Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme

Transkript

1 Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Nytegning Personoplysninger Ændring Evt. kundenummer: Forsikredes fulde navn: Adresse: Postnr./by: Telefonnummer dag: Telefonnummer aften: Forsikringsdækning Vælg lille forsikringssum Vælg stor forsikringssum kr. ved død kr. ved død kr. ved visse kritiske sygdomme kr. ved visse kritiske sygdomme Ovenfor kan du vælge de ønskede forsikringssummer ved død og kritisk sygdom. Hvis du ønsker at oprette forsikringerne enkeltvis, skal du krydse af, om du ønsker lille eller stor dækning. Du kan også vælge at forsikre dig ved både død og kritisk sygdom. Vær opmærksom på, at det ikke er muligt at kombinere lille og stor dækning med et kryds i hver. Oprettelsesdato/udløb Betaling Forsikringen træder i kraft den 1. i den måned, hvor bestillingen er underskrevet. Forsikringen ophører senest, når du fylder 60 år. Betaling for forsikringen sker forud for hvert kvartal. Der er hovedforfald den 1. januar. tak, jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice. Betaling via konto med reg.nr.: kontonr.: Kontohavers cpr-nr.: Kontohavers underskrift: e-boks Jeg ønsker at modtage relevante dokumenter fra Topdanmark via e-boks. Begunstigelse Ved forsikredes død er forsikredes nærmeste pårørende begunstiget. Følgende personer anses som nærmeste pårørende i den nævnte prioriterede rækkefølge: forsikredes ægtefælle, samle-ver, børn, arvinger. Ønsker du anden begunstigelse, skal du sætte kryds her, udfylde, underskrive og indsende blanketten begunstigelse tillægsskema sammen med bestillingen. 1

2 Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Erklæring Jeg er klar over, at jeg for at kunne købe forsikringen skal give Topdanmark oplysninger om mit helbred, og at jeg selv skal udfylde og besvare spørgsmålene om mit helbred. jeg kun kan købe forsikringen, hvis Topdanmark kan godkende oplysningerne om mit helbred. forsikringen kan have indflydelse på sociale ydelser. opretholdelse af denne ordning forudsætter, at tilslutningskravene opfyldes. forhøjer jeg forsikringen under forsikringens løbetid, betyder det, at forsikringen fortsætter med de forsikringsbetingelser, der gælder på ændringstidspunktet. ASE kan få kompensation, når de sælger en forsikring. alle Livselskaber i Topdanmark-koncernen er undergivet tilsyn af Finanstilsynet. Samtykkeeerklæring Jeg giver tilladelse til, at oplysninger om hvem jeg er, mine forsikringer og aftaler, mine betalinger, mine skader og mit helbred må udveksles inden for Topdanmark-koncernen og mellem Topdanmark-koncernen og ASE. Oplysningerne må udveksles til brug for relevant administration og rådgivning. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Forsikring A/S, Danske Forsikring A/S og Topdanmark Livsforsikring A/S. Markedsføring - ja tak Må vi kontakte dig, sæt kryds her Jeg giver Topdanmark-koncernen tilladelse til at kontakte mig pr. telefon, , SMS eller MMS med oplysninger om nye forsikringsprodukter eller skadeforebyggende tiltag på baggrund af oplysninger registreret hos Topdanmark-koncernen. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Livsforsikring A/S, Topdanmark Forsikring A/S og Danske Forsikring A/S. Det er til enhver tid muligt at tilbagekalde samtykket ved at kontakte os. Som kunde har du naturligvis også mulighed for at se og eventuelt berigtige de personoplysninger vi har gemt. Det vil typisk være oplysninger som navn, Cpr-/CVR-nummer, adresse og dine forsikringer Oplysningerne kan blive videregivet til offentlige myndigheder i det omfang, lovgivning kræver det. Når Topdanmark har antaget forsikringen, modtager du en forsikringsmeddelelse, hvor du kan se, hvordan du er dækket. Her kan du også se, hvilke betingelser der gælder for din forsikring. Forsikringsbetingelserne kan du finde på Underskrift Forsikredes underskrift: 2

3 Begunstigelse Tillægsskema Personoplysninger Forsikredes navn: Forsikringsnr.: B Samlever Min samlever er begunstiget ved min død. På indsættelsestidspunktet har vi fælles bopæl. Samlevers navn: Hvis den fælles bopæl ophører, bortfalder begunstigelsen af min samlever automatisk, medmindre den fælles bopæl er ophørt pga. institutionsophold, herunder ældrebolig. Dette gælder, medmindre andet er angivet i afsnittet Begunstigelsen af min samlever skal ikke bortfalde ved ophør af fælles bopæl. Hvis begunstigelsen er bortfaldet, eller hvis min samlever dør før mig, er mine nærmeste pårørende begunstigede, medmindre andet er valgt nedenfor. Dør min samlever før mig, er følgende begunstiget: Samlevers livsarvinger Særlig begunstiget Navn: Slægtsskabsforhold: Navn: Slægtsskabsforhold: Navn: Slægtsskabsforhold: Navn: Slægtsskabsforhold: De anførte begunstigede skal arve: til lige deling og derefter til længstlevende eller til lige deling og derefter til deres børn Hvis der kun er indsat én begunstiget, er forsikredes nærmeste pårørende indsat som subsidiært begunstigede. Begunstigelsen af min samlever skal ikke bortfalde ved ophør af fælles bopæl. Ingen begunstiget Der ønskes ingen begunstiget indsat. Herved tilfalder udbetalingen dødsboet. Særlig begunstiget Særlig begunstigelsesbestemmelse, anfør navn, cpr-nr. og slægtskabsforhold (skal være personer blandt ægtefælle, evt. fraskilt ægtefælle, samlever, livsarvinger herunder stedbørn eller stedbørns arvinger). Din samlevers livsarvinger kan også indsættes som begunstigede. Det er dog en forudsætning, at du har fælles bopæl med din samlever på indsættelsestidspunktet. Det bekræfter du med din underskrift på begæringen. Navn: Slægtsskabsforhold Navn: Slægtsskabsforhold Navn: Slægtsskabsforhold Navn: Slægtsskabsforhold Dispositionsret De anførte begunstigede skal arve: til lige deling og derefter til længstlevende eller til lige deling og derefter til deres børn Hvis der kun er indsat én begunstiget, er forsikredes nærmeste pårørende indsat som subsidiært begunstigede. Efter forsikredes død kan den/de begunstigede disponere over forsikringen. De begunstigede kan også ændre en evt. subsidiær begunstigelsesbestemmelse eller konvertere ikkeudbetalte rater til en engangsudbetaling. Underskrift Forsikredes underskrift: 3

4 5-årig helbredserklæring Navn: Adresse: Arbejdsgiver: Postnr./by: Stilling/jobbeskrivelse: Du skal svare eller på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side eller et ekstra ark. 1 Hvis, udfyld her: Har du inden for de sidste 5 år været undersøgt eller behandlet hos følgende behandlere? a. Læge, speciallæge eller anden behandler: Hvornår? (md./år) Har du følger/gener?, hvilke? Behandlers navn og adresse: b. Psykiater, psykolog eller psykoterapeut: Hvornår? Behandlers navn og adresse: c. Har du inden for de sidste 5 år været undersøgt eller behandlet følgende steder? Sygehus/hospital/privatklinik? Hvornår? Har du følger/gener?, hvilke? Behandlingssted: 4

5 5-årig helbredserklæring 2 Hvis, udfyld her: Er du på nuværende tidspunkt henvist til nærmere undersøgelse eller behandling hos en af de behandlere/steder, som er nævnt i spørgsmål 1 (a, b, c)? Behandler/sted: 3 Hvis, udfyld her: a. Har du aktuelt eller inden for de sidste 5 år haft sygdomme i eller gener (smerter eller ubehag) fra: Hvilke gener? Nakke, ryg eller lænd? Fx diskusprolaps, piskesmæld eller muskelspændinger. Hvornår sidst? (md./år) Evt. behandlers navn og adresse: b. Har du aktuelt eller inden for de sidste 5 år haft sygdomme i eller gener (smerter eller ubehag) fra: Hvilke gener? Skuldre, arme, albuer, hænder, hofter, bækken, ben, knæ eller fødder? Fx tennisalbue, korsbåndsskade eller gigtlidelse. NB: sæt streg under hvilke(t) led Hvornår sidst? (md./år) Evt. behandlers navn og adresse: 4 Hvis, udfyld her: Bruger du eller har du inden for de sidste 5 år brugt medicin i mere end 1 måned? (Receptpligtig eller håndkøbsmedicin) Hvilke præparater? For hvad? I hvilke perioder? 5

6 5-årig helbredserklæring 5 Hvis, udfyld her: a. Drikker du øl, vin, eller spiritus? b. Har du inden for de sidste 5 år haft et større alkoholforbrug? Hvis ja: Gennemsnitligt Hvis ja: Gennemsnitligt genstande ugentligt genstande ugentligt c. Ryger du? I hvilke perioder? d. Har du tidligere røget? e. Anvender du, eller har du inden for de sidste 5 år taget hårde stoffer (fx heroin, speed, ecstacy, kokain), hash eller andre stimulerende midler? Hvis ja: Hvornår er du stoppet? Hvis ja: Hvilke stoffer? I hvilke perioder? (md./år) 6 Hvis, udfyld her: Er der eller har der på noget tidspunkt været undersøgelser/ansøgning/rejst sag om eller tilkendt: Revalidering? Fleksjob? Førtidspension? Invaliditetsydelse? Hvornår? NB: Sæt streg under hvilke(n) ydelse(r) 7 Hvis, udfyld her: Er du for tiden fuldt arbejdsdygtig? Hvis, hvorfor ikke? 8 Hvad er din højde og vægt? Højde: cm Vægt: kg 6

7 5-årig helbredserklæring 9 Hvis, udfyld her: a. Har du nedsat hørelse? b. Har du nedsat syn? Brille-/kontaktlinsestyrke: højre: + / - venstre: + / - (sæt ring om plus eller minus) 10 Hvem er din læge? Navn: Adresse: Postnr.: By: Erklæring Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielser har fundet sted. Jeg giver samtykke til, at Topdanmark kan videregive oplysninger, herunder personnummer og oplysninger om helbredsmæssige forhold, til registrering og behandling i Helbred og Forsikring. Samtidig annulleres min eventuelle tidligere tilbagekaldelse af samtykke til behandling. Såfremt Helbred og Forsikring vurderer, at forsikringen kan tegnes på normale vilkår, slettes de registrerede oplysninger. Jeg har læst den vedhæftede tekst i Vejledning om helbredsoplysninger. Underskrift Den forsikringssøgendes underskrift: Udfyldes af Topdanmark - Antagelsesgruppen Antaget på normale vilkår Tilbud på følgende skærpede vilkår Vilkår: Forelægges Helbred og Forsikring Underskrift: Underskrift: 7

8 Samtykkeerklæring FP Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger Derfor skal du give samtykke Når du vil oprette en forsikring/optages i en pensionskasse eller foretage ændringer i din forsikringsaftale i forsikringstiden, har Topdanmark behov for oplysninger, som kan være af betydning for vurderingen af den forsikringsmæssige risiko. Afgiver du urigtige oplysninger, eller undlader du at afgive relevante oplysninger, kan det medføre, at du ikke vil kunne få forsikringssummen eller kun en del af den udbetalt, den dag du får behov for at rejse krav om udbetaling fra Topdanmark. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive helbredsoplysninger m.v. Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som Topdanmark ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked, hver gang Topdanmark indhenter oplysninger Hver gang Topdanmark indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode, og hos hvem Topdanmark ønsker at hente oplysningerne. Samtykke Jeg giver hermed mit samtykke til, at Topdanmark må indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune, Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. De indhentede oplysninger kan videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen, Videncenter for Helbred og Forsikring samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i min sag. Samtykket omfatter alene oplysninger forud for det tidspunkt, hvor Topdanmark har accepteret den ønskede forsikring/ændring i forsikring eller hvor pensionskassen har optaget mig som medlem. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til Topdanmark. Navn: Underskrift: Lægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at denne samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger. Når der indhentes oplysninger fra læger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis selskabet/pensionskassen anmoder om det. Lægeforeningen og Forsikring & Pension

9 Vejledning om helbredsoplysninger Rigtig pris og fuld forsikringsdækning! Når du skal afgive helbredsoplysninger til Topdanmark, skal du altid læse vejledningen, inden du udfylder helbredserklæringen. Hvorfor skal du give os oplysninger om dit helbred? Det er meget vigtigt, at du besvarer alle spørgsmål om dit helbred nøjagtigt, ellers risikerer du i værste fald at stå uden dækning, hvis skaden sker. Hvilke helbredsoplysninger skal du give? Når du udfylder helbredserklæringen, er det meget vigtigt, at: du besvarer alle spørgsmål du giver oplysning om nuværende sygdomme du giver oplysninger om tidligere sygdomme du giver oplysninger om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin du giver oplysninger om alle undersøgelser og behandlinger hos læger, kiropraktorer, fysioterapeuter eller lignende. Du skal være særligt opmærksom på ryglidelser, psykiske lidelser og alkoholforbrug. Selvfølgelig kan du være usikker på, om du skal nævne en bestemt sygdom eller et lægebesøg. Nævn alle de forhold, du kan komme i tanke om også selv om du tror, at de ikke har betydning for din forsikring. Du har ansvaret for, at alle spørgsmål er besvaret korrekt og fyldestgørende også selv om du udfylder helbredserklæringen i samarbejde med en pensionsrådgiver eller anden fagmand. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du kontakte os. Hvilke helbredsoplysninger skal du ikke give? Du skal ikke oplyse om undersøgelser, der alene skal belyse arveanlæg og deraf følgende risiko for fremtidige sygdomme. Hvordan er du dækket, mens helbredsoplysningerne bliver vurderet? Hvis vi antager forsikringen, er du dækket fra det ikrafttrædelsestidspunkt, der står i begæringen. Kan vi ikke antage forsikringen på normale vilkår, er du først dækket, når du har afsendt skriftlig accept på de betingelser, som Topdanmark vil antage forsikringen på, medmindre vi aftaler et andet ikrafttrædelsestidspunkt. Hvis du har lignende forsikringer andre steder, er det vigtigt, at du ikke opsiger disse forsikringer, før du har modtaget en bekræftelse fra os om, at du har en forsikring hos os. Du kan ellers risikere at stå uden forsikring. Hvad med alle detaljerne Du kan udfylde og aflevere erklæringen sammen med begæringen, eller du kan sende den til Topdanmark i en lukket kuvert. Er du i tvivl om dine svar, kan du kontakte din læge, inden du udfylder skemaet. Du kan til enhver tid læse den fulde vejledning om helbredsoplysninger på vores hjemmeside her kan du fx også læse om, hvad der sker, hvis du giver urigtige oplysninger, når du opretter forsikringen. Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang Ballerup Telefon: Fax: privatkunde@topdanmark.dk 9