ANMELDELSES- OG SCREENINGSSKEMA FOR BYGGE- OG ANLÆGSSAFFALD 1.0 STAMOPLYSNINGER PÅ EJENDOMMEN/ANLÆGGET Matrikel nr.: Opførelsesår: Renoveringsår: Dato for påbegyndelse af Forventet afslutning: Etageareal m 2 : arbejde: Beskrivelse af hvad arbejdet omfatter: Nedrivning Renovering 1.1 BYGHERRE Firma/navn: Kontaktperson: E-mail: CVR-nr.: 1.2 BYGGELEDELSE Samme som bygherre: Firma/navn: Kontaktperson: E-mail: Tlf.nr.: 1.3 ENTREPRENØR ELLER UNDERENTREPENØR Firma/navn: Kontaktperson: E-mail: CVR-nr.: 1.3 ENTREPRENØR ELLER UNDERENTREPENØR Firma/navn: Kontaktperson: E-mail: CVR-nr.: Side 1 af 9
2.0 DIREKTE GENBRUGELIGE MATERIALER Beskrivelse af materialer og muligheder for direkte genbrug, fx mursten til mursten 2.1 RENE MATERIALER TIL GENANVENDELSE - OBS alle fire oplysninger skal være i anmeldelsen! Fraktion: EAK-kode Mængde Natursten, fx granit eller flint: Ton, kg, l Modtager Navn, adr., tlf., kontaktperson Transportør Navn, adr., tlf., kontaktperson Uglaseret tegl (mur- og tagsten) Beton Blandinger af materialer, fra natursten, uglaseret tegl og beton Asfalt Blandinger af beton og asfalt Jern og metal Stenuld Pap Plast Andet Side 2 af 9
2.2 NEDKNUSNINGSAKTIVITETER PÅ GRUNDEN Nedknusningsaktiviteter på grunden: Ja Nej (kryds af) Ønskes tilladelse skal anmeldelsen af nedknusningen ske senest 14 dage før nedknusningen og bl.a. indeholde: Skitse af grunden, med placering af nedknusningsanlæg Afstand til nærmeste bebyggelse med beboelse og erhverv Situationsplan over udlægningen af det nedknuste materiale med angivelse af lagtykkelse Genanvendelsesmuligheder for det nedknuste materiale på nedrivningspladsen 2.3 AFFALD TIL FORBRÆNDINGSANLÆG - OBS alle fire oplysninger skal være i anmeldelsen! Forbrændingsegnet affald EAK-kode Ton Modtager Transportør 2.4 IKKE-FORBRÆNDINGSEGNET AFFALD TIL DEPONI - OBS alle fire oplysninger skal være i anmeldelsen! EAK-kode Ton Modtager Transportør Ikke-forbrændingsegnet affald Audebo Miljøcenter Hagesholmvej 7 4532 Gislinge 2.5 ASBESTHOLDIGT AFFALD TIL DEPONI - OBS alle fire oplysninger skal være i anmeldelsen! EAK-kode Ton Modtager Transportør Affald der kan støve, type 2 Ikke støvende affald, fx hele ubeskadigede eternitplader, type 3 Audebo Miljøcenter Hagesholmvej 7 4532 Gislinge Andet farligt affald (end asbest) skal anmeldes på særskilt skema Side 3 af 9
3.0 SCREENINGSSKEMA FOR PCB, JF. AFFALDSB EKENDTGØRELSENS 78 STK. 3. Skal altid udfyldes Er bygningen, anlægget eller dele heraf opført eller renoveret i perioden fra 1950 til 1977, er der risiko for, at der kan være anvendt PCB-holdige materialer. Der skal derfor, iflg. affaldsbekendtgørelsens, foretages en screening af bygningen eller anlægget eller dele heraf, inden byggearbejdet påbegyndes. Det gøres ved at besvare følgende spørgsmål. Findes der i bygningen: Ja Nej Elastiske fuger omkring døre eller vinduer, der kan være fra perioden 1950-1977? Elastiske fuger ved samling af facade- eller vægelementer, der kan være fra perioden 1950-1977? Elastiske fuger som dilatationsfuger mellem bygningselementer, der kan være fra perioden 1950-1977? Termoruder (vinduer med forseglede dobbelte ruder) der kan være fra perioden 1950-1977? Maling der kan være fra perioden 1950-1977? Gulvmasse der kan være fra perioden 1950-1977? Andre materialer der kan mistænkes for at indeholde PCB? Hvis du har svaret JA til et af de ovenstående spørgsmål, skal du, jf. affaldsbekendtgørelsens, foretage en kortlægning af de bygningsdele, der kan indeholde PCB. I øvrigt skal du være opmærksom på, at elektrisk udstyr med kondensatorer, fx belysningsarmaturer med lysstofrør, ventilatorer, motorer, pumper, samt højspændingsinstallationer herunder transformatorer, kondensatorer eller strømgennemføringer, der vurderes at være fra perioden 1950-1986, kan indeholde PCB, og skal håndteres som PCB-holdigt affald. Findes der i anlæg (fx broer, vejanlæg, men ikke tekniske anlæg): Ja Nej Elastiske fuger der kan være fra periode 1950-1977? Maling der kan være fra perioden 1950-1977? Andre materialer der mistænkes for at indeholde PCB? Hvis du har svaret JA til et af de ovenstående spørgsmål skal du, jf. affaldsbekendtgørelsens, foretage en kortlægning af de bygningsdele, der kan indeholde PCB. Dato screeningen er udført: Navn på den person der har udført screeningen Firma: Side 4 af 9
4.0 UDVIDET SCREENING AF BYGNINGER VED NEDRIVNING OG RENOVERING Det er byggeherrens ansvar at miljøproblematiske stoffer og farligt affald bliver identificeret og anmeldt til kommunen. Nedenstående er et generelt screeningsskema som dækker alle miljøproblematiske stoffer Bygningsdel Produkt/materiale/anvendelse Relevant i sagen Bemærkninger Alle relevante bygningsdele vurderes (listen er kun vejledende) Sokkel og kælder Asbest Ja Nej Eternit sokkeldækninger Ydre klimaskærm Vægge, vinduer, døre, tag, altaner, etc. Tagpap Eternitplader (fx bølgeplader og skifter) Facadeplader (fx eternit el. Duraform) Isolering i branddøre Tagklæber (bitumen) PCB: Termoruder Maling Klorerede paraffiner: Bly: Maling (fx mønjer) Taginddækninger PVC: Tagrender og nedløb Vindues- og dørrammer Side 5 af 9
Bygningsdel Produkt/materiale/anvendelse Relevant i sagen Bemærkninger Alle relevante bygningsdele vurderes (listen er kun vejledende) Indre vægge Ja Nej Indre gulve Indre lofter Pladematerialer (fx eternit, Navilit el. Dampa) Perforere akustikplader PCB: ved samlinger Maling Klorerede paraffiner: Bly: Maling CFC: Opskummende isoleringsmaterialer Vinylbelægninger Klæbeprodukter til vinyl mm. Fliseklæbeprodukter Magnesitgulve PCB: Flydegulve (fx Acydur) Maling Akustiklofter (fx Asbestolux el. Internit) Side 6 af 9
Bygningsdel Produkt/materiale/anvendelse Relevant i sagen Bemærkninger Alle relevante bygningsdele vurderes (listen er kun vejledende) Stålkonstruktioner Tekniske installationer Vand, el, ventilation, varme, køleanlæg, etc. Øvrige Bly: Ja Nej Maling (fx mønjer) Rørisolering Aftrækskanaler Beholderisolering Kedelisolering Kanalisolering Rørgennemføringer (pakkesnor) PCB: Kondensatorer Bly: Rørsamlinger Telefonledninger Kviksølv: Manometre Termometre Flydekontakter Termostater CFC: Kølemiddel i køleanlæg Opskummende isoleringsmaterialer Jord- og byggegrubbe Opfyld Forurenet jord PBC: Transformatorolie Side 7 af 9
Bygningsdel Produkt/materiale/anvendelse Relevant i sagen Bemærkninger Alle relevante bygningsdele vurderes (listen er kun vejledende) Øvrige Isolering i branddøre Brandtæpper Bly: Nødstrømsanlæg Cæsium: Røgdetektorer Andet Har du svaret ja i screeningsskemaet for PCB, nr. 3 si. 5, skal der udarbejdes en miljøkortlægningsrapport. Prøver skal tages i h.h.t. SBI-anvisning nr. 241. Bemærkninger Dato: Underskrift: Anmelder: Side 8 af 9
Send anmeldelsen ved at klikke her: Virksomhed@holb.dk Eller til Holbæk Kommune By og Landskab 0899 Kommuneservice Evt. bilag kan vedhæftes til anmeldelsen. Er der bilag? Ja Nej Du finder mere information om byggeaffald på hjemmesiden: http://holbaek.dk/erhverv/affald-og-miljoe/erhvervsaffald/ Side 9 af 9