Anmeldelse af dødsfald

Transkript

1 Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene så omhyggeligt og fyldestgørende som muligt, da dette vil lette sagsbehandlingen, og vi kan afslutte sagen hurtigere. Sådan anmelder du et dødsfald 1. Print skadesanmeldelsen. 2. Når du har udfyldt skadesanmeldelsen, kan du vælge enten at indscanne dokumentet og sende det til os i en via skade@nordjyllandforsikring.dk. Her har du også mulighed for at vedhæfte yderligere dokumentation i form af kvitteringer og fotos. Du kan også vælge at sende skadesanmeldelsen samt evt. yderligere dokumentation pr. post til: Nordjylland Forsikring Edvard Thomsens Vej 14, København S 3. Efter vi har modtaget skadesanmeldelsen, kontakter vi dig hurtigst muligt. Ud over erstatning til dig selv afregner vi naturligvis også direkte til fx læger/tandlæger, håndværkere og værksteder, der har lavet reparationer for dig. Husk kvitteringer og fotos Når skaden er sket, er det vigtigt, at du kan dokumentere eller sandsynliggøre, at du har været i besiddelse af de beskadigede eller stjålne ting. Det kan du gøre ved at gemme kvitteringer for alle nyere ting. Du kan også bruge fotografier som dokumentation. Side 1

2 CPR-nr. AFDØDE Navn Adresse Postnr. og by TID OG STED Hvornår skete ulykken? (dato og tidspunkt) Hvor skete ulykken? Beskriv ulykken, og hvordan den skete LÆGELIGE OPLYSNINGER HVORDAN SKETE ULYKKEN? Hvem var afdødes egen læge? (navn, adresse, tlf.nr.) Blev afdøde behandlet på sygehus? Er der foretaget obduktion? Hvis ja, hvilket sygehus og hvilken afdeling? Hvis ja, hvilket sygehus og hvornår? POLITI- ANMELDELSE Er ulykken politianmeldt? Politistationens navn Anmelderens navn Hvis ja, hvilken dato? Journalnr. Side 2

3 Var afdøde påvirket af alkohol, medicin eller andre rusmidler? ØVRIGE OPLYSNINGER Var der vidner til ulykken? Var nogen skyld i ulykken? Hvornår skete ulykken? Hvis ja, hvem? Hvis ja, hvem? I arbejdstiden I fritiden Under arbejde for andre i fritiden Som selvstændig erhvervsdrivende Er ulykken anmeldt til den lovpligtige arbejdsskadeforsikring? Ja Nej ANDEN FORSIKRING Hvis ja, i hvilket selskab? Hvis modpart, oplys dennes forsikringsselskab Har afdøde en forsikring med samme dækning i et andet selskab? Hvis ja, i hvilket selskab? Ja Nej VED TRAFIKUHELD Var afdøde fører eller passager? Fører Passager I/på hvilket køretøj? Angiv køretøjets reg.nr., hvis muligt Bil Motorcykel Knallert/scooter Andet: HVEM EFTERLADES? Ægtefælle/registreret partner (besvar punkt 1) Samlever (besvar punkt 2) Børn (besvar punkt 3) Testamente er oprettet (besvar punkt 4) Forældre og/eller søskende (besvar punkt 5) Ingen pårørende (besvar punkt 6) PUNKT 1 I henhold til vielses-/partnerskabsattest erklærer jeg på tro og love, at mit ægteskab/registrerede partnerskab med afdøde ikke var ophævet ved separation eller skilsmisse på ulykkestidspunktet. Dato CPR-nr. Underskrift Vedlæg kopi af vielses-/partnerskabsattest. Side 3

4 PUNKT 2 Der efterlades ingen ægtefælle/registreret partner, men derimod samlever. Har afdøde og samlever været samlevende i mere end 2 år? Vedlæg kopi af bopælsattester for begge parter. Har afdøde og samlever fælles bopæl og venter, har eller har de haft barn/børn sammen? Vedlæg kopi af dåbsattest for barnet/børnene. Der efterlades børn (levende og døde, myndige og umyndige, født inden- og udenfor ægteskab, adoptivbørn, men ikke stedbørn). Anfør navn, adresse og CPR-nr./fødselsdato. For døde børn anføres også dødsåret. PUNKT 3 Vedlæg kopi af fødsels-, navne eller dåbsattest(er). PUNKT 4 Der efterlades ingen ægtefælle/registreret partner, ingen samlever og børn. Havde afdøde oprettet testamente? Der efterlades ingen ægtefælle/registreret partner, ingen samlever, ingen børn, og afdøde havde ikke oprettet testamente. I så fald anføres afdøde forældre. Er blot en af forældrene død, skal også punkt 6 udfyldes. PUNKT 5 Vedlæg kopi af fødsels-, navne eller dåbsattest(er) for den/de afdøde forældre. Side 4

5 Der efterlades ingen ægtefælle/registreret partner, ingen samlever, ingen børn, intet testamente og faderen og/eller moderen til afdøde er død. Den afdøde faders og/eller moders halvdel arves af vedkommendes børn, hvoraf disse anføres, hvad enten de lever eller ej. Ikke levende eventuelle livsarvinger anføres også. PUNKT 6 Vedlæg kopi af fødsels-, navne eller dåbsattest(er). EVT. YDERLIGERE OPLYSNINGER BANK- OPLYSNINGER Pengeinstitut Registreringsnr. Kontonr. Jeg giver hermed mit samtykke til, at Nordjylland Forsikring og Crawford & Company Denmark må indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune, Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. De indhentede oplysninger må videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i sagen. Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Nordjylland Forsikring og Crawford & Company Denmark har bedømt eventuelle krav om at få forsikringen udbetalt. UNDERSKRIFT Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til Nordjylland Forsikring og Crawford & Company Denmark. Jeg erklærer på tro og love, at oplysningerne er afgivet korrekt. Hvad er underskrivers slægtsskabsforhold til afdøde? CPR-nr. Navn med blokbogstaver Adresse Tlf.nr. Sted og dato Underskrift Side 5