Notat fra Psykiatrien i Region Nordjylland vedr. Beretning om regionernes styring af ambulant behandling af voksne patienter med psykiske lidelser Rigsrevisionen har siden i foråret 2015 gennemført undersøgelser af behandlingsindsatserne i psykiatrien i Danmark. Undersøgelser gav anledning til et øget fokus på styringen af den ambulante kapacitet på det voksenpsykiatriske (psykotisk og ikke-psykotisk), herunder samarbejdet med privatpraktiserende psykiatere m.m. Region Nordjylland blev sammen med Region Syddanmark og Region Hovedstaden udvalgt som fokusregioner i hovedundersøgelsen, hvilken blev gennemført i de tre regioner fra juni til august 2015. Budget- og planlægningsafdelingen Mølleparkvej 10 9000 Aalborg Tlf.: 97 64 30 00 www.psykiatrien@rn.dk Johannes Kjeldahl Johannes.kjeldahl@rn.dk 97 64 37 26 d. 9/05 2016 Rigsrevisionens undersøgelse omhandler regionernes planlægning og styring af den ambulante behandlingskapacitet på det psykiatriske område. Undersøgelsens hovedformål er at vurdere, om regionernes planlægning og styring af den ambulante psykiatriske behandlingskapacitet på voksenområdet kan sikre dels en høj kapacitetsudnyttelse i hospitalspsykiatrien, og dels at patienterne kan behandles på rette niveau på tværs af sektorer. Dette undersøges ved nedenstående delmål: Delmål 1: Regionerne kan gennem visitation, planlægning og styring sikre en ensartet adgang til den ambulante hospitalspsykiatri og en høj kapacitetsudnyttelse. Delmål 2: Regionerne kan, inden for de givne rammer sikre, at de psykiatriske patienter kan behandles på rette niveau til lavest mulige omkostninger i praksissektoren. Rigsrevisionen har selv taget initiativ til denne undersøgelse og afgav derfor beretningen til behandling af Statsrevisorerne i henhold til 17, stk. 2, i rigsrevisorloven d. 30. marts 2016. Psykiatrien i Region Nordjylland har taget Rigsrevisionens beretning om regionernes styring af ambulant behandling af voksne patienter med psykiske lidelser til efterretning, og finder konklusionerne i beretningen interessante og konstruktive. Det er Psykiatrien i Region Nordjyllands vurdering at konklusionerne påpeger flere forbedringsfelter i psykiatrien, herunder felter hvor der allerede er taget initiativ til forbedring samt felter hvor der fremadrettet er mulighed for at udvikle styringen af den ambulante kapacitet også i et nationalt perspektiv. I følgende del af notatet fremgår Rigsrevisionens konklusion i Beretning om regionernes styring af ambulant behandling af voksne patienter med psykiske lidelser efterflugt af Statsrevisorerne bemærkninger til Rigsrevisionens beretning. Herefter følger Psykiatrien i Region Nordjyllands vurdering af det konkrete indhold af Rigsrevisionens beretning og Statsrevisorerne bemærkninger.
Rigsrevisionens konklusion Regionerne har de seneste år haft en positiv udvikling i hospitalspsykiatrien, fordi flere patienter er blevet behandlet, og ventetiderne til udredning er faldet. Rigsrevisionen vurderer dog, at regionerne kan forbedre deres styring af den samlede kapacitet til ambulant behandling i hospitalspsykiatrien og i praksissektoren, så den bedre understøtter, at patienter, der fejler det samme, får samme adgang til behandling, og en omkostningseffektiv brug af kapaciteten. Undersøgelsen af 3 regioner viser, at 2 af regionerne ikke bruger konkrete retningslinjer til at understøtte, at patienterne visiteres ens til ambulant behandling i hospitalspsykiatrien. De samme 2 regioner følger heller ikke op på, om de visiterer patienterne korrekt. Ingen af regionerne opstiller mål for effekterne af behandlingen i hospitalspsykiatrien, og ingen opgør omkostningerne ved de forskellige behandlingsforløb. Ingen af de 3 regioner har derfor et tilstrækkeligt styringsgrundlag til at understøtte, at de kan tage stilling til, om de bruger kapaciteten på en omkostningseffektiv måde. Undersøgelsen af alle 5 regioner viser, at regionerne generelt har begrænsede muligheder for at understøtte, at patienter med psykiske lidelser får den behandling, de har behov for i praksissektoren på en omkostningseffektiv måde. Det skyldes bl.a., at regionerne har forskellige rammebetingelser, herunder problemer med at rekruttere praktiserende læger og psykiatere. Det betyder, at særligt nogle regioner har begrænsede muligheder for at øge og styre kapaciteten, så flere patienter med psykiske lidelser kan behandles. De begrænsede muligheder skyldes også, at regionerne har haft vanskeligt ved at indgå lokale aftaler med praksissektoren. Alle regioner mangler desuden viden om effekterne og omkostningerne ved behandlingsforløb i praksissektoren. Alle regioner mangler et klart grundlag for at prioritere bedst muligt, både inden for og mellem hospitalspsykiatrien og praksissektoren. Rigsrevisionen finder det positivt, at Sundheds- og Ældreministeriet i 2016 vil igangsætte et arbejde om den overordnede styring af psykiatrien. Formålet er at styrke behandlingskvalitet, viden og gennemsigtighed på området og mindske utilsigtede forskelle i resurse- og kapacitetsudnyttelse. Statsrevisorerne bemærkninger til Rigsrevisionens beretning Statsrevisorerne finder det positivt, at regionernes fokus på styring og brug af kapaciteten i hospitalspsykiatrien har resulteret i øget produktivitet og højnet kvalitet, dvs. at der visiteres flere patienter, og de behandles hurtigere. Der er fx indført en mere ensartet central visitation og indført pakkeforløb, så ventetiden til første besøg er nedbragt fra 43 dage i 2013 til 27 dage i 2015. Statsrevisorerne bemærker dog også, at regionerne kan forbedre styringen af den samlede kapacitet i hospitalspsykiatrien og i praksissektoren. I modsætning til hospitalspsykiatrien, hvor regionerne har vide muligheder for at styre, har regionerne udfordringer i forhold til praksissektoren. Statsrevisorerne er således opmærksomme på regionernes forskellige rammebetingelser, bl.a. problemer med at rekruttere praktiserende læger og psykiatere og problemer med at indgå lokalaftaler, hvilket i varierende grad har hæmmet regionernes muligheder for at øge og styrke kapaciteten. Statsrevisorerne bemærker i den forbindelse: At ingen af regionerne har tilstrækkelig viden om effekterne og omkostningerne ved behandlingsforløb i henholdsvis hospitalspsykiatrien og praksissektoren. Det betyder, at regionerne ikke kan vurdere, om kapa- Side 2 af 5
citeten bruges på en omkostningseffektiv måde, og om en patient behandles bedst og billigst i hospitalspsykiatrien og/eller i praksissektoren. At 2 ud af de 3 undersøgte regioner ikke anvender konkrete retningslinjer til at understøtte, at patienter visiteres ens i hospitalspsykiatrien i den enkelte region. 1 At kun én ud af de 3 undersøgte regioner Region Hovedstaden følger op på, om patienterne er visiteret korrekt, og om patienter, der fejler det samme, får ens behandling i hospitalspsykiatrien. Statsrevisorerne finder det relevant, at Sundheds- og Ældreministeriet i 2016 igangsætter et arbejde om den overordnede styring af psykiatrien. Statsrevisorerne skal i den forbindelse pege på, at der er uudnyttede muligheder for at finde frem til bedste praksis ved at sammenligne regionernes styring. Disse muligheder bør forfølges. Psykiatrien i Region Nordjyllands vurdering af Rigsrevisionens resultater Psykiatrien i Region Nordjylland er enig med Rigsrevisionens konklusion, og vurderer at der til stadighed er brug for at styrke styringen af den ambulante kapacitet, således det sikres og dokumenteres ens visitation af patienter med psykiske lidelser til ambulant behandling. En standardiseret visitation via systematisk og begrundet brug af visitationsretningslinjer kan være med til at sikre omkostningseffektiv brug af kapaciteten. Det bliver i Rigsrevisionens beretning positivt bemærket, at Psykiatrien i Region Nordjylland har etableret en fælles central visitation for alle almen voksenpsykiatriske patienter, hvilken der danner grundlag for en ensartet visitation af patienter med psykiske lidelser til ambulant behandling. Ligeledes bliver det positivt påpeget at Psykiatrien i Region Nordjylland i forlængelse af den fællesregionale målgruppebeskrivelse har udmøntet beskrivelsen i mere detaljerede retningslinjer, hvilket giver visitatorer et konkret grundlag for at visitere patienter, der fejler det samme, ens udredning og behandling i hospitalspsykiatrien. Psykiatrien i Region Nordjylland erkender, at visitationsretningslinjerne kan benyttes mere systematisk i Psykiatriens Centrale Visitation, og vil med henblik på at systematisere og begrunde visitationen arbejde på at ændre arbejdsgangen omring visitationsretningslinjerne. Det fremgår at beretningen, at Psykiatrien i Region Nordjylland én gang årligt følger op på kvaliteten af henvisningerne fra de praktiserende læger og har en løbende dialog med de praktiserende læger om at forbedre henvisningerne. Dog påpeges det i beretningen, at Psykiatrien i Region Nordjylland ikke følger op på, om Psykiatrien har visiteret patienterne korrekt. Psykiatrien i Region Nordjylland erkender, at der ikke følges op på, om patienterne visiteres korrekt, og vil fremadrettet ændre praksis på dette område. Rigsrevisionen påpeger, at ingen af regionerne, herunder også Nordjylland, har et tilstrækkeligt styringsgrundlag til at understøtte, at kapaciteten bruges omkostningseffektivt, samt at ingen regioner opgør omkostningerne ved de forskellige behandlingsforløb i hospitalspsykiatrien. 1 Undersøgelsen er afgrænset til Region Nordjylland, Region Hovedstaden og Region Syddanmark. Region Sjælland og Region Midtjylland indgår dog også i undersøgelsen af praksissektoren. Side 3 af 5
Psykiatrien i Region Nordjylland erkender, at kapaciteten i Psykiatrien ikke styres på grundlang af beregninger af omkostningerne ved de forskellige behandlingsforløb. Psykiatrien i Region Nordjylland er enig i, at der både i regionerne og på landsplan bør sættes fokus på effekten af den ambulante psykiatriske behandling. Psykiatrien i Region Nordjylland påpeger at der ikke findes modeller i Psykiatrien til at estimere omkostningseffektivt og anser derfor denne udfordring som et nationalt anliggende. Visitationsretningslinjer Der er i Psykiatrien i Region Nordjyllands Centrale Visitation udarbejdet konkrete retningslinjer for visitation af patienter, dog benyttes retningslinjerne ikke systematisk i visitationsarbejdet. Retningslinjerne benyttes i højere grad som et redskab hvilket visitatorerne kan bruge som støtte for deres beslutning. Dette skyldes, at den ambulante behandlingskapacitet i praksissektoren i Region Nordjylland er meget begrænset. I mange tilfælde må visitatorerne derfor visitere patienter til udredning og behandling i hospitalspsykiatrien, selvom patienterne ifølge den landsdækkede målgruppebeskrivelse ikke hører til målgruppen for hospitalspsykiatri. Det sker bl.a. i de tilfælde, hvor patientens egen læge fastholder, at patienten skal behandles i hospitalspsykiatrien, fordi lægen eksempelvis vurderer, at ventetiden til en praktiserende psykiater kan forværre patientens sygdom. Det er besluttet, at tilpasse de nordjyske visitationsretningslinjer således disse kan benyttes systematisk i visitationen af nordjyske borgere henvist til psykiatriske udredning eller behandling. Tilpasningen af visitationsretningslinjerne skal ske således af retningslinjerne imødeser de præmisser der er gældende for den nordjyske behandlingspsykiatri og skal udarbejdes i samarbejde mellem central visitation og klinikkerne med henblik på at sikre effektiv visitation til korrekt psykiatrisk indsats. Opfølgning på visitation Der er Central Visitation i Psykiatrien i Region Nordjylland der visiterer og indkalder patienten til første besøg i et af de psykiatriske ambulatorier. Derefter har ambulatoriet ansvaret for den afklarede samtale, udredningen og behandlingen. Der bliver aktuelt ikke fulgt op på hvordan visitationen fra Psykiatriens Centrale Visitation til de respektive ambulatorier forløber. Det er besluttet, at Psykiatriens Centrale Visitation fremadrettet følger op på, om regionen har visiteret korrekt. Psykiatriens Centrale Visitation vil fremadrettet med faste intervaller via interne audit følger op på den kliniske visitation. Ved hver audit udtrækker visitationen tilfældige patientjournaler, som dokumenterer den kliniske visitation. Auditteamet bør være repræsenteret både fra ansvarshavende i Psykiatriens Centrale Visitation samt relevant repræsentation fra klinikken/ambulatoriet. Kapacitetsstyrring Psykiatrien i Region Nordjylland opstiller aktivitetsmål i styringen af brugen af kapaciteten i form af mål for antallet af ambulante besøg og ydelser uden besøg, som behandlingsenhederne skal gennemføre. Der er i Psykiatrien i Region Nordjylland ikke et beregnet aktivitetsmål i forhold til ressourceanvendelsen. Det er Rigsrevisionens opfattelse, at Psykiatrien Region Nordjylland kan forbedre styringen, hvis regionen systematisk nedbryder mål for aktivitet og driftsbudgetter til de enkelte ambulatorier og afsnit, fordi det vil skabe gennemsigtighed om målopfyldelsen i hospitalspsykiatrien. Side 4 af 5
Det er allerede igangsat en proces således, at mål for aktivitet og driftsbudgetter nedbrydes til alle de enkelte ambulatorier og afsnit, med det formål at skabe gennemsigtighed om målopfyldelsen i Psykiatrien. Psykiatrien i Region Nordjylland ønsker i stigende grad af danne sammenhæng mellem aktiviteten og de tilstedeværende ressourcer, med det formål at bruge kapaciteten effektivt og navigerer den psykiatriske indsats i forhold til patientmålgruppen og den eksterne efterspørgsel på psykiatriske hospitalsydelser. Til dette formål har Psykiatrien i Region Nordjylland indledt samarbejde med et eksternt konsulentfirma, med henblik på at udvikle og implementere styringsredskaber der kombinerer aktivitetsmål med ressourceudnyttelsen. Det er i denne sammenhæng væsentligt, at de respektive styringsmodeller både kan monitoreres og følges op øverste ledelsesniveau i Psykiatrien samt nedbrydes i forhold til de enkelte ambulatorier. Udviklingen og implementeringen af det fremtidige kapacitetsstyringsredskab i Psykiatrien i Region Nordjylland udvikles i første fase inden for et afgrænset området i Psykiatrien med forventning om efterfølgende at kunne udbrede systemet og erfaringerne med dette. Effektmål for ambulant behandling Psykiatrien i Region Nordjylland vurderer, at der er behov for danne fælles viden om effekten af den overordnede ambulante behandlingsindsats både i hospitalspsykiatrien og praksissektoren, og mener at der bør opstilles fælles nationale effektmål herfor. Det er muligt at vurdere effekten af behandling i forhold til den enkelte patient herunder udarbejde individuelle behandlingsplaner afstemt efter den enkelte patients type og grad af sygdom samt unikke problemstillinger. Dog mangler der overordnede og generelle effektmål vedrørende den samlede psykiatriske indsats på det organisatoriske niveau. Psykiatrien i Region Nordjylland opstiller aktuelt ikke kvantitative mål for effekten af behandlingen, da der ikke findes generelle effektmål, der relaterer sig til bl.a. patienternes livskvalitet, sociale funktionsniveau og netværk. Psykiatrien i Region Nordjylland vurderer, at de generelle effektmål må udarbejdes i samarbejde mellem primær- og sekundær sektor, da effekten af den psykiatriske indsats i høj grad kommer til syne i sammenhænge og sfærer der ligger uden for det psykiatriske system. Psykiatrien i Region Nordjylland indstiller til og deltager gerne i nationalt samarbejde med henblik på at udvikle relevante mål og indikatorer for effekten af den psykiatriske behandlingen. Det er Psykiatrien i Region Nordjyllands overbevisning, at det er en forudsætning at der udarbejdes operationelle og generelle effektmål, førend regionerne kan vurdere, om behandlingen har den tilsigtede effekt. Psykiatrien i Region Nordjylland forholder sig yderst positivt til at der i regi af Sundheds- og Ældreministeriet igangsættes et arbejde om den overordnede styring af psykiatrien i Danmark. Det er også Psykiatrien i Region Nordjyllands holdning, at sammenligning af regionernes styring kan være med til at finde frem til bedste praksis og skabe blik på uudnyttede muligheder, herunder nationale mål for den ambulante aktivitet og ikke mindst målsætninger angående effekten af den ambulante psykiatriske behandling. Side 5 af 5