Patientsikkert t ikk t Sygehus baggrund og aktuel status Site-visit uge 19 2011 Thy-Mores Beth, Jason & Bob Hvem står bag? Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra Institute for Healthcare Improvement. 2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2 1
Forbedringer opnået i Operation Life Antal reddede liv 10 1,0 2500 2000 0,8 1500 0,6 1000 0,4 500 0,2 0 2. kvt 3. kvt. 4. kvt. 1. kvt. 2. kvt. 3. kvt. 4. kvt. 1. kvt. 2. kvt. 2007 2007 2007 2008 2008 2008 2008 2009 2009 0,0 2007-06 2008-01 2008-08 2009-03 2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 3 Fokus på patientsikkerhed og kvalitet 2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 4 2
Hvorfor er det så svært? Silotænkning og organisering Manglende data om aktuelle kvalitetsniveau Manglende IT understøtning af kliniske og administrative processer Blind tillid til at vejledninger ændre praksis Modstand Manglende anerkendelse af problemers eksistens Kultur not-invented-here 2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 5 2011-05-09 May 11, Dansk Selskab www.patientsikkerhed.dk for Patientsikkerhed 6 6 3
2011-05-09 May 11, Dansk Selskab www.patientsikkerhed.dk for Patientsikkerhed 7 7 Grundprincip: Gør det let at gøre det rigtige Skab motivation for forandring ved at 1. Etablere den brændende platform 2. Præsentere det attraktive alternativ Skab sammenhæng til eksisterende initiativer Forstyr så få som muligt Inddragelse af aktører Test og lokal tilpasning 2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 8 4
2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 9 Mål og delmål 15% reduktion i 30 dagsmortalitet (HSMR) 30% reduktion af utilsigtede skader (målt med GTT) Eksempler på delmål: 50% reduktion i tryksår 30% reduktion i uventede hjertestop 20% reduktion i postoperativ mortalitetsrate 20% reduktion i genindlæggelser hos opererede patienter Afskaffe respiratorrelateret lungeinfektion, mindst 300 dage mellem Afskaffe CVK-infektioner, mindst 300 dage mellem 2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 10 5
Ledelse Sætte patientsikkerhed øverst på dagsorden Patientsikkerhedsrunder Patientsikker kommunikation Sikre engagement og målopfyldelse Intensiv Sengeafdeling Medicin Respiratorpakken CVK-pakken Sepsispakken KAD-pakken KAD-pakken PVK-pakken CVK-pakken Tryksårpakken AMI-pakken Sepsispakken Medicinafstemning Højrisikomedicin PVK-pakken Tryksårpakken Håndhygiejne Sikker Mundtlig Kommunikation og Safety briefings Hjerteinsufficienspakken Håndhygiejne Mobilt akutsystem Sikker Mundtlig Kommunikation og Safety briefings Kirurgi Kirurgipakken Sikker Mundtlig Kommunikation og Safety briefings 2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 11 11. maj 2011 12 2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 12 6
Støtte til sygehusene Uddannelsesprogram i forbedringsmetoder med 4 læringsseminarer á 2 dage (i alt 8 uddannelsesdage over 2 år) Månedlig telefonkonference for hvert spor Besøg af IHI s eksperter Assistance til baselinemålinger og fastsættelse af lokale mål Konsulentbistand til implementering, databehandling og - tolkning Månedlig feedback på data og forbedringer Database til datahåndtering Hjemmeside med materiale Assistance til formidling af resultater og pressehåndtering 2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 13 Sygehusdirektionens opgaver Have patientsikkerhed ikk på dagsorden d og implementere ledelsessporet Tæt kontakt med de tværfaglige team Opfølgning på forbedringsaktiviteter og mål for hvert spor Eliminere strukturelle forhindringer for forbedringsarbejdet Skønnet tidsforbrug: 4 timer pr. uge 2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 14 7
Tidslinje Baselinemåling Forberedelse Tester og implementerer spor og pakker Fastholdelse af resultater Spredning til andre A P D A P D A P D A P D 1. LS S 2. LS S 3. LS S 4. LS S Læring på tværs Sygehusbesøg med IHI Sygehusbesøg med IHI Sygehusbesøg med IHI Månedlige telefonkonferencer for hvert spor Månedlig datarapportering Maj 2010 Aug. 2010 Marts 2011 Maj 2011 LS Læringsseminar 2011-05-09 IHI, modificeret af DSFP Dansk Selskab for Patientsikkerhed AP - Aktivitetsperiode 15 15 Sep. 2011 Nov. 2011 Marts 2012 Aug. 2012 Hvor langt, hvor godt? Alle sygehuse har succeser Alle sygehuse har udfordringer Baselinedata på dødelighed og skader Data på øvrige indikatorer findes i varierende grader (Næsten) ingen diskuterer indhold! 2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 16 8
Hospitalsstandardiseret mortalitetsrate Antal døde HSMR = x 100% Forventet antal døde Jarman et al. BMJ 1999;318:1515-1520 2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 17 Forventet antal døde? Sum af patienters risiko ik for død: d - alder - køn - diagnose - indlæggelsesmåde - komorbiditetsindeks - overflytningsstatus t t - civilstand - kvartal Nørgaard & Engebjerg, KEA, Århus Universitetshospital, 2009 2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 18 9
Hospitalsstandardiseret mortalitetsrate 130 Hillerød Horsens Kolding Næstved Thy-Mors 120 HSMR 110 100 90 80 2009-Q1 2009-Q2 2009-Q3 2009-Q4 Kvartal 2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 19 1 2010-Q1 2010-Q2 2010-Q3 2010-Q4 Patientskader er per 1000 sengedage e Skad 140 120 100 80 60 40 20 0 2010-01 2010-02 2010-03 Hillerød Horsens Kolding Næstved Thy-Mors 2010-04 2010-05 2010-06 2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 20 2 2010-07 2010-08 Måned 2010-09 2010-10 2010-11 2010-12 2011-01 2011-02 10
Fokus på skader ikke på fejl I uth-rapporter finder vi fejl procesorientering Med GTT finder vi skader resultatorientering Skade Fejl Død 2011-05-09 Dansk Selskab for Patientsikkerhed 21 11
Outcome Aims Mortality: 15% reduction Adverse Events: 30% reduction Ventilator Associated Pneumonia: 0 or 300 days between Central Line Bloodstream Infection: 0 or 300 days between Blood Sugars w/in Range (ITU/HDU): 80% or > w/in range MRSA Bloodstream Infection: 30% reduction Crash Calls: 30% reduction 12
Interventions Critical Care Ventilator acquired pneumonia bundle, central line Ward Early rescue Communication Medicines Medicines reconciliation Theatres Surgical pause Infection prevention/control Leadership Safety walkrounds Executive leadership board patient safety profile 100% 90% Glasgow Royal Infirmary GRI VAP Prevention Bundle Sampled one day per week - varied day Aim >95% Reliability by May 2009 >600 days without a VAP All 4 components of bundle 30 head up 80% 70% 60% 50% 40% 30% Jun-08 Script of questions to ask doctors Daily Goals Sheet Head-up redundancy DG sheet - reformatted, Prompts added Re-testing at daily goals: handing script, using script, change daily goals sheet Baseline 35% Aug-08 Oct-08 Dec-08 Feb-09 Apr-09 Jun-09 Aug-09 Oct-09 Dec-09 Chlorhexidine used as part of daily mouth care responsive to command; had sedation hold; or described exclusion described weaning target or described exclusion AIM - how much by when 13
25 Script of questions to ask Drs GRI VAP Prevention Bundle Reliability and VAP rate per 1000 ventilator days Aim: > 95% reliability by March 2009 100% 20 15 DG sheet DG sheet change; prompts added Retesting at DG sheet; handling sript; change DG sheet 90% 80% 70% 60% Ventilator Associated Pneumonia rate per 1000 ventilator days Median over first 6 months 50% 10 5 0 Aug-07 Oct-07 Dec-07 Feb-08 Apr-08 Jun-08 Aug-08 Oct-08 Dec-08 Feb-09 Apr-09 Jun-09 Aug-09 Oct-09 Last VAP 02/01/2009 Dec-09 40% 30% 20% 10% AIM 0% Ventilator Associated Pneumonia care bundle reliability (%) Scottish Patient Safety Program (SPSP) Critical Care Central Line BSI Rate November 2007 through December 2010 (Goal Zero or 300 days between infections) ays) ate (BSIs per 1000 central line da Central Line BSI ra 12 10 8 6 4 2 0 T1 Median = 2.7 T2 Median = 0.71 (74% decrease) 14
Scottish Patient Safety Program (SPSP) Critical Care C. Diff Rate Jan 2008 through December 2010 (Goal 50% reduction) 5 4.5 T1 Median = 1.6 4 C. Diff Rate per 1000 patient days 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 T2 Median =.44 (73% decrease) 0 Scottish Patient Safety Program (SPSP) General Ward C. Diff Rate Jan 2008 through December 2010 (Goal 50% reduction) 2.5 C. Diff rate per 1000 patient days 2 1.5 1 0.5 T1 Median = 1.2 T2 Median = 0.45 (63% Decrease) 0 15
Scottish Patient Safety Program (SPSP) Peri operative Safety Briefings Aug 2008 through December 2010 (Goal 95%) 100 90 T2 Median = 87.8% 8% (27% Increase) t of Surgical Patients with perative Safety Briefings Percent Peri op 80 70 60 50 40 30 20 10 0 T1 Median = 69.4% Aug-08 Sep-08 Oct-08 Nov-08 Dec-08 Jan-09 Feb-09 Mar-09 Apr-09 May-09 Jun-09 Jul-09 Aug-09 Sep-09 Oct-09 Nov-09 Dec-09 Jan-10 Feb-10 Mar-10 Apr-10 May-10 Jun-10 Jul-10 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 Scottish Patient Safety Program (SPSP) Peri operative On Time Antibiotic Administration July 2008 through December 2010 (Goal 95%) 100 Percent On n Time Antibiotic Prophylax xis 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 T1 Median = 74.1% T2 Median = 85.4% (15% increase) 16
Quarterly Hospital Standardised Mortality Ratios in Scotland Figure 3 - Standardised Mortality Ratio with regression line; October 2006 - September 2010 Scot 1.2 Standardised Mortality Ratio 11 1.1 1.0 0.9 baseline Standardised Mortality Ratio (SMR) Regression line 0.8 Ot Oct- Jan- Apr- Jul- Oct- Jan- Apr- Jul- Ot Oct- Jan- Apr- Jul- Ot Oct- Jan- Apr- Jul- Dec Mar Jun Sep Dec Mar Jun Sep Dec Mar Jun Sep Dec Mar Jun Sep 2006 2007 2007 2007 2007 2008 2008 2008 2008 2009 2009 2009 2009 2010 2010 2010p Source: ISD Scotland (SMR01) linked dataset p = provisional Change is possible if we have the desire and commitment to make it happen. Mohandas sgandhi 34 2009 Institute for Healthcare Improvement, R. Lloyd 17
Why do we do things the way we do? US standard rail gauge is 4 8.5 -why? Because English standard rail gauge is 4 8.5 -why? Because pre-rail trams used that gauge-why? Because the same tools were used for building wagons-why? Because the wheel spacing was designed to fit the width of ruts in old English roads-why? 2009 Institute for Healthcare Improvement, R. Lloyd Because the width of the ruts was carved into the dirt by Roman war chariots! Maybe it s time to find a better way! 2009 Institute for Healthcare Improvement, R. Lloyd 18
The Sequence of Improvement Theory and Prediction Test under a variety of conditions Developing a change Testing a change Make part of routine operations Implementing a change Act Study Sustaining and improvements and Spreading a changes to other locations Plan Do Diffusion of Innovations A theory for understanding the psychology of adoption Rogers, E. M. (2003). Diffusion of innovations. New York, Free Press. 38 19
An Early Adopter 39 Adopter Categories Traditionalists Different adopter types require different messages and strategies of communication Source: Rogers (1995) 40 20
The Tipping Point The name given to that one dramatic moment in an epidemic when everything can change all at once. - M. Gladwell The part of the diffusion curve from about 10 percent to 20 percent adoption is the heart of the diffusion process. After that point, it is often impossible to stop the further diffusion of a new idea, even if one wished to do so. - E. Rogers 41 So, let us think about how we create change and make improvements! 21
Applying the Lens of Improvement What insights might we gain by looking through the Lens of Improvement at your projects? Theory of Knowledge Appreciation of a system QI Human Side of Change Understanding Variation 43 Lens of Improvement Worksheet Appreciation for a System Theory of Knowledge 44 Psychology Understanding Variation 22
Patientsikker to-do-liste Læs UTH-rapporter Synliggør patientsikkerhedsarbejdet t ikk t ved at opsætte SPC-diagrammer for proces og resultatindikatorer på direktionsgangen Gå en patientsikkerhedsrunde Ros et team Brug kendte sikkerhedsprincipper i det eget arbejde, fx: Brug ISBAR, når du skriver en besked Skriv ned og læs op, når du modtager en telefonsbesked Brug en tjekliste, når du forbereder dig Dagsorden (Agenda) + Præsentation af en case om en patient, der er blevet skadet på vores sygehus + Hvad er opnået siden sidst? proces- og resultatdata på nøgletal præsenteret i serie- og kontroldiagrammer + Utilsigtede hændelser (UTH) og kerneårsagsanalyser (KÅA) diskuteres indhold, antal, evt. forskelle mellem afsnit/afdelinger + Hvad bør vi være særligt bekymrede for i løbet af den næste måned? 23
Big dots data på sygehusniveau Generelt + Tag hver måned stilling til data på sygehusniveau HSMR, NIP, antal hjertestop + Præsenter data i seriediagrammer + Anvend de fire regler på seriediagrammer + Forklar eventuel likke-tilfældig ldi variation Overvågning af GTT-data (Global Trigger Tool) + Sørg for uddannelse af et reviewteam på mindst 3 sygeplejersker og en læge + Gøre processen enkel for review-teamet Sørg for, at review-teamet har allokeret tid til hver måned at gennemføre review Etabler en automatiseret proces for udtræk af lister over journaler/cpr numre, der skal indgå i review (fx patientkontor) Sørg for, at review-teamet e et har adgang g til alle journaloplysninger op Etabler en proces for fremhentning og arkivering af journaler (ved papirjournaler) (fx patientkontor) + Etabler en feed-back struktur, hvor review-teamet umiddelbart kan rapportere fund, der straks skal reageres på. (fx aftale om mails direkte til afdelingsledelser, risikomanager og direktion) + Tag hver måned stilling til GTT-data (antal skader og skadestyper) i ledelsesfora og patientsikkerhedsfora. 24