Patientinformation. Neuroendokrine svulster. Rigshospitalet Neuroendokrine Tumor Center

Patientinformation Neuroendokrine svulster Rigshospitalet Neuroendokrine Tumor Center Juni 2012

Kapitel 1 4 Oversigt over neuroendokrine svulster 4 1.0 Neuroendokrine celler 4 1.1 Neuroendokrine svulster 4 1.2 Forskellige symptomer 4 1.3 Forekomst 5 1.4 Psykologiske og sociale aspekter ved sygdommen 5 1.5 Livsudsigt 6 Kapitel 2 7 Forskellige typer neuroendokrin svulster 7 2.0 Neuroendokrine svulster i mavesækken 7 2.1 Neuroendokrine svulster i tolvfingertarmen 8 2.2 Neuroendokrine svulster i tyndtarmen (Carcinoider) 8 2.3. Neuroendokrine svulster i blindtarmen 9 2.4. Neuroendokrine svulster i tyktarmen 9 2.5 Neuroendokrine svulster i endetarmen 9 2.6 Neuroendokrine svulster i bugspytkirtlen 10 Fungerende svulster i bugspytkirtlen 10 Ikke-fungerende svulster i bugspytkirtlen 10 2.7 Neuroendokrine svulster i lunger 11 2.8 Multipel endokrin neoplasi (MEN) 11 2.9 Andre neuroendokrine svulster 12 Kapitel 3 13 Symptomer og håndtering af symptomer 13 Generelle symptomer 13 3.1 Smerter 13 3.2 Træthed og udmattelse (fatigue) 13 Symptomer relateret til hormonudskillelse 14 3.3 Diarré 14 3.4 Flushing (rødme af ansigt) 14 3.5 Hjertepåvirkning 14 3.6 Besværet vejrtrækning / åndenød 14 3.7 Forstyrrelser i blodsukkeret 15 3.8 Symptomer på mavesår 15 Kapitel 4 16 Oversigt over udredningsfasen 16 4.1 Sygehistorie 16 4.2 Laboratorieprøver 16 4.3 Røntgenundersøgelser 17 4.4 Nuklearmedicinske undersøgelser 18 4.5 Endoskopier (kikkertundersøgelser) 19 4.6 Hjerteundersøgelser 21 4.7 Vævsprøver 21 2

Kapitel 5 23 Behandling og behandlingsmetoder 23 5.1 Kirurgi (operation) og anden interventionsbehandling 23 5.2 Behandling af spredning til leveren 24 5.3 Biologisk behandling 26 5.3 Cellegift (kemoterapi eller cytostatika) 27 5.4 Behandling af spredning af sygdommen til knogler (strålebehandling) 28 5.6 Radionuklid behandling 28 5.7 Kontrol uden behandling 29 Kapitel 6 30 6.1 Anatomiske illustrationer 30 6.2 Muligheder for støtte og vejledning. 31 Denne patientinformationen er inspireret af Patienbrosjyre. Nevroendokrin kreft, udarbejdet i 2008 af Nasjonalt kompetencecenter for nevroendokrine svulster ved Rikshospitalet i Oslo af Siv Taran Skaret i samarbejde med en række medforfattere. Med tilladelse herfra er dele af materialet oversat til dansk og bearbejdet til danske forhold af en arbejdsgruppe fra Kirurgisk Klinik C, Rigshospitalet i København. Vi anbefaler, at du fortrinsvis læser den del af materialet, som handler om din type neuroendokrin svulst. Din undertype af neuroendokrin svulst er:... Patientnavn og dato: Du er tilknyttet det Neuroendokrine tumor Center og kan telefonisk kontakte ambulatoriet på 3545 5272, hvis du kommer i tvivl om undersøgelser eller behandling, eller har brug for anden hjælp. Sygeplejersken har dagligt telefontid mellem kl 13 og 14. 3

Kapitel 1 Oversigt over neuroendokrine svulster 1.0 Neuroendokrine celler Neuroendokrine celler findes i næsten alle kroppens organer. Der er mange neuroendokrine celler i mave-tarmkanalen, bugspytkirtlen og i lungerne. Navnet neuroendokrin kommer af, at disse celler i fostertilstanden udvikler sig fra en type celler som også findes i nervesystemet (neuro) og endokrin henviser til cellernes kirtelfunktion. Neuroendokrine celler har som opgave at producere og udskille stoffer (hormoner) som påvirker andre cellers funktion. Hormonerne virker enten på celler i nærheden eller på celler længere væk. For at nå celler i andre dele af kroppen føres hormonerne rundt med blodet. Eksempler på hormoner som produceres af neuroendokrine celler er: Hormon: Serotonin Gastrin Insulin Vigtig for: Regulering af tarmens aktivitet Regulering af produktionen af mavesyre Regulering af blodsukker Hormonproducerende celler kan som andre celler begynde at dele sig ukontrolleret og udvikle sig til en svulst. Der er stor forskel på svulster, selvom de er opstået i samme organ. Nogle kan være godartede (benigne) og andre ondartede (maligne). En godartet svulst kan med tiden udvikle sig til en ondartet svulst. Til forskel fra en godartet svulst kan en ondartet svulst vokse ind i nærtliggende organer. Den kan også sprede sig til andre dele af kroppen med lymfe- eller blodbanen. Disse såkaldte dattersvulster kaldes metastaser. En godartet svulst vokser ikke ind i naboorganer og spreder sig ikke med lymfe- eller blodbanen. 1.1 Neuroendokrine svulster For nogle år tilbage blev svulsttyper med udgangspunkt i de neuroendokrine celler kaldt carcinoid som betyder kræftlignende. Udtrykket bruges nu kun om neuroendokrine svulster, der udgår fra tyndtarmen. Man tilstræber i stedet for at benytte udtrykket neuroendokrine som samlebetegnelse for svulster, som udgår fra hormonproducerende celler. En svulst kaldes tumor på lægelatin og derfor forkortes neuroendokrine svulster ofte NET. Svulster kan inddeles efter hvilket organ de er opstået i. De fleste neuroendokrine svulster i mave-tarmkanalen udgår fra tyndtarm, blindtarm og bugspytkirtel, men kan også ses i mavesæk, tyktarm og endetarm (Se tegning af mave-tarmkanalen kapitel 6). Neuroendokrine svulster kan også opstå i lungerne, brisslen (kirtel under brystbenet), binyrer, biskjoldbruskkirtel, kønsorganer og en sjælden gang i andre organer. 1.2 Forskellige symptomer Neuroendokrine svulster vokser som regel meget langsomt. Det betyder at symptomer som for eksempel smerter kommer snigende og langsomt forværres. Har man haft lidt murren i maven i flere år før det bliver generende, kan det være tegn på at svulsten har været til stede i flere år. Symptomer som f.eks. murren i maven, rødme i ansigtet eller halsbrand er vage og generelle symptomer der som oftest er tegn på helt ufarlige og almindelige tilstande i mave-tarmkanalen. Derfor går der som regel lang tid før svulsterne opdages og en behandling kan sættes i gang. 4

Symptomer fra neuroendokrine svulster afhænger af hvor i kroppen svulsten sidder og hvilken type celle den udgår fra. Når der dannes en neuroendokrin svulst kan den producere øgede mængder af det hormon cellen oprindelig producerede. Symptomer der opstår som følge af en sådan hormonudskillelse kaldes ofte hormonrelaterede symptomer. Symptomerne er meget forskellige og afhænger helt af hvilket hormon, der er tale om. Svulsterne kaldes fungerende, hvis de frigør hormoner som forårsager specifikke symptomer. Tilsvarende kaldes svulster ikke-fungerende hvis de ikke producerer hormoner eller producerer hormoner, der ikke fremkalder specifikke symptomer. Ca. 1/3 af de neuroendokrine svulster er fungerende og kan give hormon-relaterede symptomer. De hyppigste generelle symptomer ved neuroendokrine svulster er: smerter vægttab træthed og udmattelse Derudover ses de hormon relaterede symptomer som er beskrevet nærmere i kapitel 3. 1.3 Forekomst Neuroendokrine svulster forekommer relativt sjældent. I Danmark regner man med ca. 200-250 nye tilfælde om året. De fleste er mellem 50 og 60 år gammel når sygdommen opdages, men den kan også ses hos yngre eller ældre patienter. Neuroendokrine svulster optræder nogenlunde lige hyppigt hos mænd og kvinder Neuroendokrine svulster i lunge og binyrebark er dog noget hyppigere hos kvinder mens neuroendokrine svulster i endetarmen er hyppigst hos mænd. Neuroendokrin kræft er generelt ikke arvelig. I meget sjældne tilfælde kan svulsterne dog være led i sjældne arvelige sygdomme som multipel endokrin neoplasi (MEN), von Hippel Lindaus syndrom eller neurofibromatose (se kapitel 2.8). 1.4 Psykologiske og sociale aspekter ved sygdommen Du og din familie står med opdagelsen af en neuroendokrin svulst overfor udfordringer som kan medføre angst, uro og bekymring for egen livssituation. Det at blive ramt af sygdom og måske gennemgå omfattende behandlinger, kan være forbundet med risiko om tab på flere områder både på det fysiske, sociale og psykologiske plan. Det kan være tab af det liv, man er vant til at leve, tab af kropskontrol, ændrede sociale roller og aktiviteter, ændret selvopfattelse og følelsesmæssig uligevægt. Selve det at skulle tilpasse sig en ny livssituation kan være en overvældende oplevelse. Nogen af de hyppigste følelsesmæssige reaktioner når man får en kræftdiagnose er frygt og angst. Andre reaktioner kan være fortvivlelse, gråd, nedtrykthed, uro, sorg og hjælpeløshed. Nogle gange kan skyldfølelse og selvbebrejdelser være fremtrædende. Familie og venner er ofte til uvurderlig hjælp når sygdom rammer, men nogle flygter ind i sig selv og har brug for professionel hjælp for at kunne komme videre i livet. Ensomheden i mødet med angsten kan være vanskelig at dele med nære pårørende. Desuden kan det være vanskeligt at forstå sine egne reaktioner og følelser. Mange tror fejlagtigt, at man skåner sine nærmeste ved ikke at fortælle hvor bange man er. Man vil nødig såre eller skræmme dem som betyder meget for en. Ved at tale med sundhedspersonalet eller med nogen som står dig nær, kan du opleve at forstå dine reaktioner bedre, finde mening med situationen og genvinde kontrollen med dit liv. 5

Sundhedspersonalet har viden om hvor du kan søge hjælp, hvis dette ikke er tilstrækkeligt. Bagest i denne pjece findes en oversigt over adresser og hjemmesider, som kan være gode at kende til. 1.5 Livsudsigt Livsudsigten for patienter med neuroendokrine svulster er generelt betydelig bedre end for de fleste andre kræftsygdomme. Erfaringerne viser at patienter lever i mange år til trods for udbredt spredning af sygdommen (metastaser). I mange tilfælde er det muligt selv med udbredt sygdom at føre et helt normalt liv såvel privat som arbejdsmæssigt. Der er stor forskel på hvor aggressive forskellige neuroendokrine svulster er alt efter hvilke celler eller organer de har deres udspring fra. Nogle af de neuroendokrine svulster er godartede (benigne) og bliver disse fjernet er patienten helbredt. Hovedparten af svulsterne er dog ondartede, men de fleste af disse er så langsomt voksende, at det knap er muligt at måle vækst fra år til år. En sjælden gang kan svulsterne være meget aggressive og vokser og spreder sig hurtigt. I nogle tilfælde reagerer de samtidigt så dårligt på behandling, at det medfører døden i løbet af måneder efter de er blevet opdaget. Har du spørgsmål om ovenstående, er du altid velkommen til at tale med en af afdelingens speciallæger for neuroendokrine svulster. 6

Kapitel 2 Forskellige typer neuroendokrin svulster Neuroendokrine svulster kan opføre sig helt forskelligt alt efter hvilke hormonproducerende celler de udgår fra, og hvorvidt der er dattersvulster andre steder i kroppen. Som du kan se nedenfor, er der mange forskellige typer af neuroendokrine svulster. Vi anbefaler at du koncentrere dig om det afsnit, som omhandler din type af neuroendokrin svulst. Under de forskellige typer at neuroendokrine svulster er der enten angivet den gennemsnitlige (mediane) overlevelsestid med sygdommen eller hvor stor en del af patienter som er i live 5 år efter diagnosen er stillet - den såkaldte 5-års-overlevelse. Husk når du læser dette, at gennemsnit (median) i denne sammenhæng betyder at halvdelen af patienterne lever længere end den tid, der er angivet. Både 5 års overlevelsen og gennemsnittet (medianen) beskriver gruppen af patienter. Det er aldrig muligt at vide nøjagtigt, hvor den enkelte patient placerer sig i gruppen og gennemsnitstallene dækker over store individuelle udsving. Du skal ikke være bange for at spørge personalet, hvis noget er uklart, eller du har yderligere spørgsmål. 2.0 Neuroendokrine svulster i mavesækken Neuroendokrine svulster i mavesækken er meget sjældne, og der opdages under 15 nye tilfælde om året i Danmark. Der findes 4 forskellige typer for neuroendokrine svulster i mavesækken. Den hyppigst forekommende (ca. 75 %) type skyldes en speciel form for mavekatar der bevirker, at der produceres mindre mavesyre. Denne tilstand kan stimulere neuroendokrine celler i maveslimhinden til at vokse og af og til udvikler der sig små svulster. Oftest er der flere svulster (fra 2-100), men de er næsten altid små (få millimeter). Sygdomsudviklingen er som regel langsom. Der ses sjældent symptomer - i sjældne tilfælde kan dog ses ansigtsrødmen (flushing se kapitel 3.4) - og svulsterne opdages næsten altid tilfældigt ved en kikkertundersøgelse af mavesækken (se kapitel 4.5.1). I langt de fleste tilfælde kræver sygdommen ingen behandling, men kun at der foretages regelmæssige kikkerundersøgelser (gastroskopi) for at holde øje med at svulsterne ikke vokser. Lidt større svulster kan fjernes ved gastroskopi og kun i meget sjældne tilfælde er det nødvendigt at operere i mavesækken. Svulsterne er sædvanligvis godartede. En anden type og langt mere sjælden (5 %) ses hos patienter med gastrinom som led i multipel endokrin neoplasi (MEN se kapitel 2.8.). Denne type er næsten også helt godartet og kræver sjældent indgreb ud over at patienten får foretaget jævnlig kontrol ved kikkertundersøgelse. Over 95 % af patienterne lever både 5 og 10 år efter diagnosen er stillet, og det yderst sjældent at patienterne dør af disse to typer svulster. De sidste to type svulster udgør samlet ca. 20 % af mavesækkens neuroendokrine svulster. De er større (over 2 cm) og mere ondartede. Den ene af disse to typer er meget ondartet, men heldigvis sjælden (5 %). Disse neuroendokrine svulster giver samme symptomer som ses ved almindelig kræft i mavesækken med blødning, opkastninger, smerter og vægttab. Behandlingen af disse to typer er operation og hvis dette ikke er muligt gives kemoterapi. For den hyppigste af disse to typer overlever halvdelen mere end 5 år mens ingen med den meget ondartede men sjældne type overlever mere end 5 år. 7

2.1 Neuroendokrine svulster i tolvfingertarmen Der opdages under 15 nye tilfælde af neuroendokrine svulster i tolvfingertarmen om året i Danmark. Der findes flere former for svulster i tolvfingertarmen og de kan overproducere og frigøre et eller flere af følgende hormoner: Gastrin, Somatostatin, Pancreatisk polypeptid, Serotonin Calcitonin. Den hyppigste form for neuroendokrine svulster i tolvfingertarmen fører til en overproduktion af hormonet gastrin og kaldes derfor gastrinomer. Gastrin øger produktionen af mavesyre, som kan give mavesår og diarre (kaldes også Zollinger-Ellison syndrom). Ofte findes der mere end en svulst, og de kan optræde som led i multipel endokrin neoplasi (MEN se kapitel 2.8.) De andre former for neuroendokrine svulster i tolvfingertarmen giver næsten aldrig symptomer, selvom de producerer og frigør hormoner. Hovedparten af gastrinomene opdages ved symptomer på mavesår. Det hyppigste symptom er sugende, brændende eller gnavende smerter bag brystbenet. Smerterne lindres ofte ved indtagelse af mad, men kommer igen nogle timer efter sidste måltid. Smerter om natten er hyppige. Mange af patienterne har haft symptomerne periodevist i mange år. Enkelte af de andre typer svulster i tolvfingertarmen vokser der hvor galdevejene munder ud i tolvfingertarmen. Dette kan forhindre galden i at løbe ud i tarmen som den skal, og man vil få gulsot. Gulsot ses som en gul farve i øjnene og på huden, huden klør og urinen farves mørk (som porter) mens afføringen er helt lys (som kit). Langt de fleste neuroendokrine svulster i tolvfingertarmen er ondartede, men vokser langsomt. Den gennemsnitlige (mediane) overlevelse er op mod 10 år hvis ikke sygdommen har spredt sig meget. Hvis dette er tilfældet halveres den gennemsnitlige (mediane) overlevelsestid. 2.2 Neuroendokrine svulster i tyndtarmen (Carcinoider) Der opdages omkring 100 nye tilfælde af neuroendokrine svulster i tyndtarmen om året i Danmark, og de er således blandt de hyppigste neuroendokrine svulster. Neuroendokrine svulster i tyndtarmen kaldes også carcinoider og danner bl.a. hormonet serotonin. De er ondartede, men vokser oftest langsomt. I de tidlige faser af sygdommen er der sjældent nogen symptomer. Med tiden kan der i perioder komme lettere smerter i bughulen som følge af svulsten eller det omgivne arvæv som dannes af svulsten. Mange svulster opdages tilfældigt ved at patienten opereres akut for tarmslyng, hvor det så viser sig at carcinoid svulsten er årsag til tarmstoppet. Svulsten spreder sig ofte og danner dattersvulster i lymfeknuder i bughulen og i leveren. Ved spredning til leveren (metastaser) oplever nogle patienter smerter under ribbenene i højre side som følge af at leveren bliver forstørret og/eller metastaserne trykker. Er der mange eller store metastaser i leveren kan man få symptomer på det såkaldte carcinoid syndrom. Carcinoid syndromet viser sig ved hyppige, vandtynde diarreer - ofte forudgået af mavekneb, samt rødmen i ansigtet og på øvre del af brystkassen (flushing se kapitel 3.4). Carcinoid syndrom skyldes at levermetastaserne frigør en række hormoner (serotonin og tachykininer). Hormonerne øger tarmbevægelserne (rumlen i maven og diarre) og udvider blodkarrene (flushing). Hovedsvulsten i tyndtarmen frigør de samme hormoner, men da blodet fra tarmen altid skal en tur igennem leveren 8

nedbrydes hormonerne der inden de kan nå at give symptomer på carcinoid syndrom. Carcinoid syndrom ses hos hver fjerde patient med carcinoid tumor. Udover diarre og flushing kan carcinoid syndrom give dannelse af arvæv i hjerteklapperne, hvilket kan medføre svær hjertesygdom. Med vore dages behandling (somatostatin-analoger se 5.3.2) er der færre og færre patienter som får påvirkning af hjerteklapperne og dette ses i dag sent i sygdomsforløbet hos ca. 15 % af patienter med levermetastaser fra carcinoide svulster. Astmalignendes symptomer fra arvævsdannelse i lungerne ses endnu sjældnere. Den primære behandling af neuroendokrine svulster i tyndtarmen er at operere svulsten, et stykke af tyndtarmen og de tilhørende lymfeknuder væk. Har sygdommen spredt sig så meget at dette ikke er muligt er behandlingen medicinsk med somatostatin analoger (se kapitel 5.3.2) og ofte også interferon-alpha (se kapitel 5.3.1). Nye medicinske behandlingsmuligheder er på vej, men skal først afprøves før de kan tages i brug. Den gennemsnitlige overlevelse hos patienter med en svulst uden spredning eller kun spredning til lymfeknuder nær modersvulsten er 10-12 år. Hvis sygdommen har spredt sig yderligere er den gennemsnitlige overlevelse halveret. Der er dog tit store undtagelser fra disse tal. Selv ved fuldstændig fjernelse af svulst og metastaser ved operation ses nye svulster senere hos op mod 70 % af patienterne op til 20 år efter den helbredende operation (kurative se kapitel 5.1). Det skyldes at svulsterne vokser meget langsomt, men det betyder også at patienten skal gå til kontrol resten af livet, så man kan opdage et eventuelt tilbagefald og sætte den rette behandling i værk i tide. 2.3. Neuroendokrine svulster i blindtarmen Neuroendokrine svulster i blindtarmen er forholdsvis hyppige og der opdages ca. 100 tilfælde om året i Danmark. De findes næste altid ved operation for akut blindtarmsbetændelse, hvor man ved undersøgelse af den fjernede blindtarm finder den lille svulst. De sidder næsten altid i spidsen af blindtarmen, er mindre end 1-2 cm i størrelse og godartede. Når blindtarmen er fjernet er sygdommen væk og 99% af patienterne er fuldstændig helbredt. Hvis svulsten er over 2 cm stor er der en risikoen for spredning til lymfeknuderne og det anbefales som regel at man bliver opereret igen. Her fjernes højre del af tyktarmen samt nederste del af tyndtarmen med tilhørende lymfeknuder. Hvis sygdommen har spredt sig (metastaser) følger behandlingen den som er nævnt under neuroendokrine svulster i tyndtarmen (kapitel 2.2). Kun i de meget få tilfælde hvor der er spredt sygdom er den gennemsnitlige overlevelse reduceret til 5-6 år. 2.4. Neuroendokrine svulster i tyktarmen Neuroendokrine svulster i tyktarmen er meget sjældne, men hyppigheden stiger desværre. De er ofte meget ondartede, hurtigt voksende og vokser ind i andre organer. Sygdommen har meget ofte spredt sig allerede på det tidspunkt den opdages. Symptomerne ligner almindelig tyktarmskræft med ændret afføringsmønster, blødning og eventuel afklemning af tarmen. Hvis svulsten afklemmer tarmen og forårsager tarmslyng, er det nødvendigt at operere for at fjerne modersvulsten. Hvis ikke svulsten generer og giver tarmslyng behandles først med kemoterapi. Trods kemoterapi er den gennemsnitlige overlevelse kort og stort set ingen patienter overlever 1-2 år. 2.5 Neuroendokrine svulster i endetarmen Neuroendokrine svulster i endetarmen optræder med en stigende hyppighed og i dag findes ca. 30 nye tilfælde årligt i Danmark. 9

Ca. 80 % er små (under 1-2 cm i diameter) godartede polypper, som generelt findes tilfældigt i forbindelse med kikkert-undersøgelse af endetarmen af anden årsag (f.eks. hæmorroider). Polypperne giver næsten aldrig anledning til symptomer og de fjernes i forbindelse med at der tages vævsprøver. Hvis hele polyppen er fjernet er patienten helbredt. Hvis alt polypvæv ikke er fjernet eller hvis polyppen er større end 2 cm skal kikkertundersøgelsen gentages, ofte samtidig med ultralydskanning af endetarmen (se kapitel 4.3.4). Jo større svulsten er, desto større er risiko for spredning. Mere ondartede svulster, som dem der findes i tyktarmen, kan også findes i endetarmen og udgør ca. 10 % af neuroendokrine svulster i endetarmen. De har samme forløb som neuroendokrine svulster i tyktarmen og behandlingen er den samme (se 2.4). Hverken de små neuroendokrine polypper eller de ondartede svulster giver særlige hormon-relaterede symptomer. 2.6 Neuroendokrine svulster i bugspytkirtlen I Danmark ses omkring 60 nye tilfælde af neuroendokrine svulster i bugspytkirtlen hvert år. Svulsterne udgår fra små, hormonproducerende celleansamlinger - de såkaldte Langerhanske øer. Når svulsten udvikles kan der være en overproduktion af et eller flere hormoner. Svulsterne kaldes fungerende hvis de frigiver hormoner som forårsager forskellige symptomer og ikke-fungerende hvis de ikke producerer hormoner eller producerer in-aktive hormoner. Fungerende svulster i bugspytkirtlen Ca. 30 % af de neuroendokrine svulster i bugspytkirtlen kan overproducere og frigøre blandt andet følgende hormoner: 1. Gastrin (gastrinomer), som fører til høj produktion af mavesaft (mavesyre) i mavesækken. De hyppigste symptomer er mavekatar, mavesår og diarre. Gastrinomer er blandt de hyppigste fungerende svulster i bugspytkirtlen og har ofte spredt sig når diagnosen stilles. Ved svulster som ikke har spredt sig vil over 90 % af patienterne overleve både 5 og 10 år. Er der derimod spredning i form af levermetastaser vil halvdelen af patienterne overleve længere end 5 år. 2. Insulin (insulinomer), som fører til at indholdet af blodsukkeret i blodet bliver meget lavt. Lavt blodsukker viser sig ved anfald med forvirring, hjertebanken, sult, bleghed, svedeture og evt. besvimelse. Patienter med insulinomer skal, hvis de ikke har fået fjernet svulsten, indtage sukkerholdige drikke, når der er optræk til symptomer. Insulinomer er lige så hyppige som gastrinomer og ca. 90 % er godartede og spreder sig ikke til andre organer. 3. Vasoaktiv intestinal peptid (VIP-omer) påvirker blandt andet kroppens evne til at optage næring og væske. Symptomerne er hyppige vandtynde diarreer, mangel på sporstoffer, væskemangel (dehydrering), vægttab og flushing (se 3.4). 4. Glukagon (Glucagonomer) som blandt andet forhøjer blodsukkerniveauet i blodet. De hyppigste symptomer er sukkersyge, hudforandringer, blodmangel og vægttab. 5. Somatostatin (Somatostatinomer) som har en hæmmende funktion på en række af andre hormoner. Symptomerne er blandt andet sukkersyge, diarre, udvikling af galdesten og vægttab. VIP-omer, Glucagonomer og Somatostatinomer er yderst sjældne (under 1-2 % af de neuroendokrine svulster i bugspytkirtlen) Disse svulster er oftest ondartede og omkring 70 % vil overleve 5 år. Overlevelsen er mindre hvis der på diagnosetidspunktet er spredning til leveren. Ikke-fungerende svulster i bugspytkirtlen Ca 70 % af de neuroendokrine svulster i bugspytkirtlen producerer ikke hormoner eller producerer hormoner, som ikke giver symptomer. Derimod kan de give smerter og gulsot hvis svulsterne trykker på de omkringliggende organer. De ikke-fungerende svulster er ofte større end de fungerende og har allerede spredt sig når de opdages. Ca. 60 % af patienterne overlever 5 år, men hvis der er 10

levermetastaser overlever under 40 % i 5 år. 2.7 Neuroendokrine svulster i lunger Neuroendokrine svulster i lungerne kan inddeles i 1) typiske carcinoider 2) atypiske carcinoider 3) små-cellede neuroendokrine svulster 4) ikke-små-cellede neuroendokrine svulster. Patienter med lungesvulster af type 1+2 kontrolleres i kirurgisk afdeling C's regi, mens patienter med svulster af type 3+4 behandles og kontrolleres i onkologisk afdeling. I det følgende vil kun type 1+2 blive omtalt. Typiske og atypiske carcinoider er ofte langsomt voksende og i de tidlige stadier af sygdommen er der sjældent symptomer. Ellers er hyppige symptomer hoste eventuelt med slim eller blod, gentagne lungebetændelser, og vejrtrækningsproblemer. I mange tilfælde opdages svulsterne tilfældigt i forbindelse med et røntgenbillede af lungerne ved en almindelig helbredskontrol. Det er meget sjældent at svulsten producerer hormoner, som giver anledning til symptomer. Enkelte svulster kan producere adreno-kortikotropt homon (ACTH), som regulerer binyrebarkens hormonproduktion og giver anledning til det såkaldte Cushings syndrom, hvis der finder en overproduktion sted. Cushings syndrom viser sig ved ændret kropsbygning med tynde arme og ben og stor krop, ved rundt ansigt (måneansigt) og stor nakke (tyrenakke) og ved forhøjet blodtryk, sukkersyge og knogleskørhed. Hvis lungesvulsten er fuldstændig fjernet er de fleste patienter helbredt. Det gælder specielt de typiske carcinoider, type 1. Dog udvikler knap en femtedel af patienterne på et senere tidspunkt dattersvulster i lymfeknuder, lever og knogler. Derfor skal patienterne lige som de fleste med neuroendokrine svulster gå regelmæssigt til kontrol i mange år. 2.8 Multipel endokrin neoplasi (MEN) Multipel endokrin neoplasi (MEN) er meget sjældne, arvelige sygdomme (genetisk mutation) i få familier i Danmark, hvor visse hormonproducerende kirtler udvikler svulster som for det meste er godartede. Der kan forekomme neuroendokrine svulster i flere organer og ofte flere svulster i hvert organ. Hvilke kirtler som angribes varierer fra person til person, men ved MEN er mindst to hormonproducerende kitler overaktive hos patienten. Lignende tilfælde ses hos slægtninge, men der behøver slet ikke være tale om de samme typer svulster. Der skelnes imellem MEN 1, MEN 2A og MEN 2B. Sygdommene kan ikke helbredes, men de forskellige hormonelle forstyrrelser kan diagnosticeres og behandles på et tidligt tidspunkt, således at en mere alvorlig sygdomstilstand kan forebygges. Mutationen kan påvises ved en DNA-analyse. MEN 1 Ved MEN 1 er det hyppigst med forstyrrelser i biskjoldbruskkirtlen, i hypofysen samt i tolvfingertarm og bugspytkirtlen. Kirtlerne bliver overaktive og laver små, oftest godartede knuder. Oftest ses knuder i bi-skjoldbruskkirtlen først, hvilket medfører udskillelse af for meget bi-skjoldbruskkirtel-hormon som fører til øget indhold af kalk (calcium) i blodet. Dette kan give udfældninger af kalk i urinen og udvikling af nyresten. Høje niveauer af kalk i blodet kan også give øget træthed, muskelsvaghed og smerter, forstoppelse, fordøjelsesbesvær og knogleskørhed. Knuder i bi-skjoldbruskkirtlen ses hos patienter i 20-30 års alderen, men kan også ses hos børn. 11

Cirka hver fjerde MEN1 patient udvikler godartede svulster i hypofysen og dette viser sig som regel før 40 ås alderen. Disse svulster producerer oftest en øget mængde af hormonet prolaktin som kan medføre mælkesekretion fra brysterne hos kvinder og påvirke frugtbarheden, idet menstruationerne udebliver. Andre symptomer på øget hormonsekretion ses ligesom nogle knuder i hypofysen ikke frigør hormoner. Ca. 75% af patienterne med MEN1 udvikler neuroendokrine svulster i tolvfingertarm og/eller i bugspytkirtlen. Disse arvelige svulster kan være ondartede og opstår typisk i 30 års alderen. Der er oftest flere svulster og flere kan opstå. Svulsterne kan producere store mængder hormon i forskellige kombinationer, men oftest vil et enkelt hormon præge symptomerne (oftest gastrin) (se kapitel 2.6). 2.9 Andre neuroendokrine svulster Neuroendokrine svulster kan også forekomme i andre organer som æggestok, livmoderhals, mandlige kønskirtler (testikler), milt, galdeveje, brissel og brystvæv. Disse er dog ekstremt sjældne. 12

Kapitel 3 Symptomer og håndtering af symptomer At finde gode metoder til håndtering af symptomer kan være afgørende for hvordan det er at leve med sygdom. Det kan være at du har alle de symptomer vi beskriver nedenfor, nogen af dem eller ingen af dem. Du kan også have symptomer, som ikke er beskrevet her. Dette kapitel er derfor ment som en oversigt over de mest almindelige symptomer og forslag til håndtering. Det er imidlertid vigtigt, at du som patient prøver dig lidt frem og finder ud af, hvad der er rigtigt for dig. Generelle symptomer 3.1 Smerter Neuroendokrin kræft kan give smerter i og omkring det organ, hvor modersvulsten eller dattersvulsten sidder. Smerteoplevelsen er i høj grad subjektiv. Kun du som oplever smerten ved hvordan den føles, hvor intens og hvor længe den varer. Smerter er en kompleks oplevelse. Smerteoplevelsen påvirkes af en række faktorer som både kan forværre eller reducere oplevelsen af smerter. Angst og usikkerhed er for eksempel kendte faktorer, som ofte forøger oplevelsen af smerter. Den samme udløsende årsag kan give forskellig smerteoplevelse hos forskellige personer, og graden af smerte kan også variere fra én situation til en anden. Der findes forskellige medikamenter og metoder med det formål at reducere smerter. Tal med din læge/ sygeplejerske og få hjælp som er tilpasset netop din situation. 3.2 Træthed og udmattelse (fatigue) Mange oplever at være plaget af træthed og udmattelse gennem forskellige faser af sygdommen. Mens normal træthed ofte opstår efter aktivitet og lindres ved søvn og hvile, kan træthed og udmattelse ved sygdom komme uden nævneværdig anstrengelse og forsvinder ikke selv om man hviler sig. På fagsprog kaldes dette symptom fatigue. Man oplever at man ikke orker noget og hverdagen kan føles uoverkommelig. Da fatigue er en subjektiv følelse og ikke er synlig eller målbar, kan andre opfatte fatigue som almindelig træthed hvor det bare gælder om at tage sig sammen. Behandling af sygdomme med operation, medicin eller andet kan forstærke denne særlige form for træthed. Bekymring for fremtiden, for familien, gennemførelse af undersøgelser og behandling på hospitalet er også med til at tappe for energi. Nogle erfarer, at gøremål som er rutineprægede, kræver mindre energi end nye ting. Da sygdommen kan medføre at man må ændre på gamle rutiner, kan sådanne nye aktiviteter opleves som uforholdsmæssigt energikrævende. Hvis man oplever at energiniveauet varierer i løbet af dagen, kan man vælge at gennemføre vigtige aktiviteter på tidspunkter, hvor man har mest energi og hvile sig bagefter. Det kan være nødvendigt at tage imod den hjælp som venner og familie tilbyder til praktiske gøremål, for at have overskud til de ting, som er mest vigtige for en. Tal med din læge/sygeplejerske, hvis du har brug for hjælp til at overkomme dagligdagen. 13

Symptomer relateret til hormonudskillelse 3.3 Diarré Diarré ses ofte og beskrives som hyppige, vandtynde afføringer. Hos enkelte patienter op til 30 gange i døgnet. Ofte forværres de i forbindelse med måltider. Det giver sjældent problemer med saltbalancen, men du skal være opmærksom på om diarréerne medfører vægttab. Hvis man har så hyppige toiletbesøg kan man opleve at komme til at mangle ro og hvile, samtidig med at det kan begrænse ens aktive livsførelse altid at skulle sikre sig et toilet indenfor rækkevidde. Afføringen kan irritere huden omkring endetarmen, og det kan være svært at beskytte huden mod væsken. Det er vigtigt at holde huden ren og tør. Vask forsigtigt efter toiletbesøg og smør huden med et tyndt lag vandskyende salve. Der findes medicin som kan have virkning på diarréerne. Tal med din læge/sygeplejerske om dette. 3.4 Flushing (rødme af ansigt) Flushing optræder typisk anfaldsvis som en mørkerød til lilla rødme af huden på den øverste del af kroppen - først og fremmest i ansigtet og på halsen. Flushing anfald optræder med varierende længde og intensitet, fra 2 5 minutter til flere timer. Enkelte patienter har konstant flushing, det vil sige at rødmen er der hele tiden. Flushing er det mest klassiske symptom. Det kan udløses af fysiske og psykiske anstrengelser og i forbindelse med måltider. Alkohol er en kendt udløsende faktor, men også kulde og stess kan udløse et flushing anfald hos nogle. I senere stadier af sygdommen kan huden i ansigtet virke vejrbidt på grund af små udposninger i blodkar i huden ( teleangiektasier). Ved at undgå de situationer og de madvarer du erfaringsmæssigt reagerer på, kan du forsøge at reducerer flushing anfaldene. Som beskrevet i kapitel 5 findes der medikamenter der reducerer frigørelsen af blandt andet serotonin, og dermed kan reducere bl.a. flushing. Tal med din læge/sygeplejerske om dette. 3.5 Hjertepåvirkning Hjertepåvirkning kan opstå på grund af dannelse af arvæv, som hovedsageligt rammer hjerteklappen der ligger mellem forkammeret og hjertekammeret på hjertets højre side. Det viser sig ved at man bliver forpustet, selv når man forholder sig i ro fordi hjertets pumpekraft er nedsat, og kroppen ikke får blodtilførsel nok. De fleste bliver behandlet med medicin, for eksempel vanddrivende medikamenter for at kontrollere symptomerne. Det er meget sjældent at man må operere, men hvis hjerteklappen bliver så dårlig at der udvikles hjertesvigt, kan en hjerteklapoperation blive nødvendigt. Hjertepåvirkninger ses sjældnere og sjældnere i takt med at den medicinske behandling til kontrol af symptomer på neuroendokrine svulster er blevet mere effektiv. 3.6 Besværet vejrtrækning / åndenød Astmaligningende symptomer kan optræde hos enkelte patienter på grund af ardannelser i 14

lungevævet. Symptomerne kan være åndenød og pibende vejrtrækning. Det kan blive aktuelt at behandle denne tilstand med medicin. 3.7 Forstyrrelser i blodsukkeret Ved neuroendokrin kræft i bugspytkirtlen og overproduktion af hormonet glukagon eller insulin kan der opstå forstyrrelser i blodsukkeret. Ved overproduktion af glukagon forhøjes blodsukkeret og der udvikles sukkersyge. Symptomer på dette kan være hyppig vandladning, tørst, vægttab, træthed og hudkløe. Behandlingen går i princippet ud på at tilføre insulin og regulere fødeindtagelse, energiforbrug og insulindosis på en sådan måde at blodsukkeret holdes indenfor de normale grænser. Overproduktion af insulin medfører fald i blodsukkeret. Symptomer på et meget lavt blodsukker kan være forvirring, hjertebanken, sultfølelse, bleghed, svedeture og alment utilpashed. Behandlingen er at holde blodsukkeret oppe med regelmæssige, hyppige måltider. Det kan blive aktuelt at behandle denne tilstand med medicin indtil svulsten er fundet og fjernet. 3.8 Symptomer på mavesår Mavesår viser sig ved halsbrand, sure opstød, svidende eller brændende smerter bag brystbenet og i svære tilfælde blodige opkastninger. Smerterne lindres kortvarigt når man spiser mad. Behandlingen består i medicin som nedsætter dannelsen af mavesyre. 15

Kapitel 4 Oversigt over udredningsfasen Dette kapitel giver et overblik over de mest almindelige undersøgelser som knytter sig til udredning og behandling af neuroendokrine svulster. Alle undersøgelserne er ikke nødvendigvis aktuelle for dig, så afsnittet kan i stedet anvendes til at slå op i, når du har brug for at vide mere om en bestemt undersøgelse. Det er vigtigt at finde ud af hvilken type neuroendokrin svulst, der præcis er tale om, hvor i kroppen modersvulsten sidder, og om den har spredt sig (metastaser) til andre dele af kroppen. Det er imidlertid ikke altid muligt at få svar på alle disse spørgsmål. Resultater af diverse undersøgelser vil have betydning for om du har brug for behandling og i så fald hvilken behandling, der vil være bedst for dig. Nogle undersøgelser forløber nemt, andre kræver mere af både dig og dem, der skal udføre undersøgelsen. Man kan ikke få svar på alle undersøgelser med det samme. Det kan være svært at måtte vente på undersøgelsesresultater, men med enkelte undersøgelser tager det tid, før man kan give et fuldgyldigt svar. Du har muligvis fået foretaget nogle af undersøgelserne via egen læge eller lokalsygehus, før du er blevet henvist til vores specialafdeling, som har det endelige ansvar for udredning og behandling. Ikke helt sjældent påvises en neuroendokrine svulst tilfældigt i forbindelse med udredning af en anden tilstand fordi svulsten ikke i sig selv giver symptomer. 4.1 Sygehistorie Lægen kan gennem samtale få mistanke om en neuroendokrin svulst, på baggrund af de symptomer patienten beskriver. Ved at henvise patienten til diverse undersøgelser som beskrevet nedenfor, vil sygdommen kunne bekræftes eller afkræftes. 4.2 Laboratorieprøver 4.3.1 Blodprøver De almindelige blodprøver som blodprocent og saltbalance er ofte normale. De fleste neuroendokrine svulster udskiller hormonet chromogranin A. Niveauet af dette protein i blodet stiger næsten altid, når der er en neuroendokrin svulst til stede og stiger også hvis mængden af svulstvæv øges. Chromogranin A kan også være forhøjet ved en række andre tilstande og tolkning af forhøjede værdier kan være vanskelig. Chromogranin A kan bruges til at måle udvikling i sygdommen sammen med f.eks skanninger. Afhængig af typen af neuroendokrin svulst vil der være andre hormonprøver som følges. Visse hormonprøver kræver, at man ikke har spist eller drukket 8 timer forud for blodprøvetagning. Du vil blive orienteret, hvis det er nødvendigt at faste før blodprøver i dit tilfælde. 4.3.2 Urinprøver Neuroendokrine svulster kan producere hormonet serotonin, som udskilles i urinen i form af nedbrydningsproduktet 5 HIAA. Da dette kun udskilles i små mængder og udskillelsen varierer fra time til time, er det nødvendigt at opsamle urinen over to hele døgn. I døgnet forud og de 2 døgn, man opsamler urin, må man ikke spise større mængder af banan, valnød, ananas, blommer, tomater, blåskimmelost og rødvin da dette kan påvirke målingen af 5HIAA i urinen. 16

4.3 Røntgenundersøgelser Ved hjælp af forskellige røntgenundersøgelser kan en svulst og eventuel spredning ofte påvises. Ved denne type undersøgelser sender man stråler gennem patienten fra en strålekilde udenfor patienten. Det sker at svulsterne er så små eller ligger på en sådan måde at de ikke er synlige på billederne. 4.3.1 CT scanning (Computer Tomografi) Ved CT scanning tages snitbilleder af kroppen fra forskellige vinkler. Billederne forarbejdes af en computer, der samler disse til et avanceret røntgenbillede. CT scanningen er en meget præcis undersøgelse, der giver et godt udgangspunkt for at påvise svulster i ét eller flere organer. CT scanningen er også velegnet til at vurdere effekten af en eventuel behandling. Ved de fleste CT scanninger indgives et kontraststof i blodbanen. Denne kontrastvæske kan kortvarigt give en følelse af varme i kroppen i omkring 1 minut. Da neuroendokrine svulster er meget rige på blodkar, vil de "lyse op" når der gives kontrast i en blodåre. Ved nogle undersøgelser er det nødvendigt at give en kontrastvæske eller vand (ca. ½ liter), som skal drikkes i løbet af en ½ time på røntgenafdelingen. Kontrastvæsken er ufarlig. Den fordeler sig i tarmene, så man på røntgenbillederne kan skelne dem fra de andre organer i maven. Ved CT scanning anvendes almindelige røntgenstråler, men røntgenapparatet er monteret i en tromle, der drejer rundt om patienten. Patienten ligger på et leje og den kropsdel, der skal undersøges placeres i scannerens åbning. Mens tromlen roterer bevæger lejet sig gennem tromlen. Selve undersøgelsen er smertefri, men det er vigtigt at man ligger stille. På undersøgelsesdagen må man spise et let måltid indtil 4 timer før undersøgelsen, f.eks. kaffe, te og franskbrød. Ikke havregrød, müesli, groft brød og lignende. Hvis patienten har tablet behandlet sukkersyge, kan der være specielle forholdsregler i forbindelse med CT scanning. Udførlig information om dette gives før undersøgelsen. Som ved alle røntgenundersøgelser udsættes patienten for røntgenstråling. En CT scanner bruger vanligvis betydelig mere stråling end en almindelig røntgenundersøgelse af samme område. Samtidig er udbyttet i form af informationer ved en CT scanning langt større. 4.3.2. MR scanning (Magnetisk Resonans) MR-scanning anvendes ikke så ofte som CT-scanning i udredning og opfølgning af patienter med neuroendokrine svulster. MR-scanning er en undersøgelsesmetode, hvor man anvender radiobølger i kombination med et kraftigt magnetfelt. Med MR scanneren er man i stand til at optage detaljerede billeder af de indre organer uden anvendelse af røntgenstråler eller radioaktive sporstoffer Selve undersøgelsen foregår i liggende stilling på et leje, som langsomt vil blive kørt ind i magnetens åbning. Det er nødvendigt at ligge helt stille under undersøgelsen, der tager 30 til 60 minutter afhængig af hvilket organ, der skal undersøges. Når målingerne finder sted afgiver scanneren en bankelyd. Da denne kan være temmelig kraftig vil patienten blive tilbudt høreværn ved undersøgelsens begyndelse. Undersøgelsen er smertefri, men nogle patienter kan have det svært med at ligge i den trange scanner (klaustrofobi). Lider man af klaustrofobi kan undersøgelsen måske gennemføres ved at give beroligende medicin forinden. I svære tilfælde må man opgive at lave undersøgelsen. 17

Metalgenstande kan forstyrre undersøgelsen i MR scanneren. Derfor skal ur, briller, høreapparat, smykker, hårnåle, nøgler, kredit- og betalingskort med magnetstrimmel tages af. Vær også opmærksom på metalspænder med videre på tøjet. Hvis man har fået indopereret metalgenstande (proteser, metalclips, pacemaker) er det vigtigt at informere lægen om det. 4.3.3. Ultralydsscanning Lydbølger kan omdannes til elektriske signaler, som kan bruges til at danne et billede med. Når man undersøger organer med ultralyd, sendes ultralydsbølger ind i kroppen over det sted som skal undersøges. Bølgerne bliver kastet tilbage og omdannet til et billede som lægen ser på en skærm. Der bliver således ikke brugt røntgenstråler ved en ultralydsscanning. Ved ultralydsscanning kan organers udseende samt størrelse bedømmes og det er muligt at påvise eventuelle svulster. Ved ultralydscanning kan også indgives kontrast i en blodåre, hvorved følsomheden for undersøgelsen øges (kontrast-forstærkende ultralydscanning). Ved ultralydscanning ligger man på et leje, afklædt på den del af kroppen som skal scannes. Huden smøres ind i gel og et lydhoved bevæges rundt på huden over det område, der skal undersøges imens man ligger på ryggen, på maven eller på siden. Undersøgelsen er smertefri og tager 15 til 30 minutter. Der er intet der tyder på, at ekkobølger kan være skadelige. Der er ingen forberedelser til en almindelig ultralydsscanning. Hvis der skal tages vævsprøve (biopsi) i forbindelse med ultralydsscanningen skal man være fastende i 6 timer og tørstende i 2 timer før undersøgelsen. Da der er en lille risiko for blødning i forbindelse med at tage en vævsprøve på denne måde, skal der på forhånd være taget blodprøver, så vi sikrer os at blodets evne til at størkne er normal. Blodprøverne må højst være 7 dage gamle. Man skal være fastende i 4 timer efter undersøgelsen, men må få lidt at drikke efter 1 time. For megen bevægelse vil kunne øge risikoen for at bløde og derfor skal man ligge i sengen i de første 4 timer. Ved ambulant undersøgelse vil man blive kørt til ambulatoriet til observation efter undersøgelsen. For at kontrollere at der ikke er blødning bliver der målt blodtryk nogle gange i løbet af de første par timer. Resultatet af vævsprøven vil blive sendt til afdelingen og der går sædvanligvis 5 dage, før man kan have svaret. 4.3.4. Ultralydscanning af endetarmen Denne undersøgelse foretages med et stift ultralydsapparat, som føres op i endetarmen. Ved større neuroendokrine svulster i endetarmen anvendes undersøgelsen til at fastlægge hvor dybt svulsten vokser ind i endetarmens væg, eller om den vokser igennem vægen. Ligeledes undersøges for om der er spredning til lymfeknuder i nærheden af svulsten. 4.4 Nuklearmedicinske undersøgelser Ved nuklearmedicinske undersøgelser får patienten sprøjtet små mængder af et radioaktivt stof ind i blodbanen. Efter et vist tidsrum (timer til dage) - afhængig af hvilket radioaktivt stof som anvendes, kan man med et specielt kamera (gammakamera) se hvordan det radioaktive stof fordeler sig i kroppen. I mange neuroendokrine svulster sker et øget optag af det radioaktive stof, hvorved svulster og metastaser kan ses som lysende områder på billederne. De fleste nuklearmedicinske undersøgelser kan kombineres med CT-scanning og man får et præcist billede af hvor svulst og eventuelle dattersvulster (metastaser) sidder i kroppen. Strålingen fra de radioaktive stoffer er ikke meget forskellig fra røntgenstråler. Ved røntgenundersøgelser sender man stråler gennem patienten fra en strålekilde udenfor patienten, 18

mens det ved nuklearmedicinske undersøgelser er kroppen, der sender stråler ud fra det tilførte radioaktive stof. Kontrastmidler benyttes ikke. Ved de fleste undersøgelser vil det meste af radioaktiviteten være forsvundet fra kroppen i løbet af det første døgn. Det anbefales at drikke rigeligt og lade vandet ofte de første timer efter undersøgelsen. Strålingsrisikoen for de personer man omgås er uden betydning. Uheldige bivirkninger forekommer så godt som aldrig, men der kan i sjældne tilfælde forekomme forbigående udslet. Undersøgelserne er ikke forbundet med smerter eller gener, udover at man skal ligge stille nogle minutter under hver billedoptagelse. Patienter som ikke tåler kontrastmidler ved røntgenundersøgelser kan trygt gennemgå nuklearmedicinske undersøgelser. 4.4.1 Octreotidscintigrafi For patienter med neuroendokrine svulster er særlig octreotidscintigrafi aktuel. Undersøgelsen bruges til at påvise svulster og spredning af sygdommen. Undersøgelsen bidrager også til valg af behandling. Ved Octreotidscintigrafi sprøjtes et svagt radioaktivt stof, som er bundet til et hormon, ind i blodblodbanen På cellerne i mange endokrine svulster er der modtagere (såkaldte receptorer) som hormonet med det radioaktive stof kan fæstne sig til. Når man næste dag tager billeder af kroppen med et gammakamera, ses svulsten/svulsterne som sorte pletter på billedet. 4.4.2 FDG-PET- CT scanning. PET (Positron Emision Tomografi) kan i sjældne tilfælde påvise en endokrin svulst, som ikke kan ses ved octreotidscintigrafi. Det gælder specielt de mere ondartede neuroendokrine svulster. Man skal være fastende i minimum 6 timer før undersøgelsen, men må gerne drikke vand. FDG-PET kombineres ofte med en CT-scanning Fast medicin tages som sædvanligt på undersøgelsesdagen. Har man sukkersyge kræves specielle forholdsregler, som fremgår tydeligt af den skriftlige vejledning man modtager fra afdelingen. Før undersøgelsen gives en indsprøjtning med radioaktivt stof i en blodåre i armen. Scanningen af hele kroppen varer 30-45 min, hvor man er lejret i scanneren. Hele undersøgelsen varer 2-2½ time I alt og der er ikke noget ubehag forbundet med undersøgelsen. 4.4.3 Knoglescintigrafi I sjældne tilfælde laves knoglescintigrafi. Denne undersøgelse udføres for at udelukke spredning til knogler. Man får først en sprøjte med radioaktiv stof og billederne tages samme dag. Der er igen forberedelser til undersøgelsen. Octreotidscintigrafi giver også god information om hvorvidt der er knoglemetastaser 4.4.4. Cr-EDTA-clearance Cr-EDTA-clearance anvendes for at vurdere nyrefunktionen. Der indgives radioaktivt mærket krom i en blodåre og efter 3½ time beregnes udskillelsen af stoffet via nyrerne ud fra en blodprøve. Man kan forlade afdelingen i tiden mellem indsprøjtningen og blodprøven. 4.5 Endoskopier (kikkertundersøgelser) Endoskopiske undersøgelser udføres på endoskopiafsnittet, som er placeret i kirurgisk klinik C's 19

ambulatorium. Ved hjælp af en bøjelig kikkert (endoskop) kan man undersøge forskellige dele af mave-tarmkanalen. Kikkerten er udstyret med lys og et lille kamera i spidsen, således at man kan tage billeder af det som undersøges. Ligeledes kan man tage vævsprøver (biopsier) fra slimhinden med en lille tang. Komplikationer er sjældne til disse undersøgelser men der kan opstå blødninger. I meget sjældne tilfælde kan der gå hul på spiserør, mavesæk eller tarm. Hvis undersøgelserne foregår ambulant, kan man som regel forlade hospitalet direkte efter undersøgelsen. Såfremt der er givet et beroligende middel, må man blive i afdelingen et par timer efter undersøgelsen. Der udleveres udførlige patientvejledningerne om de enkelte undersøgelser. 4.5.1 Gastroskopi Gastroskopi er en undersøgelse af spiserør, mavesæk og tolvfingertarm ved hjælp af et knapt lillefinger- tykt bøjeligt endoskop, som indføres via munden. Ved en sådan undersøgelse kan man blandt andet se efter neuroendokrine svulster i mavesæk og tolvfingertarm. Før en gastroskopi skal mavesækken være tom. Dette betyder at patienten ikke må spise eller drikke 6 timer før undersøgelsen. Der gives sædvanligvis en lokalbedøvende spray i svælget og hvis det er nødvendigt en indsprøjtning af afslappende medicin i en blodåre. Undersøgelsen foregår ved at patienten ligger på venstre side. Det er vigtigt at koncentrerer sig om at trække vejret dybt og roligt under undersøgelsen. En lille plast-ring (tandbeskytter) bliver sat mellem tænderne således at patienten ikke bider i slangen eller får ødelagt tænderne. Der er god plads ved siden af skopet og luftrøret er åbent som vanligt. Man kan trække vejret gennem både næse og mund. For at få oversigt må lægen blæse luft ned i mavesækken. Dette kan føles som et pres, som forsvinder så snart undersøgelsen er overstået. Hele undersøgelsen varer sædvanligvis mindre end ti minutter. Det tager lidt længere tid. hvis det skal tages vævsprøver. Lokalbedøvelsen i halsen betyder at man ikke må spise og drikke den første time efter undersøgelsen, da man risikerer at få maden i den gale hals. Bagefter kan man spise og drikke som sædvanligt, med mindre andet er aftalt. 4.5.2. Endoskopisk ultralydscanning (EUS) Undersøgelsen anvendes meget ofte i udredning af patienter for neuroendokrine svulster i mavesæk, tolvfingertarm og bugspytkirtel. EUS-skopet består af et almindeligt gastroskop, hvor der i spidsen er placeret et lille ultralydsapparat, og det er derfor muligt at skanne organerne "indefra". Herved kan får man oplysninger om svulstens placering, om der er flere svulster, om svulsten vokser ind i andre organer og om der er spredning til lymfeknuder i nærheden af svulsten. I forbindelse med EUS kan der tages vævsprøver fra dybereliggende svulster. 4.5.3 Koloskopi Koloskopi er en undersøgelse af endetarm og tyktarm ved hjælp af et bøjeligt koloskop, som føres ind gennem endetarmsåbningen. Ved en sådan undersøgelse kan man blandt andet se svulster i endetarm, tyktarm og overgangen til tyndtarmen. Før en koloskopi-undersøgelse skal tarmen være tom, så det er muligt at se tarmens slimhinde. Selve 20

udtømningen foregår ved at patienten hjemmefra drikker en speciel udrensningsvæske og kun spiser flydende kost dagen før undersøgelsen. Det er desuden vigtigt for udtømningen at drikke rigeligt med væske. Undersøgelsen varer som regel mellem 30 og 60 minutter afhængig af om der skal tages vævsprøver og hvor let tarmen er at undersøge. Der gives som regel afslappende medicin inden undersøgelsen starter. Patienten ligger på venstre side. Undervejs i undersøgelsen kan man blive bedt om at lægge sig om på ryggen. Når slangen føres forbi slynger i tarmen kan der opstå kortvarige, knibende smerter. Dette er normalt og går som regel hurtigt over. Efter undersøgelsen kan man spise og drikke som man plejer, hvis man ikke har fået besked om andet. Det er nødvendigt at forblive i afdelingen et par timer indtil medicinen er ude af kroppen. 4.5.5. Andre mere specielle endoskopiske undersøgelser Der kan i enkelte tilfælde udføres mere specielle undersøgelser: ERCP (endoskopisk retrograd choleangio-pancreaticografi) som er en undersøgelse af bugspytkirtel og galdegange med indsprøjtning af kontrast Kapsel-endoskopi som er en optagelse af tarmen via et minikamera, som man sluger og lader passere gennem tarmen helt naturligt, hvorefter optagelserne gennemses for f.eks at finde en eventuel svulst Hvis disse undersøgelser er aktuelle vil du modtage udførlig informationsmateriale fra afdelingen. 4.6 Hjerteundersøgelser Som omtalt i kapitel 2, kan de hormoner som udskilles fra neuroendokrine svulster i tyndtarmen (carcinoider) forårsage arvævsdannelse i hjertet og i hjerteklapperne. Hvis er er mistanke om at sygdommen har påvirket hjertefunktionen, vil patienten blive henvist til hjertemedicinsk afdeling. Hjertefunktionen vil blive vurderet af en hjertespecialist ved hjælp af ekkokardiografi. 4.6.1 Ekkokardiografi Ekkokardiografi er en ultralydsundersøgelse af hjertet. Patienten ligger på en undersøgelsesbriks og bliver undersøgt af en kardiolog (hjertespecialist) eller en ekkotekniker (ultralydsoperatør). Undersøgelsen foregår ved at et ultralydshoved (probe/transducer) holdes på brystet lige over hjertet. Ultralydshovedet er både en sender og en modtager, og den sender lydbølger ud med en meget høj frekvens. Disse lydbølger rammer hjertet og hjertets forskellige strukturer, og nogle af lydbølgerne absorberes i forskellig grad. De øvrige lydbølger sendes tilbage til proben og omdannes til et ultralydsbillede af hjertet, som vises på en skærm. Ekkokardiografien giver informationen om hjertets pumpefunktion og hjerteklapfunktionen. Der fremstilles levende billeder af hjertemusklens udseende og bevægelse og af hjerteklappernes udseende og funktion. Hos patienter med karcinoide svulster er man specielt interesseret i klapperne på højre side af hjertet. Det er særligt disse klapper, som kan skades af sygdommen. Både venstre og højre side af hjertet undersøges, og undersøgelsen varer omkring 30-60 minutter. Undersøgelsen er helt smertefri. 4.7 Vævsprøver Den endelige diagnose på neuroendokrine svulster baseres på undersøgelse af vævsprøver under mikroskop. Disse vævsprøver er enten taget ud under operation, ved ultralydsundersøgelse (se 21

4.3.3) eller i forbindelse med kikkertundersøgelser (se 4.5). Neroendokrine svulster har et specielt udseende som genkendes af en patolog (læge med speciale i at analysere vævsprøver) efter at vævsprøven er behandlet med forskellige specialfarvninger. Patologen vurderer dels hvilken type svulst der er tale om og hvor stor en andel af cellerne i svulsten som er i færd med at dele sig i vævsprøven. Jo flere delinger - jo hurtigere vokser svulsten. Andelen af celler i svulsten som deler sig angives som Ki-67 % som er det såkaldte proliferations-indeks. Er Ki- 67 f.eks. 5% betyder det at 5% af cellerne i svulsten er i færd med at dele sig. Svulstens proliferationsindeks giver således oplysninger om den hastighed svulsten vokser med og det har stor betydning for valget af behandling samt for sygdommens prognose. 22

Kapitel 5 Behandling og behandlingsmetoder Behandlingen foregår efter to principper. Den ene er at helbrede (kurativ behandling) og den anden er at forlænge levetiden og samtidig mindske symptomer og ubehag (palliativ behandling). Valget af behandling er afhængig af hvor svulsten sidder, hvor hurtigt den vokser, om den er vokset igennem det omkringliggende væv og om den har spredt sig til andre organer. For patienter med neuroendokrin kræft kan det være aktuelt med både kirurgisk (operation) og medicinsk behandling (cellegift, biologiske medikamenter m.m) I mange tilfælde er det aktuelt med en kombination af to eller flere behandlingsmetoder. 5.1 Kirurgi (operation) og anden interventionsbehandling Komplet fjernelse af svulstvævet ved operation er den eneste behandlingsform, som kan give håb om helbredelse ved neuroendokrine svulster (NET). Operation er derfor den foretrukne behandlingsform og skal altid vurderes. Ved det som kaldes kurativ resektion er målet at fjerne alt svulstvævet. Hvis ikke dette kan opnås vil en del patienter alligevel have glæde af palliativ resektion eller debulkingoperation, hvor man fjerner mest muligt svulstvæv. Det væv som teknisk ikke kan fjernes, fordi det for eksempel er vokset ind i vigtige blodkar i bughulen, bliver siddende tilbage. Endvidere skelner man imellem fjernelse af primær tumor (modersvulsten) og metastaser (dattersvulster). 5.1.1 Kirurgisk behandling af neuroendokrine svulster i mave-tarmkanalen Tyndtarm: Kirurgisk behandlingen ved neuroendokrine svulster i tyndtarmen vil være at fjerne den del af tarmen, hvor svulsten sidder. For at få mest muligt svulstvæv ud er det ofte også nødvendigt at fjerne lymfeknuder og større eller mindre dele af tarmen og tarmvedhænget (krøset). Hvis patienten skal opereres for en carcinoid svulst skal der før, under og efter operationen gives stoffet Sandostatin (se kapitel 5.3.2), for at undgå udvikling af carcinoid krise (kraftig flushing og blodtryksfald som kan udvikle sig fatalt). Når svulstcellerne ødelægges frigives en øget mængde hormon (serotonin) og dette kontrolleres ved behandling med Sandostatin. Blindtarm: Man regner med at man finder neuroendokrine svulster hos 1 ud af 300 patienter, som får fjernet blindtarmen. Hvis svulsten er større end 2 cm vil man anbefale, at højre side at tyktarmen (højresidig hemikolektomi) efterfølgende fjernes for at minimere risikoen for tilbagefald. Tyktarm: Det er ikke sikkert fastlagt, hvorvidt man skal operere disse oftest meget ondartede neuroendokrine svulster i tyktarmen først eller man skal indlede behandlingen med kemoterapi på onkologisk afdeling. Tendensen hælder mod det sidste valg. Kun hvis svulsten aflukker tarmen vil operation være 1. valgs behandling. Endetarm: Langt de fleste neuroendokrine svulster i endetarmen er godartede og under 1 cm store. De kan oftest fjernes med en vævsprøvetang, hvorved patienten er helbredt. For de få meget ondartede svulster i endetarmen er behandlingen som for de ondartede neuroendokrine svulster i tyktarmen. Størrelsen og placeringen vil afgøre om svulstvævet kan fjernes og tarmen sys sammen igen, eller om endetarmen må fjernes og erstattes af en kunstigt anlagt tarmåbning (stomi). Mavesæk: Langt de fleste neuroendokrine svulster er få millimeter store og kræver kun 23

sjældent kirurgisk behandling. Ved de mere ondartede former vil operation med fjernelse af dele af eller hele mavesækken ofte vælges, da svulsterne kan bløde og give anledning til blodmangel. For de få meget ondartede neuroendokrine svulster i mavesækken vil kemoterapi på onkologisk afdeling ofte være 1. valg af behandling. Tolvfingertarm: Neuroendokrine svulster i tolvfingertarmen kan være vanskelige at opdage og også vanskelige at finde ved en operation. Afhængig af størrelse og placering vil forskellig operationsteknik vælges fra en simpel fjernelse af dele af tarmvæggen til store indgreb, som både kan omfatte fjernelse af dele af mavesæk og bugspytkirtel. I udvalgte tilfælde kan svulsterne fjerne ved gastroskopi. 5.1.2 Kirurgisk behandling af neuroendokrine svulster i bugspytkirtlen Operation af neuroendokrine svulster i bugspytkirtlen er afhængig af svulstens type, størrelse og nøjagtige placering i bugspytkirtlen. De forskellige svulster har hver deres naturlige udvikling og prognose. Dette gør at hvert enkelt tilfælde vurderes for sig, før man bestemmer sig for, hvilken type operation man vil anbefale. Generelt kan små svulster som ligger ud mod overfladen af bugspytkirtlen fjernes med mindre indgreb med relativ lille risiko for komplikationer. Oftest er det imidlertid nødvendigt med større indgreb. Det hyppigste er at fjerne dele af bugspytkirtlen (distal pancreasresektion), eller Whipples operation (pancreatico-duodenektomi). Whipples operation er et omfattende indgreb hvor man fjerner en del af bugspytkirtlen, en del af mavesækken, tolvfingertarmen og galdeblæren. Dette er en operation med en betydelig risiko for komplikationer. Hos patienter med arvelige neuroendokrine svulster (MEN-1) er man ofte noget mere tilbageholdende med at tilbyde operation, da der ofte er flere svulster samtidig og da der udvikles nye svulster i den tilbageblevne del af bugspytkirtlen. Samtidig er svulsterne generelt mindre ondartede end de ikke arvelige neuroendokrine svulster i bugspytkirtlen. 5.1.3 Kirurgisk behandling af neuroendokrine svulster i lungerne På samme måde som for neuroendokrine svulster i mave-tarmkanalen er det at fjerne alt svulstvæv den eneste behandling, som kan give helbredelse ved neuroendokrine svulster (typiske og atypiske karcinoider) i luftrør, bronkier og lunger. Operationsmetoderne varierer med svulstens størrelse og placering. Som oftest vil det dreje sig om at fjerne større eller mindre områder af lungelapper, eller at fjerne en hel lungelap. Man vil altid forsøge at bevare så meget normalt lungevæv som muligt. 5.2 Behandling af spredning til leveren Når de neuroendokrine svulster spreder sig er det ofte til leveren. Disse dattersvulster (metastaser) kan blive større end primærsvulsten og være årsag til smerter og hormon-relaterede symptomer. Generne fra metastaserne kan være større end de gener som modersvulsten (primær tumor)giver. Af og til opereres dattersvulster i leveren, men ofte er der for mange eller de er placeret så fjernelse ved operation ikke er mulig. Man har da mulighed for at udføre arteriel lever-embolisering (se kapitel 5.2.3) eller radiofrekvensablation (RF behandling)(se kapitel 5.2.2). Disse behandlinger kan reducere mængden af svulstvæv i leveren betydeligt. Behandlingerne kan gentages, hvis der vokser nye svulster frem i leveren. 5.2.1 Kirurgisk behandling af neuroendokrine dattersvulster i leveren (metastaser) Hvis fjernelse af alle dattersvulster i leveren er mulig ved en operation kan det formentlig forlænge 24

overlevelsen. Dette er imidlertid kun muligt hos knapt 10 % af patienterne med neuroendokrine levermetastaser. I enkelte tilfælde helbredes sygdommen, hvis primær svulsten er fjernet i forvejen eller kan fjernes ved samme operation. Hvis smerter fra en forstørret lever eller hormon-relaterede symptomer er meget generende kan man eventuelt tilbyde en symptomlindrende operation (debulking) hvor man fjerner så meget svulstvæv som det er muligt. Dette er imidlertid kun muligt hos yderligere 10 % af patienterne med neuroendokrine levermetastaser. Operationer i leveren planlægges nøje ud fra svulsternes præcise placering i leveren. Der kan være tale om små resektioner ved få og små metastaser, eller det kan være tale om store indgreb med fjernelse af en stor del af leveren ved udbredte eller store levermetastaser. Under operationen kan der samtidig udføres radiofrekvens behandling (se kapitel 5.2.2) 5.2.2 Radiofrekvensablation (RF- behandling) i leveren Behandlingen anvendes bl.a. til behandling af neuroendokrine levermetastaser, og består i at der indsættes en speciel RF-nål i metastasen. Herefter udsendes via nålen en elektrisk strøm som varmer (koger) svulstvævet op til en temperatur på omkring 100 C og derved ødelægger svulstcellerne. Der er imidlertid klare begrænsninger for hvornår denne metode kan bruges. Levermetastaserne må ikke være større end 5 cm i diameter, og der bør max. være 8-10 metastaser. RF-behandling kan foregå enten under en operation hvor metastaser fjernes i den ene leverlap og RF-behandling af metastaser udføres i den anden lap eller som eneste "kirurgiske" behandling. RF-behandling kan også foretages uden operation, hvor man under en ultralydsskanning fører RF-nålen gennem huden ind i metastasen og varmebehandler den som ovenfor beskrevet. Indgrebet foregår altid under indlæggelse og i bedøvelse (fuld narkose). Ved RF-behandling kan der hos patienter med karcinoide svulster ses en øget udskillelse af hormoner, som kan foranledige karcinoid krise (kraftig flushing og blodtryksfald som kan udvikle sig fatalt). Dette forebygges ved at behandle med Sandostatin (se kapitel 5.3.2) før, under og efter indgrebet. 5.2.3. Arteriel leverembolisering Leverembolisering foregår på røntgenafdelingen og foretages af en røntgenlæge. De normale leverceller får blodforsyning dels fra leverpulsåren (arterien) ind til leveren og dels fra levervenen (portåren), som bringer blod fra tarmen tilbage til leveren. Kræftcellerne får kun blodforsyning fra leverpulsåren. Ved at lave et stop på blodforsyningen fra denne med nogle små partikler vil man derfor hindre blodforsyningen til svulstvævet og vævet vil helt eller delvis gå til grunde. De raske celler i området vil overleve, fordi de samtidig også får blodforsyning fra levervenen. Leverembolisering foregår ved at lægen indfører et tyndt kateder i en pulsåre i lysken og fører det til leverens små arterier som forsyner den dattersvulst (metastase) der skal behandles. Derefter sprøjter lægen små vatlignende partikler ind som tilstopper den lille pulsåre. Sædvanligvis behandler man halvdelen af leveren ad gangen. Behandlingen er ikke helbredende og kan gentages med måneder til års mellemrum. Da svulstcellerne jo beskadiges ved behandlingen (det er hele formålet) vil større mængder hormon og nedbrudt svulstvæv svømme ud i blodbanen. I dagene efter behandlingen kan der derfor komme feber, kvalme og smerter. Disse gener behandles medicinsk efter behov. Man er af denne grund 25

indlagt i alt en uges tid i forbindelse med embolisering. Ved leverembolisering kan der hos patienter med karcinoid svulster ses en øget udskillelse af hormoner, som kan foranledige karcinoid krise (kraftig flushing og blodtryksfald som kan udvikle sig fatalt). Dette forebygges ved at behandle med Sandostatin (se 5.3.2) før, under og efter indgrebet. 5.3 Biologisk behandling Ved biologisk behandling anvendes stoffer som allerede findes naturligt i kroppen eller syntetisk fremstillede stoffer med samme virkning. I dag er der to hovedgrupper af medikamenter som bruges ved behandling af neuroendokrine svulster: interferon-alpha og somatostatin analoger. Behandlingerne er ikke helbredende, men kan mindske mængden af svulstvæv eller hæmme væksten. 5.3.1 Interferon-alpha Interferon har naturligt en række opgaver i kroppen blandt andet i immunforsvaret. Interferon kan have en væksthæmmende effekt på både normale og syge celler. Givet i medicinsk form, i doser langt over det som forekommer normalt i kroppen, kan stoffet hæmme vækst af enkelte svulsttyper, blandt andet neuroendokrine svulster. IntronA måles i internationale enheder (IE) og gives som indsprøjtning under huden 3 gange ugentligt. Alternativt gives depotpræparatet PegIntron som indsprøjtning under huden en gang ugentligt. Patienterne lærer selv at tage indsprøjtningerne. Sygeplejerskerne på hospitalet står for denne oplæring. Hvis det viser sig vanskeligt kan en pårørende læres op til at give indsprøjtningerne eller man kan få indsprøjtningerne af en hjemmesygeplejerske. IntronA og PegIntron findes i færdige fyldte sprøjter med forskellige koncentrationer. IntronA skal opbevares i køleskab ved mellem +2 og +8 C. Bivirkninger af IntronA og PegIntron er meget varierende fra person til person. Næsten alle bivirkninger forsvinder efter behandlingen er afsluttet. Hyppige forbigående bivirkninger er influenzasymptomer med let feber, kulderystelser, hovedpine, ledsmerter, muskelsmerter og slaphed. Generne kommer et stykke tid efter indsprøjtningen er givet og varer nogle timer. Disse gener kan reduceres ved at tage indsprøjtningen lige før sengetid og tage 1 g. Paracetamol (f. eks Panodil). Andre bivirkninger man kan opleve er træthed (fatigue) samt rødme og ømhed ved indstiksstedet. Enkelte patienter oplever et øget hårtab. Under behandlingen angiver nogle patienter generelt ubehag og nedsat funktionsevne. Man kan også opleve påvirket humør. Hvis denne behandling er aktuel for dig vil du får udleveret supplerende skriftligt materiale vedrørende behandlingen hvor virkning og bivirkninger nøjere er beskrevet. Behandlingen anvendes specielt hvor svulsterne vokser meget langsomt ( lavt proliferationsindeks : Ki-67% se kapitel 4.7) og effekten på sygdommen vurderes ud fra både blodprøver og skanninger. 5.3.2 Somatostatin analoger Somatostatin er et hormon som hæmmer frigørelsen af væksthormon og hæmmer udskillelsen af en række hormoner i mave-tarmkanal og bugspytkirtel. Somatostatin hæmmer også sammentrækninger i galdeblæren og udskillelsen af bugspytkirtelsaft. Depotpræparaterne Sandostatin-LAR og Ipstyl 26

Autogel er syntetisk fremstillede medikamenter med de samme egenskaber som somatostatin. Nogle neuroendokrine svulster har receptorer ( modtagere ) på cellernes overflade som somatostatin kan binde sig til. Receptorerne vil vise sig på en octreoscintigrafi (se kapitel.4.5.1). Ved at hæmme frigørelsen af hormoner, blandt andet serotonin vil dette lægemiddel kunne reducere hormonrelaterede symptomer så som flushing og diarre (se kapitel 3.3 og 3.4). Behandling med denne type medicin kan formentlig også medvirke til at hæmme svulsten i at vokse og i bedste fald få den til at skrumpe. Behandlingen bliver givet som indsprøjtning. Man indleder behandlingen med det hurtigt virkende Sandostatin som indsprøjtes under huden tre gange dagligt. Dette er for at teste hvordan man reagerer på medicinen med hensyn til både virkning og bivirkninger. De fleste patienter lærer hurtigt at tage disse indsprøjtninger selv. Efter en vurdering af virkning og/eller bivirkning overgår man til den langtidsvirkende behandling med enten Sandostatin LAR (depot) eller Ipstyl Autogel som gives som indsprøjtning ca. hver 4. uge. Indsprøjtningerne med Sandostatin LAR gives af sundhedspersonale enten på hospitalet eller ved egen læge. Ofte fortsætter man med at tage Sandostatin under huden i de første to uger indtil man har en tilstrækkelig god virkning af depotindsprøjtningen når man sættes i behandling med Sandostatin-LAR. Ipstyl Autogel er en færdigfyldt sprøjte som gives dybt i huden over ballemusklen eller på ydersiden af låret. Denne behandling kan patienten eventuelt lære selv at tage. Sandostatin ampuller og hætteglas og Ipstyl Autogel opbevares i køleskab, men skal have stuetemperatur før den indsprøjtes. Bivirkninger som lokal reaktion på det sted man giver indsprøjtningen (forbigående smerte og rødme) samt diarre, blød afføring, mavesmerter, mere tarmluft, kvalme og opkastning kan forekomme. Bivirkninger ses mest i begyndelsen af behandlingen og aftager i hyppighed og intensitet ved fortsat behandling. Der er set dannelse af galdesten oftest uden symptomer. Ved sukkersyge kan man se påvirkning af blodsukkeret. Det er sjældent noget problem. Hvis denne behandling er aktuel for dig vil du får udleveret supplerende skriftligt materiale vedrørende behandlingen. Behandlingen anvendes specielt hvor svulsterne har et lavt celle-delings antal (proliferationsindeks KI- 67%) og for at hæmme hormonrelaterede symptomer. 5.3 Cellegift (kemoterapi eller cytostatika) Cytostatika (cellegift) virker hæmmende på celledeling i kroppen. Kræftceller vokser og deler sig oftere end normale celler, og cytostatika kan derfor have en god effekt på svulsterne. Det vil i nogen grad variere hvordan den enkelte patient reagerer på kemoterapi. Kemoterapi ved neuroedokrine svulster er ikke helbredende, med kan mindske mængden af svulstvæv eller hæmme væksten. Ved neuroendokrine svulster kan anvendes forskellige kombinationer af kemoterapi, afhængig af antallet af celledelinger i svulsterne. 5-Fluroracil (Flurablastin / 5-FU) sammen med StreptoZocin (Zanosar ) Denne kombinationskemoterapi anvendes som 1. valgs behandling til neuroendokrine svulster i bugspytkirtlen samt til andre neuroendokrine svulster med et celledelings antal på mellem 5-20 %. Behandlingen gives i kirurgisk klinik C 27

Efter en indledende intensiv 5 dages kur under indlæggelse gives kemoterapien 1 dag hver 3. uge. Behandlingen gives i en blodåre (via en plastickanyle) i armen og det tager ca. 1 time hver gang. Der er relativt få bivirkninger sammenlignet med mange andre kemokure. Det er imidlertid almindeligt med kvalme og nedsat madlyst i dagene efter behandlingen. Vi forebygger disse gener med kvalmestillende medicin på forhånd og supplerer efter behov. Kemoterapien kan være belastende for nyrerne og derfor gives væske i blodbanen i forbindelse med behandlingen. Nyrefunktionen følges med blodprøver før hver behandling, og der foretages måling af nyrefunktionen (cr-edta cleararance, se kapitel 4.4.4) før behandlingsstart og efterfølgende ved hver anden behandling. Enkelte patienter oplever et øget hårtab, men behandlingen medfører ikke at man bliver skaldet. Behandlingens virkning vurderes sædvanligvis ved CT-skanning hver 3. 6 måned. Er virkningen på svulsterne god kan man behandle i flere år med kemoterapi. I tilfælde hvor celledelingen i svulsterne er højere end 20 % eller evt. hvor Zanosar + 5-FU behandlingen svigter gives kemoterapi i onkologisk klinik. Der anvendes en standardbehandling med Etoposid, Carboplatin og evt. Vincristin Denne behandling har nogle flere bivirkninger Temodal Dette cytostatikum er først fornyligt blevet introduceret i behandlingen af neuroendokrine svulster, specielt hvis de udgår fra bugspytkirtlen. Anvendes overvejende hvis standardbehandlingen ikke har effekt eller i kombination med andre cytostatika. Andre kombinationer af cytostatika. Andre cytostatikabehandlinger anvendes sjældent og kun hvis standardbehandlingen ikke virker. Der informeres i forbindelse med behandlingerne ved samtaler på onkologisk klinik og udleveres skriftligt materiale om virkning og bivirkninger ved det aktuelle behandlingsregime. 5.4 Behandling af spredning af sygdommen til knogler (strålebehandling) Ordinær strålebehandling har kun ringe effekt på neuroendokrine svulster. Strålebehandling kan imidlertid have god virkning på smerter fra dattersvulster i knogler (knoglemetastaser). 5.6 Radionuklid behandling Radionuklid behandling er en form for målrettet strålebehandling, som rammer svulstcellerne uden særlig stor påvirkning af det raske væv. Ved radionuklid behandling udnyttes at ca. 90 % af alle neuroendokrine svulster har somatostatin receptorer på celleoverfladen, hvor hormonet somatostatin kan binde sig til. Behandlingen kan derfor kun anvendes hvis der ved octreotidscintigrafi (se kap 4.4.1) er kraftigt optag af det radioaktive stof i svulsterne. 177 Lutetium-DOTATATE og 90 Y-DOTATOC er radioaktivt mærkede stoffer bundet til somatostatin analoger (se kapitel 5.3.2), som indgives i blodbanen, hvorefter de binder sig til receptorerne på celleoverfladen. Her afgiver de stråling så svulstcellen går til grunde. På Rigshospitalet anvendes 177 Lutetium-DOTATATE som har færre bivirkninger end 90 Y-DOTATOC. Behandlingen gives 4 gange med 8 ugers interval og kan eventuelt gentages, hvis svulsterne vokser igen senere. 28

Behandlingerne kan i enkelte tilfælde være helbredende men som oftest ses kun en reduktion af mængden af svulstvæv eller en hæmning af væksten. I forbindelse med hver behandling er man indlagt og isoleret et døgn, indtil den stråling som kan måles udenfor kroppen er aftaget så meget, at det igen er muligt at genoptage en almindelig hverdag. Da behandlingen kan påvirke især nyrefunktion og knoglemarv bliver dette kontrolleret under hele behandlingsforløbet i form af blodprøver og nyrefunktionsundersøgelser (se Cr-Clearance kapitel 4.4.4). Enkelte patienter oplever et øget hårtab, ligesom enkelte har gener i form af kvalme i dagene efter behandlingen. Patienter med carcinoid svulst kan opleve øget flushing og diarre i dagene efter behandlingen. Dette er et udtryk for at svulstceller går til grunde og symptomerne kan behandles medicinsk. Hvis radionuklid-behandling er aktuel for dig vil du få yderligere information og et uddybende skriftligt materiale vedrørende behandlingen og forholdsregler i forbindelse med denne. 5.7 Kontrol uden behandling Hvis kræftsvulsten er opereret helt væk (radikal operation) og der ikke er påvist dattersvulster i andre organer vil det ofte være aktuelt at blive fulgt med kontroller uden yderligere behandling. Det planlægges i hvert enkelt tilfælde hvor tit og på hvilken måde kontrolbesøgene skal foregå. 29

Kapitel 6 6.1 Anatomiske illustrationer Tegning af lungerne Tegning af mave-tarmkanalen Kilde: www.sundhedsguiden.dk Kilde: www.denstoredanske.dk 30

6.2 Muligheder for støtte og vejledning. Personalet i Rigshospitalets center for neuroendokrine tumorer vil naturligvis altid gerne stille deres viden til rådighed om de muligheder der findes for støtte og vejledning for såvel patienter som pårørende. Tal gerne med os om disse ting også. Der er i både ambulatorier og sengeafsnit mulighed for at få udleveret forskelligt skriftligt materiale i form af pjecer. Vi er også behjælpelige med at formidle kontakt i de tilfælde hvor henvisning er nødvendig. Mange tilbud kræver dog ikke henvisning og nedenfor er nævnt en række forskellige muligheder. Genoptræning. Alle kræftpatienter har ret til at for vurderet deres behov for genoptræning og evt. få gratis træning i kommunen eller på hospitalet afhængigt af hvilket behov der er tale om. Det er den behandlende læge, der sammen med patienten vurderer behovet for genoptræning. Kommunale forebyggelses- og sundhedstilbud findes enten på www.sundhed.dk (søg SOFT Sundheds Og Forebyggende Tilbud eller på kommunens egen hjemmeside). Tilbudene er forskellige fra kommune til kommune, men der er typisk forskellige tilbud til både raske og syge. Nogle kommuner har særlige tilbud til kræftpatienter. Kræftens bekæmpelse. www.cancer.dk med en elektronisk brevkasse eller Kræftlinien en anonym telefonrådgivning på telefon 80 30 10 30. På hjemmesiden oplyses også om lokalforeningernes forskellige arrangementer for både patienter og pårørende herunder også børn og unge. Center for Kræft & Sundhed København, Nørre Allé 45 (i gå-afstand fra Rigshospitalet). Sundhedscentret er et tilbud til kræftpatienter med bopæl i København, men der er desuden etableret en rådgivningscafé, som er åben for alle. Her oplyses også om tilbud i andre lokalområder / kommuner. Ved bopæl i København henviser afdelingen gerne til centret. I centret er der mulighed for såvel deltagelse i træningsforløb og andre aktiviteter, foredrag samt individuel rådgivning ved diætist, socialrådgiver, psykolog og sygeplejerske. Psykologsamtaler. Som kræftpatient og pårørende har man ret til tilskud til 12 psykologsamtaler til reduceret pris (deltagerbetaling på ca. 280 kr.) ved henvisning fra hospitalslæge / praktiserende læge til privatpraktiserende psykolog med overenskomst med sygesikringen. Se liste over disse på www.psykologeridanmark.dk Krop og Kræft et træningstilbud til voksne sjællandske kræftpatienter i kemoterapi. Afdelingen formidler kontakt. Træningen foregår på Rigshospitalet 4 gange ugentligt i 6 uger med professionel vejledning. Særlige støttetilbud til børn, unge og deres forældre: www.loevehjerte.org www.ungeogsorg.dk www.bornsvilkar.dk Patientforeninger. Der findes forskellige typer patientforeninger i forskellige lande. I Danmark www.netpa.dk, Norge www.carcinor.no og Sverige www.carpapatient.se ligesom der eksisterer et internationalt samarbejde vedrørende neuroendokrine svulster (NET) som kan ses på www.netcancerday.org 31