruppeliv må indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune og Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. De indhen- tede oplysninger kan videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen, Videncenter for Helbred og Forsikring samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i min sag. Samtykket omfatter alene oplysninger forud for det tidspunkt, hvor Forenede Gruppeliv har accepteret den ønskede forsikring/ændring i forsikring. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til Forenede Gruppeliv. Cpr. nummer: Underskrift (ansøgeren): Jeg er arbejdsgiver og indbetaler ATP for ovenstående medarbejder pr. dags dato (udfyldes kun hvis punkt B er afkrydset) Adresse: Postnr.: Underskrift: Foreningen Dato Stempel og underskrift Medlemsnummer: arbejdsgiveren Ægtefælle/samlever CPR-nr.: Adresse: Postnr.: I tabellen nedenfor kan du se, hvor meget der bliver udbetalt Det er altid din alder, der er afgørende for, hvor stor udbetalingen er også ved ægtefællens/samleverens død. Hvis din ægtefælle/samlever dør inden for det første år efter optagelsen i ordningen, udbetales forsikringssummen kun i tilfælde af ulykke eller selvmord se også afsnittet Karenstid og Forsikringssummerne kan fordobles. Din ægtefælle/samlever er længst dækket til udgangen af det kalenderår, hvor han/hun fylder 65 år. * * Ved kritisk sygdom er det en betingelse for udbetalingen, at du eller din ægtefælle/samlever er i live på ansøgningstidspunktet. Forsikringssummen bliver udbetalt, hvis du eller din ægtefælle/samlever får en dækningsberettiget kritisk sygdom inden udgangen af det år, I fylder 65 år. Diagnoser, der er stillet eller operationer foretaget før indmeldelsestidspunktet, eller før dækningen er trådt i kraft, giver ikke ret til udbetaling fra forsikringen. For kræft gælder dog følgende: Har du, inden forsikringstidens begyndelse, fået diagnosticeret kræft, og er der forløbet mindst 10 år siden da, har du ret til udbetaling, hvis du får stillet endnu en kræftdiagnose det er en forudsætning, at der ikke er konstateret tilbagefald i den nævnte periode. Har du, inden forsikringstiden, fået konstateret blodprop i hjertet eller fået foretaget en bypassoperation/ballonudvidelse, er du ikke omfattet af disse diagnoser længere. * * * Hvis du eller din ægtefælle/samlever kommer ud for en ulykke inden udgangen af det år, I fylder 65 år, udbetales erstatning, hvis ulykken medfører en méngrad på 5% eller derover. Hvis mèngraden er på 30 % eller mere, ydes der dobbelt erstatning. Erstatningens størrelse er fastsat ud fra en forsikringssum på 360.000 kr. Ménerstatningen, der ikke må forveksles med udbetaling ved nedsat erhvervsevne, vurderes med udgangspunkt i Arbejdsskadestyrelsens méntabel. Erstatningen tager udgangspunkt i forsikringssummens størrelse på ulykkestidspunktet. Yderligere oplysninger Spørgsmål om kritisk sygdom, dødsfaldsdækning, præmiefritagelse og begunstigelse: Generelle spørgsmål henvises til din lokale forening eller Landbrug & Fødevarer. Landbrug & Fødevarer tilbyder også: GRUPPEPENSION SUNDHEDSFORSIKRING Forenede Gruppeliv Krumtappen 4 2500 Valby Tlf. 39 16 78 00 www.fg.dk Læs mere på www.lf.dk/medlemstilbud Landbrug & Fødevarer samarbejder med: Spørgsmål om ulykkesforsikringen: Nordea Liv & Pension Klausdalsbrovej 615 2750 Ballerup Tlf. 43 33 99 99 Fax 43 33 98 98 nordealivogpension@nordea.dk www.nordealivogpension.dk Tryg gruppeforsikring Klausdalsbrovej 601 2750 Ballerup Tlf. 44 20 61 14 Landbrug & Fødevarer Axelborg, Axeltorv 3 1609 København V T +45 3339 4000 F +45 3339 4141 E info@lf.dk W www.lf.dk TRYGHED VÆKST BALANCE Helbredserklæring GRUPPELIV 2011 for medlemmer af lokale landboforeninger/regionale familielandbrugsforeninger m.fl.
Bagside Forside Vigtigt! Læs vejledning på bagsiden, inden du udfylder helbredserklæringen. Hvad udgør dækningen? Ansøgning om optagelse i Landbrug & Fødevarers gruppelivsordning nr. 85062. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG. Er du i tvivl om besvarelsen af spørgsmålene, f.eks. med hensyn til diagnoser og datoer, kan du kontakte din læge, inden du udfylder erklæringen. Lægen har ofte oplysningerne i journalen. Du er dog selv ansvarlig for oplysningerne. Lægens evt. honorar betales ikke af FG eller Landbrug & Fødevarer. Hvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit cpr.nr. Fornavn(e) og efternavn: Har du inden for de sidste 3 år konsulteret, været undersøgt/behandlet af læge, kiropraktor, fysioterapeut, psykolog/psykiater, fået foretaget laboratorieundersøgelse, fået udskrevet receptpligtig medicin eller været indlagt på sygehus, ambulatorium el. lign? Landmand Engangssum ved død* Engangssum ved visse kritiske sygdomme** Engangssum ved ulykke*** Hvor? For hvad? Hvornår? Hvor længe? Evt. følger? Er du under revalidering eller indstillet til/ansat i fleksjob? Forsikringsdækning Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Er du indstillet til eller får du pension, eller invaliditetsydelse fra det offentlige på grund af dit helbred? 50.000 kr. 50.000 kr. 36.000 kr. 360.000 kr. 720.000 kr. 36.000 kr. 360.000 kr. 720.000 kr. * Har du nogensinde været syg eller sygemeldt i mere end 1 måned? Hvilken lidelse? Hvornår? Hvor længe? Evt. følger? Er du fuldstændig rask? Hvis nej, hvorfor ikke? Er du fuldt arbejdsdygtig? Hvem er din læge? (anfør navn og adresse) Jeg erklærer, at alle spørgsmål er besvaret efter bedste overbevisning, og at jeg ikke har fortiet noget. Jeg er klar over, at urigtige eller manglende oplysninger, som kan være af betydning for Forenede Gruppelivs vurdering af den forsikringsmæssige risiko, kan medføre at forsikringen ikke dækker, hvis jeg får behov for at rejse krav om udbetaling fra selskabet. Jeg er indforstået med at andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i sagens behandling, kan gøres bekendt med de indhentede oplysninger. Jeg er bekendt med, at Forenede Gruppeliv forbeholder sig ret til at opbevare de anførte oplysninger også i tilfælde af afslag på ansøgning om forsikring. Jeg er ikke fyldt 60 år og er... (sæt kryds i A eller B) A Aktivt medlem af: B Medarbejder hos et aktivt medlem af: Ansøgeren Samtykkeerklæring Jeg giver hermed mit samtykke til, at Forenede Gruppeliv må indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune og Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. De indhen- tede oplysninger kan videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen, Videncenter for Helbred og Forsikring samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i min sag. Samtykket omfatter alene oplysninger forud for det tidspunkt, hvor Forenede Gruppeliv har accepteret den ønskede forsikring/ændring i forsikring. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til Forenede Gruppeliv. Cpr. nummer: Underskrift (ansøgeren): Jeg er arbejdsgiver og indbetaler ATP for ovenstående medarbejder pr. dags dato (udfyldes kun hvis punkt B er afkrydset) Adresse: Postnr.: Underskrift: Foreningen Dato Stempel og underskrift Medlemsnummer: arbejdsgiveren Ægtefælle/samlever CPR-nr.: Adresse: Postnr.: I tabellen nedenfor kan du se, hvor meget der bliver udbetalt Det er altid din alder, der er afgørende for, hvor stor udbetalingen er også ved ægtefællens/samleverens død. Hvis din ægtefælle/samlever dør inden for det første år efter optagelsen i ordningen, udbetales forsikringssummen kun i tilfælde af ulykke eller selvmord se også afsnittet Karenstid og Forsikringssummerne kan fordobles. Din ægtefælle/samlever er længst dækket til udgangen af det kalenderår, hvor han/hun fylder 65 år. * * Ved kritisk sygdom er det en betingelse for udbetalingen, at du eller din ægtefælle/samlever er i live på ansøgningstidspunktet. Forsikringssummen bliver udbetalt, hvis du eller din ægtefælle/samlever får en dækningsberettiget kritisk sygdom inden udgangen af det år, I fylder 65 år. Diagnoser, der er stillet eller operationer foretaget før indmeldelsestidspunktet, eller før dækningen er trådt i kraft, giver ikke ret til udbetaling fra forsikringen. For kræft gælder dog følgende: Har du, inden forsikringstidens begyndelse, fået diagnosticeret kræft, og er der forløbet mindst 10 år siden da, har du ret til udbetaling, hvis du får stillet endnu en kræftdiagnose det er en forudsætning, at der ikke er konstateret tilbagefald i den nævnte periode. Har du, inden forsikringstiden, fået konstateret blodprop i hjertet eller fået foretaget en bypassoperation/ballonudvidelse, er du ikke omfattet af disse diagnoser længere. * * * Hvis du eller din ægtefælle/samlever kommer ud for en ulykke inden udgangen af det år, I fylder 65 år, udbetales erstatning, hvis ulykken medfører en méngrad på 5% eller derover. Hvis mèngraden er på 30 % eller mere, ydes der dobbelt erstatning. Erstatningens størrelse er fastsat ud fra en forsikringssum på 360.000 kr. Ménerstatningen, der ikke må forveksles med udbetaling ved nedsat erhvervsevne, vurderes med udgangspunkt i Arbejdsskadestyrelsens méntabel. Erstatningen tager udgangspunkt i forsikringssummens størrelse på ulykkestidspunktet. Yderligere oplysninger Spørgsmål om kritisk sygdom, dødsfaldsdækning, præmiefritagelse og begunstigelse: Generelle spørgsmål henvises til din lokale forening eller Landbrug & Fødevarer. Landbrug & Fødevarer tilbyder også: GRUPPEPENSION SUNDHEDSFORSIKRING Forenede Gruppeliv Krumtappen 4 2500 Valby Tlf. 39 16 78 00 www.fg.dk Læs mere på www.lf.dk/medlemstilbud Landbrug & Fødevarer samarbejder med: Spørgsmål om ulykkesforsikringen: Nordea Liv & Pension Klausdalsbrovej 615 2750 Ballerup Tlf. 43 33 99 99 Fax 43 33 98 98 nordealivogpension@nordea.dk www.nordealivogpension.dk Tryg gruppeforsikring Klausdalsbrovej 601 2750 Ballerup Tlf. 44 20 61 14 Landbrug & Fødevarer Axelborg, Axeltorv 3 1609 København V T +45 3339 4000 F +45 3339 4141 E info@lf.dk W www.lf.dk TRYGHED VÆKST BALANCE Helbredserklæring GRUPPELIV 2011 for medlemmer af lokale landboforeninger/regionale familielandbrugsforeninger m.fl.
Hvad er fordelene? Det er medlemmernes egen ordning, og overskud returneres enten i form af lavere præmie eller højere dækning. Ordningen er stor og omfatter ca. 10.000 familier. Det giver billig administration og god økonomi. Lempelige krav til helbredsoplysninger, gør det lettere at blive optaget i ordningen. Hvem kan tilmelde sig ordningen? Alle aktive medlemmer under 60 år kan tilmelde sig ordningen - også din ægtefælle eller samlever - se afsnittet Forsikrings summerne kan fordobles Medarbejdere under 60 år ansat hos aktive medlemmer kan benytte aftalen på samme vilkår forudsat, at der indbetales ATPbidrag for medarbejderen. Hvad koster det? Den årlige præmie er 2.280 kr. i 2011. Præmien fastsættes for et år ad gangen på baggrund af den forsikrede gruppes aldersmæssige sammensætning, antallet af skader m.m. Præmien er ens for alle uanset alder, køn og civilstand, og opkræves hvert år af den lokale/regionale forening. Hvordan bliver jeg tilmeldt? For at tilmelde dig denne ordning, skal du ansøge om optagelse ved at udfylde helbredserklæringen. Bemærk, at skemaet altid skal underskrives af din forening og af din arbejdsgiver, hvis du er ansat hos et medlem. Husk at læse vejledningen før du udfylder spørgsmålene. Helbredserklæringen skal indsendes til Forenede Gruppeliv, Krumtappen 4, 2500 Valby. Det er Forenede Gruppeliv, som vurderer, om du kan optages i ordningen. Husk at give din egen forening besked når du har indsendt helbredserklæringen, så de kan fremsende den nødvendige præmieopkrævning. Hvornår er en samlever dækket? Din samlever er dækket af forsikringen, hvis I på skadestidspunktet lever sammen på fælles bopæl og enten b) har levet sammen i et ægteskabslignende forhold på fælles bopæl i de sidste 2 år før skadestidspunktet. Uanset ovenstående gælder dog forbehold beskrevet under punktet Karenstid. Hvem tilfalder forsikringssummerne? Forsikringssummen ved død udbetales til dine nærmeste pårørende. Nærmeste pårørende er i den angivne rækkefølge: 1. Din ægtefælle, dog ikke hvis separation foreligger på tids punktet for dødsfaldet. 2. Din samlever, hvis I på dødsfaldstidspunktet lever sammen på fælles bopæl og enten b) har levet sammen i et ægteskabslignende forhold på fælles bopæl i de sidste 2 år før dødsfaldet. 3. Dine livsarvinger. 4. Dine arvinger ifølge testamente. 5. Dine arvinger ifølge loven. Forsikringssummen ved død, som gælder for din ægtefælle/ samlever, bliver udbetalt til dig eller dine efterladte. Forsikringssummen ved visse kritiske sygdomme eller ulykke bliver udbetalt til dig eller din ægtefælle/samlever. Anden begunstigelse Ønsker du, at forsikringssummen skal udbetales til andre end ovennævnte nærmeste pårørende, skal du indsende en særskilt begunstigelseserklæring til: Forenede Gruppeliv, Krumtappen 4, 2500 Valby. Erklæring til ændring af begunstigelsen kan du finde på www.fg.dk, eller du kan ringe til Forenede Gruppeliv på tlf. 39 16 78 00 og få erklæringen tilsendt. Forsikringssummerne kan fordobles Hvis både du og din ægtefælle/samlever er aktive medlemmer af en lokal/regional forening, kan I begge søge optagelse i gruppelivs-forsikringen. Det betyder naturligvis også, at der skal betales dobbelt præmie. I skal begge indsende helbredsoplysninger, og hvis I afgiver helbredsoplysningerne samtidig, og begge optages i ordningen (højst en måned imellem), bortfalder karenstiden for ægtefællen/samleveren. Hvornår dækker forsikringen? Død Engangssummen ved død bliver udbetalt ved din eller din ægtefælle/samlevers død - undtagen død som følge af aktiv deltagelse i krig. Husk også at læse afsnittet om Karenstid, Forsikringssummerne kan fordobles samt Hvornår er en samlever dækket. Visse kritiske sygdomme Alle i denne ordning er automatisk omfattet af dækningen ved visse kritiske sygdomme med tilhørende forsikringsbetingelser. Det samme gælder de medforsikrede ægtefæller/samlevere, som dog først er dækket af forsikringen et år efter tilmeldingen - se dog afsnittet om Karenstid, Forsikringssummerne kan fordobles og Hvornår er en samlever dækket. Hvis du eller din ægtefælle/samlever ved optagelsen i ordningen lider af en kritisk sygdom, eller tidligere har fået konstateret en kritisk sygdom, er denne diagnose ikke dækket af forsikringen. Har du fået konstateret kræft, inden forsikringen trådte i kraft, er du dog berettiget til en udbetaling, hvis du får stillet en ny kræftdiagnose og der er forløbet 10 år uden tilbagefald regnet fra den forrige kræftdiagnose. Hvis du eller din ægtefælle/samlever får udbetalt en sum i forbindelse med en kritisk sygdom, og du eller ægtefællen/ samleveren dør inden 3 mdr. efter at diagnosen er blevet stillet, fratrækkes den udbetalte sum i en evt. senere erstatningssum ved død. Det er en betingelse for udbetalingen, at du eller din ægtefælle/samlever er i live på ansøgningstidspunktet. Følgende sygdomme er dækket af forsikringen: Ondartede kræftformer Bypassoperation/ballonudvidelse Blodprop i hjertet Hjerteklapkirurgi Hjerneblødning eller blodprop i hjernen Visse typer af muskelsvind Sækformet udvidelse af hjernens pulsårer Dissemineret sklerose Visse godartede svulster i hjerne og rygmarv Større organtransplantationer (hjerte, lunge, knoglemarv og lever) HIV-infektion som følge af blodtransfusion eller arbejdsbetinget smitte Amyotrofisk lateralsklerose (ALS) Uigenkaldeligt nyresvigt AIDS Parkinsons sygdom Blindhed Døvhed Aorta sygdom (sygdom i hovedpulsåren) Følger efter hjerne- eller hjernehindebetændelse Følger efter Borreliainfektion i nervesystemet efter flåtbid Større forbrændinger af 3. grad (også forfrysninger eller ætsninger) Du kan læse mere om de præcise diagnosekrav og undtagelser i de særlige forsikringsbetingelser for kritisk sygdom, som du kan rekvirere hos FG på telefon 39 16 78 00 eller hente på www.fg.dk. Ulykke Ulykkesforsikringen bliver udbetalt, hvis du eller din ægtefælle/ samlever kommer ud for en ulykke, der medfører en méngrad på mindst 5 % - se dog afsnittet om Hvornår er en samlever dækket. Fra 30 % méngrad ydes dobbelt erstatning. Ulykkesforsikringen dækker ulykker i Norden og Grønland samt i EU-medlemslandene. Forsikringen dækker også under rejser og ophold af indtil 1 års varighed i resten af verden. Der er dog følgende undtagelser, hvor forsikringen ikke dækker: Ulykke - som følge af aktiv krigsdeltagelse Ulykke - som følge af forsikredes forsætlige handlinger, grov uagtsomhed, selvforskyldt beruselse, deltagelse i sport mod betaling, boksning, motorløb mv. Briller - uanset om de benyttes i ulykkesøjeblikket Tandskader Ulykkestilfælde, der skyldes bestående sygdom eller sygdomsanlæg, bortset fra ildebefindende eller besvimelse. Forværring af følgerne af et ulykkestilfælde, hvis forværringen skyldes en bestående eller tilfældigt tilstødende sygdom. Skader på kroppen sket som følge af nedslidning eller over belastning, der ikke er pludselig. Forsikringsbetingelserne, som gælder for denne kollektive ulykkesforsikring, har nr. 1370 og du kan rekvirere dem hos Tryg på telefon 44 20 61 12 eller email: kollektivulykke@tryg.dk Karenstid For dækningen ved død og kritisk sygdom er der en karenstid for din evt. medforsikrede ægtefælle/samlever. Hvis han/hun dør eller får konstateret en kritisk sygdom inden for de første 12 måneder efter tilmelding, er han/hun ikke dækket af forsikringen, dog med undtagelse af død som følge af ulykke eller selvmord. Se også afsnittet Forsikringssummen kan fordobles. På ulykkesforsikringen er der ingen karenstid. Gruppelivsordningen Landbrug & Fødevarers gruppelivsordning sikrer dig og familien en engangsudbetaling hvis du eller din ægtefælle/samlever kommer ud for en ulykke der afstedkommer en méngrad på mindst 5%, får konstateret visse kritiske sygdomme eller i værste fald dør. 0110/8.0 Nordea Liv & Pension, livsforsikringsselskab A/S, CVR-nr. 24260577 Kundevejledning 1. Hvorfor skal du give oplysninger om dit helbred? Når du skal sikre dig selv og din familie med en gruppelivsforsikring, skal du besvare en række spørgsmål om dit helbred. Det er meget vigtigt, at du besvarer alle spørgsmål nøjagtigt, ellers risikerer du i værste fald at stå uden dækning, hvis skaden sker. 2. Hvilke oplysninger skal du give? Når du vil tegne en gruppelivsforsikring, skal du udfylde en helbredserklæring og eventuelt nogle spørgeskemaer. Når du udfylder helbredserklæringen og de andre spørgeskemaer, er det meget vigtigt: at du besvarer alle spørgsmål at du giver oplysning om nuværende sygdomme at du giver oplysning om tidligere sygdomme at du giver oplysning om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin at du giver oplysning om undersøgelser og behandlinger hos autoriserede sundhedspersoner (f.eks. læger, kiropraktorer eller fysioterapeuter, psykolog eller psykiater), sygehuse og sundhedsmæssige institutioner. hvis du er i tvivl om besvarelsen af spørgsmålene, f.eks. med hensyn til diagnoser og datoer, kan du kontakte din læge, inden du udfylder erklæringen. Lægen har ofte oplysningerne i journalen. Lægens evt. honorar betales ikke af FG. Du skal dog ikke oplyse om resultatet af gentests, dvs. undersøgelser der kan belyse dine arveanlæg og deraf følgende risiko for fremtidige sygdomme. Ansvaret for at skemaet udfyldes korrekt er dit og dit alene. Du skal være særlig opmærksom på ryglidelser og psykiske lidelser og på alkoholmisbrug. Nogle er tilbøjelige til at bagatellisere problemer med ryggen eller fortie brug af piller. Andre har svært ved at fortælle om f.eks. psykiske lidelser og kønssygdomme, men du kan trygt give følsomme oplysninger. Kun de personer, der skal behandle din sag, ser dine oplysninger, og de har alle tavshedspligt ifølge loven. Hvis du ønsker det, kan du skrive de følsomme oplysninger i et brev og lægge det i en lukket kuvert, stilet til FGs læge. Du kan derfor vælge at lade din lokale/regionale forening (og din arbejdsgiver, hvis du er ansat hos et medlem) skrive under på dit medlemskab/ din ansættelse, før du udfylder skemaet. På den måde får du mulighed for at udfylde helbredsspørgsmålene helt personligt, og kan efterfølgende ende skemaet direkte til FG. Foreningen skal dog altid registrere dit ønske om tilslutning til ordningen. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til FG. 3. Hvad sker der med dine helbredsoplysninger? Helbredsoplysningerne anvendes ved bedømmelse af, om du kan optages i gruppelivsforsikringen. FGs lægekontor træffer sin afgørelse på et lægefagligt og veldokumenteret statistisk grundlag, der er udarbejdet med hjælp fra uafhængige eksperter. 4. Hvis skaden sker? Hvis du dør eller bliver invalid og din forsikring skal udbetales, kan FG indhente oplysninger om din sygdom eller død. I den forbindelse kan FG med din eller dine efterladtes tilladelse bede om oplysning fra autoriserede sundhedspersoner (f.eks. læger, kiropraktorer eller fysioterapeuter), sygehuse og sundhedsmæssige institutioner. Disse oplysninger sammenholdes med de svar, du gav, da du tegnede din forsikring. Gav du korrekte svar, da du tegnede forsikringen, bliver din erstatning udbetalt omgående. Gav du derimod forkerte oplysninger, da du tegnede forsikringen, kan erstatningen helt bortfalde. Derfor skal du give samtykke Når du vil tegne/optages i en gruppelivsforsikring, eller foretage ændringer i din forsikringsaftale i forsikringstiden, har Forenede Gruppeliv behov for oplysninger, som kan være af betydning for vurderingen af den forsikringsmæssige risiko. Afgiver du urigtige oplysninger eller undlader du at afgive relevante oplysninger, kan det medføre, at du ikke vil kunne få forsikringssummen, den dag du får behov for at rejse krav om udbetaling fra Forenede Gruppeliv. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som Forenede Gruppeliv ønsker at få helbredsoplysninger m.v. fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang Forenede Gruppeliv indhenter oplysninger Hver gang Forenede Gruppeliv indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, Forenede Gruppeliv ønsker at hente oplysningerne.